L’utilisation d’un cyclo-ergomètre (Motomed® Letto 2)

dans le cadre de la mobilisation précoce

de deux patientes trachéotomisées et ventilées,

atteintes de polyneuromyopathie de réanimation

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Aurélie AOUSTIN

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2014-2015

5

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

Remerciements

Je remercie l’équipe de kinésithérapeutes des services de réanimation du Centre Hospitalier

de Laennec, pour leur accueil et leur encadrement lors de mon stage. Pour l’aide qu’ils m’ont

apportée dans la rédaction de ce travail. Et plus particulièrement mon tuteur de stage, qui a su

me guider tout au long de ce parcours.

Je remercie également mon directeur de travail écrit pour sa perspicacité et son sens de

l’esthétisme.

La documentaliste de l’IFM3R pour la réactivité dont elle a su faire preuve lors de mes re-

cherches bibliographiques.

Merci à Mme A et Mme B, les deux patientes qui m’ont permis d’élaborer ce travail.

Merci à ma famille et à mes amis pour leur soutien et leur vision extérieure.

Résumé

Introduction : Le traitement kinésithérapique de la polyneuromyopathie de réanimation con-

siste à mobiliser précocement les patients. Cela peut être effectué à l’aide d’un cyclo-

ergomètre adaptable au lit du patient. Le but de cet écrit est d’aborder les différentes manières

d’utiliser un cyclo-ergomètre et de mettre en évidence ses effets. Matériel et méthode : Deux

patientes ont effectué, sur une période de 4 semaines, des séances quotidiennes et adaptées,

d’exercices sur cyclo-ergomètre. Le volume des quadriceps a été évalué par une mesure péri-

métrique et une échographie musculaire hebdomadaire, la force musculaire globale et

l’évolution des patientes ont été cotées par le score neuromusculaire Medical Re-

search Council (MRC). Résultats : Il a été retrouvé une tendance à l’augmentation du péri-

mètre des cuisses et une augmentation du score MRC. L’échographie musculaire n’est pas

exploitable, car il y a de grandes disparités entre les mesures, s’expliquant par le fait que plu-

sieurs opérateurs ont effectué cette mesure. Conclusion : Les auteurs s’accordent sur le fait

que l’utilisation d’un cyclo-ergomètre a des effets bénéfiques, mais aussi qu’il faudrait réali-

ser des études plus approfondies afin de trouver un protocole optimal.

Summary

Introduction: The physical therapy of critical illness polyneuromyopathy consists of mobi-

lize patients prematurely. This can be done by a cycle ergometer adjustable to the patient's

bed. The purpose of this writing is to address the different ways to use a cycle ergometer and

to highlight its effects. Material and method: Two patients have done for a period of four

weeks of daily and adapted sessions, regular exercises on cycle ergometer. The volume of the

quadriceps was assessed by a measure perimeter and a weekly muscular ultrasound, overall

muscle strength and the patients development were rated by the neuromuscular score Medical

Research Council (MRC). Results: It was found a trend in the increasing thighs perimeter as

well as an increased MRC score. The muscular ultrasound can not be used due to large dispar-

ities between measures. This can be explained by the fact that several operators have made

this measure. Conclusion: Authors agree that the use of a cycle ergometer has positive ef-

fects, but also that deeper studies should be realized in order to find the optimal protocol.

Mots Clés

Cyclo-ergomètre

Etude de cas clinique

Mobilisation précoce

Polyneuromyopathie de

réanimation

Key Words

Cycle ergometer

Case series

Early mobility

Critical illness polyneuromyopathy

Sommaire

1 Introduction ......................................................................................................................... 1

2 La polyneuromyopathie de réanimation .............................................................................. 1

2.1 Signes cliniques ........................................................................................................... 2

2.2 Examens complémentaires .......................................................................................... 3

2.3 Physiopathologie ......................................................................................................... 3

2.4 Facteurs de risque ........................................................................................................ 4

2.5 Traitement .................................................................................................................... 6

3 Prise en charge Masso-Kinésithérapique des patients sous ventilation mécanique atteints

de polyneuromyoptahie de réanimation ..................................................................................... 6

3.1 Prise en charge respiratoire .......................................................................................... 6

3.2 Prise en charge circulatoire, articulaire, musculaire et fonctionnelle .......................... 7

3.3 La mobilisation précoce ............................................................................................... 8

4 Synthèse de la revue de littérature concernant le cyclo-ergomètre en réanimation .......... 11

4.1 Présentation du matériel ............................................................................................ 12

4.2 Faisabilité et sécurité ................................................................................................. 13

4.3 Type de population en réanimation ........................................................................... 14

4.4 Protocoles .................................................................................................................. 16

4.5 Effets .......................................................................................................................... 17

5 Le cyclo-ergomètre (Motomed® Letto 2) dans le service de réanimation de l’HGRL ..... 18

5.1 Population .................................................................................................................. 19

5.2 Matériel et méthode : Quels exercices sur cyclo-ergomètre ? ................................... 21

5.3 Résultats ..................................................................................................................... 26

5.4 Analyse et discussion de l’étude de cas ..................................................................... 27

6 Discussion .......................................................................................................................... 29

7 Conclusion ......................................................................................................................... 30

Références bibliographiques

Annexes de 1 à 4

1

L’utilisation d’un cyclo-ergomètre (Motomed® Letto 2) dans le cadre de

la mobilisation précoce de deux patientes trachéotomisées, ventilées, at-

teintes de polyneuromyopathie de réanimation

1 Introduction

Le risque de développer une polyneuromyopathie de réanimation, est selon De Jonghe,

d’environ 50% chez les patients qui ont une défaillance multiviscérale, un sepsis ou une venti-

lation mécanique prolongée. Cela représente environ 5% des patients de réanimation. Leijten

et al. ont tenté de définir cette pathologie de la manière suivante « axonopathie essentielle-

ment motrice, d'étiologie inconnue, d'installation rapide, survenant après une insuffisance

respiratoire aiguë ayant nécessité le recours à la ventilation mécanique, dans un contexte de

syndrome inflammatoire réactionnel systémique ou de dysfonctionnement multiviscéral ».

Cette pathologie entraine donc une durée plus importante de la ventilation mécanique (VM)

avec un haut risque de trachéotomie et un séjour plus long en réanimation, de plus elle touche

le statut fonctionnel du patient. Le traitement consiste à optimiser la prise en charge médicale

et d’y associer de la mobilisation précoce. Cette mobilisation peut être effectuée à l’aide d’un

cyclo-ergomètre adaptable au lit du patient, ce qui permettrait probablement d’augmenter le

volume et la force musculaire des quadriceps.

Mais en pratique, comment réaliser ces séances ? Quels sont les réglages des paramètres

comme la durée et la fréquence des séances, la vitesse angulaire et la résistance optimale ? Et

comment le patient doit-il être installé ?

2 La polyneuromyopathie de réanimation

Le terme de polyneuropathie de réanimation, dans le langage courant, regroupe plusieurs

types d’atteintes. En effet on parlera de neuropathie ou polyneuropathie lorsque, seul le neu-

rone périphérique est touché, de myopathie lorsqu’il y a une atteinte du muscle strié unique-

ment et de neuromyopathie ou polyneuromyopathie lorsque la plaque motrice est atteinte ou

lorsque l’atteinte est mixte. Dans cet écrit, nous parlerons d’anomalie neuromusculaire ac-

quise en réanimation (ANMAR) ou bien de polyneuromyopathie, car seule une biopsie permet

de définir la nature exacte de l’atteinte or c’est un examen invasif, qui n’est pas réalisé systé-

matiquement. Les ANMAR correspondent à une atteinte du système nerveux périphérique,

prédominant souvent en proximal, avec ou sans troubles sensitifs.

Les paires crâniennes sont généralement épargnées, ce qui permet au patient de conserver une

communication. Il existe souvent une atteinte diaphragmatique qui induit un retard dans le

sevrage de la ventilation mécanique. Ce phénomène est observé lors de l’extubation, et pro-

voque généralement la mise en place d’une trachéotomie.

L’étiologie reste pour le moment méconnue. En revanche il est admis qu’elles apparaissent

suite à l’accumulation de différents facteurs, dont les principaux sont : une défaillance multi-

viscérale, un sepsis, un alitement prolongé, l’utilisation de corticostéroïdes et de curares ainsi

qu’un trouble de la glycémie.

2

Le traitement des ANMAR consiste en une optimisation de la prise en charge de la défaillance

multiviscérale et une mobilisation précoce. Les ANMAR ne sont pas des facteurs directs de

mortalité, il semblerait que ça soit plutôt la pathologie sous jacente et la défaillance multivis-

cérale. La polyneuromyopathie interviendrait dans le pronostic vital, via la prolongation de la

ventilation mécanique et de la durée de séjour (1).

2.1 Signes cliniques

2.1.1 Faiblesse des 4 membres

Une ANMAR se traduit par une faiblesse musculaire des quatre membres allant de la tétrapa-

résie à la tétraplégie flasque. Elle est bilatérale et symétrique et prédomine en proximal. Les

muscles de la face sont le plus souvent épargnés. Cette faiblesse peut durer plusieurs semaines

à plusieurs mois. Une amyotrophie d’intensité variable est présente et les réflexes ostéo-

tendineux sont diminués voire abolis.

Pour en établir le diagnostic dans un service de réanimation, il est utilisé le score neuromuscu-

laire Medical Research Council (MRC). Ce score est un examen non invasif et validé. Il per-

met d’évaluer la force musculaire d’un sujet, qui est représentée par 6 fonctions musculaires,

3 sur chaque membre. Chaque fonction est cotée de 0 à 5 (Tableau 1). . Le score total va de 0

(tétraplégie complète) à 60 (force musculaire normale).Un score inférieur à 48 sur 60 indique

que le patient est atteint d’une ANMAR

Ce score nécessite que le patient soit éveillé et qu’il ait une bonne compréhension. Il est faci-

lement utilisable et reproductible dans le temps et en inter-observateurs (2) (3).

Tableau I : le score neuromusculaire MRC

Fonctions évaluées

(6 à droite et 6 à gauche)

Score attribué à chaque groupe musculaire

Abduction du bras

Flexion de l’avant-bras

Extension du poignet

Flexion de cuisse

Extension de la jambe

Flexion dorsale du pied

0 = absence de contraction visible

1 = contraction visible sans mouvement du membre

2 = mouvement insuffisant pour vaincre la pesanteur

3 = mouvement permettant de vaincre la pesanteur

4 = mouvement contre la pesanteur et contre la résistance

5 = force musculaire normale

2.1.2 Retard dans le sevrage de la ventilation mécanique et échec d’extubation

Un retard dans le sevrage de la ventilation mécanique doit aussi évoquer une ANMAR s’il

n’est pas trouvé d’explication infectieuse cardiaque ou pulmonaire.

Le séjour en réanimation de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (CTCV) faisant suite le

plus souvent, à une opération de chirurgie cardiaque, il faut prendre en compte les effets de la

circulation extra-corporelle (CEC) ainsi que de la mise en place de drains pleuraux et/ou péri-

3

cardiques. Le bas débit cardiaque, les drains et les effets de l’anesthésie, accentués par la dou-

leur, l’immobilité, l’apparition d’un syndrome restrictif et un haut risque d’atélectasies, peu-

vent avoir des conséquences sur la ventilation alvéolaire. Ces différents facteurs sont à

prendre en compte pour le sevrage de la VM. En effet si une défaillance de la pompe respira-

toire se surajoute, l’extubation peut alors être altérée.

Ce retard entraine souvent un séjour plus long en réanimation. Une étude de De Jonghe et al. a

mis en évidence que la faiblesse des muscles respiratoires est associée à la durée de la venti-

lation mécanique. Cette même étude a permis de montrer une relation entre la force des

muscles des membres inférieurs, grâce au score MRC et la force des muscles respiratoires,

grâce à la mesure de la capacité vitale, de la pression maximale inspiratoire et de la pression

maximale expiratoire (4). Quand il y a échec d’extubation, par manque de force des muscles

respiratoires, il est mis en place une trachéotomie. Elle permet d’augmenter l’autonomie et le

confort du patient. Il semble alors que la rééducation sera facilitée jusqu’à la décanulation

définitive.

2.2 Examens complémentaires

Afin d’objectiver l’ANMAR, il peut être effectué des examens complémentaires, comme

l’exploration électrophysiologique, qui étudie la vitesse de conduction des messages nerveux

par stimulation électrique des nerfs. Il peut également être réalisé une détection de l’activité

électromyographique (EMG). Une stimulation électrique directe si elle est couplée à un élec-

troneuromyogramme (ENMG), permet d’identifier si la réduction du potentiel d’action mo-

teur est due à une axonopathie ou bien à une perte de l’excitabilité membranaire. De plus il

peut être réalisé une biopsie neuromusculaire permettant de déterminer la nature et la sévérité

de l’atteinte. Seulement cet examen est invasif, peu pratiqué, et peut entrainer une sous éva-

luation de l’ANMAR.

2.3 Physiopathologie L’étiologie exacte des ANMAR n’est pas encore connue, mais plusieurs hypothèses sont

avancées : une étiologie inflammatoire, médicamenteuse, métabolique, ou bien encore circula-

toire (5).

Les polyneuropathies s’expliquent par une dégénérescence axonale pure. A l’EMG au repos il

est donc constaté une activité de dénervation (1). De plus un examen électro-physiologique

permet d’observer dans les cas les plus fréquents, une diminution des potentiels d’action mo-

teur et sensitif sans diminution (ou légère) des vitesses de conduction.

Du point de vue circulatoire, Bolton a émis l’hypothèse, qu’une altération de la circulation au

niveau de l’endonèvre, entrainerait une augmentation de la perméabilité ce qui provoquerait

un œdème, qui a pour effet d’améliorer la pénétration de facteurs toxiques de nature inconnue.

La forme la plus commune de l’atteinte musculaire se caractérise par une atrophie des fibres

de type II et une inexcitabilité de la membrane musculaire. L’étude électrophysiologique

montre des potentiels d’action diminués et des vitesses de conduction normales. Cette atro-

phie touchant également les muscles respiratoires, cela peut expliquer la fréquence élevée de

retard dans le sevrage de la ventilation mécanique nécessitant souvent une trachéotomie (1).

4

Concernant l’inexcitabilité membranaire, Hermans et al. (5) ont observé une modification des

canaux sodiques voltage dépendant et une perturbation au niveau du couplage excitation-

contraction. L’atrophie serait due à l’augmentation de la protéolyse et de l’apoptose induite en

partie par l’inflammation locale.

Lors des atteintes mixtes, il peut y avoir des modifications quantitatives et qualitatives des

récepteurs à l’acétylcholine de la plaque motrice. Les ANMAR se traduisent par une augmen-

tation du nombre de récepteurs à l’acétylcholine le long de la plaque motrice et de la mem-

brane musculaire. Les néorécepteurs diffèrent aussi par leur constitution ce qui induit une

modification profonde de la pharmacodynamie des curares (1).

2.4 Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’une polyneuromyopathie sont (6) (7) :

La défaillance multiviscérale

Une défaillance multiviscérale est définie par une dysfonction majeure d’au moins deux or-

ganes ou fonction essentielle suivante : cardiovasculaire, respiratoire, rénale, hépatique, diges-

tive, hématologique, coagulation, système nerveux central. Elle favoriserait l’apparition

d’ANMAR par une ischémie vasculonerveuse ou musculaire et par différents médiateurs de

l’inflammation (2).

Le sepsis

Le sepsis se caractérise par l’évidence clinique d’une infection, ce qui induit une augmenta-

tion de la température et une vasoplégie, donc une diminution de la pression artérielle et une

diminution de l’irrigation des organes (8). Il a été montré que chez des patients présentant un

sepsis, la durée de ventilation mécanique, la durée du séjour en réanimation et à l’hôpital

augmentaient significativement (9).

La ventilation mécanique prolongée

Du fait de leur opération et de la sédation, les patients effectuant un séjour en réanimation

sont placés sous ventilation mécanique afin de maintenir une ventilation alvéolaire adéquate

alors qu’ils sont sédatés. En réanimation, l’objectif de l’équipe soignante est que le patient

devienne stable hémodynamiquement et qu’il soit sevré de la ventilation mécanique, le plus

rapidement possible. Or quand le patient a une polyneuromyopathie, le muscle diaphragma-

tique ainsi que les muscles inspiratoires et expiratoires accessoires peuvent être atteints, ce qui

pourrait provoquer un retard dans le sevrage de la ventilation mécanique. Mais plus le temps

de ventilation mécanique augmente, plus le risque d’infection est élevé. Par ailleurs, pour dé-

tecter ce retard, il faut attendre le réveil du patient, avoir une notion de l’efficacité des

muscles inspiratoires et expiratoires et enfin, le mettre en situation de sevrage.

L’immobilisation

Du fait de leur opération et des complications, les patients sous ventilation mécanique sont

immobilisés plus longtemps que la normale, de plus ils peuvent être sédatés et curarisés.

L’immobilisation a des effets sur le versant psychologique et digestif. Mais elle a également

des répercussions au niveau osseux, articulaire et neuromusculaire. Il peut être observé préco-

5

cement une déminéralisation osseuse, due à une perte de calcium. De plus l’absence de mou-

vement induit une diminution des liquides au niveau du cartilage des articulations.

L’immobilisation provoque une atrophie musculaire, l’apparition de contractures et de rai-

deurs. L’atrophie musculaire peut se définir comme étant « la diminution du volume du

muscle et plus précisément, comme la diminution de la surface transversale des fibres compo-

sant ce muscle » (10). Cette atrophie musculaire est responsable de la diminution de force. En

effet, il est admis que chez un sujet sain, la force musculaire diminue de 1% par jour

d’alitement. L’origine de cette fonte musculaire est multifactorielle comme l’inactivité mus-

culaire, l’altération de l’innervation, les déséquilibres hormonaux ou encore la dénutrition

(10).

Les curares

Les curares agissent au niveau de la plaque motrice et plus précisément au niveau du neuro-

transmetteur. Ils se fixent sur les récepteurs à acétylcholine. Il existe plusieurs molécules de

curares qui sont classées en deux catégories, les curares dépolarisants et les autres, non dépo-

larisants. Ils ont des propriétés différentes (mode et durée d’action, vitesse d’élimination,

etc…). En réanimation, ils sont utilisés pour assurer le relâchement musculaire durant la chi-

rurgie mais aussi faciliter la ventilation mécanique en permettant une synchronisation entre le

patient et la VM. L’équipe médicale choisit le curare le plus adapté au geste médical réalisé

(11). L’administration prolongée de curares peut entrainer une atteinte neuromusculaire et une

atrophie musculaire, qui sont le plus souvent détectées à l’arrêt du traitement. Aucune étude

ne permet de prouver la responsabilité directe des curares, notamment parce qu’ils sont sou-

vent associés aux corticostéroïdes.

Les corticoïdes

Les corticoïdes ou corticostéroïdes agissent sur la phase non spécifique de la réponse inflam-

matoire. Ils agissent de manière complexe en la diminuant. Ils stimulent également la néoglu-

cogenèse. Les corticostéroïdes agiraient par le biais de leurs récepteurs musculaires, en acti-

vant une protéolyse des filaments de myosine, ce qui aurait pour conséquence d’aggraver les

lésions musculaires préalablement induites par la dénervation (3).

Le déséquilibre glycémique et la dénutrition

Un déséquilibre de la glycémie est fréquemment retrouvé et accentué à la phase aiguë du syn-

drome de défaillance. Il a été démontré chez l’animal qu’une hyperglycémie provoquait une

augmentation des résistances endovasculaires ainsi qu’une réduction du flux sanguin apporté

aux nerfs, ce qui entrainerait une hypoxie endoneurale (12). Une étude a mis en évidence une

relation entre une hyperglycémie et une ANMAR. En effet, la mise en place d’un traitement

intensif pour régulariser les troubles glycémiques permet de réduire le risque d’ANMAR et de

diminuer le recours à la ventilation mécanique prolongée (13) (14). Concernant la dénutrition,

elle peut entrainer une atrophie musculaire. De plus des carences en substrat énergétique peu-

vent provoquer un mauvais fonctionnement cellulaire et une mauvaise contractilité muscu-

laire.

Tous ces facteurs de risque peuvent interagir ensemble et aboutir à une ANMAR.

6

2.5 Traitement

Il n’existe pas de traitement médical spécifique aux ANMAR. Il consiste alors à optimiser la

prise en charge de la défaillance circulatoire et respiratoire, à surveiller l’utilisation des cu-

rares et corticostéroïdes, à maintenir l’équilibre glycémique ainsi qu’à mettre en place une

mobilisation précoce. Du point de vue masso-kinésithérapique, nous agirons sur le sevrage de

la ventilation mécanique mais surtout, sur la mobilisation précoce (3) (10).

3 Prise en charge Masso-Kinésithérapique des patients sous ventila-

tion mécanique atteints de polyneuromyoptahie de réanimation

C’est une prise en charge globale. Elle concerne l’appareil respiratoire, musculaire et circula-

toire, mais aussi le niveau cutané et articulaire.

3.1 Prise en charge respiratoire

Le kinésithérapeute doit observer différents items de la mécanique ventilatoire du patient,

sans oublier les paramètres du respirateur.

Le patient sous ventilation mécanique est intubé ou trachéotomisé. Les différents modes ven-

tilatoires auront un impact direct sur la prise en charge kinésithérapique. Lorsque le patient a

une ventilation mécanique, il faut regarder la saturation pulsée en oxygène (SpO2), la fraction

inspirée d’oxygène (FiO2), les fréquences cardiaque (FC) et respiratoire (FR) et la mécanique

ventilatoire. En effet, le kinésithérapeute observe si la ventilation de la personne est de type

abdominale, thoracique ou mixte. Il est important de noter s’il existe un tirage des muscles

inspirateurs accessoires, de même qu’un asynchronisme et cela malgré la VM. Ces paramètres

nous indiquent si le patient et le respirateur sont bien synchronisés.

Le kinésithérapeute ausculte le patient, et identifie le murmure vésiculaire, la présence ou non

de ronchi, sibilances et autres bruits, afin d’établir s’il est encombré ou s’il hypoventile et à

quel niveau. L’écoute s’effectue de façon bilatérale et en symétrique afin de comparer les

bruits des deux poumons. En effet l’auscultation fait partie du domaine de compétence du

masseur kinésithérapeute. Pour optimaliser son traitement, le kinésithérapeute s’appuie éga-

lement sur les radiographies pulmonaires (qui sont fréquentes en réanimation). Elles permet-

tent de mettre en évidence des atélectasies, des pneumothorax, des épanchements, etc...

Ensuite, des techniques de kinésithérapie respiratoire adaptées sont délivrées au patient en

fonction de l’observation et de l’examen.

Si le patient est encombré et coopérant le traitement kinésithérapique consistera en un drai-

nage bronchique et une aide à la « toux » afin de mobiliser les sécrétions. Le drainage bron-

chique s’effectue dans différentes positions c’est-à-dire en décubitus dorsal, en décubitus laté-

ral et en position assise. Il consiste à réaliser des techniques d’augmentation du flux expira-

toire (AFE), d’expiration lente totale à glotte ouverte en infralatéral (ELTGOL), des exercices

à débit inspiratoire contrôlé (EDIC), de la ventilation abdomino-diaphragmatique (VDAD)

(15) et de la toux contrôlée (16).

7

Ces différentes techniques permettent d’atteindre les sécrétions situées à plusieurs niveaux

dans l’arbre trachéo-bronchique. L’EDIC et la VDAD permettent d’atteindre les sécrétions

qui sont au niveau du parenchyme pulmonaire. L’augmentation lente du flux expiratoire

(ALFE) et l’ELTGOL, ont pour but de mobiliser les sécrétions situées dans les voies aé-

riennes inférieures distales. L’augmentation rapide du flux expiratoire (ARFE), mobilise les

sécrétions proximales et/ou les évacuent. Lorsque le patient a été opéré d’une sternotomie il

lui est conseillé de croiser ses bras sur sa poitrine, ce qui permet lors de la toux de maintenir

la cage thoracique, de rapprocher les bords de la cicatrice et donc de diminuer les douleurs. La

toux permet d’évacuer les sécrétions qui sont remontées dans les voies inférieures proximales.

Lors de ces manœuvres, l’intervention du kinésithérapeute consiste à stimuler et accompagner

les mouvements abdominaux et thoraciques du patient lors de son expiration et de son inspira-

tion.

Lorsque le patient est sédaté, intubé, ventilé et encombré, le kinésithérapeute utilise les

mêmes techniques qu’en ventilation spontanée, pour ensuite aspirer les sécrétions à l’aide

d’une sonde.

3.2 Prise en charge circulatoire, articulaire, musculaire et fonctionnelle

La prise en charge articulaire et musculaire se fait grâce à des mobilisations passives et ac-

tives, mais aussi un travail plus fonctionnel comme les transferts, la station assise et debout, et

la marche. Il est possible d’agir au niveau circulatoire par les positions notamment debout,

mais aussi par un massage.

o Le massage circulatoire et décontractant

Un massage circulatoire serait bénéfique dans certains cas, afin d’activer le retour veineux et

de limiter les stases dues à l’immobilisation. Seulement, en réanimation, un tel massage est

très peu effectué car les patients peuvent être instables au niveau hémodynamique et de leur

héparinémie. De plus ils reçoivent des sédatifs ce qui induit des sensations différentes, qui

peuvent masquer une phlébite. En revanche un massage décontractant, en prenant toutes les

précautions, peut être réalisé pour un aspect antalgique.

o La mobilisation passive

La mobilisation passive des quatre membres est réalisée dans toutes les amplitudes permises,

afin de conserver et/ou d’augmenter les amplitudes articulaires, de lutter contre les enraidis-

sements et les attitudes vicieuses, mais aussi de conserver un schéma moteur (17). Elle peut

s’effectuer manuellement ou à l’aide d’un arthromoteur. Il est utilisé des mobilisations analy-

tiques et globales. Il est possible d’y associer également un massage étirement afin d’obtenir

une détente musculaire et de lutter contre les enraidissements.

o La mobilisation active

La mobilisation active permet de limiter la diminution de la masse musculaire, de conserver

un schéma moteur, de retrouver plus rapidement une autonomie du patient. Elle peut être ma-

nuelle ou mécanique. Au début, les mouvements réalisés par le patient sont sans résistance

additionnée. Par la suite il est utilisé la pesanteur puis des résistances manuelles. Lors d’une

mobilisation mécanique, la charge de travail est augmentée de façon graduelle.

8

o Les transferts

L’acquisition des transferts « actifs » permet au patient de gagner en autonomie, que ce soit

les retournements, les transferts couché-assis, assis-couché, assis-debout, debout-assis, assis-

lit à assis-fauteuil. Le patient peut réaliser son transfert avec de l’aide, avec un guidage ou

bien seul, mais il sera favorisé les transferts actifs.

o La station assise en bord de lit

Elle est effectuée le plus tôt possible, lorsque l’état du patient le permet. Elle a pour objectif

final de préparer le patient à la marche. Le bord de lit permet de tester le maintien de la posi-

tion assise pendant 5 min et ainsi de favoriser la contraction des muscles érecteurs du rachis.

Le kinésithérapeute est présent pour sécuriser cette étape mais aussi pour stimuler le redres-

sement. Une fois dans cette position, il faut favoriser le travail de l’équilibre du sujet, il est

également possible de lui mobiliser les membres dans d’autres amplitudes par rapport à la

position allongée. En CTCV, le premier bord de lit est effectué avec le kinésithérapeute, et

lorsqu’il est sécurisé, les infirmières et les aides soignantes peuvent le réaliser.

o Le fauteuil

Installer un patient dans son fauteuil permet de changer ses points d’appuis donc de réduire le

risque d’escarre. Cela permet aussi une reprise du transit du fait d’une position verticale et de

la prise d’un repas au fauteuil, mais aussi de stimuler les muscles érecteurs du rachis afin de

maintenir cette position. Cette étape est importante au niveau social, car le sujet n’est plus

seulement en position de « soigné ne bougeant pas de son lit ». Pareillement à la station as-

sise, cette manœuvre est effectuée la première fois par le kinésithérapeute puis par la suite par

les infirmières et les aides soignantes.

o La station debout

Le maintien de la station debout a également pour but de favoriser le retour à la marche et

donc l’autonomie. Le sujet reprend conscience du poids de son corps, de sa mobilité, de sa

force etc… Le kinésithérapeute insistera sur l’équilibre afin de prévenir les risques de chute.

o La reprise de la marche

Elle s’effectue au plus vite, avec la surveillance et l’aide d’au moins un kinésithérapeute afin

de minimiser les risques lier à la déambulation et de la réaliser en toute sécurité. En réanima-

tion le sujet marche alors qu’il est encore « branché » à plusieurs dispositifs médicaux comme

le scope, les perfusions, les drains, l’oxygénothérapie etc...

3.3 La mobilisation précoce

La mobilisation précoce a été définie par un groupe d’experts, regroupés par la Société de

réanimation de la langue française (SRLF), elle correspond à une « série de mouvements pla-

nifiés de manière séquentielle » (18). Ces mouvements peuvent être réalisés en passif, en ac-

tif, en actif-aidé, par des postures ou bien à l’aide de l’électrostimulation, selon l’état d’éveil

du patient. Plusieurs études montrent que ces exercices sont possibles en toute sécurité (19)

même chez des patients trachéotomisés (20). Ils permettent de diminuer la durée de la ventila-

tion mécanique et du séjour en réanimation (21), mais aussi d’améliorer la force des membres

9

inférieurs et des muscles respiratoires et enfin d’augmenter le statut fonctionnel (22). De plus

une étude a montré que la mobilisation passive et active sur cyclo-ergomètre, chez une popu-

lation atteinte de bronchite chronique obstructive sévère, confinés au lit, permettait

d’augmenter significativement la consommation maximale d’oxygène (VO2 max) (23).

Pour établir un protocole de mobilisation précoce qui soit le plus adapté possible au patient, il

faut évaluer quotidiennement, et avant la séance, les bénéfices et les risques encourus par le

patient, ce qui est spécifique à la réanimation. Ce protocole sera mis en place une fois que la

stabilité hémodynamique, cardiovasculaire et respiratoire sera acquise. Il faut prendre en

compte également les contraintes liées aux dispositifs (invasifs ou non) du patient tels que les

soins, les cathéters de dialyse, les plaies, les examens, les instabilités hémodynamique car-

diaque et respiratoire etc… Une étude a montré qu’une séance de réentrainement à l’effort

avec un cyclo-ergomètre était réalisable pendant les séances de dialyse (24). Par ailleurs, il

faut adapter le type de mobilisation à l’état du patient. Deux cas se présentent. Soit le patient

est inconscient, sédaté et ventilé, il est alors préconisé de la mobilisation passive manuelle, de

la mobilisation passive continue (MPC) effectuée à l’aide d’un appareil ou encore de la verti-

calisation. Soit le patient est conscient, il est alors réalisé de la mobilisation active-aidée, ac-

tive, des exercices résistifs et du travail fonctionnel. Ce travail fonctionnel induit la validation

de la station assise en bord de lit, sur une chaise ou un fauteuil, la station debout, les transferts

et enfin la marche. La marche s’effectue avec l’aide de plusieurs soignants afin de limiter les

risques d’arrachement des fils et de chute. L’utilisation d’un cadre de marche réduit encore

davantage ces risques (25).

« Les techniques actives seront réalisées chez des patients ayant un état de conscience suffi-

sant, une capacité de collaborer et une motricité volontaire adaptée » vers la verticalisation.

Lors des séances, il faut respecter une progression en fonction de l’état clinique et du diagnos-

tic kinésithérapique du patient. De plus Morris et al. (26), ont démontré par une étude de co-

horte, que ce type de protocole (Tableau II – page 10) était réalisable en toute sécurité. Pour

cela, ils ont comparé une population recevant ce type de soins, à ceux recevant des soins stan-

dards et ont remarqué une diminution la durée de séjour en réanimation (respectivement 5,5

contre 6,9 (p=0,025) et à l’hôpital (respectivement 11,2 contre 14,5 (p=0,06). Pour réaliser

cette étude il a été mis en place une équipe pluridisciplinaire de mobilisation, constituée de

masseurs kinésithérapeutes, d’infirmières de réanimation et d’aides soignantes. Et cela n’a pas

entrainé de coût financier supplémentaire.

Dans ce protocole, la mobilisation passive est répétée au minimum cinq fois. Le kinésithéra-

peute n’intervient qu’au niveau II. Celui-ci n’est débuté que si le patient répond correctement

à 3 ordres sur 5. Les ordres sont les suivants : « Ouvrez (fermez) les yeux », « Regardez-moi

», « Ouvrez la bouche et tirez la langue », « Hochez la tête », « Levez les sourcils quand

j’aurai compté jusqu’à 5 ». Les équipes de réanimation préconisent de plus en plus rapidement

la désédation du patient pour que les équipes de kinésithérapeutes puissent mobiliser active-

ment le patient en journée, quitte à le rendormir par la suite.

Il est également possible d’utiliser de l’électromysotimulation. Cela créée des contractions

passives des muscles ciblés, permet de préserver la masse musculaire (10) et préviendrait

l’apparition d’ANMAR (27).

10

Tableau II : protocole de mobilisation précoce de Morris et al. E

ntr

ée e

n r

éan

imati

on

Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV

Sort

ie v

ivan

t p

ou

r u

n s

ervic

e d

e m

édec

ine

d’a

val

Inconscient Conscient Conscient Conscient

Mobilisation pas-

sive des MI et MS

3 fois par jour

Mobilisation pas-

sive des MI et MS

3 fois par jour

Mobilisation pas-

sive des MI et MS

3 fois par jour

Mobilisation pas-

sive des MI et MS

3 fois par jour

Latéralisation

toutes les 2 heures

Latéralisation

toutes les 2 heures

Latéralisation

toutes les 2 heures

Latéralisation

toutes les 2 heures

Travail physique

actif contre résis-

tance

Travail physique

actif contre résis-

tance

Travail physique

actif contre résis-

tance

Position assise mi-

nimum 20 minutes

3 fois par jour

Position assise

minimum 20 mi-

nutes 3 fois par

jour

Position assise mi-

nimum 20 minutes

3 fois par jour

Assis au bord du

lit

Assis au bord du lit

Transfert actif hors

du lit au fau-

teuil/standing/marc

he au moins

20min/j

MI : Membres inférieurs

MS : Membres suéprieurs

Peut bouger

les bras

contre gravi-

té : biceps 3/5

(score MRC)

Peut bouger

les jambes

contre gravi-

té : quadri-

ceps 3/5

(score MRC)

Equipe de mobilisation Masseur kinésithérapeute

Equipe de mobilisation + Masseur kinésithérapeute

11

4 Synthèse de la revue de littérature concernant le cyclo-ergomètre

en réanimation

Nous avons vu précédemment que la mobilisation précoce et donc l’exercice physique en réa-

nimation est réalisable en toute sécurité et qu’elle a un effet bénéfique sur la faiblesse muscu-

laire, la durée de la ventilation mécanique et du séjour en réanimation mais aussi sur le statut

fonctionnel. Plusieurs moyens sont à la disposition du kinésithérapeute pour effectuer une

mobilisation précoce, mais qu’en est-il de celle associée à un cyclo-ergomètre ?

Pour répondre à cette question, une recherche bibliographique a été effectuée dans les bases

de données PubMed, PEDro, Cochrane et au sein de la revue Critical Care Medicine. Les

mots clés utilisés pour cette recherche sont cycle ergometer, critical illness, critically ill, po-

lyneuromyopathy, myopathy, neuropathy, polyneuropathy.

Des critères d’inclusions ont été définis : les études doivent avoir été publiées entre 1995 et

2015 en anglais ou en français. Elles doivent traiter de l’utilisation d’un cyclo-ergomètre

adaptable au lit du patient, dans un service de réanimation. Les types d’études scientifiques

retenus sont les revues de littérature, les études randomisées contrôlées, les études prospec-

tives et les recommandations d’un groupe d’experts.

Les critères de non inclusion sont les articles traitant de la prise en charge de la polyneuro-

myopathie post-réanimation, et ceux dont le sujet principal ne traite pas des patients de réani-

mation associés au cyclo-ergomètre.

Suite à cette recherche, 5 articles ont été retenus. Ils ont été complétés par un apport personnel

de 4 articles. Ces 9 articles se composent de 5 revues de la littérature ; dont une est associée à

un essai contrôlé randomisé ; 1 étude contrôlée randomisée, 2 études prospectives et 1 re-

commandation formalisée par un groupe d’experts (Tableau III – page 13).

Dans les recommandations formulées par le groupe d’experts réunis par la SRLF (17), au su-

jet de la mobilisation précoce, il est indiqué qu’il « faut probablement proposer au patient un

exercice de MPC (ou de mobilisation active) des membres inférieurs sur cyclo-ergomètre »

(en fonction de l’état du patient). Ces recommandations possèdent un accord fort.

12

4.1 Présentation du matériel

Un cyclo-ergomètre adaptable au lit du patient (fig.1) possède deux modes de fonctionne-

ment.

Figure 1 : Motomed® Letto 2

Tout d’abord un mode de fonctionnement passif, qui est appelé dans la littérature : « mobilisa-

tion passive continue ». Elle a pour but, tout comme une mobilisation passive manuelle,

d’effectuer un rodage articulaire, de conserver et/ou d’augmenter les amplitudes articulaires,

de lutter contre les enraidissements musculaires et les attitudes vicieuses, de conserver un

schéma moteur. Ce mode permet d’entrainer les membres inférieurs à une vitesse prédéfinie.

L’inconvénient de la mobilisation passive continue, c’est que la machine n’entraine le mou-

vement que dans un seul plan, ici le plan sagittal.

Le mode actif lui, permet au patient d’effectuer un travail musculaire principalement des qua-

driceps. Le kinésithérapeute a la possibilité d’ajouter et d’adapter une résistance.

Par ailleurs dans les deux cas, il est possible de régler la durée de la séance et le sens de rota-

tion (pédalage ou en rétropédalage). Il est également possible de faire varier la course muscu-

laire des membres inférieurs en rapprochant ou en éloignant les pédales, mais aussi de régler

la hauteur des membres inférieurs par rapport au lit et enfin de changer l’angle du dossier du

lit, ceci permettant une position en plus ou moins grande flexion de tronc.

13

Tableau III : Type d’étude, effectif, interventions et résultats

Auteur et

date

Type

d’étude

Effectif Intervention, fréquence et

durée

Résultats

Burtin et

al.

(2009)

(27)

Etude

contrôlée

randomisée

90

patients

Groupe témoin(G1) : mobilisa-

tion passive et active (5j/sem)

Groupe traitement (G2) : idem +

cyclo-ergomètre (20min) (en

passif à 20 trs/min ou en actif 2X

10 min)

↗ TDM6 G2˃G1 (p˂0,05)

Force isométrique quadriceps

G2˃G1 (p˂0,05)

Statut fonctionnel (SF 36)

G2˃G1 (p˂0,05)

Camargo

Pires-

Neto, et

al.

(2013)

(28)

Etude

prospective

19

patients

Cyclo-ergomètre passif (1 X 20

min à 30 trs/min)

↗ FC (p˂0,05)

↗PVC (p˂0,05)

Pas de changement significatif

hémodynamique, respiratoire et

métabolique

Griffiths

et al.

(1995)

(17)

Etude

prospective

5

patients

Membre inférieur 1 (MI1) : mo-

bilisation passive standard

Membre inférieur 2 (MI2) : cy-

clo-ergomètre passif (3X 3h/j

pendant 7 j)

↗ surface des fibres muscu-

laires MI1˂MI2

Perte nette en protéine moins

importante MI1˂MI2

De Prato

et al.

(2009)

(10)

Etude

randomisée

15

patients

Groupe témoin (G1) : mobilisa-

tion standard

Groupe traitement (G2) : mobili-

sation standard + cyclo-

ergomètre passif (2X 30min/j à

20 trs/min pendant 10j)

3MH/Cr G1˃G2 (p˂0,05)

TDM6 : test de marche de 6 minutes ; FC : fréquence cardiaque ; PVC : pression veineuse

centrale ; 3MH/Cr : rapport 3-methylhistidine/créatinine urinaire (pourcentage de masse

musculaire catabolisé par jour)

4.2 Faisabilité et sécurité

Dans un premier temps, il est important de savoir si l’utilisation d’un cyclo-ergomètre chez

des patients de réanimation est possible en toute sécurité. Or en réanimation les situations des

patients sont très variées, ils peuvent être sédatés, ventilés, agité, confus, septique etc...

Camargo Pires-Neto, et al. nous montrent que la mobilisation précoce chez des patients séda-

tés profonds ne provoque pas de changement hémodynamique, respiratoire et métabolique

significatifs, entre la période de repos et d’exercices. En effet, il observe une augmentation de

3% de la FC (p˂0,05) ainsi qu’une augmentation de 7% de la PVC (p˂0,05). En revanche, il

n’y a pas de changement significatif pour les paramètres suivants : la fréquence respiratoire, le

14

volume courant, le débit cardiaque, les résistances vasculaires systémiques, la saturation en

oxygène veineuse centrale, la SpO2, la pression artérielle moyenne (PAM), la pression arté-

rielle systolique (PAS), la pression artérielle diastolique (PAD). De plus dans cette étude,

35% des patients sur un total de 19 sujets, ont commencé l’exercice après 24 heures de venti-

lation mécanique, sans aucuns effets indésirables par la suite. Seulement deux événements

indésirables sont survenus. Un premier patient a eu une augmentation de la fréquence respira-

toire pendant l’exercice à cause d’une pression abdominale trop importante, qui induisait un

trigger trop rapide sur le respirateur. Ce problème a été résolu rapidement par un réglage de la

sensibilité du trigger. Le second patient s’est réveillé après 15 minutes d’exercice et a résisté

au mouvement passif du cyclo-ergomètre. L’exercice a été stoppé. Un globe vésical a été mis

en évidence, ce patient a été exclu de l’étude.

Burtin et al. ont observé qu’en général il n’y avait pas de variation de la fréquence cardiaque,

de la PAS, de la PAD et de la fréquence respiratoire, contrairement à la SpO2 qui diminue

pendant le pédalage (-1,3 ± 1,7% au jour 8 et -1,7 ±3% au dernier jour). Cependant 16 séances

ont du être interrompues prématurément à cause d’une SpO2˂90 % (n=8), d’une PAS ˃ 180

mmHg (n=6), ou une diminution ˃ 20% de la PAD (n=2).

L’utilisation d’un cyclo-ergomètre en passif ou en actif, entraine des répercussions au niveau

hémodynamique, respiratoire et métabolique, qu’il faut surveiller. La survenue d’événements

indésirables est un risque possible mais qui arrive peu fréquemment.

4.3 Type de population en réanimation

Le cyclo-ergomètre peut être utilisé en toute sécurité pour des patients de réanimation, mais

pour quel type de population exactement ? Nous verrons dans cette seconde partie le motif

d’hospitalisation des patients inclus dans les études retenues, leurs principaux critères

d’inclusion et d’exclusion, ainsi que le traitement pharmacologique des patients, leur type de

ventilation et pour finir leur sédation (Tableau IV- page 15).

15

Tableau IV : Effectif, type de ventilation, type de sédation, traitement pharmacologique

et pathologie

Auteur

et date

Effectif Ventilation

des

patients

Sédation

des

patients

Traitement

pharmacologique

(nombre de patients)

Pathologie

(nombre de patients)

Burtin

et al.

(2009)

(27)

90

patients

80% aide

inspiratoire

4% VACI

16%

O2thérapie

Oui et

non

Vasopresseur : G1=33 ;

G2=24

Corticostéroïdes :

G1=16 ; G2= 15

Curares : G1=18 ; G2=11

Traitement intensif

d’insuline : G1=36 ;

G2=31

71 patients pour chirurgie

(39% cardiaque, 25%

transplantation,

16%thoracique)

19 patients pour raisons

médicales

Camar-

go

Pires-

Neto, et

al.

(2013)

(28)

19

patients

100% VM Oui

(pro-

fonde)

Agent vasoactif : 13

10 pneumopathies, 2

SDRA, 2 BPCO, 2 défail-

lances rénales chroniques, 2

atteintes du SNC, 1 asthma-

tique

Grif-

fiths et

al.

(1995)

(17)

5

patients

100% VM / curares BPCO sévère

De Pra-

to et al.

(2009)

(10)

15

patients

100% VM oui / /

VACI : volume assisté contrôlé intermittent ; O2thérapie : oxygénothérapie ; VM : ventila-

tion mécanique ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigüe ; BPCO : broncho-

pneumopathie chronique obstructive ; SNC : système nerveux central

o Motif d’hospitalisation

Dans l’étude de Camargo Pires-Neto et al., les pathologies les plus rencontrées sont, selon un

ordre décroissant : les pneumopathies (10 sujets), les syndromes de détresse respiratoire aigue

(SDRA) (2 sujets), les bronchitiques chroniques (BPCO) (2 sujets), les défaillances rénales

chroniques (2 sujets), les atteintes du système nerveux central (2 sujets) et un asthmatique. En

ce qui concerne l’étude de Burtin et al., sur un total de 90 patients, 71 patients sont hospitali-

16

sés pour des raisons chirurgicales (39% chirurgie cardiaque, 25% de transplantation et 16% de

chirurgie thoracique) et 19 patients pour des raisons médicales.

o Critères d’inclusion et d’exclusion

Burtin et al. ont exclu des patients pour lesquels une cause de faiblesse musculaire avait été

déterminée (accident vasculaire cérébral (AVC), épilepsie) ainsi que ceux ayant des troubles

psychiatriques. En général sont inclus les sujets hémodynamiquement stables, et sont exclus

ceux qui sont agités ou qui ont des troubles orthopédiques ou traumatiques au niveau du bas-

sin et des membres inférieurs. Bien sûr, les sujets inclus ont donné leur consentement éclairé,

pour participer aux différentes études.

o Traitement pharmacologique

Au niveau du traitement pharmacologique, Camargo Pires-Neto et al. étudient une population

dont certains patients sont sous agents vasoactifs. De même dans celle de Burtin, des patients

répartis dans les deux groupes sont sous vasopresseurs, corticostéroïdes et curares. Les agents

vasoactifs et les vasopresseurs permettent de corriger la pression artérielle. Tous les patients

bénéficient d’un traitement intensif d’insuline.

o Type de ventilation et sédation

Dans les études qui ont été sélectionnées, il y a toujours au moins une partie des patients qui

est sous ventilation mécanique. Notamment dans celle de Camargo Pires-Neto et al. où 100%

des patients sont sous ventilation mécanique. Généralement il faut mettre en relation l’état de

la sédation avec le type de mobilisation. Plus précisément, s’il y une sédation, la mobilisation

sera alors de type passive et inversement.

Le cyclo-ergomètre peut donc être utilisé chez une population hétérogène.

4.4 Protocoles

Dans les recommandations du groupe d’experts (18), il est indiqué que sur le cyclo-ergomètre,

« les paramètres suivants doivent être réglés : la vitesse, la durée de la séance et la charge de

travail ». Le programme devrait être décidé par l’ensemble de l’équipe interdisciplinaire. La

séance se doit d’être supervisée par un kinésithérapeute afin de surveiller la tolérance et les

paramètres physiologiques mais aussi d’ajuster la charge de travail.

Dans ce paragraphe nous aborderons l’aspect pratique des différents protocoles.

L’étude de Griffiths et al. compare, sur une même personne, la mobilisation passive standard

d’un membre inférieur, à la mobilisation passive effectuée par un cyclo-ergomètre sur l’autre

membre inférieur ,3 fois 3 heures par jour, pendant 7 jours.

De Prato et al. comparent la mobilisation standard passive, puisque les patients sont incons-

cients, à la mobilisation standard additionnée au cyclo-ergomètre. Sur cyclo-ergomètre la mo-

bilisation est réalisée 2 fois 30 min par jour, pendant 10 jours, à une vitesse angulaire de 20

trs/min.

Dans l’étude de Camargo Pires-Neto et al. la mobilisation à l’aide du cyclo-ergomètre est ef-

fectuée une seule fois. Elle est passive et réalisée pendant une durée de 20 min à une vitesse

17

angulaire de 30 trs/min. 35% des patients ont débuté le protocole à 24 heures de leur mise

sous ventilation mécanique.

L’étude de Burtin et al. compare la mobilisation standard réalisée 5 fois par semaine (mobili-

sation passive ou active des 4 membres selon le patient), à la mobilisation standard addition-

née à une séance de cyclo-ergomètre, 5 fois par semaine également. La séance de cyclo-

ergomètre est réalisée en fonction de l’état du patient, s’il est sédaté la mobilisation sera pas-

sive sur une durée de 20 min, à une vitesse angulaire de 20 trs/min. Si le patient est réveillé la

séance peut être fractionnée en deux périodes de mobilisation active, de 10 min chacune ou

plus si besoin. La résistance est ajustée selon les capacités du patient, le ressenti de ce dernier

et du thérapeute. Ce protocole est réalisé uniquement dans le service de réanimation, avec une

médiane de 4 séances par semaine de cyclo-ergomètre et une médiane de 7 séances au total.

De plus à la première séance, 45% des patients ont pédalé activement contre 87% à la dernière

séance. Du fait que les patients étaient instables au niveau cardio-respiratoire, les séances

n’ont put commencer qu’à partir du 10ème

jour après l’admission en réanimation pour le

groupe témoin et à partir du 14ème

jour pour le groupe traitement.

Il n’existe pas pour l’instant de protocole faisant consensus concernant l’utilisation d’un cy-

clo-ergomètre en réanimation, que ce soit pour de la mobilisation passive ou active. En effet

la durée et la fréquence des séances varient, ainsi que la vitesse angulaire. De plus pour le

mode actif, le réglage de la résistance se fait le plus souvent de manière subjective, en

s’appuyant sur le ressenti du patient ou du thérapeute. Il faut également remarquer à travers

ces différents protocoles, que les patients ne sont pas inclus au même moment et donc ne dé-

butent pas leur protocole à la même période. Ce dernier n’a pas non plus la même durée selon

les études.

4.5 Effets

Une séance associée a un cyclo-ergomètre induit des changements au niveau des constantes

physiologiques, mais a-t-elle d’autres répercussions chez les patients de réanimation ?

Dès 1995 une étude prospective de Griffiths et al., observe une augmentation de la surface des

fibres musculaires (en moyenne +11%) contrairement au membre inférieur témoin où il y a

une diminution (en moyenne -35%), mais aussi une perte nette en protéine moins importante

sur le membre mobilisé. Seulement dans un fonctionnement quotidien d’un service de réani-

mation, il est difficilement envisageable de laisser un patient 3 heures 3 fois par jour sur le

cyclo-ergomètre. Ensuite l’étude de De Prato et al. montre que la mobilisation passive de pa-

tients inconscients et cataboliques par cyclo-ergomètre, réduit le catabolisme musculaire. En

effet le rapport 3-methylhistidine sur la créatinine urinaire est plus réduit dans le groupe trai-

tement (réduction de 52 ± 7%) que dans le groupe témoin (réduction de 34 ± 6%) (p˂0,05).

Et enfin l’étude randomisée contrôlée de Burtin et al. conclut à une augmentation de la force

isométrique des quadriceps entre la sortie de réanimation et la sortie de l’hôpital dans le

groupe traitement (1,83 ± 0,91 N∙kg⁻ ¹ contre 2,37 ± 0,62 N∙kg⁻ ¹, p˂0,01) comparé au

groupe témoin (1,86 ± 0,78 N∙kg⁻ ¹ contre 2,03 ± 0,75 N∙kg⁻ ¹, Non Significatif (NS). A la

sortie du service, la force isométrique des quadriceps n’est pas différente entre les deux

groupes. De plus, il y a une augmentation de la distance réalisée au test de marche de 6 mi-

18

nutes à la sortie de l’hôpital (196 m vs 143m, p˂0,05). La proportion de patients ne pouvant

pas se lever seul, n’est pas différente entre le groupe traitement et le groupe témoin, à la sortie

du service et à la sortie de l’hôpital (respectivement 34% contre 23%, NS et 85% contre 79%,

NS). De plus la proportion de patients ne pouvant pas marcher seul n’est pas non plus diffé-

rente entre le groupe traitement et le groupe témoin, à la sortie du service et à la sortie de

l’hôpital (respectivement 10% contre 14%, NS et 73% contre 55%, NS). Pour finir, il est re-

trouvé une augmentation du statut fonctionnel (SF 36) (Annexe 1) (21 points contre 15 points,

p˂0,01).

Dans un service de réanimation où la masse musculaire décroit rapidement du fait de

l’immobilisation, de la sédation, et autre, il est actuellement possible de mettre en place des

actions coordonnées de l’équipe soignante pour améliorer l’état des patients. S’appuyer sur un

cyclo-ergomètre paraît une bonne solution. En effet cet appareil peut être adapté à chaque

situation rencontrée par un patient, que ce soit une mobilisation passive ou un travail contre

résistance. Cependant, il faut surveiller les constantes physiologiques et fixer des critères

d’arrêt de la séance afin d’éviter tous événements indésirables. Pour l’instant, il n’y a pas de

consensus sur le protocole à adopter. Mais des effets sont observés, comme l’augmentation de

la force isométrique des quadriceps (muscle antigravitaire) et la qualité de vie, ainsi qu’une

diminution du catabolisme musculaire.

5 Le cyclo-ergomètre (Motomed® Letto 2) dans le service de réani-

mation de l’HGRL

J’ai effectué mon stage mémoire, dans le service de réanimation de l’Hôpital Guillaume René

Laennec (HGRL), centre hospitalier de Nantes, sur une période de 6 semaines. Ce service

possède un cyclo-ergomètre de la marque Motomed®Letto 2.

Il est émis l’hypothèse que l’utilisation d’un cyclo-ergomètre chez des patients trachéotomi-

sés, ventilés, atteints de polyneuromyopathie de réanimation, permet d’augmenter et/ou de

conserver la force et le volume musculaire. Plus précisément il est attendu une augmentation

ou une non-diminution du score neuromusculaire MRC, du périmètre des cuisses et du vo-

lume des quadriceps par la mesure échographique.

Afin de tester cette hypothèse il a été établi un protocole d’utilisation du Motomed® Letto 2.

En plus de la séance de kinésithérapie classique, un temps est consacré à des exercices sur le

Motomed®, c’est-à-dire un pédalage passif ou actif pendant 20 minutes. Le patient débute

avec une résistance R0 puis au bout de 5 minutes cette résistance est augmentée pour passer à

une résistance R1 durant 10 minutes, puis 5 minutes à R0. Ainsi il y a une période

d’échauffement, de travail par une montée en puissance avec un plateau, puis de retour au

calme (fig.2).

19

Figure 2 : Schéma représentant le protocole établi

La séance dure en moyenne 40 minutes, en comptant le temps d’installation, d’exercice et de

désinstallation. Après chaque utilisation, le matériel est nettoyé à l’aide de produits désinfec-

tants.

5.1 Population

La population étudiée est représentée par les patients qui ont une ANMAR diagnostiquée et

un retard dans le sevrage de la ventilation mécanique.

5.1.1 Critères d’inclusion et d’exclusion

Ce sont des personnes majeures de plus de 20 ans, qui ont reçu une note d’information et

toutes les explications orales nécessaires (Annexe 2) puis qui ont signé un accord de consen-

tement (Annexe 3). Les patients doivent bénéficier d’un état hémodynamique cardio-

respiratoire stable.

Les critères d’exclusion sont :

Au niveau orthopédique :

Une fracture instable ou une suspicion de fracture des membres inférieurs, du bassin ou des

vertèbres lombaires.

Au niveau respiratoire :

Une SpO2 ˂ 90 %

Une FiO2 ˃ 60 %

Une fréquence respiratoire ˃ 35 battements par minute (bpm) avec une assistance ventilatoire

adéquate

Une PEP ˃ 10 cm H2O

Des signes cliniques de détresse respiratoire

Au niveau neurologique :

Une pression intracrânienne ˃ 20 mmHg

5 min 0 min 15 min 20 min 25 min

R1 R0 R0

Durée de l’exercice

20

Au niveau cardiovasculaire :

Une PAS ˂ 90 mmHg ou ˃ 200 mmHg

Une FC ˂ 50 ou ˃ 130 bpm

Une arythmie aiguë significative

Une pathologie cardiaque majeure

Un traitement vasopresseur à dose élevée ou récemment introduit

Au niveau dermatologique

Une pathologie contagieuse

Une thrombose veineuse profonde non traitée, un escarre

Les critères d’inclusion et d’exclusion ont permis à 3 patients de participer à cette étude. Par

la suite un patient a été exclu pour des raisons médicales. Il était atteint pour la deuxième fois

d’une pneumopathie infectieuse, ce qui a induit l’apparition d’une fièvre, donc une plus

grande fatigabilité. En plus de cela, il était dialysé en continu et son cathéter se situait au ni-

veau de l’artère fémorale. Le pédalage a entrainé un dysfonctionnement de la machine de dia-

lyse.

5.1.2 Présentation des deux patientes

o La patiente A est âgée de 33ans.

Mme A est hospitalisée à l’HGRL, le 14 août 2014 pour un choc cardiogénique, se traduisant

par des vertiges, des troubles de la vision sans diplopie, une hyperacousie bilatérale, des nau-

sées et vomissements, une tachycardie et des douleurs thoraciques. Elle présente des antécé-

dents cancéreux qui ont abouti à une gastrectomie responsable d’une dénutrition.

Le 15 août 2014 le chirurgien et son équipe mettent en place une CEC et une ECMO (Extra-

corporelle Membrane Oxygénation) en urgence pour son choc cardiogénique et le 18 août

2014 ils créent une communication inter-atriale par voie transcutanée. Suite à la CEC, la ven-

tilation mécanique, le manque de tonicité post extubation, sont apparues des atélectasies.

Mme A est réintubée et ventilée le 25 août. Le 26 août elle fait une tamponnade, le 27 août

l’ECMO est retirée. Le 1er

septembre l’équipe soignante l’extube, mais c’est un échec ; elle

est alors réintubée. A partir du 4 septembre il est effectué des essais de ventilation spontanée,

mais, de nouveau, c’est un échec. Le 5 septembre, un épanchement thoracique est décelé, elle

est donc opérée une nouvelle fois afin d’évacuer l’épanchement. Le 9 septembre, l’équipe

soignante décide de la trachéotomiser pour plus de confort et d’autonomie.

o La patiente B a 73 ans.

Mme B est admise en réanimation à Nantes, le 23 juin 2014 dans les suites d’une prise en

charge d’un remplacement de valve mitrale par bioprothèse ainsi qu’une ablation d’un

myxome (tumeur bénigne) de l’oreillette gauche en urgence, à cause d’un infarctus du myo-

carde aigu et massif. Mme B a plusieurs antécédents dont un anévrisme de l’artère Sylvienne

en janvier 2014, un syndrome cave et un trouble bipolaire.

21

Dans la nuit du 15 au 16 juin 2014, Mme B est prise en charge aux urgences de Saint Nazaire

suite à une dyspnée, un œdème aigu du poumon, une déficience de la valve mitrale et un in-

farctus massif du myocarde. Elle est transférée en réanimation le 18 juin et opérée le 19 pour

un remplacement de valve mitrale et pour un décaillotage d’un épanchement péricardique. Le

23 juin, Mme B est transférée à l’HGRL à Nantes. Par la suite, Mme B rencontre plusieurs

problèmes en réanimation à savoir une défaillance hémodynamique sévère, une défaillance

hépatique et rénale, des thromboses, une septicémie, un état de mal épileptique. Mme B a été

extubée plusieurs fois, mais le résultat a été négatif. Par ailleurs, une extubation a conduit à un

arrêt cardiaque le 3 septembre à cause d’un œdème laryngé, à la suite de quoi, pour plus de

confort, l’équipe soignante a pris la décision de trachéotomiser Mme B le 10 septembre.

5.1.3 Situation clinique au début du stage

o La patiente A est trachéotomisée et ventilée. Le sevrage de la VM peut com-

mencer. Mme A est réveillée et communique très facilement par des gestes. Elle est dialysée

en continu et son cathéter de dialyse se situe au niveau de la veine jugulaire interne droite.

o La patiente B est trachéotomisée et en mode de sevrage : ventilée avec une aide

inspiratoire (VSAI). Pour cela, il est utilisé une valve de Boussignac (valve qui est reliée à

l’air et qui permet d’apporter une pression expiratoire positive (PEP). Il est réalisé également

des essais au nez artificiel. Mme B s’est réveillée avec un mutisme, de plus la communication

est difficile, car elle ne répond pas aux ordres simples et elle est trachéotomisée ce qui em-

pêche la phonation. Elle a une tendance à l’agitation et présente des troubles du sommeil.

5.1.4 La polyneuromyopathie de réanimation chez ces deux patientes

o Le 29 août 2014, une polyneuropathie de réanimation est déclarée chez Mme A

lors d’un électromyogramme. Le score neuromusculaire MRC n’a pas été établi à cette date.

Au début de mon stage, son score neuromusculaire MRC était de 46/60.

o Suite à un électromyogramme, une polyneuropathie de réanimation est déclarée

chez la patiente B le 11 juillet 2014 avec une diffusion des réflexes ostéo-tendineux toujours

présents aux membres inférieurs. Sans communication, l’établissement du score neuromuscu-

laire MRC est très difficilement réalisable.

5.2 Matériel et méthode : Quels exercices sur cyclo-ergomètre ?

5.2.1 Matériel et mesures effectuées

Des informations sont relevées avant le démarrage de l’exercice, à 5 min, à 15 min, à la fin de

l’exercice puis 5 min plus tard c’est-à-dire à 25 min. Ces informations sont les constantes du

patient inscrites sur le scope et celles données sur le respirateur. Au moment du relevé

d’informations il est aussi demandé à la patiente de coter sa dyspnée sur l’échelle visuelle

analogique (EVA) de la dyspnée et de coter sa perception de l’effort grâce à l’échelle de Borg.

A la fin de l’exercice il est aussi relevé des informations données par le Motomed® lui-même

(fig.3). De façon hebdomadaire, il est réalisé une échographie musculaire des quadriceps, des

mesures du périmètre des cuisses, ainsi que le score neuromusculaire MRC.

22

Figure 3 : Schéma représentant la chronologie du relevé des données

Sur le scope sont recueillies les informations qui suivent :

La FR

La FC

La SpO2

La pression artérielle (PA)

Ces informations permettent de surveiller l’état général des patientes et d’arrêter la séance si

nécessaire.

Les informations disponibles sur le respirateur sont :

La pression expiratoire positive (PEP)

L’aide inspiratoire (AI)

La FiO2

Le volume par minute (Vme)

Le volume inspiratoire

Le volume expiratoire

Les données affichées sur le Motomed® sont :

La durée

La distance

Le nombre de tours moyens = vitesse angulaire moyenne

La résistance

La puissance maximale

La puissance moyenne

Ces données permettent de quantifier l’évolution des patientes.

0 min 25 min 20 min 15 min 5 min

Scope,

respirateur

Scope, respira-

teur, EVA dysp-

née, échelle de

Borg

Scope, respirateur,

EVA dyspnée,

échelle de Borg

Scope, respirateur,

EVA dyspnée, échelle

de Borg, Motomed®

Durée de l’exercice

23

Deux informations sont demandées aux patientes à 5 min, 15 min et 20 min :

L’EVA de la dyspnée

Il est demandé aux patientes de coter leur essoufflement, en déplaçant le curseur sur une ré-

glette allant de « aucun essoufflement » à un « essoufflement maximal », ensuite le kinésithé-

rapeute regarde l’autre coté de la réglette qui est graduée de 0 à 10.

L’échelle de Borg

C’est une échelle d’auto-évaluation, permettant au sujet de coter son effort, c’est donc une

échelle subjective. Elle va de 6 à 20, 6 correspondant à une perception d’aucun effort et 20

correspondant à un effort exténuant ou « très très difficile ». Elle est accompagnée de 7 anno-

tations verbales, qui peuvent varier en fonction de la population étudiée.

Pour utiliser cette échelle, il est demandé au sujet d’évaluer sa perception de l’effort, tout

d’abord avec les annotations verbales, puis de le chiffrer (fig.4).

Figure 4 : Echelle de Borg (de 6 à 20)

Une relation linéaire a été trouvée entre les valeurs subjectives de l’effort perçu, grâce à

l’échelle de Borg et la fréquence cardiaque. Une relation entre l’échelle de Borg et la lactaci-

démie (taux d’acide lactique dans le sang produit lors de la contraction musculaire) a égale-

ment été étudiée (29).

Cette échelle permet la surveillance de la patiente lors de l’effort, il sera possible d’arrêter

l’exercice si le score indiqué est trop élevé. Avec cet outil, une progression de l’état de la pa-

tiente pourra être identifiée, par exemple, si pour une même intensité d’effort, le score obtenu

est diminué.

24

Trois types de données sont recueillis de façon hebdomadaire :

Le périmètre des cuisses

La mesure du périmètre des quadriceps s’effectue à l’aide d’un mètre ruban en prenant 3 ni-

veaux références, à +5cm, +15cm et +20cm ou +25cm du bord supérieur de la patella, lorsque

la jambe est en extension, relâchée et reposant sur le lit. Cette mesure est réalisée en bilatérale

et permet de suivre l’évolution des patientes.

L’échographie des quadriceps

L’échographie des quadriceps a pour but de mesurer leur épaisseur. Cette mesure est corrélée

à la force musculaire (30).

Pour cela, il est pris comme point de référence la moitié de la longueur des membres infé-

rieurs. Le point de référence est désigné suivant la ligne passant par l’épine iliaque antéro-

supérieure et par le milieu du bord supérieur de la patella, chez des patients allongés avec les

membres inférieurs relâchés et en extension. La mesure se fait à la perpendiculaire de cette

ligne. Ensuite grâce à l’appareil d’échographie, il est possible de figer une image et de mesu-

rer la distance entre la corticale externe du fémur et la masse musculaire du droit fémoral

(fig.5) (31). Puis il est relevé la moyenne des mesures des deux membres inférieurs.

Figure 5 : image échographique d’une coupe de cuisse

Légendes : RF : Rectus Femoris ; VL : Vastus Lateralis ; VM : Vastus Medialis ; VI : Vastus

Intermedius

Le score neuromusculaire MRC

Comme indiqué précédemment (page 2) dans la partie dédiée à la polyneuromyopathie de

réanimation, c’est une hétéro-évaluation, allant de 0 à 60, où six fonctions musculaires sont

cotées en fonction de la contraction volontaire obtenue.

Ce score permet de quantifier la force musculaire et de suivre l’évolution des patientes.

RF

VM

VL

VI

Fémur

25

5.2.2 Patient dépendant

Dans le service, la séance avec le Motomed® est réalisée sur 20 minutes, 5 jours par semaine

comme dans l’étude de Burtin et al. (27) (Fiche de lecture - Annexe 4).

Concernant l’installation, l’angle du dossier du lit est réglé en fonction du confort des pa-

tientes, plus généralement il se situe entre 30° et 45°. La hauteur des membres inférieurs a été

réglée de façon à ce que les pieds, dans leur position la plus basse, frôlent le lit mais ne soient

pas gênés par les draps. Le degré d’extension des membres inférieurs est réglé en fonction du

confort des patientes et/ou de l’appréciation du thérapeute. En travail actif la résistance est

fixée selon la fatigabilité de la patiente mesurée par l’EVA de dyspnée et l’échelle de Borg. A

la fin de la séance, le Motomed® affiche la puissance moyenne développée par les patientes,

ce qui permet pour la séance suivante d’avoir un point de repère et de programmer une résis-

tance adaptée. Pour commencer, la vitesse d’entrainement des membres inférieurs est réglée à

20 trs/min conformément à l’étude de Burtin et al.

Dans un premier temps, les deux patientes effectuent un travail passif sur le Motomed®.

Pour Mme A :

Il s’est avéré qu’elle possède les capacités de pédaler activement. Il a donc été choisi à la troi-

sième séance de ne pas entrer de paramètre de vitesse afin de lui permettre de pédaler comme

elle le souhaitait. Mme A pédale à une vitesse moyenne de 30 trs/min sur l’ensemble de ses

14 séances.

Afin d’effectuer un travail actif optimal des quadriceps, une résistance de 1 Watt a été appo-

sée comme résistance première, puis le protocole initial a été mis en place. Ensuite la résis-

tance était réglée en fonction de la séance précédente. La puissance moyenne développée à la

séance précédente était prise comme résistance première (R1 de 0 à 5 minutes).

Pour Mme B :

Elle ne possède pas de motricité volontaire adaptée, elle continue donc à travailler en passif.

Conformément aux résultats de Mme A, la vitesse pour la séance de Mme B a été réglée à 30

trs/min.

5.2.3 Les critères d’arrêt de la séance

Dans tous les cas, les critères d’arrêt de la séance sur cyclo-ergomètre sont :

o Des signes de détresse respiratoire

o Une FC ˃ 70 % de la valeur maximale prédite

o Une diminution de la FR ˃ 20 % de la valeur maximale prédite

o Une SpO2 ˂ 90 %

o Une PAS ˃ 180 mmHg

o Une diminution ˃ 20 % de la PAS ou de la PAD

o Une dyspnée sévère

o Des symptômes d’ischémie myocardique c’est-à-dire une douleur de type constrictive,

rétro sternale pouvant irradier dans les mâchoires et dans les bras.

26

5.3 Résultats

Les résultats pour les critères principaux sont les suivants :

Le périmètre des cuisses

Figure 6 : Périmètre de la cuisse en centimètres ; a) patiente A - cuisse gauche ; b) patiente

A - cuisse droite ; c) patiente B - cuisse gauche ; d) patiente B - cuisse droite ; +5 cm du bord

supérieur de la patella ; S1 : semaine 1

Concernant le périmètre des cuisses (fig.6), il n’y a pas de différence significative entre les

deux membres inférieurs des patientes. Il peut être noté chez Mme A, une augmentation de

3cm à gauche et de 4 cm à droite pour la mesure à + 25 centimètre du bord supérieur de la

patella. Et chez Mme B une augmentation de 5 cm à gauche et de 3 cm à droite pour la me-

sure à + 15 centimètres du bord supérieur de la patella.

L’échographie musculaire des quadriceps

Figure 7 : Echographie musculaire des quadriceps en centimètres : e) patiente A ; f) pa-

tiente B ; D : droite ; G : gauche ; S1 : semaine 1

L’échographie des quadriceps (fig.7) montre des différences droite/gauche pour chaque pa-

tiente, avec des variations importantes d’une semaine à l’autre.

20

25

30

35

40

45

S1 S2 S3 S4

à +5 cm

à +15 cm

à +25 cm

20

25

30

35

40

45

S1 S2 S3 S4

à +5 cm

à +15 cm

à +25 cm

30

35

40

45

50

55

S1 S2 S3 S4

à +5 cm

à +15 cm

à +20 cm

30

35

40

45

50

55

S1 S2 S3 S4

à +5 cm

à +15 cm

à +20 cm

0,8 0,9

1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5

S1 S2 S3 S4

D

G

1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

S1 S2 S3 S4

D

G

a) b)

c) d)

e) f)

27

Le score neuromusculaire MRC

Figure 8 : Détail du score MRC de l’hémicorps droit de la patiente A ; S1 : semaine 1

Chez Mme A, le score neuromusculaire MRC est identique pour l’hémicorps gauche et droit

(fig.8). Son score neuromusculaire MRC a augmenté de 46 à 58 sur un total de 60 par rapport

au début et à la fin de la prise en charge.

Chez Mme B, le score MRC n’a pas pu être établi en intégralité, il a donc été choisi de ne pas

le prendre en compte.

5.4 Analyse et discussion de l’étude de cas

La périmétrie des cuisses a été effectuée avec un seul opérateur, il est observé une légère ten-

dance à l’augmentation ou du moins à la stagnation. Cette mesure a été effectuée à des ni-

veaux différents. Chez Mme A la mesure proximale est à + 25 cm du bord supérieur de la

patella, alors que chez Mme B, elle est à +20 cm. Il s’est avéré que les deux patientes

n’avaient pas la même longueur des membres inférieurs, et que chez Mme B, la mesure à + 25

cm aurait été trop proche du pli de l’aine. De plus, selon Pierron G et al. (32), il semble que

les mesures effectuées pour apprécier le volume musculaire des quadriceps, se font le plus

souvent à +5 cm, +10 cm et +20 cm du bord supérieur de la patella. Parfois le périmètre de la

cuisse diminue, il est possible d’expliquer ce biais par une mauvaise installation préalable des

membres inférieurs en extension et au repos, sur un lit à 0 degré au niveau des membres infé-

rieurs. Pour finir, il n’a été effectué qu’une seule mesure pour chaque niveau (+5cm, +15cm,

+20cm ou +25cm), faire la moyenne de plusieurs mesures aurait été plus judicieux et repré-

sentatif.

La mesure échographique, de la distance entre le fémur et la partie externe du droit fémoral

est très disparate. Il est possible d’expliquer ce biais par le fait qu’il n’a été pris qu’une seule

mesure par jambe et par semaine. De plus il y a eut plusieurs opérateurs différents, or pour

prendre cette mesure, il faut apposer la sonde de l’échographie sur la peau et chaque opérateur

appuie plus ou moins fortement avec la sonde. Cette mesure est précise au dixième de milli-

mètres près, ce qui provoque des écarts importants d’une semaine à l’autre (1,6 cm pour Mme

B à S1 contre 1,1 cm à S2). Comme la périmétrie, il aurait été plus judicieux de faire la

moyenne de plusieurs mesures.

Un des critères principaux de cette étude est l’établissement du score neuromusculaire MRC,

or une des patientes incluses, Mme B, ne répond pas aux ordres simples et par conséquent, il

n’a pas été possible d’établir son score complet. L’agitation et une réponse inadéquate aux

ordres simples auraient dû être des critères d’exclusion de cette étude. Cependant on aurait pu

0

1

2

3

4

5

Abduction épaule

Flexion avant-bras

Extension poignet

Flexion hanche Extension genou

Flexion cheville

S1

S2

S3

28

penser qu’avec les mesures échographique et périmétrique, il aurait été possible de remarquer

une augmentation de la force musculaire. Il a été choisi d’étudier les effets du Motomed® sur

des patients avec une longue durée de séjour en réanimation, afin de pouvoir suivre une évo-

lution plus importante dans le temps. C’est pour cela qu’il a été décidé d’étudier les personnes

atteintes d’ANMAR. Il a été indiqué qu’il existait des facteurs de risques médicamenteux, de

survenue de la polyneuromyopathie, sauf que dans cet écrit, il n’a pas été relevé les traite-

ments pharmacologiques des patientes. Seulement, vu leur situation, il est très probable

qu’elles aient reçu les traitements médicamenteux qui favorisent l’apparition d’ANMAR, no-

tamment à cause du retard dans le sevrage de la VM.

Lors de l’installation de l’appareil, un questionnement a émergé quant au positionnement des

patientes dans leur lit, au niveau de l’angulation du dossier c’est-à-dire de la flexion de tronc,

mais aussi de la flexion de hanche et de l’allongement des membres inférieurs. En effet grâce

à des réglages il est possible d’effectuer un pédalage avec une flexion ou une extension glo-

bale des membres inférieurs. Ce positionnement interpelle sur le travail spécifique du quadri-

ceps, car c’est le muscle qui est le plus concerné par ce type d’exercice. Dans quelle course

musculaire faut-il le renforcer en travail actif (course interne, moyenne, externe)?

Un protocole de départ a été établi, pourtant, rapidement, il n’a plus été utilisé. Au moment de

changer la résistance du travail actif il était demandé le consentement de la patiente. Deux cas

se présentaient, soit elle refusait une augmentation car elle ressentait déjà, que l’effort était

difficile, soit la résistance était augmentée mais elle demandait à la baisser quelques minutes

plus tard car elle trouvait l’effort trop intense. Dans ces cas-là faut-il suivre le protocole ou

s’adapter à la patiente ? A long terme, pour que la patiente adhère au traitement, il vaut mieux

prendre en considération ses requêtes, en gardant pour objectif une progression dans le traite-

ment proposé. Sur l’ensemble des 14 séances réalisées, à l’échelle de Borg, elle cotait son

ressenti à une médiane de 13, cette cotation est reliée à l’annotation verbale « un peu diffi-

cile ». Et à l’EVA de la dyspnée elle la cotait à une médiane de 4/10. Si on rapporte ces

chiffres à un domaine différent, la réadaptation cardio-respiratoire à l’effort pour les car-

diaques (qui ont une maladie coronarienne, une valvulopathie, une insuffisance cardiaque

chronique ou une dissection aortique), ce sont des objectifs qui sont fixés au cours d’une

séance de réentrainement d’intensité modérée (32). En passif aussi le protocole établi n’a pas

été respecté. Au cours de la prise en charge, la vitesse angulaire a été modifiée allant de 20

trs/min à 30 trs/min. En comparaison avec la patiente pédalant en actif, cette dernière attei-

gnait facilement cette nouvelle vitesse. De plus dans l’étude de Camargo Pires-Neto et al. le

pédalage passif est réglé à cette même vitesse. Par conséquent, quelle vitesse, quelle durée

faut-il appliquer pour optimiser la séance ?

Au niveau respiratoire, Mme A