Le cancer du testicule

Dr. Sahyoun AchrafService d’urologieHôpitale bon-secours Metz

Cancer du testicule

Incidence : - 1% à 2% des cancers de l’homme- 1800 nouveaux cas par an- 100 décès par an

Stades au diagnostic :- 60% des formes localisées- 25% des formes ganglionnaires- 15% des formes métastatiques

Cancer du testicule

Buts du traitement :

- orchidectomie plus curage rétropéritonéal ou chimiothérapie pour les formes non séminomateuses localisées

- radiothérapie pour les formes séminomateuses localisées

- chimiothérapie pour les formes métastatiques

Cancer du testicule

Traitement de référence :

- orchidectomie Pronostic :

- taux de survie important (90% à cinq ans) et cela même dans les formes métastatiques ( 70-80 % à cinq ans)

Généralités et définition

Les tumeurs germinales du testicule représentent 1% à 2% des cancers chez l’homme, 3.5% des cancers urologiques et 95% des cancers du testicule.

Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et après 50 ans. Elles concernent l’adulte jeune de 20 à35 ans ou elles représentent près de 12% des cancers

Généralités et définition

`le cancer du testicule était la première cause de décès par cancer de l’homme jeune. Cependant, les progrès thérapeutiques permettent un taux de survie important (90% à cinq ans) et cela même dans les formes métastatiques (70-80% de survie).

Généralités et définition

La majorité des tumeurs du testicule dérivent des cellules germinales (95%).

La pathogénie reste très discutée. Il semble que le facteur prépondérant soit hormonal (excès en oestrogènes ou insuffisance en androgènes).

Certaines anomalies sont fréquemment associées à la survenue d’une tumeur à cellules germinales.

Généralités et définition

La première de ses anomalies c’est la cryptorchidie (10% des cancers du testicule surviennent sur des testicules cryptorchides).

L’orchidopexie, même réalisée avant l’âge de 6 ans, ne protège pas de la survenue d’un cancer mais elle facilite la surveillance.

La dysgénésie gonadique et l’atrophie testiculaire sont aussi fréquemment associées au cancer du testicule.

Circonstances de découverte

Les signes cliniques ne sont pas toujours évocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec retard.

Tous doute diagnostique doit conduire à une exploration chirurgicale par voie inguinale.

Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune qui a découvert une augmentation d’une bourse ou l’apparition d’un nodule intrascrotal.

Circonstances de découverte

Il peut s’agir d’une pesanteur scrotale (homme plus âgé ou patient cryptorchide)

La tumeur est parfois révélée par un traumatisme.

Certaines tumeur sont révélées par une gynécomastie.

D’autres tumeur sont révélées lors d’un bilan d’infertilité

Enfin une masse rétropéritonéale peut être révélétrice.

Examen

Local :

tous les éléments intrascrotaux doivent être examinés et identifiés

classiquement, le testicule tumoral est augmenté de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à la transillumination

classiquement, on palpe facilement la tête de l’épididyme qui coiffe la tumeur.

Examen

le testicule tumoral est isolé : il n’y a pas de signe inflammatoire ni urinaire. Le testicule opposé et le toucher rectal sont normaux.

il peut parfois exister une hydrocèle homolatérale, dite symptomatique.

Général : il recherche particulièrement des adénopathies

superficielles (sus-claviculaires, inguinales), une masse abdominale, une hépatomégalie ou une gynécomastie.

Écographie testiculaire

L’image échographique classique est hypoéchogène

Le seuil de détection est de 1mm. Elle est fiable dans 75% des cas. Dans le cas d’une tumeur testiculaire

perçue cliniquement, l’échographie ne fait que confirmer le diagnostic.

Écographie testiculaire

L’intérêt de l’écho. Est l’apport diagnostique dans les cas ou l’examen clinique est difficile hydrocèle, douleurs), les tumeurs de petite taille, les formes cryptorchides et le bilan des tumeurs germinales extragonadiques. L’échographie du testicule controlatéral doit être systématique

Échographie testiculaire

N.B. il n’existe pas de lien fort entre les microcalcifications et le cancer du testicule. mais du fait de l’incertitude, une surveillance clinique et échographique annuelle est recommandée.

Bilan d’extension avant l’orchidectomie Marqueurs sériques : 1. gonadotrophine chorionique humaine (HCG)2. Alpha-foeto-protéine (AFP)3. Lactico-déshydrogénase (LDH) ils orientent le diagnostic et permet de suivre l’évolution

de la maladie sous traitement. Ils sont le témoin de la masse tumorale et de l’agressivité de la tumeur.

Radiographie pulmonaire Conservation du sperme (x 3) dont un prélèvement

avant l’orchidectomie

Orchidectomie

Orchidectomie par voie inguinale Orchidectomie exploratrice : avec exmen

extemporané pour une éventuelle chirurgie conservatrice

Biopsie du testicule controlatéral: pour éliminé un CIS (carcinome in situ)

Anatomopathologie

Tumeurs germinales :

1. Tumeurs séminomateuses

2. Tumeurs non séminomateuses Tumeurs non germinales :

1. Lymphome testiculaire

2. Tumeur à cellules de leydig

Compte rendu histologique

Information cliniques :1. Âge2. Latéralité3. Dosage des marqueurs : AFP, HCG Macroscopie :1. Taille et poids de la tumeur2. Description de la tumeur3. Développement anatomique

Compte rendu histologique

Caractéristiques histologiques :1. Le type histologique avec le pourcentage de

chaque type2. Les embols vasculaires: facteur local péjoratif,

conditionne le stade pathologique3. L’extension de la tumeur: albuginée, cordon,

scrotum4. Les lésions connexes: pourcentage de

nécrose, néoplasie germinale intratubulaire, présence d’amas syncytiotrophoblastiques.

Bilan d’extension après orchidectomie Marqueurs sériques :

1. Le taux d’HCG doit diminuer de moitié toutes les ½ semaines

2. Le taux d’AFP doit diminuer de moitié toutes les semaines

Tomodensitométrie abdominale et thoracique (fiabilité 90%): à la recherche de métastases ganglionnaires ou pulmonaires

Bilan d’extension après orchidectomie Tomodensitométrie cérébrale (si méta.

Viscérales ou signes neurologiques).

Dissémination

Les cancers du testicule sont très lymphophiles et disséminent surtout par voie lymphatique.

1. les premiers relais ganglionnaires: ganglions lombo-aortiques rétropéritonéaux

2. Deuxièmes relais : ganglions sus-diaphragmatiques du médiastin

3. Pui les ganglions sus-claviculaires gauches et enfin la circulation générale.

Dissémination

N.B. les tumeurs droites donnent souvent un envahissement massif lombo-aortique car il existe des anastomoses lymphatiques dans le sens droit-gauche.

Dissémination

Les ganglions inguinaux sont envahis:

1. Soit par modification du drainage lymphatique du testicule, en cas d’antécédent de chirurgie par voie scrotale

2. Soit s’il existe un envahissement de l’épididyme, du cordon ou du scrotum par la tumeur

3. Soit par voie retrograde.

Classification TNM

T (tumeur primitive) : Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4. N (ganglions régionaux) : Nx, N0, N1, N2, N3. M (métastases à distance) :Mx, M0, M1. S (marqueurs sériques) :Sx, S0, S1, S2, S3.

Facteurs pronostiques

Ils dépendent du type histologique et de l’extension tumorale.

deux aspect a prendre en compte

1. l’extension locale

2. la masse tumorale.

Traitement

Il dépend de la nature histologique et de la masse tumorale.

Tumeurs germinales séminomateuses1. Stades localisés (pT1-4, N0,

M0) :radiothérapie homolatérale de 25 Gy, lomboaortique et iliaque homolatérale,si incision scrotale, antécédents d’orchidopexie ou de cure de hernie alors irradiation scrotale ou inguinale associée.

Traitement

2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0) :radiothérapie homolatérale de 25 Gy lombo-aortique et iliaque et un surdosage de 10 Gy sur les adénopathies suspectes

3. Stades métastatiques (pT1-4, N3, M1) :Chimiothérapie + réevaluation dans un mois après la

dernière cure, si rémission complète ( masse résiduelle < 3 cm ) alors surveillance, si rémission incomplète >3 cm alors suivit pendant 1 an et apres chirurgie le plus complète possible + chimio de ratrappage si masse résiduelle.

Traitement

Tumeurs germinales non séminomateuses

1. Stade pT1 à marqueurs normalisés: ( faible risque), surveillance mais grand risque de non observance . Alors curage ganglionnaire rétro-péritonéal unilatéral il emporte les ganglions situés en avant des gros vaisseaux.

Traitement

2. Stade pT2 : carcinome embryonnaire majoritaire

- Si teratome majoritaire alors curage retro-péritonéal unilatéralcar tératome insensible a la chimio. Et risque de dédifférenciation en sarcome ou carcinome

- Absence de tératome chimio.

Traitement

3. Stades métastatiques (pT2-4, N1-2, M1) :

Chimiothérapie et réévaluation un mois après si masse résiduelles alors chirurgie (curage bilatérale + masses résiduelles).

Suivi

Modalités- Examen clinique: auto-palpation du testicule

controlatéral, échographie testiculaire périodique, gynécomastie, abdomen, creux sus-claviculaire.

- Marqueurs : fiables si élevés avant l’orchidectomie. Ne sont élevés que dans 70% des récidives

- TDM :thoraco-abdominale.

Suivi

Rythme- Premiers marqueurs : J8 et J30 après

orchidectomie- Première TDM de référence : deux mois- Pendant deux ans : marqueurs + TDM tous les 6

mois- Après 5 ans : marqueurs + TDM tous les ans.

Problèmes spécifiques

Carcinome in situ ( néoplasie germinale intra-tubulaire) (tubes séminifères)

Tumeurs extragonadiques à cellules germinales (rare).

Cancer du testicule et fertilité

Avant traitement

- 70% des patients sont hypofértile lors du diagnostic

- 30% spermogramme normal ( volume1.5cc, plus de 20 M de spermatozoïdes par ml, mobilité > 60% à 1 heure)

Cancer du testicule et fertilité

- Après traitement1. Chimiothérapie : récupération 95% à cinq ans2. Radiothérapie : récupération 85% – 90%à cinq

ans- Cause de l’infertilité :1. Curage : éjaculation rétrograde2. Radiothérapie: rayonnement diffusé3. Chimiothérapie : cytotoxicité

En pratique

Information du patient sur les possibilités de congélation des spérmatozoïdes.

CECOS : consentement et sérologies, de deux ou trois prélèvement avant orchidectomie

Contraception efficace (2ans ?).

Les points forts

Tumeurs testiculaires malignes dans 95% des cas

Cancer du testicule : tumeur la plus fréquente de l’homme jeune

10% des cancers surviennent sur des testicules cryptorchides

Facteurs de risque : hypofértilité et atrophie testiculaire

Deux marqueurs tumoraux de références HCG, et alpha-FP

Les points forts

Tous doutes diagnostique doit conduire à une exploration chirurgicale

Deux types anatomo-pathologiques de tumeurs germinales : séminomes et tumeurs non séminomateuses

Tumeurs très lymphophiles Traitement : prendre en compte le risque de

métastase ganglionnaire rétro-péritonéale Pronostic transformé dans les formes

métastatiques.