Laura Di PollinaUnité de gériatrie communautaireService de médecine de premier recoursDépartement de Médecine communautaire et de premier recours

10 décembre 2008

La détection de la fragilité despersonnes âgées

Matinée scientifique à la mémoire du Professeur Charles-Henri Rapin

Plan de la présentation

Brève description de l’unité de gériatrie communautaire.

La personne âgée fragile et les systèmes de soins intégrés.

Présentation du protocole de recherche : «Evaluation de l’efficacité de la mise en place d’un réseau intégré pour la prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile par la Fondation d’aide et de soins à domicile (FSASD), les médecins de ville de l’Association des Médecins de Genève (AMG), et l’Unité de Gériatrie Communautaire (UGC)».

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HUG

Dpt de Médecine communautaire et de premier recours.

Service de médecine de premier recours

Unité de gériatrie communautaire

UCG

PLATANES CAMPAGNE

Consultation à domicile multidisciplinaire

Consultation à domicile multidisciplinaire

Hôpital de jour5j/7

Hôpital de jour5j/7

Piquet de garde24h/24

Partenaires hospitaliers:CAUDRGPsy-ger...

Partenaires communautaires:Soins à domicile, FSASDMédecins traitantsSTAFamille/Patient...

Missions

Prendre en soins, en multidisciplinarité, une population âgée, fragile, souffrant de multiples pathologies s’inscrivant dans une complexité médico-psycho-sociale.

Favoriser le maintien à domicile, en évitant les hospitalisations à répétition et les entrées prématurées en EMS.

Développer un partenariat avec le réseau formel (médecins de ville et services de soins à domicile) et informel (soutien) au mieux des intérêts du patient.

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Alimentation, prévention des chutes

Troubles cognitifs

Douleurs et soins palliatifs

Promotion des directives anticipées, prévention de la maltraitance

Missions

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Années à Savourer

Ensemble contre la douleur

Vieillir en liberté

Contribuer à la formation de différents professionnels de la santé et à la recherche dans la gériatrie communautaire

Promouvoir la santé notamment autour des thèmes suivants :

Equipe Mobile de consultations à domicile

Hôpitaux de Jour

2 pôles d’activités

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Equipe mobile à domicile Evaluation détaillée des problèmes médicaux-psycho-

sociaux par le médecin d’autres professionnels de la santé ou l’infirmière référente du CASS, au domicile du patient. Suivi global (60% de cas) (1ère ligne) « case manager ».

Suivi conjoint avec le médecin traitant (2ème ligne).

Avis ponctuel (évaluation cognitif, douleur, mesure tutélaire, soins palliatifs, maltraitance…).

Evaluation pour participation à l’hôpital de jour.

Des réunions de réseau sont tenues régulièrement avec les médecins traitants, et les réseaux formel et informel.

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Hôpitaux de Jour Structure thérapeutique diurne, ouverte 5 jours sur 7, visant à

améliorer le maintien à domicile des personnes âgées en développant leurs capacités et en soutenant le réseau informel et formel.

Participation 1 à 2 fois par sem. aux groupes (8 à 12 patients) prises en charge individuelles. Groupes thérapeutiques proposés : Mobilité (Tai-Chi, balnéothérapie) Mémoire Alimentation Dépendance (OH)

La durée est limitée avec des évaluations multi-disciplinaires périodiques.

Remboursées par les assurances maladie (forfait dégressif 178.- CHF/j).      

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La Fragilité

Canadian Initiative on Frailty and Aging, Montreal 2006. www.frail-fragile.ca

Condition de l’âge avancé qui résulte d’une combinaison de maladies et se caractérise par :

une vulnérabilité aux facteurs de stress une diminution de la capacité à maintenir l’homéostasie et

la résilience.

Un syndrome complexe de vulnérabilité accrueUne étiologie complexe

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Chutes Durée d ’hospitalisation

Fragiles : 24.8 jours indépendants : 12.9 jours

Taux d ’institutionnalisation (OR = 9) Mortalité (à 5 ans OR = 3)

La Fragilité

La conséquence principale est une augmentation de risque pour des problèmes de santé :

Fragilité et incapacité : des concepts liés mais distincts

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Fried LP et al. J Gerontol: Med Sci 2001

Prévenir/retarder la fragilitéPromotion de la santé et

prévention

Retarder l’apparition

Retarder/prévenir les issues défavorables, soins

Fragilité

Effets néfastes

•Incapacité

•Morbidité

•Hospitalisation

•Admission en institution

•Décès

Bergman et al : Gérontologie et Société 2005Bergman et al : Précis de Gériatrie 2007

Modèle de la fragilitéÂge

Déterminants liés à la trajectoire de vie : Habitudes (OH, tabac,

activité physique)Biologique,PsychologiqueSociauxEnvironnementaux

Maladies chroniques

Réserves physiol. diminuées

Caractéristiques

•Dénutritionforceendurance

•inactivité physique

•Tr mobilité chutes

•Tr cognitifs

•dépressionFacteurs modulateurs d’ordre biologique, psychologique, social, sociétal/forces et faiblesses

Survival According to Frailty StatusCardiovascular Health Study

0

20

40

60

80

100

0 24 48 72 96

No FrailtyIntermediateFrail

Months After Study EntryFried et al, J. Gerontology Med Sci, 2001

Per

cen

t A

live

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Importance de la détection de la fragilité

Potentiel de modification dans les états initiaux

La fragilité et l’incapacité sont des états dynamiques.

Opportunité pour les stratégies de prévention de promotion de la santé.

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Gill TM et al : N Engl J Med 2002

Constats

Les soins aux personnes âgées fragiles polymorbides sont souvent caractérisés par une fragmentation qui amène à des hospitalisations inappropriées et une institutionnalisation prématurée.

Les soins sont souvent dominés pour le modèle traditionnel de maladie sans lien avec les aspects sociaux de la prise en charge.

Les barrières institutionnelles et financières entre l’intra et l’extra hospitalier, entre les soins médicaux et sociaux, et entre le réseau formel et informel sont des facteurs qui doivent être reformés.

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Kodner D et Kyriacon CK, Inter J of Integrated Care-Vol1 2000

Améliorer la coordination, la continuité, la qualité et l’efficacité de soins sanitaires et sociaux des personnes âgées ayant une incapacité modérée/grave et ayant besoin d’une combinaison complexe de soins de santé et de services sociaux

Réduire l’utilisation inappropriée des hôpitaux et des EMS et diriger les configurations d’utilisation des services institutionnels vers les services de proximité (domicile) sans augmenter les coûts

La gestion des cas avec un travail en réseau avec la première ligne (médecins généralistes), le réseau intra et extra hospitalier ainsi que les proches

Évaluation/intervention sur la base de protocoles cliniques

Services des soins intégrés, objectifs :

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Projets de services intégrés États-Unis

S/HMO (Seniors plus, Medicare Plus II (Kaiser), Elderplan, SCAN Health Plan) On Lok, Pace (program of all inclusive care for the elderly)

ItalieBernabei

FranceLe modèle COPA-Ancrage (coordination, personnes âgées)Prisma (Projet de recherche sur l’intégration des services pour le maintien de

l’autonomie en France). 3 sites

CanadaSIPA (système intégré pour personnes âgées fragiles)Bois-Francs/PRISMA en Estrie

BritanniqueDarlington

Pays Bas Suisse

Unité de gériatrie communautaire

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Etude réseau de soins, Genève

« Evaluation de l’efficacité de la mise en place d’un réseau intégré pour la prise en charge des personnes âgées fragiles à domicile par la FSASD, l’AMG et l’UGC ».

Objectif : donner une meilleure réponse au besoin des personnes âgées ainsi qu’une anticipation des situations de crise pour favoriser le maintien à domicile.

Issues attendues : Détection de la fragilité et des problèmes de santé qui bénéficieraient

d’une prise en charge plus précoce (syndromes gériatriques) Réduire ou éviter des hospitalisations à répétition, et visites aux urgences Retarder une entrée prématurée en institution, Ralentir le déclin fonctionnel et améliorer la qualité de vie.

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Critères d’inclusion

Patients de 65 ans suivis par le CASS d’Onex avec critères de vulnérabilité évalués par le RAI-HC (Resident Assessement Instrument-Home Care) avec le déclenchement des alarmes suivantes :

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Alarme cognition

Alarme chutes

Alarme rôle et fonction social

Alarme fragilité du système d’aide informelle

300 patients fragiles identifiés par RAI

Groupe intervention (zone 1)150 patients Onex

Groupe contrôle (zone 2)150 patients Onex

SUIVI :

FSASD/médecin traitant

SUIVI :

Evaluation gériatrique (EG) et suivi coordonné/réunions

FSASD/médecin traitant/ UGC

Réévaluation à 1 année :EG et RAI

Réévaluation à 1 année :

RAI

Etude prospective contrôlée qui compare en parallèle 2 cohortes de

personnes âgées fragiles*, suivis dans 2 secteurs géographiques

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*Fragilité personne âgée avec au moins un syndrome gériatrique (troubles de la marche ou chutes, incontinence, troubles cognitifs, dénutrition), plus de trois co-morbidités et l’atteinte d’au moins une des activités de la vie quotidienne.

Méthodologie

Site web : http://geriatrie-communautaire.hug-ge.ch

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Violences chez les aînés Maltraitances à leur égard et violences de leur part

Laura Di Pollina UGCavec la collaboration de Christiane Margairaz

CIMPV

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Introduction

La maltraitance de la personne âgée s’inscrit dans un contexte plus large de la société avec une « mal-considération » de la vieillesse et de la glorification du jeunisme.

Le vieillissement est plus souvent perçu à travers les problèmes qu’il pose (physique et psychologique) «âgisme».

Les plus fragiles sont les plus vulnérables à touts types de violence (physique, psychique et social).

«Lit de la violence » dans le milieu familial, institutionnel et dans la société.

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Principes fondamentauxTout être humain doit être considéré : comme une personne à part entière, un être bio-psycho-social, un sujet de droit, appréhendé dans son contexte de vie présent, son environnement et son histoire personnelle et intergénérationnelle, quels que soient son comportement et sa demande.

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Cela implique : le respect de son autonomie et de ses choix de vie, tout en le

confrontant à ses responsabilités. la prise en compte de la phase du développement de la

personne. l’adaptation à ses capacités et à ses besoins divers en termes

physiques, psychologiques et émotionnels et sociaux.

Définition

«On entend par maltraitance des personnes âgées un acte isolé ou répété, ou l’absence d’intervention appropriée, qui se produit dans toute relation de confiance et cause un préjudice ou une détresse chez la personne âgée»

Réseau International pour la prévention des maltraitances aux personnes âgées (INPEA), Déclaration de Toronto, 17 novembre 2002

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Prévalence

Très peu de travaux sont disponibles.

4 à 15 % des aîné(e)s sont concernés et la fréquence des victimisations augmente significativement avec l’âge

¾ des victimisations ont lieu en famille

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Cette lacune statistique, à l’heure où tout se mesure frénétiquement, ne s’apparenterait-elle pas à une certaine forme de maltraitance, plus insidieuse, conduisant à finalement ne pas s’intéresser à ceux que la société elle-même maltraite ?

Ne pas oublier que

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Ces résultats indiquent aussi que la vieillesse n’est pas synonyme de drame personnel inéluctable : il y a des aînés heureux qui coulent leur vie, à leur rythme, dans l’amour et la sérénité, à domicile, en famille ou en institution.

Violence psychologique mépris, infantilisation, manque de respect, insultes, menaces de rejet/placement,... 27% *

Violence financière/matérielle vol, extorsion de fonds, signature forcée, héritage anticipé… 23,45% *

Violence physique coups, gifles, brûlures, contusions, contentions abusives, violence sexuelles … 14,3% *

Violence civique privation des droits élémentaires du citoyen, privatio * n de papiers d’identité, bulletin de vote …. 13,7%*

Violence médicamenteuse abus de neuroleptiques ou privation des médicaments nécessaires (douleur, dépression). 4,6% *

Négligence- active (avec intention de nuire) ou passive (sans intention de nuire): Privation des aides indispensables à la vie quotidienne, oublis ,abandon, manque de stimulation sensoriel... placement arbitraire…

- auto-négligence: refus de soins, abandon de soi-même.....

Prévalence: Types

*ALMA France

Ce qui rend possible les actes violents

Toutes les formes d’inégalité et de disparité Certaines caractéristiques liées

à la personne âgée (démence, tr du comportement, agressivité, dépendance physique, incontinence, isolement)

à l’auteur (privé ou institutionnel) dépression, abus d’alcool, précarité, perte d’emploi, isolement... Relation d’interdépendance: stress du soignant, aidant principal, conjoint…)

au contexte, et à l’environnement (conditions d’habitation inappropriés, en institution: personnel surchargé……

à la situation (manque de ressources économiques..)

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Impacts de la maltraitance

Sur les victimes : accélère la perte d’autonomie, aggrave les troubles physiques et psychiques, augmente le risque de suicide.

Sur l’entourage : culpabilité, silence, embarras, anxiété, colère, sentiment d’impuissance.

« L’auteur » désigné a parfois besoin d’aide aussi !

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«  Quiconque sera reconnu coupable de violences sur ses parents sera d’abord banni à perpétuité de la ville vers une autre contrée, et se verra interdire tous les temples ».

Platon, les Lois (427-348 av JC)

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« La vieillesse en tant que destin biologique est une réalité; n’en reste pas moins que ce destin est vécu de manière variable selon le contexte social : le sens ou le non sens que revêt la vieillesse au sein de la société, met celle-ci toute entière en question ».

Simone de Beauvoir 1970

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