Le cancer du testicule

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Le cancer du testicule. Dr. Sahyoun Achraf Service d’urologie Hôpitale bon-secours Metz. Cancer du testicule. Incidence : - 1% à 2% des cancers de l’homme - 1800 nouveaux cas par an - 100 décès par an Stades au diagnostic : - 60% des formes localisées - PowerPoint PPT Presentation

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  • Le cancer du testiculeDr. Sahyoun AchrafService durologieHpitale bon-secours Metz

  • Cancer du testiculeIncidence : - 1% 2% des cancers de lhomme- 1800 nouveaux cas par an- 100 dcs par anStades au diagnostic :- 60% des formes localises- 25% des formes ganglionnaires- 15% des formes mtastatiques

  • Cancer du testiculeButs du traitement :- orchidectomie plus curage rtropritonal ou chimiothrapie pour les formes non sminomateuses localises- radiothrapie pour les formes sminomateuses localises- chimiothrapie pour les formes mtastatiques

  • Cancer du testiculeTraitement de rfrence :- orchidectomiePronostic :- taux de survie important (90% cinq ans) et cela mme dans les formes mtastatiques ( 70-80 % cinq ans)

  • Gnralits et dfinitionLes tumeurs germinales du testicule reprsentent 1% 2% des cancers chez lhomme, 3.5% des cancers urologiques et 95% des cancers du testicule.Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et aprs 50 ans. Elles concernent ladulte jeune de 20 35 ans ou elles reprsentent prs de 12% des cancers

  • Gnralits et dfinition`le cancer du testicule tait la premire cause de dcs par cancer de lhomme jeune. Cependant, les progrs thrapeutiques permettent un taux de survie important (90% cinq ans) et cela mme dans les formes mtastatiques (70-80% de survie).

  • Gnralits et dfinitionLa majorit des tumeurs du testicule drivent des cellules germinales (95%).La pathognie reste trs discute. Il semble que le facteur prpondrant soit hormonal (excs en oestrognes ou insuffisance en andrognes).Certaines anomalies sont frquemment associes la survenue dune tumeur cellules germinales.

  • Gnralits et dfinitionLa premire de ses anomalies cest la cryptorchidie (10% des cancers du testicule surviennent sur des testicules cryptorchides).Lorchidopexie, mme ralise avant lge de 6 ans, ne protge pas de la survenue dun cancer mais elle facilite la surveillance.La dysgnsie gonadique et latrophie testiculaire sont aussi frquemment associes au cancer du testicule.

  • Circonstances de dcouverteLes signes cliniques ne sont pas toujours vocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec retard. Tous doute diagnostique doit conduire une exploration chirurgicale par voie inguinale.Il sagit le plus souvent dun homme jeune qui a dcouvert une augmentation dune bourse ou lapparition dun nodule intrascrotal.

  • Circonstances de dcouverteIl peut sagir dune pesanteur scrotale (homme plus g ou patient cryptorchide)La tumeur est parfois rvle par un traumatisme.Certaines tumeur sont rvles par une gyncomastie.Dautres tumeur sont rvles lors dun bilan dinfertilitEnfin une masse rtropritonale peut tre rvltrice.

  • Examen Local : tous les lments intrascrotaux doivent tre examins et identifis classiquement, le testicule tumoral est augment de volume, indolore, dur, irrgulier et opaque la transillumination classiquement, on palpe facilement la tte de lpididyme qui coiffe la tumeur.

  • Examen le testicule tumoral est isol : il ny a pas de signe inflammatoire ni urinaire. Le testicule oppos et le toucher rectal sont normaux. il peut parfois exister une hydrocle homolatrale, dite symptomatique.Gnral : il recherche particulirement des adnopathies superficielles (sus-claviculaires, inguinales), une masse abdominale, une hpatomgalie ou une gyncomastie.

  • cographie testiculaireLimage chographique classique est hypochogneLe seuil de dtection est de 1mm.Elle est fiable dans 75% des cas.Dans le cas dune tumeur testiculaire perue cliniquement, lchographie ne fait que confirmer le diagnostic.

  • cographie testiculaireLintrt de lcho. Est lapport diagnostique dans les cas ou lexamen clinique est difficile hydrocle, douleurs), les tumeurs de petite taille, les formes cryptorchides et le bilan des tumeurs germinales extragonadiques. Lchographie du testicule controlatral doit tre systmatique

  • chographie testiculaireN.B. il nexiste pas de lien fort entre les microcalcifications et le cancer du testicule. mais du fait de lincertitude, une surveillance clinique et chographique annuelle est recommande.

  • Bilan dextension avant lorchidectomieMarqueurs sriques : gonadotrophine chorionique humaine (HCG)Alpha-foeto-protine (AFP)Lactico-dshydrognase (LDH) ils orientent le diagnostic et permet de suivre lvolution de la maladie sous traitement. Ils sont le tmoin de la masse tumorale et de lagressivit de la tumeur. Radiographie pulmonaireConservation du sperme (x 3) dont un prlvement avant lorchidectomie

  • Orchidectomie Orchidectomie par voie inguinaleOrchidectomie exploratrice : avec exmen extemporan pour une ventuelle chirurgie conservatriceBiopsie du testicule controlatral: pour limin un CIS (carcinome in situ)

  • Anatomopathologie Tumeurs germinales :Tumeurs sminomateusesTumeurs non sminomateusesTumeurs non germinales :Lymphome testiculaireTumeur cellules de leydig

  • Compte rendu histologique Information cliniques :geLatralitDosage des marqueurs : AFP, HCGMacroscopie :Taille et poids de la tumeurDescription de la tumeurDveloppement anatomique

  • Compte rendu histologique Caractristiques histologiques :Le type histologique avec le pourcentage de chaque typeLes embols vasculaires: facteur local pjoratif, conditionne le stade pathologiqueLextension de la tumeur: albugine, cordon, scrotumLes lsions connexes: pourcentage de ncrose, noplasie germinale intratubulaire, prsence damas syncytiotrophoblastiques.

  • Bilan dextension aprs orchidectomieMarqueurs sriques :Le taux dHCG doit diminuer de moiti toutes les semainesLe taux dAFP doit diminuer de moiti toutes les semainesTomodensitomtrie abdominale et thoracique (fiabilit 90%): la recherche de mtastases ganglionnaires ou pulmonaires

  • Bilan dextension aprs orchidectomieTomodensitomtrie crbrale (si mta. Viscrales ou signes neurologiques).

  • DissminationLes cancers du testicule sont trs lymphophiles et dissminent surtout par voie lymphatique. les premiers relais ganglionnaires: ganglions lombo-aortiques rtropritonauxDeuximes relais : ganglions sus-diaphragmatiques du mdiastinPui les ganglions sus-claviculaires gauches et enfin la circulation gnrale.

  • DissminationN.B. les tumeurs droites donnent souvent un envahissement massif lombo-aortique car il existe des anastomoses lymphatiques dans le sens droit-gauche.

  • DissminationLes ganglions inguinaux sont envahis: Soit par modification du drainage lymphatique du testicule, en cas dantcdent de chirurgie par voie scrotaleSoit sil existe un envahissement de lpididyme, du cordon ou du scrotum par la tumeurSoit par voie retrograde.

  • Classification TNMT (tumeur primitive) : Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4.N (ganglions rgionaux) : Nx, N0, N1, N2, N3.M (mtastases distance) :Mx, M0, M1.S (marqueurs sriques) :Sx, S0, S1, S2, S3.

  • Facteurs pronostiquesIls dpendent du type histologique et de lextension tumorale. deux aspect a prendre en compte lextension locale la masse tumorale.

  • Traitement Il dpend de la nature histologique et de la masse tumorale. Tumeurs germinales sminomateusesStades localiss (pT1-4, N0, M0) :radiothrapie homolatrale de 25 Gy, lomboaortique et iliaque homolatrale,si incision scrotale, antcdents dorchidopexie ou de cure de hernie alors irradiation scrotale ou inguinale associe.

  • Traitement 2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0) :radiothrapie homolatrale de 25 Gy lombo-aortique et iliaque et un surdosage de 10 Gy sur les adnopathies suspectes3. Stades mtastatiques (pT1-4, N3, M1) :Chimiothrapie + revaluation dans un mois aprs la dernire cure, si rmission complte ( masse rsiduelle < 3 cm ) alors surveillance, si rmission incomplte >3 cm alors suivit pendant 1 an et apres chirurgie le plus complte possible + chimio de ratrappage si masse rsiduelle.

  • Traitement Tumeurs germinales non sminomateusesStade pT1 marqueurs normaliss: ( faible risque), surveillance mais grand risque de non observance . Alors curage ganglionnaire rtro-pritonal unilatral il emporte les ganglions situs en avant des gros vaisseaux.

  • Traitement 2. Stade pT2 : carcinome embryonnaire majoritaireSi teratome majoritaire alors curage retro-pritonal unilatralcar tratome insensible a la chimio. Et risque de ddiffrenciation en sarcome ou carcinomeAbsence de tratome chimio.

  • Traitement 3. Stades mtastatiques (pT2-4, N1-2, M1) : Chimiothrapie et rvaluation un mois aprs si masse rsiduelles alors chirurgie (curage bilatrale + masses rsiduelles).

  • Suivi ModalitsExamen clinique: auto-palpation du testicule controlatral, chographie testiculaire priodique, gyncomastie, abdomen, creux sus-claviculaire.Marqueurs : fiables si levs avant lorchidectomie. Ne sont levs que dans 70% des rcidivesTDM :thoraco-abdominale.

  • Suivi RythmePremiers marqueurs : J8 et J30 aprs orchidectomiePremire TDM de rfrence : deux moisPendant deux ans : marqueurs + TDM tous les 6 moisAprs 5 ans : marqueurs + TDM tous les ans.

  • Problmes spcifiquesCarcinome in situ ( noplasie germinale intra-tubulaire) (tubes sminifres)Tumeurs extragonadiques cellules germinales (rare).

  • Cancer du testicule et fertilitAvant traitement- 70% des patients sont hypofrtile lors du diagnostic30% spermogramme normal ( volume1.5cc, plus de 20 M de spermatozodes par ml, mobilit > 60% 1 heure)

  • Cancer du testicule et fertilitAprs traitementChimiothrapie : rcupration 95% cinq ansRadiothrapie : rcupration 85% 90% cinq ansCause de linfertilit :Curage : jaculation rtrogradeRadiothrapie: rayonnement diffusChimiothrapie : cytotoxicit

  • En pratiqueInformation du patient sur les possibilits de conglation des sprmatozodes.CECOS : consentement et srologies, de deux ou trois prlvement avant orchi