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L’aspect en verre dépoli :L’aspect en verre dépoli :sémiologie et orientations diagnostiquessémiologie et orientations diagnostiquessémiologie et orientations diagnostiquessémiologie et orientations diagnostiques
J El Azizi El Alaoui, HJ El Azizi El Alaoui, H Hadjkacem, AHadjkacem, A Hanine, MHanine, M Mahi, S Mahi, S Chaouir Chaouir
Service d’imagerie médicale HIM Mohammed VService d’imagerie médicale HIM Mohammed V--
CHU Rabat MarocCHU Rabat Maroc
IntroductionIntroduction
L’aspectL’aspect «« enen verreverre dépolidépoli »» estest unun signesigne fréquemmentfréquemmentrencontrérencontré enen TDMTDM thoraciquethoracique..rencontrérencontré enen TDMTDM thoraciquethoracique..
DéfiniDéfini parpar uneune hyperdensitéhyperdensité modéréemodérée dudu parenchymeparenchymepulmonairepulmonaire n’effaçantn’effaçant paspas lesles contourscontours desdes vaisseauxvaisseauxpulmonairespulmonaires etet desdes paroisparois bronchiquesbronchiques sursur lesles coupescoupes enen hautehauterésolutionrésolution..
L’analyseL’analyse sémiologiquesémiologique dudu verreverre dépolidépoli passepasse parpar l’étudel’étude dede sasarépartitionrépartition topographiquetopographique ainsiainsi queque desdes anomaliesanomaliesparenchymateuseparenchymateuse associéesassociées..répartitionrépartition topographiquetopographique ainsiainsi queque desdes anomaliesanomaliesparenchymateuseparenchymateuse associéesassociées..
CetteCette présentationprésentation illustreraillustrera lala pathologiepathologie dede basebase dudu verreverredépolidépoli etet fournirafournira unun guideguide pourpour sonson diagnosticdiagnostic différentieldifférentiel..
Technique Technique
Pour faire le diagnostic positif du vrai verre dépoli il faut Pour faire le diagnostic positif du vrai verre dépoli il faut réaliser: réaliser: réaliser: réaliser:
→ des coupes fines de → des coupes fines de 11mm d’épaisseur mm d’épaisseur
→ en inspiration profonde→ en inspiration profonde
→ en apnée → en apnée
→ à distance d’un lavage bronchiolo→ à distance d’un lavage bronchiolo--alvéolairealvéolaire
Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli
VerreVerre dépolidépoli estest normalementnormalement vuvu dansdans lesles zoneszonescorticalescorticales dudu parenchymeparenchyme pulmonairepulmonaire ::effeteffet gravidogravido ––dépendencedépendence disparaitdisparait enen inspirationinspiration profondeprofondecorticalescorticales dudu parenchymeparenchyme pulmonairepulmonaire ::effeteffet gravidogravido ––dépendencedépendence disparaitdisparait →→enen inspirationinspiration profondeprofondeL’effetL’effet dede volumevolume partielpartiel produitproduit desdes imagesimages dede verreverredépolidépoli dansdans lesles zoneszones dede consolidationconsolidationparenchymateuseparenchymateuse pourpour lesles coupescoupes épaissesépaisses dede 88 àà1010mmmm d’épaisseurd’épaisseur →→ disparaîtdisparaît sursur lesles coupescoupes finesfinesLesLes territoiresterritoires parenchymateuxparenchymateux pulmonairespulmonaires normauxnormauxLesLes territoiresterritoires parenchymateuxparenchymateux pulmonairespulmonaires normauxnormauxd’und’un poumonpoumon emphysémateuxemphysémateux peuventpeuvent avoiravoir unun aspectaspectenen verreverre dépolidépoli →→ étudierétudier lala vascularisationvascularisationpulmonairepulmonaire périphériquepériphérique:: anormalementanormalement diminuéediminuéedansdans l’emphysèmel’emphysème
Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli
Homme de 56 ans, asthme sous corticothérapie: aspect en mosaïque
Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli
Emphysème centro-lobulaire : territoires pulmonaires normaux entourant les espaces emphysémateux: aspect en
mosaïque
Fausses images du verre dépoliFausses images du verre dépoli
Bronchiolite oblitérante: perfusion en mosaïque et syndrome bronchique (DDB)
PhysiopathologiePhysiopathologieLe verre dépoli traduit une modification du rapport air-tissu au profit de la composante tissulaire ou liquidienne, peut correspondre à:
un comblement alvéolaire un comblement alvéolaire
- total :substance lipidique de faible densité (protéinose alvéolaire)
- partiel :substance de densité tissulaire ou liquidienne
Épaississement important des cloisons alvéolaires : œdémateux,inflammatoire ou fibreux réduisant la lumière des alvéoles
Rayon de miel microkystique: trop petit au dessus du seuil de la résolution spatiale de la TDM résolution spatiale de la TDM
Augmentation du flux sanguin capillaire
ETIOLOGIES DU VERE DEPOLI ETIOLOGIES DU VERE DEPOLI CONTEXTE CLINIQUE AIGUE CONTEXTE CLINIQUE CHONIQUE
Œdèmes pulmonaires Protéinose alvéolaire
Hémorragies alvéolaires Pneumopathie lipidique
Pneumopathie d’hypersensibilité Carcinome bronchiolo-alvéolaire
Pneumopathie aiguë à éosinophiles Pneumopathies interstitielles :
Pneumopathie radique NSIP
Pneumopathies médicamenteuses DIP
Causes infectieusesPneumopathie interstitielle aiguë
LIP
SémiologieSémiologie
Il faut analyser:
- Topographie :localisé ,multifocal ou diffus- Topographie :localisé ,multifocal ou diffus
- Contours : mal définis ou au contraire très nets en carte géographique
- Lésions parenchymateuses associées
- Vascularisation pulmonaire : comparer la taille des vaisseaux dans les zones de densité parenchymateuse vaisseaux dans les zones de densité parenchymateuse différente car si existent des inégalités de répartition vasculaire selon la densité pulmonaire on parle de perfusion en mosaïque principal diagnostic différentiel du verre dépoli en mosaïque (vascularisation pulmonaire uniforme )
Sémiologie et orientation diagnostique Sémiologie et orientation diagnostique
Nodule centro-lobulaire:
nodule mal limité nodule mal limité
de faible densité dont le
diamètre de quelques mm à 1cm
Pneumopathie d’hypersensibilitéd’hypersensibilitéHémorragie alvéolaire
Hémorragie intra-alvéolaire;
syndrome de good Pasture:
verre dépoli intra-lobulaire
Hémorragie intra alvéolaireHémorragie intra alvéolairesyndrome de Goodsyndrome de Good--pasturepasture
Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique
Verre dépoli pan-lobulaire en zones larges
évoque :évoque :
Protéinase alvéolaire
Toxicité médicamenteuse
Sarcoïdose
Pneumocystis carini
Pneumonie ou hémorragie en phase de
résolutionProtéinose alvéolaire: verre dépoli pan-lobulaire
Protéinose alvéolaireProtéinose alvéolaire
F, 38 ans, toux + expectorations. LBA: liquide laiteux et PAS+. Dic par biopsie trans-bronchique
Pneumopathie médicamenteusePneumopathie médicamenteuse
Patient de 45 ans. HTA sous traitement depuis 10 ans (diurétiques + β bloquants:Sectral*). Larges zones de verre dépoli, multifocal, diffus.
Analyser l’aspect diffus, multifocal ou localiséAnalyser l’aspect diffus, multifocal ou localisé
Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique
Hémorragies intraHémorragies intra--alvéolaires au alvéolaires au cours d’un syndrome de good cours d’un syndrome de good
Pasture: verre dépoli multifocal Pasture: verre dépoli multifocal intralobulaire :intralobulaire :Pneumocystose: verre dépoli diffus
Prédominance topographique : apicale Prédominance topographique : apicale ,proximale parahilaire, basale ou ,proximale parahilaire, basale ou périphériquepériphérique
Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique
Fibrose pulmonaire idiopathiqueFibrose pulmonaire idiopathiqueH :45 ans, Sarcoïdose depuis 7ans, fibrose au
début: verre dépoli à distribution périphérique.
Analyser le caractère systématisé ou non Analyser le caractère systématisé ou non
Analyser la densitéAnalyser la densité
Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique
Verre dépoli de forte densité associé à une Verre dépoli de forte densité associé à une cavité: tuberculose .cavité: tuberculose .
Hémoptysie chez un patient suivi pour une angiodysplasie digestive: verre dépoli peu
dense et systématisé
Analyser les contours: mal définis ou au contraire très nets en carte Analyser les contours: mal définis ou au contraire très nets en carte
géographiquegéographique..
SémiologieSémiologie et orientation diagnostiqueet orientation diagnostique
Protéinose alvéolaire : verre dépoli en carte Protéinose alvéolaire : verre dépoli en carte géographiquegéographique
Polyarthrite rhumatoïde depuis 8 ans:Verre dépoli de contours mal définis
Les lésions parenchymateusesLes lésions parenchymateuses
associés: kystes,rayon de miel, associés: kystes,rayon de miel, réticulations ou épaississements réticulations ou épaississements
Sémiologie et orientation diagnostiqueSémiologie et orientation diagnostique
réticulations ou épaississements réticulations ou épaississements septaux septaux
Pneumopathie médicamenteuse. Crazy Pneumopathie médicamenteuse. Crazy paving: verre dépoli avec réticulations.paving: verre dépoli avec réticulations.
Spondylarthrite ankylosante : verre dépoli et bandes parenchymateuses.
Nodule pulmonaire partiellement ou totalement en verre Nodule pulmonaire partiellement ou totalement en verre dépolidépoli
Les nodules totalement en verre dépoli :Les nodules totalement en verre dépoli :lésions pulmonaires sphériques ou ovalaires lésions pulmonaires sphériques ou ovalaires moins de 30 mm de diamètre ,dont la moins de 30 mm de diamètre ,dont la moins de 30 mm de diamètre ,dont la moins de 30 mm de diamètre ,dont la densité inférieure aux vaisseaux les traversant dont le trajet densité inférieure aux vaisseaux les traversant dont le trajet est respecté .est respecté .
Les nodules partiellement en verre dépoli :Les nodules partiellement en verre dépoli :contingent en verre dépoli au sein du quel est isolé un contingent en verre dépoli au sein du quel est isolé un élément de densité tissulaire, périphérique ou formant élément de densité tissulaire, périphérique ou formant plusieurs ilots.plusieurs ilots.élément de densité tissulaire, périphérique ou formant élément de densité tissulaire, périphérique ou formant plusieurs ilots.plusieurs ilots.
difficiles à détecter difficiles à détecter : TDM en : TDM en MIPMIP ou en ou en miniIPminiIP est un bon est un bon outil diagnostique des nodules en verre dépoli ou mixtesoutil diagnostique des nodules en verre dépoli ou mixtes
Verre dépoli et Verre dépoli et carcinome bronchiolocarcinome bronchiolo--alvéolairealvéolaire
Deux formes :Deux formes :
Verre dépoli focal ou diffusVerre dépoli focal ou diffus: : Verre dépoli focal ou diffusVerre dépoli focal ou diffus: : associé à une condensation ou une associé à une condensation ou une masse. masse.
Nodule totalement en verre Nodule totalement en verre dépolidépoli
critères de malignité TDM critères de malignité TDM : :
forme sphérique du nodule forme sphérique du nodule
présence d’une composante solideprésence d’une composante solideCarcinome bronchiolo-alvéoalire: verre dépoli associé à une masse
Sémiologie Orientation diagnostique
Nodule centrolobulaire Pneumopathie d’hypersensibilité
Verre dépoli à topographie périphérique Fibrose pulmonaire idiopathique
Verre dépoli avec épaississement
péribronchovasculaire et nodules
Sarcoïdose
péribronchovasculaire et nodules
Verre dépoli perinodulaire Aspergillose invasiveCandidoseHerpes ,CMVSarcome de kaposi
Verre dépoli panlobulaire en zones larges Toxicité médicamenteuseSarcoïdosePneumocystose
Crazy paving Protéinose alvéolaireCrazy paving Protéinose alvéolaireSyndrome de détresse respiratoireCarcinome bronchioloalveolaire
Verre dépoli et rayon de miel Fibrose pulmonaire idiopathiqueSclérodermie
Sarcoïdose
ConclusionConclusion
LeLe verreverre dépolidépoli traduittraduit unun processusprocessus lésionnellésionnel àà pointpoint dede départdépartalvéolairealvéolaire ..alvéolairealvéolaire ..
UneUne bonnebonne techniquetechnique lorslors dede lala réalisationréalisation dede lala TDMTDM éviteévitelesles erreurserreurs diagnostiquesdiagnostiques ..
UneUne bonnebonne analyseanalyse sémiologiquesémiologique confrontéeconfrontée auau contextecontextecliniqueclinique permetpermet uneune orientationorientation diagnostiquediagnostique ..
LeLe diagnosticdiagnostic définitifdéfinitif sese basebase sursur lele LBALBA dansdans unun grandgrandLeLe diagnosticdiagnostic définitifdéfinitif sese basebase sursur lele LBALBA dansdans unun grandgrandnombrenombre dede cascas ..
RéférencesRéférencesMiller W, Shah R. Isolated diffuse groundMiller W, Shah R. Isolated diffuse ground--glass opacity in thoracic CT: glass opacity in thoracic CT: causes and causes and clinical presentations. AJR 2005; 184:613clinical presentations. AJR 2005; 184:613--622.622.
Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and Christopher E. Engeler,1 Joseph H. Tashjian, Stephen W. Trenkner, and James W. Walsh James W. Walsh GroundGround--Glass Opacity of the Lung Parenchyma: A Guide Glass Opacity of the Lung Parenchyma: A Guide to to Analysis with HighAnalysis with High--Resolution CT Resolution CT AJR;160:249AJR;160:249--251 0361251 0361--803X/93/1602803X/93/1602--0249 © American Roentgen Ray Society0249 © American Roentgen Ray Society
G Ferreti , L. Felix ,G. SerraG Ferreti , L. Felix ,G. Serra-- Tosio ,C. Brambilla ,PTosio ,C. Brambilla ,P--Y .Brichon ,M. Y .Brichon ,M. Coulomb, S .lantuejoul:Nodules pulmonaires partiellement ou t otalement Coulomb, S .lantuejoul:Nodules pulmonaires partiellement ou t otalement en verre dépoli :revue des maladies respiratoires 2007en verre dépoli :revue des maladies respiratoires 2007
D. Ducreux, I.Faurie, S. Chanalet, CP. Raffaelli, B. Padovani : D. Ducreux, I.Faurie, S. Chanalet, CP. Raffaelli, B. Padovani : Hyperdensités en verre dépoli JFR 2006Hyperdensités en verre dépoli JFR 2006