1. Goitre simple J.-L. Wmeau Les goitres simples prdominant dans le sexe fminin, sont favoriss par la carence relative en iode. Ils sorganisent progressivement en nodules. Cest au stade de goitre plurinodulaire que sobservent les complications : compressions, hyperthyrodie, dgnrescence. Les attitudes proposes (surveillance, hormonothrapie, chirurgie, traitement radio-isotopique) sont adapter au stade de dveloppement de la maladie. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Goitre ; Iode ; TSH ; LvothyroxinePlan Introduction1 pidmiologie1 Physiopathologie1 Histoire naturelle et valuation1 Prise en charge thrapeutique2 Conclusion3 Introduction On dsigne sous le nom de goitre simple une hypertrophie diffuse, normofonctionnelle, non inflammatoire et non cancreuse de la glande thyrode. Cette situation exclut par consquent les tats dhyper- ou dhypothyrodie, de thyrodite et de cancer. pidmiologie Cest la plus frquente des maladies de la thyrode. Sa prvalence atteignait 23 % des femmes adultes, 3 % des hommes dans lenqute prospective de la Wickham Survey conduite en 1973 en Grande-Bretagne, 16,7 % de la population tudie en France en 1987 par le professeur Mornex, 12,4 % des sujets valus au plan chographique dans lenqute SUVIMAX en 2001. Malgr cette haute prvalence, lEurope occidentale est un pays de goitre sporadique, car lendmie goitreuse se dfinit non pas chez ladulte mais chez lenfant dge scolaire : moins de 5 % des sujets de cet ge ont une hypertrophie thyrodienne. Le goitre simple prdomine largement dans le sexe fminin (cinq femmes pour un homme) et dans certaines familles. Physiopathologie Plusieurs facteurs constitutionnels ou lis lenvironnement contribuent la constitution du goitre. Les gnes impliqusdans la goitrogense sont multiples (thyroglobuline, rcepteur de thyroid stimulating hormone (TSH), symporteur de liode, pendrine, MNG1...). Le parenchyme thyrodien possde des rcepteurs pour les estrognes, ce qui contribue la prdominance fminine de la maladie. La parit, la consommation de goitrognes naturels (chou, manioc sch au soleil), le tabagisme, favorisent la goitrogense. Mais la liaison la plus forte stablit avec le dficit iod. Il est tabli que toute lEurope occidentale a un apport en iode insuffisant, reflt par une iodurie moyenne proche de 85 g/l dans lenqute SUVIMAX. Les besoins de liode dfinis par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) sont de 100 400 g chez ladulte. Histoire naturelle et valuation Les goitres se constituent frquemment la priode de ladolescence, saccentuent et sorganisent progressivement en nodules au fil des annes et des dcennies. Les grossesses, les stress de la vie courante contribuent leur dveloppement. Au stade initial, lhypertrophie thyrodienne diffuse et homogne est cliniquement latente, parfois responsable dune lgre dformation cervicale. Le parenchyme est souple, rgulier. On peut ce stade vrifier la normalit du taux de la TSH, ventuellement vrifier en chographie lhomognit et lisochognicit de la glande (Fig. 1) et quantifier son volume. La somme de chacun des lobes (hauteur largeur paisseur 0,52) est physiologiquement de 10-12 ml ; on parle de goitre au-del de 16 ml chez ladolescent, de 18 ml chez la femme et de 20 ml chez lhomme. La scintigraphie est inutile. Progressivement, lhypertrophie thyrodienne devient moins rgulire, bossele, se dforme par lapparition de nodules dont on en prcise les caractristiques. ce stade, lapparition dune gne cervicale, par exemple lors de la dglutition, est possible. On value le taux de la TSH, les donnes chographiques, sans ngliger la ponction pour tude cytologique des nodules cliniquement ou chographiquement suspects. En scintigraphie, la rpartition de la fixation est htrogne (Fig. 2).

2. Figure 1. Aspect chographique dun petit goitre simple homogne : coupe transversale.Cest au stade de goitre nodulaire que peuvent survenir les complications des goitres : hmorragie (hmatocle) ; infection (strumite) ; hyperthyrodie : annonce par la baisse de TSH, puis responsable de signes thyrotoxiques notamment cardiaques ; compression des organes de voisinage ; responsable de troubles de la dglutition, de gne respiratoire, de compression veineuse (turgescence jugulaire, circulation collatrale, rythrose du visage dmasque par la manuvre de Pemberton : bras levs colls contre les oreilles). Il faut rechercher le caractre plongeant du goitre : matit prthoracique, radiographie de thorax de face et de profil. La tomodensitomtrie (sans injection de produit de contraste) ou lexploration en rsonance magntique nuclaire sont rserves lvaluation propratoire ; cancrisation : longtemps latente au stade de tumeur diffrencie, puis ventuellement dramatiquement volutive et compressive, notamment au stade de ddiffrenciation chez le sujet g.Figure 2. Aspect scintigraphique dun goitre multinodulaire.goitres multinodulaires de ladulte. On peut ce stade obtenir la rduction de lhypertrophie thyrodienne par la prise de lvothyroxine (1 1,5 g/kg/j), prescrite jusqu normalisation du volume thyrodien. Les comprims diodure (200 g/j), isolment ou en association, sont aussi efficaces. Cette attitude est aussi envisageable et recommande au cours de la grossesse. Les goitres multinodulaires, euthyrodiens, non suspects de malignit peuvent sans doute tre simplement surveills. Il est habituel de recommander lexrse chirurgicale des goitres ds quils deviennent symptomatiques (gne la dglutition, la phonation, disgrce esthtique, circulation collatrale, TSH basse), ou bien sr en cas de formation nodulaire suspecte. Au stade de goitre ancien, nglig, chez les sujets trs gs, lorsque ltat cardiaque ou gnral conduit mettre en doute linnocuit de la chirurgie, peut senvisager ladministration dune dose thrapeutique diode 131. Celle-ci est susceptible dobtenir une rduction rapide du volume du goitre (denviron 30 %), lattnuation des signes compressifs, et lradication dune ventuelle hyperthyrodie. Prise en charge thrapeutique Elle est imparfaitement codifie (Fig. 3). En dpit de la latence clinique des stades initiaux, il existe un assez fort courant pour recommander lradication mdicamenteuse des petits goitres simples de ladolescent qui font le lit desGoitreTSH chographieGoitre homogne Sujet jeuneGoitre multinodulaire Pas de signe suspectGoitre multinodulaire symptomatique Signes suspectsGoitre multinodulaire compliquRduction mdicamenteuse par lvothyroxine ou iodureSurveillanceChirurgieTraitement radio-isotopiqueFigure 3.Arbre dcisionnel. Schma de prise en charge des goitres. TSH : thyroid stimulating hormone. 3. Conclusion Dans les familles risque de pathologie thyrodienne, et notamment de goitres simples, il est recommand daugmenter la charge en iode : consommation des produits de la mer, de sel enrichi en iode, prise de comprims diodure (100 g/j) lorsque ceux-ci sont disponibles..Pour en savoir plus Leclre J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wmeau JL. La Thyrode. De la physiologie cellulaire aux dysfonctions. Des concepts la pratique clinique. Paris: Elsevier; 2001. Braverman L, Utiger R. Werner and Ingbars. The Thyroid. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2004. 4. Nodule thyrodien J.-L. Wmeau La majorit des nodules thyrodiens sont bnins et peuvent bncier de la surveillance, ventuellement de lhormonothrapie frnatrice qui a pour intention de prvenir lvolution vers le goitre multinodulaire. La malignit (5 % des nodules environ) est suspecter particulirement chez les sujets irradis, en cas de nodule dur, irrgulier, volutif, calcitonine trs leve (> 100 pg/ml). Certains aspects chographiques (hypochogne, vasculaire avec microcalcications) et surtout cytologiques conduisent aussi suspecter ou affirmer la malignit, et recommander la thyrodectomie totale. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Nodule ; TSH ; Adnome ; Cancer de la thyrode ; chographie de la thyrode pidmiologiePlan Introduction1 pidmiologie1 Physiopathologie1 Stratgies diagnostiques1 Stratgies thrapeutiques Chirurgie Surveillance Traitement hormonal frnateur Alcoolisation2 3 3 3 3 Cas particuliers Formations kystiques Grossesse Nodules occultes3 3 3 3 Conclusion5 Introduction Le nodule thyrodien dsigne toute hypertrophie localise de la glande thyrode (nodulus = petit nud). La grande majorit des nodules reprs au sein de la glande thyrode sont et resteront bnins, et sinscrivent dans le cadre des dystrophies nodulaires du parenchyme thyrodien, progressivement constitues au fil des annes, des dcennies. Cependant un petit nombre des nodules cliniquement ou chographiquement reprs, de lordre de 5 %, correspondent des cancers, et cest ce stade nodulaire que lexrse chirurgicale assure les meilleures chances de gurison. Une valuation clinique, biologique, chographique, ventuellement cytologique raisonnable et logiquement conduite, notamment en rfrence aux recommandations de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (Andem) (Haute autorit de sant [HAS]) diffuses lusage des mdecins spcialistes et gnralistes (Andem 1995), permet den cerner raisonnablement le diagnostic et le pronostic.Les enqutes autopsiques et chographiques ont montr que la prvalence des nodules atteint 30 70 % des populations adultes tudies. Celle-ci augmente avec lge, et dans lenqute cumulative de Mazzaferi, la prvalence des nodules occultes avoisinait celle de la dcennie de la population tudie : de lordre de 20 % 20 ans, de 70 % 70 ans. Elle prdomine dans le sexe fminin (risque relatif 1,2 4,3), saccrot avec la parit, la carence iode, et lirradiation cervicale. Les nodules cliniquement perus sont plus rares (3 7 % chez ladulte). La majorit des nodules palpables en apparence solitaires ne sont que lmergence la plus vidente dune dystrophie plurinodulaire, chographiquement reprable. Le risque de malignit des nodules est assez diversement apprci. La proportion de microcancers dcouverts par lexamen systmatique de la thyrode a t estime entre 2,5 et 37 % des populations tudies, ce qui dpend beaucoup des critres histopathologiques. En pratique, le risque quun nodule soit malin est proche de 5 %, indpendamment de sa taille qui intervient plutt dans le pronostic du cancer. La proportion de cancers apparat aussi importante dans les nodules solitaires quau sein des goitres plurinodulaires. Physiopathologie La carence en iode, le sexe fminin, les grossesses, le dfreinage de la thyroid stimulating hormone (TSH) contribuent la constitution des nodules thyrodiens. On incrimine aussi lintervention de facteurs locaux de croissance tissulaire (epidermal growth factor [EGF], vascular endothelial growth factor [VEGF]...). Stratgies diagnostiques Dans un certain nombre de situations cliniques, les donnes de linterrogatoire, de lexamen orientent demble vers un diagnostic prcis, permettant de limiter les valuations. Cest le 5. Figure 1. valuation clinique initiale des nodules thyrodiens (daprs lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale [Andem]).Nodules avec signes d'accompagnementApparition brutale d'un nodule douloureuxNodule douloureux + fivreNodule compressif + adnopathiesNodule + hyperthyrodieNodule + hypothyrodieHmatocleThyrodite subaiguCancerNodule toxiqueThyrodite lymphocytairecas de lhmatocle, de la thyrodite subaigu forme nodulaire, du nodule toxique, de certaines formes loquentes de cancers (Fig. 1). Dans les autres situations plus communes, le nodule est en apparence isol. Cest le dosage de la TSH qui fournit la meilleure orientation au diagnostic et la conduite des explorations. Une valeur de TSH augmente suggre une situation de thyrodite lymphocytaire. La confirmation est fournie par la dtection de titres accrus danticorps antithyroperoxydase (et seulement en cas de ngativit par la recherche des anticorps antithyroglobuline). Prciser la signification du nodule dans ce contexte de thyrodite auto-immune constitue un des problmes les plus difficiles de lendocrinologie : cest parfois un nodule vicariant correspondant une portion de parenchyme thyrodien prserve par la thyrodite dont lhypertrophie est favorise par laccroissement de la TSH (confirmation en est donne en scintigraphie par la fixation lective du techntium ou de liode 123 au sein du nodule, dont la rgression est obtenue par lhormonothrapie thyrodienne) ; mais ce peut tre aussi un nodule de thyrodite, un pithlioma associ (2 3 % des cas), un lymphome dbutant. Toutes ces formations sont hypochognes en ultrasonographie, hypofixantes en scintigraphie, et susceptibles de rvler en cytologie des atypies parfois dterminantes, parfois ambigus ou trompeuses. Lindication dun traitement corticode dpreuve, la chirurgie sont discuter, sachant que les risques rcurrentiels et parathyrodiens sont majors en cas de thyrodite. Si la TSH est diminue, on est dabord orient vers un nodule fonctionnel, producteur dhormone thyrodienne. Confirmation en est fournie par la scintigraphie qui rvle aussi une fixation lective de lisotope au niveau du nodule palp, partiellement extinctive vis--vis du reste du parenchyme. Des aspects assez spcifiques de cette situation peuvent aussi tre caractriss par lvaluation en chographie-Doppler couleur de la thyrode. Le problme est purement dordre tumoral et non fonctionnel lorsque la TSH est normale. La tumeur nodulaire est-elle bnigne ou maligne ? Les caractristiques cliniques du nodule sont importantes prendre en considration (Tableau 1) en sachant quon prend avec beaucoup plus de prudence les formations apparues chez le sujet jeune (avant 15 ans) ou g, ou antrieurement irradi, les nodules durs, irrguliers, volutifs. La taille nest pas un argument en faveur de la malignit, mais influe sur le pronostic dun ventuel cancer. Lchographie apporte les meilleures prcisions morphologiques sur les caractristiques du nodule et du reste du parenchyme. Ce sont les nodules hypochognes, hypervasculaires, strictement isols qui sont les plus suspects. La prsence de microcalcifications permet mme parfois davancer leur nature pithliomateuse papillaire. linverse, le caractre hyperchogne, bien limit par un halo vasculaire priphrique complet (Fig. 2), la multiplicit des lsions constituentTableau 1. Nodule thyrodien. Arguments pronostiques. Plutt suspect CliniquePlutt bninHommeFemmeEnfant ou sujet g Antcdent dirradiation cervicale Taille > 3 cm OvalaireMouIrrgulier chographieRondDurRgulierHyperchogneHyperchogneContours irrguliersCaractre kystiqueHalo incompletHalo completHypervasculaireAbsence de vascularisationMicrocalcifications Adnopathies CytologieMultiplicit des lsionsAbondance des cellulesCellules bien diffrenciesAnomalies cytonuclaires Inclusions nuclaires ScintigraphieFixation du techntium ou iode 123 Absence de fixation du thalliumplutt des arguments rassurants, mais toutefois sans aucune spcificit ou certitude. Tout nodule cliniquement ou chographiquement suspect doit bnficier de la ponction pour tude cytologique (Fig. 3) qui peut apporter des arguments en faveur de la malignit (abondance et organisation des cellules, particularits cytonuclaires), ou mme dun pithlioma papillaire (inclusions nuclaires). Dautres techniques immunocytochimiques ou en biologie molculaire peuvent tre envisages en milieu spcialis. La scintigraphie thyrodienne na plus dindication de premire intention dans lvaluation des nodules de la thyrode. Elle est parfois propose dans un second temps (Fig. 4), notamment en cas de cytologie indtermine (3 20 % des cas) ou de contre-indication la ponction (traitement anticoagulant, ou altrations des fonctions dhmostase). La fixation du techntium, labsence de fixation du thallium ou du mta-iodo-benzylguanidine (MIBI) (marqueurs de la cellularit des nodules) constituent plutt des arguments rassurants. Stratgies thrapeutiques Lenqute ralise parvient rarement une certitude, mais une vraisemblance de bnignit ou de malignit. On comprend 6. Surveillance Elle sexerce au plan clinique, chographique, idalement complte par une nouvelle valuation cytologique aprs 6 mois ou 1 an, ou secondairement lorsque lvolution morphologique le justifie. Pour viter une mdicalisation excessive, lAndem a recommand une surveillance progressivement espace : par exemple aprs 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 5 ans... en cas de formation apparemment bnigne. Pour les formations nodulaires initialement considres comme bnignes, les enqutes ralises dans des centres spcialiss ont dmontr que lvidence secondaire de malignit est possible mais rare (de lordre de 1 2 %).Traitement hormonal frnateurFigure 2. Aspect chographique dun nodule daspect bnin : isochogne, cern par halo hypochogne.Figure 3. Produit de ponction laiguille ne dun nodule thyrodien : aspect de cellules thyrodiennes normales.ds lors les difficults de fixer les attitudes thrapeutiques, fonction des habitudes des thrapeutes, de la psychologie du mdecin ou du patient. Autant quil est possible, la prsentation objective des rsultats des explorations, des possibilits de prise en charge thrapeutique, ou de surveillance, de leurs consquences constitue une exigence.Chirurgie Elle est considre comme indispensable pour tous les nodules apparus cliniquement, chographiquement et/ou cytologiquement suspects. On la recommande aussi si le taux de la calcitonine est franchement accru, corrl avec la taille du nodule. Mais ses indications peuvent tre plus larges lorsque le volume du nodule, une disgrce esthtique, un tat dinquitude, une mauvaise adhsion la surveillance la rendent souhaitable. La traditionnelle lobectomie-isthmectomie, mme couple ltude histopathologique extemporane, apparat comme un procd de moins en moins sduisant : inadapte si en dfinitive la fonction nodulaire apparat cancreuse, ou greve dun taux lev de rcidive controlatrale en cas de formation bnigne. Compte tenu des progrs de la chirurgie endocrinienne slargissent les indications de la thyrodectomie totale de principe ds que le caractre suspect du nodule, la prsence dune dystrophie plurinodulaire du parenchyme, voire le jeune ge du sujet la justifient. En labsence dlment suspect, il est possible de retarder lheure de la chirurgie le temps que mrisse le diagnostic de la formation nodulaire, que se constitue une dystrophie plus diffuse du parenchyme thyrodien. Il est apparu quun retard raisonnable la prise en charge thrapeutique dun cancer thyrodien diffrenci ne constitue pas un lment aggravant de son pronostic.Il ne constitue en rien un argument diagnostique : sous hormonothrapie, la rgression du volume dun nodule correspondant un cancer thyrodien diffrenci est possible ; linverse, la progression du nodule ne constitue pas elle seul un argument en faveur de la malignit. Son efficacit et son innocuit dans les formations nodulaires en apparence bnignes font lobjet dune discussion. Lenqute prospective mene en France avait montr que par comparaison un placebo, la prise dhormone thyrodienne nentrane quexceptionnellement la disparition des nodules, mais obtient un plus grand nombre de rgression et une moindre progression de la dystrophie prinodulaire. Si on dcide de son introduction, notamment pour les formations qui nont pas dmontr de tendance spontane la rgression, on recommande damener la TSH une valeur proche de la limite infrieure des normes du dosage, pour viter tout surdosage thrapeutique prjudiciable, et dinterrompre la prescription si la mdication savre inefficace ou mal tolre.Alcoolisation La destruction ultrasonographique des nodules bnins fait lobjet dvaluations. Cas particuliers Formations kystiques Les kystes et hmatocles purs peuvent bnficier de la ponction vacuatrice. En cas de formation mixte, une ponction pour tude cytologique de la portion charnue est indispensable.Grossesse Lintervention chirurgicale peut senvisager au 2e trimestre pour les nodules suspects.Nodules occultes Ils sont fortuitement dcouverts loccasion dune valuation des flux vasculaires carotidiens, dun scanner cervical, de la tomographie dmission de positrons. La trs grande majorit de ces formations correspond au vieillissement physiologique de la thyrode ; un petit nombre, sans doute de lordre de 5 %, est li des microcancers papillaires, qui ne dtermineront aucune morbidit. Il faut nanmoins prendre avec prudence les nodules occultes dans certaines circonstances : antcdents dirradiation cervicale, hrdit de cancer thyrodien mdullaire, voire papillaire, nodule chographiquement suspect. Il est recommand de rserver la ponction pour tude cytologique aux nodules hypochognes, de plus de 10 mm de diamtre (Fig. 5). 7. Figure 4. Arbre dcisionnel. valuation des nodules thyrodiens de pronostic indtermin : rvaluation en deuxime intention par limmunocytochimie ou la scintigraphie. TSH : thyroid stimulating hormone ; TPO : thyroperoxydase ; Tc : techntium ; I : iode ; Tl : thallium.Nodule TSH normale Pas d'lment cliniquement ou chographiquement suspectCytologieSuspect ou malinCellules vsiculairesIndterminRpter la ponctionSuspect ou malinIndterminScintigraphieImmunomarquageFixant le Tc ou I123 Ne fixant pas le TlChirurgieHypofixant Tc ou I123 Fixant le TlTPO+ ou galectine 3TPO ou galectine 3+SurveillanceChirurgieSurveillanceChirurgieFigure 5. Arbre dcisionnel. Proposition de prise en charge des nodules thyrodiens occultes.Nodule occulte TSH normaleHistoire clinique suspecte Hypochogne > 10 mmPrsentations clinique et chographique rassurantesCytologieSuspecte ou maligneBnigneChirurgieSurveillance clinique et chographiqueSurveillance clinique 8. Conclusion.Un nodule thyrodien ne constitue par une urgence diagnostique. La trs grande majorit des nodules cliniquement ou chographiquement reprs sont et resteront bnins et peuvent bnficier de la surveillance. Le principe de bnignit est remettre en question lorsque soit les donnes cliniques, soit les donnes chographiques, soit les rsultats de lanalyse cytologique, soit enfin les caractristiques volutives ne sont pas rassurants.Pour en savoir plus Rapport de lANDEM : prise en charge des nodules thyrodiens solitaires, 1995.Wmeau JL. Stratgie de prise en charge et surveillance des nodules thyrodiens. Med Clin Endocrinol Diabte 2004:35-42 (nHorsSrie). Chanson P, Young J. Trait dendocrinologie. Paris: Mdecin-Sciences Flammarion; 2007 (1183p). Wmeau JL. Nodule thyrodien. In: Chanson P, Young J, editors. Trait dendocrinologie. Paris: Mdecin-Sciences Flammarion; 2007. p. 170-5. Wmeau JL, Caron P, Schvartz C, Schlienger JL, Orgiazzi J, Cousty C, et al. Effects ot thyroid-stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the French thyroid research group. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4928-34. 9. 340SECTION I j Section TitleElizabeth A. FasyHyperthyrodie Introduction La thyrotoxicose est la constellation des signes cliniques qui surviennent lorsque les tissus priphriques sont exposs et rpondent un excs dhormone thyrodienne : la thyroxine libre (T4) et la triiodothyronine libre (T3). Lhyperthyrodie dsigne laugmentation soutenue de la synthse et de la scrtion des hormones thyrodiennes par la glande thyrode. La prvalence de lhyperthyrodie est estime 2 % pour les femmes et 0,2 % pour les hommes. Environ 15 % des cas surviennent chez des patients gs de plus de 60 ans. Les causes les plus communes de lhyperthyrodie dans la socit occidentale sont : la maladie de Basedow (de Graves dans les pays anglo-saxons), des nodules uniques autonomes (appels aussi nodules toxiques chauds), des nodules fonctionnels multiples (appels aussi goitre toxique multinodulaire) et une thyrodite. La pathognie de chacune de ces affections est diffrente (tableau 42.1). Toutefois, le traitement initial est similaire et se concentre sur le blocage des effets priphriques de lexcs dhormones thyrodiennes et sur la rduction de la surproduction dhormone thyrodienne.tiologie et pathognie La maladie de Basedow est la cause la plus frquente dhyperthyrodie chez les patients de moins de 40 ans (figure 42.1). Elle est lune des maladies classiques dues des anticorps antircepteurs, le rcepteur concern tant celui de la thyrostimuline (TSH) sur la glande thyrode. En sy liant, les autoanticorps les stimulent en permanence, agissant ainsi comme des agonistes de la TSH. Linfiltrat lymphocytaire intrathyrodien est lanomalie initiale (figure 42.2). Comme dans dautres maladies auto-immunes, les femmes sont plus souvent touches que les hommes. Les nodules thyrodiens, isols et autonomes, fonctionnent indpendamment de la boucle de rtroaction ngative hypophyse-thyrode. La thyrodite est caractrise par des lsions inflammatoires qui entranent la libration de T4 et T3 sans formation active de T4 et T3 ; elle est gnralement suivie dune hypothyrodie passagre et plus rarement dhypothyrodie permanente. Les autres causes rares dhyperthyrodie sont : 1. 2. 3. 4.une tumeur hypophysaire scrtrice de TSH ; un goitre ovarien ; lhyperthyrodie induite par liode (Jod-Basedow) ; lhyperthyrodie induite par la gonadotrophine chorionique humaine ;5. le cancer folliculaire thyrodien mtastatique ; 6. la thyrotoxicose factice cause par lingestion inavoue dhormones thyrodiennes.Tableau clinique Les symptmes courants de lhyperthyrodie sont : nervosit, labilit motionnelle, fatigabilit, intolrance la chaleur, changement de poids (en gnral, amaigrissement), changement de lapptit (en gnral, augmentation), symptmes de myopathie, augmentation de la frquence des selles, transpiration, troubles du cycle menstruel (habituellement oligomnorrhe) et perturbation du systme nerveux central. Les signes courants comprennent : hyperactivit, tachycardie ou arythmie auriculaire, hypertension systolique, peau chaude, moite et lisse, regard fixe et rtraction des paupires, tremblements, hyperrflexie et faiblesse musculaire. Les palpitations sont un symptme prdominant chez les patients gs, comme linsuffisance cardiaque. En gnral, chez les patients gs, les caractristiques de lhyperthyrodie sont moins videntes et les symptmes cardiaques ou des signes de dmence sont frquents. 10. jTableau 42.1Affections associes la thyrotoxicoseAffectionMcanisme pathogneFixation thyrodienne leve de liode radioactif Maladie de Basedow Goitre toxique multinodulaire Nodule chaud toxique Hyperscrtion de TSH Tumeur trophoblastique Vomissements incoercibles de la grossesse Fixation thyrodienne basse de liode radioactif Thyrodite silencieuse et subaigu Thyrodite induite par un mdicament (amiodarone, interfron ) Thyrodite par irradiation Ncrose dun adnome thyrodien Thyrotoxicose factice Goitre ovarien Iode, mdicaments contenant de liode, et les agents de contraste radiographiqueAnticorps stimulant les rcepteurs de la TSH Foyers multiples fonctionnant de manire autonome Foyer unique fonctionnant de manire autonome Adnome thyrotrope et rsistance des cellules thyrotropes T4 Gonadotrophine chorionique Gonadotrophine chorionique Fuite de lhormone stocke Fuite de lhormone stocke Fuite de lhormone stocke Fuite de lhormone stocke Ingestion de lhormone comme mdicament ou dans la nourriture Adnome toxique dans une tumeur dermode de lovaire Iode plus autonomie thyrodienneT4 : thyroxine ; TSH : thyrostimuline.Figure 42.1 Hyperthyrodie avec goitre diffus (maladie de Basedow).Transpiration Bouffe congestive ge entre 12 et 50 ans (habituellement) Ganglions lymphatiques palpables Atrophie musculaire Dyspne Hypertrophie mammaire et gyncomastie chez les hommes Amaigrissement Pouls rapide Paumes chaudes et moitesNervosit Excitabilit Agitation Labilit motionnelle Insomnie Exophtalmie Goitre (possibilit de frmissement et de souffle) Peau chaude et lisse Palpitations, tachycardie, rponse faible la digitaline Augmentation de lapptit Diarrhe (occasionnelle) TremblementsOligomnorrhe et amnorrheHippocratisme digital (chez certains patients avec une grave exophtalmie)Myxdme localisFaiblesse musculaire et fatigabilit 11. jFigure 42.2 Pathologie thyrodienne en cas dhyperthyrodie avec goitre diffus (maladie de Basedow). Symphyse mentonnireOs hyodeIncisure jugulaire ScintigrammeGoitre diffus de taille modreHypertrophie diffuse et engorgement de la glande thyrode (le pointill indique la taille normale de la glande)Hyperplasie diffuseHyperplasie avec infiltration lymphocytaireMaladie de Basedow Une triade de manifestations dfinit la maladie : 1. lhyperthyrodie et le goitre ; 2. une ophtalmopathie, cliniquement manifeste chez 10 25 % des patients, avec une prvalence plus leve chez les hommes et chez les fumeurs ; 3. une dermopathie sous forme de myxdme localis, qui est un paississement cutan gnralement limit la zone prtibiale. Environ 4 % des patients avec une ophtalmopathie cliniquement vidente ont une dermopathie thyrodienne.Lapparition de la maladie est souvent insidieuse. Certains patients peuvent remarquer le dveloppement progressif dun goitre et ses symptmes, notamment la difficult de fermer le col de chemise, une sensation de gonflement cervical ou une sensation dtouffement. Un peu plus de la moiti des patients prsentent des symptmes dophtalmopathie : sensation de sable dans les yeux et larmoiement, pression rtro-oculaire, photophobie, regard fixe et dveloppement de diplopie (figure 42.3). La glande thyrode est agrandie de manire diffuse et peut tre plus ferme ; lauscultation peut rvler un souffle. Limagerie liode radioactif rvle une fixation diffuse du 12. jFigure 42.3 Ophtalmopathie de la maladie de Basedow.Exophtalmie de gravit modreExophtalmie grave progressiveTest de la rsilienceradio-isotope, mais ce test nest pas indispensable pour poser le diagnostic. Goitre multinodulaire toxique et nodule chaud toxique Les nodules thyrodiens sont la cause la plus commune dhyperthyrodie chez les patients gs. Lapparition de la maladie est aussi insidieuse et la thyrotoxicose est gnralement lgre. Le goitre peut avoir t diagnostiqu depuis de nombreuses annes. Puisque ces troubles sont plus frquents chez les patients gs, des manifestations cardiaques, comme tachycardie, fibrillation auriculaire, angine de poitrine ou insuffisance cardiaque, tendent prdominer. lexamen physique, le nodule solitaire toxique sepalpe comme une masse thyrodienne unilatrale, alors que les multiples nodules du goitre multinodulaire toxique sont souvent plus difficilement palpables. Les nodules sont hyperfonctionnels (chauds) au scintigramme radio-isotopique, concentrant liode plus avidement que les tissus thyrodiens voisins atrophiques (figure 42.4). Thyrodite Thyrodite subaigu La thyrodite subaigu, galement qualifie de granulomateuse cellules gantes ou appele thyrodite de De Quervain, se manifeste par des symptmes transitoires de thyrotoxicose. Habituellement, elle fait suite une maladie de type viral. La glande thyrode est hypertrophie et sensible, la 13. jFigure 42.4 Physiopathologie de ladnome thyrodien hyperfonctionnel.Scintigramme Adnome hyperfonctionnelReste de la glande involutionAdnome hyperplasiedouleur irradiant vers la mchoire, les oreilles et la rgion occipitale. Les pisodes sont gnralement spontanment rsolutifs, bien quils voluent parfois vers une hypothyrodie temporaire ou permanente. Les rechutes sont frquentes. En raison du manque de formation active de T3 et T4, limagerie liode radioactif rvle une faible fixation thyrodienne. Thyrodite silencieuse La thyrodite silencieuse est considre comme une variante de la thyrodite de Hashimoto avec des autoanticorps circulants et une infiltration lymphocytaire de la glande. La dure des symptmes dhyperthyrodie est courte et la gu-rison spontane peut prendre de quelques semaines quelques mois, une hypothyrodie transitoire survenant pendant la rcupration. Chez la moiti des patients, il persiste des anticorps, un goitre et une hypothyrodie. La thyrodite du post-partum est considre comme une variante de la thyrodite silencieuse, survenant chez 5 % des femmes qui viennent daccoucher. Hyperthyrodie induite par liode Une hyperthyrodie induite par liode peut survenir en raison dun excs diode dans lalimentation, dune 14. jexposition aux produits de contraste radiologique ou de mdicaments comme lamiodarone.Diagnostic diffrentiel Lhyperthyrodie peut tre classe simplement en fonction des rsultats de la fixation de liode radioactif. En cas de perturbations thyrodiennes lorigine dune production et dune libration excessives dhormone thyrodienne, le scintigramme de la glande montre une fixation augmente de liode radioactif. Une production autonome dhormones thyrodiennes caractrise le goitre multinodulaire toxique et le nodule chaud toxique. En stimulant excessivement la glande thyrode, des autoanticorps, liode et lhyperscrtion de TSH sont responsables respectivement de la maladie de Basedow, de lhyperthyrodie liode et de ladnome thyrotrope. La gonadotrophine chorionique humaine stimule le rcepteur de la TSH dans lhypermse gravidique ainsi quen cas de tumeur trophoblastique. Les troubles thyrodiens qui causent une libration excessive dhormone thyrodienne stocke mais sans production excdentaire se caractrise par une fixation faible diode radioactif par la thyrode ; cest que lon observe en cas de thyrodite. Un excs dhormone thyrodienne non produite par la glande thyrode (thyrotoxicose factice, goitre ovarien) se traduira galement par une faible fixation diode radioactif (voir le tableau 42.1).liaison de la TSH son rcepteur et le test biologique des immunoglobulines stimulatrices de la thyrode dtectent les anticorps anti-rcepteurs de TSH ; la prsence de ces anticorps est rvlatrice de lhyperthyrodie de Basedow. Imagerie En gnral, limagerie de la thyrode par radio-isotopes nest pas ncessaire chez tous les patients hyperthyrodiens. Une scintigraphie peut tre utile pour : 1. lvaluation de la fonction dun nodule unique en prsence de rsultats biochimiques suggestifs dhyperthyrodie ; 2. lvaluation de la fonction des nodules dans un goitre multinodulaire toxique ; 3. le diagnostic dune thyrodite subaigu lorsque dautres signes cliniques sont absents (cest dire absence de fixation en prsence dune hyperthyrodie) ; 4. la confirmation du diagnostic de thyrotoxicose factice ; 5. la distinction entre la thyrodite silencieuse ou du post-partum et la maladie de Basedow aprs accouchement (voir le tableau 42.1).Soins et traitement Traitement optimal Maladie de BasedowDmarche diagnostique Le diagnostic de la thyrotoxicose repose sur la dmonstration dune lvation du taux de thyroxine libre (FT4) accompagne dun taux srique abaiss de la TSH. Tous les patients atteints de thyrotoxicose ont un taux faible ou indtectable de TSH (< 0,1 mUI/ml), sauf dans la thyrotoxicose induite par la TSH. Pour le diagnostic de thyrotoxicose, les dosages de FT4 ont gnralement remplac le dosage de T4, la fixation de T3 sur rsine ainsi que les mesures corriges de FT4 (par exemple lindex de FT4). Les taux de FT3 sont levs chez tous les patients ; ils servent au suivi de la rponse au traitement ou dans des cas dhyperthyrodie modre (toxicoses T3) o les taux de FT4 srique sont normaux. Dans la maladie de Basedow et le goitre multinodulaire toxique, les taux de T3 sont gnralement plus levs que les taux de T4 (rapport T3 [ng/dl]/T4 [g/dl] > 20). Test des anticorps antithyrodiens Les anticorps dits anticytoplasmiques sont dirigs contre la thyroglobuline et les microsomes. Ces anticorps sont habituellement prsents chez les patients atteints de maladie thyrodienne auto-immune, cest--dire la maladie de Basedow et la thyrodite de Hashimoto. Ils sont rarement prsents chez les patients souffrant dautres types de thyrodite. Le test des immunoglobulines inhibitrices de laLa maladie de Basedow est une maladie auto-immune caractrise par des rmissions spontanes et des rechutes. Les trois options pour traiter la maladie de Basedow sont les mdicaments antithyrodiens, lablation par liode radioactif ou la chirurgie. Ces trois options se sont avres efficaces, mais les prfrences varient au niveau mondial. Aux tats-Unis, lablation par liode radioactif est gnralement considre comme le traitement optimal, alors que les mdicaments antithyrodiens sont plus populaires en Europe et au Japon. Les mdicaments antithyrodiens (par exemple la thio-ure et les -bloquants) sont le traitement recommand pour les femmes enceintes, les enfants et les adolescents et pour le traitement initial dune hyperthyrodie cliniquement significative. Les agents antithyrodiens sont des thionamides (thio-ures) comme le propylthiouracile (PTU) et le mthimazole ; ils agissent comme inhibiteurs comptitifs de la peroxydase thyrodienne et rduisent ainsi efficacement la production dhormone thyrodienne. Le PTU des doses suprieures peut galement avoir lavantage dinhiber la conversion priphrique de T4 en T3. Ces agents peuvent galement exercer des effets immunomodulateurs qui modifient la physiopathologie de la maladie. Les doses habituelles de dpart sont pour le PTU 100 mg toutes les 8 h, ou pour le mthimazole 10 30 mg une fois par jour. Pour des raisons dobservance, de plus grande efficacit et dune proportion moindre de complications, le mthimazole est prfrable. Les effets 15. jsecondaires principaux qui surviennent durant les 3 premiers mois du traitement peuvent tre : une agranulocytose, un dysfonctionnement hpatique, un syndrome de type lupus, une vasculite et, plus gnralement, des ruptions cutanes, de la fivre, de lurticaire et des arthralgies. Les patients doivent tre avertis des risques, en particulier des symptmes de fivre et de maux de gorge, qui peuvent tre les premiers signes dune agranulocytose. Il est recommand de revoir le patient toutes les 4 6 semaines pour valuer ltat clinique et rpter les tests de fonction thyrodienne (TSH, T3 et T4). La dure du traitement est variable, mais un traitement denviron 18 mois procure une rmission long terme dans 30 40 % des cas. Les patients atteints dune maladie plus bnigne avec un petit goitre sont plus susceptibles de rpondre compltement une cure de mdicaments antithyrodiens et de rester en rmission. Le traitement peut tre interrompu si le patient est rest euthyrodien pendant 18 mois et si la TSH srique est normale. La plupart des rcidives surviennent dans les 6 premiers mois. Une dose leve dun agent antithyrodien plus la technique du remplacement de T4 peuvent aboutir une proportion plus leve de rmissions durables. Pour soulager les symptmes de lhyperthyrodie, on recourt aux antagonistes des adrnorcepteurs ; ces agents bloquent les effets priphriques de lexcs dhormones thyrodiennes et la conversion priphrique de T4 en T3. Ils sont contre-indiqus chez les patients souffrant dasthme ou de maladie pulmonaire chronique. Linsuffisance cardiaque secondaire une hyperthyrodie est une contreindication relative. Cest avec le propranolol, 40 mg toutes les 8 h, quon a le plus dexprience. On ladministre en combinaison avec une des thio-ures comme traitement de premire ligne pour procurer un soulagement symptomatique des tremblements, des palpitations, de lanxit et de lintolrance la chaleur. Pour les patients atteints dune hyperthyrodie plus importante et dun goitre plus volumineux, un traitement chirurgical (gnralement une thyrodectomie subtotale) ou liode radioactif doit tre envisag ; lusage de liode radioactif est le traitement de choix aux tats-Unis. La dcision de procder un traitement plus dfinitif dpendra de la prfrence du patient et de son mdecin. Liode radioactif sera efficace avec une seule dose chez 70 90 % des patients. La plupart des centres donnent une dose modre diode (15 mCi), ce qui assure une ablation adquate de la thyrode. Le patient doit cesser le traitement antithyrodien 4 7 j avant ladministration de liode radioactif, puis le reprendre 2 j aprs. La plupart des patients peuvent se plaindre de scheresse de la bouche et dune douleur transitoire dans les glandes salivaires et la thyrode pendant le traitement et peu de temps aprs ; ils deviennent hypothyrodiens 4 12 semaines aprs le traitement. Comme ils le resteront dfinitivement, les patients doivent comprendre quils devront prendre des hormones thyrodiennes de remplacement durant tout le reste de leur vie. Liode radioactif nest pas contre-indiqu chez lespatients plus jeunes ou les femmes en ge de procrer, sauf si elles sont enceintes. Un test de grossesse est ncessaire chez les femmes en ge de procrer avant ladministration du traitement. Lefficacit de liode radioactif et des agents antithyrodiens a diminu le rle de la chirurgie. La thyrodectomie est envisage dans des circonstances particulires comme la prfrence du patient, une rponse mdiocre aux antithyrodiens, des goitres nodulaires ou trs volumineux ou la coexistence dun nodule thyrodien potentiellement malin. Les agents de deuxime ligne pour traiter lhyperthyrodie comprennent liodure, les agents de contraste iods et le carbonate de lithium. Nodules fonctionnellement autonomes Liode radioactif est le traitement de choix du goitre multinodulaire toxique. Des doses plus leves (de lordre de 30 mCi) sont gnralement utilises pour atteindre leuthyrodie. Liode radioactif est aussi efficace chez les patients porteurs dun seul nodule chaud, mais il faut souvent rpter ladministration. Un mdicament antithyrodien peut tre utile pour rduire le risque dune thyrotoxicose induite par le traitement et pour atteindre leuthyrodie plus rapidement. Une thyrodectomie quasi totale est aussi une option. En Europe, linjection percutane dthanol dans les nodules gagne en popularit, mais elle est peu utilise aux tats-Unis. Thyrodite La thyrodite est une maladie qui gurit spontanment, lhyperthyrodie rsultant de la libration de lhormone thyrodienne stocke. La douleur associe une thyrodite subaigu est traite, si elle est faible, par de laspirine ou des anti-inflammatoires non strodiens ou, si elle est forte, par des corticostrodes (prednisone, 30 mg par jour, dose rapidement rduite en quelques jours). Si ncessaire, lhyperthyrodie est traite par des -bloquants. Le traitement de lhypothyrodie ultrieure nest gnralement pas ncessaire, bien que jusqu la moiti des patients ayant eu une thyrodite silencieuse finissent par dvelopper une hypothyrodie permanente. Hyperthyrodie induite par liode Lhyperthyrodie liode est une affection dont le traitement est extrmement difficile. Des doses plus leves dune thioure sont ncessaires pour contrler lhyperthyrodie. Si possible, la consommation diode doit tre rduite, et le perchlorate peut tre utile en bloquant la capture diode par la glande. La corticothrapie peut tre utile dans la thyrotoxicose induite par lamiodarone. Une valuation de la fixation de liode radioactif est utile pour dterminer le degr de capture avant le dbut du traitement liode radioactif (131I). Une rsection chirurgicale prcoce doit tre envisage si aucune autre solution nest envisageable et si le patient ne rpond pas aux autres essais thrapeutiques. 16. jviter les erreurs de traitement Lorsque lon suit un patient trait par un antithyrodien, il est recommand de vrifier la fonction thyrodienne (TSH, T3, T4) toutes les 4 6 semaines jusqu la stabilisation du fonctionnement de la thyrode. Puisque les taux de TSH restent bas pendant des semaines ou des mois, il est recommand de suivre les taux de T4 et T3. Ceux de T4 peuvent se normaliser plus rapidement que les taux de T3 ; on se basera donc sur la T3 pour ajuster la posologie. Il importe de contrler lhmogramme complet avant le dbut du traitement en raison du risque dagranulocytose.Futures directions Dans lespoir dun dveloppement de traitements plus efficaces, les recherches en cours, bases sur des techniques gntiques et molculaires, sont axes sur les causes de lhyperthyrodie auto-immune. Par exemple, le diagnostic molculaire de lhyperthyrodie non auto-immune hrditaire a conduit lorganisation dun conseil gntique et lablation de la thyrode chez des personnes atteintes dune mutation germinale activatrice du rcepteur de la TSH.Ressources supplmentaires American Thyroid Association Website. Accessible http://www.thyroid. org. Consult le 15 octobre 2006. LATA est lorganisation professionnelle des mdecins et des chercheurs qui se consacrent la recherche et au traitement des troubles de la thyrode. Ce site web fournit au patient de la documentation imprimable en anglais et en espagnol. Thyroid Disease Manager Website. Accessible http://www.thyroidmanager.org/. Consult le 15 octobre 2006. Ce site est conu pour aider les mdecins qui soignent des patients atteints de maladie de la thyrode ; il fournit des textes accessibles relatifs tous les types de maladie thyrodienne.Donnes probantes 1. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism : prognostic factors for outcome. J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 (8) : 3611-17. PMID : 11502786. Il sagit dune revue rtrospective du traitement de patients atteints de maladie de Basedow par ablation liode radioactif forte et faible dose. 2. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003 ; 362 (9382) : 459-68. PMID : 12927435. Lauteur propose une revue clinique bien jour de ltiologie et du traitement de lhyperthyrodie. 3. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In : Braverman LE, Utiger RD, ds. Werner and Ingbars The thyroid : a fundamental and clinical text. 8e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2000. p. 691-715. Ce chapitre dun manuel classique est consacr au traitement de lhyperthyrodie. 4. Fuhrer D, Warner J, Sequeira M, et al. Novel TSHR germline (Met463Val) masquerading as Graves disease in a large Welsh kindred with hyperthyroidism. Thyroid 2000 ; 10 (12) : 1035-41. PMID : 11201847. Cet article de recherche dcrit en dtail lhyperthyrodie hrditaire non auto-immune. 5. Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, Alexander WD. A prospective randomized trial of antithyroid drug dose in Graves disease therapy. European Multicenter Study Group on Antithyroid Drug Treatment. J Clin Endocrinol Metab 1993 ; 76 (6) : 1516-21. PMID : 8501160. Les auteurs dcrivent une tude randomise comparant 10 mg contre 40 mg de mthimazole sur les taux de rmission de la maladie de Basedow dans une population europenne carence en iode. 6. Roti E, Gardini E, Minelli R, et al. Sodium ipodate and methimazole in the long-term treatment of hyperthyroid Graves disease. Metabolism 1993 ; 42 (4) : 403-8. PMID : 8487661. Les auteurs passent en revue les effets des mdicaments antithyrodiens et de lipodate de sodium dans la maladie de Basedow. 7. Weetman AP. How antithyroid drugs work in Graves disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1992 ; 37 (4) : 317-8. PMID : 1282852. Lauteur passe en revue la pharmacologie des mdicaments antithyrodiens. 17. 334SECTION I j Section TitleMichael J. Thomas Sue A. BrownHypothyrodie Introduction Lhypothyrodie est une affection frquente qui survient lorsque la thyrode est incapable de produire suffisamment dhormones thyrodiennes pour rpondre aux besoins de lorganisme. Le dclenchement peut survenir tout ge et est plus frquent chez les femmes, avec une prvalence denviron 2 % dans certains groupes dge (contre 0,1 % chez les hommes). Lhypothyrodie congnitale est lune des anomalies les plus frquentes du systme endocrinien prsentes la naissance (environ 1 sur 5 000 naissances).tiologie et pathognie Lhormone stimulant la thyrode (TSH ou thyrostimuline), une glycoprotine produite par les cellules hypophysaires thyrotrophes, stimule la synthse et la scrtion dhormones thyrodiennes par la thyrode. La TSH se lie un rcepteur de la membrane plasmique des cellules folliculaires de la thyrode et active ladnylate cyclase. Elle stimule toutes les phases du mtabolisme thyrodien de liode ainsi que la croissance de la thyrode. La biosynthse et la scrtion de TSH sont inhibes par la triiodothyronine ( T3) et la thyroxine ( T4 ), cette boucle de rtroaction sensible maintenant constantes les concentrations dhormones thyrodiennes libres. La thyrolibrine (TRH) est un tripeptide hypothalamique qui stimule la scrtion de TSH. La TRH parat fixer le niveau par lequel la boucle de rtroaction ngative maintient les taux dhormones thyrodiennes. Des perturbations de laxe thyrodien TRH-TSH peuvent entraner une hypothyrodie. Lhypothyrodie primaire, la cause la plus frquente dinsuffisance thyrodienne, entrane une diminution de la concentration srique dhormones thyrodiennes et des taux levs de TSH. La perte de tissu thyrodien fonctionnel et des interfrences dans la production dhormones thyrodiennes sont les principales causes de lhypothyrodie primaire (figure 41.1). La perte de tissu thyrodien fonctionnel est gnralement due une dysfonction thyrodienne auto-immune (par exemple la thyrodite lymphocytaire chronique de Hashimoto, voir le figure 41.1). Elle est parfois associe des syndromes polyglandulaires auto-immuns et des antcdents familiaux de dysfonctionnement thyrodien. Destitres levs danticorps antithyrodiens (anticorps contre la peroxydase thyrodienne et contre la thyroglobuline) sont communs, mais les titres sont parfois faibles, en particulier chez les personnes ges. Il est probable que la destruction de la thyrode passe davantage par un mcanisme cellulaire (lymphocytes T) que par les anticorps antithyrodiens. Lhistologie montre une infiltration lymphocytaire, de la fibrose et une destruction des follicules aboutissant une atrophie de la thyrode ou un goitre ferme et diffus non douloureux. Peu peu, la production de T4 et T3 diminue, provoquant une augmentation compensatoire de la TSH et une phase subclinique qui peut prcder le dbut de lhypothyrodie franche. Habituellement, lhypothyrodie est chronique, mais des tats transitoires dhypothyrodie ainsi que dhyperthyrodie peuvent survenir. Une thyrodite silencieuse ( sans douleur ) transitoire est une cause frquente dhyperthyrodie, dhypothyrodie ou des deux, durant le post-partum (prvalence denviron 5 %). Les interventions qui rsquent ou dtruisent les tissus thyrodiens fonctionnels, comme la chirurgie ou liode radioactif, peuvent rendre une personne hypothyrodienne de faon permanente. Enfin, il existe des agnsies ou dysgnsies congnitales de la glande thyrode. Linterfrence avec la production dhormones thyrodiennes est souvent dorigine mdicamenteuse. Liode et le lithium inhibent la scrtion dhormones thyrodiennes, en particulier chez les patients ayant une thyrodite autoimmune modre. Une carence endmique en iode peut entraner la formation dun goitre, le crtinisme et une hypothyrodie. Un surdosage de thionamides utiliss contre lhyperthyrodie peut galement produire une hypothyrodie. Lamiodarone, un mdicament antiarythmique contenant 18. jMyxdme primaire (origine thyrodienne)Figure 41.1 Myxdme de ladulte : tiologie et manifestations cliniques.Aprs thyrodite aiguMyxdme secondaire (origine pituitaire)Aprs irradiation (iode radioactif ou rayons X)Aprs thyrodectomieAtrophie par puisement aprs hyperthyrodismeAprs un goitre dHashimotoDficience de la thyrostimulineInfarctus pituitaire post-partumDficience de la thyrostimulineTumeur destructrice de lhypophyseDficience de la thyrostimulineDficience idiopathique de la thyrostimulinePanhypopituitarismede liode, peut bloquer la production de lhormone thyrodienne. Rarement, des anomalies congnitales dans la biosynthse de T4 ou le traitement de la mre avec des mdicaments antithyrodiens ou de liode causent de lhypothyrodie congnitale et un goitre. Une hypothyrodie secondaire (TSH bas ou TSH normal alors que les taux dhormones thyrodiennes sont faibles) est gnralement le rsultat dune dysfonction hypothalamique ou hypophysaire due une tumeur, un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une irradiation (voir la figure 41.1). La TSH devient dficiente lorsque les cellules thyrotropes de lhypophyse antrieure sont incapables de scrter des quantits suffisantes de TSH pour rguler la production des hormones thyrodiennes. Des lsions hypothalamiques conduisent un dficit en TRH.Il existe de rares syndromes familiaux dans lesquels lhypothyrodie clinique survient en dpit des taux levs de T4 et T3 et parfois un niveau lev de TSH. La rsistance lhormone thyrodienne peut tre due une mutation dans lun des rcepteurs de lhormone thyrodienne qui lient la T3, ce qui rend le rcepteur incapable dactiver les squences dADN cible, ou lhypophyse rsistante la rtro-inhibition par lhormone thyrodienne.Tableau clinique Le spectre des manifestations cliniques de lhypothyrodie est large, allant dun tat subclinique, avec peu ou pas de signes, au coma myxdmateux (figure 41.2). Lapparition des symptmes peut tre insidieuse et passer inaperue, en 19. jFigure 41.2 Hypothyrodie.Cheveux secs, fragiles Lthargie, mmoire faible, pense lente (possibilit de psychose) dme de la face et des paupiresLangue paisse, lenteur du langage Voix enroueSensation de froid Transpiration rduitePeau rugueuse, sche, caille, froide (kratose folliculaire), jauntre (carotinmie) Pouls lent AsciteHypertrophie cardiaque, bruits cardiaques assourdis, douleurs prcordiales (parfois) Hypertension (frquente)Mnorrhagie (une amnorrhe peut survenir plus tard) FaiblesseRelaxation prolonge des rflexesparticulier chez les patients gs. Une intolrance au froid est le symptme le plus typique, et une dtente tardive des rflexes ostotendineux est le signe le plus spcifique. Certaines manifestations sont expliques par des effets connus des hormones thyrodiennes. La baisse du mtabolisme explique lintolrance au froid et la tendance laugmentation de poids. Lincapacit de mtaboliser les glycosaminoglycans entrane leur accumulation dans les tissus sous-cutans, provoquant un dme ne prenant pas le godet (myxdme) [figure 41.3]. Un goitre peut se dvelopper dans la thyrodite de Hashimoto ou lors dune carence en iode, alors que la thyrode peut avoir une taille normale, petite ou tre absente en cas dhypothyrodie aprs intervention, en cas soit dagnsie soit de dysgnsie congnitale. Lhypophyse peut alors, dans certains cas, shypertrophier lgrement. Les anomalies biochimiques comprennent souvent une hypertriglycridmie, qui se corrige sous leffet du traitement aux hormones thyrodiennes (encadr 41.1).Diagnostic diffrentiel Lhypothyrodie est diagnostique facilement et avec prcision au moyen des tests de fonction thyrodienne, maisces tests peuvent tre anormaux chez des patients malades, mais apparemment euthyrodiens ( maladie non thyrodienne ou syndrome du malade euthyrodien ). On ne pense pas que ces changements refltent une fonction thyrodienne anormale, car les taux de TSH sont habituellement normaux et les autres anomalies des tests thyrodiens redeviennent gnralement normales aprs gurison de la maladie sous-jacente. On ne connat pas encore la signification biologique des syndromes du malade euthyrodien, mais ils pourraient reprsenter une raction dadaptation au stress. Lexistence de ces syndromes montre bien limportance du jugement clinique avant que les tests diagnostiques ne soient demands. Il existe trois profils principaux danomalies chez les patients atteints de maladie non thyrodienne. 1. Un syndrome de T3 bas avec conversion altre de T4 en T3 est observ dans la plupart des maladies aigus et chroniques, en cas de traumatisme, dintervention chirurgicale et de famine. Le taux de T3 est diminu et le taux de T3 inverse augment, tandis que les concentrations de T4 et de TSH sont normales. Bien que rpandu, ce syndrome pose rarement un problme diagnostique parce que les taux de T3 ne sont pas mesurs systmatiquement. 20. jFigure 41.3 Myxdme de ladulte : tiologie et manifestations cliniques.Facis caractristique dans le myxdme : traits bruts ; lvres paisses ; peau sche ; paupires enfles ; expression terne et lthargique, cheveux de texture grossireMacroglossie avec empreintes dentairesMains dodues, ongles brchs, peau ride, hyperkratose des coudes2. Les syndromes de T4 bas (total), observs galement dans des maladies graves, sont souvent dus des taux trs faibles des protines plasmatiques de transport. Lindex de T4 est souvent faible aussi, mais la T4 libre dose par dialyse lquilibre est normal. Les taux de TSH sont normaux chez la plupart des patients, ce qui constitue la meilleure preuve contre une hypothyrodie. 3. Des syndromes de T4 leve sont observs occasionnellement et peuvent tre dus laugmentation des protines plasmatiques de transport. Ils sont gnralement transitoires, et les taux normaux de TSH indiquent que ces patients nont pas dhypothyrodie.Dmarche diagnostique Un taux lev de TSH confirme le diagnostic dhypothyrodie primaire. La concentration de T4 sera faible et peut tre mesure par dosage direct de T4 libre ou estime par un index de la thyroxine libre (ITL). Le dosage de la T4 libre srique (par dialyse lquilibre) vrifie si le dficit en T4 est rel mme en prsence de changements des protines de transport ou dune maladie grave ; cest pourquoion prfre gnralement ce procd lITL. Si toutefois lITL est mesur, il est utile dtre au courant de deux scnarios : si la T4 totale est diminue et la capture de T3 augmente, le patient a une diminution des protines plasmatiques de transport et pas dhypothyrodie. LITL est habituellement normal, et un taux de TSH normal confirme leuthyrodie du patient ; si la T4 totale et lITL sont rduits, mais la TSH nest pas leve, le patient peut avoir une hypothyrodie secondaire ; il faut alors rechercher des dficits dautres hormones hypophysaires. Dans la plupart des cas, cette combinaison de rsultats de laboratoire est due une liaison anormale de lhormone plasmatique ou des effets dune maladie non thyrodienne sur les tests thyrodiens. Une recherche de la cause de lhypothyrodie nest gnralement pas ncessaire, car la plupart des cas sont soit iatrognes soit lis une thyrodite auto-immune. La mise en vidence des anticorps antithyrodiens, les scintigraphies de la thyrode et les mesures de capture sont rarement ncessaires, car elles ne changent rien au traitement de lhypothyrodie. Si une hypothyrodie secondaire est suspecte, il est plus important dvaluer la fonction des 21. jEncadr 41.1 Principaux signes cliniques dhypothyrodie jjjjj jjjjjGnraux : malaise, intolrance au froid, lthargie, fatigue, enrouement Cutans : peau paissie, rugueuse, sche, froide, dme sans signe du godet (myxdme), perte de cheveux, diminution de la transpiration Systme cardiovasculaire : diminution de la contractilit et de la frquence cardiaques, dilatation cardiaque, panchements pricardique et pleural, augmentation de la rsistance priphrique Gastro-intestinaux : diminution de lapptit, constipation, prise de poids modre Musculosquelettiques : myalgies, arthralgies Hmatologiques : anmie lgre (gnralement chez les enfants) Troubles neurologiques : phase de relaxation retarde des rflexes ostotendineux, ralentissement de lactivit physique ou mentale, mauvaise mmoire, somnolence, rarement atteintes de dmence ou danxit Glande thyrode : peut tre agrandie, normale ou absente Anomalies biologiques vocatrices : hypercholestrolmie, augmentation de la cratine kinase, hyponatrmie, hyperprolactinmie, changements lectrocardiographiques (intervalle PR prolong, voltage bas), anmie normochrome avec ou sans augmentation modre du volume globulaire moyen Hypothyrodie nonatale et pdiatrique : retard de croissance et de dveloppement, hernie ombilicale, ictre nonatal prolong, macroglossie, tte difficile, ge osseux retardautres hormones pituitaires et dobtenir une image de rsonance magntique de lhypophyse et de lhypothalamus, plutt que de demander un test de stimulation la TRH.Soins et traitement Traitement optimal La lvothyroxine (L-T4) est le mdicament de choix. Elle a supplant les extraits thyrodiens naturels, dont lefficacit et la puret sont trs variables. La L-T4 est dsiode et convertie en T3 en priphrie, produisant des taux plasmatiques normaux de T4 et T3. On commence avec des doses de 100 125 mg par jour (environ 1,6 mg/kg/j), mais elles doivent tre adaptes en fonction de lge. Chez les patients gs ou atteints de maladie cardiaque, le traitement doit dbuter avec des doses plus faibles (25 50 mg/j) et augmenter progressivement en raison du risque dischmie myocardique ou dinsuffisance cardiaque li lacclration du mtabolisme et du dbit cardiaque. Les nourrissons peuvent tre traits immdiatement avec des doses compltes (25 50 mg/j). La demi-vie de la T4 est de 7 j ; la plupart des symptmes disparaissent donc progressivement en quelques jours ou quelques semaines aprs le dbut du traitement. La T3 est rarement utilise pour le remplacement en raison de sa courte demi-vie et de son cot lgrement pluslev. De mme, les combinaisons de L-T4/T3 noffrent aucun avantage pharmacologique parce que la T4, une fois absorbe, est dsiode naturellement dans les tissus priphriques. Le rle de petits supplments de T3 chez des patients se plaignant de fatigue persistante, de dpression ou de problmes cognitifs malgr la normalisation des tests de fonction thyrodienne est peu clair. Une revue systmatique rcente na pas trouv darguments lappui de son utilisation. Ladministration parentrale de L-T4 est indique en cas de coma myxdmateux (voir la figure 41.3) ou dhypothyrodie grave menaant la vie, ce qui est rare et survient plus souvent aprs une maladie intercurrente. On recourt parfois aux glucocorticodes car une hypothyrodie grave est souvent accompagne dinsuffisance surrnale. Pendant la grossesse, lactivit thyrodienne maternelle augmente denviron 25 % et llvation concomitante du taux de T4 total saccompagne de celui de sa globuline de transport (un effet de laugmentation des strognes). Le passage transplacentaire des hormones thyrodiennes est limit, et la TSH ne traverse pas le placenta ; toutefois, les anticorps maternels et liode le traversent facilement. Des tudes rcentes suggrent que le maintien dune euthyrodie durant la grossesse est important pour le dveloppement intellectuel de lenfant natre. Les mdicaments antithyrodiens traversent le placenta en faible quantit et ne causent habituellement pas dhypothyrodie ou de goitre chez le ftus, sauf sils sont pris en doses importantes. Une hypothyrodie infraclinique (taux de TSH accru avec taux de T4 normal) est frquente, survenant chez environ 7,5 % des femmes et environ 3 % des hommes. Le traitement est controvers et nest gnralement pas indiqu en raison du manque de donnes pertinentes sur les rsultats cliniques. Rcemment, une US Preventive Services Task Force a conclu que lamlioration de la qualit de vie par ce traitement tait incertaine. Un examen scientifique par Surks et al. a conclu quil y avait peu de preuves pour justifier un traitement de routine des patients avec des valeurs de TSH entre 4,5 et 10,0 mUI/l. Toutefois, une faible dose dhormone thyrodienne pourrait tre prescrite certains patients afin de normaliser la fonction thyrodienne et de vrifier si les symptmes samliorent. viter les erreurs de traitement En cas dhypothyrodie primaire, la dose dentretien de la L-T4 devrait tre ajuste afin de normaliser le taux de TSH. En raison de la longue demi-vie de la T4 et de la diminution retarde des taux levs de TSH, les ajustements de la posologie ne peuvent se faire que toutes les 5 6 semaines. Il est important dviter un surdosage, car il est associ une perte acclre de la masse osseuse et une prvalence plus leve darythmie. Chez les patients atteints dhypothyrodie secondaire, la TSH nest pas rgule et ne peut donc tre utilise pour 22. jlajustement de la dose. Les taux de T4 ou de T4 libre doivent tre maintenus dans les normes. Si une insuffisance surrnale est prsente, on doit administrer des glucocorticodes avant le remplacement des hormones thyrodiennes afin dviter de prcipiter une crise surrnalienne.Futures directions Des tudes sont en cours concernant lvolution long terme et le traitement appropri des patients atteints dhypothyrodie infraclinique. Le dpistage prnatal de lhypothyrodie recevra plus dattention tant donn les preuves rcentes de la perte de capacit cognitive chez les enfants ns de mres non traites.Ressources supplmentaires Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004 ; 363 (9411) : 793-803. PMID : 15016491. Cet article prsente une revue clinique complte rcente. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995 ; 273 (10) : 808-12. PMID : 7532241. Les auteurs passent en revue lapproche adopte par lAmerican Thyroid Association pour le traitement de lhypothyrodie. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994 ; 331 (3) : 174-80. PMID : 8008032. Ce document apporte quelques nuances propos du traitement par la thyroxine.Donnes probantes 1. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Review : treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005 ; 90 (8) : 4946-54. Il sagit dune revue complte des donnes sur lutilisation controverse de la lvothyroxine plus liothyronine. 2. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women : the Rotterdam Study. Ann Intern Med 2000 ; 132 (4) : 270-8. PMID : 10681281. Cette grande tude pidmiologique bien conue suggre que lhypothyrodie infraclinique peut tre un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. 3. Helfand M, for the US Preventive Services Task Force. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults : a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004 ; 140 (2) : 128-41. PMID : 14734337. Ce document fournit un rsum concis et un classement des donnes probatoires concernant le dpistage des patients atteints de dysfonction thyrodienne infraclinique. 4. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease : scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004 ; 291 (2) : 228-38. PMID : 14722150. Les auteurs prsentent une excellente revue systmatique des donnes en matire de traitement de la maladie thyrodienne infraclinique. 23. Thyrodites C. Cardot-Bauters, J.-L. Wmeau Les thyrodites regroupent des affections thyrodiennes htrognes, diverses par leur tiologie, leur mcanisme, leur prsentation clinique et leur volution. Les circonstances de dcouverte sont variables : goitre ou nodule, dysthyrodie patente ou linverse subclinique, tableau infectieux, surveillance dune thrapeutique interfrant avec la fonction thyrodienne... Il est primordial den prciser le diagnostic tiologique car la prise en charge thrapeutique de ces affections est trs variable. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Thyrodite auto-immune ; Thyrodite inammatoire ; Thyrodite infectieuse ; Dysthyrodies ; Goitre ; Anticorps antithyrodiensPlan Introduction1 Thyrodite aigu infectieuse1 Thyrodite subaigu de de Quervain1 Thyrodites lymphocytaires auto-immunes2 Thyrodite de Riedel3 Thyrodites iatrognes Thyropathies lies lamiodarone Thyropathies lies aux cytokines Thyropathies lies au lithium Thyrodites radiques3 3 3 3 3 Conclusion4 Introduction Sous le terme de thyrodites, on regroupe des affections thyrodiennes dtiologie, de prsentation clinique et dvolution extrmement varies. Les circonstances de dcouverte sont galement trs diverses : goitre ou nodule, dysthyrodies parfois patentes sur le plan clinique ou linverse peu symptomatiques et mises en vidence fortuitement par un dosage biologique, syndrome infectieux, surveillance de certaines thrapeutiques... Il est primordial de poser un diagnostic tiologique prcis pour permettre une prise en charge thrapeutique adapte. Thyrodite aigu infectieuse La thyrodite aigu infectieuse est le plus souvent dorigine bactrienne, beaucoup plus exceptionnellement dorigine virale, mycosique ou parasitaire. Il sagit dune affection rare, touchant lenfant et ladulte jeune et pouvant tre favorise par un contexte dimmunodpression (hmopathies, sida, corticothrapie...) ou une cause locale (cancer oto-rhino-laryngologique, fistule entre la thyrode et le sinus piriforme).Le dbut est brutal, avec un syndrome infectieux, des signes inflammatoires locaux, une masse thyrodienne douloureuse, gnralement unilatrale, parfois fluctuante. Des signes compressifs sont frquents. Lchographie montre une lsion htrogne, hypochogne, kystique, plus caractristique la phase de constitution de labcs. La ponction permet le diagnostic, la mise en vidence du germe et la prescription dune antibiothrapie adapte. Le drainage chirurgical est parfois ncessaire au stade dabcs. Thyrodite subaigu de de Quervain La thyrodite subaigu de de Quervain reprsente une raction inflammatoire de la thyrode, secondaire une infection virale. Deux 6 semaines aprs un pisode infectieux rhinopharyng apparaissent des douleurs cervicales antrieures souvent intenses, irradiant vers les mchoires, les oreilles, les muscles cervicaux, saccompagnant volontiers dune dysphagie. Il existe un contexte fbrile, une asthnie, parfois des signes cliniques modrs de thyrotoxicose. La thyrode est hypertrophie de faon diffuse, parfois un peu asymtrique, ferme et surtout lectivement douloureuse, difficilement palpable. Il existe la phase initiale un syndrome inflammatoire biologique intense et une hyperthyrodie modre avec lvation de la thyroglobuline. Les anticorps antithyrodiens sont gnralement absents. Lchographie rvle une glande hypertrophie, hypochogne. La scintigraphie (iode 123 ou techntium 99m) est blanche (absence de fixation). la thyrotoxicose initiale succde habituellement une priode dhypothyrodie plus ou moins intense et prolonge, 24. puis on assiste au retour leuthyrodie. Quelques cas dhypothyrodies dfinitives sont dcrits. Les rcidives sont exceptionnelles. la phase initiale, le traitement vise limiter les phnomnes inflammatoires et douloureux : le plus souvent antiinflammatoires non strodiens dans les formes dintensit modre, plus rarement corticodes dans les formes svres ou rebelles. Des b-bloquants sont parfois utiles si la thyrotoxicose est mal tolre. Une hormonothrapie thyrodienne substitutive transitoire peut tre ncessaire la phase dhypothyrodie. Thyrodites lymphocytaires autoimmunes Les thyrodites lymphocytaires auto-immunes regroupent : la thyrodite de Hashimoto ; la thyrodite lymphocytaire chronique de ladolescent ; la thyrodite atrophique ; la thyrodite silencieuse ou indolore ; la thyrodite auto-immune asymptomatique. Toutes ces thyrodites ont en commun un terrain familial, une prdisposition gntique, des facteurs favorisants environnementaux, la possibilit dassociations dautres maladies auto-immunes (Fig. 1) et sont caractrises par la prsence danticorps circulants dirigs contre les antignes thyrodiens et en particulier danticorps antithyroperoxydase. La thyrodite de Hashimoto survient le plus souvent chez la femme (sex-ratio 6/1), entre 30 et 60 ans. Le goitre est caractristique de la maladie : habituellement de volume moyen, homogne ou modrment bossel, indolore, trs ferme, non vasculaire. Au stade initial, la fonction thyrodienne est le plus souvent prserve. Dans 15 % des cas existe une hypothyrodie modre. Plus rarement encore, chez 5 % des patients, on peut observer une phase thyrotoxique transitoire, rgressant rapidement ou voluant vers lhypothyrodie. La prsence de titres considrablement accrus danticorps antithyroperoxydase est caractristique de la maladie. Lchographie rvle une thyrode hypertrophie dans son ensemble, globalement htrogne avec des plages hypochognes plus ou moins bien limites. Au fil des annes, lvolution se fait vers lhypothyrodie patente et latrophie progressive de la glande. Cependant la concidence dun cancer papillaire de la thyrode ou lapparition dun lymphome thyrodien (1 % des cas) est rare mais possible, Figure 1. Plaques de pelade et canitie chez un patient atteint de thyrodite lymphocytaire.Figure 2.Aspect cytologique de thyrodite lymphocytaire.justifiant la surveillance morphologique tant que persiste lhypertrophie thyrodienne. ce niveau, la ponction rvle typiquement un infiltrat lymphocytaire abondant (Fig. 2). Le traitement repose sur ladministration dhormone thyrodienne, dose substitutive. Introduit prcocement, au stade dhypothyrodie subclinique, il contribue la rgression du volume du goitre. Chez la femme jeune, il faut garder lesprit laugmentation des besoins en hormones thyrodiennes au cours de la grossesse et la ncessit daugmenter la posologie du traitement ds le diagnostic de grossesse. La thyrodite lymphocytaire chronique de lenfant et de ladolescent constitue une variante de la thyrodite de Hashimoto. Elle se manifeste vers lge de 10 15 ans, par un goitre diffus et ferme et la prsence danticorps antithyroperoxydase. Leuthyrodie est gnralement respecte, et une hypothyrodie initiale nest pas ncessairement dfinitive. Le traitement par hormone thyrodienne peut permettre la rgression du volume du goitre et attnuer les stigmates dauto-immunit si lhormone thyrotrope (TSH) est accrue. La thyrodite atrophique est la premire cause des hypothyrodies acquises de ladulte. Elle survient lectivement chez la femme aprs la mnopause, ou distance des accouchements, mais npargne pas lhomme et lenfant. Elle peut constituer lvolution ultime dune thyrodite de Hashimoto passe initialement inaperue. Lhypothyrodie peut tre de degr variable et les anticorps antithyroperoxydase sont constamment retrouvs. Lhormonothrapie thyrodienne substitutive est indique vie. La thyrodite silencieuse ou indolore survient prfrentiellement chez la femme dans le post-partum. Elle est caractrise par la survenue, quelques semaines aprs laccouchement, dune thyrotoxicose modre et fugace, suivie dun retour leuthyrodie puis dune phase dhypothyrodie plus ou moins symptomatique et prolonge. Il existe en gnral un petit goitre homogne et ferme. La prsence danticorps antithyroperoxydase permet le diagnostic. la phase de thyrotoxicose, la scintigraphie est blanche (lyse des thyrocytes) et la thyrode est hypochogne. Lvolution peut se faire vers le retour leuthyrodie ou la persistance dune hypothyrodie dfinitive. La rcidive aprs chaque grossesse est possible. La thyrodite auto-immune asymptomatique est caractrise par la prsence danticorps antithyrodiens et un aspect hypochogne et htrogne du parenchyme thyrodien en chographie. Elle prdomine chez la femme. Lvolution vers lhypothyrodie est possible et justifie une surveillance annuelle de la TSH. Les sujets atteints de thyrodite auto-immune 25. asymptomatique sont particulirement exposs au risque de survenue dune thyrodite silencieuse du post-partum ou dune hypothyrodie iatrogne, notamment induite par liode. Thyrodite de Riedel La thyrodite chronique de Riedel (thyrodite sclrosante ou thyrodite fibreuse invasive) est exceptionnelle. Son tiologie nest pas connue. Elle est frquemment associe dautres manifestations fibreuses : fibrose mdiastinale ou rtropritonale, fibrose des glandes salivaires ou lacrymales, cholangite sclrosante, pseudotumeur de lorbite. Le motif de consultation est reprsent par un goitre de volume variable mais surtout indur, pierreux , ligneux , fix, pouvant devenir compressif. Le diagnostic diffrentiel est le carcinome anaplasique. Leuthyrodie est gnralement prserve, mais on peut observer une hypothyrodie en cas de processus trs extensif et de destruction massive des vsicules thyrodiennes. Il peut exister un syndrome inflammatoire biologique modr. Les anticorps antithyrodiens sont en rgle gnrale absents. La chirurgie est souvent difficile et rarement curative, elle permet de lever les phnomnes compressifs. Les traitements mdicaux (corticothrapie, antiestrognes) sont imparfaitement codifis. Thyrodites iatrognes Certaines thyropathies iatrognes relvent dun mcanisme de thyrodite.Thyropathies lies lamiodarone Les hypothyrodies lies lamiodarone peuvent relever de deux mcanismes : une atteinte fonctionnelle, par trouble de lorganification, lie laccumulation intrathyrodienne de liode. Dans ce cas, lhypothyrodie est lentement rversible larrt de lamiodarone ; beaucoup plus rarement, il sagit dune atteinte lsionnelle, lie la rduction de la masse parenchymateuse fonctionnelle, ventuellement favorise par un mcanisme de thyrodite auto-immune pralable ou exacerbe par liode. Dans ce cas, lhypothyrodie est dfinitive et ncessite une hormonothrapie substitutive. On oppose deux types dhyperthyrodies lies lamiodarone : les hyperthyrodies relevant dun hyperfonctionnement thyrodien et survenant habituellement sur une glande thyrode pralablement dystrophique. Elles peuvent bnficier dun traitement par les antithyrodiens fortes doses ; les hyperthyrodies relevant dun mcanisme de thyrodite iode, survenant sur une glande thyrode pralablement saine. Lvolution est analogue celle des thyrodites subaigus ractionnelles aux infections virales. La phase thyrotoxique est plus ou moins intense et peut durer quelques semaines quelques mois, puis faire place une hypothyrodie en rgle gnrale transitoire. la phase thyrotoxique, la fixation de liode 123 est nulle, la thyroglobuline est leve et les anticorps antithyrodiens sont absents. La thyrode est hypochogne et hypovasculaire en chographie-Doppler. Lintensit de la thyrotoxicose peut justifier un traitement glucocorticode. ct de ces deux varits schmatiques existent des formes intermdiaires, dont le mcanisme et la prise en charge sont complexes.Thyropathies lies aux cytokines Des dysfonctions thyrodiennes sont observes chez environ 9 % des patients soumis un traitement par interfron alpha. Elles peuvent survenir durant le traitement par interfron ou aprs larrt du traitement par interfron. Elles relvent principalement de mcanismes auto-immuns, plus rarement dune toxicit directe de la molcule dinterfron sur la thyrode. Diffrentes prsentations cliniques sont dcrites : hypothyrodie, relevant dun mcanisme de thyrodite lymphocytaire auto-immune, par anticorps antithyroperoxydase ou plus rarement anticorps bloquants dirigs contre le rcepteur de la TSH. Lhypothyrodie est le plus souvent rgressive larrt du traitement, ou plus rarement dfinitive ; hyperthyrodie, pouvant relever de deux mcanismes diffrents : maladie de Basedow (prsence danticorps stimulants antircepteurs de la TSH, fixation intense en scintigraphie) ou le plus souvent thyrodite destructrice, caractrise par une thyrotoxicose transitoire suivie dune hypothyrodie secondaire (prsence danticorps antithyroperoxydase, scintigraphie blanche). Des dysfonctions thyrodiennes ont galement t dcrites au cours des traitements par interleukine 2 ou interfron bta.Thyropathies lies au lithium Les traitements prolongs par lithium peuvent tre responsables dhypothyrodies, dhyperthyrodies et trs frquemment de thyrodites silencieuses.Thyrodites radiques Au dcours immdiat dun traitement radiomtabolique par iode 131 pour hyperthyrodie, on peut observer une thyrodite caractrise par des douleurs cervicales antrieures, des signes inflammatoires locaux, parfois des signes compressifs, une aggravation de la thyrotoxicose et une augmentation transitoire des anticorps antithyrodiens. Une hypothyrodie prcoce transitoire, lie la prsence danticorps bloquants, peut galement tre observe. Lirradiation externe de la rgion cervicale, telle quon peut lobserver lors des traitements de la maladie de Hodgkin par exemple, peut tre lorigine de dysfonctions thyrodiennes, relevant le plus souvent dune thyrodite silencieuse.Points forts La thyrodite aigu infectieuse est une affection rare, dorigine le plus souvent bactrienne, parfois favorise par un contexte dimmunodpression, une malformation locale ou une noplasie de voisinage. Dans la thyrodite subaigu de de Quervain, la symptomatologie est domine par les douleurs cervicales et le syndrome inammatoire. Il existe plusieurs formes de thyrodites auto-immunes, qui diffrent par leur expression clinique et leur mode volutif. La thyrodite de Riedel est exceptionnelle et se manifeste par un goitre de consistance extrmement dure pouvant en imposer pour un carcinome anaplasique de la thyrode. Les traitements par amiodarone, lithium ou interfron peuvent se compliquer datteintes thyrodiennes dont certaines relvent dun mcanisme de thyrodite. 26. Tableau 1. Principales caractristiques de la thyrodite infectieuse, de la thyrodite subaigu de de Quervain, de la thyrodite silencieuse et de la thyrodite de Hashimoto. Thyrodite infectieuseThyrodite subaigu de de QuervainThyrodite silencieuseThyrodite de HashimotoFemme 20-40 ansFemme 40-50 ansHLA DR4, DR5HLA DR3, DR5Contexte infectieux viralFemme ou hommeFemme 20-50 ans HLA B35TerrainRvlation dans le postpartumAssociation une autre maladie auto-immune -Douleur++++-GoitreAbcsEmpt, fermeFermeTrs fermeSignes gnraux++++--Syndrome inflammatoire++++++tat hormonalEuthyrodieEuthyrodie ou thyrotoxicose suivie dune hypothyrodie transitoireEuthyrodie ou thyrotoxicose suivie dune hypothyrodie transitoireEuthyrodie ou+++++ HtrognehypothyrodieAutoanticorps antithyrodiens-CartographieHypofixationBlancheBlanchechographieAnchogneHypochogneHypochogneHypochognevolutionGurison sous traitementGurison ou rcidivesGurison, rcidives ou hypothyrodieHypothyrodie. ConclusionPour en savoir plusLes thyrodites constituent un des diagnostics les plus difficiles de la pathologie endocrinienne. Devant un tableau clinique vocateur de thyrodite, il est primordial de poser un diagnostic tiologique prcis afin de dfinir la prise en charge thrapeutique la plus adapte. Les caractristiques des thyrodites les plus frquemment rencontres sont rsumes dans le Tableau 1.Decoulx M, Cardot-Bauters C. Les thyrodites lymphocytaires. In: Leclre J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wmeau JL, editors. La thyrode. Paris: Flammarion; 2001. p. 374-87. Wmeau JL, Cardot-Bauters C. Thyropathies iatrognes. In: Leclre J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wmeau JL, editors. La thyrode. Paris: Flammarion; 2001. p. 576-87. Duron F, Dubosclard F, Ballot E, Johanet C. Thyrodites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie, 10-008-A-40, 2004. Popelier M, Delbot TL. Thyrodites. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-0490, 1998 : 2p. 27. Cancer de la thyrode C. Do Cao, J.-L. Wmeau Rputs rares, les cancers de la thyrode sont ordinairement de bon pronostic. Quatre-vingt 90 % dentre eux sont reprsents par des cancers papillaires qui dbutent avant lge de 45 ans ; ceux-ci sont dvolution locorgionale, diffusent par voie lymphatique. Les cancers vsiculaires (folliculaires) sont observs plutt aprs 45 ans et diffusent par voie sanguine. Les cancers mdullaires (7 %), dvelopps aux dpens des cellules paravsiculaires, sont familiaux dans 30 % des cas (lis des mutations du gne Ret), diffusent par voie lymphatique et sanguine, et reconnaissent la calcitonine comme marqueur biologique. Apanage des gens gs, les cancers anaplasiques sont dramatiquement volutifs, responsables de dcs prcoce par envahissement locorgional et mtastatique. Des protocoles spciques de prise en charge thrapeutique et de surveillance sont dnir pour chacune de ces varits de cancers. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Nodule ; TSH ; Adnome ; Cancer de la thyrode ; chographie de la thyrodePlan Introduction1 pidmiologie1 Cancers thyrodiens de souche folliculaire Dnition Histologie Facteurs pronostiques et survie Circonstances du diagnostic Traitement des cancers thyrodiens diffrencis Surveillance1 1 2 2 2 2 3 Cancers indiffrencis ou anaplasiques Dnition Prsentation clinique Prise en charge Pronostic3 3 4 4 4 Cancers mdullaires de la thyrode Dnition Histologie Circonstances du diagnostic Examens Traitements Surveillance Dpistage des formes familiales5 5 5 5 5 5 5 5 Lymphomes thyrodiens5 Autres tumeurs rares5 Conclusion5 Introduction Les cancers de la thyrode sont rputs rares, et ordinairement de bon pronostic. La majeure partie des malades dveloppent des formes histologiques bien diffrencies dvolution lente etpeuvent bnficier de traitements curatifs. Leur prise en charge implique une pluridisciplinarit de comptences. Mais le mdecin gnraliste est particulirement impliqu dans leur reconnaissance, et participe leur surveillance. pidmiologie Les cancers de la thyrode sont trois fois plus frquents chez la femme que chez lhomme. Leur incidence est en forte augmentation dans tous les pays dvelopps, ce quexplique leur meilleure dtection, notamment des formes infracliniques. Ces cancers de rencontre correspondent une forme histologique dexcellent pronostic, le microcarcinome papillaire. Les cancers de la thyrode dvelopps partir des cellules thyrodiennes folliculaires reprsentent plus de 85 % des tumeurs. Ce groupe est essentiellement reprsent par le cancer papillaire (70 %) et le cancer vsiculaire (15 %), tous deux dvolution lente et de trs bon pronostic. Toutefois certaines varits histologiques ont un comportement plus agressif. On dcrit lextrme des formes ddiffrencies ou anaplasiques (2 %), apparaissant chez des sujets gs, dvolution rapidement dfavorable. Les cancers mdullaires dvelopps partir des cellules parafolliculaires thyrodiennes (ou cellules C) reprsentent environ 7 % des tumeurs thyrodiennes. On peut les dpister par le dosage de la calcitonine et par une enqute rigoureuse dans les familles porteuses dune prdisposition gntique. Les autres formes de cancers (lymphomes, mtastases) sont beaucoup plus rares. Cancers thyrodiens de souche folliculaire Dnition Ils se dveloppent partir des thyrocytes et prennent 4 fois sur 5 la forme de cancers papillaires. 28. Tableau 1. Classication tumor-nodes-metastases (TNM) des cancers thyrodiens selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en 2002. Stadege < 45 ansge > 45 ansIM0T1 N0 M0IIM1T2 N0 M0IIIT3 N0 M0 ou T1-3 N1a M0IVA : N1b ou T4a B : T4b C : M1T1 < 2 cm ; T2 = 2 4 cm ; T3 > 4 cm ou invasion capsulaire ; T4 = extension au-del de la capsule (a = proximale ; b = profonde). N1a : quelques ganglions homolatraux envahis ; N1b : extension ganglionnaire importante ; Nx : pas dvaluation ganglionnaire ; M0 : pas de mtastase ; M1 = mtastase.Histologie Laffirmation histopathologique du cancer papillaire se fonde sur laspect caractristique du noyau des cellules tumorales. Parfois, le diagnostic peut tre suggr en amont du traitement chirurgical devant des prsentations chographiques et cytologiques vocatrices : foyers de microcalcifications au sein dun nodule hypochogne mal dlimit, adnopathie kystique, anomalies nuclaires typiques lexamen cytologique. Un facteur de risque est lexposition des radiations ionisantes dans lenfance. Lge moyen de survenue du cancer papillaire est de 45 ans. Il est volontiers multifocal, lymphophile et peut donner des adnopathies cervicales, voire mdiastinales dans 30 80 % des cas. Toutefois, la prsence dun envahissement ganglionnaire ne modifie pas la survie globale mais accrot le risque ultrieur de rechute locale. Des mtastases pulmonaires sous la forme de miliaires ou de micronodules surviennent dans 5 10 % des cas. Le microcancer papillaire de la thyrode, dfini par une taille de moins de 10 mm, a un potentiel volutif trs faible. Les tudes autopsiques ont rvl que la prvalence de ces cancers occultes sobserve jusqu 36 % des adultes. Les formes histologiques de moins bon pronostic sont les cancers papillaires oncocytaires, cellules hautes, sclrosants diffus, etc. Le cancer vsiculaire se distingue de ladnome folliculaire par la mise en vidence histologique de critres dagressivit vis-vis de la capsule tumorale ou des vaisseaux. Ces critres ne peuvent tre apprcis lexamen cytologique do les difficults de laffirmation propratoire de malignit des tumeurs vsiculaires. Ce cancer survient plus tard, vers lge de 50 ans en moyenne. La diffusion de la maladie se fait plus volontiers par voie hmatogne (mtastases pulmonaires, osseuses, crbrales). Certaines varits histologiques sont de moins bon pronostic : vsiculaires moyennement diffrencies, oncocytaires ou oxyphiles, insulaires, etc.Facteurs pronostiques et survie Les principaux facteurs de mauvais pronostic sont lge (suprieur 45 ans), la taille tumorale (plus de 4-5 cm), lextension extrathyrodienne, une histologie moins diffrencie, la prsence de mtastases, la fixation du fluorodsoxyglucose (FDG) en tomographie mission de positons (TEP). Ces paramtres conditionnent le pronostic, les stratgies de traitement ou de surveillance. Trois niveaux de risque sont tablis selon le tumor-nodes-metastases (TNM) initial et la varit histologique (Tableau 1) : groupe trs faible risque de rechute (tumeur de moins de 1 cm, unifocale, absence de ganglions et de mtastases (M) ; groupe faible risque de rechute (T1 > 1 cm T2 N0 M0) ; groupe haut risque de rechute (T3-T4 ou N1 ou M1) et histologies dfavorables. La survie 10 ans est de plus de 90 % et la mortalit spcifique lie au cancer thyrodien de dordre de 1-2 %. Cependant, des rechutes tardives peuvent tre observes imposant un suivi prolong pendant 10 30 ans. Les patients trs faible risque ont une survie identique celle de la population gnrale.Lvolution est plus pjorative chez les sujets gs, en cas de cancers vsiculaires invasifs moins bien diffrencis, de diagnostic tardif un stade localement volu, voire mtastatique. La mortalit peut alors atteindre 36 % 20 ans.Circonstances du diagnostic En gnral, le cancer est reconnu chez un sujet consultant pour un nodule solitaire ou un goitre nodulaire asymptomatique. Certains lments doivent veiller lattention, indiquer la ponction pour tude cytologique et conduire demble la dcision opratoire. Examen clinique : nodule solitaire chez un homme, consistance ferme ou indure, contours irrguliers, caractre douloureux et de croissance rapide du nodule, tumfaction fixe aux plans profonds, adnopathie(s), dysphonie par paralysie rcurrentielle. Examen chographique : nodule hypochogne, de contours flous, vascularisation intranodulaire, microcalcifications, adnopathies homolatrales. Examen cytologique : suspect ou malin. Cependant la plupart des cancers papillaires de petite taille sont des dcouvertes fortuites loccasion dune thyrodectomie totale pour goitre multinodulaire normo- ou hyperfonctionnel.Traitement des cancers thyrodiens diffrencis Chirurgie Le geste chirurgical recomma