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Le management du risque en parapente

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Le management du risque en parapente. Le débriefing des accidents. Situations émotionnelles > Réponses émotionnelles Réponses irrationnelles > Réponses inappropriées !. Vocabulaire. Construire en partageant. Vocabulaire. En parapente : Est-ce qu’un cumulonimbus est un risque ? - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Le management du risque en parapente

Le management du risque en parapente

Page 2: Le management du risque en parapente

Le débriefing des accidents

Situations émotionnelles > Réponses émotionnelles

Réponses irrationnelles > Réponses inappropriées !

Page 3: Le management du risque en parapente

CONSTRUIRE EN PARTAGEANT. .

Vocabulaire

Page 4: Le management du risque en parapente

Vocabulaire

En parapente :

Est-ce qu’un cumulonimbus est un risque ?

Est-ce qu’une fracture du poignet est un risque ?

Page 5: Le management du risque en parapente

Vocabulaire

DangerDommageAccidentRisque

Page 6: Le management du risque en parapente

Vocabulaire

Le risque est une probabilité :

Le risque est la probabilité qu’un danger cause un dommage

Page 7: Le management du risque en parapente

Vocabulaire

Incident et accident sont des évènements.

L’incident est un évènement indésirable, peu prévisible et sans grande conséquence.

L’accident est un incident du à un manque d’attention, de précaution ou de chance..

L’accident à des conséquences La multiplication des incidents conduit souvent à

l’accident.

Page 8: Le management du risque en parapente

Vocabulaire

Le risque est donc une probabilité :

Probabilité qu’un danger cause un dommage.

Probabilité d’Accident.

Le nombre d’accident est l’Indicateur du risque

Page 9: Le management du risque en parapente

EmotionAcceptez vous qu’en 2011 l’un d’entre

nous disparaissent ?

Non ?Risque 0.Le risque 0 n’existe pas.

Page 10: Le management du risque en parapente

De l’émotion à la raison

Comment vous décidez de voler?

Probabilité, risques, réduits

Détermination d’un niveau acceptable.

Page 11: Le management du risque en parapente

De l’émotion à la raison

ApprentissageRèglesPrudenceCompétencesRenoncement…

Page 12: Le management du risque en parapente

De l’émotion à la raison

Résultats :Variables selon les individus :Qualité d’apprentissage.Tempérament du pilote.Expérience, Compétences, Savoir faire..Contexte (famille, entourage, période etc..)

Cerf-Volant Delta Kitesurf Parapente Speed-Riding

023

65

428

122

74

401

020

66

433

021

68

402

20

Page 13: Le management du risque en parapente

Objectifs

Aspirations communes :Diminuer le nombre d’accident,Diminuer la gravité des accidents,Progresser plus vite.

Ambitions collectivesElargir le périmètre d’activité,Elargir le public.

Page 14: Le management du risque en parapente

Objectifs

Evaluer le risque, éclairer le choix Acceptable / Non acceptable ?Sortir de l’irrationnel

Page 15: Le management du risque en parapente

Objectifs

Eviter le degré 0(que nous cherchons culturellement à éviter, conserver la qualité «vol libre»)

La réponse règlementaire Radicale : oui – non Codifiée :

1-2-3-4 Drapeaux Niveaux de prérogatives …. (exemples étrangers)

Page 16: Le management du risque en parapente

Objectifs

Approches déjà mises en œuvre dans le cadre d’une pratique organisée : Ecole Stages

Activité encadrée.Perfectible à l’échelle individuelle.

Page 17: Le management du risque en parapente

?

Les clients de l’hôtel Accord se plaignent du bruit, pourquoi ?

Page 18: Le management du risque en parapente

l’observation

Des faitsDes faitsDes faits“I had six honest serving men. They taught

me all I knew: their names were Where and What and When and Why and How and Who.” Rudyard Kipling.

Page 19: Le management du risque en parapente

Construire une démarche

DangerDommageAccidentProbabilité

Page 20: Le management du risque en parapente

Construire une démarcheAutonomie

Je suis responsablePragmatisme

Le pragmatisme est une méthode, une approche tournée vers le réel, doctrine selon laquelle n'est vrai que ce qui fonctionne réellement.

Précaution What if ? Prévoir le pire

Rigueur & Méthode. Systématiser, solutions reproductibles.

Page 21: Le management du risque en parapente

Construire une démarche

Observer, enregistrer, s’en tenir aux faits Pertinents Mesurables Motivants Accessibles

AnalyserIdentifier des causes possiblesProposer des solutionsMettre en œuvre.

Page 22: Le management du risque en parapente

Gagner du temps !

Page 23: Le management du risque en parapente

Les faitsPertinents :

Le pilote n’a pas changé de slip n’est pas pertinent

Mesurables : l’aérologie est trop forte ne se mesure pas. L’heure du jour si !

Motivants : il y a des informations que je n’ai pas envie de compiler.

Accessibles : la vitesse du vent à l’atterrissage est mesurable mais en pratique

on ne dispose pas de la mesure en cours d’approche.

Page 24: Le management du risque en parapente

L’analyse de risque

HACCPProcessus (organisation, restauration par

exemple)AMDEC

Conception, matériel (Analyse fonctionnelle des équipements)

Et autres.. 6 Sigma; MOSAR; ISO 17799, MEHARI…

Page 25: Le management du risque en parapente

L’analyse de risque

Méthodes empiriquesAMDEC

Analyse des modes de défaillances et de leur criticité

Méthode « pense bête »

Page 26: Le management du risque en parapente

Principes généraux

Gestion du risqueRecueil des évènements Revue et mise à niveau

Maîtrise du risque

Analyse des options Mise en œuvre Evaluation du risque résiduel

Evaluation du risqueDécision d’acceptabilité

Analyse du risque

Identification des dangers. Estimation risque initial.

Page 27: Le management du risque en parapente

Principe généraux

Prévoir

Réaliser

Vérifier

Progresser

Page 28: Le management du risque en parapente

Méthode

• Une méthode parmi d’autres !

• Adapter, Enrichir, Recouper

• Se réunir, recenser (compagnonnage)..

Page 29: Le management du risque en parapente

Les étapes

Identification des dangers Base du portefeuille de risques Base de l’analyse

Evaluation du risque Expérience des incidents et accidents Evaluation de la criticité

Décision motivéeRetours d’expériences

Page 30: Le management du risque en parapente

DangersMain d’œuvre

Le pilote, le formateur, les amis…

Matériel La voile, la selette, le casque, les chaussures…

Méthode Le décollage, l’atterissage, le pilotage…

Milieu L’aérologie, la météo, la forêt, la pente…

Matière première L’énergie, l’eau…

Page 31: Le management du risque en parapente

Facteurs humains

Matériels Méthodes

Milieu

Matières premières

Je ne vole pas Je vole !

Forme physique

Age

Chaussure

Météo

Décollage

AnalyseAtterrissage

Aérologie

« 5 M » : A quoi dois je penser ? Quels dangers

Page 32: Le management du risque en parapente

Attention : Approche pragmatique !

Approche à priori.Se heurte aux limites de la pensée raisonnable.

EX : Le chat dans le micro onde.. On n’avait pas pensé au crétin qui l’a fait.. On s’est corrigé depuis !

Exigences de l’approche rationnelle

Page 33: Le management du risque en parapente

DangersPertinence Mesures

Motivation Réalisme

Page 34: Le management du risque en parapente

Pas de rêves, pas d’affect

« Machin est un fou furieux »« Les conditions étaient trop fortes »« Il est mal formé »« Il est bon »« Il est mauvais »

Autorisé voir recommandé chez Georges, mais plus lorsqu’on est dans la gestion des risques et l’amélioration des pratiques

Page 35: Le management du risque en parapente

Méthode appliquée : à quoi dois je penser ?

Renoncez à certains critères !

Facteurs humains

Matériels Méthodes

Milieu

Matières premières

Je ne vole pas

Forme physique

Age

Chaussure

Météo

Décollage

Analyse

Atterrissage

Aérologie

Page 36: Le management du risque en parapente

Exemples et contre exemples

Exemples de données PMMA Facteurs humains : l’âge du pilote, breveté – non

breveté, le poids du pilote. Matériel : Catégorie de l’aile, présence du secours.. Méthode : Déco face voile – dos voile; pilote en

formation, pilote autonome Milieu : heure du jour, température, vitesse du vent,

vario. Exemples de données Non PMMA

Facteurs humains : niveau intellectuel, forme physique Matériel : vétusté, confort, sécurité Méthode : sur pilotage, engagement Milieu : condition fortes, cisaillements

Page 37: Le management du risque en parapente

Evaluation

Suite logique du recueilFait appel à l’intellectVise l’exhaustivitéSe construit sur des priorités

Page 38: Le management du risque en parapente

Point de mire, enjeu

Recueil

Analyse.

Evaluation.

Seuil acceptable. 2 approches :

Pratique Autonome : je ME détermine. Pratique organisée : Nous fixons des règles.

Page 39: Le management du risque en parapente

Le tri, les priorités…

OccurrenceSévéritéDétectabilité

Page 40: Le management du risque en parapente

relativiser

L’occurrence Le phénomène dangereux apparait plus ou moins souvent.

La sévérité Le phénomène dangereux à des conséquences plus ou moins graves

La détectabilité On passera de cette notion pour l’instant !

Page 41: Le management du risque en parapente

seuils d’acceptabilité

Page 42: Le management du risque en parapente

échelle de valeurs.

Caractéristiques de gravité (échelle verticale):

•Catastrophique : Décès, Dommages corporels•Critique : Dommage au matériel•Contrariant : Gêne aux utilisateurs, à l’environnement.

Caractéristiques d’occurrence (échelle horizontale):

•Improbable : Jamais causé de dommage.

•Occasionnel : Cause exceptionnelle de dommage

•Probable : Ayant déjà causé un dommage.

•Fréquent : Causant régulièrement des dommages.

Ceci est un exemple !

Page 43: Le management du risque en parapente

Critères

Occurrence / Sévérité Contrariant Critique Catastrophique

Fréquent R=4 R=8 R=12

Probable R=3 R=6 R=9

Occasionnel R=2 R=4 R=6

Improbable R=1 R=2 R=3

Faire sa zone ALARP (as low as reasonably practicable)

Page 44: Le management du risque en parapente

ALARPRéduire le risque à une part aussi faible que raisonnablement praticable !

Page 45: Le management du risque en parapente

L’application concrète

Inventaire commun

des dangers

Recueil des

données relatives

aux risques

Evaluation pragmatique

du risque.

Mesures pour réduire

ce risque

Recueil et suivi des incidents

Page 46: Le management du risque en parapente

Quelques acquis..

Choix d’une règle pour réduire le risque : Dans le M de matériel, nous recensons la sellette. La sellette

(analyse fonctionnelle) relie le pilote à l’aile. Il y a un danger que la sellette s’use et craque, en vol cela pourrait entrainer la chute du pilote. L’accident est rare mais catastrophique donc inacceptable. Le pilote procède donc à une révision périodique de sa sellette et cesse de s’en servir lorsqu’un professionnel le lui suggère. Dans ces conditions voler avec une sellette, même âgée, reste dans les limites du risque acceptable. D’ailleurs, le pilote se sent mieux après la révision de sa sellette.

Page 47: Le management du risque en parapente

Choix d’1 procédure pour réduire un risque Dans le M de milieu (environnement), nous avons recensé la configuration du terrain d’atterrissage. Sous certaines conditions les arbres en bordure de terrain constituent un danger pour les pilotes en approche. Il est arrivé que certains d’entre eux se mettent dans les arbres. Cet accident est critique et occasionnel donc inacceptable. On convient donc d’une procédure prévoyant que l’approche se fasse toujours au dessus des arbres pour que le pilote n’ait jamais à franchir la ligne d’arbre en finale. Dans ces conditions les accidents deviennent rare et les atterrissages sur ce terrain considérés comme une pratique au risque acceptable.

Quelques acquis..

Page 48: Le management du risque en parapente

Le suivi

Evaluation permanente : Portefeuille des dangers Données relatives aux accidents Proposer de nouvelles mesures..

Mais il y aura toujours des gens pour mettre le chat dans le micro onde même lorsque l’instruction de ne pas le faire est explicite et diffusée

Page 49: Le management du risque en parapente

Conclusion

Qu’il s’agisse d’une pratique individuelle ou organisée, on a toujours a gagner en sécurité :

Adoptant une méthode pour recenser les dangers.(principe de la check list par ex.)

Analysant les risques de façon rationnelle.(choix des priorités)

Systématisant le suivi pour en recueillir les fruits.

Ne pas en faire des tonnes, l’approche doit être simple, facile et les progrès faits de petits pas..

Page 50: Le management du risque en parapente

Aujourd’hui

Fidèle à cette méthode la FFVL a commencé à enregistrer les accidents en les caractérisant !

Publications de vol libre ?

Page 51: Le management du risque en parapente

ACCIDENTOLOGIE 2010ELEMENTS D’ANALYSE DES DECLARATIONS D’ACCIDENTS DU 1 /11 /2009 AU 31 /10 2010 SUR LES ACTIVITÉS DU VOL L IBRE EN GÉNÉRAL, PUIS PLUS DÉTAILLÉ POUR LE PARAPENTE.

Page 52: Le management du risque en parapente

INTRODUCTIONTentative d’analyse sur les éléments recueillis lors du traitement

des déclarations d’accidents et seulement sur ceux-ci.

Ce n’est pas une analyse de l’accidentologie mais une analyse des DECLARATIONS d’accidents :

• Il est difficile d’évaluer le nombre d’accidents n’ayant pas fait l’objet de déclarations chez les seuls licenciés

• D’une part les professionnels ont plutôt tendance, voire intérêt à déclarer tous les accidents notamment pour ne pas être mis en default en cas de litige avec le client,

• D’autre part bon nombre de licenciés passent les accidents vol libre dans les accidents de la vie courante et n’en font pas nécessairement état.

• Pratiquants pas tous licenciés à la FFVL.•Nouveau en 2010 :

• utilisation des nouvelles déclarations plus complète et en phase avec la base de donnée de saisie informatique = - de distorsions dues à l’interprétation de la saisie.

• Calcul du nombre de pratiquants basé sur pratique principale + pratique secondaire.• L’objectif est bien d’apporter les éléments qui permettent l’analyse, pas de stigmatiser l’un

ou l’autre acteur de l’activité.

Page 53: Le management du risque en parapente

Pourcentage d’accidents suivant le sexe.

h f0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H,F/ Nb de pratiquants en %

Page 54: Le management du risque en parapente

REPARTITION ET COMPARAISON PAR TYPE DE PRATIQUE

Cerf-Volant Delta Kitesurf Parapente Speed-Riding

023

65

428

122

74

401

020

66

433

021

68

402

20

Répartition par type de pratique2007 2008 2009 2010

Page 55: Le management du risque en parapente

Delta Kitesurf Parapente Seed-Riding0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5847 13557 19337 2833

21 68 402 20

repartition accident par activité en %

Page 56: Le management du risque en parapente

15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

5677 12738 11163 7907 4089

63 159 139 114 38

Répartition DA/Pratiquants en % toutes activités

pratiquants DA

Page 57: Le management du risque en parapente

15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2366 4837 4882 4483 2769

44 113 108 93 34

Répartition DA/Pratiquants en % parapente

pratiquants DA

Page 58: Le management du risque en parapente

15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

994 1687 1449 1153 564

1 6 6 5 3

Répartition DA/Pratiquants en % Delta

Pratiquants DA

Page 59: Le management du risque en parapente

15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1954 5159 4026 1840 578

12 25 19 10 1

Répartition DA/Pratiquants en % Kite

Pratiquants DA

15 et -/25 26/35 36/45 46/55 55 et +0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

363 1055 806 431 178

5 11 2 2 0

Répartition DA/Pratiquants en % SR

pratiquants DA

Page 60: Le management du risque en parapente

IMG : Indice moyen de gravitéCalculé sur la somme des gravités par le nombre de déclarations :

Toutes activités confondues : 1.12Kite : 0.59Speed-Riding : 1.20Parapente : 1.23, 1.10 en écoleDelta : 1.29

Page 61: Le management du risque en parapente

30%

31%

37%

2%

Gravité tts activités

Gravités blessures : aucunesGravités blessures : mineuresGravités blessures : gravesDécès

Page 62: Le management du risque en parapente

G PP D K SR0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Gravité

DécèsGravités blessures : gravesGravités blessures : mineuresGravités blessures : aucunes

Page 63: Le management du risque en parapente

ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE

BI

COMP

CROSS

PE

SITE

VOL SKI

TREUIL

VOL MONTAGNE

VOLTIGE

Type de pratique

Page 64: Le management du risque en parapente

ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE

pas de brevet45%

bi6%

bp15%

bpc34%

Brevets

Page 65: Le management du risque en parapente

ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE

117%

233%

350%

Niveau dans la progression

Page 66: Le management du risque en parapente

NSP9%

HORS PRATIQUE0%

DECO24%

VOL20%

ATTERRO42%

AU SOL5%

phase de vol

ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE

Page 67: Le management du risque en parapente

NSP6%

DECO29%

VOL9%

ATTERRO47%

AU SOL9%

phase de vol en école

ELEMENTS D’ANALYSE POUR LE PARAPENTE

Page 68: Le management du risque en parapente

init64%

prog26%

pilotage7%

cross3%

stage en école

Page 69: Le management du risque en parapente

Selon vous l’accident est :

pilote environnement pilote machine machine environnement

77

177

Une inadéquation

0 350

8966

9

une erreur

Et/ou

site inadapté météo inadapté

thermiques forts

vent fort

7

2735 39

Lié à l'environnement

Et/ou

Page 70: Le management du risque en parapente

TETE HAUT COLONNE BAS COLONNE MEMBRES SUP MEMBRES INF TRONC INTERNE

15

35

8568

138

246

Localisation des blessures

TETE HAUT COLONNE BAS COLONNE MEMBRES SUP MEMBRES INF TRONC INTERNE0

20

40

60

80

100

120

140

160

LOCALISATION BLESSURES GENERAL ET ECOLE

GE

Page 71: Le management du risque en parapente

matin46%

milieu de journée24%

soirée30%

HEURES

Page 72: Le management du risque en parapente

Asymétrique

Décrochage

Rotation

Asymétrique

Décrochage

Rotation

indu

itin

itial

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Incidents

Page 73: Le management du risque en parapente

Quelques chiffres :

60 DA BIPLACE37 bi pro et 23 bi asso18 collisions en vol14 déclarations d’accident avec ouverture secours dont 1 involontaire10 décès.180 accidents graves

Les projets

Mise en ligne des DACampagne essais secoursPrioriser, donner un éclairage à l’accidentologie pour poursuivre l’évolution des mentalités. Article VP