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Le bon usage de la - SFNCM · 2018-09-19 · 01/06/2018 Journée des CLANs HDF 17 Information q La personne soignée a le droit d’être informée – langage adapté q Les autres

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  • LebonusagedelaNutritionEntérale

    CarolineAmsellem(CHDouai)ArnaudDesplechin(GHICL)

    01/06/2018

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  • Plan•  LesindicaConsmédicales-lesrecommandaCons•  DelaprescripConàl’administraCon

    •  LacollaboraConDiétéCcienne/médecin•  L’informaCondupaCent•  Lechoixduproduit.

    •  Takehomemessage

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  • Quandpenseràlanutritionentérale?•  LaNEestindiquée

    •  ChezlemaladedénutriouàrisquededénutriCon•  AyantuntubedigesCffoncConnel•  Et incapable de couvrir des besoins protéino-énergéCques parvoieorale

    3

  • Étapesdelapriseenchargenutritionnelle•ÉvaluaCondel’étatnutriConnel•DéterminaCondesbesoins•AdéquaConsbesoins/apports•Choixdutyped’assistancenutriConnelle.

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  • Ladénutrition

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    RisquededénutriCon:maladeagressé,misàjeundemanièreprolongée,présentantunobstaclesurlesVADSouletubedigesCfhaut)

    LeNutritionnalRiskIndex(NRI)ouIndexdeBuzby[albumineplasmatique(g/l)x1,519]+[(poidsactuel/poidshabituel)x41,7]·Sujetnondénutri:NRI>97,5·Dénutritionmodérée:83,5<NRI<97,5·Dénutritionsévère:NRI<83,5

    CritèresHAS

  • Lesbesoins•  EnpraCque,lesbesoins[25-35Kcal/kg/j]

    èjusqu’à40-45Kcal/kg/jdanslespathologiechroniquesavecdénutriConsévèreencasd’agressionaiguëetencasdemalabsorpCon

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    •  Lesbesoinsprotéiques[1-1,2g/kg/jet1,8g/kg/j(soit0,16à0,35gd’azote/kg/j)selonleniveaud’agressionetl’hypercatabolisme

    •  EauHydrique:25à35ml/kg/j•  Chezlesujetdénutri,uCliserlepoidsactuel(risquedesurévaluaConetSRI)

    •  Chezlesujetobèse(IMC>30),mesurerlaDERparcalorimétrieindirecte.EnpraCqueonpropose20Kcal/kgdepoidsactuel/j

  • %DER

    MétabolismedeRepos(àDER)

    Thermogénèse

    AcCvitéPhysique

    LaDépenseÉnergétiquedeBase(DEB) •  EllepeutêtreesCméeparleséquaConsdeHarrisetBénédict:(poidsenkg,tailleencm,âgeenannées)

    •  DEB(hommes,enkcal/j):66,5+(poidsx13,7)+(taillex5)-(âgex6,8)DEB(femmes,enkcal/j):65,5+(poidsx9,6)+(taillex1,8)-(âgex4,7)

    DE//l’étatphysiopathologique

  • CalculdesbesoinsenNE•  1.DéfiniCondupoidspourlesIMCanormaux

    è enpraCque:pourlesobèsitésmassives,correcConIMC=30è Ex:150KG–1,70mIMC45ècorrecConIMC30,poids90kgè SelonLiège=72kg+0,25*(150-72)=91,5kg

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    ExtraitduGuidedeNutriConduCHUdeLiège

  • CalculdesbesoinsenNE•  2.Calculdesingestasoraux(siapplicable)•  EvaluaConchiffréeparladiétéCcienne,desapportsazotésetcaloriquestotaux

    •  PourlesNEcomplémentaires(nocturne)èPrivilégierl’alimentaContradiConnelleenjournée

    •  NepasprescriredeCNO

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  • Arbredécisionneldusoinnutritionnel

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  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 11

    Auditdeprescription

    Matérieletméthodes50dossiers:médecine+/-oncologieAnalysedesprescripCons(+transmissionsciblées+laboratoire)deNEetNP:BonusagedossierpaCent/organigrammeSFNEPRésultats:PertedepoidsrécentejamaisobjecCvéeIMCabsentdans10%desdossiersMarqueurbiologiquededénutriCon:50%descas

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 12

    Quelaborddigestifchoisir?• 1mois:stomied’alimentaCon

    • Sitejéjunalencasderisqueélevéd’inhalaConbronchique

    • Sitegastriquesinon

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 13

    Indicationsdelagastrostomie

    PrSéguy

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 14

    GPE(endoscopique)/GPR(radiologique)

    §  Choiximposéparlesressourceslocales

    §  ComplicaConscomparables

    §  OpérateurmoCvé

    §  SAV

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 15

    PrescriptionPréventionduSRI

  • • Critèresmajeurs

    • BMI<16

    • Pertedepoidsinvolontairesupérieureà15%en3à6mois

    • Jeûnesupérieurà10jours

    FacteursderisqueduNICE (Na$onalIns$tuteofHealthandClinicalExcellence)

    →RisquedeSRIélevéavec1critèremajeurou2critèresmineurs

    NICE, Clinical Guideline 2006

    • Critèresmineurs– BMI<18,5– Pertedepoidsinvolontairede10%à15%en3à6mois– Jeûneentre5et10jours– Antécédentsd’alcoolisme,d’insulinothérapie,dechimiothérapie,detraitementdiuréCqueetanCacides

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 17

    Information

    q  La personne soignée a le droit d’être informée – langage adaptéq  Les autres professionnels de santé par7cipent à l’informa7on de la personne,q  charte du pa7ent hospitalisé , ainsi que la loi rela7ve au respect du corps

    humainq  Consentement préalable.q  Rassurer : •  Bénéfices et les risques•  Préférences du pa7ent sur la voie d’abord•  Qualité de vie.q  L’infirmière vérifie la compréhension des informa7ons (pa7ent ou sa famille)q  Déroulement du soin.

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 18

    ChoixSNG

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 19

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 20

    Caractéristiquestechniquesv  Sonde

    • PU:6semaines• SI:3mois(plusdifficile,àéviter)

    v  Lest(ANAES)

    v  Radioopaque(méthodeauscultatoireàproscrire)

    v  TailleCharrière8-12(àmédicament)

    v  Orificesdistaux:mulCperforaCons

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 21

    Positionnement

    LepaCentdoitêtreAJEUNdepuis4à6heures

    MAINTENIRLEPATIENTENPOSITION½ASSISE

    ClichéradioFundus

    Antre

    : risque de reflux

    : risque de vidange incomplète

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 22

    Pompe•  Meilleure tolérance à la NE

    •  Régula7on fine et constante du débit

    •  Diminu7on du risque de régurgita7on et d’inhala7on

    • Tubulure spécifique avec site en Y (1 tubulure/j)

    •  Sécurise les soignants

    PrSéguy

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 23

    Produitsnutritionnels

    • 

    •  2 types de mélanges industriels disponibles• Polymériques (protéines en7ères)• Semi-élémentaires (pe7t pep7des)

    • Les mélanges polymériques sont différents par :

    • Leur apport calorique : hypoE; isoE ou HyperE• Leur apport pro7dique :normoP ou HyperP• La teneur en w3• La présence ou non de fibres• Leur osmolarité (augmente avec l'apport en Kcal et P)• La présence de pharmaconutriments

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 24

    MélangesHP/HC

    •  Apportprotéiqueplusélevé(20%=50gdeProtéinesparlitreVS15-16%pourlesnormoP

    •  Maladesagressésetsujetsâgés

    •  Étudescontrolées,Reesetal.

    •  Bénéfice=balanceazotéeposiCveplusrapide

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 25

    Mélangessemi-élémentaires

    •  PeCtspepCdes•  ForteproporCondeTriglycérideschainesmoyennes•  Ex:70%TCMdansPeptamen™HNVS47%dansSondalisHPenergy™•  ÉtudesdetolérancedanslapancréaCte,syndromedugrêlecourtèManquedepreuves

    Ø PasenpremièreintenConØ Saufépanchementschyleux/malabsorpCon:accordsd’expertØ Etéchecdesmélangespolymériques

  • Initiationd’uneNE-exclusive•  Lesapportsdoiventcouvrirlesbesoins,ni+ni–

    •  Encasdeproblème,reveniraJ1etaugmenterde10ml/h:j•  ObjecCffinal:

    •  Lanuit:1000mlsur10a12h(100-120ml/h)•  Lejour:500mlsur2a3h(150–250ml/h)

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    J1 J2 J3Produit HP-HC HP-HC HP-HC

    Volume(ml) 500 1000 1500ApportenKcal 750 1500 2250

    ApportenProtéines 32 74 96Débit(ml) 25 50 75Durée 2*10 2*10 2*10

  • Initiationd’uneNE-nonexclusive•  InsCllerlaNEendehorsdesheuresderepas•  ProposerunealimentaConperosenrichieounonselonl’acceptaCondupaCent

    •  NepasdonnerdeCNO!!!!

    •  Encasdeproblème,reveniraJ1etaugmenterde10ml/h/j•  Nepasdépasser:

    •  Lanuit:120ml/hensitegastriqueoujéjunal•  Lejour:250ml/hensitegastriqueet120ml/hensitejéjunal

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    J1 J2 J3 J4Produit HP-HC HP-HC HP-HC HP-HC

    Volume(ml) 250 500 750 1000ApportenKcal 375 750 1125 1500

    ApportenProtéines 16 32 48 64Débit(ml) 25 50 75 100Durée 1*10 1*10 1*10 1*10

  • Complications•  ComplicaWonsmédicales

    •  RégurgitaWonsetpneumopathies:•  Refluxgastro-oesophagienetoesophagite:•  Diarrhée:•  ConsWpaWon:•  PerturbaWonsmétaboliques:

    •  ComplicaWonsmécaniques•  Non-digesWves,liéesàlasonde:•  ObstrucWondelasonde:

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    Administrationsdesmédicaments

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  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 32

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 33

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 34

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 35

    AuditdeconnaissancesauprèsdesIDE

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    AuditIDE–partiemédicale

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    AuditIDE–pratique

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    AuditIDE–médicaments

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    Auditàactions

  • •  Réaliséeenfévrier2018•  30paCentssousNEprésentauCHD•  TousservicesduCHDsaufréanimaCon,EHPAD,obstétrique,psychiatrie•  ObjecCfs:

    •  EvaluerlaprescripCondelaNE•  EvaluerlaconnaissancesdesIDEsurlaNE

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    EPPauCHDouai,surlaNE

  • •  Retrouve t-on la trace de la prescription d’un avis diététique ?

    •  Retrouve t-on la trace d’une préconisation diététique ?

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    EPPDouai:

    0

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    10

    15

    20

    25

    30

    NSP Avantradio

    EffecWf29

    37,9%

    62,1%

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    NSP Avantradio

    10,%

    89,7%

  • •  FaibletraçabilitédelaprescripCond’hydrataConetducalibredelasonde

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    Prescriptionmédicale

  • •  QuandfautilreCrerleguide?

    •  Gardezvousleguideenchambre?

    •  èNécessitéd’informaCon/formaCon

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    ConnaissancesIDE

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    NSP Avantradio Aprèsradio

    garderguideapresradio

    01020304050607080

    NSP Avantradio Aprèsradio

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    EducationThérapeutiqueetNE• DéfiniCon

    • SelonladéfiniCondurapportOMS-Europepubliéen1996,l’éducaConthérapeuCquedupaCent«viseàaiderlespaCentsàacquériroumaintenirlescompétencesdontilsontbesoinpourgéreraumieuxleurvieavecunemaladiechronique.EllefaitparCeintégranteetdefaçonpermanentedelapriseenchargedupaCent

    • DiagnosCcéducaCf

    • Compétencesdesavoir–savoirfaire–savoirêtre

    • Ateliers–évaluaCon

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    ETP

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    LienVille-hopitalDécret9/11/2009

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    NouvellerèglementaCondepuis2017==>lesprestatairesnepeuventplusrédigerlesordonnancesavecleursupport

  • 01/06/2018 JournéedesCLANsHDF 49

    5erreurs/5pointsclés• PrivilégierlaNEsiTDfoncConnel

    • Chezundénutrisévère,NEen1ereintenCon

    • UCliserlebonvocabulaireèéviter«sondedegavage»«nouille»«sivousnemangezpas,onvavousmereunesonde»

    • EtreconvaincudubénéficenutriConneletQoLpourlespaCents

    • èFormaCons+++dessoignants

    • PourlesdietèPréconiseretnejamaisalleraudelà

    • TravailcollaboraCf+++

    • 

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    MERCIPOURVOTREATTENTION