Le Cancer du Rein en 2010 : Impact des techniques chirurgicales

sur le bilan radiologique

JM. Ferrière, JC. Bernhard, G. Pasticier, H. Wallerand CHU Pellegrin-Tripode - 33076 Bordeaux

La prise en charge du cancer du rein 2000 à 2010 = une Révolution

! L’arrivée des Thérapies ciblées L’essor de la Néphrectomie partielle Les avancées techniques :

Coelio Robot Chirurgie ouverte

Les alternatives : trt ablatifs surveillance active

Le seul cancer dont on décide le trt sur les données de

l’imagerie

Rôle crucial de l’Uro-Radiologue

• Prostate • Vessie• Testis : la clinique (S de Chevassu)

• Rein : on « fait confiance » à la Radiologie

>>> biopsie incontournable

Les 4 cancers urologiques

• Reins uniques et cancers bilatéraux :

Aller jusqu’à l’extrême pour la conservation du rein +++

• Indication élective = petites tumeurs avec rein controlatéral sain

1- La Néphrectomie Partielle de plus en plus souvent

Quelle chirurgie en 2010 ?

Le minimum rénal nécessaire

Indications électives de NP : toujours en train de gagner du terrain

• Les premiers essais R. Küss J. Urol 1972

• Taille 2-2,5 cm : Bazeed Eur Urol 1986

• Consensus sur taille limite 4 cm :Steinbach 1992 - Moll 1993 Lerner 1996 - Hafez 1999

• La marge : ce qui compte c’est le caractère négatif et pas son épaisseur

• 7 cm : première série Leibovich J. Urol 2004

La Néphrectomie partielle protège de l’insuffisance rénale +++

Lien entre fonction rénale, accidents cardio-vasculaires et survie

Néphrectomie partielle 2010 : révision des Recommandations

• AFU 2007 concernant indication élective : - standard si T. < 4 cm exophytique - optionnel si > 4 cm / non exophytique

• 2010 : extension à toutes les tumeurs T1b

Quelle technique ? -Tumorectomie avec marge de

sécurité de parenchyme sain

…économie + sécurité

carcinologique !

- Néphrectomie partielle vraie (polaire) :

- Risque vasculaire +++ (artère rétro-pyélique

lors de la néphrectomie polaire supérieure)

- Grandes variations anatomiquesartère polaire ? trajet A. rétro-pyélique…

- Chirurgie ex vivo ???

Les bonnes indications de NP élective

L’ idéal…A discuter…

• Au stade local en cas d’impossibilité de la chirurgie partielle

• Dans le K. localement avancé

• Dans le K. métastatique souvent

• D’emblée ou après TKI

2- La Néphrectomie élargie pour les tumeurs évoluées

Quelle chirurgie en 2010 ?

3- Quel mode opératoire ?

Voie cœlioscopique : doit reproduire à l’identique la technique de la voie ouverte

Quelle chirurgie en 2010 ?

• Un standard pour la N. élargie « simple » (pas de difficultés majeures attendues)

• N. Partielle : pour le moment, la cœlio n’est pas recommandée : durée d’ischémie supérieure, davantage de complications…

• Le Robot : prometteur +++ pour N.Part.

• Néphrectomie Partielle : La voie ouverte reste la référence

« La voie d’abord n’a aucune importance pourvu qu’on assure une résection complète de la tumeur avec une préservation satisfaisante du parenchyme ».

Russo P., ASCO-GU 2010

La chirurgie ouverte a encore un bel avenir…

Qu’attend l’urologue des examens d’imagerie ?

1- Au stade local : la N. Partielle est-elle faisable ?

3 impératifs :• Un geste carcinologique : être « R0 »

• Une préservation des vaisseaux du rein restant +++

• Une durée d’ischémie réduite

En pratique…

Seulement si T. non exophytique et T. hilaire

Donc analyse méticuleuse du réseau artériel Troncs artériels en particulier +++

• Un geste carcinologique : être « R0 »

• Une préservation des vaisseaux du rein restant +++

• Une durée d’ischémie réduite

• Analyses des images

• Coupes selon les axes de l’organe Reconstructions

Osiris

VR Render (www.ircad.fr/softwares/vr-render/Software.php)

Madeleine, 58 ans

N. Élargie droite 1994

Non revue depuis 3 ans

• La voie excrétrice

• La multifocalité : un mythe !

A distance ? Au contact donc ouverte +/- largement

Evaluer le risque de fuite urinaire…

5 à 30% à l’analyse des pièces de néphrect élargie

Contradiction entre les données anatomo-pathologiques et les observations cliniques : 1 à 3% de récidive locale après NP d’indication élective…

2/ La NP est-elle raisonnable ?

• Toujours mettre en balance le bénéfice et la prise de risque +++

• Une analyse lucide de la situation :

RCP avec bon sens et objectivité

• la lésion à traiter• l’âge et l’état du patient• l’expérience de l’opérateur

Les risques de la N. partielle

• Hémorragie / fuite urinaire principalement

• Des facteurs prédictifs : la taille tumorale si > 4 cm

Patard Eur. Urol 2007

l’indication impérative ou délibérée Pasticier Eur. Urol 2006

le développement juxta-hilaire Bernhard AUA 2008

le niveau d’expertise des centres « tertiary care center »

Touijer Eur. Urol 2010

a. L’atteinte de la VCI +++

b. Les ganglions

c. La graisse péri rénale

d. Les organes de voisinage

e. La surrénale

2/ Cancer localement avancé : Qu’attendre de

l’imagerie ?

??

a. L’atteinte de la VCI

• L’extrémité supérieure +++ Echo la veille de la chirurgie

• La collatéralité• L’atteinte de la paroi de la VCI +++

TRES difficileDiamètre critique de VCI = 4 cm (Gohji K J Urol 1994)

Avoir fait le diagnostic AVANT : conditionne la stratégie opératoire +++

L’extension cave

Celle qui se voit…

Et elle qui se cache

2- L’atteinte ganglionnaire : … pas facile à

objectiver

TDM : Un seul critère = la taille :- Ganglion > 1 cm : suspect- Ganglion > 2 cm : supposé envahi

Studer J Urol 1990 : 163 patients opérés• Si adénomégalie 1 à 2,2 cm

58 % inflammation ou hyperplasiesurtout si atteinte veineuse

nécrose tumorale• Si pas d ’adénomégalie

6 % de métastases microscopiques

…mais est-ce vraiment nécessaire ?

• Etude EORTC 30881 :Pas de valeur thérapeutique du curage

Blom J Eur Urol 1999

- 3,3% de N+ et 17% progression- Aucune différence dans la survie à 5 ans

• L’important = repérer les « gros » ganglions qui peuvent causer des difficultés opératoires et qui influencent le choix de la voie d’abord.

3. L’atteinte de la graisse périrénale

• Peu d’intérêt à la reconnaître car sera emportée lors du geste chirurgical

• Peu d’impact sur le pronostic,

• Graisse du sinus >> convexité

Préop, perop : Très difficile à prévoir

• 30 pts cT4 avec résection d’1 organe adjacent ou davantage

• 100% R0

• Seulement 40% de pT4 vrais

• extension surestimée 60% ++

4. Les organes de voisinage ?

Margulis V.,

Cancer 2007

5. La surrénale : TDM excellent

• Une surrénale normale au scanner peut être laissée en place

• Un seul facteur de risque : le stade +++

pT1-T2 0,5 à 1,8 %pT3-T4 6,4 à 14 % Paul, J Urol 2001

VPN VPP

Moudouni Int Urol Nephrol 2003 98,4 % 80 %

De Sio Urol Int 2002 99,4 % 34,7 %

Monsieur D.

• 56 ans. • HTA.• Mai 2008 : découverte fortuite de 2 tumeurs

bilatérales synchrones :

– Droite : 6 cm, hilaire, développée sur la berge de l’hémivalve antérieure.

– Gauche : 8 cm, développée à la partie moyenne de la convexité du rein.

• D’allure partiellement kystique.

TDM injecté – Temps cortical

Microcalcification Bourgeon charnu

TDM injecté – Temps tubulaire

TDM – Temps excrétoire

Prise de contraste tardive, parois épaisses et cloisons : kystes Bosniak 4.

TT VCVC

VRVR ARAR

Rapports de la tumeur hilaire avec le pédicule rénal

Contact direct avec la Veine Cave (VC) et

refoulement de la Veine Rénale (VR).

TT

VEVE

Rapport tumoral avec les voies excrétrices intra-rénales

Effraction des voies excrétrices prévisible lors

du temps d’exérèse tumorale.

• L’ensemble du bilan radiologique permet de préparer au mieux le geste chirurgical notamment pour la chirurgie conservatrice :

– Difficultés d’accès à la tumeur.

– Temps de dissection hilaire et pédiculaire nécessaire.

– Risque d’effraction des voies excrétrices intra-rénales : mise en place d’une sonde urétérale préalable.

– Estimation du temps de clampage pédiculaire = ischémie chaude = altération de la fonction rénale.

Réfrigération rénale nécessaire si ischémie chaude estimée supérieure à 30 min.

• Juin 2008 : Néphrectomie partielle hilaire droite par lombotomie.

CR Anapath :

Carcinome tubulo-papillaire de type1.

Stade pT1bN0M0

Grade 2 de Fuhrman

Nécrose tumorale 65%

Pas de composante sarcomatoïde

Marge chirurgicale -

L’exploration per-opératoire minutieuse de la totalité du rein droit permet l’exérèse d’une seconde localisation

polaire inférieure.

TDM de contrôle à 1 mois de la

première intervention.

• Septembre 2008 : Néphrectomie partielle gauche par lombotomie.

CR Anapath :

Carcinome tubulo-papillaire de type1.

Stade pT2N0M0.

Grade 3 de Fuhrman.

Pas de Nécrose tumorale.

Pas de composante sarcomatoïde.

Marge chirurgicale -

Monsieur A.

• 57 ans, viticulteur. • Sans antécédent particulier.• Mars 2008 : Episode isolé d’hématurie

macroscopique.• Bilan réalisé :

– NFS, Iono, Créatininémie, CRP, calcémie, LDH.– Uro TDM avec clichés sans injection de pdc puis 3

séquences d’acquisition post ipdc (temps cortical, tubulaire et excrétoire).

– Bilan d’extension thoracique.

Volumineuse tumeur du pôle inférieur du rein droit mesurée à

10 cm.

Examen attentif du TDM

+

Reconstructions dans le plan coronal

=

Mise en évidence d’une tumeur controlatérale

synchrone de 3 cm.

• Discussion du dossier en RCP d’onco-Urologie :

– Décision de traitement premier par Radiofréquence de la tumeur polaire inférieure gauche car possibilité de prise en charge rapide.

– Puis 3 semaines après, Néphrectomie élargie droite.

Mars 2008

Radiofréquence sous TDM tumeur polaire inférieure gche

• Avril 2008 : Néphrectomie élargie droite par voie coelioscopique transpéritonéale.

CR Anapath :

Carcinome à cellules rénales conventionnelles claires et éosinophiles.

Stade pT2N0M0

Grade 3 de Fuhrman

Nécrose tumorale 10%

Pas de composante sarcomatoïde

Marge chirurgicale -

IRM de contrôle 3 mois après prise en charge combinée Radiofréquence gauche + Néphrectomie élargie droite.

Cicatrice de la zone de radiofréquence sans prise de contraste après injection de gadolinium

Conclusion (1) Une prise en charge pluridisciplinaire du cancer du rein Uro + OncoMed + Radio + Anapath

1. La chirurgie gagne du terrain dans le cancer avancé

2. La Néphrectomie Partielle gagne du terrain sur la N. élargie

3. Les trt ablatifs et la surveillance active sont en train de trouver leur place

Conclusion (2) Les attentes de l’Urologue :Si objectif Néphrectomie Partielle :

Dans le K. localement Avancé :

- les rapports avec les vaisseaux +++ si T. non exophytique ou T. hilaire - avec la voie excrétrice

- la veine cave (essentiel) +++- les « gros » ganglions- prévoir les autres difficultés…

L’UroRadiologue : un rôle essentiel

L’Urologue au bloc opératoire…

… avoir « son » Référent Radiologue !

éliminer l’imprévu…

avoir fait au préalable toute l’intervention dans sa tête…

mûrir l’audace…

Zéro Stress …