Le Jugement et la prise de Décision...Inclure l'équipage dans le processus de décision Partager l'analyse de la situation C'est le commandant qui prend la décision Choisir parmi

Le Jugement et la prise de Décision

Guide pour le Pilote

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Introduction

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65 min. à vivre au terrain de destination

Les Facteurs Humains (Human Factors)

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Ces FH ont pour but d’expliquer au pilote leur mode de fonctionnement en situation normale et dégradée, ainsi que les limites de leur performance

Les progrès de la psychologie cognitive cad une psychologie centrée sur le savoir et les connaissances de l’opérateur n’ont finalement qu' un seul but:

EVITER L’ ACCIDENT

Dans 70% des cas l’équipage est mis en cause C’est une évidence pour: - les passagers, - les journalistes - le juge

Jugement et Chaine de Décision

• Capacités intellectuelles perception mémoire capacité de représentation attention

raisonnements résolution de problème

• La contrainte du manque de ressources comment économiser ses ressources

construire un projet d’ action le modèle S.R.K.

• Les étapes de la décision les modèles de décision comment renforcer la décision

facteurs influençant décision avant l’action , pendant l’action

appréhender le risque comment renforcer la décision

les étapes de la décision structurée moyens mnémos la bonne décision

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Capacités de Perception

• Multi sensorielle: Vision, audition, équilibre…

mais sujet à perturbations: principalement:

- fatigue

- l’hypoglycémie

- hypoxie

- chaleur

- stress

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L’intelligence Adaptative

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Le stress apparaît , chez l’homme, comme un moyen d’expression indirect de son Intelligence Adaptative dite « Préfrontale », paradoxalement peu consciente.

En d’autres termes, il constitue un véritable message d’alerte émis par ce « néocortex préfrontal », sommet de l’intelligence humaine, face à des pensées, des décisions et des actions incohérentes ou inadaptées.

Il nous inciterait à sortir de nos habitudes, sous-tendues par ce que certains auteurs ont appelé « le Mode Automatique ».

Le stress pourrait alors faciliter notre ouverture à cette intelligence

« fluide », qui fonctionne ordinairement au-delà de notre conscience.

Rationnelle, car elle détecte « en temps réel » nos incohérences, cette intelligence ne l’est pas seulement, elle est globale ,elle permet de prendre du recul, de changer de point de vue.

Capacités de Mémoire

• L’homme dispose d’une mémoire à long terme qui garde l’information en permanence et les mémoires à court terme qui ne servent qu’à conserver des informations utiles sur le moment qui seront oubliées par la suite

La mémoire à long terme:

stocke les savoirs sous forme de

connaissances descriptives, de règles, et de schémas

elle est illimitée

la difficulté c’est: l’accès en « temps réel »

surtout si cette connaissance n’a pas été pré-activée

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Le « Bureau » intellectuel C’est cette capacité de représentation qui est à l’origine de l’intelligence

humaine et de ses interactions avec le monde.

Elle peut être comprise par métaphore avec les objets que l’on maintient sur son bureau, ceux que l’on archive , et ceux que l’on jette.

Ce bureau intellectuel comporte 3 éléments clés:

- Un système d’intentions qui évolue en permanence avec interaction avec la situation

- La représentation proprement dite sous forme d’une image déformée du monde centrée sur ces intentions. Avec la même représentation d’un vol on peut se focaliser sur le décollage ou considérer globalement tout le vol

- Des possibilités de transformation de la représentation et de transformation du monde….

.… l’ environnement est lui-même dynamique.

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Mémoires et schémas mentaux

Les schémas mentaux Le schéma correspond à un modèle d’une situation déjà rencontrée

- Ensemble statique spatialement ordonné (un tableau de bord)

- Procédures d’action (un décollage, un virage à grande inclinaison)

on peut puiser le schéma dans sa mémoire quand la situation se présente, le réactiver et s’en servir comme mémoire d’action

Les mémoires temporaires La plus connue est la mémoire de travail (anciennement mémoire à court

terme) elle contient les infos courantes utilisée dans l’action immédiate

- très limitée en taille et durée : 7 +/- 2 infos, quelques minutes

- effet de masque

- très sensible aux interruptions extérieures

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Capacités de raisonnement

Du plus simple au plus complexe – selon Jean Piaget –

Raisonnement machinal basé sur des actions répétitives entre

demandes et réponses

Raisonnement concret appliqué aux données visibles de

l’environnement immédiat

Raisonnement formel il manque des données au départ, les

réponses ne sont plus oui ou non, c’est « le bien raisonner »

Le raisonnement naturel ou de bon sens , basé sur

l’expérience passée, on peut d’ailleurs s’éloigner des raisonnements formels et réfuter les conclusions d’un raisonnement logique si l’on juge que le résultat final est peu compatible .

Le raisonnement analogique utilise les connaissances acquises dans un domaine particulier pour les appliquer à un autre domaine

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Résolution de problème

La résolution de problème reproductive,

réponse sans réflexion particulière,

de type machinal

exemple pour le pilote en vol

un bruit dans le moteur = il effectuer la vérification de ses paramètres: RPM / PH /T/etc…

La résolution de problème productive

passe par le réarrangement de données disponibles jusqu’à ce que ces données évoquent une solution

C’est une résolution créative, on décompose le problème. Il y a analyse, avec des raisonnements concrets, formels ou analogique.

exemple pour le pilote: envisager un déroutement pour cause météo

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La contrainte du manque de ressources

• Intentions inadéquates

• Intentions insuffisamment précisées

• Intentions dérivées vers des objets non prioritaires

• La représentation fait un pari sur le monde en le réduisant

• Cette réduction peut être excessive ou inadéquate

LIMITATION DES RESSOURCES = FACTEUR DE CONTRAINTE Une célèbre étude (Norman et Bobrow) sur les doubles tâches a montré que les

ressources se partageaient entre les 2 tâches avec une perte de performance importantes par rapport aux tâches réalisées en solo.

voler aux instruments dans les nuages sans pilote automatique, et calculer

un temps d’attente :

-la qualité du pilotage s’en ressentira

-le calcul mental sera plus laborieux

Sous pilote automatique l’opérateur sera plus performant pour ses calculs.

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5 solutions intelligentes …

• Automatiser ses comportements

• Maîtriser son l’attention

• Se représenter le réel avec le minimum utile

• Anticiper le plan d’action pour éviter « l’entonnoir »

• Capacité à se représenter sa propre connaissance et

donc ses propres limites

… pour réduire

la

consommation

des

RESSOURCES

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Le Projet d’ action

• La construction du projet d’action Une planification efficace est nécessaire afin d’éviter:

- les épisodes de saturation

- le blocage du système cognitif

Le mécanisme consiste à:

- extraire de sa mémoire à long terme les connaissances jugées utiles

- à les ordonner en une suite d’étapes de réalisation

- ainsi qu’à repérer les étapes sur lesquelles il faudra porter plus d’attention

Ces opérations sont des pré-activations; elles correspondent à une étape majeure dans l’ aviation professionnelle que l’on nomme « briefings »

Néanmoins dans l’Aviation légère, privée, ils sont devenus incontournables et sont enseignées.

Ces « briefings » ont évolués récemment sous la forme T.E.M.

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Briefing T.E.M.

• THREAT

• ERROR

• MANAGEMENT

• Vers 2005 apparaît ce nouveau type de briefing.

• La menace étant source d’erreur

elle est repérée avant qu’elle ne

se produise

• Les menaces sont identifiées en

premier de manière à anticiper

les solutions, donc les décisions

. On commence toujours les

briefings par le T E M

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Modèle de RASMUSSEN

• Skill-based behaviour comportement machinal qui permet d’effectuer le travail a moindre coût

cognitif risque: erreur de routine

. Rules-based behavior

en cas de situation anormale le pilote peut élaborer une analyse plus réglée risque: erreur de connaissance technique

. Knowledge-based behavior

dans ce cas la situation est totalement inconnue, le pilote doit

mobiliser toute sa connaissance et créer des schémas nouveaux risque : incertain dans le résultat

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LA

DECISION

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Modèle de

décision naturelle

Modèle de

décision structurée

Il existe deux grands types de prise de décision

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Comparaison des modèles décision naturelle décision structurée

Fort niveau d'imprévu

Problème / information

instable

Temps disponible court

=> Forte dynamique

Faible niveau d'imprévu

Problème / information stable

=> Faible dynamique

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Comment renforcer la décision naturelle ?

Améliorer le diagnostic

Est-ce qu'on est sûr ?

Qu'est-ce qui nous dirait que c'est faux ?

Améliorer l'émergence d'une solution

Procédures

Expériences

…

Améliorer la simulation mentale

Est-ce qu'on oublie pas quelque chose d'important ?

Quelles sont les conséquences indirectes (court/long terme) ?

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Différences

Quelles sont les différentes caractéristiques des décisions?

Il y a des décisions à long et à court terme,

des décisions jugées, importantes…

Je lui en donne ou pas? …ou non.

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Comment renforcer la décision en général ?

Les procédures

L'équipage

La gestion du temps

Le cas incidentel

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Les procédures

Procédures

Le plus souvent, elles fournissent :

les éléments du diagnostic

les solutions disponibles

les critères de choix à examiner

Renforcer en général

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Dans ces conditions,

voilà ce qu’on va faire

...

L'équipage : Le rôle du CDB

Inclure l'équipage dans le processus de décision

Partager l'analyse de la situation

C'est le commandant qui prend la décision

Choisir parmi les différentes options

Engager sa responsabilité

Expliciter et initier le projet d'action

Informer l'OPL et les autres membres de l'équipe CC

Exposer clairement comment on voit la solution

et les risques

Expliquer ses intentions et distribuer les rôles

de chacun.


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La gestion du temps

Temps

Une bonne décision ne s’improvise pas Se préparer à différentes éventualités pendant les moments de faible charge

Ne pas se précipiter dès le premier signe d’une situation attendue

Fixez une butée de prise de décision

Baliser le compte à rebours

Définir des priorités et les respecter


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C'est pneumatique ou électrique ?

Le cas incidentel

Incident

Ne pas se précipiter pas dans l'action

Faire voler l’avion: « fly the plane »

Accepter l’événement

Aller à l’essentiel: il existe toujours une réponse adaptée

Se donner le temps de comprendre suffisamment

…. accepter de ne pas tout comprendre


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Plaisir

Déplaisir

Décision

Les facteurs émotionnels de la décision

Plaisir

Fierté

Orgueil

Stress

Peur

Obéissance

...Humilité

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Deux familles de décision

Les décisions avant l'action

Les décisions pendant l'action

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préparation des vols

Les décisions avant l'action

Elles peuvent avoir des conséquences

décisives pour le vol

Elles sont en apparence moins soumises à

la pression temporelle (compte à rebours)

On peut plus facilement en organiser les

étapes

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Combien de temps peut-on encore

attendre ?

Les décisions pendant l'action

Couplage au temps réel :

arrivée chaotique des informations

il faut avoir décidé avant une certaine

butée

Il faut comprendre suffisamment la situation en

cours

La décision est souvent irréversible

Incertitude sur le résultat.

DE LA

SITUATION

AVOIR

CONSCIENCE

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Décision

Le risque perçu est de nature :

externe (propre à la situation)

interne (lié à la compétence perçue)

Décider, c'est s'engager, engager sa responsabilité

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gestion des risques

Toute décision est le choix d'un risque

Plus le risque est grand, plus la décision est difficile

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Les étapes de la décision structurée

Recensement des solutions

Identification du problème

Mise en œuvre

Choix d’une solution

Evaluation des risques associés aux solutions

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Décision et sécurité

Je pense que je vais plutôt choisir l’option de décider de ne pas prendre

de décision

En aéronautique,47% des accidents mortels impliquent le jugement et la décision de l’équipage (Etude NTSB, 1994

Moyen mnémotechnique DECIDE

Detect

Estimate

Choose

Identify

Do

Estimate

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? Si j’accélère …ça passe ?

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Qu’est ce qu’une Bonne Décision

• On a coutume de dire dans ce que l’on qualifie de « règles de l’Art » qu’une bonne décision est un trépied

• Une bonne décision est Réglementaire

• Une bonne décision est Réalisable dans les conditions du jour

• Une bonne décision est Rentable évident dans l’aviation commerciale, un peu moins chez le privé, mais quand même !!

Parallèlement à ces 3 recommandations on s’attachera à ce que la décision soit RAISONNABLE , dite en « bon père de famille ».

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…… En Bon Père de Famille

….Pensons à eux

Bibliographie

.Facteurs humains pour les pilotes René Amalberti Dedale 2000

.La conduite des systèmes à risques Amalberti R. Paris PUF 1994

.Thinking and deciding BARON J. Cambridge university Press 1988

.Introduction à l’épistémologie génétique Piaget PUF 1973

.Gestalt theorie: thinking ,problem, solving, cognition Mayer R.

Freeman 1983

.On data limited & ressource limited processes, Cognitive psychologie

Norman et Bobrow 1975

. Information processing & human machine interaction

Rasmussen J. Amsterdam Elseiver 1986

. Human error Reason Cambridge university Press, 1990

. Flight Safety Foundation

. L’Homme stressé Rivolier

. L’intelligence du stress J. Fradin Eyrolles

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Documents

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