Le manuel du généraliste 2 allergologie

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    21-May-2015

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<ul><li> 1. 2-0010 AKOS Encyclopdie Pratique de MdecineMaladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dfinitions, mcanismes, pidmiologie2-0010E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-VautrinLes maladies allergiques sont en constante progression puisquelles occupent dsormais le quatrime rang par ordre de frquence des maladies rpertories par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). De surcrot, 15 % de la population a eu ou aura une maladie allergique. Elles sont devenues un vritable enjeu de sant publique. Elles concernent tous les ges et touchent tous les organes simultanment ou successivement. 2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.Mots-cls : Maladies allergiques, atopie.s1 Les maladies allergiques : la pointe de liceberg.Dfinitions Immunit. Antignes. Allergnes. Dterminants antigniques. Haptne Limmunit dsigne lensemble des ractions labores par le systme immunitaire vis--vis dantignes. Les antignes sont des substances trangres lorganisme non reconnues comme telles et capables de susciter une rponse immunitaire humorale (anticorps) ou cellulaire (lymphocytes). La raction immunitaire dont le rle est de protger lorganisme peut devenir excessive et anormale, entranant des pathologies. Les maladies allergiques sont des ractions dhypersensibilit. Un allergne qui est un sous-groupe dantigne est capable de susciter une raction immunitaire ou allergique ; cest cette proprit dinduire une rponse immunitaire qui dtermine lallergnicit ou immunognicit dun allergne. Un antigne est gnralement une protine ou une glycoprotine dun poids molculaire de 15 000 40 000 Da. Une ou plusieurs fractions dun antigne (quelques acides anims) sont immunognes ; ils sont appels dterminants antigniques. Un haptne est une molcule de petite taille qui peut dclencher une raction immunitaire condition quelle se couple un porteur (protine le plus souvent). En revanche, lorsque la sensibilisation a eu lieu, la raction allergique ne ncessite pas ce couplage. Atopie. Maladies allergiques Il y a souvent confusion entre allergie et atopie , qui sont volontiers employs lun pour lautre.Atopie Latopie, terme qui signie bizarre , a t introduit par Coca et Cooke en 1923. Cest une prdisposition gntique prsenter certaines maladies dites maladies atopiques (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique, allergie alimentaire). Dans les annes 1970, Pepys dnit latopie comme tant lanormale facilit synthtiser desEnvironnement Symptmes cliniquesRactions tissulaires (interaction cellules-mdiateurs)TraitementConstitution gntiqueanticorps immunoglobuline E (IgE) spciques vis--vis dallergnes naturels pntrs dans lorganisme par des voies naturelles . Cette dnition amne faire quelques commentaires en reprenant chaque critre. Cest lanormale facilit... : cela sous-entend un terrain hrditaire particulier ; les bases gntiques de latopie reposent sur une transmission polygnique, la transmission autosomique dun seul gne est actuellement abandonne. Ainsi, il convient denvisager la gntique des nombreux intervenants de la raction allergique (populations cellulaires, mdiateurs chimiques, IgE) qui ont certaines proprits programmes : synthse des IgE (chromosome 5), prsentation des antignes (chromosome 6), synthse et xation des interleukines (IL), substances synthtises par les cellules immunitaires (chromosome 12 pour linterfron gamma, chromosome 16 pour lIL4), rcepteurs cellulaires des IgE (chromosome 11), hyperactivit bronchique (chromosome 4 et 7). synthtiser des anticorps IgE spciques... : ceci est favoris par le prol Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) prdominant par rapport au prol Th1 (lymphocytes T auxiliaires de type 1) ; les lymphocytes synthtisent des cytokinines (IL4, IL5, IL13) qui favorisent la synthse des IgE spciques.1 vis--vis dallergnes naturels... : on distingue les pneumallergnes ou allergnes atmosphriques (acariens, pithliums danimaux, moisissures, pollens) et les trophallergnes ou allergnes alimentaires. pntrs dans lorganisme par des voies naturelles. : lintroduction dans lorganisme de lallergne peut se faire par voie respiratoire, cutane, muqueuse ou digestive. Au total, latopie est une maladie gntique en rapport avec un dsquilibre immunitaire au prot des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive dIgE spciques diriges contre des allergnes naturels de lenvironnement. Les premires manifestations de latopie peuvent sexprimer par une dermatite atopique. Ultrieurement, chez ce mme patient plus g apparatront une rhinite ou un asthme. Le choc anaphylactique est surtout lapanage de ladulte. De 20 30 % de la population prsente un terrain atopique (cest--dire possde des IgE spciques), mais tous les patients ne souffrent pas pour autant de symptmes cliniques ou de maladies atopiques ; dans ce cas, il sagit dune sensibilisation latente ntant rvle que par des tests cutans ou biologiques (g 1).</li></ul><p> 2. 2-0010 - Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie2 Atopie et allergie dans la population gnrale. Population gnrale Terrain atopique L'atopie Hypersensibilit IgE-dpendanteN'importe qui : mcanismes immunologiques varisEnvironnement naturelAllergnes varisMaladies atopiques : asthme allergique rhinite allergique dermatite atopique allergies alimentairesMaladies allergiques : allergies aux hymnoptres allergies mdicamenteuses allergies professionnelles eczmas de contactMaladies allergiques non atopiques Ce sont les allergies mdicamenteuses, lallergie aux hymnoptres, les eczmas de contact, les allergies professionnelles Elles peuvent affecter nimporte qui et mme en labsence de terrain gntiquement dni comme latopie. En revanche, un sujet atopique peut en tre atteint (g 2). Elles rpondent des mcanismes immunologiques varis (cf infra) vis--vis de multiples allergnes de lenvironnement. Hypersensibilit dite cytotoxique ou hypersensibilit de type IIpremire fois en contact avec lallergne, induit une rponse immunologique silencieuse. Lors dun contact ultrieur, dit dclenchant, lallergne se trouve en prsence dun organisme sensibilis ; il induit alors une raction immunologique responsable dune symptomatologie clinique. La classication de Gell et Coombs, tablie il y a prs de 40 ans, comporte quatre types dhypersensibilit ; elle demeure toujours la rfrence malgr un approfondissement des connaissances et une ralit plus complexe (tableau I). Hypersensibilit de type immdiat ou hypersensibilit de type I ou IgE-dpendantesMcanismes immunologiques des pathologies immunoallergologiques Toutes les ractions immunologiques ncessitent un contact prparant o, lorganisme, entr uneproduit une raction clinique dans les minutes qui suivent ; les allergnes sont reconnus par les IgE spciques, elles-mmes xes sur les polynuclaires basophiles et les mastocytes ; la liaison allergne-IgE spciques entrane un signal aboutissant la libration par ces cellules de mdiateurs dont le plus important est lhistamine ; cette phase immdiate succde de faon inconstante une phase tardive inammatoire cellulaire (inltrat de polynuclaires osinophiles) survenant quelques heures plus tard. Les allergnes sont trs varis : allergnes de lenvironnement comme les pneumallergnes ou les trophallergnes, mdicaments, venins dhymnoptres Les manifestations cliniques peuvent tre une urticaire, un choc anaphylactique ou les manifestations cliniques de latopie.Aprs une phase silencieuse biologique de sensibilisation (cest--dire de synthse des IgE spciques) et lors dune rexposition lallergne, il seLhypersensibilit de type II concerne la destruction dune ligne sanguine qui est en relation avec des anticorps IgG ou IgM et une activation du complment. Les dterminants antigniques sont prsents sur les membranes cellulaires, ou bien un antigne ou un haptne circulant (mdicament par exemple) se xe secondairement sur la membrane cellulaire puis lanticorps et le complment viennent se xer conjointement. Hypersensibilit semi-retarde ou hypersensibilit de type III Lhypersensibilit de type III regroupe des pathologies dorgane et des pathologies systmiques avec des lsions tissulaires en relation avec des dpts de complexes immuns comme la maladie srique (pouvant tre actuellement due certains mdicaments), les alvolites extrinsques (poumons dleveurs doiseaux dus certaines protines contenues dans les entes, poumons de fermier dus certaines moisissures)... La cration de telles lsions ncessite une grande quantit danticorps, une grandeTableau I. Classication de Gell et Coombs TypeDnomination1Hypersensibilit immdiateDlai de survenue moins de 30 minutesEffecteurs IgE spciquesMcanismePrincipales maladiesLiaison entre les IgE spciques et les allergnes Activation des mastocytes et des polynuclaires basophiles avec libration des mdiateurs (histamine, tryptase, leucotrines, prostaglandines...)Choc anaphylactiqueIgG, IgMRaction antigne-anticorpsComplmentActivation du complment suivie dune lyse cellulaireCytopnies mdicamenteuses (anmies, neutropnies, thrombopnies) Anmies hmolytiques autoimmunesIgG, IgMFormation de complexes immuns activant le complment et crant des lsions tissulairesPneumopathies dhypersensibilit prcipitines Maladie srique Maladies complexes immuns circulants : vascularites, glomrulopathies...Action pro-inammatoire des cytokines libres par les lymphocytes T sensibiliss Formation dun inltrat cellules mononucles puis dun granulomeEczmas de contactMastocytes, polynuclaires basophilesIIIIIHypersensibilit par cytotoxicitHypersensibilit semiretarde8 16 heuresComplment Polynuclaires neutrophiles et leurs mdiateurs IVHypersensibilit retarde24 48 heuresLymphocytes TIgE, IgG, IgM : immunoglobulines E, G, M.2Urticaire Maladies atopiquesHypersensibilit la tuberculine et dautres agents infectieux 3. Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie - 2-0010Tableau II. Principaux tableaux cliniques orientant vers des ractions immunoallergiques et des ractions pseudoallergiques. Ractions immunoallergiquesRactions pseudoallergiquesChoc anaphylactiqueChoc anaphylactodeUrticaireUrticairedme de Quinckedme de QuinckeRash (gnralis &gt; localis)Rash (visage et dcollet plus vocateurs)PurpurasSymptmes cutans ou gnraux au soleil, au froid, la pression, au stressDermatite atopiqueruptions eczmatiformesEczma de contactDermite orthoergiqueConjonctivites, kratites, uvitesConjonctivites, kratites, uvites viralesRhinites allergiquesRhinites vasomotrices et rhinite non allergique osinophiles (NARES)Polypose nasosinusienne (rare)Polypose nasosinusienne (frquente)Bronchites asthmatiformes (spastiques) du jeune enfantBronchites virales du nourrisson sans lendemain Asthme allergiqueAsthme dit intrinsque Maladie cliaqueSyndromes divers de malabsorptionAllergie aux protines du laitIntolrance au lactosequantit dantignes et lintervention du complment et de cellules comme les plaquettes et les polynuclaires neutrophiles. Hypersensibilit retarde ou hypersensibilit de type IV On note deux phases chronologiques : une phase de sensibilisation silencieuse o les macrophages prsentent au systme immunitaire un allergne aboutissant lexpansion clonale de lymphocytes T spciques de lallergne ; une phase de rvlation lors de la rintroduction du mme allergne, avec activation des lymphocytes T spciques librant des cytokines elles-mme permettant de recruter des cellules sur le site de linammation (lymphocytes T, macrophages, mastocytes, polynuclaires neutrophiles). Les ractions cliniques se produisent entre 24 et 48 heures aprs contact avec lantigne, cest pourquoi lon parle dhypersensibilit retarde. Cliniquement, lhypersensibilit retarde correspond aux eczmas de contact divers produits chimiques (parfums, mtaux, caoutchouc) et lhypersensibilit microbienne ou mycosique.sRactions pseudoallergiques Ce sont des affections qui miment les maladies allergiques avec des tableaux cliniques semblables et parfois des agents tiologiques identiques (tableau II). Les cellules et les mdiateurs chimiques sont les mmes mais leur mise en jeu aboutissant la libration ne relve pas dun mcanisme immunologique, cest--dire sans lintervention danticorps IgE ou de lymphocytes sensibiliss. On relve trois principauxmcanismes : libration non immunologique dhistamine, libration non immunologique dacide arachidonique, libration non immunologique de bradykinine. Libration non immunologique dhistamine Lanormale facilit de la libration dhistamine partir des mastocytes et des polynuclaires basophiles par des stimuli non immunologiques reprsente lhistaminolibration non spcique. Les facteurs exognes peuvent tre des agents physiques (froid, chaleur, pression, effort) ou des substances chimiques comme certains aliments (poisson, crustacs, porc et charcuterie, fraise et tomate) ou comme certains mdicaments (produits de contraste iods, codine et morphiniques). On relve chez certains sujets une anormale facilit lhistaminolibration en raison dun tat de stress et perptue par des perturbations du mtabolisme de lhistamine (dgradation). Libration non immunologique dacide arachidonique Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens agissent en inhibant la voie mtabolique des prostaglandines partir de lacide arachidonique. Chez les patients intolrants laspirine et aux antiinammatoires non strodiens, les leucotrines libres en grande quantit entranent lapparition durticaire, ddme de Quincke, de crise dasthme. On rappellera la triade clinique de Fernand-Widal qui associe intolrance laspirine et aux antiinammatoires non strodiens, polypose nasosinusienne et asthme.3 Libration non immunologique de bradykinine Certains chocs en hmodialyse ou chocs de patients traits par inhibiteurs de lenzyme de conversion qui bloquent la dgradation de bradykinine, relvent de ce mcanisme.spidmiologie La frquence des maladies atopiques a doubl depuis une vingtaine dannes. Toutes les tudes pidmiologiques vont en ce sens. Cette augmentation touche tout particulirement les pays industrialiss et conomiquement dvelopps ainsi que les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, en France, on estime la prvalence de la dermatite atopique 10 %, celle de lasthme entre 7 et 9 % pour les enfants, et 10 15 % pour les adolescents ; la prvalence de la rhinoconjonctivite atteint de 11 25 % des adolescents. Dans une tude pidmiologique rcente mene par notre quipe, il apparat que la frquence de lallergie alimentaire atteigne 3,2 % de la population gnrale. Les raisons de cette frquence accrue des maladies sont multifactorielles et encore pas toutes dtermines et lucides. Nous retiendrons une pression sans cesse croissante de lenvironnement sur lorganisme, tant bien entendu que gntiquement la population na pas volu en moins dune gnration : modications des conditions dhabitat lies des conditions conomiques et socioculturelles, modications des comportements individuels et collectifs concernant notre mode de vie et notre alimentation Il faut galement tenir compte dune ractivit diffrente de lorganisme vi...</p>