LE DIABETE GESTATIONNEL

Professeur Jean-Jacques ALTMAN

HEGP- Paris

2008

DIABETE GESTATIONNEL

Définition

-Anomalies glycémiques apparaissant avec la grossesse et disparaissant avec elle.

Diagnostic différentiel

- Diabète pré-gestationnel

Le génotype d’épargne

• Des gènes favorisent les réponses d’épargne face aux restrictions alimentaires (intensité, durée, répétition)

• Les sujets riches en allèles économes se contentent de peu pour survivre

• Risque de diabète (d’obésité ) si environnement « favorable » : vieillissementsédentarité / mal bouffe médicaments / grossesse

QUESTIONSDépister le diabète gestationnel  :

- Chez qui ?

- Comment ?

- Quand ?

Pourquoi faire :

- Quels risques

- Quels impacts sur ces risques

- Avec quels moyens thérapeutiques

Avenir :

- De la mère

- De l’enfant

OBJECTIFS- Eviter les complications obstétricales

maternelles et fœtales

- Prise en charge des femmes à risques de devenir

diabétique de type 2

- Prise en charge des enfants à risque d’obésité et

de diabète de type 2

RISQUES FŒTAUX (1)

Conséquence directe

. Macrosomie, au dépend de la masse

grasse.

. En France > 4000 g

Mécanisme

insulinorésistance hyperglycémie maternelle

hyperglycémie foetale lipogénèse macrosomie

RISQUES FŒTAUX (2)A LA NAISSANCE  

Morphologie

Macrosomie dystocie des épaules et autres traumas obstétricaux (forceps)

césarienne

Hypertrophie biventriculaire, septale (résolutive)

Biologie : cf prématurité

Hypoglycémie néonatale

Ictère de résorption

Hypocalcémie

Polyglobulie

RISQUES FŒTAUX (3)

A moyen et long terme.

- Obésité infantile

- Diabète de type 2

RISQUES MATERNELS

Court Terme

- Pré-éclampsie

- Césarienne, épisiotomie, forceps

Moyen et long terme

- Récidive de diabète gestationnel

- Obésité

- Diabète de type 2

CHEZ QUI LE RECHERCHER - Facteurs de risque de diabète gestationnel

. Antécédents diabète gestationnel

. Antécédents de macrosomie

. Antécédents familiaux de diabète de type 2

. Anomalie glycémique transitoire sous médicament

. Macrosomie fœtale

. Obésité / prise de poids excessive

. Age maternel > 40 ans

. Hydramnios

. Mort fœtale inexpliquée

. Ethnie ?

- Tout le monde

DEPISTER TOUT LE MONDEOUI  

- Fréquence de diabète gestationnel : jusqu’à 15 %

- Plus de la moitié des femmes présentant un diabète

gestationnel n’ont pas de facteur de risque

- Efficacité sur le couple mère-enfant

NON

-Aucun accord sur les méthodes

-Aucun accord sur les valeurs « seuil »

- Pas d’accord sur la conduite à tenir

-Pas d’accord sur les bénéfices

COMMENT (1)

- Continuum entre valeurs de glycémie normale

et pathologique

- Donc continuum de risque

- Impossibilité de fixer une valeur « seuil »

COMMENT (2)

- Test de O’Sullivan : glycémie 1 heure après

50 g de glucose

- si < 1.40 g/l + si > 2g/l

- Hyperglycémie à jeun : 0.90 – 0.95 g/l

et/ou après le repas :

1h30 à 2 h après le début : 1.10-1.20 g/l

- Hyperglycémie provoquée par voie orale

75-100 g / 120 – 180 minutes

2 (1) valeurs anormales :

0’ < 0.95 g/l ; 60’ < 1.80 g/l ; 120’ < 1.55 g/l ; 180’ < 1.40 g/l

- HbA1c

HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome)

- > 25 000 femmes, 9 pays, 15 centres

- 75 g glucose oral à 24 et 32 semaines de gestation

- Poids de naissance, césariennes, hypoglycémie fœtale

- Effet d’excès de : . 6.9 mg ( 0.4 mmol) à jeun

. 30.9 mg (1.7 mmol) à 60 minutes

. 23.5 mg (1.3 mmol) à 120 minutes

CATEGORIE DE GLYCEMIE (g/l) (1 à 7)

1 0.75 1.05 0.90

4 0.85-0.89 1.56-1.71 1.26 –1.39

7 1 2.12 1.78

Jeun 60’ 120’

Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories

N Engl J Med 2008;358:1991-2002

HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome)

Continuum d’anomalies quelque soit l’élévation glycémique sans effet seuil.

Faut-il prendre en charge pour les valeurs à peine élevées ? « petit diabète gestationnel » (ce qui améliore les résultats …)

TRAITEMENT

Objectifs glycémiques

Moyens

OBJECTIFS GLYCEMIQUES

Différents des valeurs diagnostic

Labo :

> 1 g/l à jeun (5.5 mmol)

> 1.26 g/l en PP (7 mmol)ASG:

0.90 g/l à jeun

1.20 g/l en PP

MOYENS-Activité physique

- Planification alimentaire : environ 1700 cal/j

- Médicaments :

Insuline : . Analogue rapide autorisé . Pas d’analogue lent (cf risque de

prolifération rétinienne) . Schéma « bizarre » et multi-injection

. Petites doses

MOYENSAnti-diabétiques oraux  

- Pas (peu) de transfert trans-placentaire des

sulfamides récents (glibenclamide) ni dans le lait

- Transfert trans-placentaire et dans le lait de la

metformine (modéré)

Effets métaboliques, autres effets (tératogènes ?)

Est-il possible d’obtenir les objectifs glycémiques avec les anti-diabétiques oraux ?NB. : - pas d’AMM

- pas de suivi long terme mère-enfant

- satisfaction des mères d’avoir plutôt des comprimés...

EN PRATIQUE (1)- Collaboration HEGP-Necker

- Dépistage systématique

. Glycémie à jeun et post-prandiale

. Au 1er et 3ème trimestre

- Si < 0.90 gl à jeun )< 1.10 gl en PP ) RAS

Objectif : suppression O’Sullivan et HGPO

- (Si normal, mais facteur de risque de diabète gestationnel : HGPO 100 g)

- Si anormal, consultation HEGP

1. Médecin : expliquer/rassurer et base de données

2. Infirmières (auto-surveillance glycémique)

3. Diététique

EN PRATIQUE (2)E- Consulting

- 6 glycémies capillaires / jour

- adressées toutes les semaines à une adresse courriel dédiée

- réponse dans les 24 h par le médecin de la patiente

En pratique

- Allègement rapide de l’ASG si normalité, mais poursuivre

jusqu’à l’accouchement

- Si anomalies > 0.90 g/l et 1.20 g/l après début des repas

environ 1 fois sur 2, à un ou plusieurs horaires : mise à

l’insuline

EN PRATIQUE (3)

- 2ème convocation pour mise à l’insuline (médecin + infirmière)

- Schéma fonction des anomalies (1 à 5 injections par jour…)

- Jusqu’à l’accouchement, le plus souvent faible dose.

- Arrêt de l’insuline le jour de l’accouchement (par l’anesthésiste )

- Vérification du retour à la normalité, 8 à 15 jours après en majorité.

EN PRATIQUE (4)

Visite à 3 mois après l’accouchement :

- Poids (évolution du )

- Glycémie, HbA1c, EAL

- Contraception

- Préparations grossesses ultérieures

- « Obligatoire » : - moins de 50 % de retour

- surtout si « soucis »

- Problème de fond (rôle des réseaux ?)

DISCUSSION