LebonusagedelaNutritionEntérale

CarolineAmsellem(CHDouai)ArnaudDesplechin(GHICL)

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Plan•  LesindicaConsmédicales-lesrecommandaCons•  DelaprescripConàl’administraCon

•  LacollaboraConDiétéCcienne/médecin•  L’informaCondupaCent•  Lechoixduproduit.

•  Takehomemessage

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Quandpenseràlanutritionentérale?•  LaNEestindiquée

•  ChezlemaladedénutriouàrisquededénutriCon•  AyantuntubedigesCffoncConnel•  Et incapable de couvrir des besoins protéino-énergéCques parvoieorale

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Étapesdelapriseenchargenutritionnelle•ÉvaluaCondel’étatnutriConnel•DéterminaCondesbesoins•AdéquaConsbesoins/apports•Choixdutyped’assistancenutriConnelle.

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Ladénutrition

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RisquededénutriCon:maladeagressé,misàjeundemanièreprolongée,présentantunobstaclesurlesVADSouletubedigesCfhaut)

LeNutritionnalRiskIndex(NRI)ouIndexdeBuzby[albumineplasmatique(g/l)x1,519]+[(poidsactuel/poidshabituel)x41,7]·Sujetnondénutri:NRI>97,5·Dénutritionmodérée:83,5<NRI<97,5·Dénutritionsévère:NRI<83,5

CritèresHAS

Lesbesoins•  EnpraCque,lesbesoins[25-35Kcal/kg/j]

èjusqu’à40-45Kcal/kg/jdanslespathologiechroniquesavecdénutriConsévèreencasd’agressionaiguëetencasdemalabsorpCon

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•  Lesbesoinsprotéiques[1-1,2g/kg/jet1,8g/kg/j(soit0,16à0,35gd’azote/kg/j)selonleniveaud’agressionetl’hypercatabolisme

•  EauHydrique:25à35ml/kg/j•  Chezlesujetdénutri,uCliserlepoidsactuel(risquedesurévaluaConetSRI)

•  Chezlesujetobèse(IMC>30),mesurerlaDERparcalorimétrieindirecte.EnpraCqueonpropose20Kcal/kgdepoidsactuel/j

%DER

MétabolismedeRepos(àDER)

Thermogénèse

AcCvitéPhysique

LaDépenseÉnergétiquedeBase(DEB) •  EllepeutêtreesCméeparleséquaConsdeHarrisetBénédict:(poidsenkg,

tailleencm,âgeenannées)•  DEB(hommes,enkcal/j):66,5+(poidsx13,7)+(taillex5)-(âgex6,8)DEB(femmes,enkcal/j):65,5+(poidsx9,6)+(taillex1,8)-(âgex4,7)

DE//l’étatphysiopathologique

CalculdesbesoinsenNE•  1.DéfiniCondupoidspourlesIMCanormaux

è enpraCque:pourlesobèsitésmassives,correcConIMC=30è Ex:150KG–1,70mIMC45ècorrecConIMC30,poids90kgè SelonLiège=72kg+0,25*(150-72)=91,5kg

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ExtraitduGuidedeNutriConduCHUdeLiège

CalculdesbesoinsenNE•  2.Calculdesingestasoraux(siapplicable)•  EvaluaConchiffréeparladiétéCcienne,desapportsazotésetcaloriquestotaux

•  PourlesNEcomplémentaires(nocturne)èPrivilégierl’alimentaContradiConnelleenjournée

•  NepasprescriredeCNO

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Arbredécisionneldusoinnutritionnel

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Auditdeprescription

Matérieletméthodes50dossiers:médecine+/-oncologieAnalysedesprescripCons(+transmissionsciblées+laboratoire)deNEetNP:BonusagedossierpaCent/organigrammeSFNEPRésultats:PertedepoidsrécentejamaisobjecCvéeIMCabsentdans10%desdossiersMarqueurbiologiquededénutriCon:50%descas

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Quelaborddigestifchoisir?• <1mois:SNG

• >1mois:stomied’alimentaCon

• Sitejéjunalencasderisqueélevéd’inhalaConbronchique

• Sitegastriquesinon

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Indicationsdelagastrostomie

PrSéguy

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GPE(endoscopique)/GPR(radiologique)

§  Choiximposéparlesressourceslocales

§  ComplicaConscomparables

§  OpérateurmoCvé

§  SAV

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PrescriptionPréventionduSRI

• Critèresmajeurs

• BMI<16

• Pertedepoidsinvolontairesupérieureà15%en3à6mois

• Jeûnesupérieurà10jours

FacteursderisqueduNICE (Na$onalIns$tuteofHealthandClinicalExcellence)

→RisquedeSRIélevéavec1critèremajeurou2critèresmineurs

NICE, Clinical Guideline 2006

• Critèresmineurs– BMI<18,5– Pertedepoidsinvolontairede10%à15%en3à6mois– Jeûneentre5et10jours– Antécédentsd’alcoolisme,d’insulinothérapie,dechimiothérapie,detraitementdiuréCqueetanCacides

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Information

q  La personne soignée a le droit d’être informée – langage adapté q  Les autres professionnels de santé par7cipent à l’informa7on de la personne, q  charte du pa7ent hospitalisé , ainsi que la loi rela7ve au respect du corps

humain q  Consentement préalable. q  Rassurer : •  Bénéfices et les risques •  Préférences du pa7ent sur la voie d’abord •  Qualité de vie. q  L’infirmière vérifie la compréhension des informa7ons (pa7ent ou sa famille) q  Déroulement du soin.

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ChoixSNG

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Caractéristiquestechniquesv  Sonde

• PU:6semaines

• SI:3mois(plusdifficile,àéviter)

v  Lest(ANAES)

v  Radioopaque(méthodeauscultatoireàproscrire)

v  TailleCharrière8-12(àmédicament)

v  Orificesdistaux:mulCperforaCons

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Positionnement

LepaCentdoitêtreAJEUNdepuis4à6heures

MAINTENIRLEPATIENTENPOSITION½ASSISE

ClichéradioFundus

Antre

: risque de reflux

: risque de vidange incomplète

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Pompe•  Meilleure tolérance à la NE

•  Régula7on fine et constante du débit

•  Diminu7on du risque de régurgita7on et d’inhala7on

• Tubulure spécifique avec site en Y (1 tubulure/j)

•  Sécurise les soignants

PrSéguy

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Produitsnutritionnels

• 

•  2 types de mélanges industriels disponibles • Polymériques (protéines en7ères) • Semi-élémentaires (pe7t pep7des)

• Les mélanges polymériques sont différents par :

• Leur apport calorique : hypoE; isoE ou HyperE • Leur apport pro7dique :normoP ou HyperP • La teneur en w3 • La présence ou non de fibres • Leur osmolarité (augmente avec l'apport en Kcal et P) • La présence de pharmaconutriments

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MélangesHP/HC

•  Apportprotéiqueplusélevé(20%=50gdeProtéinesparlitreVS15-16%pourlesnormoP

•  Maladesagressésetsujetsâgés

•  Étudescontrolées,Reesetal.

•  Bénéfice=balanceazotéeposiCveplusrapide

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Mélangessemi-élémentaires

•  PeCtspepCdes•  ForteproporCondeTriglycérideschainesmoyennes•  Ex:70%TCMdansPeptamen™HNVS47%dansSondalisHPenergy™

•  ÉtudesdetolérancedanslapancréaCte,syndromedugrêlecourtèManquedepreuves

Ø PasenpremièreintenConØ Saufépanchementschyleux/malabsorpCon:accordsd’expertØ Etéchecdesmélangespolymériques

Initiationd’uneNE-exclusive•  Lesapportsdoiventcouvrirlesbesoins,ni+ni–

•  Encasdeproblème,reveniraJ1etaugmenterde10ml/h:j•  ObjecCffinal:

•  Lanuit:1000mlsur10a12h(100-120ml/h)•  Lejour:500mlsur2a3h(150–250ml/h)

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J1 J2 J3Produit HP-HC HP-HC HP-HC

Volume(ml) 500 1000 1500ApportenKcal 750 1500 2250

ApportenProtéines 32 74 96Débit(ml) 25 50 75Durée 2*10 2*10 2*10

Initiationd’uneNE-nonexclusive•  InsCllerlaNEendehorsdesheuresderepas•  ProposerunealimentaConperosenrichieounonselonl’acceptaCondupaCent

•  NepasdonnerdeCNO!!!!

•  Encasdeproblème,reveniraJ1etaugmenterde10ml/h/j•  Nepasdépasser:

•  Lanuit:120ml/hensitegastriqueoujéjunal•  Lejour:250ml/hensitegastriqueet120ml/hensitejéjunal

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J1 J2 J3 J4Produit HP-HC HP-HC HP-HC HP-HC

Volume(ml) 250 500 750 1000ApportenKcal 375 750 1125 1500

ApportenProtéines 16 32 48 64Débit(ml) 25 50 75 100Durée 1*10 1*10 1*10 1*10

Complications•  ComplicaWonsmédicales

•  RégurgitaWonsetpneumopathies:•  Refluxgastro-oesophagienetoesophagite:•  Diarrhée:•  ConsWpaWon:•  PerturbaWonsmétaboliques:

•  ComplicaWonsmécaniques•  Non-digesWves,liéesàlasonde:•  ObstrucWondelasonde:

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Administrationsdesmédicaments

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AuditdeconnaissancesauprèsdesIDE

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AuditIDE–partiemédicale

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AuditIDE–pratique

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AuditIDE–médicaments

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Auditàactions

•  Réaliséeenfévrier2018•  30paCentssousNEprésentauCHD•  TousservicesduCHDsaufréanimaCon,EHPAD,obstétrique,psychiatrie

•  ObjecCfs:•  EvaluerlaprescripCondelaNE•  EvaluerlaconnaissancesdesIDEsurlaNE

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EPPauCHDouai,surlaNE

•  Retrouve t-on la trace de la prescription d’un avis diététique ?

•  Retrouve t-on la trace d’une préconisation diététique ?

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EPPDouai:

0

5

10

15

20

25

30

NSP Avantradio

EffecWf29

37,9%

62,1%

0

5

10

15

20

25

30

NSP Avantradio

10,%

89,7%

•  FaibletraçabilitédelaprescripCond’hydrataConetducalibredelasonde

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Prescriptionmédicale

•  QuandfautilreCrerleguide?

•  Gardezvousleguideenchambre?

•  èNécessitéd’informaCon/formaCon

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ConnaissancesIDE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

NSP Avantradio Aprèsradio

garderguideapresradio

01020304050607080

NSP Avantradio Aprèsradio

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EducationThérapeutiqueetNE• DéfiniCon

• SelonladéfiniCondurapportOMS-Europepubliéen1996,l’éducaConthérapeuCquedupaCent«viseàaiderlespaCentsàacquériroumaintenirlescompétencesdontilsontbesoinpourgéreraumieuxleurvieavecunemaladiechronique.EllefaitparCeintégranteetdefaçonpermanentedelapriseenchargedupaCent

• DiagnosCcéducaCf

• Compétencesdesavoir–savoirfaire–savoirêtre

• Ateliers–évaluaCon

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ETP

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LienVille-hopitalDécret9/11/2009

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NouvellerèglementaCondepuis2017==>lesprestatairesnepeuventplusrédigerlesordonnancesavecleursupport

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5erreurs/5pointsclés• PrivilégierlaNEsiTDfoncConnel

• Chezundénutrisévère,NEen1ereintenCon

• UCliserlebonvocabulaireèéviter«sondedegavage»«nouille»«sivousnemangezpas,onvavousme�reunesonde»

• EtreconvaincudubénéficenutriConneletQoLpourlespaCents

• èFormaCons+++dessoignants

• PourlesdietèPréconiseretnejamaisalleraudelà

• TravailcollaboraCf+++

• 

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MERCIPOURVOTREATTENTION