Le dispositif MAIALe 4 MAI 2018

Sommaire

PARTIE 1

La méthode MAIA

1. Le contexte historique

2. Les principes de la méthode

3. Cartographie des Maia de la Haute Garonne

4. Cartographie des MAIA en Occitanie

PARTIE 2

Le guichet Intégré1. Les objectifs et les enjeux

2. Un modèle organisationnel adapté aux spécificités locales

3. Les outils du Guichet Intégré MAIA

PARTIE 3

La gestion de cas

1. Les Gestionnaires de cas

2. La population concernée par la Gestion de cas

3. Les critères d’orientation en gestion de cas

4. Le processus d’orientation en gestion de cas

5. Le rôle du gestionnaire de cas

PARTIE 1

La méthode MAIA

1.Le contexte historique

2.Les principes de la méthode

3.Cartographie des Maia de la Haute

Garonne

4 . Cartographie des Maia en Occitanie

Contexte Général des MAIA

1.1

Une politique nationale (plan Alzheimer 2008-2012)

Financement Convention entre l’ARS et le « porteur » du projet ( cahier des

charges national)

Un dispositif qui a évolué depuis (projet de loi « vieillissement », Article 52)

il concerne désormais toutes les personnes âgées en perte d’autonomie à partir de 60 ans

il donne une nouvelle définition de l’acronyme MAIA

Le plan Maladies Neuro dégénératives définit des critères d’orientation nationaux à la

gestion de cas ( annexe 7 circulaire 7/09/15)

4

Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aides et de soins

dans le champ de l’Autonomie

Problématique générale :

En France , le système de soins et d’aides auprès des personnes en perte

d’autonomie est particulièrement fragmenté à différents niveaux :

- secteur sanitaire , médico-social , social

- secteur hospitalier et soins de ville

- secteur privé et public

- territoires nationaux , départementaux et communaux

•La Maia a pour objectif de favoriser un réel partenariat entre l’ensemble des acteurs

qui accompagnent au quotidien :

- Les personnes atteintes de pathologies neuro-dégénératives

- Toutes personnes âgées en perte d’autonomie

1.1

5

Les principes de la Méthode MAIA :

Accueil, orientation et observation des PA > 60 ans

Espace collaboratif et décisionnel entre décideurs et financeurs

S’assure d’une réponse harmonisée et unique aux demandes des PA à tout endroit du territoire

Espace collaboratif et décisionnel entre producteurs d’aide et de soins

Professionnels dédiés à la coordination de l’ensemble des actions nécessaires au maintien à domicile des personnes âgées en situation complexe

Des outils communs

1.2

7

La cartographie des Maia en Haute Garonne1.3

La cartographie des Maia en Occitanie1.4

PARTIE 2

Le Guichet Intégré

1. Les objectifs et les enjeux

2. Un modèle organisationnel adapté aux

spécificités locales

3. Les outils du Guichet Intégré

Le Guichet Intégré : intégration des guichets d’accueil et d’orientation

Fédérer tous les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux chargés de l’information, de l’orientation et

de la coordination des interventions sur le territoire, autour de pratiques, d’outils partagés et de processus

articulés

11

Objectifs:

_ Lisibilité et accessibilité de l’offre

_ Homogénéisation de l’information et des pratiques d’orientation sur le territoire

_ Prise en compte de l’ensemble des besoins pour chaque demande

_ Coresponsabilité des décideurs et des acteurs

Enjeux:

Approche individuelle et populationnelle :

_ Faciliter le parcours des personnes âgées

_ Garantir l’équité dans l’attribution des aides

_ Optimiser l’utilisation des ressources

Les objectifs et les enjeux

2.1

12

Un nouveau mode d’organisation

2.2

20%

20%

20%20%

20%

20%

Légende, corps 12

Interlignage auto

Ant lame ditatemqui

Samauten

Cumque suntsit

Laboren

13

1. le FAM : formulaire d’analyse multidimensionnel

2. L’annuaire des ressources : sanitaires , médico-sociales

et sociales

3. Le référentiel d’intervention: qui fait quoi comment ?

4. Le guide juridique et pratique d’accompagnement de la

personne âgée en perte d’autonomie à domicile

5. Le référentiel des fonctions d’aide et de soins à

domicile

6. Le Portail Parcours des Personnes Agées Occitanie

http://www.personnes-agees-occitanie.fr/

Les outils du Guichet Intégré

2.3

PARTIE 3

La gestion de cas

Une vision intégrante du parcours de la personne

1. Les Gestionnaire de cas

2. La population concernée par la gestion de cas

3. Les critères d’orientation en gestion de cas

4. Le processus d’orientation en gestion de cas

5 . Le rôle du gestionnaire de cas

15

Missions :

- Assurer un accompagnement individualisé , intensif et au long cours pour 30 à

40 situations maximum

- Devenir l’interlocuteur direct de la personne , de l’aidant principal, de la

famille , du médecin traitant et de tous les intervenants au domicile. Le

médecin reste le « coordonnateur » de la prise en charge médicale et chacun

des intervenants continue à agir dans son champs de compétence .

- Améliorer la continuité des services sur un mode transversal:

Du sanitaire le social, de la ville l’Hôpital

3 Gestionnaires de cas par MAIA avec une formation initiale (IDE, assistante

sociale, psychologue, CESF) et l’obligation de suivre une formation

complémentaire (DIU)

Tout professionnel du secteur sanitaire , social ou médico-social ou bénévole

d’association , peut solliciter l’intervention d’un gestionnaire de cas , au

moyen d’un document unique : la fiche d’orientation et sur la base de critères

nationaux

Les gestionnaires de cas3.1

16

La population en situation complexe : population à haut risque

nécessitant de multiples services, pouvant subir les conséquences de

la fragmentation de l’offre de services (sanitaire, social et médico-

social).

La gestion de cas : pour qui ?3.2

Gestion de cas

Soins et servicesrenfocés

Soins primaires

17

• Annexe 7 du Plan Maladies Neurodégénératives (7 Septembre

2015)

• Critères d’orientation et non pas d’inclusion

• Pas en situation de crise, > 60 ans souhaitant rester à domicile

Il existe un dérogation d’âge pour les personnes de moins de 60 ans

présentant une pathologie neurodégénérative.

• Critères destinés aux professionnels

Les critères d’orientation vers la gestion de cas3.3

18

Critère 1 : situation instable qui compromet le projet de maintien à

domicile en raison de:

1/ problème d’autonomie fonctionnelle

2/ problème relevant du champ médical

3/ problème d’autonomie décisionnelle

Critère 2 : aides et soins insuffisants ou inadaptés

Critère 3 : pas d’entourage proche ou en mesure de mettre en place

et coordonner, dans la durée, les réponses aux besoins, les aides et

les soins ou personne isolée.

3.3 Les critères d’orientation vers la gestion de cas

19

Seuls les professionnels sont habilités à remplir la fiche d’orientation

A réception de la fiche, le gestionnaire de cas rappelle l’orienteur pour avoir un complément d’information et évaluer la présence des critères.

La situation est présentée en commission d’orientation (qui a lieu une fois par semaine) pour :

- valider les critères et envisager une visite au domicile

- proposer une réorientation vers un autre professionnel si les critères ne sont pas validés.

3.4 Le processus d’orientation vers la Gestion de Cas

20

Il ne s’agit pas de tout savoir faire

Il n’est pas un « super-professionnel » ni un « supra-

professionnel » (il n’est ni parfait, ni donneur d’ordre et ne se

substitue à aucun professionnel)

C’est un professionnel spécialisé dans la coordination des

services d’aides et de soins autour des personnes âgées en

situation complexe au domicile

Le rôle du gestionnaire de cas 3.5

21

• Établi une relation de confiance avec la personne afin d’obtenir

son consentement ( recherche constante de l’adhésion de la

personne )

• Réalise une évaluation muldimensionnelle de la situation

• Identifie les besoins comblés et non comblés

• Échanges les information strictement nécessaires à la situation

avec l’équipe de soins (avec accord de la personne et/ou de son

représentant légal).

3.5 Le rôle du Gestionnaire de Cas

22

• Assure un lien dans le parcours de la personne

• Analyse l’évolution de la situation

• Réévalue régulièrement l’ensemble des besoins

• Réalise un suivi au long cours

• Identifie les problématiques systèmes et les transmet au pilote

3.5 Le rôle du gestionnaire de cas