Le Maillon Faible - ECG Pour Les Nuls

57URGENCE PRATIQUE - 2008 No86

1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiquesLe trac E.C.G. est lenregistrement des courants daction produits par le muscle cardiaque.

Il se traduit en gnral par un trac regroupant 12 drivations conventionnelles voire 18.

LE.C.G. pour les nulsYannick GOTTWALLES

Tout comme la mesure de la pression artrielle ou de la glycmie capillaire, llectrocardiogramme de surface (ECG) doit tre un outil au service de tout praticien, quelle que soit sa spcialit. Cette polyvalence routinire se heurte cependant certains cueils que sont la grande variabilit inter-humaine des tracs, la variabilit dune drivation lectrique par rapport ses voisines, et le manque dhabitude ou dentranement la lecture de lECG pour bon nombre dentre nous. Depuis de trs longues annes, lenseignement de lECG et sa prati-que sont rests standardiss, bass sur un nombre certain de conven-tions, et difficiles daccs voire rpulsifs aux mdecins de terrain nayant pas quotidiennement un panel de 25 30 ECG lire.Nous vous proposons au cours des prochains mois, une nouvelle approche simplifie dinterprtation et de lecture de lECG, approche base sur un nombre restreint de repres et de principes, permettant de classer dans un premier temps les divers tracs en 3 catgories majeures, savoir : Le trac me semble normal, Le trac nest pas normal, mais nest pas inquitant dans limmdiat, Le trac nest pas normal, et ncessite une prise en charge immdiate du patient.

En respectant quelques principes de base, moins de 10 secondes suffisent toute personne, mdicale ou para-mdicale, pour inter-prter un trac ECG.Un point de mise en garde reste nanmoins ncessaire : en Mde-cine, la certitude nexiste pas, ni le 100%. Cette mthode, forcment restrictive dans son approche, ne droge pas la rgle, mais permet dtre applique avec certitude et de donner un diagnostic dans plus de 98% des cas.

Au cours des prochaines publications, seront abordes successive-ment les lments ci-dessous :

1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques2. Tout repose sur lOnde P3. Le QRS dans tous ces tats4. T l ou T pas l ?5. Avoir le Rythme dans la peau6. Conduction, quen tu nous tiens7. Repolarisation and Co8. Donnes lectriques9. vitons les piges10. Entre la clinique et llectrique, mon cur balance11. Un arbre dcisionnel et cest tout

Les courants daction rsultent de la sommation des potentiels de membrane de chaque cellule myocardique ; le trac lectrique enre-gistre les variations de cette sommation, et suivant la localisation de la cellule enregistreuse, cette sommation aura une rsultante daspect diffrent. Une premire remarque simpose : le trac E.C.G. rsulte de lactivit lectrique dans le myocarde et non dans le tissu de conduction cardiaque ; le myocarde ne peut pas dclencher dans les conditions normales la dpolarisation, mais il a le pouvoir de la propager, et cette dpolarisation est suivie dune contraction myocardique.Pour obtenir un enregistrement de qualit, il faut se souvenir quun potentiel daction est lectrique, et lectricit implique conduction : par consquent, il faut amliorer la conductivit des interfaces (fluide conducteur), il faut supprimer les artfacts possibles (diminution des artfacts musculaires, sujet immobile, sans activit musculaire), et il faut diminuer linterfrence avec le secteur (mise la terre). La propagation de londe lectrique du cur cre une boucle vecto-rielle, qui est la combinaison de la direction et de lamplitude de chaque vecteur dactivation cardiaque ; laxe lectrique du cur est la direction prdominante vers laquelle la boucle lectrique est oriente.

NAISSANCE DES COURANTS DACTION - AUTOMATISME ET CONDUCTIVITTout le processus dactivation part du nud sinusal dans les conditions normales. Lactivation spontane se produit dans le nud sinusal situ

en haut de loreillette droite, et stend ensuite au myocarde auriculaire adjacent pour atteindre le nud auriculo-ventriculaire (en bas de loreillette droite). La propagation de lactivit lectrique dans ce tissu nodal se fait de cellule cellule uniquement, avant datteindre le nud sino-auriculaire (Keith et Flack) o la conduction devient filaire, suivi par le nud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara), le faisceau de His, les branches de ce faisceau, et le rseau de Purkinje qui se ramifie sous lendocarde. Pour toute cellule myocardique au contact de ces structures nerveuses conductrices, la propagation de cellule cellule est nouveau la rgle.

LES 12 DRIVATIONSLeur utilisation est purement conventionnelle, sans base logique ou scientifique. On distingue les drivations priphriques unipo-laires augmentes des membres (aVR, aVL, aVF) ou bipolaires des membres (DI, DII, DIII), les drivations prcordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), et les drivations prcordiales autres (droites, pi-gastriques, prcordiales hautes, postrieures, ...).

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Une gamme complte pour la ranimation cardiopulmonaire davant garde

URGENCE PRATIQUE - 2008 No8658

Les trois drivations bipolaires forment les cts du triangle dEINTHO-VEN, triangle en thorie quilatral o le cur occupe le centre.Les drivations bipolaires et unipolaires des membres tudient lactivit lectrique cardiaque dans le plan frontal, et sont schmatiss sur le triaxe de BAYLEY.

MORPHOLOGIELonde de base est soit positive - la propagation de lactivation lectrique se fait en direction de llectrode -, soit ngative - lactivation lectrique se dirige loppose de llectrode - , soit isolectrique - zone de tran-sition ou dinactivit-. La morphologie varie en fonction de lamplitude apparente de londe dactivation, qui est sous la dpendance de la direction partir de laquelle elle est perue ; la morphologie varie donc en fonction de lemplacement de llectrode denregistrement. Chaque drivation est un oeil qui regarde le vecteur lectrique se dplacer.

AMPLITUDEElle rsulte de la quantit de matire en action, qui est fonction de la somme de la quantit de matire stimule et de la quantit de matire traverse.

LONDE DE BASETrois dflexions sont reconnaissables, savoir londe P, le complexe QRS, et londe T, suivie parfois dune onde U.

Le trac E.C.G., cest :1. Lactivit lectrique des cellules myocardiques2. Un nud sinusal dou dautomatisme et de conductivit3. 12 drivations : 6 priphriques (3 unipolaires et 3 bipolaires)

et 6 prcordialesUne drivation est un il qui regarde le courant

si le courant vient vers lui : Positive si le courant sloigne de lui : Ngative si le courant stagne : Iso-lectrique

4. Une morphologie (sens, dure et amplitude) sens : direction prdominante du courant dure : conduction amplitude : quantit de matire stimule + quantit de matire traverse

5. Un trac o 1 cm = 1 m V et 25 mm = 1 seconde6. Une succession dondes PQRST U, dans laquelle aVR est toujours ngative7. Un procd mnmotechnique La route nationales traverse la prairie ensoleille .La route (R = rouge = Right = lectrode rougelectrode rouge placer sur le bras droit) nationale (N = Noir = lectrode noirelectrode noire placer sur la jambe droite, en descendant du bras) traverse (traverse les jambes) la prairie (prairie = verdure = lectrode vertelectrode verte placer sur la jambe gauche) ensoleille (soleil = jaune en hauteur = lectrode jaunelectrode jaune sur le bras gauche).

Elments de llectrocardiogramme

DUREChaque dflexion de londe de base est caractrise par sa dure et la dure de chaque onde est dtermine par les caractristiques conduc-trices des cellules. Une dure allonge est le signe dune pathologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle.

NOMENCLATURE DU COMPLEXE QRSLa prsence et la taille relative des diffrentes composants sont dsi-gnes par les lettres q, r, s, Q, R, S, T et U. Les grandes dflexions sont dsignes par une lettre majuscule approprie. Les petites dflexions sont dsignes par une lettre minuscule approprie. La premire onde

Ce quil faut retenir

D

D DD

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P : Dpolarisation auriculaire. QRS : Dpolarisation ventriculaire. T : Repolarisation ventriculaire.

PR : 0,12 0,20 sec. QRS < 0,10 sec. QT < 0,38 sec


positive est nomme r ou R. Une onde ngative est nomme q ou Q si elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute onde entirement ngative est dnomme qs ou QS. Toute seconde onde positive est nomme r ou R.Une remarque importante concerne aVR : aVR regarde la cavit car-diaque par sa face endocardique, et la dpolarisation se fait de lendo vers lpicarde, en consquence de quoi aVR est toujours ngatif, et un aspect QS peut tre normal en aVR.

TRAC NORMAL / TRACS NORMAUXDeux obstacles majeurs se potentialisent devant un trac interprter : dune part, il existe une grande varit dimages lectrocardiographi-ques diffrentes pour les 12 drivations dun mme sujet normal, et dautre part il existe une grande varit dimages lectrocardiogra-phiques dune drivation quelconque dans une population de sujets normaux.

CRITRES DE NORMALITIls existent pour les drivations des membres et pour les dri-vations prcordiales. Dure, am-plitude, morphologie, territoire concern seront successivement analyss.Cette analyse est cependant troitement lie aux conditions techniques denregistrement. Ltalonnage de lappareil doit tre tel quun test de 1 millivolt provoquer un signal rectangu-laire de 1 cm de haut. La vitesse de droulement est habituelle-ment de 25 mm/seconde, cha-que millimtre correspond alors 0,04 seconde, 5 millimtres 0,20 secondes et 25 millimtres 1 seconde.

La ligne isolectrique doit dans la mesure du possible tre horizontale et nette, exempte de parasites, et les cbles doivent tre branchs dans le bon ordre. De multiples moyens mnmotechniques existent pour cela, le plus simple tant la Route Nationale traverse la Prairie Ensoleille o il suffit de savoir que R = Rouge et Right.Le trac doit comporter au minimum les 12 drivations principales, dans lordre : DI, DII, DIII drivations bipolaires -, puis aVR, aVL, aVF - drivations unipolaires des membres -, puis les six prcordiales de V1 V6.

RGLES DE BASE DE LA LECTURE RAPIDEDpolarisation lectrique et repolarisation se succdent chronologique-ment, mais : la repolarisation dpend de la dpolarisation, qui dpend de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend du rythme. Il faut donc lire un ECG dans lordre logique, pour reprer toutes les anomalies et pour proposer une synthse. Cette synthse sera dautant plus prcise que le contexte clinique sera prcis. Q

Dr Yannick GOTTWALLESDirecteur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur

Chef de ServiceStructure des Urgences - SMUR - UHCD - Mdecine Pnitentiaire - C2POT

Hpitaux Civils de Colmar, 39, Avenue de la Libert - 68024 / COLMAR CedexCourriel : [email protected]

La suite dans le n87 de Mars 2008 : Tout repose sur lOnde P .

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Trac ECG 12 drivations, avec en-dessous enregistrement continu de V1, D2 et V5.

L axe horizontal reprsente les units de temps et laxe vertical lamplitude du voltage.

FormationsFORMATION ACLS 2008L Advanced Cardiac Life Sup-port est une formation de soins spcialiss en RCP. Elle consiste en une (re)mise en m-moire de lessentiel de ce quil faut savoir pour faire face tou-tes les situations durgence en cardiologie, en seulement deux jours de stage !

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Session spcialeavant le congrs dEvian

Les 13 et 14 mai 2008 Evian


2. Tout repose sur londe PLa premire onde visible en principe sur un trac est londe P, onde qui correspond la dpolarisation des oreillettes, droite tout dabord, lactivation se faisant par le nud sinusal, puis gauche aprs propagation de linflux.

Les ondes P sont de morphologie trs variable, morpho-logie fonction de : la taille des oreillettes

- la dflexion est en principe monophasique, cependant en cas dhypertrophie auriculaire, un aspect diphasique est possible, ou un aspect hypertrophique

la drivation de lecture du trac- les meilleures drivations pour reconnatre londe P sont DII, DIII puis V1

la localisation de lactivation spontane ou pace-maker naturel

- en statut physiologique normal, le nud sinusal se situe en haut et droite de loreillette droite, la propaga-tion de linflux se faisant de cellule cellule vers le bas, lavant et la gauche- laxe lectrique global du cur relie le point mdio-claviculaire droit au coude gauche- en cas dextrasystolie auriculaire basse ou dune acti-vation spontane prise par un autre relais, la morphologie va se modifier

du type de rythme cardiaque- en statut physiologique normal, le rythme est sinusal rgulier- lorsque le nud sinusal naturel fait dfaut, le relais peut tre pris par un second nud situ ailleurs dans loreillette- lors de troubles du rythme naissant dans les oreillettes, la morphologie de londe se modifie.

CRITRES DE NORMALITLonde P est une petite dflexion arrondie. Elle est toujours positive de V3 V6 et peut tre positive ou diphasique en V1 et V2. Son amplitude est de moins de 2,5 mm dans len-semble des drivations. Elle est suivie en principe dun segment iso-lectrique, la sparant du dbut du complexe QRS, faussement dnomm PR. Cet espace se mesure du dbut de londe P au dbut de londe Q, il doit tre constant dun cycle lautre, et est dune dure de 0,12 0,20 seconde, cette dure tant proportion-nelle au rythme cardiaque.Toute onde P doit tre suivie dun complexe QRS, et cette mme onde P doit tre identique lors de chaque dpolarisa-tion, garantissant la normalit de la fonction sinusale.

La frquence de stimulation du nud sinusal est variable en fonction de ltat physiologique, des efforts physiques, de lentranement de lindividu, du sexe, des conditions de vie. Une frquence entre 50 et 120 cycles par minute vo-que la persistance dun rythme sinusal. Une frquence plus basse doit faire voquer un trouble conductif associ en labsence de cause physiologique vidente entranement, traitement chronotrope. Une frquence plus leve doit faire rechercher la localisation de dmarrage de ce rythme, un complexe QRS fin tant en faveur dune tachycardie supra-ventriculaire, des complexes larges suggrant une tachycardie plutt ventriculaire, en labsence daberrations de conduction de branche.

Lanalyse de londe P va permettre de se prononcer sur les lments suivants : le rythme peut-il tre dfini ? sinusal ou non, rgulier ou non, bradycarde ou tachycarde, le rythme nat-il au niveau du nud sinusal ou non ? Lori-gine est-elle supra-ventriculaire ? Existe-t-il un foyer ecto-pique autre ? le rythme est-il supra-ventriculaire mais arythmique, en tachycardie atriale, flutter ou fibrillation ? en labsence donde P, un rythme dchappement sera vo-qu dautant plus que la frquence cardiaque sera basse en prsence dun stimulateur cardiaque, le type de stimu-lateur peut tre reconnu (AAI, VVI, DDD, ..)Lensemble de ces lments danalyse aura une implication thrapeutique parfois immdiate selon son impact clinique, ou sinon court terme.

LES TYPES DE TRAC DE LONDE PLors de toute interprtation dECG, deux questions ma-jeures doivent se poser :1. existe-t-il une onde P ?2. chaque onde P est-elle suivie dun complexe QRS ?Le rythme est dit supra-ventriculaire lorsquil nat au dessus de ltage ventriculaire.La morphologie des ondes P sera soit une dflexion rapide, soit un dme voquant une organisation en grandes mailles, soit une variation de la ligne iso-lectrique voquant une organisation bien plus anarchique.

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LE.C.G. pour les nulsDr GOTTWALLES Yannick

Dans le prcdent numro, ont t dcrits les pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques ncessaires pour lire un trac ECG. Ces bases acquises, le seul moyen dtre performant dans la lecture dun ECG est une pratique rgulire, avec interprtation la plus systmatique possible, lordre logique de lecture restant lordre chronologique. Lillustration pour la pratique sera privilgie pour les articles suivants.


1. P existe, et est toujours suivie dun QRS

Il sagit dun rythme sinusal rgulier, les ondes P sont iden-tiques entre elles, suivies dun QRS qui reste fin. Le rythme bien quun peu rapide, est normal.

2. P existe et est toujours suivie dun QRS

Le rythme est sinusal, rgulier, les ondes P sont identiques, le PR est normal, les QRS sont fins. Le rythme est normal.

3. P existe, il y toujours un QRS aprs, mais le rythme est irrgulier et la morphologie de P est variable

Le rythme est sinusal, rgulier sur les complexes 1,2 4 et 5. Sur le complexe 3, il existe une onde P mais qui est ngative, avec un QRS qui reste daspect identique aux autres QRS. Il sagit dune extrasystole auriculaire, qui nat dans la partie basse de loreillette, remonte contre-courant vers le nud sinusal. Il existe un repos compensateur.

4. P existe, mais pas toujours, et les QRS ont des aspects diffrents

Sur les 3 premiers complexes, le rythme est sinusal, rgu-lier, avec des complexes fins. Les complexes 4 et 5 sont aberrants, largis, avec un axe oppos aux premiers QRS. Le complexe 6 saffine, se rapproche de la morphologie des premiers QRS, le complexe 7 est identique aux premiers et aussi prcd dune onde P, et le complexe 8 ressemble aux autres tout en tant moins ample. Il sagit dun rythme sinusal rgulier sur les trois premiers complexes, suivi dun triplet dextra-systoles ventriculaires, dun QRS normal, puis dune extra-systole supra-ventriculaire (QRS quasi-identique mais pas donde P).

5. P existe et nombre de P = nombre de QRS

Rythme sinusal, avec ondes P bien visibles, chaque onde tant suivie dun complexe ; le rythme nest pas rgulier, il existe une bradycardie aprs le 4me complexe, dans un contexte dinfarctus du myocarde, avec un PR qui reste sensiblement identique.

6. P existe et est toujours suivie dun QRS

Le rythme est sinusal, rgulier, avec des ondes P visibles, des QRS en nombre gal, mais un PR allong, bien suprieur 0,20 secondes (5 petits carreaux ou 1 grand careau) : il sagit dun bloc auriculo-ventriculaire du premier degr.

7. Je ne vois pas donde P

Le rythme est lent (30 cycles/mn), les complexes QRS sont fins, et il ny a pas donde P. Mais, la fin de S, il y a une petite onde ngative : il sagit dun rythme dchappement ventriculaire, avec onde P rtrograde.

8. Les ondes P existent, il y a toujours un QRS aprs, le rythme nest pas rgulier, et les ondes P sont ngatives

La prsence dondes P ngatives dans les drivations inf-rieures signe leur naissance proche du sinus coronaire. Il sagit dun rythme dit du sinus coronaire.

9. P existe mais il y a plus de P que de QRS

Les ondes P sont bien visibles, il en existe 11 sur le trac, pour prs de 4 complexes QRS, complexes largis. Le PR entre la seconde onde P et le premier QRS est identique sur les QRS suivants : il sagit dun rythme sinusal, avec un bloc auriculo-ventriculaire, et une conduction de type 3/1. Un complexe est conduit toutes les 3 stimulations. A noter, les ondes P se confondent avec le sommet des ondes T.

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10. P existe mais il y a plus de P que de QRS

Les ondes P sont un peu moins bien visibles par rapport au trac prcdent, mais les mmes remarques illustrent ce trac : trouble conductif de type 3/1, avec en plus un PR 0,24 seconde lorsque P conduit.

11. Les ondes P sont difficiles voir, le rythme est irrgulier

Devant ce trac, il faut se concentrer sur les zones o le rythme cardiaque est le plus lent, cest--dire lors des es-pacements les plus importants entre 2 QRS (entre les 3me et 4me complexes, ou entre les 9me et 10me QRS). Si une onde P semble se dessiner entre les 9 et 10, on a tendance voir 2 ondes P entre les 3 et 4. En reportant cette priode entre 2 ondes supposes P, on aperoit des ondes P une frquence de plus de 300 par minute, avec une conduction variable des QRS. Il sagit dune tachycardie supra-ventricu-laire, de type atriale.

12. Je vois des ondes P, les QRS sont irrguliers, et il y a plus de P que de QRS

Il y a des ondes P. Les ondes P sont suivies parfois par des QRS mais pas toujours. Successivement 2 sont suivies, pas le troisime et le cycle recommence. Les QRS restent fins mais daspect non homogne. Il sagit dune tachycardie atriale 150 cycles par minutes, avec conduction de type 3/2.

13. Je ne vois pas donde P, mais une trmulation qui me semble encore un peu organise, avec des QRS fins mais irrguliers

Le rythme est variable, de lordre de 120 par minute, avec des semblants donde P troites et rapides, de lordre de 450 par minute. Les QRS restent fins, Il sagit dune tachycardie supra-ventriculaire de type atriale, conduction variable. La structuration des ondes P semble encore exister en compa-raison une fibrillation auriculaire.

14. Je ne vois pas donde P nette, mais plutt un dme entre chaque QRS

Le rythme est rapide, de lordre de 150 cycles par minute, avec des QRS fins, et un aspect en dents de scie arrondies la place des ondes P. La base de chaque QRS est empte, et en fait il sagit dun second dme prsent qui se superpose avec le QRS. Il sagit dune tachycardie supraventriculaire, de type flutter auriculaire, conduction de type 2/1.

15. Je ne vois pas donde P, mais une trmulation plus nette en fin de trac

Dans la premire partie du trac, le rythme est rapide, de lordre de 140 par minute. Dans la seconde partie, le rythme est plus lent, et rvle une trmulation avec aspect en toit dusine, typique dun flutter auriculaire. Le ralentissement a t provoqu par une compression carotidienne.

16. Je ne vois pas donde P nette, mais plutt une trmulation lente deux pentes dangle diffrent

Le rythme est lent, les complexes QRS fins, et il existe des trmulations lentes entre les QRS, 3 fois plus nombreuses que les QRS, avec un aspect en toit dusine. Il sagit dun flutter auriculaire conduction de type 3/1.

17. Je ne vois pas donde P nette

Les complexes sont fins hormis le 5me. Il existe une dflexion avant chaque QRS, mais quasiment accole celui-ci. Cette dflexion est tellement proche, quelle ne peut pas conduire au niveau physiologique. Hors, si elle ne peut pas conduire, cest quil existe une autre onde place avant celle-ci qui conduit (complexes trop fins pour tre ventriculaires, une extra-systole ventriculaire le confirme, et rythme trop rapide pour natre au niveau ventriculaire) : il sagit donc dune tachycardie supra-ventriculaire, et en regardant bien, londe P qui conduit est confondue avec londe T prcdente, et il y a une conduction de type 2/1.

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18. Je ne vois pas donde P, les complexes sont rapides et fins

Il ny a pas donde P visible, le rythme est rapide de lordre de 180 par minute, les complexes sont fins. Il sagit dune tachycardie de type Bouveret.

19. Il ny a pas donde P nette, mais une trmulation de la ligne de base

Il sagit dune fibrillation auriculaire avec frquence ventricu-laire moyenne de lordre de 100 par minute, cest--dire une arythmie complte par fibrillation auriculaire (ACFA).

20. Il ny a pas donde P nette, mais une trmulation sur len-semble de la ligne, entrecoupe de complexes QRS larges, prcds par un micro-spike.

Il sagit dun rythme en fibrillation auriculaire (ACFA), avec un stimulateur de type VVI.

21. Il ny a pas donde P naturelle visible

Rythme lectrostimul en mode permanent en auriculaire : le spike auriculaire est bien visible, suivi dun PR discrte-ment allong 0,22, et dun complexe ventriculaire spon-tan : il sagit soit dun stimulateur AAI (dtection auriculaire, stimulation auriculaire), soit dun stimulateur DDD (dtection auriculaire et ventriculaire, stimulation possible auriculaire et ventriculaire) pour lequel il ny a pas eu de stimulus ventricu-laire, la nature ayant enclench le complexe QRS.

22. Je ne vois pas donde P naturelle

Le rythme est lectrostimul en permanence, il ny a pas donde P ou de spike auriculaire, il ny a que des spikes ventriculaires. Il sagit dun rythme lectrostimul en mode VVI, sur fond de FA.

23. Il ny a pas de P naturelle visible, mais des doubles spi-kes.

Le rythme est rgulier, lectrostimul en permanence, en auriculaire et en ventriculaire : il sagit dun stimulateur de type DDD, avec stimulation auriculaire (premier spike), un quivalent de PR 0,12 seconde, puis un spike ventriculaire suivi du complexe ventriculaire.

24. Je ne vois pas donde P, et les complexes sont trs lar-ges

Il ny a pas donde P, le rythme est rapide, de lordre de 280 par minute, les complexes sont trs larges. Il sagit priori dune tachycardie ventriculaire, confirmer sur les autres drivations. Q


Tout tourne autour de londe P1. P est la mieux visible en DII2. P doit exister3. Tout onde P doit tre suivie dun complexe QRS4. Il existe 1 seule onde P identique avant chaque QRS5. Lespace PR est de dure constante, compris entre

0,12 et 0,20 sec (3 5 petits carreaux)6. La frquence sinusale habituelle se situe entre 50 et

120 cycles par minute7. Une frquence haute suggre une TSV8. Une tachycardie complexes larges suggre une TV

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Le chemin parcouruVous venez de valider les 2 premiers chapitres de cet enseignement en 11 modules :1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques2. Tout repose sur lOnde P3. Le QRS dans tous ces tats4. T l ou T pas l ?5. Avoir le Rythme dans la peau6. Conduction, quen tu nous tiens7. Repolarisation and Co8. Donnes lectriques9. vitons les piges10. Entre la clinique et llectrique, mon cur balance11. Un arbre dcisionnel et cest tout



Suite chronologique de londe P sur un trac normal, le complexe QRS rvle la propagation de lactivation lectrique travers le myocarde ventriculaire. Il sagit gnralement, mais pas toujours, de la plus grande dflexion de llectrocar-diogramme. Sa forme est en gnral pointue, variable en fonction de la drivation analyse.

3. Le QRS dans tous ces tatsLE RYTHME CARDIAQUELa frquence cardiaque est dtermine par la frquence des complexes QRS, quils soient ou non prcds dune onde P. Elle se calcule grossirement selon le nombre de carreaux qui sparent deux complexes QRS successifs, selon la rgle 300/150/100/75/60/50.5 carreaux = 1 seconde = frquence 60 cycles/min

Une onde P puis un qrS P puis un QS

1re flche = un complexe2me flche = 1 grand carreau = 300 cycles / mn si le QRS suivant se trouvait ce niveau3me flche = 2 grands carreaux = 150 cycles / mn si le QRS suivant se trouvait l4me flche = 3 grands carreaux = 100 cycles / mn et le QRS suivant se trouve trs discrtement aprs cette flche ; la frquence cardiaque se situe entre 100 et 75 cycles / mn, trs proche de 100 ( 95 cycles par minute sur le trac complet).

NOMENCLATUREIl existe une nomenclature propre au complexe QRS : la prsence et la taille relatives des diffrentes composantes sont dsignes par les lettres q, r, s, Q, R, S. La premire onde positive est nomme r ou R, une onde ngative est nomme q ou Q si elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute onde entirement ngative est dnomme qs ou QS. Les grandes dflexions sont dsignes par une lettre majuscule approprie, les petites dflexions sont dsignes par une lettre minuscule approprie, et toute seconde onde positive est nomme r ou R.Quelques exemples :

Une onde P puis un qR Une onde P puis un qRs

P puis RS P puis rS

P puis rsR P puis rsr

NORMALIT DE QSa dure doit toujours tre infrieure 0,04 seconde. Sa profondeur ne doit pas dpasser le quart de la hauteur de londe R quelle prcde, en prcordial. En fait, elle ne devrait pas exister.

NORMALIT DE QRSLamplitude de la plus grande onde R en prcordial doit tre compris entre 8 et 27 mm. La somme de la plus grande onde R et de la plus profonde onde Q doit tre infrieure 40 mm. La dure maximale du QRS est infrieure 0,10 secondes. La taille de R ne doit pas dpasser 13 mm en aVL, et 20 mm en aVF. Enfin, laxe cardiaque normal est compris entre - 30 + 90.

LE TRAC LECTRIQUE ET LISCHMIE : TRADUCTION LECTRIQUELes potentiels daction sont le reflet de la viabilit de toutes les parties du myocarde et du tissu conducteur. Cette viabilit est dpendante dune perfusion satisfaisante des tissus. Lath-rome coronaire peut provoquer une atteinte ischmique dans nimporte quelle partie du myocarde ou du tissu conducteur,

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induisant des modifications des ondes P, des complexes QRS, des segments ST, ou des ondes T dans nimporte quelle drivation de lE.C.G. ; des troubles du rythme sont possibles quels quils soient en cas dischmie du tissu conducteur. Il en rsulte une gamme danomalies lectriques trs tendue, avec une sommation et deux paradoxes :1. Sommation : les troubles ischmiques se surajoutent aux anomalies prexistantes des tracs2. Deux paradoxes : un athrome trs tendu et un trac E.C.G. normal peuvent exister, tout comme des infarctus coronaires picardiques angiographiquement saines

LE.C.G. nest pas un instrument infaillible de diagnostic de cardiopathie ischmique. Il existe cependant deux anoma-lies qui sont des indices de cardiopathie ischmique, tels un voltage anormalement bas de R dans une zone localise ou des ondes Q anormales. Ces anomalies sont fonctions et sont la consquence de la rduction de la quantit de myocarde vivant, ou de son absence totale en regard de llectrode exploratrice.

PERTE DE VOLTAGE DE REn situation normale, laugmentation progressive de lpais-seur du myocarde sous-jacent provoque une augmentation progressive de la dflexion positive : R augmente, S dimi-nue paralllement, et V6 est grossirement le miroir de V1 (schma 1).

Pour un infarctus transmural, il y a une disparition totale des ondes R. Le trac lectrique nest pas influenc par un myocarde sous-jacent lectriquement inerte, mais il reste sous linfluence de la paroi oppose, ce qui signifie que le potentiel daction sloigne de llectrode expliquant laspect QS (schma 3).

En cas datteinte ischmique, il y a diminution de lpaisseur du myocarde viable en une zone localise. Ce critre nest nanmoins pas applicable V1 et V6, et il faut au moins 2 drivations concernes entre V2 et V5. Un trac comparatif antrieur est parfois ncessaire. Londe R ne peut progresser normalement (schma 2).

Schma 1 : Coupe transversale du myocarde avec les parois musculaires, le ventricule gauche (VG) et le ventricule droit (VD) Evolution et progression normale de londe R de V1 V6, en fonction de lpaisseur du muscle travers

Schma 2 : infarctus non transmural en regard de V3 V5 - Le muscle cicatriciel est lectriquement inerte, il ny a pas de progression harmonieuse de londe R, une onde Q de petite taille peut apparatre Le trac enregistre successivement :- en V3, un aspect rS suite au rabotage de R ;- en V4, un aspect qr ou qR ;- en V5, un aspect qR ;- en V6, un aspect normal du complexe.

Schma 3 : lors dun infarctus transmural en regard de V3 et V4, et non transmural en regard de V5, il existe un aspect QS en V3 et V4, et un aspect qS en V5 Laspect QS correspond la face postrieure du myocarde, qui reste seule lectriquement parlante en regard de V3 et V4 Il sagit en fait dune image en miroir dune onde R postrieure, V3 tant le miroir de V9.

Selon lpaisseur de myocarde atteint, on note successi-vement une rduction de voltage de londe R, une onde Q anormale, une onde Q et une rduction de R, puis un complexe QS.

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LES BLOCS DE BRANCHEOn distingue le bloc de branche droit (BBD), le bloc de branche gauche (BBG), les hmiblocs parmi lesquels on distingue lhmibloc antrieur gauche (HBAG) et lhmibloc postrieur gauche (HBPG), et enfin les associations possibles BBD + HBAG et BBD + HBPG

LE BLOC DE BRANCHE DROIT OU BBDIl y a dfaut de conduction sur la branche droite du faisceau de His, linflux passant par la branche gauche, puis la trans-mission se poursuit par lintermdiaire des fibres de Purkinj au ventricule droit. Il en rsulte une lenteur de la conduction au travers du myocarde, avec un retard de dpolarisation du ventricule droit et un retard de repolarisation du ventricule droit. De ce fait, la dure globale du QRS est proplonge ( 0,12 secondes ou 3 petits carreaux), il y a un aspect de seconde dpolarisation, on constate lapparition dune onde R secondaire en V1 large et empte, lapparition dune onde S profonde en V5, V6 : cest laspect typique de V1 en M, ou en oreilles de lapin. Il peut tre complet ou incomplet si la dure est infrieure 0,11 secondes.La partie initiale du QRS nest pas modifi en prsence dun BBD, et les critres de normalit ou danomalies de voltage, de la progression de londe R, et des ondes Q peuvent tre ap-pliqus. En consquence de quoi, on peut diagnostiquer un infarctus, une hypertrophie ventriculaire, et la quasi totalit des pathologies musculaires cardiaques. Il peut tre complet ou incomplet si la dure est infreieure 0,11 secondes.Un BBD se voit dans les cardiopathies ischmiques, les pathologies respiratoires avec rpercussion cardiaque, lhy-pertension artrielle, lembolie pulmonaire, les myocardio-pathie, la maladie de Chagas, les cardiopathies congnitales (CIA, Fallot, ..), Il nest pas synonyme de cardiopathie sous-jacente, peut tre physiologique notamment chez le sportif, sans traduction clinique ou pathologique.

Divers aspects de BBD sont rencontrs, voici quelques exemples avec leurs aspects en V1 :

BBD avec aspect rsr

BBD avec aspect rsR

BBD avec aspect rSR

BBD avec aspect RsR

BBD avec aspect RSR

LE BLOC DE BRANCHE GAUCHE OU BBGIl y a dfaut de conduction sur la branche gauche du faisceau de His, avec une dpolarisation septale qui seffectue en sens inverse. La dpolarisation et le retour la normale du ventricule gauche sont retards, la conduction se faisant au travers des fibres de Purkinj issues de la branche droite du faisceau de His. Le ventricule gauche tant le ventricule le plus parlant lectriquement, il y a des modifications majeures des complexes QRS prcordiaux, avec une dure globale de QRS prolonge, labsence donde R en V1, labsence donde Q septale en V5, V6, un aspect en V5, V6 en M ou crochet.

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La partie initiale de QRS se produit en sens contraire de la normale dans lensemble des drivations, les critres de normalit ou danomalies de voltage, de la progression de londe R, et des ondes Q ne peuvent plus tre appliqus. En consquence de quoi, il nest plus possible de diagnostiquer un infarctus, une hypertrophie ventriculaire, .. selon les cri-tres classiques. Un bloc de branche gauche indique toujours la prsence dune affection cardiaque srieuse, telles les cardiopathies ischmiques, une cardiopathie post-hypertensive, un r-trcissement aortique calcifi serr, une dgnrescence fibreuse du tissu conducteur, les cardiomyopathies conges-tives et hypertrophiques, les myocardites, en post-chirurgie cardiaque, les cardiopathies congnitales.En page prcdente, 3 aspects de BBG : QRS largis, bien au-del des 0,12 secondes, voquant faussement un aspect QS pour le premier trac, ou un important rabotage de R en antrieur tendu.

LES HMIBLOCSIl y a rupture soit de la branche antro-suprieure (HBAG), soit de la branche postro-infrieure (HBPG) du tronc gauche du faisceau de His. Le trouble fonctionnel majeur qui en suit est la dviation axiale spectaculaire de laxe de QRS dans le plan frontal.

Pour un HBAG, laxe moyen sur le plan frontal est au-del de -30, et il existe une onde R initiale en DII, DIII et aVF. DII est par consquent ngatif.

Pour un HBPG, laxe moyen sur le plan frontal est dvi sur la droite, entre + 90 et + 120. DI est par consquent ngatif.

Conclusion : DI ngatif = HBPG, DII ngatif = HBAG

LES ASSOCIATIONS POSSIBLESSONT DE 2 TYPES :1. Soit BBD + HBAG ou oreille de lapin en V1 et DII ngatif

a. Cette association est frquente ;b. Mais seules 5 15 % volueront vers un bloc auriculo-ventriculaire complet

2. Soit BBD + HBPG ou oreille de lapin en V1 et DI ngatifa. Cette association est beaucoup moins frquente ;b. Mais 60 70 % volueront vers un bloc auriculo-ven-triculaire complet, et sa dcouverte lors dun bilan de malaise, lipothymie, chute ou perte de connaissance doit faire voquer cette volution.


1. La frquence cardiaque est dfinie par le nombre de complexes QRS.

2. Le QRS est habituellement positif en DI-DII.3. DII ngatif = HBAG.4. DI ngatif = HBPG.5. Les QRS sont tous fins (



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La systole ventriculaire dbute avec le QRS et sachve la fin de londe T. Elle

englobe ainsi les phases de dpolarisation et de repolarisation des ventricules.

Dans ce chapitre seront analyses les phases de repolarisation avec lanalyse

des segments ST, de londe T et de lintervalle QT. Ces 3 lments sont, ou

peuvent tre, le tmoin dune affection grave, avec possibles complications

immdiates, ncessitant une prise en charge mdicale sans retard.

4 - T l ou T pas l ? ST toi ?Le segment stIl reprsente la phase initiale de la repolarisation ventricu-laire, phase dite en plateau. La transition entre londe S (ou la pente ascendante de londe R en cas dabsence de S) et le segment ST est appele point J.Il sagit dun segment situ sur la ligne de base dans les condi-tions normales ; il est horizontal et plat, et par dfinition, est de mme niveau que les autres zones de la ligne de base. Le problme souvent rencontr est de pouvoir, dans les conditions de ralisation des tracs en urgence, dterminer cette ligne isolectrique. Pour tre considr comme normal, le segment ST ne doit pas dvier dans une drivation quelconque de plus de 1 mm au-dessus ou en dessous de la ligne iso-lectrique. 1 mm est significatif dans les drivations des membres, 2 mm le sont en prcordial.Un sus ou un sous dcalage du segment ST correspond une lsion ou un courant de lsion, qui peut tre sous-pi-cardique (sus), ou sous-endocardique (sous).Les modifications du segment ST peuvent avoir des origines multiples : ischmique, hypertrophie ventriculaire, bloc de branche, mdicamenteux, non spcifiques.

Enfin, un sEgmEnt st pEut trE : iso-lectrique sous dcal sus dcal ascendant descendant horizontal ou rigide en cupule segments st iso-lectriques

sous dcalage du segment st

sous dcalage majeur, horizontal, du segment ST ; il sagit dune onde de Pardee inverse, tmoin dune lsion coronaire menaante

sus dcalage du segment st

segment st ascendant

sous dcalage descendant du segment st


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sous dcalage descendant mais plus rectiligne que le prcdent

Aspect de T normal avec T ngative en aVR, et T ngative en V1, positive en V2 (20% des tracs).

Une modification de londe T correspond un aspect disch-mie, avec habituellement inversion profonde et symtrique de cette onde. Cela correspond une ischmie sous-picar-dique en cas de T ngative, une ischmie sous-endocardi-que en cas de T positive.

Enfin, unE ondE t pEut trE : daspect normal iso-lectrique ou aplatie ample, en cas de tonus parasympathique marqu ample et pointue en cas dhyperkalimie ample, pointue, symtrique (et le plus souvent ngative) en cas dischmie myocardique

Onde t normale, positive, asymtrique, correspondant environ 1/3 de lamplitude du QRs

segment st horizontal, rigide

segment st en cupule, sur imprgnation digitalique

Courant de lsion sous-endocardique antrieur tendu, avec sous dcalage de st de V2 V6

LOnde tElle reprsente la phase finale de la repolarisation ventricu-laire, phase dite rapide et efficace, les myocytes retrouvant leur charge interne de repos. Cest gnralement une onde asymtrique, arrondie, lisse, et positive. Une onde T normale est positive dans lensemble des d-rivations, lexclusion daVR. Les variantes de la normale sont une onde T ngative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T inverse en V1 et V2 dans 5 10% des cas. Il est plus important de retenir quune onde T positive en V1 et ngative en V2 est toujours anormale, quune onde T nga-tive en V4, V5 ou V6 est toujours anormale, et quune onde T normale est toujours asymtrique. Une onde T peut tre physiologiquement ngative isolment en DIII, sous couvert dune concordance avec un QRS fortement ngatif (dviation axiale, hmibloc, ).

Onde t aplatie voire iso-lectrique

Onde t ample, trs ample, pointue, avec largissement du QRs, sur hyperkalimie majeure


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Onde t ample, pointue, symtrique sur ischmie myo-cardique ; noter le caractre franchement rigide du segment st surtout visible aprs le premier complexe

diffrEnts aspEcts possiblEs dE londE t sont Exposs dans lEs tracs suivants :

Onde t ngative ( noter un bav du premier degr), trac normal en V1

Aspect dischmie sous-picardique avec onde t ample, pointue, symtrique, sur ischmie myocardique (rythme en fibrillation auriculaire)

Autres aspects dondes t ngatives, asymtriques sur surcharge ventriculaire, sans caractre ischmique myo-cytaire

1. Trac normal 2. Onde T saplatissant en prcordial3. Aspect dischmie sous-picardique en antrieur tendu4. Onde T inverse sur bloc de branche droit ; en cas de BBD, une onde T inverse est normale jusquen V3, surveiller si elle dpasse V4, est franchement pathologique ds V55. BBD avec cupule digitalique associe, et onde T restant positive6. Angor per-tachycardie avec onde T ample, symtrique, et courant de lsion sous endocardique apico-latral (ST ascendant en V2-V3, sous dcal de V4 V6)

IsChmIe Ou LsIOnUn moyen mnmotechnique simple est de placer un O symbole de la lsiOn, et un X symbole de l iXhmie de part et dautre de la ligne iso-lectrique, le sous-picardique tant au dessus de la ligne, le sous-endocardique en dessous. Une onde T ngative sera une ischmie sous-picardique, et ainsi de suite.

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Ischmie ou lsion ?


LInteRVALLe QtIl a une importance clinique considrable car il est le reflet global de la systole ventriculaire, englobant lensemble de la dpolarisation et de la repolarisation ventriculaire.Il se mesure entre le dbut le plus prcoce du complexe QRS et la fin la plus tardive de londe T. Ce point signifie que ce dbut et cette fin ne sont pas toujours visibles sur la mme drivation, et thoriquement, il faudrait comparer les diverses drivations pour rechercher les phases les plus prcoces et les plus tardives.Des quipes sintressent beaucoup la dispersion de cet in-tervalle QT : ce sont les diffrences de QT dune drivation lautre, diffrences qui pourraient reflter une inhomognt de la phase de repolarisation au sein du VG. La dynamicit de lintervalle QT, qui dpend entre autre du systme nerveux autonome, est aussi ltude. La dynamicit est fonction du temps, des efforts physiques, Dispersion et dynamicit vont peut tre amener de nouvelles voies de recherche dans le traitement des arythmies ventriculaires, car elles sont toutes deux des lments prdictifs darythmies ventriculaires potentiellement ltales.

Le QT est frquence dpendant, car au cours dune accl-ration du rythme cardiaque, dpolarisation et repolarisation sont plus rapides, afin daugmenter leur efficacit propre. En consquence de quoi, lintervalle QT diminue pour des frquences croissantes.Sa valeur normale est de 390 ms chez lhomme, de 440 ms chez la femme, pour une frquence cardiaque ramene 60 cycles/mn. Son allongement peut tre congnital, acquis, ou sporadique.Trs rcemment une tude portant sur plus de 24 000 ECG a dmontr quil existait une variation saisonnire du QT, avec un allongement significatif de celui-ci lautomne chez lhomme.La dcouverte dun QT long peut tre fortuite chez des pa-tients asymptomatiques, ou mise en vidence lors de patho-logies ou de traitements mdicamenteux. La problmatique est que ce QT long peut rester muet, tout comme entraner des symptmes type de vertiges, de lipothymies, de synco-pes ou de mort subite par troubles ventriculaires malins.La liste des molcules contre-indiques, dconseilles ou

utiliser avec prcaution est rgulirement mise jour, et peut tre consulte sur de multiples sites via le net (CHU de Rouen, Doccismef, Universit de Louvain, Uni-versit de Toronto, Orpha.net, )

dclenchement dune torsade de pointe sur un Qt long. Le danger du QT long rside dans sa possibilit de dclenchement dun trou-ble du rythme ventriculaire malin, lors de la survenue dune extra-systole dans la phase terminale de la repolarisation, phase dite active.

Les syndROmes COROnAIRes AIgus Ou sCALECG est un reflet indirect de la vascularisation du myocarde et donne une approche de ltat anatomique des artres coronaires. Outre ses capacits porter le diagnostic dis-chmie coronaire, il permet galement dtablir ltendue et la chronologie de ce dernier.La classification des SCA est en rgulire modification, tout comme le diagnostic de linfarctus du myocarde, rcemment rvolutionn. Nous nous cantonnerons aux aspects purement lectriques de cette pathologie ischmique myocardique.Dans tous les cas, il faut vrifier si les anomalies releves sur le trac correspondent un territoire anatomique (voir dans le prochain module). Lischmie perturbe exclusivement la fin de la repolarisation ventriculaire quelle retarde. La repolarisation reste interprtable en cas de bloc de branche droit ou dhmibloc, mais les critres habituels retenus ne sont plus transposables en cas de bloc de branche gauche ou dlectrostimulation, interne ou externe.Ischmie, lsion et ncrose sont dvolution croissante en labsence de traitement. Lischmie, lie une hypoxie cellulaire, se traduit par une inversion de londe T, symtrique. Les drivations prcor-diales tant les plus proches des ventricules et plus spcia-lement du ventricule gauche, les modifications sont plus marques et plus frquentes ce niveau.La lsion, ou courant de lsion, correspond un sus ou sous dcalage du segment ST. Tout sous dcalage du segment ST traduit jusqu preuve du contraire une baisse du dbit coro-naire, dautant plus que ce sous dcalage reste horizontal.Laspect dans le temps est volutif ; les signes lectriques combinent en gnral des ondes de ncrose, de lsion et dischmie qui apparaissent, se dveloppent et rgressent selon un ordre chronologique dfini mais variable :

une onde T gante, positive, pointue, symtrique disch-mie sous endocardique (stade I) ; il ny a ni onde Q, ni signe de lsion ; puis apparat progressivement un sus dcalage du segment ST qui va en samplifiant, englobant londe T, constituant londe de Pardee (stade II) ; une onde Q dbutante avec Pardee diminuant et une inversion de T (stade III prcoce) ; londe Q augmente en dure et en profondeur et une onde T se creusant, le ST diminuant progressivement (stade III tardif) ; une onde Q, un ST iso-lectrique et T positive ou restant ngative (stade IV) ; londe Q reste immuable frquemment, ou peut se modifier spontanment ou sous leffet daltrations lectriques nou-velles (bloc de branche, rcidive dinfarctus, ).

Onde T gante, pointue, symtrique, avec segment ST rigide ; il ny a ni onde Q, ni courant de lsion significatif ; nous sommes au stade I du SCA.

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Apparition dune onde de Pardee, en dome, dans les dri-vations infrieures, avec miroir latral haut (D1-aVL) ; il ny a pas donde Q dans les premiers instants ; il sagit dun SCA ST+ au stade II.

SCA ST+ Il existe une onde T gante, symtrique, avec une ascension du segment ST en antrieur tendu, avec un mi-roir infrieur, le sus dcalage ntant pas encore en dome. Londe de Pardee est en fait la rsultante de laugmentation de londe T, qui en croissant, va englober et incorporer la partie terminale du QRS.

SCA ST + en latral haut (DI-aVL) avec miroir infrieur (DII-DII-aVF), au stade ultrieur, avec prsence dune onde Q, dun sus dcalage qui rgresse, et dune inversion de londe T ; stade III tardif

Squelles de SCA ST+ infrieur, avec onde Q prsente, ST re-devenu iso-lectrique, et persistance dun aspect dischmie sous-picardique avec T ngative en infro-latral ; stade IV dun trac ECG dinfarctus du myocarde.

Courant de lsion sous endocardique en DIII avec prsence dune onde R qui va crotre ; il sagit dune image en miroir dune onde de Pardee avec dbut donde Q.

SAC ST+ en infrieur avec miroir latral.

Courant de lsion sous endocardique en V1-V2 avec impor-tante onde R ds V1 : il sagit dune image en miroir dun infarctus postrieur, une grande onde R en V2 correspondant une onde Q postrieure.

SCA ST+ en latral, 2 mm suffisent en V5

PDAGOGIE DE LECG


tROIs eXeRCICes AVeC InteRpRtAtIOn seLOn LeCg pOuR Les nuLs

Ce quil faut retenir1. Toutes modifications du segment ST, de londe T, ou un allongement du QT traduisent jusqu preuve du contraire une pathologie avec possibilit dvolution dfavorable trs court terme 2. Modification de ST = lsion ; Modification de T = ischmie3. Tout sous dcalage du segment ST traduit jusqu preuve du contraire une baisse du dbit coronaire4. Un sous dcalage de ST est dautant plus ischmique quil est horizontal ou non ascendant5. Une onde T normale est toujours asymtrique ; une onde T est dautant plus ischmique quelle est symtrique et pointue 6. Une onde T normale est positive dans lensemble des drivations, lexclusion daVR7. Une onde T est ngative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T est inverse en V1 et V2 dans 5 10% des cas8. Une onde T positive en V1 et ngative en V2 est toujours anormale9. Une onde T ngative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale10. Une onde T peut tre physiologiquement ngative isolment en DIII, sous couvert dune concordance avec son QRS11. Le QT est fonction de la frquence cardiaque, du sexe, et de la saison chez lhomme12. Un allongement du QT interdit un nombre certain de molcules, de toutes classes thrapeutiques, dont certaines en vente libre

Interprtation selon lECG pour les nuls Traduction classique

Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre Rythme sinusal rgulier

Frquence 62 cycles/mn 62 cycles/mn

QRS fins, DI positif, DII positif, pas daspect en oreille de lapin en V1

Pas de bloc de branche, pas dhmibloc

ST iso-lectrique, sans sus ou sous dcalage Pas de lsion

T positive dans toutes les drivations sauf aVR Pas dischmie

QT normal Pas de QT long

Conclusion : Rythme sinusal rgulier 62 cycles /mn, normal


Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre Rythme sinusal rgulier

Frquence 90 cycles/mn 90 cycles/mn

QRS fins, DI positif, DII positif, pas daspect en oreille de lapin en V1

Pas de bloc de branche, pas dhmibloc

ST iso-lectrique, sans sus ou sous dcalage Pas de lsion

T ngative dans tout le prcordium et en DI-aVL Ischmie sous-picardique


Conclusion : Rythme sinusal rgulier 90 cycles/mn avec ischmie sous picardique en antrieur


Pas donde P visible, frquence irrgulire, trmulation de la ligne de base Rythme en fibrillation auriculaire

Frquence moyenne 80 cycles/mn 80 cycles/mn

QRS fins, aspect en oreille de lapin en V1 Bloc de branche droit

ST sous dcalage de V3 V6 Lsion sous endocardique

T ngative dans tout le prcordium Ischmie sous-picardique


Conclusion : Fibrillation auriculaire 80 cycles/mn de moyenne, avec bloc de branche droit et troubles de la repolarisation type de courant de lsion sous endocardique apico-latral, et

ischmie sous picardique septo-apico-latral

PDAGOGIE DE LECG



5 - Avoir le rythme dans la peau ...

Linterprtation de lECG dbute par la dtermination de la frquence cardiaque et du rythme de base. La naissance de linflux lectri-que normal se fait dans le nud sinusal (NS), vritable pace maker naturel, localis en haut et droite de loreillette droite (OD). Linflux se propage de cellule cellule, at-teint le nud auriculo-ventriculai-re (NAV), puis passe par le faisceau de His, ses branches droite et gau-che, les fibres du rseau de Purkinj puis nouveau de cellule cellule (Urg Prat 2008 ; 86 : 57-59).L a f rquence c a rd iaque se dtermine selon la rgle des 300/150/100/75/60/50 (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56). Une frquence cardiaque est dite normale entre 60 et 100 cycles par minute, brady-carde en dessous de 60, tachycarde au-dessus de 100.Le rythme est dit sinusal lorsquil est engendr par le NS, il est dit ectopique lorsquil nat dune autre source. En cas de dfaillance du NS, une source dautoma-tisme lectrique autre prend le relais. Il sagit dune scurit de stimulation. Plus la source sera bas situe sur le trajet lectrique, plus sa frquence de stimulation propre sera

Rythme Lieu de naissance Frquencecycles / mnSinusal nud sinusal 60 - 100

Non sinusal

oreillettes 60 - 80jonction auriculo-ventriculaire 40 - 60

ventricules 20 - 40

Rythme Onde PconductriceFrquencecycles / mn Diagnostics possibles

Rgulier

Lent

Prsente 60 Bradycardie sinusale

Absente 20 40Echappement jonctionnelEchappement ventriculaire

BAV III

NormalPrsente 60 100 Rythme normalEchappement atrialAbsente 60 100 Rythme dchappement jonctionnel

Rapide

Prsente 100 Tachycardie sinusale

Absente

150 Flutter auriculaire conduction 2/1180 200 Tachycardie jonctionnelle180 250 Tachycardie ventriculaire250 350 Torsade de pointes

Irrgulier

Lent Prsente 60 Bradycardie sinusale entrecoupe dextra-systolesAbsente 60 Brady-arythmie par fibrillation auriculaire

Normal Prsente 60 100 Arythmie sinusaleAbsente 60 - 100 Tachycardie atriale conduction variable

Rapide

Prsente 100 Tachycardie sinusale avec extra-systolie

Absente 100

Tachycardie atrialeFibrillation auriculaire

Flutter auriculaireFibrillation ventriculaire

basse (Tableau 1). Tout foyer dentranement rapide inhibe un foyer plus lent sous-jacent, ce qui explique quen prsence dune automaticit normale du NS, les foyers plus bas situs sont inhibs (voir schma sur linhibition des foyers dauto-matismes cardiaques). Enfin, par dfinition, un automatisme lectrique dcharge un rythme rgulier.La dtermination rapide de la frquence cardiaque permet galement davoir une orientation diagnostique du trouble du rythme cardiaque en fonction de certaines frquences types, ces dernires tant bien entendu sujettes ralentis-sement en fonction dun traitement chronotrope ngatif ou anti-aryhtmique dj en place.

LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUELes arythmies cardiaques sont par dfinition des rythmes anormaux. Certains peuvent tre physiologie comme laryth-mie sinusale lie la respiration, dautres sont pathologi-ques.Leurs comprhensions ncessitent bien entendu de conna-tre la physiologie de linflux nerveux et des autres compo-sants lectriques cardiaques, mais voici quelques repres majeurs :1. - pour chaque tage (oreillette, jonction auriculo-ventri-culaire, et ventricule), le rythme est soit trop lent, soit une frquence normale pour le niveau, soit trop rapide ;2. - chaque tage peut se comporter comme un foyer dauto-matisme, toujours rgulier notamment lorsque son niveau suprieur est dfaillant ;

Tableau 1.

Inhibition des foyers dautomatismes cardiaques sous-jacents

NS : Nud sinusalOD : Oreillette droiteOG : Oreillette gaucheNAV : Nud auriculo-ventriculaireVD : Ventricule droitVG : Ventricule gauche

PDAGOGIE DE L ECG

Tableau 2.


3. - le NAV est un filtre physiologique de la conduction lectri-que, et un foyer dautomatisme ; en cas de rythme trop rapide en amont, il ne laissera passer que les influx ncessaires prserver une activit hmodynamique compatible par les ventricules ; une compression carotidienne ( ne raliser quen labsence de souffle carotidien, et toujours sous en-registrement) va stimuler le pouvoir bloquant du NAV, et va permettre de dmasquer lactivit sous-jacente lorsquelle existe ;4. - en dterminant 3 caractres, savoir la prsence ou non dune onde P conductrice, la rgularit ou non des complexes, et la frquence chiffre, les diagnostics peuvent tre voqus (Tableau 2 en page 53).

LES DIFFRENTS TROUBLES DU RYTHME1 - LES RYTHMES RGULIERS :A. Les rythmes lents ou dchappement :En cas darrt dautomatisme du NS, un rythme dchappe-ment prend le relais afin dassurer une activit lectrique. Cet chappement, par dfinition rythme rgulier, peut tre de niveau atrial, jonctionnel, ou ventriculaire.Echappement atrial.Le nud sinusal nassure plus sa fonction, un foyer atrial prend le relais. Sur le trac, cela se traduit par des complexes PQRS une frquence de 60 100 cycles / mn, mais une frquence un peu moindre que celle habituelle chez un pa-tient donn, et la morphologie de londe P diffre lgrement de celle de londe P naturelle chez ce mme patient. Enregistr sur le mme trac ou sur un holter, la distinction est aise, mais sur un trac en chappement atrial sans trac antrieur connu, le trac ressemblera si mprendre un trac sinusal.Echappement jonctionnel.Le foyer automatique se situe au niveau du NAV, et nest plus inhib par une frquence plus leve du NS ou dun foyer atrial. Le dbut de la conduction se faisant ltage surpa-ventriculaire, la morphologie de lECG sera un trac avec des complexes QRS habituels du patient, sans onde P pralable. Une onde P rtrograde est possible car les fibres lectriques restent fonctionnelles, ce nest que la batterie de dmarrage qui fait dfaut (Trac 1). Echappement ventriculaire.Les foyers actifs de stimulation sont trs bas situs sur les ventricules, avec par dfinition une naissance dans les ven-tricules : les complexes QRS seront largis. Il existe essentiel-lement deux situations cliniques o cela peut se voir : soit un chappement ventriculaire avec absence totale dautres activits : cest le cas de la dfaillance de tous les autres foyers plus haut placs (sinus, atrial, NAV), le trac rvle des complexes QRS larges (dautant plus larges que le foyer est bas situ) entrecoups dune ligne iso-lectrique ; soit un chappement ventriculaire sur bloc auriculo-ven-triculaire du troisime degr : le trac rvle des complexes QRS larges une frquence propre, avec une activit auri-culaire une frquence propre galement, les deux tant indpendantes lune de lautre (Trac 2).

B. Les rythmes rapidesTachycardie atriale (TA)Un foyer de dcharge, une frquence rgulire plus ra-pide que celle du nud sinusal, stimule les ventricules. La transmission se fera en fonction du rle filtre du NAV, ne laissant passer quun stimulus sur 2, 3, 4, 5 ou plus, afin de prserver une compatibilit entre la frquence ventriculaire et lefficacit hmodynamique. Le rapport des ondes P sur

Trac 1 : Echappement jonctionnel une frquence de 50 cycles/mn, avec onde P rtrograde (flche) bien visible dans le dbut de londe T en V2 et V3, complexes QRS fins.

Trac 2 : Echappement ventriculaire 34 cycles / mn, sur SCA ST+ en infrieur ; les QRS restent fins, sans onde P.

Trac 3 : TA rapide (frquence atriale de lordre de 350 / mn), bien visible en V1, conduction variable, avec pseudo-ondes P qui restent encore bien organises.

Trac 4 : TA bien plus lente (frquence atriale 148 / mn) avec conduction normale de 2 cycles, puis blocage dune onde P, puis reprise du schma ; le blocage est en fait du sa survenue dans la priode r-fractaire du complexe prcdent, il ne peut donc pas stimuler ; noter, lanalyse isole de V3 pourrait faire dire : complexe sinusal suivi dune extra-systole supra-ventriculaire bigmine, ce qui est rectifi sur V1.

PDAGOGIE DE L ECG


celui des QRS donnera la frquence cardiaque. Le blocage peut tre rgulier ou non (Trac 3 et 4).Flutter auriculaire.Il sagit dun phnomne de macro-rentre donnant un as-pect caractristique du trac en toit dusine, une frquence de 300 cycles par minute. La conduction vers les ventricules est en gnral rgulire, aprs le rle filtre du NAV, avec 1 influx sur 2, 3 ou 4 de transmis : frquence ventriculaire rsultante 150, 100 ou 75 par minute (Trac 5 et 6).

Trac 5 : Flutter auriculaire avec frquence du flutter 300 / mn, conduction ralentie au niveau du NAV en 2/1, avec frquence ventriculaire rsiduelle 150 / mn.

Trac 6 : Flutter auriculaire visible en V2, ralenti par un traitement par amio-darone, une frquence de 190 /mn, avec une conduction variable de type 2/1 (frquence ventriculaire 95 / mn) ou 3/1 (frquence ventriculaire 65 / mn).

Trac 7 : Tachycardie jonctionnelle complexes fins, 214 cycles / mn, type Maladie de Bouveret.

Trac 8 et 9 : Deux types de TV, 200 et 190 cycles par mn, rgulires ; la positivit daVR signe avec quasi-certitude lorigine ventriculaire du trouble chez ladulte, un trac post-rduction confirmera cette hypothse.

Tachycardie jonctionnelle.Les stimuli dmarrent au niveau du NAV, soit par un mca-nisme direct de dcharge, soit par r-entre intra-nodale, vritable court-circuit auto-entran. La frquence est de lordre de 150 250 cycles par minute. Les complexes sont gnralement fins, des ondes P rtrogrades sont parfois possibles (Trac 7).Tachycardie ventriculaire (TV).La frquence est leve, due un foyer excitable et irritable qui va dcharger rapidement (de 150 250 par minute) induisant en fonction de ltat cardiaque pr-existant, une tolrance variable. Les complexes sont larges, avec parfois un complexe saffinant : il sagit dun complexe de fusion entre une activit sinusale qui persiste et qui se prolonge vers les ventricules. La distinction TV ou TSV avec bloc de branche nest pas toujours aise, mais un critre souvent mconnu est la ngativit de aVR : si aVR est positif, lorigine ventriculaire est quasi-certaine. La TV peut tre soutenue ( 30 complexes) ou en salve (se rappeler que 3 ESV succes-sives sont une salve de TV). Les risques, outre la dfaillance hmodynamique, sont surtout lvolution potentielle vers la fibrillation ventriculaire (Trac 8 et 9).

Les torsades de pointe ou TV polymorphe (TP)Trac trs particulier, de frquence leve entre 250 et 350 par minute, il sagirait de 2 foyers situs distance et en-trant en comptition, donnant par sommation cet aspect denroulement de pointes autour de la ligne iso-lectrique. Tout comme la TV, la TP peut voluer vers une fibrillation ventriculaire (Trac 10).

Trac 10 : Interprtation sur les premiers et derniers complexes : trac sinusal, avec sus-dcalage monstreux en infrieur et miroir au moins en latral sur la dernire ligne, 2 QRS sinusaux, suivis dune extra-systole supra-ventriculaire, puis dune SEV qui dclenche une salve de torsade de pointes durant 6 secondes, avec rduction spontane et retour en rythme sinusal (1 complexe), puis 1 ESSV, puis 1 sinusal.

PDAGOGIE DE L ECG


Trac 11 : TACFA avec frquence ventriculaire moyenne 140 cycles / mn, complexes fins, avec une extra-systole ventriculaire en fin de trac ; la diffrence avec une TA est nette en V1, o il nexiste plus daspect organis des ondes P noter une inversion dlectrodes dans les priphriques.

Trac 12 : Trac totalement anarchique de fibrillation ventriculaire.

Caractristiques des ESVCritres de gravit

Nombre dESV A comptabiliser 6 par minuteNombre de foyers ectopiques Aspect monomorphe = 1 foyer Aspect polymorphes = plusieurs foyersRapport londe T prcdente ESV tardive ESV prcoce (phnomne R/T)Priodicit Isole, bignimisme, trigminisme, quadrigminisme, ...Couplage Nombre successif dESV Toujours ; si 3 ESV = TV

2 - LES RYTHMES IRRGULIERS :Ils sont dfinis par des intervalles entre chaque cycle non rguliers.Tachycardie atriale multifocale.Il existe plusieurs foyers de dcharge situs dans les oreillet-tes ; chaque foyer stimule sa frquence propre, rgulire ; du fait du nombre des foyers dchargant des frquences r-guliers diffrentes, la sommation donne un rythme irrgulier suprieur 100 cycles / mn. Il existe plusieurs morphologies diffrentes des ondes P sur une drivation donne. Arythmie sinusale.Il existe un foyer automatique proche du nud sinusal qui dcharge. Londe P diffre lgrement des autres ondes P.Fibrillation atriale (FA).Cest la sommation de multiples foyers de dcharge qui engendre une anarchie de dpolarisation atriale. Lactivit hmodynamique est ampute de 10 30% en fonction de la prsence ou non dune cardiopathie pr-existante. Il peut y avoir une brady-arythmie (BACFA), une aryhtmie complte (ACFA) ou une tachy-arythmie complte par FA (TACFA) (Trac 11).

Fibrillation ventriculaire.Rythme anarchique, o de trs nombreux foyers dchar-gent, avec une frquence bien suprieure 400 cycles par minute. Il y a bien entendu une inefficacit hmodynamique totale, cest lurgence absolue, ncessitant une dfibrillation immdiate (Trac 12).

3 - LES EXTRA-SYSTOLES (ES) :Peuvent apparatre chaque niveau, atrial, jonctionnel ou ventriculaire. Il sagit dun foyer qui sous certaines conditions va devenir irritable et va dcharg. Il sagit dun battement prmatur, entranant en gnral un repos compensateur. Elles ne sont pas ressenties, mais le battement suivant lex-tra-systole peut tre ressenti (du fait du repos, la diastole est allonge, lapport sanguin intra-cardiaque est augment, le battement suivant tant sinusal avec une physiologie et une hmodynamique normales, ljection dune quantit de sang plus accrue entrane cette sensation daccoup).

Trac 13 : Le 3e complexe est une ESA : onde P lgrement diffrente, QRS identique aux autres, petit repos compensateur

Trac 14 : Le 1er et le 4e complexes sont des ESA, naissant proche du sinus coronaire (P ngative en DIII), suivis de QRS normaux.

PDAGOGIE DE L ECG

Tableau 3.


Aspect des extra-systoles : niveau auriculaire (ESA) : londe P diffre des autres ondes P, le QRS, empruntant les mmes voies lectriques, est identique aux autres ; si le courant induit emprunte une autre voie, la conduction ventriculaire peut diffre et laspect QRS peut tre diffrent ; niveau jonctionnel ou supra-ventriculaire (ESSV) : il ny a pas donde P, le QRS est identique ou trs proche des QRS sinusaux :

Trac 15 : Rythme sinusal, ESSV correspondant aux complexes 2 et 5 (pas dondeP, QRS identiques), et 1 ESV (7e complexe) de type retard droit (aspect de bloc de branche droit).

Trac 17 : Rythme sinusal, 1 ESV de retard droit (3e complexe), 1 ESSV (5e QRS).

Trac 18 : ESV monomorphes, avec repos compensateur.

Trac 16 : Rythme sinusal, avec 1 ESV au niveau des 3e et 6e complexes, il sagit dune ESV trigmine (1 ESV tous les 3 complexes).

Trac 19 : Trac avec ESV monomorphes bigmines (1 ESV tous les 2 complexes).

Trac 20 : Trac non sinusal, complexes relativement larges ; le 1er complexe, assez fin, rvle un impor-tant sous-dcalage de ST (courant sous-endocardique en infrieur), avec DI ngatif (hmibloc postrieur gauche) ; les 2e et 3e sont des ESV polymorphes ; en aVR, aVL, et aVF, il y a 2 complexes avec 1 ESV trs prcoce, puis en V1-V3, il existe un aspect crochet du QRS (bloc de branche droit), puis un doublet dESV, polymorphes, couples, prcoces, avec bloc de branche droit, puis important courant sous endocardique apico-latral.

PDAGOGIE DE L ECG


Selon lECG pour les nuls Traduction classique

Onde P non visible sagit-il dune onde P visible avant le QRS en DIII ? dans laffirmative, le dlai PR serait quasiment inexistant Rythme non sinusal

Frquence ventriculaire 136 cycles/mn 136 cycles/mnQRS fins, DI iso, DII ngatif, pas daspect en oreille de lapin en V1 Pas de bloc de branche, pas dhmiblocST discrtement sous-dcalage en infrieur Lsion sous-endocardiqueT positive partout, sauf en aVR Pas dischmie6e complexe plus large 1 ESV

Conclusion : Tachycardie complexes fins, rgulire 136 cycles / mn, avec 1 ESV, tachycardie priori supra-ventriculaireLa compression carotidienne confirme lorigine supra-ventriculaire et dmasque une tachycardie atriale de conduction 2/1.

Trac 21 : Trac en rythme sinusal avec 1 ESV (5e QRS) puis 3 ESV polymorphes aprs 2 QRS sinusaux.

Ce quil faut retenir1. Chaque tage (oreillette, jonction, ventricule) est dou dun automatisme et prend le relais en cas de dfaillance de ltage sus-jacent ;2. Les automatismes sont des rythmes rguliers ;3. Chaque tage peut tre la source des mmes trou-bles du rythme (trop lent, normal, trop rapide) ;4. La frquence cardiaque oriente le diagnostic ;5. Frquence, rgularit et prsence ou non de londe P voquent des diagnostics prcis ;6. La compression carotidienne (en labsence de souffle carotidien) permet de dmasquer le trouble sous-jacent ;7. Un rythme 150 cycles/mn est un flutter auriculaire ou une tachycardie atriale de type 2/1 jusqu preuve du contraire ;8. Un rythme 180 cycles/mn est un accs de maladie de Bouveret jusqu preuve du contraire ;9. Un rythme plus de 160 cycles/mn complexes larges est une tachycardie ventriculaire jusqu preuve du contraire ;10. Une ESV est dautant plus dangereuse quelle est multiple ( 6 / mn), polymorphe, couple, et prcoce.

niveau ventriculaire (ESV) : il ny a pas donde P, les QRS sont largis et diffrent en fonction de leur point de dpart des QRS sinusaux.Caractristiques dune extra-systole et critres de gravit pour les ESV (tableau 3) : son niveau de naissance. la prsence ou non dun repos compensateur. pour les extra-systoles ventriculaires (ESV).- le nombre dESV : toute personne fait des extra-systoles quotidiennement, en gnrale non ressenties ; un critre

de bnignit est la disparition de lESV leffort ; lorsque les ESV dpassent le nombre de 6 par minute, il sagit dun critre de gravit ;- le nombre de foyers ectopiques : laspect de lESV va permettre de dterminer sil sagit dune ESV naissant sur le ventricule droit (aspect de retard gauche ou de bloc de branche gauche) ou sur le ventricule gauche (aspect de retard droit ou de bloc de branche droit), sil sagit dun foyer unique (aspect identique de toutes les ESV sur une mme drivation ou aspect monomorphe) ou de plusieurs foyers (aspect polymorphe) ;- la prcocit ou non par rapport londe T : plus lESV sera proche de londe T, plus elle sera susceptible de tom-ber sur la priode vulnrable de repolarisation des fibres, pouvant dclencher une TP, une TV ou une FV ;- la priodicit : ESV unique, sans priodicit, survenant aprs une squence rgulire, entrecoupes dun nombre rgulier de complexes sinusaux, - le couplage : ESV isole, ESV multiples, couples entre elles en doublets, triplets, en salve ; une succession de 3 ESV est une salve de TV. Q

Dr Yannick GOTTWALLESDirecteur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur. Chef de Service

Structure des Urgences - SMUR - UHCD - Mdecine Pnitentiaire - C2POTHpitaux Civils de Colmar. 39, Ave,nue de la Libert. 68024 / COLMAR Cedex

Courriel : [email protected]

Exercice avec interprtation selon LECG pour les nuls

Mme patient, avec compression carotidienne, qui va accrotre le blocage du NAV : on dmasque une activit de la ligne de base 272 cycles / mn, atriale, rgulire, avec conduction de type 4/1, puis reprise du trac initial il sagit dune tachycardie supra-ventriculaire, atriale, de type 2/1.

PDAGOGIE DE L ECG



6 - Conduction, quand tu nous tiensLes troubles de la conduction cardiaque concernent par dfinition le tissu

nodal cardiaque. Il peut tre dfini comme lensemble du systme lectrique

du cur, comportant un gnrateur dinflux auquel est fix un ensemble de

structures conductrices permettant lacheminement du courant lectrique aux

cellules myocardiques. La comparaison avec une pile accroche quelques

fils lectriques est aise, et ce rapprochement permet de souvent comprendre

la physiopathologie des troubles conductifs.

Les troubles conductifs sont distinguer des troubles du rythme, bien quun trouble de la conduction interfrera forcment sur le rythme cardiaque. Le rythme cardiaque dcoule de la conduction mais galement de lensemble de lautomatisme spontan des composants du cur. Les troubles du rythme ont t analyss dans le 5e module (Urg Prat 2008 ; 91 : 53-59). Un lment essentiel reste londe P : toute onde P doit tre suivie dun QRS, et chaque QRS doit tre suivie dune onde P. Dans le cas inverse, il y a trs frquemment un trouble de la conduction.

DE QUOI RSULTE UN TROUBLEDE LA CONDUCTION ? Chaque cellule composant un tissu est doue de propri-ts conductrices, quil sagisse dun tissu, dun nud, dun faisceau, dune fibre, ou dune cellule isole ; Chaque dflexion du QRS est la caractristique projete en surface du tissu sous-jacent quelle reprsente ; Chaque dflexion du QRS est donc le reflet des caractris-tiques conductrices des cellules sous-jacentes, ce qui peut

tre mesur par la dure de la dflexion. Par consquent, tout allongement dune dure est le signe dune pathologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle ; Une pathologie de la conduction va soit ralentir linflux nerveux dans une structure donne, soit bloquer son pas-sage ; Chaque tage du tissu nodal peut tre atteint dun trou-ble de la conduction et peut donner une pathologie de la conduction propre ; Le fait de connatre lorigine de la vascularisation des struc-tures permet dexpliquer que les troubles conductifs sont plus frquents lors des infarctus de localisation infrieur (sur occlusion de la coronaire droite), ou de localisation latrale (sur occlusion de la circonflexe), et ne surviennent quexcep-tionnellement voire jamais sur les infarctus antrieurs (sur occlusion de linterventriculaire antrieur ; cette dernire ne participe pas dans les conditions anatomiques habituelles la vascularisation de ces structures ).

Les diffrents constituants du tissu nodal sont dcrits dans le tableau 1.

Systme de production et de conduction de lexcitationTissu nodal Fonction Remarques

Nud sinusal (NS) ou sino-auri-culaire ou de Keith et Flack

Centre physiologique de formation de lexcitation ou pace maker naturel

Vascularisation : Artre du nud sinusal provenant dans 50% des cas de coronaire droite, dans 20% de la circonflexe, dans 30% des deux

Nud auriculo-ventriculaire (NAV) ou dAschoff-Tawara

Transmission de linflux de loreillette vers le faisceau de His Vascularisation : Artre du nud auriculo-ventriculai-

re provenant dans 90% des cas de la coronaire droite, dans 10% de la circonflexe.Faisceau de His Transmission de lexcitation du NAV vers les branches de Tawara

Branches de Tawara ou branches du faisceau de His

Conduction de linflux jusque dans le myocarde

Se subdivisent :- en branche droite et - en branche gauche, elle-mme donnant une branche postro-infrieure et une branche antro-suprieure

Rseau de fibres de Purkinj Conduction de linflux de cellules cellules

Tableau 1.

PDAGOGIE DE LECG


LES DIFFRENTS TROUBLES DE LA CONDUCTIONEn cas de ralentissement de linflux, les mesures des dures seront allonges. En cas de blocage, le tissu nodal de ltage sous-jacent pourra prendre le relais si ncessaire afin de prserver une activit hmodynamique suffisante (schma et article Urg Prat 2008 ; 91 : 53 59).

B. Les BAV du 2e degrIl y a une interruption intermittente de la conduction au niveau du NAV, certaines ondes P ne sont pas suivies de QRS.On distingue : Le BAV du 2e degr de type Mobitz I ou de Lucciani-Wen-ckebach

- allongement progressif de lespace PR jusqu lobten-tion dune onde P bloque, puis reprise dune squence identique

type Mobitz II- survenue inopine dune onde P bloque

BAV II de type 2/1 (ou 3/1, ...)- Seule une contraction atriale sur 2 (ou 3) sera transmise aux ventricules, cest le rapport entre les ondes P et les QRS qui dnomme le type de BAV

C. Le BAV du 3e degrLa liaison entre oreillettes et ventricules a totalement dispa-rue, aucune onde P ne peut tre reli un complexe QRS de faon logique. On distingue un rythme auriculaire propre et un rythme ventriculaire. La forme des QRS peut varier en fonction de la localisation et du sige du nouveau pace maker ventriculaire ; plus ce dernier sera bas situ, plus le QRS sera largi et lent, mais toujours rgulier.

D. Comment reconnatre et comprendre les BAV ?Il suffit de simaginer deux piles A et V relies par un fil lectrique. Progressivement, nous allons penser un ralen-tissement croissant de la conduction dans le fil lectrique.

1. le fil lectrique est tir , la conduction est ralentie, mais constante, le PR sest allong, cest le BAV du 1er degr ;2. le fil lectrique spuise au fur et mesure quil chauf-fe en conduisant llectricit, le PR sallonge progressive-ment pour se bloquer aprs une certaine squence, et le systme, pour refroidir, se remet zro avant de repartir dans la mme squence, cest le BAV du 2e degr de type Mobitz I ou Lucciani-Wenckebach ;3. le fil lectrique est satur par moments et bloque, londe P nest plus suivie dun QRS, cest le BAV du 2e degr de type Mobitz II ;4. la saturation progresse, les blocages galement, une fois sur deux, voire plus, cest le BAV du 2e degr de type 2/1 ou plus ;5. enfin, le fil entre les deux piles est grill , et chaque pile fonctionne sparment, cest le BAV du 3e degr.

La prsence dune onde P, la rgularit de celle-ci, le rapport entre le nombre dondes P et le nombre dondes QRS permet de progresser dans lapproche simplifie de llectrocardio-gramme. Toute onde P devant tre suivie dun QRS, P = QRS est la situation normale. Le rythme est alors soit sinusal, soit avec un allongement du PR, donc en BAV du 1er degr. Sil y a plus de QRS que dondes P visibles, il ne peut sagir que dun chappement dont le niveau reste dterminer.Sil existe des ondes P en surnombre par rapport aux QRS, nous sommes forcment dans les BAV des 2e ou 3e degrs.Labsence donde P fera rechercher la rgularit du rythme. En cas de rythme rgulier sans onde P, ce sera un BAV du 3e degr (ou un rythme dchappement ventriculaire). En cas de rythme irrgulier, nous serons en prsence dun trouble du rythme type fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale,

Le tableau 2 indique les diffrentes pathologies possibles en fonction des tages concerns.

chappement ventriculaire sur SCA ST+ infrieur avec miroir latral haut.

Blocage RalentissementNS chappement atrial BAV du 1e degr,

BAV du 2e degr, BAV du 3e degr

NAV chappement jonctionnelHis chappement ventriculaireBranches Blocs de branche droit, gauche, hmiblocs,

1. LES BLOCS SINO-ATRIAUX (BSA) :Ils sont souvent difficiles diagnostiquer sur des enregistre-ments automatiss. Un enregistrement long, de 20 30 se-condes voire plus est ncessaire. La principale caractristi-que ECG reste une pause sans onde P. Cette pause peut tre irrgulire (BSA type Wenckebach), ou rgulire (BSA type Mobitz) avec une dure de la pause quivalente exactement 2 fois lintervalle PP normal.

2. LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (BAV) :A. Le BAV du 1er degrIl y a un retard de la conduction auriculo-ventriculaire. Les-pace PR est allong, au-del de 0,20 seconde soit plus dun grand carreau.

Tableau 2.

Rythme sinusal, BAV du 1e degr avec PR de lordre de 0,30 seconde.

Le trac est trop court pour pouvoir affirmer avec certitude le diagnostic ; les ondes P sont visibles, bien sur-numraires par rapport aux QRS, avec au moins 2 ondes P entre chaque QRS ; on peut supposer quil sagisse dun BAV de type 2/1 avec PR allong, mais en mesurant plus finement, on saperoit que les intervalles RR ne sont pas fixes, ce qui par dfinition est contradictoire ; donc il doit y avoir une onde P supplmentaire, non visible, incluse dans les QRS, et dans ce cas, les espaces RR sont constants ; il sagit donc soit dun BAV du 2e degr de type 3/1 avec un PR allong lorsque londe P conduit, soit dun BAV du 3e degr, dont la frquence auriculaire est proche de trois fois la frquence ventriculaire il est amusant de noter linterprtation automa-tique de lenregistreur, car si lhmibloc antrieur est bien reconnu, pour le rythme sinusal, on repassera

PDAGOGIE DE LECG


Le tableau ci-dessous rsume ces lments.

Onde P Rapport P / QRS Diagnostic possibles

Prsente

P = QRS Rythme sinusal normalBAV du 1er degr

P < QRS chappement

P > QRSBAV du 2e degr, Mobitz I, Mobitz II, de type 2/1, BAV du 3e degr

Absente Pouls rgulier BAV du 3e degr

3. LES BLOCS DE BRANCHE :Ils ont t analyss dans le 3e volume de lECG pour les nuls (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56). Pour mmoire, on distingue ;

le bloc de branche droit : aspect typique de V1 en M, ou en oreilles de lapin, avec diagnostic possible dinfarctus, dhypertrophie ventriculaire, .. le bloc de branche gauche : QRS largi, pas donde R en V1, aspect M en V5-V6 ; lhmibloc antrieur gauche ou antro-suprieur (HBAG) : DII ngatif ; lhmibloc postrieur gauche ou postro-infrieur (HBPG) : DI ngatif ; les associations ; BBD + HBAG : M en V1 et DII ngatif, 5% volueront vers un BAV III ; BBD + HBPG : M en V1 et DI ngatif : 70% volueront vers un BAV III ;

Bien entendu, BAV et Blocs de branche peuvent sassocier.

LES TRAITEMENTS DES TROUBLESCONDUCTIFSLe traitement tiologique reste essentiel, mais lvolution naturelle du tissu nodal et son vieillissement impliquent lutilisation de stimulateurs cardiaques de supplance. Aprs avoir traites les causes mtaboliques, et les causes iatrog-nes de troubles conductifs, limplantation de pace makers artificiels est ncessaire.

LES CARACTRISTIQUESDUN STIMULATEUR CARDIAQUEIls sont une nomenclature internationale comportant 3 lettres + 1 lettre qui les dfinissent. Les 3 premires lettres caract-risent le stimulateur, la quatrime et dernire lettre indique son mode de programmation. La 1re lettre correspond la chambre stimule, la 2e lettre correspond la chambre cou-te, la 3e lettre indique la rponse lcoute. Il sagit de A pour auriculaire, V pour ventriculaire, et D pour double cavit. La 4e et dernire lettre est utilise pour qualifier les modes de programmation, avec I lorsquil sagit dune inhibition, et R (rate modulation) pour une programmation respectant les acclrations de la frquence cardiaque notamment ncessaire lors des efforts physiques.

CES STIMULATEURS PEUVENT TRE SOIT : Monochambre : une seule chambre est coute (oreillette ou ventricule), la mme est stimule en cas de dfect consta-t ; exemple dun AAI qui coute et stimule loreillette lors-quil nest pas inhib par une frquence de base spontane

suffisante ; exemple aussi dun VVI qui coute et stimule le ventricule sauf inhibition ; Double chambre : les 2 tages sont couts, oreillette et ventricule, les 2 tages peuvent tre stimuls oreillette et/ou ventricule en cas de non activit spontane ; exemple pour un DDD-R qui coute, stimule, lun ou les deux cavits, et sadapte aux efforts physiques ; Triple chambre : mmes caractristiques quun double chambre, avec de plus une troisime sonde permettant de resynchroniser les ventricules, un troisime spike tant visible au milieu du QRS stimul.

La traduction lectrique des stimulateurs est la prsence de spikes de stimulation. Lorsquun spike est prsent en auriculaire, il sagit soit dun stimulateur AAI (je ncoute que loreillette, je ne stimule que loreillette lorsquelle en a besoin), soit dun stimulateur DDD (jcoute les 2 cavits, je stimule loreillette car elle ne vient pas, je ne stimule pas le ventricule car londe P artificielle provoque suit le chemine-ment normal et dclenche un QRS normal). Limplantation dun stimulateur AAI est rare, car elle sous-entend une in-tgrit parfaite de la conduction auriculo-ventriculaire et sa stabilit dans le temps.Lorsquun spike est prsent en ventriculaire, il sagit soit dun stimulateur VVI (je ncoute que le ventricule, je ne stimule que le ventricule sil ny a pas de complexes QRS spontans, et en ne tenant pas compte de lactivit ventuelle des oreillettes), ou un stimulateur DDD (jcoute les deux cavits, il existe une onde P naturelle, mais la conduction auriculo-ventriculaire est bloque, et je stimule le ventricule si ncessaire).Lorsque 2 spikes sont prsents, en auriculaire et en ventri-culaire, il ne peut sagir que dun stimulateur DDD, ou dun triple chambre.Enfin, la repolarisation nest plus interprtable lors du port dun stimulateur cardiaque, sauf dans les cas rares de stimu-lation auriculaire stricte avec respect du cheminement de la conduction en aval (exemple AAI).

Rythme lectrostimul en mode VVI sur fond de fibrillation auriculaire, le second complexe tant malgr tout prcd dune onde P.

Rythme lectrostimul en permanence, en mode DDD ; il ne peut sagir que dun double chambre, car le stimulateur coute loreillette, et stimule le ventricule ; un VVI ncouterait pas loreillette et stimulerait sa frquence propre.

PDAGOGIE DE LECG


CE QUIL FAUT RETENIR1. Toute onde P doit tre suivie dun QRS, et chaque QRS doit tre suivie dune onde P ;2. Tout allongement dune dure est le signe dune pa-thologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle ;3. Une pathologie de la conduction va soit ralentir linflux nerveux dans une structure donne, soit bloquer son passage ;4. Chaque tage du tissu nodal peut tre atteint dun trouble de la conduction et peut donner une pathologie de la conduction propre ;5. La gravit croissante du BAV donne le nom et la clas-sification du BAV

a. PR allong = BAV 1e degr ;b. PR sallongeant pour se bloquer = BAV 2e degr Mobitz I ;c. P bloque de temps autre = BAV 2e degr Mobitz II ;d. P bloque rgulirement = BAV 2e degr de type 2/1 ;e. P et QRS indpendants = BAV 3e degr ;

6. Le traitement des troubles conductifs fait appel aux stimulateurs cardiaques, en dehors du traitement tio-logique sil existe ;7. Les stimulateurs sont caractriss par 3 lettres indi-quant la cavit coute, la cavit stimule, le type de rponse fournie, une dernire lettre qualifiant le mode de stimulation ;8. Linterprtation des troubles de la repolarisation reste possible dans les troubles conductifs sauf dans les cas de bloc de branche gauche ou de stimulation cardiaque ventriculaire.Rythme lectrostimul en permanence en mode DDD avec stimulation auriculaire et ventriculaire perma-nentes.

Rythme lectrostimul par intermittence en mode VVI, sur fond de fibrillation auriculaire, le rythme restant en labsence de ncessit de stimulation, totalement irrgulier ; remarquez les troubles de la repolarisation existant pour les complexes non stimuls.

Exercices avec interprtation selon LECG pour les nuls

Interprtation selon lECG pour les nuls Traduction classiqueOnde P visible, frquence rgulire, lente Rythme sinusal rgulierFrquence moyenne 38 cycles/mn 38 cycles/mnPR suprieur 1 grand carreau BAV du 1er degr 0,28 secondeQRS fins, sans oreille de lapin en V1 Pas de bloc de brancheST ascendant dans les drivations visualises Pas de lsion T positive dans les drivations visualises Pas dischmie

Conclusion : Bradycardie sinusale 38 cycles / mn, avec BAV du 1er degr, sans trouble de la repolarisation il pourrait sagir dun BSA de type Mobitz (1 onde P absente sur 2) mais le trac est trop court pour tre affirmatif, pour cela il faudrait un trac avec des complexes 76 cycles / mn, puis la bradycardie enregistre

PDAGOGIE DE LECG


Interprtation selon lECG pour les nuls Ttraduction classiqueOnde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre Rythme sinusal rgulierFrquence 58 cycles/mn 58 cycles/mnPR suprieur 1 grand carreau BAV du 1er degrQRS larges, pas donde R en V1 Bloc de branche gaucheST non interprtable du fait du bloc gauche BBG

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Le Maillon Faible - ECG Pour Les Nuls