Le calcul des tarifs et la construction des enveloppes (bases budgétaires)

Le calcul des tarifs et la construction des enveloppes

(bases budgétaires)

Le calcul des tarifsIl faut :

Le montant des dépenses disponibles :

« Base GHS »

Une échelle de hiérarchisation :

« Echelle de pondération des GHS »

Une méthode de calcul

Les étapes du calcul des

tarifs

1) Détermination des différentes bases budgétaires

Détermination de la « base tarifs GHS »

2) Détermination de « l ’échelle de pondération des GHS » à partir de l ’Etude nationale de coûts (ENC)

3) Calcul des tarifs par GHS

Les différentes étapes

MCO HAD

Baseactivité

Psy, SSR,…

MIGACForfaits annuels

Médic,DMI

BaseGHS

DAC à 100%

Actes externes, ATU, IVG

TarifsGHS

Suppl. journaliers

Extrêmes Séances en sus

4,3 Mds1,3 Mds 0,9 Mds

0,7 Mds3,1 Mds

30,3 Mds

26,5 Mds

23,3 Mds

36,6 Mds 0,18 Mds 12,8 Mds

Bases 2005 initiales (dépenses encadrées)

tous établissements

1)

Pourquoi les tarifs 2005 sont en diminution ?

Dans une enveloppe fermée, toute mesure en faveur

de l’augmentation des enveloppes MIGAC, forfaits,

médicaments et DMI, conduit à diminuer la base

activité ...

1)

Décomposition des bases budgétaires

forte réévaluation des MIGAC, réévaluation du forfait annuel urgences et création d ’un forfait greffes isolement de dépenses en attente de réaffectation (DAC à 100%) augmentation de l ’enveloppe ‘ médicaments et DMI ’

1)

Calcul de l ’enveloppe MIGAC

Le champ des MIG : Défini par décret MERRI :

socle fixe : 3 taux de base forfaitaires modulables part variable : MIG relevant des activités de recherche et d ’innovation respect d’un taux plancher « fixe+variable »: 12 %

Établissements éligibles : CHU, CLCC, autres établissements si

missions universitaires et/ou rôle de recours

Autres MIG : estimation à partir des retraitements comptables 2003,

après correctifs (corrections valeurs aberrantes, compléments ARH,

planchers pour les SMUR et équipes mobiles de soins palliatifs)

1)


Socle fixe :-CHU : resp. 10,5, 12 et 13,5%-CLCC : resp. 8, 11 et 13,5%Avec plancher "fixe+variable"de 12%et plafond pour les CLCC (resp.de 16, 18 et 20%)

SI 2 des retraitements comptables

MERRI

Autres MIG

Socle variable = postes de la SI2 relevant des missions de recherche, d'innovation, etc.

1)


Partie « AC » (Aide à la Contractualisation) : hôpital 2007 crédits de surcoûts en investissement, primes multi

établissements, postes médicaux à recrutement prioritaire…

marges de manœuvre régionales pour l ’aide à la contractualisation

Montants MIGAC : de 3,4 Mds d ’euros en 2004 à 4,05 Mds en 2005 (dont 0,35 Mds en AC en 2005), auxquelles s ’ajoutent 0,25 Mds au titre des marges de manœuvre régionales

1)

Les forfaits annuels

Urgences (FAU) :- Effort important pour les sites d’urgence à faible activité

- Forfait calculé sur les passages non suivis d’hospitalisation

- Réévaluation des paliers

- Montant national accru de 260 millions d ’euros

Création d’un forfait greffes : pour les établissements autorisés, afin de couvrir les dépenses

spécifiques : astreintes, déplacements des équipes de prélèvements,

coordination de transplantation… : 17 millions d ’euros

1)

Les dépenses en attente de réaffectation (DAC à 100%)

Ecoles paramédicales (décentralisation)

Réseaux de soins (enveloppe DNDR)

Sincérité des comptes EHPAD

730 millions d’euros

1)

La liste des médicamentset dispositifs médicaux

facturables en sus

Forte augmentation de la consommation de médicaments et DMI sur liste en 2004 : +25% à champ constant

Médicaments : actualisation de la liste (produits innovants)

DMI : inscription de prothèses supplémentaires, notamment les prothèses orthopédiques

Evolution des montants : de 0,9 Mds d ’euros en 2004 à 1,3 Mds en 2005

1)

Pourquoi les tarifs 2005 sont en diminution ?

Trois mouvements : Baisse de la « base activité » par augmentation des MIGAC, forfaits

annuels, DMI et médicaments : -2,8%

Au sein de la « base activité » : baisse de la part dévolue aux GHS

au sens strict, du fait essentiellement de la création de nouveaux

suppléments et de la modification de la définition des séjours

extrêmes : -8,5% en moyenne au total sur les tarifs

Au sein de l ’échelle relative des GHS : évolutions différenciées pour

mieux s ’adapter à la réalité des coûts (impact des suppléments

journaliers de réa, néonat..., impact de la sortie de certaines

prothèses sur liste)

1)

Etape 1 : décomposition de la base MCO

Base MCO 2005

Médicaments

DMI

MERRI et autres MIGACForfaits annuels(Urgences, Prélèvements d’organes, greffes)

Base activité (actes externes et ATUinclus),répartie entre DAC (incluant les dépenses DAC à 100%) et « part tarifs »

1)

Etape 1 : décomposition de la base MCO

1)

En millions d’eurosA champ d ’établissements constant

2004

3 411,0 581,8

671,7

241,1

30 099,3

MIG AC Forfaits annuels Médicaments DMI Base activité

2005

3 710,7

352,8

858,2

880,6

436,2

30 066,0

Etape 2 : Décomposition de la base activité

1)

En millions d’euros, A champ d ’établissements constant,à activité constante (extrapolation 2004)

2004

14,4 3 061,4

725,3

896,1

54,0

25 348,1

DAC 100% Actes externes Extrêmes Suppl. journaliers Séances en sus Base 'tarifs GHS'

2005

727,3

3 061,4

985,7

2 052,8

56,3

23 182,5

Décomposition des bases : récapitulatif

MIGAC : 9,8%

Forfaits : 1,6%

DMI, médic : 2,6%

Actes externes, ATU, IVG : 8,7%

Base GHS et suppléments : 77,2%

Dont :Base GHS : 93,8%Extrêmes : 2,7%

Suppléments : 3,3%Séances : 0,2%

DONC : base GHS=72,4% du total

2004

MIGAC : 11,2%

Forfaits : 2,3%

DMI, médic : 3,6%

Actes externes, ATU, IVG : 8,4%

Base GHS et suppléments : 72,4%

Dont :Base GHS : 88,2%Extrêmes : 3,8%

Suppléments : 7,8%Séances : 0,2%

DONC : base GHS=63,9% du total

2005

DAC 100% : 2%

1)

Détermination de

l’échelle de pondération

2)

Evolutions différenciées au sein de l’échelle relative des GHS

Points marquants du modèle T2A 2005 : paiement en sus de suppléments journaliers pour :

- réanimation / soins intensifs / surveillance continue

- néonatologie

nouvelles modalités de déduction des dépenses liées aux séances de radiothérapie et dialyse en cours d ’hospitalisation

inscription sur la liste des prothèses facturables en sus d ’un grand nombre de produits venant s’ajouter aux prothèses cardio-vasculaires inscrites en 2004

2)

Evolutions différenciées au sein de l’échelle relative des GHS

Ces trois modifications ont eu des impacts importants sur les positions relatives de certains pré-tarifs de GHM :

ex : GHM d ’interventions orthopédiques avec prothèses : -15 à -20%

GHM de radiothérapie en hospitalisation complète : -10%

GHM avec taux de passage en réanimation élevé : -25 à -45%

GHM de néonatologie : -60 à -99%

En outre, ont été redéfinis les séjours extrêmes avec modification :

- des seuils des extrêmes hauts (plafonnement à 2,5 fois la DMS)

- des seuils des extrêmes bas

(minimum des trois valeurs : DMS/2,5, mode de la distribution-1, 7 jours)

afin de resserrer les distributions autour de la moyenne

2)

2)Autres facteurs intervenant dans le calcul de l’échelle relative des GHS

Evolution de l ’échantillon de l ’Etude Nationale de Coûts 2004 : 9 établissements supplémentaires on passe de 2,7 à 3,2 millions de séjours (cumul des années 2001 et 2002) actualisation en euros 2002

Décisions ponctuelles : réintégration des mesures nouvelles sur la radiothérapie et la périnatalité calage du tarif de dialyse en centre au niveau tarifaire de la prestation (390 euros) création de plusieurs GHS pour un GHM dans deux cas :

soins palliatifs autogreffes de cellules souches hématopoïétiques

La méthode de calcul des tarifs

3)

Les différentes étapes du calcul des tarifs

Echelle Nationale de Coûts

Echelle relative de pondération pour le

calcul des tarifs

- Suppl. journaliers- Séances en sus- Prothèses en sus

Valorisation du case-mix national

= V

Application de ces valeurs au case-mix 2004

Décomposition des bases

Base 'tarifs GHS'= B

Calcul du facteur B/V (facteur de passage) à appliquer à l'échelle relative de pondération pour obtenir les tarifs

2005

3)

Echelle relative de pré-tarifs

(ENC)

Case-mix national

2004

X XFacteur de

passage(1,066)

= Base ‘GHS’

GHS 1GHS 2

.

.

.

.

.GHS x....GHS n

Nb 1Nb 2

.

.

.

.

.Nb x....Nb n

Confrontation entre la valorisation du case-mix par l ’échelle relative de pondération et la base ‘ GHS ’ disponible, de telle manière que :


3)


3)

A B C = A x B D E F = E/B

GHSCoût

(ENC)

Nombre de séjours total(Case-mix national)

Valorisation du case mix à partir des

coûts

Contribution du GHS à la

masse globale

Masse budgétaire devant être redistribuée par le GHS

tarifs

1 100 15 1 500 60% 1 800 120 2 200 5 1 000 40% 1 200 240

total 2 500 100% ex : 3000

= coût x nb de séjours Répartition obtenue précédemment appliquée à la base tarifs

Masse budgétaire divisée par le nb de séjours

Exemple fictif :

• La multiplication des « coûts » (échelle de pondération) par le case mix national donne par GHS l'ensemble des coûts pour tous les séjours. Ce calcul permet d ’obtenir la contribution de chaque GHS à la masse nationale (colonne D). • Cette répartition est appliquée à la base tarif (3000 dans l’exemple). Pour chaque GHS, est alors obtenu l’ensemble de la masse budgétaire devant être distribuée par le tarif. • Il suffit alors de diviser cette masse par le nombre de séjours total réalisé dans le GHS pour aboutir au tarif (colonne F).

On observe que dans cet exemple fictif, le facteur de passage est de 1,2, facteur qui donne la proportionnalité entre les tarifs finaux et l’échelle de pondération.

L’évolution des tarifs 2005

Exemple de la gastro-entérologie :06M01S Affections du tube digestif avec CMAS 5 740,44 5 798,37 1,0%06M02V Gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge inférieur à 18 ans sans CMA1 644,28 1 463,25 -11,0%06M02W Gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge inférieur à 18 ans avec CMA3 136,99 3 466,50 10,5%06M03V Gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge de 18 à 69 ans sans CMA1 738,87 1 621,93 -6,7%06M03W Gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge de 18 à 69 ans avec CMA, ou âge supérieur à 69 ans3 118,80 3 040,64 -2,5%06M04V Hémorragies digestives, âge inférieur à 70 ans sans CMA 2 107,50 1 974,92 -6,3%06M04W Hémorragies digestives, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 4 042,81 4 020,14 -0,6%06M05V Tumeurs malignes du tube digestif, âge inférieur à 70 ans sans CMA 2 464,00 2 504,51 1,6%06M05W Tumeurs malignes du tube digestif, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 4 908,60 4 797,89 -2,3%06M06V Occlusions intestinales non dues à une hernie sans CMA 2 246,95 2 219,86 -1,2%06M06W Occlusions intestinales non dues à une hernie avec CMA 3 771,18 3 584,98 -4,9%06M07V Maladies inflammatoires de l'intestin sans CMA 3 288,57 3 119,13 -5,2%06M07W Maladies inflammatoires de l'intestin avec CMA 4 907,39 4 863,25 -0,9%06M08Z Autres affections digestives, âge inférieur à 18 ans 2 276,05 2 142,75 -5,9%06M09V Autres affections digestives, âge de 18 à 69 ans sans CMA 1 735,23 1 635,32 -5,8%06M09W Autres affections digestives, âge de 18 à 69 ans avec CMA, ou âge supérieur à 69 ans3 636,58 3 612,42 -0,7%06M10Z Ulcères gastroduodénaux compliqués 3 238,85 3 344,57 3,3%06M11V Ulcères gastroduodénaux non compliqués, âge inférieur à 70 ans sans CMA 2 063,84 1 969,52 -4,6%06M11W Ulcères gastroduodénaux non compliqués, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 3 709,34 3 542,57 -4,5%

3)

Perspectives 2006

Pas de modification des enveloppes budgétaires

Pas de modification du modèle

Passage de la version 9 à la version 10 de la

classification, avec création d ’une cinquantaine de GHM

supplémentaires

Travaux sur la définition des MIGAC et les indicateurs à

retenir

La détermination d’un budget hospitalier


Les différentes étapes :

a) A partir des retraitements comptables 2003, distinction au sein du

budget des parts dévolues aux différentes parties : SSR et Psychiatrie HAD MCO, au sein duquel sont identifiés :

les MIGAC les dépenses affectées à la DAC à 100% la base MCO résiduelle, intégrant les forfaits annuels, les

médicaments et DMI, la base activité (GHS et actes externes)


Les différentes étapes (suite) :

b) Détermination des bases initiales 2004 à partir des éléments communiqués par les ARH (ARBUST) :

- application des % observés pour SSR, psychiatrie et HAD à cette base reconductible 2004,

- reconduction des montants affectés dans les RTC 2003 aux MIGAC et à la DAC à 100%,

- la base MCO résiduelle se déduisant par différence.

c) Application des mesures nouvelles de l'année 2004, et réévaluation de la base activité (dont médicaments et DMI) à partir d'une extrapolation des 9 premiers mois d'activité de 2004, pour aboutir à la dotation finale reconductible 2004 (en dépenses encadrées)

Répartition des mesures nouvelles 2004

+MCO

SSR

PSY

HAD MCO

MCO

SSR

SSR

PSY

PSY

HAD

(dont HAD)=

Bases 2004 initialesaprès corrections

Mesures nouvelles 2004

Bases fin 2004

Migac

Migac

MIGAC



d) Détermination de la base activité en regroupant la base MCO et la base HAD, puis en défalquant de ce montant le montant des médicaments, DMI et forfaits annuels

e) Détermination de la DAC en prenant 75% de la base activité + les montants affectés à la DAC à 100%

f) Conversion en dépenses d'assurance maladie des différentes sous-enveloppes par application des taux de conversion (100% pour médicaments et DMI, 91,68% pour les forfaits annuels, taux calculés par établissement pour les autres éléments)

Dépenses encadrées

Groupe 1

Dotation globale

Groupe 2

Dépenses couvertes par des recettes subsidiaires

Groupe 3

Les allocations en dépenses hospitalières encadrées

Dépenses

classe 6

Groupe 1

Produits versés par l’assurance maladie

Groupe 2

Groupe 3

Les allocations en dépenses d ’assurance maladie

Dépenses encadrées => dépenses assurance maladie

Base activité & MIGAC

Forfaits ODAMMédicaments

& DMI

2et 1 Groupe de Recettes1 Groupe de Recettes

Pour chaque « enveloppe »à partir des données RTC 2003

Base activité & MIGAC

Forfaits ODAMMédicaments

& DMI

100% AM



g) Les bases 2005 déléguées par les ARH sont ainsi obtenues (avant mesures nouvelles 2005) :

- DAF (pour psychiatrie, SSR…),

- MIGAC,

- DAC

h) Au cours de l'année, à chaque trimestre, le financement de la part activité de 25% est alloué sur la base du recueil d'activité réalisé (en dépenses d'assurance maladie) + médicaments et DMI facturables en sus

Les simulations d’impact

Les simulations présentées comparent : le budget théorique qu'obtiendrait l'établissement si la DAC était

totalement à 100% et le budget effectif qu'il obtient lorsqu'on valorise 25% de la base

activité aux tarifs 2005 des GHS (+ suppléments), en supposant l'activité constante (activité 2004 extrapolée à partir des 9 premiers mois)

<-3% de -3 à -2% de -2à -1% de -1 à 0% de 0 à 1% de 1 à 2% de 2 à 3% >3% TOTALCH 31 26 46 63 74 93 54 59 446

7,0% 5,8% 10,3% 14,1% 16,6% 20,9% 12,1% 13,2%CHR 1 1 7 5 10 7 31

3,2% 3,2% 22,6% 16,1% 32,3% 22,6%CLCC 1 1 3 3 6 2 2 2 20

5,0% 5,0% 15,0% 15,0% 30,0% 10,0% 10,0% 10,0%EBNL 23 11 14 22 19 9 9 20 127

18,1% 8,7% 11,0% 17,3% 15,0% 7,1% 7,1% 15,7%TOTAL 56 39 70 93 109 111 65 81 624

9,0% 6,3% 11,2% 14,9% 17,5% 17,8% 10,4% 13,0%

Les simulations d’impact

59% d'établissements gagnants et 41% d'établissements perdants

Pas de corrélation entre la taille et le positionnement en terme de perte ou gain en T2A

Deux facteurs pouvant expliquer un mauvais positionnement d ’un établissement : des DMS en moyenne plus élevées que les moyennes nationales des effectifs en moyenne plus denses que les moyennes nationales

(rapportés à l ’activité)

Dernière étape : la campagne 2005

Augmentation ONDAM pour les établissements

hospitaliers : +3,62% en 2005, pour l ’ensemble des

mesures

LFSS 2005 : convergence inter-sectorielle : enveloppe de 35 millions d ’euros : les tarifs du secteur « ex-OQN »

progressent de 1,29 % de plus que ceux du secteur « ex-DG »

tarifs ex-DG : +0,27%

tarifs ex-OQN : +1,56%

Application des mesures nouvelles : plans de santé

publique, mesures statutaires...

Documents

Le calcul des tarifs et la construction des enveloppes (bases budgétaires)