Douleur pelvienne de la femme

É Daraï, É Meneux, JL Bénifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat

L a douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Unexamen clinique soigneux, aidé d’examens complémentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic

étiologique et une prise en charge spécifique.© 1999 , Elsevier, Paris.

■Introduction

La conduite à tenir devant une douleur pelviennede la femme pose à la fois un problème dediagnostic et de thérapeutique. La première étapeconsiste à rattacher la douleur à une pathologiegynécologique ou extragynécologique. La deuxièmeétape consiste à différencier le symptôme « douleuraiguë » du symptôme « douleur chronique » qui estpour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. Ladouleur aiguë est une urgence thérapeutiqueimposant une démarche étiologique et dont letraitement, parfois chirurgical, permet rapidement lasédation. La douleur chronique impose un bilanlésionnel complet, la recherche d’une causesomatique, de facteurs d’entretien associés et sipossible un traitement étiologique ou à défaut untraitement symptomatique de qualité.

■Examen clinique

‚ Interrogatoire

Il permet le plus souvent d’orienter le praticienvers une étiologie et de faire un choix parmi lesexamens complémentaires permettant d’étayer lediagnostic.

Les caractéristiques de la douleur doivent êtreprécisées : la topographie, les irradiations, l’intensité,le mode de début ainsi que l’évolution et le caractèrecyclique. Ces informations doivent être replacéesdans le contexte propre à la patiente. Pour ce faire, ilconvient de préciser l’âge, le statut pré- oupostménopausique, les caractéristiques des cyclesmenstruels, la date des dernières règles, le type decontraception éventuellement utilisé et lesantécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux, infectieux, notamment de salpingiteet/ou de maladies sexuellement transmissibles.Parfois, outre la douleur, peuvent coexister dessignes fonctionnels d’accompagnement de grandevaleur, soit en faveur d’une étiologie extragynécolo-gique tels que des nausées, des vomissements, des

troubles du transit, des brûlures mictionnelles et unepollakiurie, soit en faveur d’une étiologiegynécologique tels que les signes sympathiques degrossesse, l’existence de saignements d’originegénitale et de leucorrhées. Enfin, il convient de nepas omettre de préciser l’existence de signesgénéraux (syndrome infectieux, anémique).

‚ Examen physique

L’examen général recherche d’emblée uneinstabilité hémodynamique (pâleur, tachycardie,hypotension) qui fait suspecter une hémorragieaiguë. L’inspection de l’abdomen permet de noterl’existence de cicatrices, notamment d’une incisionde McBurney ou ombilicale correspondant à unecœlioscopie qui peut ne pas être reconnue par lapatiente comme une véritable interventionchirurgicale. Une position antalgique (psoïtis) peutêtre retrouvée ou une voussure abdominopelviennepouvant évoquer une masse utérine, une formationannexielle ou un globe vésical. La palpation douceintéresse l’ensemble des quadrants abdominaux enterminant par la zone électivement douloureuse. Ellecomporte également la palpation des fosseslombaires. Une défense ou une contracturepelvienne est recherchée. Cet examen abdomino-pelvien est systématiquement complété parl’exploration de la vulve et du périnée, à la recherched’une tuméfaction et/ou d’une malformation.L’examen sous spéculum permet inconstammentde rattacher la symptomatologie à la sphèregénitale. Il permet de préciser l’origine d’unsaignement, l’aspect du col, de la glaire, la présencede fils de stérilet, l’existence de leucorrhées, etd’effectuer si besoin dans le même temps desprélèvements à visée bactériologique et cytologique.Le toucher vaginal associé à la palpationsus-pubienne est déterminant en identifiant la zonedouloureuse, la douleur à la mobilisation utérine etles caractéristiques d’une masse utérine ouannexielle (taille, consistance et mobilité). La douleurprovoquée reproduit la douleur spontanée. Letoucher rectal complète cet examen. Il a une valeurdiagnostique, notamment chez les patientes vierges,et permet d’éliminer une pathologie rectale.

L’examen clinique permet un diagnosticétiologique d’orientation avec une sensibilitéestimée à 85 %. Elle diffère sensiblement en fonctionde la pathologie. La valeur prédictive positive del’examen clinique est également bonne puisqu’elleest d’environ 80 %. De ce fait, un examen cliniqueanormal permet d’évoquer l’organicité de lapathologie. La mauvaise valeur prédictive négativede l’examen clinique fait, qu’à l’inverse, sa normaliténe permet en aucun cas d’être rassurante.

■Diagnostic étiologique

Le diagnostic étiologique des douleurs pelvienneschez la femme est orienté par les informationsobtenues par l’examen clinique. Nous envisageronsdans un premier temps les affections extragynécolo-giques, puis dans un deuxième temps, lespathologies gynécologiques en les différenciant enfonction du caractère aigu ou chronique de ladouleur. Enfin, nous proposerons une attitudepratique lorsque l’examen clinique est peucontributif.

‚ Douleurs pelviennes d’étiologiesextragynécologiques

Certains signes cliniques associés à des douleurspelviennes permettent d’évoquer de premièreintention une pathologie extragynécologique. C’estle cas de l’existence d’une douleur spontanée ouprovoquée de la fosse lombaire ou d’un arrêt desgaz et/ou des matières. Trois pathologiesextragynécologiques doivent systématiquement êtreévoquées : le syndrome appendiculaire, la coliquenéphrétique et/ou la pyélonéphrite, ainsi qu’unegastroentérite (tableau I). Afin de confirmer cesdiagnostics, il est possible de faire appel à desexamens complémentaires de routine tels qu’unenumération formule sanguine à la recherche d’unehyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactiveprotein) et une bandelette urinaire.

1

‚ Douleurs pelviennes d’étiologiesgynécologiques

Douleurs pelviennes aiguës

Il est difficile de faire un catalogue des différentesétiologies gynécologiques pouvant générer desdouleurs pelviennes. Toutefois, il convient d’insistersur les principales étiologies que sont la grossesseextra-utérine (GEU), les infections génitales hautes etles syndromes abdominaux aigus relevant dediverses pathologies gynécologiques.

¶ Grossesse extra-utérineElle doit être systématiquement éliminée chez

toute femme en âge de procréer. Un faisceaud’arguments permet le diagnostic dont lesantécédents de maladies sexuellement transmis-sibles (infection à Chlamydiae), de salpingites, deplastie tubaire et d’infertilité. L’interrogatoirerecherche la notion de retard des règles. La douleurest le plus souvent d’apparition soudaine, maisd’évolution variable pouvant s’atténuer, voiredisparaître temporairement. Dans la forme classique,les algies pelviennes sont latéralisées, associées àdes métrorragies et à une masse annexielle. Lediagnostic de grossesse doit être confirmé, et dans cecontexte spécifique il est possible de demander depremière intention un dosage quantitatif des hCG(human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doitêtre confirmé par une échographie pelvienne quiassocie systématiquement un abord sus-pubien ettransvaginal. À l’échographie, le plus souventcoexistent une vacuité utérine et une masseannexielle en cocarde. Un sac gestationnelextra-utérin est parfois visualisé avec un échoembryonnaire présentant rarement une activitécardiaque. L’épanchement intra-abdominal n’est passystématique. Le diagnostic de GEU peut être évoquéen échographie pour un dosage de hCG supérieurou égal à 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeurégale ou supérieure à ce taux, il est possible par voietransvaginale d’affirmer l’existence d’une grossesseintra-utérine. Le diagnostic de GEU impose une priseen charge urgente dans un service spécialisé.

¶ Infections génitales hautesElles représentent la deuxième cause d’algies

pelviennes aiguës. Le début est parfois brutal mais leplus souvent d’aggravation progressive. La douleurest pelvienne, bilatérale, parfois généralisée à

l’ensemble du pelvis lorsqu’il s’agit de formesévoluées (pyosalpinx, pelvipéritonite). Dans cesformes compliquées, des signes digestifs peuventcoexister, notamment à type de diarrhées. Les signesd’accompagnement, dont la fièvre et les leucorrhées,orientent vers une origine infectieuse. Les toucherspelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, unemobilité douloureuse de l’utérus et parfois unemasse nettement individualisable uni- ou bilatérale.Les examens complémentaires nécessaires sont laCRP et la numération formule sanguine qui, outreleur valeur diagnostique, permettent d’apprécierl’évolution sous traitement. Les prélèvementsbactériologiques, notamment l’examen au direct,orientent la thérapeutique. L’échographie pelviennepeut être normale ou retrouver une imageannexielle hétérogène plurilobée évoquant destrompes dilatées. Le passage de la sonde vaginalereproduit la douleur. L’épanchement du Douglas estrare. La sensibilité du diagnostic clinique permetd’identifier 40 à 65 % des infections génitales hautesavec une valeur prédictive positive d’environ 60 %.En fonction de l’âge de la patiente, du désir degrossesse et du tableau clinique est discuté soit untraitement antibiotique d’épreuve, soit uneexploration microcœlioscopique ou cœlioscopique àvisée diagnostique et thérapeutique.

À l’inverse de ce tableau clinique, il convientd’insister sur la fréquence des formes paucisympto-matiques, trompeuses (formes pseudoabortives,digestives), voire tronquées par une antibiothérapiepréalable. C’est dans ces contextes que peuvent sejustifier une microcœlioscopie et/ou une cœlioscopieà visée diagnostique.

¶ Syndromes pelviens aigus d’autres originesCe chapitre recouvre un ensemble de pathologies

gynécologiques pouvant être associées ou non àune grossesse (fig 1). Dans le contexte de lagrossesse, il peut s’agir d’une complication liée à sonévolution (fausse couche spontanée) ou d’unepathologie associée à la grossesse, notamment à larupture d’un corps jaune gravidique quiéchographiquement associe une grossessenormalement évolutive, une masse annexielleélectivement douloureuse au passage de la sonde, etparfois un épanchement du Douglas. Toutefois, il està noter, notamment dans le cadre de l’aide médicaleà la procréation, la possibilité d’une grossesse

hétérotopique, associant à la fois une GEU et unegrossesse intra-utérine. En dehors du contexte degrossesse, l’existence d’une masse annexielleassociée à une douleur fera évoquer en premier lieuune torsion d’annexe et en deuxième lieu un kystehémorragique. L’échographie pelvienne trouve dansces circonstances une place privilégiée dans lediagnostic étiologique.

Douleurs pelviennes chroniques

Elles sont définies comme des douleurs existantdepuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble pluslégitime de parler de douleurs chroniques enprésence d’algies persistant depuis plusieurssemaines et/ou résistant aux antalgiques usuels.Parmi les différentes causes, on individualise lessyndromes prémenstruels, les dysménorrhées etl’endométriose. Par ailleurs, diverses pathologiesgynécologiques peuvent être responsables dedouleurs pelviennes chroniques que nousrésumerons dans un paragraphe spécifique (fig 2).

¶ Syndromes prémenstruelsIls sont une cause fréquente de consultation. En

effet, plus de 25 % des patientes présentent à desdegrés divers des signes évocateurs. Cependant, cessyndromes sont considérés importants dans 2 à15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortège designes qui, outre la douleur pelvienne, associe unesensation de tension mammaire, une prise de poids,une impression de gonflement, des céphalées et destroubles de l’humeur. Plus inconstamment peuventêtre notés des signes digestifs, cutanés, voireostéoarticulaires. Le diagnostic est exclusivementclinique reposant sur l’interrogatoire, l’examenclinique et l’utilisation d’un calendrier d’autoéva-luation. Les examens complémentaires sont peucontributifs à l’établissement du diagnostic. Letraitement est basé sur des règles hygiénodiététiquesen limitant les causes de stress et en évitant letabagisme, la consommation d’alcool et de café. Lesthérapeutiques médicamenteuses préconisées sontla progestérone micronisée à la dose de 300 mg/jou la dydrogestérone (20 mg/j du 12e au 26e jourdu cycle) et le nomégestrol acétate (5 mg/j). Parfois,le recours à une contraception à climat progestatif età des psychotropes est nécessaire.

Tableau I. – Principales étiologies des douleurs pelviennes d’origine extragynécologique.

Pathologie Signes digestifs Localisationde la douleur

Signesd’accompagnement

Appendicite Anorexie FID Défense localiséeNausée Périombilicale FièvreVomissement Hyperleucocytose

Gastroentérite Nausée Tout l’abdomen DéshydratationVomissement FièvreDiarrhée

Colique néphrétique Aucun ou rare Costovertébrale PollakiurieHématurie

Pyélonéphrite Rare Fosse lombaire FièvreBrûlures mictionnelles

FID : fosse iliaque droite.

Douleur pelvienne

Aiguë

Signesextragynécologiques

Chronique

Signes gynécologiques +examens complémentaires

Orientationétiologique

Pas d'orientationétiologique

Traitement chirurgical Traitement médical

MicrocœlioscopieRéévaluation clinique,biologique et échographique

Échec Succès Continuer

1 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne.

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¶ DysménorrhéesElles sont définies par la survenue de douleurs

contemporaines des menstruations. On distingue ladysménorrhée primaire survenant précocementaprès la ménarche qui est le plus souvent essentielle,de la dysménorrhée secondaire qui doit fairerechercher une ét io logie organique. Ladysménorrhée primaire impose, cependant,notamment chez la jeune fille pubère, d’éliminer unemalformation de la filière génitale dontl’imperforation hyménéale qui associe unhématocolpos. En dehors du contexte malformatif,le traitement de la dysménorrhée primaire reposesur l’utilisation des associations de paracétamol et decodéine (Efféralgant codéine, Dafalgant ,Codolipranet) et les anti-inflammatoires nonstéroïdiens, voire les œstroprogestatifs. Ladysménorrhée secondaire doit être traitée, aprèsélimination d’une pathologie organique (sténosecervicale, adénomyose, synéchies, dispositifsintra-utérins) par les anti-inflammatoires nonstéroïdiens.

¶ EndométrioseLa dysménorrhée d’origine endométriosique a

pour caractéristique d’être secondaire, retardée(deuxième jour des règles) et progressive. Elle estassociée à une dyspareunie profonde, une infertilité,ainsi que parfois à un ténesme et des saignements.L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic sides lésions endométriosiques sont visibles auspéculum dans le cul-de-sac postérieur ou si letoucher vaginal identifie un nodule au niveau desligaments utérosacrés réveillant la douleur, unerétroversion utérine fixée et/ou une masseannexielle. Les explorations complémentairespeuvent étayer la suspicion clinique si, àl’échographie, une formation kystique finementéchogène à paroi épaisse est visible, évoquant unendométriome. L’hystérographie décèle les signesévocateurs d’une adénomyose (angulation enbaïonnette de l’isthme, tuba erecta des cornesutérines). L’imagerie par résonance magnétiquepermet de révéler les implants endométriosiquessous la forme de lésions hyperintenses en T1 et T2.Le dosage plasmatique du CA 125 est incons-tamment élevé. Cependant, les examenscomplémentaires peuvent ne pas orienter vers une

endométriose et dans ce cas il est licite devant uneforte suspicion clinique de faire appel à unecœlioscopie diagnostique et thérapeutiquepermettant le traitement des implants péritonéauxet/ou l’exérèse de nodules endométriosiques. Letraitement médical repose sur l’utilisationd’analogues de la LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone), mais également sur l’utilisationdu danazol et les progestatifs type promégestone.

¶ Autres causes gynécologiquesLes étiologies de douleurs chroniques sont

particulièrement nombreuses. Nous ne ferons querappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient desouligner l’importance des séquelles d’infectionpelvienne, dont le diagnostic est facile quand ilexiste des antécédents de salpingite ou d’infection àChlamydiae. Le diagnostic peut être évoqué par unehystérosalpingographie retrouvant des lésionsévocatrices d’adhérences, ainsi que par l’étudebactériologique des sécrétions vaginales complétéepar l’analyse des sérologies à Chlamydiae, dontl’appréciation des immunoglobulines A. Parfois lediagnostic reste plus incertain, imposant uneexploration microcœlioscopique ou cœlioscopique.

La pathologie veineuse pelvienne est égalementsouvent sous-estimée. Le diagnostic clinique estdifficile et les explorations complémentaires peucontributives en dehors de la visualisation de varicespelviennes à l’échographie. Le traitement repose surl’utilisation des veinotoniques. Le traitementchirurgical ne doit être réservé qu’aux échecs de cetraitement.

Les anomalies de la statique pelvienne peuventégalement être source de douleurs chroniques et dedyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise encharge chirurgicale peut être préconisée après échecde la rééducation.

Douleurs pelviennes d’étiologie incertaine

Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il estpossible que l’examen clinique ne puisse pas donnersuffisamment d’informations pour établir undiagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguësque chroniques. Dans ce contexte, les examensbiologiques doivent permettre dans un délaiminimal une orientation diagnostique. Lesprincipaux examens sont la numération formulesanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, labandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologiquedes sécrétions vaginales. Ce bilan biologique estcomplété par une exploration échographique. Nousproposons un arbre décisionnel contribuant àl’établissement d’une stratégie diagnostique etthérapeutique (fig 3).

■Traitement

La prise en charge de la douleur aiguë d’originegynécologique impose la reconnaissance del’étiologie qui repose sur des critères anamnestiques,cliniques et des examens complémentaires deroutine. Les principales étiologies retrouvées sontavant tout la GEU, la fausse couche spontanée, latorsion d’annexe, la rupture de kyste et les infectionspelviennes aiguës. Une fois le diagnostic établi, leplus souvent une thérapeutique adaptée est

Douleur pelvienne chronique

Orientation étiologique

OUI NON

Endométriose Syndromeprémenstruel

Pathologieinfectieuse

Pathologieveineuse

Traitementsymptomatique

Cœlioscopie± traitement

médical

Traitement d'épreuve Réévaluation

Échec ÉchecSuccès

Traitement d'entretien

2 Arbre décisionnel de-vant une douleur pelviennechronique.

Douleur pelvienne

NFS + CRP + hCG

hCG positifsÉchographie pelvienne

hCG négatifsÉchographie pelvienne

Vacuité utérine Sac ovulaireintra-utérin

Masse annexielle normale

Masse annexielle± épanchement

Sac ovulaireextra-utérin± embryon

CRP et GBnormaux

CRP et GBélevés

Antalgique

GEU Infectiongénitalehaute

Réévaluation ±

Microcœlioscopieou cœlioscopie

Traitement

Torsion d'annexeKyste hémorragique

GEUCorps jaune rompuGIU précoce

Faussecouche

3 Arbre décisionnel de-vant une douleur pelviennesans orientation clinique.NFS : numération formulesanguine ; CRP : C reac-tive protein ; GEU : gros-sesse extra-utérine ; GIU :grossesse intra-utérine ;GB : globules blancs ;hCG : human chorionic go-nadotrophin.

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envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dansle contexte gynécologique une prise en charge leplus souvent endoscopique, soit médicale qui seraassociée à une réévaluation secondaire.

Le traitement médical doit être étiologique, c’est lecas des antibiotiques dans le cadre des infectionsgénitales hautes, mais aussi symptomatique,reposant sur l’utilisation des antalgiques. Le choix dela thérapeutique antalgique est fonction del’intensité de la douleur ainsi que de sa résistanceaux médications.

Pour les douleurs légères, on privilégie l’utilisationde médicaments non opiacés par voie orale ousublinguale tels que le paracétamol et lesanti-inflammatoires non stéroïdiens à dosesantalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, ilconvient de donner des doses suffisantes de produitsactifs. L’action antalgique du paracétamol est dosedépendante : une posologie de 3 g/24 h estrecommandée. Des doses équivalentes sont

nécessaires si l’on préconise l’utilisation de l’aspirine.Des associations de paracétamol et codéine peuventégalement être prescrites (Efféralgant codéine,Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens à visée antalgique sont représentéspar les dérivés des acides propionique etméfénamique. L’acide méfénamique peut êtrepréconisé à des doses maximales de 1 500 mg/j pourune durée au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Lesdérivés de l’acide propionique sont nombreux telsque l’ibuprofène (Advilt, Algifènet, Nurofent).

Pour les douleurs légères à modérées, les opiacésfaibles agonistes associés éventuellement aux nonopiacés permettent la résolution de la majorité desdouleurs pelviennes aiguës. Parmi les opiacésfaibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphène estl’un des plus usités. Une forme galénique associantdu paracétamol est disponible (Di-Antalvict). Lapersistance de la symptomatologie après éliminationformelle d’une urgence chirurgicale justifie le recours

à des opiacés agonistes-antagonistes tels que lebuprénorphine (Temgésict). Il est exceptionnel, endehors du contexte cancérologique, qu’il faille faireappel à des opiacés puissants agonistes.

■Conclusion

La douleur pelvienne est le signe d’appel le plusfréquemment rencontré en pathologie gynécolo-gique. Un examen clinique soigneux et des examenscomplémentaires de routine permettent le plussouvent un diagnostic étiologique et une prise encharge spécifique. Dans le doute, le recours à uneexploration microcœlioscopique et/ou cœliosco-pique à visée diagnostique peut être nécessaire. Ladouleur, outre le traitement étiologique, ne doit pasêtre sous-estimée et justifie le recours à desthérapeutiques médicamenteuses antalgiques àdoses efficaces.

R é f é r e n c e s

[1] Chapron C, Benhamou D, Belaisch-Allart J, Dubuisson JB. La douleur engynécologie. Paris : Arnette-Blackwell, 1997

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[5] Tamborini A, Taurelle R. Syndromes prémenstruels.Encycl Med Chir(Else-vier, Paris) Gynécologie, 161-C-10, 1994 : 1-11

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Suspicion d’infection génitale basse

T. Linet, J. Nizard

Autrefois guidées par des critères diagnostiques et des conduites à tenir standardisées, les infectionsgénitales basses ont vu l’ensemble de leurs critères évoluer. De nombreux symptômes peuvent êtreprésents de manière physiologique et, en dehors du Trichomonas vaginalis, on peut retrouver des agentshabituellement pathogènes chez des patientes parfaitement asymptomatiques. En dehors de castypiques, tant sur l’aspect vulvaire, la couleur des pertes, leur consistance, l’odeur, le pH vaginal,l’examen sur lame et le Sniff test, il est généralement difficile d’être discriminant. Mis à part quelquesrares cas, le prélèvement vaginal n’est pas plus utile dans la recherche étiologique en première intention.L’autodiagnostic et les autoprescriptions fréquentes rendent délicat le travail du praticien. Le temps del’anamnèse est donc précieux, à la recherche de facteurs de risque et de diagnostics différentiels. Unerecherche d’autres infections sexuellement transmissibles doit être faite au moindre doute. Devant unetelle incertitude diagnostique, il peut être utile de donner un traitement mixte, tant antimycosique quecontre les anaérobies. Quelques critères permettent d’adapter un traitement antimycosique en fonctionde la fragilité de la patiente. La prévention des facteurs de risque est une des clés pour pouvoir espérerdiminuer les trop fréquentes récidives. Les infections à répétition demandent une prise en chargespécifique et souvent plus complexe.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infection génitale basse ; Trichomonas vaginalis ; Candidose ; Vaginose bactérienne

Plan

¶ Introduction 1

¶ Part de la physiologie 1

¶ Diagnostic 1Agents retrouvés 1Histoire clinique 2Symptômes 2Examen clinique 2Examens complémentaires au cabinet 2Doit-on faire un prélèvement vaginal ? 3

¶ Évolution 3Générale 3Cas de la grossesse 3

¶ Stratégie thérapeutique 3Thérapeutique habituelle 3Organigramme pour la pratique 5

¶ Conclusion 5

■ IntroductionLa frontière entre infection génitale haute et basse est le col

de l’utérus. On y associe les cervicites, qui partagent les agentsresponsables des deux types d’infections.

■ Part de la physiologieLa leucorrhée est traduite par les patientes par des pertes

vaginales. Or, celles-ci peuvent être normalement augmentéesen milieu de cycle [1, 2], être malodorantes [3] ou accompagnéesde symptômes irritatifs comme un prurit [4].

La frontière entre pathologie et physiologie devient encoreplus floue lorsque l’on sait que des agents pathogènes incrimi-nés, comme Candida et Gardnerella vaginalis, sont aussi descolonisateurs normaux du vagin [5-7]. Leur présence n’est doncpas obligatoirement la cause des symptômes ayant motivé laconsultation.

■ DiagnosticL’importance de la symptomatologie n’est pas bien corrélée à

la présence d’une pathologie et environ 30 % des consultantesrestent sans diagnostic [8-10]. De plus, certaines infections sontfréquentes. Ainsi, on estime par exemple que 70 % à 75 % desfemmes seront atteintes un jour par une candidose et 40 % à50 % vivront une récidive [11].

Agents retrouvésTrois groupes de pathologies sont responsables de 90 % des

infections vulvovaginales.

Candidoses

Le Candida albicans représente 85 % à 95 % des mycoses [12].Les non albicans sont dominés par Candida glabrata [13], qui peut

être résistant aux thérapeutiques habituelles. On le retrouve plusfréquemment chez les patientes diabétiques [14].

Le Candida albicans peut être porté de manière asymptomati-que [15]. La pathogénie viendrait d’un changement de phéno-type du Candida albicans pour une forme virulente [12] et par lagermination. Même si on le retrouve fréquemment chez lepartenaire, il ne s’agit pas à proprement parler d’une infectionsexuellement transmissible (IST) [12].

Les candidoses semblent être favorisées par la fréquence desrapports [16], les rapports orogénitaux ou anaux [17], le dia-bète [14], l’immunodéficience (virus de l’immunodéficiencehumaine [VIH], etc.), le port de protections hygiéniques ou decollants [18]. L’impact de la contraception et de son mode esttrès controversé [12]. Une prise récente d’antibiotique augmentele risque de candidose chez les patientes préalablementcolonisées [19].

Vaginoses bactériennes

Les vaginoses bactériennes sont des infections génitales bassesà germe anaérobie, dont l’un des plus représentatifs est Gardne-rella vaginalis. De nombreux autres agents sont retrouvés(mycoplasmes, etc.), si bien qu’il convient mieux de parler devaginose que d’infection à Gardnerella qui, par ailleurs, n’est pastoujours présent. De nombreux arguments laissent penser qu’ils’agit plus d’un déséquilibre de la flore vaginale que d’uneIST [20].

Ces germes anaérobies larguent des amines volatiles (putres-cine, cadavérine, histamine, triméthylamine), expliquant lesodeurs associées à la vaginose bactérienne.

La vaginose bactérienne semble favorisée par les douchesvaginales et les changements récents de partenaire [21] ou unecontraception par dispositif intra-utérin au cuivre [22].

Trichomonas vaginalis

Ce protozoaire flagellé est responsable d’une IST. La sympto-matologie qu’il engendre peut mimer tout type d’infectionvaginale. Il peut aussi infecter l’endocol, l’urètre, les glandes deBartholin et de Skene.

Les facteurs de risque sont le tabagisme et les partenairesmultiples, facteurs de risque associés à toutes les IST.

Histoire cliniqueElle est d’autant plus utile que les symptômes peuvent varier

en fonction du niveau d’hygiène de la femme et des produitsutilisés pour cette hygiène. Par ailleurs, le port de vêtementsserrés ou de protège-slip peut être responsable d’une irritationmécanique, d’une xérose cutanée, d’un eczéma de contact à lacolle des protèges-slip. La toilette, sa fréquence, des savons oudes applications agressifs, l’absence d’émollients si la peauvulvaire est glabre sont des points qu’il faut aborder, car ilspermettent de replacer la pathologie dans son contexte.

L’autodiagnostic de mycose à répétition est un piège d’autantplus délicat que la patiente est sûre d’elle. Il ne peut s’agir quede l’expression de la patiente d’une dyspareunie à type devulvodynie, dont la prise en charge est spécifique. On retrouveparfois des herpès récurrents, voire de primo-infection automé-diquée, ou encore des condylomes.

Le nomadisme médical, les traitements multiples biensmenés, le surinvestissement de la patiente sur sa symptomato-logie invite à une réflexion plus globale sexologique etpsychosomatique.

L’apparition de la symptomatologie ou son aspect rythméavec les rapports doit faire évoquer la possibilité d’une allergieau latex pour celles ayant des rapports avec des préservatifs [23],et à l’allergie au sperme pour les autres [24].

SymptômesLa corrélation entre la qualité des symptômes et le type de

pathologie n’est pas bonne et les schémas classiques « couleur,consistance, abondance, odeur » sont des aides imparfaites dansla recherche de la pathologie.

Examen cliniqueEn dehors de la symptomatologie typique [25], l’examen

clinique seul ne permet pas de faire le diagnostic [10, 26].L’élément le plus fiable semble être l’aspect caillé qui est enfaveur d’une mycose [25, 27] (Fig. 1).

Un aspect jaune ou verdâtre, signe d’altération leucocytaire,des ulcérations [28] sont plus en faveur d’une infection àTrichomonas. La classique colpite ponctuée ne touche que 2 %des infections à Trichomonas. Son aide diagnostique est doncfaible.

Un aspect malodorant (odeur de « poisson ») est plus enfaveur d’une vaginose bactérienne (Fig. 2).

Un prurit est plus en faveur d’une mycose, car elle est trèsfréquemment associée à une vulvite rouge vernissée qui peutparfois présenter des fissures. La présence de ces signes inflam-matoires vulvaires et de leucorrhées caillebottées est suffisam-ment spécifique d’une mycose [25] (Fig. 3).

Examens complémentaires au cabinetL’étude du pH vaginal au microscope avec du sérum physio-

logique et le Sniff test sont historiquement conseillés avant toutautre examen. Cependant, leur réalisation est contraignante ettrès peu de praticiens réalisent l’ensemble des examens [29, 30].On peut cependant retrouver sur Internet une excellenteformation à ces méthodes.

Figure 1. Vulve mycosique typique : érythémateuse, vernissée, inflam-matoire.

Figure 2. Près du col utérin, leucorrhées caillebottées d’une mycosepostantibiothérapie.

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Le pH vaginal est une aide complémentaire facile à mettre enœuvre, mais sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas satisfai-santes pour s’en servir comme examen discriminant entre lesmycoses (pH < 4,5) et les autres pathologies [31]. Son analyse nenécessite pas une dextérité importante, mais n’est pas valide encas de rapport récent, de douche vaginale, de glaire abondanteou en présence de sang. Si le praticien utilise du gel ou autredispositif facilitant la pose du spéculum, il doit faire attentionà ce que celui-ci ne contamine pas le prélèvement [26].

Le Sniff test, sensé faire le diagnostic d’une vaginose, est unexamen trompeur et peu sensible [3, 10, 32]. Après mise encontact sur lame de leucorrhées avec une goutte de potasse à10 %, il doit se dégager une odeur forte de fromage ou depoisson. Cependant, il n’est pas rare qu’une infection à Tricho-monas vaginalis donne un test positif. Aussi les traditionnelscritères d’Amsel sont-ils controversés.

L’examen sur lame en milieu salin au grossissement × 400 estplus un examen de spécificité qui nécessite lui aussi un appren-tissage. La présence de signes peut affirmer un diagnostic, maisleur absence n’est d’aucune aide. La présence de leucocytes plusnombreux que les cellules épithéliales est en faveur d’uneinfection à Trichomonas vaginalis [34], tout comme la visualisa-tion du protozoaire flagellé mobile et ondulatoire [10, 34]. Desclue-cells et une flore vaginale pauvre ne sont pas assez spécifi-ques de la vaginose bactérienne [10, 32, 35]. Les filaments mycé-liens s’observent lors d’une mycose [32] (Tableau 1).

Doit-on faire un prélèvement vaginal ?L’aide diagnostique du prélèvement vaginal n’est pas aussi

importante qu’elle semble paraître, ce d’autant que l’examen estplus coûteux que le traitement (B60 : environ 16,20 euros).

S’il s’agit d’une forte suspicion de mycose à l’issue del’examen clinique, un traitement d’épreuve est plus efficace. S’il

s’agit d’une suspicion de vaginose, le traitement d’épreuve estlui aussi préférable. L’examen sur lame avec coloration de Gram(score de Nugent) a la préférence des auteurs pour le dépistaged’une vaginose bactérienne, mais les critères ont du mal à êtrehomogénéisés entre laboratoires [36].

Ne reste alors comme indication que les suspicions demycoses vaginales résistantes au traitement ou la suspiciond’infection à Trichomonas vaginalis du fait des conséquences liéesà la découverte d’une infection sexuellement transmissible.

La relation entre leucorrhée et infection à Chlamydia ou àgonocoque n’est pas établie [37]. Cependant en cas de suspiciond’infection sexuellement transmissible, il est nécessaire depratiquer une recherche spécifique par PCR sur prélèvementd’endocol pour le Chlamydia et par culture spécifique pour legonocoque.

■ Évolution

GénéraleLa récurrence peut entraîner des irritations chroniques, des

excoriations, voire des cicatrices. On peut observer un retentis-sement sexuel, émotionnel ou psychosocial en conséquence.

La vaginose peut favoriser la transmission d’IST comme leVIH, entraîner en postopératoire des endométrites [38] ou desinfections de cicatrices. On parle de vaginose à répétition si plusde trois épisodes par an [39] sont observés.

La mycose à répétition est définie par la présence de quatreépisodes ou plus par an [40]. Si la pathologie prédomine sur larégion vulvaire et qu’un traitement antimycotique sembleinefficace, il ne faut alors pas hésiter à demander un avisspécialisé. En effet, la pathologie dermatologique vulvaire esttrès riche, avec de nombreuses causes non infectieuses (maladiede Paget, eczéma de contact, lichen scléroatrophique, tumeurbasocellulaire, etc.).

Cas de la grossesseLes mycoses sont plus fréquentes pendant la grossesse, mais

ne semblent pas la compliquer [41].La vaginose bactérienne, elle aussi plus fréquente, et l’infec-

tion à Trichomonas augmentent le risque pendant la grossesse derupture précoce des membranes, de menace et d’accouchementprématurés. Le dépistage et le traitement des vaginoses bacté-riennes au premier trimestre pourraient améliorer l’issue de lagrossesse [42-44].

■ Stratégie thérapeutique

Thérapeutique habituelle

Mycoses

Il est possible de s’aider de la classification de Sobel(Tableau 2). Le portage asymptomatique touchant jusqu’à 15 %des patientes [45], il ne semble pas souhaitable de le traiter.

Figure 3. Leucorrhées du fond vaginal épaisses et adhérentes et vulvesaine, typiques d’une vaginose bactérienne chez une patiente pratiquantdes douches vaginales.

“ Point fort

Critères d’Amsel pour le diagnostic de la vaginosebactérienne [33]

Trois éléments sur quatre :• leucorrhée homogène, blanche, adhérente• pH vaginal > 4,5• Sniff test positif• clue cells à l’examen sur lame

Tableau 1.Frottis cervicovaginal et infection génitale basse.

Infectionà Trichomonas

Elle peut être confondue avec des koïlocytes(HPV), voire mimer une dysplasie légère

Vaginose bactérienne Peut créer une inflammation et donner desASCUS. Son aspect pourrait être lié à des CIN

Candida albicans Il ne semble pas utile de traiter une mycose surla seule présence d’un Candida albicansasymptomatique sur un frottis cervicovaginal

ASCUS : atypical squamous cells of indetermined significance ; CIN : cervicalintraepithelial neoplasia ; HPV : human papilloma virus.

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Chez les patientes symptomatiques, elle consiste en untraitement par un ovule d’azolé en prise unique, vespéraleidéalement, mais pouvant aussi être diurne [46], associé à untraitement topique de la vulvite par une crème pendant 7 à14 jours. Aucun azolé (Tableau 3) n’a fait la preuve évidente desa supériorité, tant dans la molécule [47] que dans la voied’administration [48]. La femme enceinte semblerait tirerbénéfice d’un traitement plus long sur 7 jours [49].

Même si la recherche de diabète n’est pas rentable en cas demycoses à répétition, une diminution des apports sucréspourrait diminuer la fréquence des infections [50].

Le classique port de vêtements amples ou de sous-vêtementsen cotons ne semble pas avoir d’impact sur l’amélioration de lasymptomatologie mycosique [16].

Les probiotiques (lactobacilles, etc.) n’ont probablement pasd’action et sont inutiles pour prévenir une candidose à la suited’un traitement antibiotique [51].

Les patientes ayant des mycoses à répétition authentiquesdoivent avoir une mise au point importante sur leur hygiène.Un traitement suspensif par fluconazole 150 mg/semaine estpossible [52], mais plus de la moitié des patientes connaissentune récidive rapide après son arrêt.

Les Candida albicans résistant aux traitements azolés et lesCandida non albicans peuvent poser un problème thérapeutiqueplus complexe, mieux pris en charge par des spécialistes. Il estalors possible de proposer des traitements locaux à based’amphotéricine B [53], d’acide borique ou de flucytosine [54].

Vaginose bactérienne

Un traitement anaérobie est logiquement efficace à courtterme. Le tinidazole semble mieux supporté que le métronida-zole et possède une meilleure pharmacocinétique [55]. À30 jours, 36,8 % seulement des patientes ne présentent pas derécidive sous tinidazole 1 g/j pendant 5 jours [56]. Le traitementminute (2 g tinidazole) ne semble pas être plus mauvais qu’untraitement classique [57]. Le traitement du partenaire n’estd’aucune aide [20]. Un autre traitement de référence est laclindamycine. C’est également le traitement de référence aucours de la grossesse. La clindamycine est cependant accuséed’être responsable de colites pseudomembraneuses, raisons pourlaquelle son utilisation reste controversée.

Tableau 2.Classification des candidoses selon Sobel [12].

Non compliquées

L’ensemble des conditions doit être réuni :

- symptomatologie légère à modérée

- moins de 4 épisodes par an

- filaments ou pseudofilaments à la microscopie

- patiente en bonne santé, non enceinte

- traitée avec succès par des cures courtes

Compliquées

Si présence d’un de ces items :

- symptomatologie modérée à sévère

- 4 épisodes ou plus par an

- bourgeonnement à la microscopie

- patiente enceinte, diabétique ou immunodéprimée

- ayant nécessité un traitement intensif (éviter les cures courtes)

Tableau 3.Azolés disponibles.

DCI Nom commercial Présentation Posologie SS

Éconazole Gynopevaryl® 150 mg (ovule × 3) 1 ovule par jour pendant 3 jours 35 %

Gynopevaryl LP® 150 mg (1 ovule) Unique (renouvelé à 12 heures) 35 % (base 3,34 Q)

Éconazole LP® 150 mg (1 ovule) Unique (renouvelé à 12 heures) 35 %

Myleugyn® 150 mg (ovule × 3) Unique (renouvelé à 12 heures) NR

Pevaryl® Crème 1 % 35 % (base 2,49 Q)

Dermazol® Crème 1 % 35 % (base 2,49 Q)

Éconazole® Crème 1 % 35 %

Fongeryl®

Fongileine®

Mycoapaisyl®

Crème 1 % NR

Fenticonazole Lomexin® 2 % tube 15 g 35 %

Lomexin® 600 mg caps vaginale Unique (renouvelé à 3 jours) 35 %

Terlomexin® 200 mg (caps vaginale × 3) 1 caps par jour pendant 3 jours 35 %

Isoconazole Fazol® 300 mg (ovule × 3) 1 ovule par jour pendant 3 jours 35 %

Fazol® Crème 2 % 35 %

Miconazole Gyno Daktarin® 400 mg (caps vaginale × 3) 1 ovule par jour pendant 3 jours 35 %

Daktarin® Poudre 2 % 35 %

Omoconazole Fongarex® 900 mg (1 ovule) Unique (renouvellement non précisé) 35 %

Fongamil® Crème 1 % 35 %

Oxiconazole Fonx® Crème 1 % 35 %

Sertaconazole Monazol® 2% tube 15g 35 %

Monazol® 300 mg (1 ovule) Unique (renouvelé à 7 jours) 35 %

Sulconazole Myk® Crème 1 % 35 %

Tioconazole Gyno-Trosyd® 300 mg (1 ovule) Unique (renouvellement non précisé) 35 %

Trosyd® Crème 1 % 35 %

Fluconazole Triflucan® 100 ou 200 mg (gélule × 7) Hors AMM 65 %

Éconazole® 200 mg (gélule × 7) Hors AMM 65 %

Béagyne®

Fluconazole®

150 mg (1 gel) Unique NR

Kétoconazole Nizoral® 200 m (cp × 10) Si étendu 35 %

Itraconazole Sporanox® 100 mg (gel × 30) Hors AMM 65 %

AMM : autorisation de mise sur le marché ; NR : non remboursé ; SS : Sécurité sociale ; cp : comprimé ; caps : capsule.

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Les traitements probiotiques sont très nombreux et peuventêtre prescrits par voie orale ou par voie vaginale. Le recul estencore insuffisant pour pouvoir déterminer s’ils peuventaméliorer l’efficacité du traitement à long terme [58].

Trichomonas vaginalis

Le traitement de l’infection proprement dite suit les mêmeslignes que pour la vaginose bactérienne. Sa présence possibledans d’autres sites que le site vaginal doit faire préférer la voieorale.

Cependant, s’agissant d’une IST, un traitement minute du oudes partenaires est souhaitable. Il est par ailleurs nécessaire defaire la recherche d’autres IST par voie sérologique (VIH,hépatite B, hépatite C, syphilis) ou locale (Chlamydia).

Organigramme pour la pratiqueCertains ont proposé un traitement minute d’épreuve,

comprenant à la fois une thérapeutique à visée antimycosiqueet à la fois une thérapeutique contre les vaginoses et le Tricho-monas vaginalis [57] (Fig. 4).

■ ConclusionEn dehors d’une symptomatologie typique, pour laquelle un

traitement spécifique peut être apporté, il convient de faireattention de ne pas attribuer trop hâtivement la symptomato-logie à une cause infectieuse. La prise en charge passe par ledépistage des facteurs de risque et leur prévention, un traite-ment adapté, parfois mixte, et la recherche d’IST au moindredoute.

Suspicion/Possibilitéd'IST

Type de présentationclinique

Typique mycosique(Fig. 1, 3)

Type d'infection(classification de Sobel)

Azolé monodose LP +azolé crème pendant 14 jours

Azolé > 7 jours +azolé crème pendant 14 jours

Agir sur les facteurs de risque : rapports orogénitaux ou anaux,port de protège-slip ou de collants, limiter les apports en sucres rapides

Non compliquée Compliquée

Tinidazole ou secnidazole2 g/min ou 1 g/j sur 5 jours

Agir sur les facteurs de risque :douches vaginales,

dispositif intra-utérin au cuivre

Symptomatologie légère à modérée≤ 4 épisodes par an

Filaments ou pseudofilamentsPatiente en bonne santé,

non enceinte

Symptomatologie modérée à sévère≥ 4 épisodes par an

Spores à la microscopiePatiente enceinte, diabétique

ou immunodéprimée

Typique de vaginose(Fig. 2)

Atypique

Traitement mixteTinidazole ou secnidazole

minute ou sur 5 joursAzolé monodose LP

(sauf compliqué)Azolé crème pendant 14 jours

Pertes malodorantesVulve saine

Leucorrhées adhérentesSniff test positif

pH > 4,5Clue cells à l'examen sur lame

Prurit vulvovaginalÉrythème vulvaire vernisséLeucorrhées caillebottées

Sniff test négatifpH < 4,5

Spores (++) et filamentsà l'examen sur lame

Dépistages et traitements éventuelsdu (des) partenaire(s)

Prélèvement vaginalRecherche Chlamydia endocolCulture spécifique gonocoque

Sérologies hépatite B, VIH, syphilisNon

Oui

Figure 4. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection génitale basse. IST : infection sexuellement transmissible ; LP : à libérationprolongée ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

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“ Points importants

Le prélèvement vaginal doit rester un examen ciblé sur lesrécidives ou une suspicion d’IST.Il ne faut pas céder au piège du « tout infectieux » etreplacer la symptomatologie dans son contexte pour nepas passer à côté d’une pathologie non infectieuse.L’anamnèse doit rechercher les facteurs de risque pourpouvoir faire de l’éducation et mieux prévenir lesrécidives.Une femme enceinte ou immunodéprimée doit pouvoirbénéficier d’un traitement long pour une sympto-matologie mycotique.Un traitement mixte comprenant azolé (ovule à libérationprolongée et crème) et du tinidazole ou secnidazole estsouhaitable pour toute symptomatologie atypiqued’allure infectieuse.

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Pour en savoir plus

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Suspicion d’infection génitale

haute

P Judlin

M ême si les salpingites diminuent, elles gardent toute leur gravité, de part les séquelles pelviennes irréversiblesinduites. Mieux connaître leur nouvelle présentation clinique permet d’espérer voir baisser l’incidence de

l’infertilité.© Elsevier, Paris.

■Introduction

Les infections génitales hautes (IGH) se définissentcomme les infections utérines et/ou annexiellesd’origine bactérienne. Leur fréquence a nettementdiminué en France, ces dernières années, du fait del’incidence en baisse des principales maladiessexuellement transmissibles (MST), mais elles n’ontcependant pas disparu, en particulier chez les jeunesfilles et les jeunes femmes. La symptomatologie a,quant à elle, bien changé : les deux tiers environ desIGH sont à présent totalement asymptomatiques [7].Quand des signes fonctionnels ou cliniques existent,ils sont généralement peu bruyants, voire trompeurs,rendant le diagnostic difficile. Enfin, les salpingitesgardent toute leur gravité en raison de la possibilitéde survenue de complications aiguës et surtout deséquelles pelviennes irréversibles [1].

■Diagnostic positif (forme

non compliquée)

‚ Signes fonctionnels

Ils sont dominés par les douleurs pelviennes.Celles-ci peuvent prendre de multiples aspects, tantdans leur intensité que dans leur localisation(tableau I). Elles sont volontiers peu intenses. Despertes d’origine utérine sont également fréquentes. Ils’agit le plus souvent de leucorrhées, mais celles-cipeuvent être remplacées par des métrorragies et/oudes troubles du cycle. En revanche, les signesgénéraux infectieux tels que fièvre et altération del’état général ne s’observent habituellement pasdans les IGH non compliquées.

‚ Examen clinique

L’état général est normal, la palpationabdominale est sensible, voire douloureuse, sans

défense ni contracture, l’examen au spéculumtrouve souvent une endocervicite associée,responsable de leucorrhées. Elle se caractérise parun endocol inflammatoire, fragile, saignantfacilement au simple contact. L’endocervicite est lepoint de départ habituel de l’IGH. Au toucher vaginal,on constate un utérus douloureux à la palpation etsurtout à la mobilisation. Il existe fréquemment, enoutre, une douleur provoquée à la palpationannexielle, uni- ou bilatérale, qui peut être associée àune infiltration et/ou un empâtement annexiel. Dansces formes non compliquées, il n’existe pas demasse annexielle. Le tableau II résume les principauxsignes de l’examen clinique.

Au total, l’examen clinique est rarement trèsconcluant.

‚ Autres diagnostiques

De très nombreux diagnostics différentielspeuvent être envisagés. Les principaux sont :

– les endocervicites isolées ;– une grossesse extra-utérine, qui est évoquée

dans un contexte de retard ou de troubles du cyclemenstruel. Un test plasmatique de â-hCG (humanchorionic gonadotrophin) permettra d’éliminerrapidement cette hypothèse ;

– d’autres affections génitales douloureuses, quipeuvent naturellement être évoquées, en particulierune endométriose pelvienne ;

– des pathologies digestives (appendicite,sigmoïdite, colopathie fonctionnelle...), qui peuventdonner une symptomatologie semblable.

Le recours à des investigations complémentairesest donc nécessaire pour confirmer le diagnosticd’IGH.

‚ Examens complémentaires non invasifs

Seule la bactériologie est réel lementindispensable. Le tableau I I I regroupe lespathogènes le plus fréquemment retrouvés dans lesIGH à l’heure actuelle [3].

Fait important, les IGH sont fréquemment desinfections polymicrobiennes associant plusieursmicro-organismes aérobies ou anaérobies :immunofluorescence ou culture cellulaire, recherchedes germes banals et de gonocoque (tableau IV).

Chlamydia trachomatis, pathogène sexuellementtransmissible, est souvent en cause, notammentchez les jeunes filles et les jeunes femmes. Sonincidence est en particulier très élevée dans lapopulation des moins de 18 ans. Les techniques demise en évidence les plus adaptées sont lestechniques d’amplification génique (PCR[polymerase chain reaction] ou liquide céphalora-chidien [LCR]) ou à défaut l’immunofluorescence [6].Les entérobactéries sont dominées par Escherichiacoli qui sont assez souvent devenus résistants auxdérivés de la pénicilline. Les anaérobies sont

Tableau I. – Fréquence des signes fonctionnelsd’IGH relevés dans plusieurs études.

Signes fonctionnels Fréquence (%)

Douleurs sus-pubiennes 80 à 98

Douleurs unilatérales 25 à 35

Leucorrhées 48 à 64

Métrorragies 35 à 44

Fièvre> 38 °C 17 à 48

Tableau II. – Principaux signes d’infectiongénitale haute à l’examen clinique.

Palpation abdominale sensible ou douloureuse

Au spéculumLeucorrhées ou métrorragies issues du col utérinPrésence d’une endocervicite

Toucher vaginalDouleurs à la palpation et la mobilisation utérineDouleurs annexielles uni- ou bilatérales± infiltration et/ou empâtement annexiel

1

fréquemment en cause dans les IGH, bien qu’ilssoient très difficiles à mettre en évidence. Enrevanche, la fréquence du gonocoque a trèsfortement régressé. Quant aux mycoplasmes(Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis),transmissibles par voie sexuelle, leur rôle pathogènedirect est toujours discuté. En cas de suspicion deMST, des prélèvements vulvo-urétraux pourrontêtre effectués, ainsi que des prélèvements chez le oules partenaires.

Les études sérologiques ont un intérêt limité pouraffirmer le caractère actuel de l’infection. Le dosagedes immunoglobulines (Ig)G anti-Chlamydiatrachomatis, s’il trouve un taux moyen (entre le 1/64et 1/128) traduit une cicatrice sérologique qui peutêtre ancienne. Les IgG peuvent être en revanchenégatifs en cas d’infection très récente. Leurpositivation à deux prélèvements à 15 joursd’intervalle, permet seule d’affirmer le caractèreactuel de l’infection. La présence simultanée deplusieurs MST n’étant pas exceptionnelle, il estd’autre part logique de proposer que soient réaliséesles sérologies du virus de l’hépatite C, de l’antigèneHBs et du virus de l’immunodéficience humaine.

Le bilan sanguin inflammatoire n’a, pour sa part,que très peu d’intérêt, car les anomalies sontinconstantes.

L’échographie pelvienne ne fait habituellementpas le diagnostic direct de l’infection. Elle n’estéventuellement utile que pour éliminer une autrepathologie pelvienne ou rechercher un abcèspelvien compliquant une IGH.

‚ Cœlioscopie

Elle est souvent indispensable pour confirmer lediagnostic d’IGH. Il s’agit cependant d’uneexploration chirurgicale qui n’est pas dénuée derisques opératoires et anesthésiques. Elle confirmeral’existence d’une salpingite (remaniements tubaires :trompes inflammatoires, congestives, œdématiéeset éventuellement obturées ; lésions pelviennes :adhérences annexielles, pseudokystes périto-néaux...) mais pourra être normale en casd’endométrite isolée. Elle permet, en outre,d’effectuer des prélèvements bactériologiques

intrapelviens et si nécessaire de réaliser un gestechirurgical à minima (salpingo-ovariolysisatraumatique). Elle peut éventuellement êtreeffectuée en ambulatoire, surtout si l’on a recoursaux nouvelles techniques de microlaparoscopie. Àchaque fois que le diagnostic d’IGH n’est pas évident,la cœlioscopie est indispensable, préalablement àtout traitement, comme le résume l’arbre décisionnel(fig 1).

■Évolution

‚ Complications aiguës [5]

Des complications peuvent apparaître, soitapparemment d’emblée, soit après quelquessemaines d’évolution. Les principales sont les abcèspelviens (pyosalpinx et abcès ovarien principa-lement) et la pelvipéritonite. Le traitement sera alorsmédicochirurgical, combinant une antibiothérapieprolongée par voie parentérale à un traitementcœliochirurgical destiné à mettre à plat l’abcèspelvien.

‚ Passage à la chronicité

Dans un nombre limité de cas, l’infection tubaireva persister, avec ou sans manifestation clinique. Lerisque de séquelles pelviennes irréversibles est alorsparticulièrement élevé.

‚ Séquelles pelviennes

Générées par des phénomènes immunoaller-giques déclenchés lors de l’infestation tubaire, ceslésions pelviennes sont irréversibles. La réactionimmunitaire locale va en effet entraîner unedestruction cellulaire et une transformationsclérofibrineuse définitive des tissus [2]. Cela se traduitau niveau tubaire par des obstructions, mais surtoutpar des destructions pariétales plus ou moinscomplètes, et au niveau pelvien par des adhérences.L’ensemble de ces lésions peut avoir commeconséquences : une grossesse extra-utérine, unestérilité et des douleurs pelviennes chroniques.

■Prise en charge thérapeutique

‚ Principes thérapeutiques

Le traitement peut être réalisé en ambulatoire, àdomicile, mais le repos est indispensable. Comptetenu des difficultés à isoler tous les pathogènes, il estnécessaire d’avoir recours à un traitementprobabiliste actif vis-à-vis des principaux pathogènesattendus. Le traitement doit être assez long(3 semaines en moyenne), accompagné d’unesurveillance clinicobiologique qui devra sepoursuivre plusieurs mois après la fin du traitement.

‚ Protocoles antibiotiques [4]

D’innombrables protocoles antibiotiques ont étéproposés. Nous n’en retiendrons qu’un certainnombre (tableau V) qui paraissent adaptés autraitement actuel en ambulatoire, tous associés à unanti-Chlamydia efficace (cycline, macrolide,fluoroquinolone de type ofloxacine [Oflocett] ou un

Tableau III. – Pathogènes le plus fréquemment isolés dans les infections génitales hautes.

Fréquence

Chlamydia trachomatis 5 à 25 %Entérobactéries (Escherichia coli, Proteus...) 20 à 30 %Anaérobies 5 à 50 %Autres aérobies (staphylocoques, streptocoques...) 10 à 35 %Gonocoques < 5 %

Tableau IV. – Prélèvements bactériologiques en cas de suspicion d’infections génitales hautes.

Prélèvements endocervicaux Recherche germes banalsRecherche Chlamydia trachomatisRecherche gonocoque

Sérologie IgG anti-Chlamydia trachomatisVHCHBsVIH

VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

Suspicion clinique d'IGH

Prélèvement bactériologique endocrinien

Diagnostic certain Diagnostic incertain ou forme compliquée

Cœlioscopie

Diagnostic négatif Diagnostic confirmé

Antibiothérapie Antibiothérapie

1 Arbre décisionnel deprise en charge des infec-tions génitales hautes.IGH : infections génitaleshautes.

2

autre antibiotique qui peut être soit un dérivépénicilline [amoxicilline-acide clavulanique,Augmentint ou Ciblort : 2 g/j ] , soit unecéphalosporine à large spectre injectable [céfotétan,Apaceft : 2 x 1 g/j en intramusculaire]), ou à lapristinamycine (Pyostacinet : 2 g/j) ou à laclindamycine (Dalacinet : 1,2 g/j).

‚ Autres mesures thérapeutiques

Anti-inflammatoires : compte tenu du caractèreinflammatoire des lésions pelviennes, en particulieren cas de Chlamydia trachomatis, il est logique

d’associer à l’antibiothérapie un anti-inflammatoirenon stéroïdien en début de traitement.

Traitement cœliochirurgical des lésionspelviennes : un traitement limité des lésionspelviennes peut être effectué immédiatement dès lacœlioscopie diagnostique. Cependant, en cas delésions tubopelviennes responsables d’une infertilité,le traitement chirurgical complet ne peutraisonnablement s’envisager que plusieurs moisaprès la fin complète du traitement médical.

Traitement du ou des partenaires : un traitementsera systématique en cas d’infection à Chlamydia

trachomatis, l’azithromycine (Zithromaxt : 2 g/j enune prise unique) s’avère particulièrement adaptée àcette indication. On conseillera de plus les rapportssexuels protégés pendant plusieurs mois.

■Conclusion et prévention

Les IGH actuelles sont volontiers paucisymptoma-tiques, ce qui rend leur diagnostic particulièrementdifficile, légitimant souvent la réalisation d’unecœlioscopie. Compte tenu du caractère volontierspolymicrobien de ces infections, une antibiothérapieà spectre large, prescrite de façon prolongée, seranécessaire pour limiter au maximum le risque deséquelles pelviennes irréversibles, sources de stérilitéet de grossesses extra-utérines. Les IGH concernentparticulièrement les jeunes filles et les très jeunesfemmes et il serait nécessaire de mettre en place unevéritable politique de dépistage de Chlamydiatrachomatis, en milieu scolaire notamment, grâceaux nouvelles méthodes de screening urinaire.

R é f é r e n c e s

[1] Bassil S, Le Bouedec G, Mage G, Pouly JL, Canis M, Wattiez A et al. Placedes anti-inflammatoires dans le traitement des salpingites aiguës.J Gynecol Obs-tet Biol Reprod1991 ; 20 : 1063-1067

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Tableau V. – Protocoles antibiotiques utilisables pour le traitement ambulatoire des infections gé-nitales hautes non compliquées.

Anti-Chlamydia Autres antibiotiques

– Cycline (par exemple : Doxyt2 x 100 mg/j

– Amoxicilline - acide clavulanique (Augmentint ou Ciblort 2 g/j)

– Ofloxacine (Oflocett 2 x 100 mg/j) – Céfotétan (Apaceft 2 x 1 g/j IM) ou céfoxitine (Méfoxint3-6 g/j IM)– Pristinamycine (Pyostacinet 500 2 g/j)– Clindamycine (Dalacinet 1,2 g/j)

Tous les traitements sont, sauf précision, par voie orale. IM : intramusculaire.

3

Douleurs du sein

R. Rouzier, S. Legoff

Les mastodynies sont des douleurs du sein ; elles surviennent parfois dans un contexte psychologiqueparticulier, mais ne doivent en aucun cas être méprisées car elles peuvent révéler des pathologiesorganiques véritables. Leur bilan comprend un interrogatoire associé à un examen clinique rigoureux etparfois des examens d’imagerie. Les étiologies de douleurs chroniques et aiguës sont multiples. Il fautéliminer les douleurs extramammaires pouvant passer pour des mastodynies. Un traitement est rarementnécessaire, la plupart des mastodynies régressant en moins de 6 mois et après réassurance. Néanmoins,quelques médicaments sont disponibles et efficaces, aucun n’ayant toutefois d’autorisation de mise sur lemarché (AMM).© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Mastalgie ; Mastodynie ; Mastopathie fibrokystique ; Œstrogène ; Progestatif ; Prolactine ;Danazol ; Bromocriptine ; Tamoxifène

Plan

¶ Introduction 1

¶ Anatomie et physiopathologie 1

¶ Contexte 2

¶ Interrogatoire 2

¶ Examen clinique 2Inspection 2Palpation 2Synthèse clinique 2Examens complémentaires 2

¶ Étiologies 2Douleurs aiguës 2Douleurs chroniques 3

¶ Traitement des mastopathies cycliques 3

¶ Cas particulier des mastodynies survenantsous contraception hormonale 3

¶ Conclusion 3

■ IntroductionLa mastodynie est une douleur mammaire uni- ou bilatérale.

C’est un symptôme fréquent, et le plus souvent bénin, mais quinécessite un examen clinique et parfois des examens complé-mentaires. Il s’agit souvent de la manifestation clinique d’undéséquilibre œstroprogestatif, dont le traitement est nécessaireà court terme pour soulager la patiente, et à plus long termepour éviter ou retarder le développement d’une mastopathiebénigne [1-4]. Les mastodynies englobent toutes les douleurs duterritoire du sein. Elles sont un motif fréquent de consultationen médecine générale, en gynécologie, en sénologie et enoncologie.

■ Anatomie et physiopathologieLe sein est constitué histologiquement de trois tissus princi-

paux : le tissu épithélial (canaux galactophores et acini, avec leséléments myoépithéliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien)et le tissu adipeux. Le rapport entre ces différents tissus varieselon la constitution individuelle, l’âge et l’état physiologique.Sur le plan physiologique, la glande mammaire subit desvariations hormonales.

La structure particulière de la glande mammaire et sa situa-tion appliquée sur le thorax entre la troisième et la septièmecôte, ainsi que son innervation expliquent la plupart desdouleurs dont se plaignent les femmes. Au cours de la viegénitale, les variations de volume, de consistance et de sensibi-lité sont habituelles.

La stimulation hormonale du sein varie au cours du cyclemenstruel et la sensibilité du sein aux stimulations hormonalesvarie au cours de la vie génitale.

L’action des hormones circulantes sur le tissu mammaire estmodulée par l’existence de récepteurs situés dans l’épithéliumglandulaire, dans les fibroblastes et le tissu conjonctif. Lesprincipaux sont les récepteurs aux stéroïdes sexuels, mais ilexiste aussi des récepteurs au cortisol, à l’hormone de crois-sance, aux hormones thyroïdiennes et à l’insuline. La prolactinea un rôle essentiel dans l’acquisition de ces récepteurs hormo-naux. La concentration en récepteurs est liée à la richessecellulaire et se réduit en cas de fibrose. Elle varie aussi au coursdu cycle menstruel, de façon comparable à l’endomètre. Ilsemble exister par ailleurs des mécanismes locaux autocrines etparacrines indépendants et responsables d’une véritable stéroï-dogenèse. Ces mécanismes locaux sont susceptibles de modifierla réponse aux stéroïdes circulants. Tous ces mécanismes sontintriqués et expliquent la diversité des tableaux cliniques, ainsique le caractère aléatoire des thérapeutiques hormonales et nonhormonales.

Les principales hormones qui participent à la physiologie dela glande mammaire sont les œstrogènes, la progestérone et laprolactine.

Les œstrogènes stimulent la croissance des tissus épithéliaux,par leur effet mitogène. Cet effet est commun à tout épithéliumglandulaire sexuel féminin. Les œstrogènes accroissent lavascularisation, et surtout la perméabilité vasculaire, d’où uneffet de congestion mammaire. Ils sensibilisent le tissu épithélialà l’action de la prolactine.

La progestérone a pour action principale de moduler oud’inhiber les effets des œstrogènes. Elle s’oppose ainsi à l’aug-mentation de la perméabilité vasculaire. Elle possède une doubleaction paradoxale au niveau épithélial : elle bloque la croissancedes canaux galactophores par son effet antiœstrogénique, maisparticipe au développement des acini en synergie avec lesœstrogènes.

La prolactine est l’hormone de la lactation. Elle a un effetmitogène et participe à la différenciation cellulaire en synergieavec les stéroïdes sexuels ; elle augmente par ailleurs lesrécepteurs à l’œstradiol.

La compréhension des variations hormonales au cours ducycle menstruel et leur impact au niveau mammaire est impor-tante afin de proposer un traitement ciblé au moins de façonempirique en première intention.

Au cours de la phase folliculaire tardive (fin de la premièremoitié du cycle), le sein est sous influence œstrogénique pure,ce qui favorise la croissance des canaux galactophores. Le picœstrogénique préovulatoire peut être responsable de phénomè-nes de tension mammaire en milieu de cycle (du fait desphénomènes œdémateux liés à l’augmentation de la perméabi-lité capillaire). Au cours de la phase lutéale (seconde moitié ducycle), la progestérone équilibre l’action des œstrogènes : lacroissance galactophorique s’arrête et les acini se développent.Au cours des règles et en tout début de cycle, les taux œstrogé-niques sont faibles et la progestérone a disparu, il y a régressiondes structures épithéliales et le sein se prête mieux aux investi-gations cliniques et paracliniques. On conçoit donc qu’unsimple déséquilibre hormonal aux dépens de la progestéronepuisse être responsable de mastodynies par phénomène conges-tif. Le mécanisme le plus fréquent est probablement uneinsuffisance lutéale du corps jaune (insuffisance en progestéroneen seconde moitié de cycle), qui est en général secondaire à uneperturbation centrale de la sécrétion des gonadotrophines.Néanmoins, aucun profil hormonal n’est caractéristique desmastodynies et le déséquilibre œstroprogestatif peut seulements’exprimer au niveau tissulaire mammaire. Les dosages hormo-naux sont donc inutiles [5-7].

La répétition cyclique de phénomènes pathologiques peutentraîner une mastopathie bénigne qui correspond en réalité àune sénescence dystrophique par opposition à la répétition dephénomènes cycliques normaux qui entraînent une involutionfibroadipeuse par diminution progressive du tissu glandulaire.La mastopathie bénigne peut porter sur les tissus constituant lesein : hyperplasie épithéliale pour le tissu épithélial (adénome,adénofibrome par stimulation mitotique mal équilibrée),sclérose conjonctive pour le tissu conjonctif (réactionnelle à larépétition des phénomènes œdémateux) ou liposclérose pour letissu adipeux. La physiopathologie des mastopathies bénignespermet de comprendre la base de la progestéronothérapie dansle traitement des mastodynies. La mastopathie fibrokystique faitpartie des facteurs de risque de cancer du sein (risque multipliépar 3 à 4) lorsqu’elle est proliférative et avec atypies : il est doncessentiel d’en prévenir le développement.

■ ContexteIl ne faut pas méconnaître un contexte psychogène. Ces

consultations où la femme se plaint de douleurs mammairessont chargées symboliquement : la crainte du cancer, formuléeou non, est toujours présente. Le contexte psychosocial doit êtreévalué lors de l’interrogatoire. Une étude portant sur 25 patien-tes se plaignant de mastodynie sévère a révélé que 84 % d’entreelles présentaient des troubles psychiatriques, souvent associés(anxiété, trouble panique, somatisation, dépression sévère) [8].Néanmoins, il semble que ceux-ci soient plus consécutifs à ladouleur chronique qu’à l’origine de celle-ci [9].

■ InterrogatoireLes antécédents médicochirurgicaux sont précisés, en particu-

lier ceux, familiaux et personnels, de cancer du sein.Les traitements reçus, notamment hormonaux (contraception

orale ou traitement hormonal substitutif), sont notés.Les caractéristiques des mastodynies sont évaluées : douleurs

cycliques ou permanentes, uni- ou bilatérales, à type de tensionou de brûlure localisée, durée d’évolution, facteurs influençants.L’interrogatoire précise également la régularité des cycles,l’association éventuelle d’autres phénomènes prémenstruels(prise pondérale) et l’existence d’autres phénomènes douloureuxgénitaux cycliques.

■ Examen clinique

InspectionLa patiente étant assise bras levés puis penchée en avant,

l’inspection évalue le volume des seins, leur place sur lethorax et la forme de ceux-ci, la position du cou et des épaules.Une asymétrie, une anomalie des aréoles et des mamelons, desglandes apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), uncordon veineux induré, une zone inflammatoire ou des vésicu-les (zona) sont recherchés.

PalpationLa palpation comprend l’examen comparatif des deux seins

en position assise puis couchée, quadrant par quadrant, lesmains bien à plat en faisant rouler la glande sur le thorax, à larecherche d’une asymétrie, d’une anomalie. Une mastopathiefibrokystique peut être associée aux mastodynies, sans que sonimportance ne soit corrélée à l’intensité de la douleur. Il fautaussi vérifier le siège exact du phénomène douloureux : endéplaçant le sein, la douleur peut rester localisée (par exempleà l’articulation chondrosternale). Les aires ganglionnairesaxillaires et sus-claviculaires sont aussi évaluées.

Synthèse cliniqueDevant toute douleur mammaire, il faut aboutir à un dia-

gnostic à la suite de l’interrogatoire et de l’examen clinique.Sinon, il faut recourir aux examens complémentaires.

Examens complémentairesLes examens complémentaires comprennent essentiellement

la mammographie et l’échographie mammaire. En cas demastopathie fibrokystique, la mammographie met en évidencedes seins hétérogènes en involution adipeuse par endroits, avecdes noyaux de mastose plus dense, parfois kystiques. L’échogra-phie mammaire permet le diagnostic des structures liquidiennes.La cytoponction apporte une aide diagnostique essentielle encas de doute. Elle peut permettre l’évacuation d’un kystedouloureux.

■ Étiologies

Douleurs aiguës

Pathologies mammaires

Mastopathies bénignes inflammatoires

Elles surviennent souvent après une ectasie galactophorique.Sur le plan clinique sont associées une douleur aiguë et uneinflammation cutanée ; à la palpation, un secteur du seinest tuméfié et douloureux. Les antibiotiques et les anti-inflammatoires sont la base du traitement et sont rapidementefficaces. L’abcès du sein se présente sous la forme d’une collec-tion intraglandulaire inflammatoire très douloureuse associée àun écoulement mamelonnaire purulent et à de la fièvre ; son

¶

traitement est chirurgical. Il ne faut pas méconnaître un cancerinflammatoire et, si les signes ne se résorbent pas avec letraitement, une mammographie et une biopsie sont nécessaires.

Kyste à croissance rapide

Un kyste à croissance rapide survenant sur une mastopathiechronique peut être responsable d’une douleur aiguë. Il setraduit par une tuméfaction douloureuse, arrondie et régulière.L’échographie est très rassurante en montrant une lésionanéchogène à paroi régulière. La ponction confirme le diagnos-tic et peut assurer le traitement.

Pathologie extramammaireLa maladie de Mondor thoracique constitue l’essentiel des

douleurs extramammaire aiguës. Elle est due à une thrombo-phlébite aiguë thoracique superficielle. La douleur est vive et desurvenue brutale. À la palpation, on retrouve un cordondouloureux. Une échographie révélerait une absence de fluxcirculatoire et, parfois, le thrombus dans la veine thoraciquelatérale ou dans une de ses collatérales.

Douleurs chroniques

Douleurs d’origine mammaire

Mastopathies cycliques

C’est la forme la plus fréquente. Ces douleurs sont physiolo-giques les quelques jours qui précèdent les règles. Elles peuventdevenir invalidantes si elles durent tout le cycle. Dans ce cas, ladouleur est le plus souvent continue avec une recrudescenceprémenstruelle. Le phénomène douloureux est dû à l’œdème,lui-même résultant de l’augmentation de la perméabilitécapillaire liée à la stimulation œstrogénique. Les douleurs sontplus volontiers bilatérales et marquées dans le quadrant supé-roexterne car c’est dans ce quadrant que se situe l’essentiel dela glande mammaire. Qualifiées assez souvent de fonctionnelles,ces mastodynies s’expliquent plus par des réactions tissulaireslocales aux hormones qu’à la concentration plasmatique mêmede ces hormones.

En cas de mastopathie fibrokystique, les mastodynies sontrythmées par les règles, mais il existe aussi des manifestationsplus capricieuses avec persistance des douleurs pendant plu-sieurs semaines, ou au contraire disparition de la symptomato-logie pendant quelques mois. L’examen met en évidence laprésence uni- ou bilatérale de placards irréguliers de mastose, devolume variable dans le temps. Un écoulement mamelonnairedoit toujours être recherché et prélevé. À la ménopause, lesmastodynies et les mastopathies bénignes disparaissent du faitde l’arrêt des sécrétions ovariennes. Néanmoins, une aggrava-tion au cours de la préménopause précède souvent cettedisparition, du fait de l’existence quasi constante à cette époquede la vie génitale d’une insuffisance lutéale avérée. Il arrive aussique la pathologie mammaire persiste pendant des mois, voiredes années après la ménopause. Ces patientes doivent êtreparticulièrement suivies.

Galactophorite ectasiante

Les douleurs sont peu rythmées par le cycle. Leur siège estplus central, intéressant spécialement le mamelon. Un écoule-ment pluricanalaire est possible.

Ptose des seins volumineux

La ptose des seins volumineux est essentiellement à l’originede douleurs d’origine mécanique.

Cancer

Les cancers du sein sont exceptionnellement révélés par unphénomène douloureux chronique mais le risque relatif d’unefemme avec mastodynie a été calculé à 2,12 [10].

Pathologie extramammaire

Syndrome de Tietze

Il s’agit d’une inflammation chondrosternale affectant le plussouvent les 2e, 3e et 4e jonctions chondrosternales. La douleur

est exacerbée par la mobilisation de l’épaule, et la pression dela jonction chondrosternale. Une tuméfaction douloureused’une ou de plusieurs articulations chondrosternales est parfoisretrouvée à l’examen clinique.

Autres pathologies pariétales

Des douleurs thoraciques antérieures peuvent être :• des douleurs myofasciales ou myalgie pectorale : le phéno-

mène douloureux est déclenché électivement par la pressionde certaines zones ;

• le syndrome de Cyriax par subluxation de l’articulationantérieure des 8e, 9e et 10e côtes (souvent post-traumatique) ;

• une irradiation mammaire d’une névralgie cervicobrachialed’origine arthrosique.

■ Traitement des mastopathiescycliques

La majorité (85 %) des patientes ne nécessite pas de traite-ment médicamenteux, la douleur cédant après avoir tenu undiscours rassurant à la patiente [11]. Un changement d’œstro-progestatif peut améliorer la symptomatologie.

Le traitement utilise souvent les progestatifs, soit sous formepercutanée du 16e au 25e jour du cycle (gel de progestérone),soit associés à un traitement à visée générale (préférer uneséquence antigonadotrope en l’administrant du 6e-10e au25e jour du cycle) [12].

D’autres traitements sont envisageables :• les extraits de l’huile d’onagre sont souvent utilisés en

Grande-Bretagne ;• les veinotoniques diminueraient l’œdème. Leur efficacité est

variable et ils ont l’avantage d’être dénués d’effets secondai-res ;

• les antalgiques ;• les anti-inflammatoires non stéroïdiens éventuellement par

voie locale.Enfin d’autres produits ont une action, mais n’ont pas

l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ou ont des effetssecondaires non négligeables ; ils sont donc utilisés en secondeintention :• la bromocriptine 1,25 à 2,5 mg/j pendant 3 mois [13-16] ;• le danazol, 200 mg/j [17-19] ;• les analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-

RH) qui suppriment toute activité œstrogénique endogène,sont susceptibles d’améliorer les signes fonctionnels desmastopathies rebelles ; leur administration ne peut toutefoispas s’envisager pour plus de 6 mois ;

• le tamoxifène à la dose de 20 mg pendant 5 jours, en débutde cycle, peut être utilisé [20, 21].

■ Cas particulier des mastodyniessurvenant sous contraceptionhormonale

L’apparition d’une mastodynie sous pilule est un événementfréquent traduisant un déséquilibre œstroprogestatif au niveaumammaire pour la patiente considérée. Il ne s’agit pas là d’unargument péremptoire pour faire cesser la contraceptionhormonale même si la mastodynie constitue l’une des manifes-tations les plus dissuasives pour les patientes vis-à-vis de lapoursuite des œstroprogestatifs. Il convient de changer decomposé, et le passage à un climat progestatif plus marqué faiten général disparaître la mastodynie. Il est à noter que, parfois,les œstroprogestatifs faiblement dosés et progestatifs microdoséssont susceptibles d’entraîner un déséquilibre estroprogestatifendogène et donc des mastodynies.

■ ConclusionLa physiopathologie des mastodynies avec ou sans mastopa-

thie est le plus souvent liée à un déséquilibre œstroprogestatif

¶

entraînant une hyperœstrogénie relative au niveau mammaire.La thérapeutique est fondée sur la progestérone par voie localeou orale. Après 40 ans, un bilan par imagerie et une surveillancesont impératives.

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“ Points forts

Les douleurs mammaires sont le plus souvent lamanifestation clinique d’un déséquilibre œstroprogestatif,dont le traitement à court terme est nécessaire poursoulager la patiente, et à plus long terme pour éviter ouretarder le développement d’une mastopathie bénigne.Si l’examen clinique et l’interrogatoire sont insuffisantspour faire un diagnostic, il faut avoir recours aux examensradiologiques ; les dosages hormonaux sont inutiles.Les cancers du sein sont exceptionnellement révélés pardes douleurs.

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¶

Nodules du sein

R. Rouzier, S. Legoff

La prise en charge d’un nodule du sein implique de suivre une démarche diagnostique définie, passant parl’interrogatoire, l’examen clinique, des examens d’imagerie, voire des examens à visée histologique. Laconduite à tenir dépend de l’âge de la patiente et surtout des données de l’examen clinique. L’imagerie depremière intention comprend une mammographie et éventuellement une échographie. Le cancer du seinest le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de la patiente. Le traitement de ces nodules dépend de leurnature histologique. En cas de doute diagnostique, l’exérèse chirurgicale est indispensable.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Tumeur ; Facteur de risque ; Cancer ; Mammographie ; Échographie ; Histologie

Plan

¶ Introduction 1

¶ Conduite à tenir diagnostique 1Interrogatoire 1Examen clinique 1Mammographie 2Échographie 2Prélèvement à visée histologique 2

¶ Étiologies 3Lésions kystiques 3Lésions tissulaires 4

■ Introduction

Le sein est constitué histologiquement de trois tissus princi-paux : le tissu épithélial (canaux galactophores et acini, avec leséléments myoépithéliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien)et le tissu adipeux. Un nodule du sein peut correspondre à uneprolifération bénigne du tissu conjonctif (fibroadénome),rarement à une prolifération maligne (sarcome) ou à uneanomalie épithéliale : les kystes et les ectasies galactophoriquesconstituent l’essentiel des pathologies bénignes et les carcino-mes canalaires infiltrants, développés aux dépens des cellulesépithéliales des canaux galactophoriques, représentent lamajorité des tumeurs malignes. Les nodules aux dépens du tissugraisseux (lipomes) sont rares et en fait surtout de découvertefortuite à l’imagerie. La fréquence de ces différentes pathologies

est fonction de l’âge de la patiente. Les pathologies bénignessont les plus fréquentes avant 50 ans, mais un tiers des cancerssurviennent avant l’âge de 50 ans.

■ Conduite à tenir diagnostiqueLa démarche diagnostique doit être la même devant tout

nodule. Elle repose sur :• l’interrogatoire ;• l’examen clinique ;• l’imagerie : mammographie, échographie ;• la cytoponction ou la ponction-biopsie.

Il faut avoir conscience qu’environ 30 % des nodules palpéspar la patiente elle-même ou un médecin ne sont pas confirméspar un chirurgien gynécologue [1] du fait de leur involutionspontanée ou de faux-positifs (densification naturelle du tissuglandulaire du quadrant supéroexterne et du repli infra-mammaire, cicatrice d’une ancienne biopsie, articulationchondrocostale, côtes proéminentes, tendon du muscle grandpectoral, mauvaise technique d’examen, notamment en pinçantle tissu mammaire). Un nodule mammaire avéré est typique-ment distinct des tissus environnants dans ses trois dimensions,généralement asymétrique par rapport au sein controlatéral etpersistant.

InterrogatoireL’interrogatoire précise les circonstances de diagnostic, les

facteurs de risque de pathologie mammaire personnels etfamiliaux, les antécédents de pathologie mammaire, ponctionsou biopsies mammaires, la durée et la régularité des cycles oubien la date de la ménopause, les traitements hormonaux pris(contraception orale, traitement hormonal substitutif), lescaractéristiques de la tumeur (date de découverte et évolutiondurant le cycle et au cours des 6 derniers mois, sensibilité,écoulement mamelonnaire associé, modifications de forme dusein).

Examen cliniqueL’examen clinique est bilatéral et comparatif. La patiente est

torse nu, assise, bras le long du corps puis levés. L’examen estensuite pratiqué sur la patiente debout puis couchée.

“ Point essentiel

Seuls 8 à 10 % des nodules du sein sont cancéreux ;toutefois, l’incidence du cancer augmente nettement àpartir de 40 ans

À l’inspection, on note la forme et la taille du sein, et onrecherche une asymétrie, une voussure, une ride ou rétractioncutanée, un aspect en peau d’orange, un œdème, des signesinflammatoires, une anomalie du mamelon.

La palpation se fait doigts à plat quadrant par quadrant, ycompris la région mamelonnaire, la région paramammaire et leprolongement axillaire. La consistance des glandes et leurcaractère homogène ou non sont évalués. Si un nodule estpalpé, ses caractéristiques sont précisées : ferme ou dur ; régulierou non ; bien ou mal limité. On mesure sa taille dans son plusgrand diamètre et on note le siège précis dans le sein sur unschéma daté. On recherche une adhérence à la peau, au grandpectoral ou au mamelon, et un écoulement mamelonnaireprovoqué par la pression du mamelon ou d’un des quadrants dusein.

L’examen clinique mammaire se termine par la palpation descreux axillaires et sus-claviculaires.

En cas de suspicion de cancer ou de signe fonctionnelparticulier, un examen abdominal (palpation hépatique),rhumatologique ou neurologique peut être nécessaire.

MammographieUne mammographie bilatérale standard comprend deux

incidences (face et oblique externe), éventuellement complétéespar des incidences complémentaires et une échographie. Lesdifférents éléments (mammographe et chaîne de développe-ment) qui concourent à la création de l’image radiologique,

ainsi qu’à son interprétation, devraient être soumis à uncontrôle de qualité régulier. Afin de préciser le diagnostic, desincidences complémentaires et des agrandissements de clichéspeuvent être envisagés. À l’heure actuelle, les compte rendusmammographiques standards où sont formulées les hypothèsesdiagnostiques selon le degré de suspicion de la classificationACR sont recommandés. La classification ACR est rapporté dansle Tableau 1.

La classification ACR-BIRADS peut être utilisée à la fois pourles nodules et pour les opacités non palpables (Fig. 1). Lamammographie peut être complétée par une échographie.

ÉchographieL’échographie est particulièrement informative lorsque les

seins sont denses, chez la femme de moins de 30 ans, enceinteou allaitante. Une classification BI-RADS Ultrasonography aégalement été établie pour décrire ces nodules et orienter plutôtvers une histologie bénigne ou maligne (Tableau 2).

Prélèvement à visée histologiqueUn examen histologique par microbiopsie (14-18 gauges) peut

être proposé afin de préciser encore le diagnostic.La biopsie mammaire transcutanée consiste à prélever une

carotte du nodule sous anesthésie locale après une petite

Tableau 1.Classification ACR-BIRADS des anomalies mammographiques.

ACR 0 : des investigations complé-mentaires sont nécessaires

Comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandisse-ment de microcalcifications, échographie, etc. C’est une classification « d’attente », qui s’utilise en situation de dépis-tage ou dans l’attente d’un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d’imagerie soit complétéet qu’ils permettent une classification définitive

ACR 1 : mammographie normale

ACR 2 : il existe des anomalies béni-gnes ne nécessitant ni surveillanceni examen complémentaire

Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)

Ganglion intramammaire

Opacité(s) ronde(s) correspondant à un (des) kyste(s) typique(s) en échographie

Image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux)

Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture

Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vascu-laires, etc.)

Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques (calcifications d’aspectcarré ou rectangulaire de face, losangiques ou trapézoïdales de profil, à étudier sur des agrandissements)

Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses

ACR 3 : il existe une anomalie pro-bablement bénigne pour laquelleune surveillance à court terme estconseillée

Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé

Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcificationd’adénofibrome

Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non

calcifiée(s), non liquidiennes en échographie

Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse

ACR 4 : Il existe une anomalie indé-terminée ou suspecte qui indiqueune vérification histologique

Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales

Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses

Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses

Image(s) spiculée(s) sans centre dense

Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume

Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable

Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s)

ACR 5 : il existe une anomalie évo-catrice d’un cancer

Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires,nombreuses et groupées

Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique

Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité

Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribu-tion sont devenues plus suspectes

Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers

Opacité spiculée à centre dense

La classification doit tenir compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le résultat d’investigations complémentairespeuvent modifier la classification d’une image : une opacité ovale régulière classée ACR 3 mais présente sur des documents anciens peut être reclassée ACR 2, quelquescalcifications résiduelles après prélèvement percutané contributif bénin d’un amas classé ACR 4 peuvent être reclassées ACR 2, etc.

¶

incision cutanée ; sa sensibilité dépasserait 98,7 %, les faux-positifs étant rares [2]. Elle permet de différencier les cancers insitu des invasifs.

Certaine équipes proposent des cytoponctions. La cytoponc-tion à l’aiguille fine, réalisée par un opérateur et un anatomo-pathologiste entraînés, est simple, peu dangereuse, peucoûteuse, sensible à 65-98 % et spécifique à 34-100 % [3]. Elleclasse le prélèvement en trois catégories : bénin, suspect/malinou non contributif ; elle ne permet pas de préciser le degréd’invasion d’un cancer. Elle est possible chez les patientes sousaspirine ou anticoagulant à condition de comprimer la zoneaprès aspiration.

La biopsie chirurgicale ou tumorectomie sous anesthésielocale ou générale s’impose en cas d’impossibilité de réaliser unebiopsie ou si celle-ci a conclu à une atypie, est non informativeou discordante avec la clinique ou l’imagerie. Elle permet enoutre le traitement de certaines lésions cancéreuses souscertaines conditions.

La démarche diagnostique est rapportée dans la Figure 2.

■ ÉtiologiesÀ l’issue de cette démarche, le nodule doit pouvoir être classé

dans l’une des catégories suivantes : lésions kystiques ou lésionstissulaires.

Lésions kystiquesElles sont fréquentes, surtout dans la cinquième décennie et

en périménopause ; elles doivent faire évoquer une obstructiondu canal galactophorique en aval par un cancer chez la femmeménopausée. Cliniquement, les kystes sont fermes ou élastiques,bien délimités, souvent multiples, dans un sein dense ; ilsévoluent souvent avec le cycle et peuvent être sensibleslorsqu’ils sont apparus rapidement (contexte de variationshormonales rapides). Ils s’inscrivent dans le cadre d’unedystrophie tissulaire principalement épithéliale dite « mastopa-thie fibrokystique », bénigne : hyperplasie de l’épithéliumgalactophorique (composante glandulaire) simple, atypique (cequi est alors un facteur de risque de cancer) voire adénose(hyperplasie de tous les constituants de l’unité terminaleductolobulaire [cellules épithéliales, myoépithéliales et tissuconjonctif] réalisant une augmentation en taille et en nombredes lobules), et sclérose conjonctive responsable de la compres-sion des canaux galactophores à l’origine de formations kysti-ques de taille variable.

La mammographie peut montrer un nodule isolé ou desnodules multiples, avec parfois des calcifications de grandetaille, irrégulières, une zone dense inhomogène, parfois réticu-lée, parsemée de nodules arrondis de taille plus ou moinsgrosse, parfois associée à des microcalcifications rendant letableau suspect ; elle peut être difficile d’interprétation lorsquele sein est trop dense. À l’échographie, les nodules se manifes-tent par des opacités hétérogènes mais sans atténuation des

Image non palpable

ACR2

SurveillanceMammographie+/- échographie

à 24 mois

SurveillanceMammographie+/- échographie

à 4 mois

Micro/macrobiopsie

Bénin Malin,atypique

Exérèsechirurgicale

Nécessitéd'un diagnosticpréopératoire

(ganglion sentinelle)

Microbiopsie(cytoponction)

pourconfirmation

ACR3

ACR4

ACR5

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’une lésion non palpable.

Tableau 2.Classification Bi-RADS échographique.

BI-RADS 1 Absence de masse

BI-RADS 2 Bénignité certaine : lipome,ganglion intramammaire

Masseelliptique/macrolobulée

plus large que haute

encapsulée

BI-RADS 3 Bénignité probable (2 % derisque de cancer) : adénofi-brome

BI-RADS 4 Malignité probable :

4a : de 3 à 49 % de risque decancer

4b : de 50 à 89 % de risquede cancer

BI-RADS 5 Malignité certaine (90 % derisque de cancer)

Hypoéchogénicité mar-quée

Halo hyperéchogène

Plus haute que large

Contours spiculés

Microlobulations

Aspect branché

Extension intracanalaire

Cône d’ombre postérieur

Microcalcifications

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¶

faisceaux ; ils sont associés à des formations kystiques (masseanéchogène bien limitée, ovalaire ou polylobée, de taille et detopographie variables, avec renforcement postérieur) [4].

Lésions tissulairesLe cancer est le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de

la patiente ; toutefois, son incidence n’augmentant nettementqu’à partir de 40 ans, la prise en charge doit être adaptée à l’âgede la patiente. De nombreux autres types histologiques peuventcorrespondre à un nodule du sein : seuls 8 à 10 % des nodulesdu sein sont cancéreux [5].

Adénofibrome

C’est la plus fréquente (52 % [6]) des tumeurs de la femme demoins de 40 ans, surtout dans sa troisième décennie [7] ; elle estbénigne (tissu glandulaire et stromal). Il s’agit d’une masse bienlimitée, ferme ou élastique, ronde, ovalaire ou polylobée,indolore, mobile par rapport aux plans sus- et sous-jacents et aureste de la glande ; ils sont parfois bilatéraux ou multiples (15 %des cas [8]). Radiologiquement, ils ont l’aspect d’opacitéshomogènes de même taille que la tumeur palpée, sans calcifi-cations suspectes [4]. En échographie, l’image typique est unelacune hypoéchogène à contours nets, parallèle au plan cutané,sans renforcement postérieur [9]. La cytoponction ne trouve pasde signe de malignité ni d’atypie. La prise en charge peut êtremédicale (surveillance simple, chez les femmes de moins de35 ans sans antécédent familial ni personnel de cancer du seinet avec nodule typique, dont les caractéristiques concordent auxexamens clinique, échographique et cytohistologique ; proges-tatif) ou chirurgicale.

Tumeurs phyllodes

Elles sont rares [10], parfois bénignes, parfois malignes,concernant la femme au milieu de sa quatrième décennie. Elles

se présentent sous la forme d’une masse ovalaire ou polylobée,indolore, mobile, ferme, de taille croissante sur des semaines,voire des années (de 5 à 15 cm au moment du diagnostic),radio-opaque et bien circonscrite par un liseré régulier conte-nant parfois des calcifications grossières, dont le centre contientdes structures hyper- et hypoéchogènes mais transmet bien lesultrasons [4]. Le traitement est chirurgical, et doit avoir deslarges marges de sécurité étant donné la tendance à la récidiveet la potentialité maligne.

LipomeLes lipomes sont bénins par définition, avec des localisations

extramammaires fréquentes (paroi thoracique, membres supé-rieurs). Ils touchent les hommes et les femmes plus âgés et seprésentent comme une masse bien définie, indolore, mobile,molle, souvent présente depuis des années, radiotransparente,parfois entourée d’une fine capsule fibreuse, refoulant le tissufibroglandulaire périphérique [11]. Les lipomes ne dégénèrentjamais et ne nécessitent aucun traitement.

HamartomeIls sont rares, bénins (lobules glandulaires encapsulés par un

tissu fibrograisseux) et concernent les femmes de 40 à 45 ans enmoyenne. Ils se présentent comme un nodule indolore deconsistance relativement molle ou épaisse, semblables au restede la glande, de taille moyenne comprise entre 2 et 4 cm.L’aspect mammographique marbré en « tranche de saucisson »est caractéristique ; à l’échographie, ils apparaissent sous formede tissu transsonore (adénomateux) traversé de septa échogènes(gras et fibreux) [4].

AbcèsLe contexte infectieux (fièvre, inflammation locale) est ici au

premier plan. L’abcès touche plus volontiers la femme qui

Nodule du sein

Âge < 30 ans Âge > 30 ansSi gêne :cytoponctiondiagnostique

+/- thérapeutique

SurveillanceMammographie+/- échographie

à 3 mois

Microbiopsie(cytoponctiondiagnostique)

Bénin

KysteImage typique

d'adénofibromeImage douteuse

ou suspecteImage typiquement

maligne

Malin,atypique

Exérèsechirurgicale

Nécessitéd'un diagnosticpréopératoire

(ganglion sentinelle)

Microbiopsie(cytoponction)

pourconfirmation

Examen clinique et interrogatoire +/-mammographie - échographie

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’un nodule du sein palpable.

.

¶

allaite ou en cas de piercing mamelonnaire. Hors de ces contex-tes, il doit faire évoquer un cancer sous-jacent ; la masse est plusou moins bien délimitée selon son degré de collection, doulou-reuse spontanément et à la palpation, avec écoulement galacto-phorique purulent (test de Budin positif : l’écoulementmammaire déposé sur une compresse y laisse un dépôt solide[débris cellulaires leucocytaires]) ; la mammographie n’a pasd’intérêt, à la fois du fait de sa difficulté de réalisation (douleur)et de l’absence de spécificité ; une échographie peut permettred’apprécier le degré de collection (image arrondie hypoéchogèneou mixte à contenu hétérogène ; épaississement du tissu sous-cutané en regard) [4]. Le traitement est avant tout chirurgical,une fois l’abcès collecté (incision, lavage, drainage, soinsinfirmiers) et doit faire pratiquer une biopsie peropératoire à larecherche d’un cancer sous-jacent.

Adénocarcinome

Exceptionnel avant 20 ans et de fréquence croissante notam-ment au-delà de 40 ans, un cancer du sein peut être associé àdes facteurs de risque qu’il convient de rechercher lors del’interrogatoire. Cliniquement, un cancer du sein typique semanifeste par un nodule dur, indolore, à contours irréguliers,adhérent à la peau, au mamelon ou au grand pectoral ; laprésence d’adénopathies axillaires dures est aussi suspecte. À lamammographie, cinq signes sont particulièrement évocateurs :opacité irrégulière, localisée à un endroit aglandulaire du sein(graisse entre le pectoral et la glande), cernée d’un halo clair,avec présence de microcalcifications et de modificationscutanées en regard (œdème et rétraction). L’aspect échographi-que suspect est celui d’une masse irrégulière, spiculée, auxcontours microlobulés, d’orientation perpendiculaire au plancutané, entraînant un cône d’ombre postérieur [4]. Le traitementlocal dépend de l’invasion du cancer (épithélium, et planscutanés et musculaires adjacents), de la taille de la tumeur, deson caractère uni- ou multifocal : tumorectomie oumastectomie.

Autres étiologies

Adénopathie intramammaire, kyste graisseux, adénome,cytostéatonécrose, hématome, tumeurs stromales, vasculaires,granulomateuses, inflammatoires (amylose, maladie de Wegener,sarcoïdose) et métastatiques (cancer du sein, hémopathiesmalignes) sont des entités rares.

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Rôle du médecin généraliste dans le suividu cancer du sein

R. Rouzier, S. Legoff

La prise en charge du cancer du sein doit être multidisciplinaire, associant chirurgien, oncologue,radiothérapeute et médecin généraliste. Celui-ci est en première ligne pour assurer une assistancepsychologique, dépister et traiter autant que possible en ambulatoire les effets secondaires desthérapeutiques entreprises, diagnostiquer une récidive locorégionale ou métastatique et encadrer la fin devie. Il ne semble pas exister de différence dans le délai de diagnostic de métastase selon que le suivi estassuré par le médecin traitant ou par l’équipe thérapeutique initiale. Il paraît surtout important que lapatiente puisse bénéficier d’un médecin référent qui la prendra en charge sur le plan clinique et organiserala surveillance mammographique. L’interrogatoire seul permet de suspecter 80 % des rechutes. Il fautréaliser un nombre considérable d’examens, comme la radiographie thoracique et la scintigraphieosseuse, pour diagnostiquer une récidive asymptomatique. L’inutilité de ces examens répétés a étéconfirmée par les deux essais randomisés prospectifs, comparant une surveillance clinique etmammographique à la même surveillance renforcée par des bilans radiologiques. Les dosages répétés desmarqueurs tumoraux sériques, et en particulier du CA15-3, n’étaient pas inclus dans ces essais. Denombreux arguments plaident contre ces dosages répétés, ainsi, l’Agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé (Anaes) les déconseille. Le suivi recommandé pour une patiente ayant eu un cancerdu sein repose sur un examen clinique et une mammographie annuelle. La 1re année, un examen cliniqueet une mammographie bilatérale sont recommandés aux 6e et 12e mois. Ensuite et jusqu’à 5 ans,l’examen clinique est recommandé tous les 6 mois et la mammographie tous les ans. Au-delà, l’examenclinique et la mammographie doivent être réalisés tous les ans.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Soutien psychologique ; Chimiothérapie ; Radiothérapie ; Hormonothérapie, Récidive locale ;Métastase ; Soins palliatifs

Plan

¶ Introduction 1

¶ Généralités 2

¶ Accompagnement psychologique 2

¶ Diagnostic des complications iatrogènes 2Complications de la chirurgie 2Complications de la radiothérapie 3Complications de la chimiothérapie 3Complications de l’hormonothérapie 3

¶ Diagnostic des récidives locales et d’un cancer controlatéral 4

¶ Diagnostic des métastases 4

¶ Accompagnement de fin de vie 4

■ IntroductionLe pronostic du cancer du sein s’est amélioré ces dernières

années. En effet, si l’incidence du cancer du sein est enaugmentation, la mortalité qui lui est imputée reste inchan-gée. Cette amélioration du pronostic peut être mise sur le

compte du dépistage de plus en plus précoce des tumeurs etde l’efficacité des traitements adjuvants. L’histoire naturelledu cancer du sein est de mieux en mieux connue et lesfacteurs pronostiques sont maintenant bien identifiés. Néan-moins, un cancer du sein métastatique est une maladie quireste de pronostic défavorable avec une survie de 3 % à10 ans et une médiane de survie de 36 mois. L’absence detraitement efficace du cancer du sein métastatique rend ledépistage précoce des métastases inefficace pour prévenirl’évolution fatale une fois le diagnostic de métastase posé.Cependant, le cancer du sein est une maladie hétérogène et denouveaux traitements ciblés pourraient permettre d’augmenterla survie avec métastase et donc remettre en cause l’inefficacitédu dépistage précoce de récidive.

Le rôle du médecin généraliste est d’assurer la surveillance, derepérer les anomalies sans faire d’examens complémentairesinutiles et d’adresser la patiente à l’oncologue en cas desuspicion de récidive. Les métastases d’un cancer du seinpeuvent être diagnostiquées des années (jusqu’à 30 ans) après laprise en charge initiale et donc le médecin généraliste se trouveavoir un rôle majeur dans la continuité de la prise en charged’un cancer du sein.

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■ GénéralitésLe cancer du sein peut récidiver localement ou bien à

distance. Les facteurs de risque de récidive locale et de récidiveà distance sont indiqués dans le Tableau 1. Le risque de récidivelocale est de 1 % par an et il est classiquement continu. Lerisque de récidive métastatique est de 3 % par an pendant les10 premières années avec un pic à 3 ans après la prise en chargeinitiale. Les patientes dont la tumeur a des récepteurs auxestrogènes ont une maladie moins proliférante et récidivent plustardivement que les patientes ayant une tumeur sans récepteurs.

Les modalités de suivi d’une patiente après cancer du sein ontfait l’objet de recommandations par l’ANAES (www.anaes.fr).

■ Accompagnement psychologiqueL’annonce du diagnostic de cancer du sein constitue souvent

un traumatisme pour la patiente et son entourage, d’autant pluslorsque la découverte de la maladie est faite dans le cadre d’undépistage systématique alors que la proposante à la mammogra-phie ne présente aucun signe : 80 % des patientes rapportentune détresse significative au moment de l’annonce et dans lespremiers temps des traitements [1] ; il peut en être de même lorsde la proposition des traitements recommandés par les spécia-listes ou de l’exposition de leurs effets secondaires, ou àl’annonce d’une récidive. La prévalence de désordres psychiatri-ques chez les femmes nouvellement informées du diagnostic decancer du sein varie de 30 à 47 % [2, 3] ; 20 à 45 % d’entre ellesgardent des troubles 1 à 2 ans après [4], et 10 % sont suscepti-bles de présenter une mauvaise adaptation à 6 ans du diagnos-tic [5]. Le médecin généraliste se trouve alors être le premiersoutien psychologique professionnel de ces familles, en tant quepremier maillon de la chaîne de soins et, parfois, de confident– plus que ne le sont considérés les spécialistes. Un tel soutienest attendu de la part des patientes tout au long de leur suivi,c’est-à-dire leur vie durant, même lorsqu’elles sont en rémis-sion [6]. Ce soutien semble diminuer leur détresse et améliorerleur qualité de vie [7]. Les troubles dépressifs et l’anxiété sontsouvent sous-évalués alors que, non traités, ils altèrent la surviede la malade [8].

Les conséquences psychologiques des traitements sont parfoislourdes, même lorsque la patiente a été informée de leur natureet de l’importance de leurs effets secondaires (mastectomie,lymphœdème, alopécie, fatigue, ménopause iatrogène...) :frustration, détresse, dépression, anxiété sont fréquemmentretrouvées [9]. Des études, bien que limitées dans leur méthodo-logie, ont par ailleurs mis en évidence une diminution descapacités neuropsychologiques des patientes après traitementpour un cancer du sein [10].

Bien qu’améliorant la qualité de vie des patientes, il sembleque les psychothérapies ne permettent pas d’espérer un allon-gement de la survie [11]. En revanche, les antidépresseurs denouvelle génération, notamment les inhibiteurs sélectifs de larecapture de la sérotonine, peuvent apporter une aide significa-tive sans interaction majeure avec les traitements du cancer [12] ;ils agissent sur les symptômes dépressifs et anxieux, amoindris-sent parfois les effets collatéraux des traitements (ex. : boufféesde chaleur sous tamoxifène et venlafaxine), et leurs propreseffets secondaires (sédation, accroissement de l’appétit, gainpondéral) peuvent être mis à profit. Les benzodiazépinesanxiolytiques peuvent être utiles contre les crises d’angoisse,

l’anxiété anticipatoire et l’insomnie (en traitement limité).Néanmoins, elles peuvent participer à la diminution descapacités intellectuelles des patientes. Les régulateurs d’humeur(divalproate de sodium, gabapentine) sont efficaces dans lestroubles bipolaires, la labilité sévère d’humeur et les syndromesde douleur chronique [13].

Le diagnostic de cancer posé chez une patiente soulèvefréquemment des craintes chez les autres membres féminins desa famille, l’idée d’une implication génétique étant souventprésente, parfois suggérée (dans le but d’un dépistage anticipé)par les médecins rencontrés. Les mêmes conséquences psycho-logiques peuvent alors être retrouvées chez ces parentes,souvent à un degré moindre, mais elles ne doivent pas êtresous-estimées ni négligées [14] ; état de stress post-traumatique,manifestations psychosomatiques et déclin social sont aussinotés dans certaines circonstances [15, 16].

■ Diagnostic des complicationsiatrogènes

Les complications iatrogènes survenant à distance de lapériode de traitement doivent être connues, traitées, voireprévenues par le praticien qui surveille une femme soignée pourun cancer du sein. Aucune de ces complications ne justified’examen complémentaire systématique. Il est recommandé dedépister systématiquement les douleurs séquellaires, car elles nesont pas toujours déclarées, et de les traiter.

Complications de la chirurgie

InfectionElle se manifeste par un érythème des berges de la cicatrice

(par ailleurs peu douloureuse du fait de la dénervation postopé-ratoire) et un fébricule. Elle peut évoluer en suppuration et ennécrose si un traitement antibiotique antistaphylocoque dorén’est pas rapidement institué ; une collection purulente doit êtredrainée chirurgicalement.

HématomeSi un hématome se constitue malgré le drainage par Redon de

la loge de mastectomie et s’il est volumineux, il peut êtreresponsable d’anémie et menacer la qualité de la cicatrisation ;la patiente doit alors être référée à son chirurgien qui doitévacuer l’hématome et s’assurer chirurgicalement del’hémostase.

LymphocèleIl s’agit de la collection, dans les loges de tumorectomie, de

mastectomie et de curage axillaire, de lymphe dont le drainagespontané a été interrompu par la dissection chirurgicale. Safréquence est importante mais peut être limitée (11 %) enretirant le drain de Redon lorsque celui-ci donne moins de30 ml/24 h, et en limitant les efforts du bras concerné par lecurage dans les suites opératoires immédiates. Elle se présentecomme une voussure du site opératoire indolore (parfoistendue) à contenu mobilisable. En cas de gêne importante, ellepeut être ponctionnée en cabinet dans des conditions stériles ;il est préférable d’en envoyer un échantillon en analyse bacté-riologique, surtout en cas de ponction répétée.

LymphœdèmeIl s’agit de l’accumulation de liquide dans les espaces inter-

stitiels du bras homolatéral au cancer, dérivant de la chirurgieou de l’irradiation axillaire, de l’envahissement axillaire ducancer, ou, rarement, d’une thrombose de la veine sous-clavière, responsable de l’augmentation de volume de ce bras.Non pris en charge, il peut évoluer vers la fibrose et l’éléphan-tiasis, voire, exceptionnellement, se compliquer de lymphan-giosarcome. Le lymphœdème survient chez 10-20 % despatientes, dans les 3 ans qui suivent la chirurgie axillaire,d’autant plus qu’une irradiation axillaire y a été combinée. Son

Tableau 1.Facteurs de risque de récidive locale et métastatique.

Récidive locale Récidive métastatique

Berges envahies Envahissement ganglionnaire

Âge jeune Taille tumorale

Contingent intracanalaire extensif Âge jeune

Taille tumorale Grade élevé

Envahissement ganglionnaireen cas de mastectomie

Absence de récepteurs hormonaux

Amplification de HER2

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évaluation est subjective ou, mieux, orientée par la mesuresystématique et périodique du diamètre du bras (à 10-15 cm del’olécrane). Il est recommandé d’informer les femmes opérées durisque de lymphœdème et des moyens de le prévenir oud’empêcher son aggravation (cf. annexe). Une fois constitué, lelymphœdème ne bénéficie que de « petits moyens » tels quesurélévation du bras, drainage lymphatique, compressionélastique ou pneumatique périodique, exercice modéré.

NeuropathiesUne neuropraxie immédiate, temporaire mais parfois sévère

(de l’engourdissement avec paresthésie des doigts à la paralysieavec dysesthésie du bras) suit environ 1 % des chirurgies enapparence non compliquées parfois même sans curage axil-laire [17]. Elle résulterait de l’élongation peropératoire du plexusbrachial causée par une mauvaise installation ou une manipu-lation inadéquate du bras. La blessure du nerf thoracique long(anciennement nerf du grand dentelé) est responsable d’insta-bilité de l’omoplate qui a alors tendance à se décoller de laparoi thoracique (scapula alata) ; celle du nerf thoracodorsaldiminue la capacité à atteindre, avec la main ipsilatérale, le hautde son dos ; et celle du rameau antérieur du 2e nerf intercostalest responsable de dysesthésies de la face interne du bras. Lesyndrome de douleur postmastectomie ou syndrome du seinfantôme peut concerner jusqu’à 20 % des femmes après chirur-gie mammaire radicale. Si les symptômes sont véritablementpénibles, les antidépresseurs tricycliques peuvent être utiles [18].

Capsulite rétractileUne limitation de l’abduction du bras est commune dans le

mois qui suit l’opération ; elle doit régresser avec l’inconfortpostopératoire immédiat et la rééducation de l’épaule. Si ellepersiste malgré une remotivation de la patiente pour cesexercices, elle doit faire consulter un chirurgien orthopédique.

Autres complications

Les autres complications sont :• apparition de coques ou ruptures de prothèses en cas de

matériel prothétique ;• infection, dissection ou thrombose vasculaire, hématome,

pneumothorax, hémothorax pouvant compliquer la posed’une chambre implantable.

Complications de la radiothérapieRadiodermite

Près de 90 % des patientes ayant reçu une radiothérapie vontsouffrir, à des degrés variables, de radiodermite [19]. Ces lésionscutanées à type d’érythème et de sensation de cuisson survien-nent habituellement entre la 5e et la 10e séance de rayons. Saprévention passe par une toilette au savon doux et à l’eau ; leshydrocolloïdes, les pommades à l’hydrogel, au sucralfate et auxcorticoïdes ont montré leur efficacité, de même que celles àl’aloe vera qui ont l’avantage d’être inoffensives [20].

Lymphœdème (cf. Complications de la chirurgie)Il touche 3-10 % des patientes ayant eu une irradiation

seule [21], et jusqu’à 25-30 % des patientes en cas d’associationavec une chirurgie axillaire [22].

Pneumopathie postradiqueRare (2 %), elle se présente sous forme de toux, fièvre,

dyspnée et modifications radiologiques et histologiques (fibrose)confinées aux territoires irradiés dans les 2-3 mois suivant la findu traitement ; elle peut durer plusieurs semaines.

Fractures de côtes (1 %)Elles surviennent en moyenne 1 an après l’irradiation, à ne

pas confondre avec celles causées par des métastases osseuses [21,

22].

Plexite radique brachialeElle survient en moyenne 10 mois après traitement et se

manifeste par un engourdissement, des paresthésies, une

douleur ou une faiblesse du membre supérieur homolatéral. Ellerégresse chez 85 % des patientes en 1-2 ans mais peut progresservers une forme sévère dans 0,25 % des cas, souvent lorsqu’uneirradiation lymphatique a été associée [22].

Cancer secondaire

Il semble que l’irradiation thoracique augmente significative-ment les risques à 10 ans de cancer du poumon et de sarcomedu côté de l’irradiation [23, 24] ; celui de cancer du sein homola-téral ne semble pas influencé par le traitementradiothérapique [25].

Autres complications

Les autres complications sont :• scléroses pariétales ;• scléroses myocardiques et péricardites postradiques (protoco-

les d’irradiation du sein gauche actuellement abandonnés).

Complications de la chimiothérapieCe sont les plus connues des patientes et les plus redoutées.

Elles affectent souvent momentanément la qualité de vie maismenacent rarement le pronostic vital :• leuconeutropénie (nadir à j10-14 de la cure), alopécie,

nausées, vomissements, mucite, fatigue sont les plus souventrapportés ;

• neuropathie et myalgies sont dues à l’utilisation des taxanes ;• toxicité cardiaque : une myocardiopathie responsable d’insuf-

fisance cardiaque congestive se rencontre avec les anthracy-clines à une dose cumulée > 450 mg/m2 (chez les patientessans facteur de risque surajouté) ; une myocardiopéricarditeaiguë (fièvre, douleur thoracique, insuffisance cardiaquecongestive) peut exceptionnellement se voir, sans que cela neprésage d’une toxicité chronique ;

• leucémie chimio-induite : elle concerne 1 % des femmestraitées par anthracycline ;

• ménopause chimique : quel que soit le protocole de chimio-thérapie retenu, le risque de précipiter la ménopause chezune femme préménopausée est réel mais dépend de son âge,de la nature des agents chimiothérapiques (cyclophospha-mide), de la durée de la chimiothérapie et des thérapeutiques(notamment hormonothérapie) éventuellement associées ;ainsi, la chimiothérapie seule chez une femme de 42 ans estresponsable de sa ménopause dans 50 % des cas [26] ;

• diminution des capacités neuropsychologiques.

Complications de l’hormonothérapieLes complications de l’hormonothérapie sont :

• cancer de l’endomètre : causé par un traitement prolongé partamoxifène, son risque relatif est de 2,5 à 6 ; il s’agit le plussouvent de tumeurs de bas grade et peu évoluées, chirurgica-lement curables. Son augmentation de fréquence chez lesfemmes sous tamoxifène ne justifie pas un dépistage (ineffi-cace) par échographie annuelle ou biopsie d’endomètrerépétée [27, 28]. En revanche, toute métrorragie chez unefemme sous tamoxifène doit faire rechercher une tellecomplication (cf. Cancer de l’endomètre) ;

• bouffées de chaleur : particulièrement fréquentes soustamoxifène et de traitement difficile (bellergal-S, acétate demegestrol à 20 mg × 2/j (mais qui altère le métabolisme dutamoxifène), clonidine à 0,1 mg/j, venlafaxine) ;

• accidents thromboemboliques et accidents vasculaires céré-braux : dus à la diminution de l’activité antithrombine IIIsous tamoxifène, particulièrement chez les femmes de plus de50 ans, ils restent néanmoins rares ;

• céphalées, toxicité oculaire sont décrites sous tamoxifène ;• ostéoporose, maladies cardiovasculaires et atrophie urogéni-

tale sont des effets secondaires imputables aux anti-aromatases.

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■ Diagnostic des récidives localeset d’un cancer controlatéral

Chez une femme asymptomatique, les seuls examens systé-matiques recommandés sont l’examen clinique et la mammo-graphie (grade B) [29]. La surveillance clinique permet derechercher des signes de récidives locales après traitementconservateur ou de récidives pariétales après mastectomie, desganglions métastatiques, des signes en faveur d’un cancercontrolatéral. La 1re année, un examen clinique et une mam-mographie bilatérale sont recommandés aux 6e et 12e mois.Ensuite et jusqu’à 5 ans, l’examen clinique est recommandétous les 6 mois et la mammographie tous les ans. Au-delà,l’examen clinique et la mammographie doivent être réaliséstous les ans. Cette surveillance ne doit pas être interrompue.Ces modalités de surveillance peuvent être appliquées quels quesoient le type histologique et le caractère invasif ou in situ dela lésion initiale.

Il est recommandé d’informer les femmes traitées pour uncancer du sein des signes de récidive avec tout le tact nécessaire.L’autoexamen des seins peut être proposé au cas par cas. Lessignes cliniques de récidive locale sont : l’apparition d’unnodule, une modification de l’aspect du sein avec rétraction, dessignes inflammatoires. Quatre-vingt-dix pour cent des récidiveslocales sont situées dans le lit tumoral initial (même quadrant).Après mastectomie, les récidives locales se manifestent le plussouvent soit par un nodule de perméation (nodule de taillevariable beaucoup plus dur que la peau adjacente et rarementisolé), enchâssé dans le muscle pectoral, soit par des signesinflammatoires traduisant une lymphangite carcinomateuse.

La comparaison des mammographies de surveillance avec lesclichés antérieurs est fortement recommandée pour son inter-prétation ; le radiologue doit donc disposer des clichéspréthérapeutiques.

L’échographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonancemagnétique nucléaire (IRM) mammaires ne sont pas recom-mandées de façon systématique au cours de la surveillance.L’échographie mammaire est utile en seconde intention en casd’anomalie mammographique. L’IRM peut être utile en casd’anomalie mammographique, pour différencier une récidivelocale d’une séquelle post-thérapeutique (grade C).

Aucune imagerie n’est recommandée de façon systématiquepour déceler une récidive ganglionnaire ou pariétale, enl’absence de signe ou de symptôme.

Aucun dosage biologique (ex. : CA 15-3) n’est recommandéde manière systématique.

Les prélèvements cytologiques et histologiques par techniquesinterventionnelles non chirurgicales (cytoponction à l’aiguillefine et microbiopsie) sur sein traité ont les mêmes indicationsque ceux effectués dans le cadre du diagnostic d’une tumeurprimaire sur un sein non traité. Cependant, le risque d’erreurd’interprétation est plus important. Le pathologiste doit êtreimpérativement informé de l’histoire de la femme chez laquellele prélèvement a été effectué.

■ Diagnostic des métastasesPlusieurs essais randomisés n’ont pas montré de bénéfice d’un

suivi intensif (incluant des examens complémentaires biologi-ques et radiologiques en plus de l’examen clinique) après cancerdu sein, dont l’ultime but serait de diminuer la mortalité parcancer du sein [30, 31]. Dans l’état actuel, aucun examen complé-mentaire (ex. : bilan hépatique ou phosphocalcique, échogra-phie hépatique, radiographie du thorax, etc.) n’est recommandépour le dépistage des métastases à distance chez les patientesasymptomatiques. Dans ce but, seul l’examen clinique estrecommandé au rythme de la surveillance locorégionale (gradeB). Néanmoins, au cas par cas, il relève de la décision d’uneréunion de concertation pluridisciplinaire de proposer un plande surveillance personnalisé. Les examens complémentairespeuvent inclure : une radiographie thoracique face profil (ou unscanner thoracique), une échographie abdominale et pelvienne,une scintigraphie osseuse, et un dosage du CA 15-3.

L’examen clinique doit rechercher des métastases en particu-lier osseuses (douleurs, déficits neurologiques, fractures),pleuropulmonaires (toux, dyspnée, pneumopathie), hépatiques(ictère, hépatomégalie, troubles digestifs) et du système nerveuxcentral (déficits neurologiques, céphalées, diplopie, troublesphasiques ou cognitifs, troubles comportementaux). Les tumeursavec récepteurs hormonaux donnent plus volontiers des métas-tases ganglionnaires, osseuses et cutanées. Les tumeurs sansrécepteurs hormonaux donnent des métastases hépatiques,pulmonaires et cérébroméningées.

En cas de symptomatologie clinique faisant évoquer uneprogression métastatique, il est important de pouvoir disposerdu dossier de la patiente incluant le bilan d’extension afin deposer l’indication de traitements de seconde ligne et d’endéfinir la nature.

■ Accompagnement de fin de vieLa prise en charge de la douleur, iatrogène ou du fait de

l’évolution locorégionale ou générale de la maladie cancéreuse,si elle doit se faire tout au long de la prise en charge du cancer,revêt une importance toute particulière quand plus aucuntraitement curatif ne peut raisonnablement être envisagé. Celaimplique une évaluation et des réévaluations successives avecdes outils adéquats et l’utilisation de toute la pharmacopée, ycompris les opiacés, et de stratégies parallèles (psychothérapie,exercice physique, bisphosphonates, chimiothérapie palliativep.o., radiothérapie antalgique...) [32]. De la sorte, 90 % desdouleurs dans le cadre d’un cancer du sein peuvent êtrecontrôlées [33]. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à unspécialiste en cas de douleur incontrôlée malgré une thérapeu-tique que l’on pense maximale et orientée.

Une orientation vers les soins palliatifs ne doit pas être vécuepar la patiente et son médecin généraliste comme un abandonde la part des spécialistes ; il s’agit d’un accompagnement actifvisant à répondre aux besoins physiques et psychologiques dela patiente. L’anorexie et la cachexie, classiques chez les patientscancéreux, ne semblent pas bénéficier, à ce stade de la maladie,de l’alimentation ni de l’hydratation parentérales. L’encombre-ment respiratoire répond habituellement aux antimuscarini-ques ; la dyspnée, contrairement aux idées courantes, bénéficieplus des opiacés que des anxiolytiques. Un délire s’observe chezprès d’un tiers des patients ; il est parfois de cause réversible,sinon il relève des antipsychotiques et des benzodiazépines [34].

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“ Point essentiel

Le suivi recommandé pour une patiente ayant eu uncancer du sein repose sur un examen clinique tous les6 mois pendant 5 ans puis annuel, ainsi que sur unemammographie 6 mois après l’intervention puis sur unemammographie annuelle.

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Masses ovariennes : démarchediagnostique et prise en chargedes tumeurs bénignes et malignes

R. Rouzier, S. Legoff

Les masses ovariennes étant fréquemment asymptomatiques, leur découverte est le plus souvent fortuite,lors d’un examen gynécologique ou abdominal, ou à l’occasion d’une échographie. Les diagnosticsdifférentiels sont nombreux, incluant des causes non gynécologiques. L’échographie tient une placeprimordiale dans l’évaluation d’une masse ovarienne, d’une part pour en confirmer l’origine, d’autre partpour différencier les pathologies bénignes de celles potentiellement ou assurément malignes relevant de lachirurgie. L’échographie peut être complétée par un examen par tomodensitométrie ou par imagerie parrésonance magnétique nucléaire. En cas de suspicion de néoplasie pelvienne, un bilan sanguin comprendune numération formule sanguine, un dosage des b-hCG (chez une patiente non ménopausée) et duCA125 (ACE et CA19-9 si CA125 normal) est conseillé. La plupart des masses ovariennes sont bénignes etles kystes fonctionnels, résultant de l’activité sécrétoire exocrine et endocrine ovarienne sont les plusfréquents. La prévalence des kystes fonctionnels est de 20 % chez les femmes en période d’activitégénitale et 15 % après la ménopause. Ils sont bénins et 89 % d’entre eux disparaissent spontanément en2-3 mois en préménopause, ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale. La prise en charge des kystesorganiques repose sur la chirurgie : une kystectomie est réalisée si la patiente n’est pas ménopauséetandis qu’une annexectomie bilatérale est l’attitude la plus logique si la patiente est ménopausée. En casde cancer de l’ovaire, la prise en charge thérapeutique repose sur l’association d’une chirurgie destadification et de cytoréduction et d’une chimiothérapie.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Échographie pelvienne ; Kyste fonctionnel ; Kyste organique ; CA125

Plan

¶ Introduction 1

¶ Circonstances de découverte 1

¶ Démarche diagnostique 2Interrogatoire 2Examen clinique 2Imagerie 2Examens complémentaires 2

¶ Diagnostics différentiels 2

¶ Aspect sémiologique des masses ovariennes 2Kystes fonctionnels 3Kystes organiques 3

¶ Prise en charge 4Place de la ponction 4Cœlioscopie 5Laparotomie 5Traitement adjuvant des cancers de l’ovaire 5Suivi post-thérapeutique d’un cancer ovarien 5

■ IntroductionLes masses ovariennes sont des motifs fréquents de consulta-

tion gynécologique et d’indication chirurgicale gynécologique :en effet, 6 % des femmes développent une tumeur ovarienne au

cours de leur vie. La majorité des kystes sont dits fonctionnelscar ils sont liés à l’ovulation : ils disparaissent spontanément.Les kystes ovariens organiques sont le plus souvent bénins :dans 95 % des cas avant la ménopause et dans 85 % des casaprès la ménopause. Afin de ne pas altérer la fertilité desfemmes, les kystes doivent être pris en charge de façon simplecar ce ne sont pas des lésions précancéreuses.

■ Circonstances de découverteLes masses ovariennes sont peu symptomatiques. Ceci

explique que les cancers de l’ovaire soient diagnostiqués à unstade avancé dans 75 % des cas. Il convient donc de porterattention aux symptômes « frustes » : douleurs pelviennesdiffuses, pesanteur... Le plus souvent, le diagnostic de masseovarienne est porté à l’examen clinique systématique. Dansd’autres cas, il est réalisé devant une complication : hémorragieintrakystique avec une douleur brutale modérément intense,torsion d’annexe avec une douleur brutale très intense et necessant pas sous antalgique, plus rarement rupture intrapérito-néale ou signes de compression, exceptionnellement signes detumeur sécrétante (tumeur virilisante). Enfin, la présence d’uneascite est une circonstance de découverte très fréquente decancer de l’ovaire à un stade avancé. Ailleurs, une masseovarienne peut être vue fortuitement lors d’une échographiefaite pour un autre motif.

■ Démarche diagnostiqueL’orientation diagnostique en présence d’une masse abdomi-

nopelvienne n’est pas toujours aisée, nombre de lésions pou-vant être responsables d’une telle présentation, les pathologiesovariennes n’étant qu’une partie modeste d’entre elles. Lecontexte clinique, l’examen clinique et l’échographie pelviennepermettent d’affirmer l’origine ovarienne de la masse, de lacatégoriser en kyste fonctionnel, kyste organique ou tumeurmixte (liquide et solide) et de proposer un plan de traitementadapté.

InterrogatoireIl doit s’enquérir de l’âge de la patiente, de son statut

hormonal (ménopause avec ou sans traitement hormonalsubstitutif, contraception orale, désir de grossesse, voire stimu-lation ovarienne), de la date des dernières règles, de la régularitédes cycles, de l’existence de dysménorrhées, de dyspareunies, deménométrorragies, de leucorrhées, de douleurs (et leur caracté-risation), de fièvre, d’altération de l’état général, de troublesurinaires et digestifs. Les antécédents généraux personnels etfamiliaux doivent être demandés.

Examen cliniqueL’examen clinique repose sur l’inspection (présence d’une

voussure abdominale ou d’une augmentation de volume del’abdomen), sur la palpation et la percussion abdominale, et lestouchers pelviens. Il précise :• les caractéristiques de la masse : volume, consistance, rapports

avec les organes de voisinage, sensibilité, mobilité. L’existenced’un sillon entre la masse et l’utérus au toucher vaginalpermet de suspecter son caractère indépendant de l’utérus etdonc sa probable origine ovarienne ; la mobilisation del’utérus n’entraîne pas la mobilité de la masse et vice versa.Le toucher rectal évalue les rapports de la masse avec lerectum, son enclavement éventuel dans le cul-de-sac deDouglas ;

• l’existence de nodules de carcinose péritonéale et d’ascite ;• la présence de nodules d’endométriose des ligaments utéro-

sacrés ou de la cloison rectovaginale.On recherche également un ganglion de Troisier, une hépato-

mégalie métastatique, et des signes cliniques en faveur d’hype-randrogénisme (hirsutisme, clitoridomégalie). L’évaluation del’état général de la patiente est d’importance en cas de cancer.

L’examen sous spéculum élimine la présence d’une lésioncervicale, de leucorrhées et de métrorragies.

ImagerieL’exploration par imagerie d’une masse ovarienne repose sur

l’échographie pelvienne dans un premier temps ; en cas dedifficulté de diagnostic, l’échographie peut être complétée parun examen par tomodensitométrie ou par imagerie par réso-nance magnétique (IRM) nucléaire.

L’échographie pelvienne doit être réalisée par voie mixte, sus-pubienne et transvaginale. Elle permet de préciser aux dépensde quelle structure pelvienne la masse est développée etd’établir une présomption de malignité en fonction de critèresbien établis. Le compte-rendu d’échographie doit mentionner latechnique utilisée, la phase du cycle chez les femmes nonménopausées, le siège des lésions, le caractère uni- ou bilatéral,la taille, la (les) structure(s) supposée(s) via l’échogénicité de lalésion : liquidienne pure, mixte à prédominance liquidienne ou

à prédominance solide, solide homogène ou hétérogène. En casde kyste ou de lésion à prédominance kystique, le compte-rendu d’échographie doit mentionner l’épaisseur et la régularitédes parois, la présence de septums, unique ou multiples,définissant l’uni- ou la multilocularité du kyste, la présence depapilles ou de végétations endokystiques et exokystiques quandelles sont visibles, l’existence ou non de signes associés (épan-chement du Douglas ou ascite, adénopathies, retentissement surles cavités rénales). Une analyse de la vascularisation de lamasse (répartition vasculaire et spectre Doppler) peut aider àdifférencier tumeurs bénignes et malignes avec une sensibilité etune spécificité de 85-90 % mais de nombreux faux positifs [1].

Un examen par tomodensitométrie ou IRM est parfois néces-saire pour connaître l’origine de la masse en cas de grande taille(utérine ou ovarienne), pour mieux évaluer l’atteinte ganglion-naire en cas de tumeur maligne, et en cas de diagnostic diffé-rentiel avec d’autres lésions bénignes (endométriose, certainstératomes matures) [2, 3].

L’imagerie est non seulement une aide au diagnostic, maiselle permet aussi de modifier l’approche thérapeutique parcœlioscopie ou laparotomie et de préconiser une prise en chargeen milieu oncologique ou non (Tableau 1).

Examens complémentairesEn cas de suspicion de néoplasie pelvienne, un bilan sanguin

comprend une numération formule sanguine, un dosage desb-hCG (chez une patiente non ménopausée) et du CA125 (ACEet CA19-9 si CA125 normal) sont conseillés ; sinon, les b-hCGseuls sont suffisants. Une tumeur à composant solide chez unefille jeune peut justifier un dosage de b-hCG et d’aFP [4].

Une radiographie pulmonaire doit être réalisée.En cas de ponction d’ascite, un examen cytologique doit être

réalisé.

■ Diagnostics différentielsIls sont nombreux :

• pathologies utérines : fibrome, adénomyose, léiomyome,sarcome, cancer de l’endomètre, cancer du col ;

• pathologies tubaires : grossesse extra-utérine, salpingite,pyosalpinx, hydrosalpinx, cancer de la trompe, kyste paratu-baire ;

• pathologies extragynécologiques : rein pelvien, globe urinaire,tumeur urinaire ou digestive, fécalome, tumeur rétropérito-néale volumineuse (tératome sacrococcygien, sarcome,lymphome).Dans le doute, une cœlioscopie diagnostique s’impose.

■ Aspect sémiologique des massesovariennes

En cas de grossesse, la palpation d’une masse latéro-utérine,surtout si elle est douloureuse, doit faire évoquer le diagnosticde grossesse extra-utérine même en l’absence de métrorragie. Lesgrossesses ovariennes comptent pour 0,5-3 % des grossessesectopiques mais elles ont le même pronostic que les grossessestubaires ; il faut donc les dépister et les traiter [5]. Le diagnosticéchographique est parfois difficile à faire, l’aspect de sac

“ Point important

L’examen de première intention devant une suspicion demasse ovarienne est l’échographie.

Tableau 1.Critères de bénignité/malignité à l’imagerie.

Fonctionnel/bénin Organique/malin

< 5 cm > 5 cm / > 10 cm

Anéchogène, liquidien pur Mixte

Unilatéral Bilatéral

Végétation, cloison épaisse

Ascite

Index Doppler bas

¶

gestationnel ectopique étant rarement retrouvé ; elles peuventen imposer pour un kyste hémorragique ou un corps jaune [6].Les kystes du corps jaune sont assez fréquents au premiertrimestre de la grossesse (1-4 % [7, 8]) du fait de la stimulationlutéale par les forts taux de b-hCG ; ils se compliquent rarementet ont généralement disparu au deuxième trimestre.

La plupart des masses ovariennes se rencontrent en dehors detout contexte gravidique.

Kystes fonctionnelsPar définition, ils résultent de l’activité sécrétoire exocrine et

endocrine ovarienne et concernent donc la femme préméno-pausée. Toutefois, certains d’entre eux peuvent se rencontrerchez les femmes ménopausées, chez qui leur aspect rassurant nedoit pas faire éliminer un cancer qui reste le premier diagnosticà évoquer. Leur prévalence est de 20 % chez les femmes enpériode d’activité génitale et 15 % après la ménopause ; ce sontles plus fréquentes des masses ovariennes. Ils sont bénins et89 % d’entre eux disparaissent spontanément en 2-3 mois enpréménopause, ne nécessitant pas d’intervention chirurgicalesauf, parfois, en cas de complication (hémorragie, torsiond’annexe). Une seule échographie ne permet pas d’en affirmerle caractère fonctionnel ; il faut la répéter après 3 mois, depréférence en début de cycle. L’intérêt d’un traitement parœstroprogestatif est discuté mais ce dernier, en bloquantl’ovulation, a l’avantage théorique de s’assurer qu’un kysteobservé lors du contrôle est le même que celui observé 3 moisauparavant. Tout kyste persistant plus de 3 mois doit êtreconsidéré comme un kyste organique et être analysé.

Kystes folliculaires : ils résultent de la persistance du folliculedominant (échec d’ovulation) ou de celle de follicules immatu-res qui auraient dû s’atrésier lors de la sélection du folliculedominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusqu’à25 mm, on ne peut parler de kyste qu’au-delà de cette valeurnumérique. À l’échographie, ils apparaissent sous la forme dekystes simples : structure anéchogène uniloculaire, ronde ouovalaire, avec augmentation des échos postérieurs, à paroi fine,sans végétation intra- ni extrakystique. En cas d’hémorragieintrakystique, ils peuvent prendre un aspect organique avec laprésence d’une formation finement échogène interne.

Kystes lutéiniques (ou du corps jaune) : ils se forment dans ladeuxième partie du cycle par rétention de liquide lutéal, lasolution de continuité ayant permis à l’ovocyte II d’être expulsés’étant refermée. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour êtredistingués d’un corps jaune normal (un corps jaune normalpeut avoir une composante solide ou liquide, parfois hémorra-gique, aux parois internes irrégulières, et à la vascularisationpériphérique très développée [doppler couleur] ; ils peuventparfois en imposer pour une grossesse extra-utérine ou unetumeur maligne). La sécrétion de progestérone peut en êtreprolongée, et la patiente se présente alors dans un tableauévocateur de grossesse extra-utérine (retard de règles, douleurpelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse). L’aspectéchographique rappelle souvent celui d’une grossesse extra-utérine, d’un cystadénome ou d’un endométriome. Ils ne serencontrent jamais chez les femmes ménopausées et celles souscontraceptif oral bloquant l’ovulation.

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : le contexte de procréa-tion médicalement assistée est souvent d’emblée annoncé par lapatiente ; il faut s’enquérir de l’objectif de la stimulation(monitorage mono- ou multifolliculaire), des traitements pris etdu suivi échographique et hormonal réalisé. Les ovaires sontcliniquement augmentés de volume de manière bilatérale,souvent douloureux ; à un stade avancé, une ascite avecépanchement pleural et détresse respiratoire peuvent se voir,nécessitant alors une prise en charge réanimatoire. Échographi-quement, on note la présence de multiples kystes d’aspectfolliculaire, parfois à composante hémorragique, augmentantconsidérablement la taille des ovaires [9].

Ovaires polykystiques : ils se rencontrent typiquement chez desfemmes obèses, présentant des manifestations d’hirsutisme, avectroubles du cycle (spanioménorrhée) et infertilité [10] ; cepen-dant ces signes cliniques peuvent être présents à des degrésvariables sans pour autant exclure le diagnostic. La définition

échographique d’ovaire polykystique est la présence sur unmême plan de coupe ovarien de plus de 12 structures liquidien-nes mesurant de 2 à 9 mm de diamètre et/ou associées à uneaugmentation de volume de l’ovaire (> 10 cm3), parfois accom-pagnées d’un stroma ovarien dense [11]. Toutefois, environ 30 %des femmes présentant les signes cliniques d’ovaire polykystiqueont des ovaires échographiquement normaux ; à l’inverse, 25 %des patientes avec cycle normal et 14 % des patientes souscontraception orale présentent ces caractéristiques ovariennes àl’imagerie [12].

Kystes organiques

Bénins

Kystes dermoïdes : le tératome mature kystique ou kystedermoïde est une formation kystique contenant des tissusprovenant des trois couches germinales de l’embryon. Ilscomptent pour 20 % des tumeurs organiques de l’ovaire et serencontrent dans 80 % des cas chez les femmes en âge deprocréer ; ils sont bilatéraux dans 20 % des cas. Leur aspectéchographique est celui d’une masse échogène avec atténuationpostérieure, d’une masse kystique contenant des lignes ou destraits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux ensuspension dans le sébum) ou d’une masse kystique contenantune « boule » arrondie plus échogène que le reste du kyste(boule de cheveux). La visualisation d’un niveau graisse-liquideavec un surnageant plus échogène et/ou une masse pluséchogène flottant à l’interface est pathognomonique. Lavisualisation de structures dentaires ou osseuses facilite aussi lediagnostic. Le scanner est le meilleur examen pour la détectionet la caractérisation de ces tumeurs en raison de la densitéunique de la graisse. Le traitement des kystes dermoïdes estchirurgical, 10 % d’entre eux étant sujets à la torsion ou à larupture [13].

Kystes endométriosiques : ils se développent à partir de cellulesendométriales ectopiques. Ce fragment d’endomètre au niveaude l’ovaire saigne habituellement au moment des règles. Uneréaction inflammatoire, d’abord subaiguë puis chronique,conduit à la formation d’une paroi fibreuse. Leur tendancenaturelle est à la croissance. Les kystes endométriosiques secaractérisent par une paroi épaisse et un contenu échogène,hématique, parfois hétérogène ; leur mobilisation est souventimpossible (adhérences inflammatoires aux parois péritonéales).Leur prise en charge est chirurgicale, d’une part pour éliminerun cancer dont ils peuvent mimer l’apparence, d’autre partparce que les traitements médicaux sont le plus souventinefficaces une fois le kyste constitué [14].

Cystadénomes séreux : ils peuvent mesurer jusqu’à 20 cm, sonthabituellement liquidiens, uni-ou multiloculaires à septa fins, àcontours nets et à contenu homogène.

Cystadénomes mucineux : ils sont classiquement de grandetaille (15-30 cm), à parois épaisses, multiloculaires à finescloisons, à contenu finement échogène dont l’échogénicitédiffère d’un compartiment à l’autre. Ils se rencontrent généra-lement chez les femmes entre 13 et 45 ans et sont bilatérauxdans 10 % des cas ; 10 % d’entre eux ont des caractéristiquesborderline.

Tumeurs bénignes des cordons sexuels (thécome, fibrome) :tumeurs solides hypoéchogènes apparaissant dans la cinquièmedécennie. Le fibrome ovarien, quoique bénin, peut faire redou-ter une tumeur maligne lorsqu’il s’inscrit dans le cadre d’unsyndrome de Demons-Meig’s associant ascite et épanchementpleural.

“ Point important

Près de 90 % des kystes fonctionnels disparaissentspontanément en 3 mois.

¶

Malins

Lésion maligne primitive de l’ovaire : plusieurs scores demalignité ont été proposés dans la littérature [15-17]. Les argu-ments échographiques de malignité d’une tumeur ovariennesont la taille supérieure à 10 cm, la bilatéralité, l’épaisseur de laparoi supérieure à 3 mm et l’irrégularité, l’hétérogénéité, laprésence de cloisons intrakystiques, la présence de végétationsintrakystiques, la forte vascularisation de la masse avec index derésistance bas à l’échodoppler et la présence d’une ascite.Néanmoins, malgré une sémiologie apparemment bien détermi-née, aucun aspect n’est formel et un kyste paraissant banal àl’échographie peut être un cancer. L’inclusion, dans le score, del’âge de la patiente et du taux de CA125, améliore le dépistagedes cancers de l’ovaire.

Les types histologiques de tumeurs malignes sont variés carils sont dérivés des nombreux tissus (stroma, cordons sexuels,cellules germinales, ...) ; 90 % des carcinomes ovariens dériventde l’épithélium ovarien. On distingue :• les cystadénocarcinomes séreux : ils représentent 60-80 % des

carcinomes ovariens ; plus de la moitié d’entre eux sontbilatéraux. Ce sont des tumeurs à parois irrégulières avecperte de suivi de leur capsule ; les tumeurs multiloculaires ontdes compartiments de taille variable, avec des septa et despapilles ;

• les cystadénocarcinomes mucineux : 10 % surviennent chezles femmes ménopausées ; ils sont le plus souvent bilatéraux ;ils sont à risque de rupture, conduisant à la « maladiegélatineuse du péritoine » ; ils ont des parois épaisses etirrégulières, avec septa ;

• les adénocarcinomes endométrioïdes et les tumeurs à cellulesclaires ;

• les tumeurs borderline (il s’agit en fait d’un équivalent decarcinome in situ sans invasion du stroma) ;

• les tumeurs germinales : dysgerminomes (unilatéraux dans83 % des cas, ils concernent généralement la femme de

moins de 30 ans. Ce sont des masses solides hyperéchogènes,avec des plages hémorragiques et nécrotiques et des calcifica-tions), tératomes immatures, tumeurs du sinus endodermique(sécrétant de l’aFP), choriocarcinome (sécrétant de l’hCG) ;

• les tumeurs des cordons sexuels (tumeurs de la granulosa,tumeurs de Sertoli ou de Leydig) ; elles ont pour particularitéde sécréter des stéroïdes sexuels (œstrogènes ou androgènes).Lésions malignes secondaires de l’ovaire : métastases ovarien-

nes de cancer digestif (tumeur de Krukenberg), du sein, del’endomètre, d’un lymphome ou d’un mélanome, le plussouvent bilatérales et associées à une ascite, se présentant sousl’aspect d’une masse solide parfois partiellement kystique [18].

■ Prise en charge (Fig. 1)

Place de la ponctionLa ponction pour examen cytologique par voie transabdomi-

nale ou transvaginale de toute masse ovarienne solide ou mixteest contre-indiquée (standard). Pour les kystes purs, l’attitudevarie selon les cas :• chez les femmes ménopausées, la ponction par voie transva-

ginale des kystes liquidiens purs, de plus de 5 cm, est contre-indiquée : ceux-ci doivent faire l’objet soit d’une surveillanceéchographique, soit d’un traitement chirurgical en milieugynécologique. Il n’y a pas d’attitude consensuelle vis-à-visdes kystes purs de moins de 5 cm ;

• chez les femmes non ménopausées, il n’y a pas de consensuset l’attitude vis-à-vis des kystes liquidiens purs, à parois fines,de contenu transsonore et sans végétation endokystique estéminemment controversée. Pour ces kystes purs dont laprobabilité d’une origine fonctionnelle est grande, uneponction par voie transvaginale sous contrôle échographiquepeut être pratiquée. Néanmoins, cette attitude est discutée enraison de la difficulté d’assurer un diagnostic échographique

Lésion liquidienne purede moins de 10 cm ou

évoquant une hémorragieintrakystique

Chirurgie :annexectomie

bilatérale ±cytoréduction etstaging si malin

Surveillance échographiqueoptions : blocage ovarien

± scanner ou IRM abdominopelvienneradiographie pulmonaire, CA125

Examen clinique + échographie

Suspicion de masse ovarienne

Surveillance

Lésion liquidienne purede moins de 5 cm

Augmentation de volume :annexectomie bilatérale

Patiente nonménopausée

Patienteménopausée

Régression : pasde surveillance

Persistance :kystectomie

Chirurgie :kystectomie

Lésionmixte

Lésionmixte

Figure 1. Arbre décisionnel. Masse ovarienne.

¶

fiable pour toutes les patientes (résultats opérateur-dépendants), du risque d’examens cytologiques non contri-butifs (25 %) et du risque important de récidive aprèsponction de l’ordre de 20 %.La ponction sous échographie ne nécessite pas d’anesthésie

mais une désinfection vaginale. Le kyste est évacué en totalité.En cas d’aspect jaune safran ou hémorragique, évocateur dekyste fonctionnel, on effectue un dosage d’œstradiol et deCA125 intrakystique ainsi qu’une cytologie. En cas d’œstradiolélevé, de CA125 bas et de cytologie négative, une surveillanceéchographique à 3 mois est instituée. En cas d’œstradiol bas, deCA125 élevé et/ou de cytologie positive, ou bien si le liquide esthuileux, « eau de roche », trouble, épais ou noir, un traitementchirurgical est pratiqué dans les 8 jours.

CœlioscopieUne cœlioscopie diagnostique et thérapeutique est l’examen

clef dans les masses d’origines annexielles. Elle permet :• de confirmer le diagnostic en cas de problème diagnostique avec

d’autres masses pelviennes (adhérences péritubo-ovariennes,hydrosalpinx, kystes vestigiaux, fibrome pédiculé, ...) ;

• de déterminer la nature de la tumeur : la cœlioscopie permetde retrouver des végétations extrakystiques, des granulationspéritonéales qui, isolément ou associées à l’examen extempo-rané, peuvent confirmer la malignité de la tumeur. Dans tousles cas, une cytologie péritonéale doit être réalisée avant toutemobilisation des organes.En cas de tumeur maligne à l’examen extemporané, l’exérèse

des orifices de trocarts est nécessaire.

LaparotomieLa laparotomie a deux buts :

• un but exploratoire car elle fait partie intégrante du bilandiagnostique et du bilan d’extension (cytologie péritonéalepremière, exploration abdominale complète, biopsies périto-néales multiples, palpation des aires ganglionnaires rétropéri-tonéales) ; l’intervention permet donc une stadification de latumeur selon la classification FIGO (Tableau 2) ;

• un but thérapeutique avec pour objectif une cytoréductionmaximale en cas de tumeur maligne (annexectomie bilatérale,hystérectomie totale, omentectomie, exérèse des lésionspéritonéales, appendicectomie en cas de tumeur mucineuse,curages pelvien et lomboaortique).

Traitement adjuvant des cancers de l’ovaireLe traitement adjuvant repose sur la chimiothérapie. Il est

fonction du stade et du grade histologique de la lésion.

Stades Ia, Ib grade 1Il n’y a pas d’indication à un traitement adjuvant par

chimiothérapie, on peut même envisager une chirurgie moins

mutilante si la femme est jeune, nullipare ou paucipare et qu’ilexiste un désir d’enfant.

Stades Ib grade 2, 3 jusqu’à III bAprès chirurgie d’exérèse complète, on réalise 6 à 9 cures de

sels de platine et taxanes, il n’y a plus d’indication à un second-look si la chirurgie initiale a été optimale.

Stade III cAprès chirurgie d’exérèse complète, on réalise 6 à 9 cures de

sels de platine et taxanes, si une chirurgie de cytoréductionmaximale d’emblée optimale est impossible ou à risque demorbidité élevée (résection digestive), on réalise seulement uneannexectomie uni- ou bilatérale puis 3 cures de sels de platineet taxanes puis une exérèse maximale (chirurgie d’intervalle)puis 3 à 6 cures de sels de platine et taxanes.

Stade IVOn peut discuter une chimiothérapie première puis une

chirurgie ultérieure.

Suivi post-thérapeutique d’un cancerovarien

Les examens non invasifs tels que l’examen clinique, ledosage du CA125, la TDM abdominopelvienne ont une mau-vaise performance pour diagnostiquer les récidives de cancer del’ovaire, ce qui a conduit pendant un certain temps à réalisersystématiquement une chirurgie dite de second-look. Toutefois, iln’a pas été prouvé que la réalisation d’une telle interventionavait une quelconque influence sur le pronostic des patientes.Ainsi, on recommande actuellement un suivi clinique (incluanttouchers vaginal et rectal) et biologique (dosage de CA125 pourles tumeurs épithéliales CA125 - positives avant la chirurgie).Un scanner n’est à réaliser qu’au cas par cas. La fréquence dusuivi n’est pas sujette à consensus mais une consultation tousles 3-4 mois les 2 premières années semble être la pratique laplus courante ; au-delà, un espacement des consultations estenvisageable. L’augmentation du CA125 peut précéder deplusieurs mois une récidive clinique (95 % des cas), mais il n’apas été prouvé qu’un traitement précoce de ces récidivesaméliore la survie des patientes ; à l’inverse, un taux négatif dece marqueur n’est pas synonyme de guérison.

Chez la majorité des patientes en récidive, les traitementsentrepris ne sont pas curatifs ; la surveillance et les traitementsont alors plus pour objectif d’apporter un confort de vie auxpatientes. Les patientes en 1re récidive plus de 6 mois aprèschimiothérapie peuvent bénéficier de sels de platine ; cellesrécidivant à moins de 6 mois ont une faible réponse à cesagents. La chirurgie a peu d’intérêt sauf pour celles récidivant àplus de 2 ans de la première intervention et lors de laquelle uneexérèse optimale avait pu être réalisée, et dans les indicationspalliatives (levée d’occlusion intestinale). La radiothérapie n’aque des indications ponctuelles palliatives. Les patientes en2e récidive ont peu de chance de guérison ; une chimiothérapie(à base de ifosfamide, hexaméthylamine, tamoxifène, 5-FU,étoposide...) fait régresser la tumeur dans 15 % des cas, sansaméliorer la survie des patientes [19].

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ovarian tumors: pre-operative Doppler evaluation. J Radiol 2003;84(11Pt1):1725-31.

Tableau 2.Stadification FIGO des cancers de l’ovaire.

Stade FIGO Correspondance anatomopathologique

Ia Atteinte de 1 seul ovaire

Ib Atteinte des 2 ovaires

Ic Stade Ia ou Ib avec cytologie péritonéale positive ou rup-ture capsulaire ou végétation à la surface

IIa Envahissement des trompes ou de l’utérus

IIb Envahissement des autres organes pelviens

Iic Stade IIa ou IIb avec cytologie péritonéale positive ou rup-ture capsulaire ou végétation à la surface

IIIa Biopsie péritonéale positive en microscopie

IIIb Carcinose péritonéale avec implants < 2 cm

IIIc Carcinose péritonéale avec implants > 2 cm et/ou métas-tases ganglionnaires rétropéritonéales

IV Métastases (y compris épanchement pleural)

“ Point important

Le traitement d’un kyste ovarien chez une femmeménopausée est l’annexectomie bilatérale.

.

¶

[2] Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminateovarian mass at US: incremental value of second imaging test forcharacterization--meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology2005;236:85-94.

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[15] Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, Westhoff C, Warren WB.Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease:evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy.Obstet Gynecol 1991;78:70-6.

[16] Lerner JP, Timor-Tritsch IE, FedermanA,Abramovich G. Transvaginalultrasonographic characterization of ovarian masses with an improved,weighted scoring system. Am J Obstet Gynecol 1994;170(1Pt1):81-5.

[17] Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG.Ariskof malignancy index incorporating CA125, ultrasound and menopausalstatus for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. BrJ Obstet Gynaecol 1990;97:922-9.

[18] Shimizu H, Yamasaki M, Ohama K, Nozaki T, Tanaka Y. Characteristicultrasonographic appearance of the Krukenberg tumor. J ClinUltrasound 1990;18:697-703.

[19] National Institutes of Health Consensus Development ConferenceStatement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up.Gynecol Oncol 1994;55(3Pt2):S4-S14.

Pour en savoir plus

Recommandations de la FNCLCC. http : //www.fnclcc.fr/fr/sor/pdf/rapport_abrege/ovaire_abregee_0699.pdf.

¶

Frottis de dépistage du cancer du colde l’utérus

C. Bergeron

Le dépistage par le frottis cervical a réduit l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus en France.Le dépistage du cancer du col est individuel et n’est pas organisé. Il n’y a pas de registre national, mais ilexiste des registres régionaux dans neuf départements. Les données épidémiologiques et l’estimation surl’incidence et la mortalité du cancer du col sont disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire. Onestime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à 1 000 par an. Environ 6 millions de frottispar an sont réalisés pour une population féminine de 16 millions, âgée de 25 à 65 ans. La couverture estévaluée globalement à 55 % avec des variations selon l’âge. Les frottis sont prélevés dans 95 % des caspar des gynécologues et sont interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie privées. Lesrecommandations nationales sur la conduite à tenir devant un frottis anormal incluant la terminologiecytologique, les performances du frottis conventionnel et en milieu liquide et l’évaluation de l’intérêt dudépistage par la recherche de l’acide désoxyribonucléique (ADN) du papillomavirus humain (HPV) sontdisponibles sur le site de la Haute Autorité de santé. Elles sont largement explicitées dans ce document. Lesefforts doivent porter sur la couverture de la population défavorisée et l’assurance qualité du prélèvementet son interprétation, que le frottis soit fait par la méthode conventionnelle ou en milieu liquide. Ledépistage par le test HPV est prématuré et nécessite des études de coût-efficacité dans le contextefrançais.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Dépistage du cancer ; Frottis en milieu liquide ; Couverture ; Assurance qualité ;Papillomavirus humain

Plan

¶ Introduction : dépistage du cancer du col en France 1

¶ Lecture du frottis du col utérin 2Qualité du prélèvement 2Compte rendu des anomalies cytologiques 2

¶ Frottis conventionnel 3Technique du frottis conventionnel 3Performances du frottis conventionnel 3

¶ Frottis en milieu liquide 3Technique du frottis en milieu liquide 3Qualité du prélèvement 4Performances diagnostiques 4Remboursement 4

¶ Assurance qualité 5

¶ Conduite à tenir devant un frottis anormal 5

¶ Conclusion 6

■ Introduction : dépistagedu cancer du col en France

Le carcinome du col de l’utérus est un cancer d’évolutionlente qui est précédé de lésions précancéreuses appelées néopla-sies intraépithéliales cervicales (CIN). Le frottis cervical permetde dépister des anomalies par l’examen au microscope des

cellules prélevées par une spatule et/ou une brosse, étalées surlame et colorées par la méthode de Papanicolaou. Le dépistagepar le frottis cervical conventionnel a réduit l’incidence et lamortalité du cancer du col de l’utérus en France. Le dépistagedu cancer du col en France n’est pas organisé et reste, en 2006,individuel. Il n’y a pas de registre national mais il existe desregistres régionaux dans neuf départements qui sont le Bas-Rhin, le Calvados, le Doubs, l’Hérault, l’Isère, le Haut-Rhin, laManche, la Somme et le Tarn. Les données épidémiologiques etl’estimation sur l’incidence et la mortalité du cancer du col sontdisponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire [1]. Onestime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont réalisésen France pour une population féminine de 16 millions, âgéede 25 à 65 ans. La couverture est évaluée globalement à 55 %avec des variations selon l’âge : 60 % chez les femmes de 20 à49 ans et 48 % chez les femmes de 50 à 59 ans [2]. Les frottissont prélevés dans 95 % des cas par des gynécologues et sontinterprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologieprivées. Le rythme de dépistage est variable et un nombre nonnégligeable de femmes n’ont pas de frottis (femmes en situationprécaire, immigrées ou ménopausées non substituées). Il existepeu d’études en France permettant d’estimer la part due à uneabsence de dépistage et la part due à un faux négatif dufrottis [3, 4], mais les causes d’échec du dépistage sont les mêmesque dans les autres pays développés. Les femmes qui dévelop-pent un cancer du col de l’utérus n’ont pas eu de frottis dedépistage ou l’ont eu de manière trop espacée dans 60 % des cas

aux États-Unis [5]. Dans 10 % des cas, elles ont eu un frottismais n’ont pas eu un suivi approprié. Enfin, dans 30 % des cas,elles ont eu un frottis régulier et le cancer est associé à un fauxnégatif de la cytologie lié au prélèvement ou àl’interprétation [5].

■ Lecture du frottis du col utérinDes efforts importants ont été faits ces vingt dernières années

pour uniformiser les conclusions des comptes rendus de l’exa-men cytologique du col. Le système de Bethesda est un modèlede réponse qui existe depuis 1988 aux États-Unis et a étéréactualisé en 2001 [6]. La Haute Autorité de santé (HAS) arecommandé son utilisation en France en 1998 et a réactualiséses recommandations en 2002 [7]. Le Tableau 1 décrit le systèmeBethesda 2001. Il s’applique quelle que soit la technique deprélèvement du frottis. La classification de Papanicolaou doitêtre abandonnée car elle est obsolète.

Qualité du prélèvementLe système de Bethesda insiste sur la qualité du frottis et

l’importance d’expliquer au clinicien les raisons qui empêchentl’interprétation correcte du prélèvement. La qualité du prélève-ment est essentielle pour détecter la présence de cellulesanormales au microscope. On estime qu’un tiers à deux tiers des

faux négatifs de la cytologie cervicale sont dus à un mauvaisprélèvement [8]. Les frottis considérés comme non interprétablescorrespondent à 1 à 2 % de la totalité des frottis de routine [3].La raison principale qui empêche l’interprétation de ces frottisest la paucicellularité. Les autres raisons sont la présenced’hématies, d’inflammation ou un défaut de fixation. L’absencede cellules endocervicales peut représenter 6 à 8 % des frottis deroutine. L’absence de cellules endocervicales ne correspond plusà un critère qui rend le frottis non interprétable dans le systèmede Bethesda 2001 mais elle doit être mentionnée dans lecompte rendu au clinicien qui décidera de refaire éventuelle-ment le prélèvement en fonction de la situation anatomique dela jonction squamocylindrique. La présence de cellules endocer-vicales est le témoin d’une bonne représentativité de la jonctionsquamocylindrique et les cellules endocervicales sont importan-tes à analyser pour détecter une éventuelle lésion de l’épithé-lium cylindrique endocervical.

Compte rendu des anomalies cytologiquesLes lésions précancéreuses et les cancers invasifs sont associés

dans 95 % des cas à un papillomavirus humain (humanpapilloma virus [HPV]) oncogène. L’infection de l’épithéliumcervical par un HPV oncogène est le plus souvent latente et neproduit pas de modifications morphologiques. Cette infectionpeut être productive. Elle est alors caractérisée par la présencede koïlocytes et sa traduction cytologique est la « lésionmalpighienne intraépithéliale de bas grade » (low grade squamousintraepithelial lesion [LSIL]), selon le système de Bethesda(Tableau 1) [6] (Fig. 1). Ces anomalies régressent le plus souventspontanément. L’infection par un HPV oncogène est aussiassociée à des anomalies marquées des cellules basales del’épithélium malpighien qui définissent la « lésion malpi-ghienne intraépithéliale de haut grade » (high grade squamousintraepithelial lesion [HSIL]) (Fig. 2). Les HSIL correspondent àdes anomalies précancéreuses directes. Les atypies des cellulesmalpighiennes (atypical squamous cell [ASC]) ont été divisées enatypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée(atypical squamous cell of undetermined significance [ASC-US]) quisont des anomalies mal définies des cellules superficielles(Fig. 3) et en atypies des cellules malpighiennes ne permettantpas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de hautgrade (atypical squamous cell cannot exclude HSIL [ASC-H]) quisont des anomalies mal définies des cellules basales (Fig. 4).L’adénocarcinome in situ (AIS) a été individualisé parmi lesatypies des cellules cylindriques (ACC) (Fig. 5). Le centre deregroupement informatique et statistique de données d’anato-mocytopathologie en Île-de-France (CRISAPIF) a fait uneenquête pour évaluer le pourcentage et la répartition des lésionsprécancéreuses et des cancers du col de l’utérus en Île-de-France diagnostiqués par le frottis cervical selon le système de

Tableau 1.Système de Bethesda 2001.

Qualité du prélèvement

Satisfaisant pour évaluation

Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)

Interprétation. Résultats

Pas de lésion intraépithéliale ou de cellule suspecte de malignité

Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens ; anoma-lies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries detype Actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès sim-plex)

Autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles(inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin)

Cellules glandulaires bénignes après une hystérectomie

Atrophie

Anomalies des cellules malpighiennes

Atypies cellulaires :

– atypies cellulaires malpighiennes : de signification indéterminée (ASC-US)

– ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H)

Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL), y compriskoïlocytes/dysplasie légère/CIN 1

Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL), y comprisdysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant, pré-sence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre préci-sion)

Carcinome malpighien

Anomalies des cellules glandulaires

Atypies endocervicales, endométriales, ou glandulaires

Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie

Adénocarcinome endocervical in situ

Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin, ou d’originenon précisée

Autres néoplasies malignes (préciser)

Autre : cellules endométriales (chez une femme âgée de plus de 40 ans)

Examen automatisé (préciser la technique utilisée et les résultats)

Recherche de l’ADN du papillomavirus (préciser la technique utiliséeet les résultats)

ADN : acide désoxyribonucléique ; ASC-US : atypical squamous cells ofundetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ;LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical intraepithelialneoplasia grade 1 ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 :cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ.

Figure 1. Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade : il existedes koïlocytes au niveau des cellules superficielles.

¶

Bethesda [9]. Le taux de LSIL en 2002 était de 1,5 % et celui deHSIL de 0,30 %. Le taux d’ASC-US était de 1,5 %, taux trèsinférieur à celui publié dans la littérature nord-américaine [10].

■ Frottis conventionnel

Technique du frottis conventionnelLe frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels

(48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toutethérapeutique locale ou d’infection et, si nécessaire, aprèstraitement œstrogénique chez la femme ménopausée. Il fautéviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser unlubrifiant. Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orificecervical externe et l’endocol. Il est recommandé d’utiliser unespatule d’Ayre associée à une brosse, ou un Cervex Brush® ouune spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la foisau niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol.Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doitêtre réalisée immédiatement.

Performances du frottis conventionnelLes performances du frottis conventionnel ont été analysées

par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

(ANAES) en 1998 sur des publications sélectionnées entre1992 et 1998 [11]. La sensibilité varie de 32 à 73 % si le seuil dedétection est une LSIL et entre 32 et 98 % si le seuil dedétection est une HSIL. La spécificité varie de 40 à 83 % dansle premier cas et de 57 à 82 % dans le second cas. Il existe deslimitations méthodologiques pour interpréter ces publications,en raison de la variabilité du matériel de prélèvement utilisé,l’absence de lecture indépendante systématique et la prise d’unebiopsie dans un petit nombre de cas après un diagnostic deLSIL.

■ Frottis en milieu liquide

Technique du frottis en milieu liquideLe frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui

met les cellules en suspension dans un liquide de conservation.Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière quecelui du frottis conventionnel en utilisant une brosse enplastique qui peut prélever la jonction squamocylindrique etl’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosseendocervicale. Le matériel prélevé est ensuite immédiatementrincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant letransport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et

Figure 2. Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade : les cel-lules basales ont des anomalies nucléaires marquées.

Figure 3. Atypies des cellules malpighiennes de signification indétermi-née : il existe des anomalies nucléaires légères au niveau des cellulessuperficielles.

Figure 4. Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’ex-clure une lésion malpighienne de haut grade : il existe des anomaliesnucléaires au niveau des cellules basales.

Figure 5. Adénocarcinome in situ : les cellules endocervicales ont unedisposition radiaire et des noyaux qui ont perdu leur polarité.

¶

laissée dans le flacon. Le clinicien n’a plus à prendre en chargel’étalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deuxmodalités techniques qui utilisent des automates ont étévalidées par la Food and Drug Administration (FDA) et sont lesplus utilisées. L’une procède par filtration et collection descellules sous vide sur une membrane avec transfert des cellulessur une lame (procédé ThinPrep® de la Société Cytyc®). L’autreprocède par centrifugation et sédimentation à travers ungradient de densité (procédé Prepstain® de la Société RocheAnalyse devenue Tripath Imaging® commercialisé en France parla Société Microm®). Les techniques Cytoscreen System®

distribuées par la Société SEROA, Turbitec® (Labonord®),CellSlide® (Menarini®) et Papspin® (Shandon®) sont des techni-ques manuelles de centrifugation et sédimentation qui n’utili-sent pas d’automate et qui n’ont pas demandé une validationpar la FDA. Elles commencent à s’implanter en Europe depuis2003.

L’étalement en couche mince qui résulte de ces techniquesélimine une grande partie des cellules inflammatoires, de lanécrose et des hématies, aboutissant à « un nettoyage » del’étalement. L’étalement en couche mince permet d’éviter laplupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel,mais la dispersion du matériel cellulaire supprime aussi desrepères visuels habituels. Les cytologistes ont l’habitude de liredes étalements de cellules fixées dans un milieu liquide pour lesurines, les séreuses ou les ovaires. Elle impose une analyseélément par élément et un apprentissage au moins de 6 moispour réajuster les critères morphologiques. Les cellules ne sontpas aplaties sur le support mais déposées et la taille des élé-ments et les aspects tinctoriaux s’en trouvent modifiés. Lesnoyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent unaspect vésiculaire et les cytoplasmes sont importants pourdifférencier l’origine cellulaire.

Qualité du prélèvementLes performances ont été évaluées par plusieurs agences

nationales dont les conclusions sont convergentes quant àl’amélioration de la qualité du frottis. Les frottis non interpré-tables ou limités par la présence d’inflammation et d’hématiessont statistiquement moins importants avec l’étalement encouche mince qu’avec la méthode conventionnelle [7]. L’absencede matériel cellulaire due à un prélèvement de mauvaise qualitéreste aussi fréquente en couche mince qu’en frottis convention-nel. La présence de cellules endocervicales a été évaluée dedifférentes manières. Dans les études où le prélèvement a étédivisé en un étalement conventionnel et où le matériel résiduela été rincé dans le flacon (split-samples), les cellules endocervi-cales sont moins nombreuses dans l’étalement en couchemince. Dans les études où la totalité du prélèvement a étérincée dans le flacon (direct-to-vial) et les résultats comparés demanière rétrospective à ceux où l’étalement était fait de manièreconventionnelle, l’absence de cellules endocervicales estidentique entre les deux méthodes. L’Écosse a été le premierpays européen à intégrer le frottis en milieu liquide dans unprogramme de dépistage organisé [12]. Cette décision a été prisesur les résultats d’une étude de 70 000 frottis portant sur troiscentres. Le calcul coût-efficacité s’est révélé en faveur du frottisen milieu liquide car le taux de frottis inadéquats passe de 7 %,avec le frottis conventionnel, à 1 % avec le frottis en milieuliquide. La définition d’un frottis inadéquat en Écosse et enAngleterre inclut les frottis dépourvus de cellules endocervicales.Cette définition explique le pourcentage élevé de frottisinadéquats du frottis conventionnel. Dans l’étude pilote faite enAngleterre, le taux de frottis inadéquats défini selon les critèresdu National Health System Cervical Screening Programme(NHSCSP) passe de 9,1 % avec le frottis conventionnel à 1,6 %avec le frottis en milieu liquide [13].

Performances diagnostiquesLe consensus n’est pas clairement établi quant à la supériorité

par rapport au frottis conventionnel pour identifier les

lésions [7]. Cela s’explique en partie par les difficultés méthodo-logiques d’évaluation des performances de ces tests. Les classi-fications utilisées en Europe ne sont pas identiques. Lespopulations choisies sont hétérogènes. Beaucoup d’études nefont que comparer les taux respectifs de détection des anomaliespar les deux techniques cytologiques, sans confirmationhistologique. L’évaluation de l’ANAES en 2002 a porté sur17 études avec contrôle histologique et neuf études sanscontrôle biopsique. Le taux de détections des LSIL est augmentéde manière significative dans toutes les études. Le taux dedétections des HSIL est le plus souvent augmenté mais ne l’estpas toujours de manière significative. Sur les études retenues, lasensibilité est le plus souvent supérieure à celle du frottisconventionnel, mais la différence n’est pas significative. Lesdonnées ne permettaient pas de conclure sur la spécificité.

Le NICE a évalué la sensibilité du frottis en milieu liquide surune méta-analyse de 14 études [13]. Avec un seuil de détectionLSIL+, la sensibilité était augmentée de 5 % si on incluaitl’étude française de Coste et al. [14] et de 12 % sans cette étude.La spécificité du frottis en milieu liquide étudiée sur une méta-analyse de six études n’était pas supérieure à celle du frottisconventionnel. Le taux de détections des anomalies glandulairesde l’étude pilote était équivalent à celui du frottis convention-nel. La productivité a été considérée comme supérieure enraison de la diminution des frottis inadéquats entraînant unediminution des frottis à refaire et du plus grand nombre defrottis en milieu liquide pouvant être lus à l’heure. Les expertsdu NICE ont donc considéré qu’en prenant en compte lepotentiel d’une meilleure sensibilité, d’une diminution desfrottis inadéquats et d’une meilleure productivité, la cytologieen milieu liquide pouvait avoir un coût-efficacité en Angleterremalgré un coût supérieur. Le NICE, en octobre 2003, a recom-mandé l’utilisation du frottis en milieu liquide pour le pro-gramme de dépistage du cancer du col en Angleterre et au Pays-de-Galles [13]. Les études ont été considérées insuffisantes pourrecommander un milieu de conservation plutôt qu’un autre.Parmi les perspectives, il était recommandé de comparer lesperformances des milieux de conservation et de valider lenombre de cellules par échantillon nécessaire pour établir laqualité du frottis.

Le frottis en couche mince a aussi été fait pour permettre unelecture plus efficace par des caméras reliées à un programme surordinateur. La lecture automatisée a été conçue pour augmenterla sensibilité de la cytologie en détectant des petites cellulesanormales de type malpighien ou glandulaire qui sont difficilesà diagnostiquer en lecture conventionnelle. Cela devraitégalement augmenter la spécificité en sélectionnant seulementdes anomalies reproductibles.

RemboursementLes choix de chaque pays doivent être faits sur des études de

coût-efficacité qui ne sont pas transposables d’un pays à l’autre.Le frottis en milieu liquide est largement utilisé aux États-Unisoù le dépistage par un frottis en milieu liquide tous les 2 ansest considéré comme une méthode efficace [15]. Le surcoût dufrottis en milieu liquide est plus ou moins important selon leconsommable, l’équipement en matériel et les salaires liés à unetechnique manuelle ou automatisée. Le remboursement dufrottis en milieu liquide en Europe varie d’un pays à l’autre,mais la plupart des systèmes de santé remboursent le frottis enmilieu liquide au même prix que le frottis conventionnel. EnÉcosse, le programme du dépistage a accepté un coût supplé-mentaire et a choisi de faire la cytologie en milieu liquide parla méthode ThinPrep® dans l’ensemble des laboratoires. EnAngleterre, les recommandations de NICE n’ont pas préconiséun milieu de conservation liquide plutôt qu’un autre [13].Certains pays autorisent que le surcoût soit remboursé parl’assurance privée, comme en Allemagne, en Espagne, en Italieou au Portugal. Ce surcoût n’est plus autorisé en Suisse depuisavril 2003. En France, le surcoût ne peut être demandé auxmutuelles que dans les structures de pathologie qui travaillenten secteur 2 (droit au dépassement d’honoraires).

¶

■ Assurance qualitéLe moyen idéal de contrôler la qualité des résultats cytologi-

ques serait de relire la totalité ou une grande partie des frottisen utilisant un ou deux observateurs ou en corrélant lesrésultats à une biopsie faite sous colposcopie. Cela reste bien sûrun modèle qui n’est pas applicable en routine car les femmesayant un frottis normal n’ont, la plupart du temps, pas de suivihistologique. Les erreurs de lecture ont conduit à des recom-mandations d’assurance de qualité qui sont uniques à lacytologie. La relecture de 10 % des frottis pris au hasard faitpartie des recommandations du Clinical Laboratory Improve-ment Amendments (CLIA) [16]. La relecture rapide de l’ensembledes frottis et la relecture ciblée d’une population à risque(patientes avec des antécédents de frottis anormaux, séropositi-ves, ayant une maladie sexuellement transmissible) sontconsidérées comme plus efficaces pour détecter les faux négatifsde la lecture cytologique. Les autres méthodes le plus souventpréconisées pour détecter les faux négatifs de manière rétro-spective sont la relecture des antériorités à l’apparition d’uneanomalie sur un frottis ou sur une biopsie sous colposcopie. Lesfrottis anormaux sont relus systématiquement par un patholo-giste. Les faux positifs sont plus faciles à déceler car ils entraî-nent des explorations complémentaires et la corrélation cyto/histologie est possible.

Il n’existe pas en France de contrôle obligatoire des frottis nid’évaluation quant à la prise en charge des anomalies dépistées.De nombreuses initiatives ont pourtant été prises pour amélio-rer et évaluer les performances du frottis. L’Association françaised’assurance de qualité en anatomie et cytologie pathologiques(AFAQAP) a mis à la disposition des anatomocytopathologistesdepuis plusieurs années des cédéroms permettant une autoéva-luation des performances diagnostiques avec une réponse selonle système de Bethesda. Ce contrôle de qualité externe estparticulièrement utile pour des cytologistes isolés qui n’ont pasl’opportunité de montrer des cas anormaux à leurs collègues.

■ Conduite à tenir devantun frottis anormal

La cytologie conventionnelle ou en milieu liquide permet dedépister des anomalies cytologiques bien définies qui condui-sent à une biopsie sous colposcopie qui permet le diagnosticd’un CIN. Le grade I, II, ou III est donné en fonction de lahauteur de la désorganisation de l’épithélium et de la présenced’atypies nucléaires et de figures de mitose anormales. Les CINde grade II et III ont le potentiel de progresser vers un cancermalpighien invasif. Leur diagnostic et leur traitement permet-tent de diminuer le nombre des cancers invasifs du col utérin.

Dans le cas d’un diagnostic d’ASC-US, des études ont com-paré la performance du suivi cytologique et celle de la détectiond’un HPV oncogène par les techniques d’Hybrid Capture II ou depolymerase chain reaction (PCR) pour identifier la présence d’un

CIN II-III. Le test HPV est plus sensible que la cytologie etpermet de ne faire une colposcopie qu’à environ la moitié despatientes [7, 17]. Le test virologique peut être effectué sur lematériel résiduel d’un frottis en milieu liquide, ce qui évite dereconvoquer la patiente. La colposcopie n’est faite qu’en casd’un prélèvement HPV positif [7]. Cette approche est privilégiéeaux États-Unis pour des raisons de coût-efficacité. En France,devant un diagnostic d’ASC-US (dans 5 à 10 % des cas : CIN 2,CIN 3, exceptionnellement cancer invasif) : trois options sontproposées : une colposcopie d’emblée, un frottis de contrôle6 mois plus tard ou un test HPV qui est remboursé depuisfévrier 2004 dans cette seule indication [18] (Fig. 6). Devant unfrottis ASC-H (dans 40 % des cas : CIN II, CIN III, exceptionnel-lement cancer invasif), la colposcopie d’emblée est recomman-dée (Fig. 7).

Le test HPV n’est pas recommandé en première intentionaprès un diagnostic cytologique de LSIL car ce test est positifdans plus de 80 % de ces lésions [7]. La persistance d’une LSILou la découverte d’une HSIL ou d’un ASC-H sur un frottis faitpratiquer une biopsie sous colposcopie (Fig. 6, 7, 8). Devant uneHSIL, la colposcopie d’emblée est recommandée (2e frottisinutile et dangereux) pour repérer les lésions et orienter lesprélèvements qui doivent être de bonne qualité. Si l’intégralitédes lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical,n’est pas observée, la colposcopie n’est pas satisfaisante et uneexérèse à visée diagnostique est recommandée. Le test HPV n’estpas recommandé en France pour le suivi des patientes aprèsconisation mais cette indication est en cours d’évaluation.

Frottis anormal

ASC-H(cf. Fig. 7)

ASC-US(cf. Fig. 7)

LSIL(cf. Fig. 8)

HSIL ACG

Biopsie souscolposcopie

Test HPV Suivi cytologique Biopsie sous colposcopieBiopsie sous colposcopie+ curetage de l' endomètre

Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique des anomalies cytologiques. ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H :atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; ACG : atypicalglandular cells ; HPV : human papilloma virus.

ASC-H ASC-US

Cytologie à 6 mois

Cytologie à1 an

Recherche HPVoncogènes

ColposcopieBiopsie

ColposcopieBiopsie

Cytologie deroutine

Positive

Positive

Positive

Négative

Négative

Négative

Figure 7. Arbre décisionnel. Prise en charge des atypies des cellulesmalpighiennes (ASC) (d’après www.anaes.fr). ASC-US : atypicalsquamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamouscells cannot exclude HSIL ; HPV : human papilloma virus.

¶

Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, unecolposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol estrecommandée (Fig. 6). Si, de plus, les anomalies des cellulesglandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologiquede l’endomètre est recommandé.

Dans le dépistage primaire, l’hypothèse de deux tests négatifs(frottis cervical et test HPV) ayant une valeur prédictive négativeproche de 100 % conduirait à espacer l’intervalle de dépistage à3 ans [19]. Plusieurs études randomisées en cours comparent lesrésultats du frottis conventionnel et en milieu liquide et le testHPV en dépistage primaire sur une large population. Lesrésultats prévus en 2007 permettront de conclure sur l’intérêt decette association. Pour le moment, l’ANAES considère que ledépistage par le test HPV est prématuré [19]. Les ressourcesdevraient d’abord être consacrées à une optimisation desmodalités du dépistage pour :• augmenter le taux de couverture ;• améliorer le contrôle de qualité des frottis (prélèvement et

lecture) ;• améliorer la prise en charge des patientes ayant un frottis

anormal.

■ ConclusionLe dépistage du cancer du col de l’utérus par le frottis cervical

reste une priorité de santé publique en France [20]. Ce cancer esten diminution dans la plupart des pays européens où ledépistage existe, qu’il soit spontané ou organisé. La plupart desdépistages organisés misent actuellement sur l’amélioration dutaux de couverture de la population cible. Le Plan Cancer sepropose « d’élargir l’offre de frottis » et de « développer lesactions d’information auprès des femmes » [20]. L’organisationd’un dépistage de masse reste probablement la seule façond’étendre la couverture du frottis à l’ensemble de la populationfrançaise. Le taux de HSIL augmentant chez les femmes à partir

de 25 ans, la mise en place du dépistage à partir de cet âgeparaît justifiée. Par ailleurs, le risque de cancer du col estmaximal chez les femmes de plus de 65 ans et confirme qu’ilfaut poursuivre le dépistage après 65 ans chez les femmesn’ayant pas bénéficié de frottis avant cet âge. Ces femmes n’ontpas de suivi gynécologique. L’implication particulière desmédecins généralistes est donc primordiale car elle constitueune opportunité de bénéficier d’un examen de dépistage danscette classe d’âge.

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LSIL

Colposcopie

Cytologieà 1 an

Biopsie

Colposcopie aprèstraitement œstrogénique

Cytologie à 1 an Biopsie

Satisfaisante et normale

Satisfaisante et anormale

Satisfaisante et anormale

Satisfaisante et anormale

Non satisfaisante

Recherche HPV et cytologie

Conisationdiagnostique

Positive/anormale

Cytologie et HPV à 1 an

Négative/normaleNégative/anormalePositive/normale

Curetage endocol

Cytologie à 1 anConisation

diagnostique

NormalAnormal

Non satisfaisante

Cytologie de contrôleà 4-6 mois

Colposcopie

Colposcopie

Cytologie 6 moisplus tard

Cytologie 1 anplus tard

Cytologie à 2 ans

Négative

Négative

Négative Positive

Positive

Positive

2 options

Figure 8. Arbre décisionnel. Conduite diagnostique en cas de frottis cervico-utérin avec lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (d’aprèswww.anaes.fr). LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HPV : human papilloma virus.

“ Points essentiels

Le dépistage par frottis cervical est un moyen efficace pourdiminuer l’incidence et la mortalité du cancer du col del’utérus.Ce dépistage doit être fait régulièrement tous les trois ansentre 25 et 65 ans.Le frottis peut être prélevé et étalé sur lame (frottisconventionnel) ou peut être conservé dans un milieu deconservation (frottis en milieu liquide) et techniqué aulaboratoire par une méthode de filtration ou decentrifugation.Les anomalies cytologiques nécessitent une prise encharge spécifique définie par l’ANAES.

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Cancer du col de l’utérus

R. Rouzier, S. Legoff

Le dépistage des dysplasies cervicales par le frottis cervical a permis de diminuer l’incidence et la mortalitépar cancer du col utérin du fait du traitement précoce des lésions précancéreuses et des carcinomesépidermoïdes in situ. La majorité des cancers du col sont dues au virus Human Papillomavirus,sexuellement transmissible. Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus représente 5 %des cancers féminins. Le signe clinique majeur est le saignement postcoïtal. Le diagnostic histologique sefait par biopsie sous colposcopie ou macroscopiquement orientée. Le type histologique le plus féquent estle carcinome épidermoïde (85 %) mais l’incidence des adénocarcinomes augmente. Le bilan d’extensioncomprend un examen clinique complet, une imagerie par résonance magnétique (IRM)abdominopelvienne et une radiographie pulmonaire. Le traitement repose pour les stades très précocessur la chirurgie, pour les stades limités au col de bon pronostic soit sur la curiethérapie suivie de chirurgie(colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur laradiothérapie exclusive, et pour les stades plus évolués sur la radiothérapie (externe et curiethérapie) avecchimiothérapie concomitante suivie éventuellement d’une chirurgie. En cas de tumeur de moins de 2 cm,certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé trachélectomie élargie.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Frottis cervical ; Colposcopie ; Human Papilloma virus ; Métrorragie ;Colpohystérectomie élargie ; Radiothérapie ; Chimiothérapie

Plan

¶ Introduction 1

¶ Incidence 1

¶ Histoire naturelle et facteurs de risque 1

¶ Anatomopathologie 2

¶ Diagnostic 2Circonstances de découverte 2Examen clinique 2Diagnostic histologique 2Stadification du cancer du col 2

¶ Bilan 3

¶ Facteurs pronostiques 3

¶ Traitement 3Méthodes thérapeutiques 3Indications 3

¶ Surveillance 4

■ IntroductionLe cancer du col utérin est en recul grâce au dépistage des

lésions préinvasives. Le carcinome épidermoïde est le typehistologique le plus fréquent mais l’incidence relative desadénocarcinomes est en hausse car ils sont mal dépistés par lefrottis cervical. La prise en charge des cancers du col s’estmodifiée ces dernières années : si les lésions limitées au col etde petit volume peuvent bénéficier de traitements moins

agressifs, les lésions avancées doivent être traitées par radiothé-rapie avec chimiothérapie concomitante. La survie en cas destade limité au col est environ de 85 % à 5 ans.

■ IncidenceAvec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus

représente 5 % des cancers féminins. C’est le deuxième cancergynécologique par ordre de fréquence. L’incidence des lésionspréinvasives est en hausse mais l’incidence des cancers invasifsest en baisse grâce au dépistage. L’âge moyen des lésionspréinvasives se situe entre 30 et 35 ans, celui des cancersinvasifs est de 55 ans. Pour la plus grande partie de la popula-tion mondiale le cancer du col utérin reste l’une des principalescauses de mortalité par cancer chez la femme avant 50 ans.

■ Histoire naturelle et facteursde risque

L’histoire naturelle du carcinome épidermoïde du col utérinen fait un modèle de carcinogenèse. En effet, son étiologie, bienqu’incomplètement élucidée, est liée à l’infection par Humanpapillomavirus (HPV). Le stade in situ précède d’environ10-20 ans le cancer invasif [1] ; un cancer in situ évolue dans80 % des cas vers un cancer invasif en 30 ans [2]. L’incidencedes métastases ganglionnaires est globalement proportionnelleau degré d’invasion locale ; évolué, le cancer touche les paramè-tres, le vagin, le corps de l’utérus, la vessie, le rectum, la cavitépéritonéale ; les métastases à distance les plus fréquentes

concernent les poumons, les chaînes ganglionnaires médiasti-nales et sus-claviculaires, les os et le foie [3]. L’infection à HPVest une maladie sexuellement transmissible : les facteurs derisque sont donc en rapport avec le comportement sexuel (âgeprécoce au premier rapport, nombre élevé de partenaires,grossesses multiples, bas niveau socio-économique) [4]. Les HPVoncogènes les plus fréquents sont les types 16, 18, 31 et 33 [5].

Le tabagisme et l’infection par le virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH) ainsi que d’autres causes d’immunodépressionsont aussi des facteurs de risque [6, 7].

L’adénocarcinome à cellules claires du col ne répond pas à lamême carcinogenèse ; l’exposition in utero au Distilbène enaugmente la fréquence [8]. L’âge au moment du diagnostic estplus précoce (entre 10 et 30 ans, moyenne de 19 ans). LeDistilbène ayant été retiré du marché, les cancers lui étant liésne devraient bientôt plus se rencontrer en France.

Un lien entre contraception orale et cancer du col n’a pas puêtre établi [9, 10] bien que, chez l’animal, le cancer du col puisseêtre induit par application d’hormones.

■ AnatomopathologieIl existe deux principaux types histologiques de cancer du col

utérin : les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. Lescarcinomes épidermoïdes représentent 85 à 90 % des cancers ducol et ils comprennent les carcinomes épidermoïdes classiques,les carcinomes à cellules fusiformes, les carcinomes épidermoï-des avec stroma pseudosarcomateux, à cellules claires, de typelymphoépithéliome, avec éosinophile stromal, basaloïdes,papillaires et verruqueux. Les adénocarcinomes représentent 10à 15 % des carcinomes du col utérin mais leur incidence est enhausse. Ils comprennent les adénocarcinomes simples, endomé-trioïdes, à cellules claires, séreux et mixte. Les autres typeshistologiques (carcinomes adénosquameux, sarcomes, ...) sontexceptionnels.

Le carcinome épidermoïde se développe généralement sur unezone de métaplasie, à la jonction endocol-exocol. Quinze pourcent des adénocarcinomes ont un développement intracervical,sans lésion visible au spéculum.

■ Diagnostic

Circonstances de découverteLes signes d’appel du cancer du col utérin sont en premier

lieu les métrorragies provoquées par les rapports sexuels. Il peutaussi s’agir de leucorrhées jaunâtres parfois nauséabondes(tumeur nécrotique), de douleurs pelviennes, fessières oulombosacrées (invasion des chaînes ganglionnaires iliaque oulatéroaortique avec atteinte de la chaîne nerveuse lombosacrée,ou associée à une hydronéphrose). Dans les formes avancées, cesont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) etrectaux (ténesme, épreintes, faux besoins) qui peuvent être lemotif de consultation. Un saignement chronique peut être àl’origine d’anémie, fatigue et perte de poids. Les formes avan-cées seraient beaucoup plus rares si la couverture du dépistageétait suffisante.

Examen cliniqueLes facteurs de risque sont recherchés à l’interrogatoire ; la

date et le résultat du dernier frottis cervical sont à faire préciser.La palpation abdominale vérifie l’absence d’ascite et de masse

abdominale. La palpation des aires ganglionnaires (Troisier,ganglions inguinaux) est essentielle. L’examen général recherchel’absence d’extension hépatique et thoracique.

À l’examen au spéculum, on retrouve une lésion bourgeon-nante ou ulcérante développée à partir du massif cervical maisplus ou moins étendue, saignant au contact. La taille de lalésion est mesurée.

Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d’éva-luer l’extension locale : recherche d’un envahissement du vagin,des paramètres, etc. Les lésions à développement endocervical

peuvent être inapparentes au spéculum ; le toucher bimanuelpermet alors d’en suspecter la présence.

Diagnostic histologiqueLe frottis cervical est l’outil diagnostique le plus efficace de

nos jours pour dépister les cancers du col infraclinique et leslésions précancéreuses. Il est recommandé de faire 2 frottis à unan d’intervalle en début de dépistage, puis tous les 3 ans. L’âgerecommandé du premier frottis est 25 ans (éventuellement20 ans en cas de facteurs de risque). Le dépistage doit êtrepoursuivi jusqu’à l’âge de 65 ans. Pour être interprétable, il nedoit pas être réalisé à moins de 48 heures d’un rapport sexuel,ni en période menstruelle, ni trop contaminé par les métrorra-gies, et doit se contrôler après traitement d’une éventuelleinfection cervicovaginale. Le climat hormonal (phase du cycle,contraception orale, traitement hormonal substitutif) doit êtreprécisé sur la demande d’analyse anatomopathologique, demême que les éventuels antécédents de dysplasie ou de conisa-tion. Les cellules endocervicales doivent être représentées dansle recueil effectué. En cas d’anomalie au frottis, un examen souscolposcopie, plus ou moins complété par des biopsies des zonessuspectes, doit être réalisé. La jonction endocervicale doit êtrevue de manière satisfaisante. L’ANAES a édité un dossier derecommandations disponible sur internet (http://www.anaes.fr/ANAES/framedef.nsf/0/71e60e94c17622aec125667f0023974b ? OpenDocument).

Le diagnostic histologique d’une lésion macroscopiques’obtient par biopsie dirigée du col, voire du vagin emportantsuffisamment de matériel en profondeur (cf. documentélectronique 1) ; il n’y a pas besoin d’anesthésie locale, les bergesdu col étant une zone naturellement insensible ; la demanded’analyse anatomopathologique doit faire figurer un schémalésionnel et les antécédents de la patiente.

Il arrive parfois que le frottis et la colposcopie soient mis enéchec devant un cancer du col à développement endocervical ; lediagnostic est alors fait lors d’une hystéroscopie complétée debiopsies dirigées.

Stadification du cancer du colLes cancers du col sont stadifiés selon la classification de la

Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens(FIGO) (Tableau 1) qui repose sur l’examen clinique. Il peuttoutefois être plus aisé de réaliser cet examen sous anesthésiegénérale, voire de réaliser dans le même temps une cystoscopie

Tableau 1.Stadification FIGO des cancers du col.

Stade 0 Carcinome in situ

Stade I Carcinome limité au col

- Ia1 - microscopique < 3 mm d’invasion et 7 mm en superficie

- Ia2 - microscopique < 5 mm d’invasion et 7 mm en superficie

- Ib1 - macroscopique < 4 cm

- Ib2 - macroscopique > 4 cm

Stade IIa Atteinte 2/3 supérieurs du vagin

Stade IIb Atteinte paramétriale

Stade IIIa Atteinte 1/3 inférieur du vagin

Stade IIIb Paroi pelvienne et/ou hydronéphrose

Stade IVa Vessie/rectum

Stade IVb Métastase

“ Point important

Les métrorragies provoquées doivent être explorées parun examen au spéculum, un frottis et éventuellement unecolposcopie.

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et une rectosigmoïdoscopie en cas de troubles urinaires oudigestifs. Cette classification tient compte de la taille de lalésion, de l’envahissement de la paroi vaginale, de l’extensionparamétriale. La stratégie thérapeutique en dépend.

■ BilanEn cas de lésion macroscopique avec histologie confirmée, le

bilan d’imagerie comprend une imagerie par résonance magné-tique (IRM) abdominopelvienne qui a supplanté le scanner etl’urographie intraveineuse. L’IRM permet de mesurer la taille ducol, d’évaluer l’envahissement des paramètres et l’extension auxcloisons rectovaginale et vésicovaginale, de rechercher unretentissement rénal et un envahissement ganglionnaire.Néanmoins, avec une sensibilité de 60 %, l’IRM est peu perfor-mante pour l’analyse des ganglions. Le scanner a une perfor-mance équivalente. La visualisation de l’appareil urinaire estindispensable. Elle peut être réalisée par urographie intravei-neuse, clichés d’urographie postscanner, échographie rénale etvésicale, tomodensitométrie ou IRM [11].

La radiographie pulmonaire est systématique à la recherchede métastases pulmonaires.

Cystoscopie et rectoscopie ne sont réalisées que sur signesd’appel.

Au stade initial, les marqueurs présentent peu d’intérêtdiagnostique.

Il n’y a pas d’indication pour la réalisation d’un typage HPVen pratique courante.

■ Facteurs pronostiquesLes facteurs pronostiques ayant un impact sur la décision

thérapeutique sont :• le stade de la FIGO, facteur pronostique indépendant corrélé

au contrôle pelvien, à la survie et à l’évolution métastatiquede la maladie [12] ;

• le volume tumoral est un facteur pronostique indépendantpour les formes limitées, notamment dans sa dimensioninvasive, avec une corrélation entre profondeur tumorale etatteinte ganglionnaire, survie sans récidive à 2 ans, récur-rence [13], métastases [14] et survie globale [15] ;

• l’envahissement lymphatique est aussi un facteur pronostiqueindépendant [16], en particulier dans les formes limitées descancers du col utérin, ainsi que le nombre de ganglionsatteints, le niveau supérieur de l’envahissement et la bilaté-ralité de l’atteinte [17] ;

• la séropositivité VIH s’accompagne d’un fort risque derécidive et de décès, que le cancer soit in situ ou invasif [18].D’autres facteurs pronostiques ont été publiés dans la littéra-

ture, sans grand intérêt en pratique clinique :• taux du marqueur squamous cell carcinoma (SCC) préthéra-

peutique et durant le suivi post-thérapeutique [19] ;• patiente atteinte d’hypertension artérielle [20] ;• autres : taux de polynucléaires neutrophiles, position (anté/

rétroversée) de l’utérus, diabète [21].La survie globale à 5 ans est de 85 % pour les stades I à IIa,

60-65 % pour les stades IIb à IV, sachant que seules 18-34 % despatientes de stade IVa sont encore vivantes à 5 ans [22, 23].

■ Traitement

Méthodes thérapeutiques

ChirurgieL’extension de la chirurgie est fonction du stade initial, de la

séquence thérapeutique et de l’étendue des lésions résiduelles encas de traitement initial par radiothérapie.

Une hystérectomie pour un cancer du col utérin est classi-quement une colpohystérectomie élargie et doit donc comporterune exérèse du dôme vaginal et des paramètres (vaisseauxutérins et tissu cellulograisseux qui entoure les vaisseaux), ainsi

qu’une exérèse des ganglions pelviens et éventuellementlomboaortiques.

La mortalité opératoire est de moins de 1 % ; sa morbidité,qui est le plus souvent immédiate, comporte les plaiesurétérales, les fistules urétérovaginales ou vésicovaginales(1-2 %), une dysurie et les plaies vasculaires et digestives. Lesfemmes jeunes ne sont pas toujours à l’abri d’une ménopauseprécoce puisque seulement 50-60 % d’entre elles vont avoirune préservation de leur fonction ovarienne même sans avoirreçu d’irradiation [24, 25].

Certaines équipes proposent la réalisation d’une stadificationpréthérapeutique par curage pelvien et lomboaortique parcœlioscopie. Les modalités thérapeutiques sont alors adaptées àl’extension ganglionnaire de la maladie.

Irradiation externePour l’irradiation des cancers du col utérin les photons

d’énergie supérieure ou égale à 10 MV sont un standard. Lalimite supérieure est L4-L5 (L5-S1 éventuellement si la lésion estde petit volume et en l’absence d’envahissement ganglionnaire),la limite latérale déborde de 1 à 2 cm les limites latéralesosseuses du pelvis ; la limite latérale des champs antéroposté-rieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des airesganglionnaires ; la limite inférieure est déterminée par l’examenvaginal : une marge de sécurité minimale de 4 cm en dessousde l’extension la plus basse est nécessaire. Il est recommandéd’utiliser une technique à 4 champs. Une protection médianeest parfois réalisée en cas de curiethérapie utérovaginalepréalable. Le rythme de l’irradiation classique est de 2 Gy parséances et 5 séances par semaine.

La dose dépend de l’objectif clinique (curatif ou palliatif), dela stratégie thérapeutique (radiothérapie exclusive ou associationradiochirurgicale) et du compromis choisi entre la dose decontrôle tumoral qui dépend du volume tumoral ; la doserequise pour stériliser les lésions utérines est de 60 à 75 Gy,pour les adénopathies métastatiques de 60 à 70 Gy et pour lamaladie résiduelle infraclinique de 45 à 55 Gy.

La dose de tolérance est variable selon les organes critiques,ainsi en fonction du volume irradié et à titre indicatif : 60 à65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 à 60 Gy pour le sigmoïdeet 45 Gy pour le grêle. Le vagin, l’utérus et les uretères sontrelativement radiorésistants. Les ovaires sont très radiosensibleset perdent, après 10 Gy, leur fonction endocrine et germinative.

La morbidité due à la radiothérapie peut se révéler des annéesaprès l’irradiation, à type de troubles urinaires, intestinaux(répondant habituellement bien au régime alimentaire et auxantispasmodiques), de fistule digestive nécessitant le plussouvent une intervention chirurgicale, de plexite radiquelombosacrée ou de myélite radique. Ces troubles atteignent3-5 % des patientes de stade I et IIa, et 10-15 % en cas de stadeIIb et III. La radiothérapie précipite souvent les femmes prémé-nopausées vers la ménopause.

CuriethérapieIl existe deux techniques de curiethérapie : la plésiocuriethé-

rapie, lorsque les sources sont mises dans des cavités naturellesau contact de la tumeur ou de la zone à irradier, et la curiethé-rapie interstitielle, lorsque les sources sont implantées directe-ment dans les tissus à irradier.

La curiethérapie distribue une dose inhomogène : des dosestrès élevées sont délivrées à quelques millimètres de la source etdes doses très faibles à 1 ou 2 cm de la source (notion degradient de dose). Cette inhomogénéité de répartition de la doseest à la base de l’efficacité et de la bonne tolérance de lacuriethérapie, si l’application est correcte et l’indication bienadaptée.

Les troubles secondaires sont essentiellement une dyspareuniepar rétrécissement du diamètre vaginal et altération de sasouplesse et de sa lubrification.

IndicationsStades 0 et Ia1 : la chirurgie (hystérectomie totale extrafas-

ciale) est le traitement standard. Toutefois, la conisation ou

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l’amputation intravaginale du col au bistouri froid, nécessairespour le diagnostic, sont suffisantes sur le plan thérapeutiquepour les stades Ia1 jusqu’à 1 mm d’infiltration en profondeur etde 1 à 3 mm en l’absence de facteurs de mauvais pronostic(niveau de preuve B), à condition que les berges soient saineset les marges de sécurité respectées. La conisation est principa-lement recommandée pour les femmes souhaitant une grossesseet acceptant une surveillance cervicale régulière. La curiethéra-pie, réalisée chez des patientes inopérables, le laser et lacryothérapie seraient capables de contrôler 100 % des carcino-mes in situ [26-28].

Stade Ia2 : la conisation n’assure pas de contrôler la maladie(faux positifs et faux négatifs des marges, ganglions envahis) [29,

30] ; le traitement relève de l’hystérectomie extrafasciale ouélargie, parfois de la curiethérapie.

Stades Ib et IIa : le traitement des tumeurs du col inférieuresà 4 cm repose soit sur la curiethérapie (60 Gy) suivie dechirurgie (Wertheim = colpohystérectomie élargie avec lympha-dénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothé-rapie exclusive [31, 32]. En cas de tumeur de moins de 2 cm,certaines équipes proposent un traitement conservateur appelétrachélectomie élargie : cette intervention consiste en l’exérèsedu col et des paramètres tout en préservant les vaisseaux utérinset le corps de l’utérus dans le but de préserver la fertilité [33].

Stades IIb, III, et IVa : le traitement des tumeurs supérieuresà 4 cm repose sur la radiothérapie (45 Gy en externe + 15 Gyen curiethérapie) ± chimiothérapie (platine) concomitante ±chirurgie [34].

Les indications thérapeutiques sont reportées dans lesFigures 1 et 2.

■ SurveillanceLa surveillance par un examen clinique est la seule recom-

mandation : le frottis vaginal, les marqueurs et l’imagerie n’ontpas démontré leur intérêt. Le rythme optimal n’a pas étéofficiellement arrêté. Les recommandations sont de trois àquatre examens par an pendant les 2 premières années, puistous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, et enfin une foispar an.

Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contre-indiqués sauf pour les adénocarcinomes pour lesquels la réserves’impose. La prise en charge des troubles psychologiques etsexuels est majeure dans le suivi des patientes ayant eu uncancer du col.

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Colpohystérectomie élargieet lymphadénectomie

Associationradiochirurgicale

Irradiation exclusiveRT externe

+curiethérapie

Pas de standard, 3 options

Stades IB à IIB proximal de bon pronostic(taille < 4 cm, N0, pas d'envahissement

du paramètre si chirurgie première)

Si tumeur persistanteaprès la RT :hystérectomiedans un délai

de 6 à 8 semaines

Si N+ :irradiation pelvienne

± lomboaortique

Si N+ :irradiation pelvienne

± lomboaortique

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en chargedes tumeurs de moins de 4 cm. RT : radiothé-rapie.

Option : hystérectomie complémentaireaprès un délai de 8 semaines en cas de

mauvaise réponse surtout si tumeur > 4 cm

Options :- chirurgie complémentaire- irradiation lomboaortique

IIB distal, III, IVA

Radio-chimio-thérapie concomitantecomportant du cisplatine

Radio-chimio-thérapie concomitantecomportant du cisplatine

IB à IIB proximal de mauvaispronostic (taille > 4 cm,

envahissement ganglionnairepelvien)

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en chargedes tumeurs de plus de 4 cm.

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¶

Cancer de l’endomètre

R. Rouzier, S. Legoff

Avec une incidence de 25/100 000, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent.L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il n’existe pas de programme de dépistage du cancer del’endomètre. Les facteurs de risque principaux sont l’âge, l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle.Toute hyperœstrogénie augmente le risque de cancer de l’endomètre par augmentation de laprolifération des cellules endométriales. La majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués austade I et ont un excellent pronostic. Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 % descancers de l’endomètre. Toute métrorragie postménopausique ou saignement anormal en périodepériménopausique ou survenant chez une femme sous traitement hormonal substitutif (THS) doit êtreexploré par un frottis cervical, une biopsie de l’endomètre et une échographie pelvienne. Unehystéroscopie doit être réalisée en cas de doute diagnostique. Le bilan d’extension comprend un scannerabdominopelvien et une radiographie pulmonaire. Le traitement du cancer de l’endomètre repose, pourles stades précoces, sur une chirurgie et une radiothérapie adaptée à l’extension de la lésion et à l’étatgénéral de la patiente.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer de l’endomètre ; Anatomopathologie de l’endomètre ; Adénocarcinome ;Métrorragie postménopausique ; Tamoxifène

Plan

¶ Introduction 1

¶ Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque 1Incidence 1Anatomopathologie 1Facteurs de risque 1

¶ Dépistage 2

¶ Diagnostic 2Signes d’appel 2Interrogatoire et examen physique 2Bilan préthérapeutique 2

¶ Traitement 2

¶ Pronostic et surveillance 2

■ IntroductionLe cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus

fréquent. Il s’agit d’un cancer de bon pronostic car souventdiagnostiqué au stade I du fait d’une symptomatologie justifiantune consultation rapide : les métrorragies postménopausiques.C’est en partie pour cette raison qu’il n’y a pas de programmede dépistage du cancer de l’endomètre.

■ Incidence, anatomopathologieet facteurs de risque

IncidenceAvec 4 650 cas en France (1995), il s’agit du plus fréquent des

cancers de la sphère génitale. L’incidence est de 25/100 000.L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il s’agit essentiellementd’un cancer de la femme ménopausée [1].

AnatomopathologieLes adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 %

des cancers de l’endomètre.Les autres types histologiques incluent les adénocarcinomes à

cellules claires (2-4 %), les carcinomes adénosquameux (5-15 %)et les carcinomes indifférenciés. Les cancers de l’endomètrepeuvent être plus ou moins différenciés : grade 1 (carcinomebien différencié), grade 2 (carcinome moyennement différencié)et grade 3 (carcinome indifférencié) [2]. Le grade est un facteurpronostique.

Facteurs de risqueLes facteurs de risque incluent :

• Une exposition prolongée aux œstrogènes [3-8] :C soit du fait d’une longue période d’activité génitale :

puberté précoce, ménopause tardive ;

.

C soit par transformation périphérique des androgènes lors dela ménopause : obésité, hypertension artérielle (HTA) ;

C soit du fait de perturbations hormonales : diabète, syn-drome des ovaires polykystiques, tumeurs ovariennesthécales ou de la granulosa ;

C soit iatrogène : traitement substitutif œstrogénique sansprogestatifs, tamoxifène (effet œstrogène-like sur l’endomè-tre) ;

• la nulliparité et la pauciparité [9] ;• l’hyperplasie atypique de l’endomètre [10] ;• des syndromes génétiques comme le syndrome de Lynch, qui

associent plusieurs cancers dont celui de l’endomètre [11].

■ DépistageIl n’existe pas de programme de dépistage généralisé du

cancer de l’endomètre. L’histoire naturelle du cancer de l’endo-mètre en fait un cancer peu adapté à un dépistage précoce. Eneffet, les états précancéreux (en particulier hyperplasie atypi-que), qui sont la cible d’un dépistage primaire, sont rares et peudépistables avec les outils diagnostiques disponibles. De plus, lamajorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à unstade précoce (stade I) rendant illusoire un bénéfice apporté parun dépistage secondaire dont la cible est constituée aussi par lescancers de stade I. L’absence de dépistage impose l’explorationsystématique des métrorragies postménopausiques [12].

■ Diagnostic

Signes d’appelLes signes d’appel incluent : les métrorragies spontanées,

indolores et peu abondantes ou une hydrorrhée. Plus rarement,ce sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) etdes douleurs pelviennes qui font porter le diagnostic en cas deforme avancée [2]. Toutes les métrorragies postménopausiquesdoivent être explorées. Tous les saignements anormaux de lapériode périménopausique ou survenant chez les femmessuivant un traitement hormonal substitutif doivent être explo-rés. Dans plus de 70 % des cas, une pathologie organique estretrouvée. Celles-ci sont reportées dans le Tableau 1 : si le cancerde l’endomètre ne constitue pas la cause la plus fréquente, il estla cause à éliminer formellement.

Interrogatoire et examen physiqueLes facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont recher-

chés à l’interrogatoire.L’examen général est nécessaire pour évaluer l’état général de

la patiente et son opérabilité. La comorbidité (diabète, HTA,obésité, insuffisance cardiaque) doit être prise en compte.

L’examen clinique comprend un examen au spéculum : ilpermet d’objectiver des métrorragies spontanées provenant del’endocol et de réaliser des prélèvements cytologiques ethistologiques (frottis, biopsie d’endomètre...).• Toucher vaginal : la taille, la consistance et la mobilité du

corps et du col de l’utérus sont étudiés.• Toucher rectal : un envahissement des paramètres et une

carcinose du cul-de-sac de Douglas sont recherchés.

Bilan préthérapeutiqueLes examens complémentaires permettent de faire le diagnos-

tic du cancer de l’endomètre [13]. La conduite à tenir devant desmétrorragies postménopausiques ou périménopausiques estschématisée dans le Tableau 2.• Frottis cervicaux : ils sont systématiques.• Biopsie d’endomètre : on peut la réaliser soit à la canule de

Novak, soit à la Pipelle® de Cornier après désinfection duvagin et du col. Elle permet de faire le diagnostic de cancerde l’endomètre et de préciser le type et le grade histologique.Sa sensibilité est de 81-99 % et sa spécificité de 98 %. Leprélèvement doit être accompagné des renseignementscliniques indispensables pour l’interprétation des résultats :âge, statut ménopausique, traitement hormonal substitutif.En cas de prélèvement positif, une échographie pelvienne etun scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)pelvienne sont indispensables pour faire le bilan d’extensionlocale. En cas de résultat négatif, la poursuite des investiga-tions se fait par une échographie pelvienne.

• Échographie par voie abdominale et endovaginale [14] :l’épaisseur de la muqueuse, l’extension des anomalies ensurface et en profondeur et la présence d’anomalies annexiel-les ou une ascite sont évaluées. L’injection d’une solutionsaline par l’orifice endocervical (hystérosonographie) peutfaciliter l’exploration de la cavité utérine. Un examen dopplerpeut aussi apporter des renseignements sur la vascularisationd’une anomalie intra-utérine.

• Hystéroscopie curetage [15] : l’hystéroscopie est réalisée enambulatoire ; elle consiste à instiller du sérum physiologiquedans la cavité utérine afin de localiser une éventuelle anoma-lie et la mesurer. Une biopsie dirigée peut alors être réalisée.

• Scanner abdominopelvien ou mieux IRM : en cas de cancerprouvé par la biopsie, le but est de déterminer l’envahisse-ment du myomètre et du col et de rechercher la présenced’adénopathies rétropéritonéales pelviennes ou lomboaorti-ques [16].

• Radiographie pulmonaire.

■ Traitement (Fig. 1)

Le bilan clinique et paraclinique permet de déterminer lestade de la tumeur selon la classification de la Fédérationinternationale de gynécologie-obstétrique (FIGO). Celle-ci estrapportée dans le Tableau 3.

Le traitement est fonction de la classification FIGO. Ildépend cependant de l’état général de la patiente et descomorbidités [1, 17, 18].

■ Pronostic et surveillanceLes taux de survie à 5 ans sont corrélés aux stades :

• stade I : 90 % ;• stade II : 80 % ;• stade III : 40 % ;• stade IV : 10 %.

Le pronostic semble également dépendre de la nature histo-logique de la tumeur [19]. Les autres facteurs pronostiquesavancés dans la littérature ne semblent pas avoir d’impact entermes de survie [20].

Tableau 1.Étiologies des métrorragies postménopausiques.

Étiologie %

Atrophie 50

Hyperplasie 10

Polypes 9

Adénocarcinome 8

Endomètre prolifératif 4

Endomètre sécrétoire 1

Autre 17

Tableau 2.Conduite à tenir devant des métrorragies en périodes péri- etpostménopausiques.

Biopsie de l’endomètre

Positive : diagnostic de cancer de l’endomètre

Négative : échographie endovaginale :

• endomètre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS :atrophie de l’endomètre → surveillance

• endomètre > 5 mm sans THS ou > 8 mm avec THS :hystéroscopie/curetage

THS : traitement hormonal substitutif.

.

.

.

.

¶

Tableau 3.Classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique(FIGO).

I : tumeur limitée au corps utérinIa : limitée à l’endomètreIb : envahissement < 50 % de l’épaisseur du myomètreIc : envahissement > 50 % de l’épaisseur du myomètreII : extension au col utérinIIa : envahissement glandulaireIIb : envahissement du stroma cervicalIII : extension au-delà de l’utérus avec respect de la vessieet du rectum, limitée au pelvisIIIa : envahissement de la séreuse utérine, des annexes, ou cytologiepéritonéale positiveIIIb : extension au vaginIIIc : extension aux ganglions iliaques ou lomboaortiquesIV : envahissement de la vessie, du rectum ou métastases à distanceIVa : envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse rectaleIVb : métastases à distance, extension intra-abdominale, ganglionsinguinaux

“ Point fort

Traitement en fonction de la classification FIGOStade I :Ia = hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ;Ib grades 1 et 2 = hystérectomie totale, annexectomiebilatérale et curage pelvien puis curiethérapie ;Ib grade 3 ou Ic = hystérectomie totale, annexectomiebilatérale et curage pelvien, radiothérapie externe puiscuriethérapie.Stade II : la radiothérapie peut précéder la chirurgie sidiagnostic préopératoire de stade II.Stade III : radiothérapie externe, curiethérapie puischirurgie sauf si l’on suspecte une atteinte annexielle,auquel cas on réalise une chirurgie première. Irradiationlomboaortique dans les stades IIIc lomboaortiques.Stade IV : radiothérapie exclusive.

- Échographie pelvienne par voieendovaginale à visée stratégique :exploration de l'extension(myomètre, col, ovaires)- Scanner abdominopelvien/IRMpelvienne

Endomètre < 5 mm sans THSou < 8 mm avec THS

Atrophie de l'endomètre

Échographie pelviennepar voie endovaginale

Échographie pelviennepar voie endovaginale

Hystéroscopie etcuretage

Pas de consensus :Danatrol®,

progestatifs,thermoablation

Endomètrenormal

Polype bénin

Hyperplasieatypique

Hyperplasietypique

Hystérectomie, curages± radiothérapie

Hystérectomie simple(risque de cancer méconnu)

Résectionhystéroscopique

Surveillance

Négatif :endomètre normal

Douteux :hyperplastie atypique,

non contributif

Biopsie d'endomètre(Pipelle® de Cornier, canule de Novak)

et frottis cervico-utérin

Métrorragies postménopausiques

Positif (adénocarcinome)Cancer de l'endomètre

Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique et traitement devant des métrorragies postménopausiques. IRM : imagerie par résonance magnétique ;THS : traitement hormonal substitutif.

¶

En l’absence de signes d’appel, la surveillance repose surl’examen clinique général et gynécologique [21]. Le rythme desexamens de surveillance n’est pas établi formellement : unexamen tous les 6 mois les trois premières années, puis tous lesans est suffisant. Toute patiente présentant des symptômes doitavoir un bilan complémentaire. Il n’y a pas d’indication à fairedes examens complémentaires paracliniques à la recherche derécidive ou de métastase en l’absence de signe d’appel. Le CA125 est un des examens qui permettent le diagnostic précoce derécidive mais celui-ci n’a pas fait la preuve de son efficacité surle pronostic et ne peut être recommandé en routine. En cas detroubles de la ménopause chez une patiente traitée pour uncancer de l’endomètre, il n’est pas démontré qu’un traitementhormonal prescrit aux femmes à faible risque augmente lerisque de récidive ou de métastase [22] ; néanmoins, des étudesprospectives sont nécessaires pour recommander la prescriptiond’un traitement hormonal substitutif à ces femmes.

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“ Point fort

Toutes les métrorragies postménopausiques doivent êtreexplorées par une biopsie d’endomètre et éventuellementune échographie et une hystéroscopie.

.

¶

Incontinence urinaire chez la femme.Du symptôme à la prise en chargethérapeutique

M. Koskas, G. Bader

L’incontinence urinaire touche près de 30 % des femmes après 18 ans, mais sa prévalence estprobablement sous-estimée. Cependant, son diagnostic est simple et sa prise en charge initiale peut êtreassurée par le médecin généraliste. Il consiste à détailler, par un interrogatoire précis, ses principalescaractéristiques (notamment sa symptomatologie et son retentissement sur la qualité de vie) et àconduire un examen clinique attentif. On distingue classiquement trois types d’incontinence urinaire : àl’effort, par hyperactivité vésicale ou mixte. La compréhension des mécanismes physiopathologiques del’incontinence urinaire d’effort a permis le développement des bandelettes sous-urétrales qui constituentun progrès thérapeutique majeur lorsqu’une prise en charge chirurgicale est indiquée.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Incontinence urinaire d’effort ; Incontinence urinaire par hyperactivité vésicale ;Incontinence urinaire mixte ; Bandelettes sous-urétrales

Plan

¶ Introduction 1

¶ Facteurs de risque 1

¶ Mécanismes 2

¶ Diagnostic 2

¶ Examen clinique 3

¶ Examens complémentaires 4Bilan urodynamique 4Autres explorations 4

¶ Traitements 5Mesures générales 5Traitements médicamenteux 5Rééducation vésicosphinctérienne 6Traitements chirurgicaux 6

¶ Conclusion 7

■ IntroductionL’incontinence urinaire (IU) est définie comme étant toute

perte involontaire d’urine.On distingue :

• l’incontinence urinaire d’effort (IUE), qui est caractérisée parune fuite involontaire d’urine, non précédée d’une sensationde besoin d’uriner et qui survient à l’occasion d’une élévationde la pression abdominale telle qu’un effort de toux, unsoulèvement de charge ou de toute autre activité physique.Environ 20 % des femmes françaises de plus de 18 ans ensouffriraient, avec un pic de prévalence entre 55 et 60 ans [1].Dans la majorité des cas (environ trois fois sur quatre), cesfuites sont minimes et affectent peu la qualité de vie. Enrevanche, l’IUE constitue, dans près de 20 % des cas, uneréelle gêne sur le plan social, familial, psychologique ouprofessionnel [2] ;

• l’incontinence urinaire par hyperactivité vésicale, qui estcaractérisée par une perte involontaire d’urine précédée d’unbesoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à unemiction qui ne peut être contrôlée. Sa prévalence globale estd’environ 20 % et augmente avec l’âge [3] ;

• l’incontinence urinaire mixte qui est l’association, chez unmême individu, d’une incontinence urinaire d’effort et d’unehyperactivité vésicale.

■ Facteurs de risqueSelon l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en

santé (Anaes), les principaux facteurs de risque d’incontinenceurinaire sont :• l’âge ;• un ou des antécédents des grossesses (en particulier trois ou

plus), d’accouchement par voie vaginale ;• un ou des antécédents de traumatismes gynéco-obstétrical :

forceps, ventouses, déchirures (le rôle, aggravant ou protec-teur de l’épisiotomie n’est pas prouvé) – de chirurgie pel-vienne ou abdominale ;

“ Points essentiels

Il existe trois types d’incontinence urinaire :• à l’effort ;• par hyperactivité vésicale ;• mixte (associant des fuites à l’effort et par hyperactivitévésicale).

• la parité (trois enfants ou plus) ;• l’obésité ;• l’activité physique intensive ;• l’énurésie dans l’enfance.

L’incontinence urinaire peut également être liée ou aggravéepar :• les infections urinaires basses à répétition ;• la vaginite atrophique ;• la constipation ;• le diabète sucré ou insipide ;• la toux chronique et la bronchite chronique ;• l’existence d’une maladie neurologique ;• toutes les causes de réduction de la mobilité, liées à une

pathologie organique ou psychique (dépression, syndromeconfusionnel) ;

• l’altération de l’état général, quelle qu’en soit la cause ;• la prise de certains médicaments ;• les apports hydriques excessifs ;• éventuellement la consommation importante d’alcool, de café

ou de boisson contenant de la caféine.

■ Mécanismes

La continence urinaire à l’effort suppose un sphincter urétralcompétent et l’intégrité du système de soutènement cervico-urétral lors des efforts. Ces deux paramètres peuvent être mis endéfaut dans l’IUE et de nombreuses théories tentent d’expliquerles mécanismes physiopathologiques :• défaut de transmission des pressions abdominales à l’urètre

intrapelvien lors des efforts [4] ;• défaut de suspension de l’urètre par les ligaments pubo-

urétraux [5] ;• défaut de soutènement de l’urètre par le « hamac » musculoa-

ponévrotique défini par DeLancey et constitué du plancherpelvien et de l’arc tendineux du fascia pelvien [6] (Fig. 1). Lathéorie intégrale de Petros et Ulmsten propose qu’une IUE,une urgence mictionnelle et d’autres symptômes de fluxdéfectueux peuvent tous dériver d’une hyperlaxité vaginaleou de ses ligaments de support, engendrée par une dégrada-tion du tissu conjonctif les constituant [7].

Ces théories sont largement fondées sur des études anatomi-ques. Elles se sont succédées dans le temps sans réellement

s’opposer, mais en se complétant. Elles ont permis de progresserdans la prise en charge chirurgicale des IUE avec l’avènementdes bandelettes sous-urétrales.

À l’origine d’une instabilité vésico-urétrale (impériosité), lesmécanismes physiopathologiques retrouvés sont :• l’instabilité vésicale définie par l’existence de contractions

vésicales désinhibées pendant la phase de remplissage :C affection locale irritant la muqueuse : infection, lithiase,

tumeur ;C lésion neurologique centrale ;C altération de l’arc réflexe ;C cause psychogène : pollakiurie au froid, à l’émotion ;

• l’instabilité urétrale : par ouverture inopinée du col vésical etde l’urètre :C urétrites chroniques ;C causes psychogènes.

■ DiagnosticLe diagnostic d’incontinence urinaire est généralement aisé et

se fait lors de l’interrogatoire. Celui-ci précise les circonstancesde fuites, leur fréquence, leur intensité et leur retentissement surla qualité de vie. Avec l’utilisation des scores de symptômesurinaires, l’évaluation quantitative des signes fonctionnelspermet un suivi longitudinal des patients, et apporte desarguments objectifs chiffrés sur l’impact symptomatique destraitements (chirurgicaux, médicamenteux, rééducatifs). Le scorele plus utilisé en France est le score Mesure du HandicapUrinaire (MHU) (Tableau 1). Il permet une approche quantita-tive de troubles urinaires, mais en aucun cas ne permet demesurer le retentissement des troubles sur la qualité de vie.L’IIQ/UDI (Incontinence Impact Questionnaire/Urogenital DistressInventory) est un instrument mixte, permettant d’étudier, d’unepart, l’impact psychosocial de l’incontinence urinaire (IIQ) et,d’autre part, de quantifier et de typer le trouble vésicosphincté-rien (UDI).

Le retentissement des troubles urinaires sur les activités de lavie quotidienne, les occupations professionnelles et de loisir,ainsi que sur l’état psychologique doit être pris en compte dansla démarche diagnostique (hiérarchie des examens complémen-taires) et dans le traitement des troubles vésicosphinctériens. Leséchelles visuelles analogiques (EVA) constituent un moyensimple d’évaluation quantitative de la gêne éprouvée, mais deséchelles évaluant le retentissement de l’IU existent et semblentplus pertinentes, par exemple les échelles Contilife et Ditrovie(Tableau 2).

L’interrogatoire recherche aussi l’existence de troublesurinaires associés : pollakiurie, urgenturie, dysurie. En outre, ilest important de dépister les facteurs de risque d’incontinencesus-cités, ainsi que les circonstances susceptibles d’entraîner desfuites, par exemple des facteurs favorisant les efforts de pousséeabdominale : le tabagisme, la bronchite chronique, la constipa-tion chronique...

Enfin, l’interrogatoire permet de préciser si certains traite-ments ont déjà été entrepris et d’évaluer leur efficacité. Lecatalogue mictionnel constitue un outil précieux pour analyser

1

2

3

4

Figure 1. Hypothèses concernant l’effet de la pression abdominale surl’urètre et le plancher pelvien en fonction de la stabilité du hamacmusculoaponévrotique. Théorie de DeLancey [6]. 1. Fonction sphincté-rienne ; 2. transmission de pression ; 3. angle urétrovésical postérieur ; 4.soutien de l’urètre et du col vésical.

“ Points essentiels

Les mécanismes susceptibles d’expliquer une incon-tinence urinaire :• à l’effort :

C défaut de transmission des pressions et défaut desuspension de l’urètre ;

C défaut de soutènement urétral surtout ;• par hyperactivité vésicale :

C instabilité vésicale ;C instabilité urétrale.

.

¶

à l’échelle individuelle la gêne induite par l’incontinence etcontrôler ou surveiller le résultat d’un traitement médical et/ouchirurgical. Il est rempli par la patiente dans des circonstancesreprésentatives de sa vie courante, de façon complète et parcycle de 24 heures durant 72 heures consécutives. Il renseignesur :• l’heure des mictions ;• le volume de la miction (mesuré en ml à l’aide d’un verre

doseur) ;• les circonstances de la miction : en fonction des heures de

coucher et de lever ;• l’existence de fuites et leur importance, ainsi que les circons-

tances de survenue de ces fuites (toux, marche, impériosité,etc.) ;

• le nombre de protections utilisées ;• les circonstances de survenue de la miction (précaution,

impériosité, dysurie ou miction difficile, etc.).

■ Examen cliniqueAutre temps fort, il doit se dérouler dans des conditions bien

précises. L’examen clinique est réalisé vessie pleine et vide, dansdeux positions (couchée et debout). Une IUE est objectivée àl’occasion d’un effort de toux ou de poussée continue (manœu-vre de Valsalva).

La manœuvre de Bonney consiste à réintégrer à l’aide dedeux doigts ou des deux mors d’une pince ouverte les culs-de-sac vaginaux dans l’enceinte abdominale et à demander à la

Tableau 1.Échelle des symptômes de la mesure du handicap urinaire (MHU).

Score 0 1 2 3 4 Scores

Impériositémictionnelle

Absente Délai de sécuritéentre 10 et 15 minou caractère immé-diatement pressantdu besoin d’urinersans fuite

Délai de sécurité entre5 et 10 min

Délai de sécuritéentre 2 et 5 min

Délai de sécurité< 2 min

Score pour impériosité,fuite

=

Fuitepar impériosité

Absente < 1 fuite par mois Plusieurs foispar mois

Plusieurs foispar semaine

Plusieurs foispar jour

Fréquencemictionnellediurne

Intervalle mictionnel> 2 heures

Intervalle mictionnelde 1 h 30 à 2 h

Intervalle mictionnelde 1 h

Intervalle mictionnelde 30 min

Intervalle mictionnel< 30 min

Scorepour pollakiurie

=Fréquencemictionnellenocturne

0 à 1 mictionpar nuit

2 mictions par nuit 3-4 mictionspar nuit

5-6 mictionspar nuit

> 6 mictions par nuit

Incontinenceurinaireà l’effort

Absente Lors d’efforts violents(sport, course)

Lors d’efforts moyens :éternuement,soulèvement, rire, etc.

Lors d’effortsfaibles :accroupissement,marche, mouvementbrusque, etc.

Au moindrechangementde position

Scorepour fuite d’effort

=

Autreincontinence

0 Gouttespostmictionnelles,énurésie(> 1 fois par mois)

Paroxysmeémotionnel, énurésie(1 fois par semaine)

Énurésie (plusieursfois par semaine)

Fuites permanentesgouttes à gouttes,énurésie(1 fois par jour)

Score pour

autre fuite

=

Dysurie

Rétention

0 Dysurie d’attente,terminale

Poussées abdominale,jet haché

Poussées manuelles,miction prolongée,sensation de résidu

Cathétérisme Score pour

dysurie

=

Tableau 2.Échelle de qualité de vie Ditrovie.

Au cours des quatre dernières semaines, vos troubles urinaires :

Vous ont-ils gênés lorsque vous étiez à l’extérieur de chez vous ? 1 2 3 4 5

Vous ont-ils gênés pour faire des courses ou des achats ? 1 2 3 4 5

Vous ont-ils gênés pour porter quelque chose de lourd ? 1 2 3 4 5

Ont-ils nécessité que vous interrompiez fréquemment votre travailou vos activités quotidiennes ?

1 2 3 4 5

Au cours des quatre dernières semaines, à causes de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation ? 1 2 3 4 5

Avez-vous craint de sentir mauvais ? 1 2 3 4 5

Avez-vous perdu patience ? 1 2 3 4 5

Avez-vous craint de sortir de chez vous ? 1 2 3 4 5

Avez-vous été obligée de vous relever plusieurs fois pendant votre sommeil ? 1 2 3 4 5

Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre qualité de vie ? Entourez la réponse de votre choix de 1(excellente) à 5 (mauvaise).

1 2 3 4 5

Score global : somme des scores aux 10 questions divisée par 10

Interprétation du score :

1 = correspond à une patiente peu gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualité de vie

5 = correspond à une patiente extrêmement gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualité de vie

.

¶

patiente de refaire un effort de toux ou de poussée abdominale.Si cela fait disparaître la fuite, la manœuvre est dite positive.Cette manœuvre permet de prédire l’effet de la suspensionchirurgicale des culs-de-sac vaginaux (colposuspension). Enraison du développement des bandelettes sous-urétrales, cettemanœuvre est remplacée par la manœuvre d’Ulmsten (manœu-vre de soutènement) : on place les deux extrémités d’une pinceouverte sous le tiers moyen de l’urètre pour reproduire l’effetd’une bandelette sous-urétrale. Comme la manœuvre de Bon-ney, cette manœuvre est dite positive si elle fait disparaître desfuites observées à l’effort.

Le Q Tip test recherche une augmentation de la mobilitéurétrale (variation d’angulation d’un coton-tige introduit dansl’urètre lors de la poussée abdominale inférieure à 30° vers lehaut).

L’examen clinique est complété par la recherche de signes decarence œstrogénique, d’un prolapsus vaginal et/ou rectal.L’existence d’un prolapsus impose de rechercher une IUE aprèsrefoulement du prolapsus. En cas de test positif, on parle d’IUEmasquée par le refoulement, c’est l’effet pelote. Les toucherspelviens évaluent la mobilité et le volume utérins, les annexes,la tonicité des releveurs de l’anus (Tableau 3).

L’examen neurologique recherche un déficit sensitif desterritoires S2, S3, S4 et l’intégrité des réflexes bulbocaverneux(S1) et anal (S5).

■ Examens complémentaires

Bilan urodynamiqueLe bilan urodynamique permet de compléter l’étude de l’IU.

Sa réalisation n’est pas systématique, mais recommandée pourla compréhension des mécanismes à l’origine des fuites et ilparticipe à la stratégie thérapeutique. Il se déroule selon destemps précis :• débitmétrie : lorsque la miction est possible, on mesure le

volume et la durée de la miction permettant de calculer ledébit urinaire. Une miction normale est une miction que l’oncommande, facile, rapide et complète. Le débit normal estsupérieur à 15 ml/s avec un temps mictionnel inférieur à30 secondes. En cas d’obstruction sous-vésicale, la courbe dedébimétrie sera allongée et aplatie ;

• cystomanométrie : enregistrement de la pression vésicale enfonction du volume de remplissage et au cours de la vidangevésicale. La cystomanométrie renseigne sur la compliancevésicale, c’est-à-dire l’adaptation du tonus du détrusor enfonction du volume de remplissage et la capacité vésicale. Ellerenseigne aussi sur l’activité contractile du détrusor : qualitémusculaire et surtout commande neurologique. Elle permetainsi d’objectiver une instabilité vésicale ;

• urétromanométrie statique (profilométrie) : mesure de lapression urétrale le long de l’urètre par l’intermédiaire d’uncathéter retiré du col vésical jusqu’au méat. Elle étudie lapression urétrale maximale (PUM), la pression de clôtureurétrale maximale (PCUM) (PUM – pression vésicale), ainsique la longueur fonctionnelle de l’urètre ;

• urétromanométrie dynamique : mesure la transmission despressions de la vessie à l’urètre ;

• VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) : mesure la pressionabdominale la plus faible à partir de laquelle on observe unefuite urinaire au cours de la manœuvre de Valsalva (pousséeen apnée, à glotte fermée).On réalise, en fin de miction, un sondage évacuateur pour

évaluer le volume résiduel postmictionnel. La mesure de cevolume résiduel peut être faite par une méthode non invasiveau moyen d’un échographe portable de type bladder scan. Lavaleur du résidu postmictionnel doit toujours être comparée auvolume mictionnel préalable.

L’interprétation du bilan urodynamique reste sujet à contro-verses, mais on peut retenir les définitions suivantes utiles pourla prise en charge de l’incontinence urinaire :• insuffisance sphinctérienne : PCMU < 30 cm d’H2O, seuil

défini par l’International Continence Society (ICS), mais discutépar plusieurs auteurs [8, 9] ou PCUM < 92 – âge ou PCMU< 110 – âge – 20 % [10]. Certains auteurs proposent desubdiviser en sous-groupes les insuffisances sphinctériennesen fonction de la valeur de la VLPP. Pour d’autres, une VLPPinférieure à 60 cm d’H2O constitue un argument fort pourune insuffisance sphinctérienne [11] ;

• instabilité vésicale : contractions détrusoriennes involontaireslors de la phase de remplissage vésical (Fig. 2) ;

• instabilité urétrale : elle correspond à une chute de la pressionurétrale d’H2O lors du profil urétral dynamique au repos(Fig. 3). Cliniquement, elle entraîne des impériosités miction-nelles et une pollakiurie. Les causes ne sont pas bien définies,mais il est de bonne pratique de rechercher une urétritechronique à Chlamydia ou mycoplasme au moyen d’un frottisurétral en cas d’instabilité.

Autres explorationsL’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est systéma-

tique afin de ne pas ignorer une infection urinaire associée.L’échographie pelvienne est indiquée dans le bilan préopéra-

toire. Elle recherche une pathologie pelvienne associée àl’origine des troubles mictionnels (tumeur ovarienne, utérine,vésicale...).

“ Points forts

Le diagnostic d’incontinence urinaire est simple ;l’interrogatoire doit remplir trois grands objectifs :• préciser les circonstances et caractéristiques des fuites ;• établir un score symptomatique ;• mesurer le retentissement sur la qualité de vie.

Un complément indispensable : le catalogue miction-nel.

“ Point important

L’examen physique d’une incontinence urinairecomprend :• la recherche d’une fuite à l’effort ;• des manœuvres prédictives de l’efficacité d’une curechirurgicale ;• l’évaluation de la mobilité urétrale ;• la recherche d’un élément de prolapsus associé et d’unecarence œstrogénique ;• un examen neurologique de S1, S2, S3, S4 et S5.

Le bilan urodynamique n’est pas systématique.

Tableau 3.Testing des releveurs de l’anus.

Cotation Qualitéde la contraction

Durée du maintien(secondes)

Nombre decontractions

0 Rien 0 0

1 Traces 1 1

2 Perçue sans résistance Moins de 5 2

3 Perçue sans résistance 5 3

4 Perçue avec légèrerésistance

5 5

5 Perçue avec forterésistance

5 Plus de 5

¶

L’urétrocystoscopie n’est pas recommandée dans le bilaninitial, sauf en cas de pathologie vésicale suspectée (lithiases,tumeurs, fistules, cystites interstitielles et atrophie muqueuse).

■ TraitementsMesures générales

Dans tous les cas, il convient de rechercher et de traiter :• une infection urinaire ;• une neuropathie (d’origine diabétique par exemple) ;• les circonstances d’hyperpression abdominale : toux chroni-

que, obésité, constipation, ainsi que les autres facteurs derisque.Lorsque c’est possible, éviter la prise de médicaments respon-

sables de troubles urinaires iatrogènes : parasympathicomiméti-ques, b-bloquants et diurétiques.

En cas de persistance de l’incontinence, le traitement ne seconçoit que chez les patientes gênées et qui en sont demandeu-ses. Il ne doit être initié qu’après confirmation de l’incontinenceet observation de fuites urinaires lors des efforts de toux parexemple.

Traitements médicamenteuxL’objectif, dans le traitement de l’incontinence urinaire, est

ici de réduire la contractilité vésicale ou d’augmenter le tonusurétral. Ainsi, c’est plus un traitement d’appoint en cas d’IUE,surtout efficace en cas d’instabilité vésicale. Les traitementsactuellement disponibles et disposant en France d’une autorisa-tion de mise sur le marché (AMM) dans cette indicationappartiennent à la classe des parasympathicolytiques avec effetanticholinergique. L’efficacité de ces traitements a été établie àpartir de nombreuses études réalisées contre placebo (Epstein BJ,Gums JG, Molina E, Am Fam Physician 2006; 15; 74: 2061-8).Quatre molécules sont ainsi disponibles en France : l’oxybuty-nine, le chlorhydrate de trospium, la toltérodine et lasolifénacine.

Les principaux effets secondaires observés sont liés aux effetssystémiques de l’action antimuscarinique : sensation de séche-resse buccale, constipation opiniâtre et surtout troubles cogni-tifs, rendant cette prescription délicate, notamment en milieugériatrique.

La duloxétine demeure, à ce jour, la seule option médica-menteuse existante dans le traitement de l’incontinence d’effort

Figure 2. Instabilité vésicale (contractions désinhibées du détrusor). Purètre : pression de l’urètre ; Pdét : pression du détrusor ; Pvés : pression vésicale ;Pabd : pression abdominale.

Figure 3. Instabilité urétrale (variation de la pression de clôture urétrale maximale [PCMU], capteur de pression bloqué en zone sphinctérienne).Pves : pression vésicale ; Pura : pression urétrale ; Pura diff. : pression urétrale différentielle ; 1. calcul mental ; 2. fin calcul mental.

¶

(IUE). Cette nouvelle molécule n’a toutefois pas l’AMM pourcette indication et n’est pas commercialisée en France.

Rééducation vésicosphinctérienneSon objectif est de faire acquérir à la patiente la conscience

de la musculature périnéale. Elle doit permettre d’améliorer lacontraction volontaire des muscles striés périnéaux (sphincterstrié de l’urètre et releveurs de l’anus). En outre, elle doitapprendre à la patiente à éviter la fuite, en suppléant à l’affai-blissement du tonus basal et de la contraction réflexe, un gestevolontaire du périnée : c’est l’acquisition de l’automatisme duverrouillage périnéal.

La place de la rééducation reste controversée car son évalua-tion demeure insuffisante (méthodes peu standardisées et sous-évaluées). Cependant, la Haute Autorité de Santé (HAS)préconise la rééducation périnéosphinctérienne, seule ouassociée au biofeedback ou à l’électrostimulation, en premièreintention, chez une patiente motivée, sans troubles cognitifs etvalide, excepté en cas d’IUE très invalidante devant bénéficierd’emblée d’un traitement chirurgical après avis spécialisé. Ellepeut être effectuée par un kinésithérapeute ou une sage-femme.En l’absence de disparition ou d’amélioration des symptômesaprès 10 à 20 séances, il est recommandé de prendre un avisspécialisé afin d’envisager un éventuel traitement chirurgical [12].

Différentes méthodes existent : actives, passives, ainsi que desméthodes comportementales et de relaxation (particulièrementindiquées en cas de pollakiurie ou impériosités).

Quelles que soient les pathologies et les techniques derééducation utilisées, les études ont montré l’intérêt de la priseen charge rééducative en première intention. Certaines étudesavec un recul allant de 2 à 7 ans font état de 55 % de résultatscorrects dans le temps. Ces études ont insisté sur l’importanced’un suivi par un rééducateur afin de maintenir un résultatsatisfaisant au long cours (Dannecker C, Wolf V, Raab R, HeppH, Anthuber C. Arch Gynecol Obstet 2005; 273: 93-7).

L’analyse de la littérature met en évidence l’efficacité del’électrostimulation quel que soit le type d’incontinence àtraiter : 66 à 89 % de bons résultats en cas d’incontinenced’effort et 49 à 72 % de bons résultats pour l’incontinenceurinaire par hyperactivité vésicale [13].

La rééducation comportementale apparaît comme un traite-ment de première intention adapté à l’incontinence urinaire parhyperactivité vésicale avec 81 % de réduction des fuites parrapport à un groupe contrôle (39 % de réduction) [13].

Traitements chirurgicauxLa première technique chirurgicale du traitement de l’IUE

date du début du XXe siècle et consistait en une colporraphieantérieure [14]. Les résultats étaient médiocres et la techniquepeu reproductible, mais elle répondait bien aux impératifs decette chirurgie : rapidité, simplicité du geste et faible morbidité.

Par la suite, plusieurs techniques visant à corriger l’hypermo-bilité cervico-urétrale se sont développées et ont consisté àsuspendre le col vésical. Cette colposuspension était rétropu-bienne (Burch, Marshall-Marchetti-Krantz) [15], paravaginale [16]

ou à l’aiguille (Pereyra, Raz, Stamey) [17, 18].

L’ensemble de ces techniques a été progressivement aban-donné au profit des bandelettes sous-urétrales. Seules lestechniques de Burch et de Marshall-Marchetti sont encorepratiquées aujourd’hui. Dans la technique de Burch, l’inconti-nence urinaire se trouve corrigée par la suspension du segmentvaginal sous-cervicovésical au ligament de Cooper (inséré sur lacrête pectinéale du bord antérieur de l’os coxal). Cette interven-tion a pour résultat d’allonger et de corriger l’ouverture del’angle de l’urétrocervical à l’effort. Elle s’effectuait originale-ment à travers une large incision abdominale, mais estaujourd’hui accessible à la voie cœlioscopique. La technique deMarshall-Marchetti Krantz consiste, quant à elle, à fixer l’urètreà la face postérieure de la symphyse pubienne. Les résultatsfonctionnels de ces deux techniques sont satisfaisants, mais leurvoie d’abord et leur morbidité limitent leur pratique face auxbandelettes sous-urétrales.

On peut en rapprocher les techniques de frondes sous-urétrovésicales [19] délaissées elles aussi (en raison de leurs effetsdysuriants) et le procédé de Bologna en cas de cystocèleassociée.

Les bandelettes sous-urétrales ont réellement été initiées avecla TVT (Tension-free Vaginal Tape) par voie rétropubienneascendante. Plusieurs alternatives visant à réduire la morbiditéopératoire ont été développées : la voie rétropubienne descen-dante (Sparc, AMS, France), la voie prépubienne [20] et la voietransobturatrice (TVT-O ou TOT) [21] (Fig. 4).

Après plusieurs années de suivi, le constat d’excellentsrésultats fonctionnels (70 à 85 % de succès à 5 ans) associés àune faible morbidité et à une reprise d’activités rapide a fait duTVT le traitement de référence en Europe occidentale de l’IUEde la femme. À moyen terme (de 12 à 18 mois), les résultats dela voie transobturatrice sont similaires avec un taux de succèsautour de 90 % [22]. Il convient ici d’insister sur la définitionretenue par les différents auteurs concernant le succès dutraitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort. Eneffet, il ne correspond pas nécessairement à la disparitioncomplète des fuites, mais à l’amélioration significative dessymptômes. Ainsi, on peut considérer la pose d’une bandelettesous-urétrale comme un succès chirurgical même en cas depersistance des fuites si celles-ci sont rares, peu abondantes etn’altèrent peu ou pas la qualité de vie des patientes.

La pose de bandelette sous-urétrale peut se réaliser sousanesthésie locale, locorégionale ou générale. Néanmoins, cettedernière ne permet pas de réaliser un test à la toux peropéra-toire, indispensable pour certains au réglage de la tension de labandelette. Cependant, le réglage peut aussi être effectué parinterposition de l’extrémité des ciseaux de Mayo. L’objectifrecherché demeure toujours le même : restituer la continencesans induire de dysurie.

La pose d’une bandelette TVT rétropubienne impose laréalisation d’une cystoscopie afin d’éliminer une perforationvésicale. Elle n’est pas systématique en cas de TVT-O.

Les suites opératoires immédiates sont identiques quel que soitle type de bandelette utilisé et dépendent essentiellement du typed’anesthésie. Le plus souvent, cette intervention peut se réaliserdans le cadre d’une chirurgie ambulatoire. Cependant, il estimpératif de s’assurer de la bonne vidange vésicale avant la sortiede la patiente. C’est le deuxième résidu postmictionnel rapporté

TVT

A B

TOT, TVT-O

Figure 4. Bandelettes sous-urétrales : TVT rétro-pubien (A), TOT ou TVT-O (B). TVT : tension-freevaginale tape = bandelette sous-urétrale rétropu-bienne ; TOT : trans-obturator tape = bandelettetransobturatrice.

¶

au volume uriné qui doit être pris en compte. Dans les cas oùcelui-ci ne serait pas satisfaisant, un contrôle ultérieur est toujoursindispensable, parfois associé à une rééducation vésicale ou à desauto- ou hétérosondages itératifs. Très rarement, en cas desyndrome dysurique majeur ou de surinfection chroniquerécidivante, la section de bandelette constitue l’ultime solution.

Les autres complications liées à la pose de bandelettes sous-urétrales sont :• les perforations vésicales, dans environ 5 % des cas avec la

voie retropubienne [23]. Elles sont sans gravité si elles sontreconnues en peropératoire, mais exposent au risque defistule vésicovaginale dans les cas où elles sont ignorées (ellesse manifestent alors par des fuites urinaires permanentes, desdouleurs pelviennes chroniques ou des infections urinaires àrépétition). Elles ont largement motivé le développement dela voie transobturatrice dont le risque de plaie vésicale estsignificativement réduit [22] ;

• les plaies vasculaires, digestives et urétrales, qui sont excep-tionnelles et ne font l’objet que de cas rapportés [24, 25] ;

• les plaies et érosion vaginales, qui sont rares et qui semanifestent le plus souvent secondairement, en postopéra-toire précoce (douleurs pelviennes, vaginales, leucorrhéessales) ;

• les hématomes pelvipérinéaux : ils peuvent survenir suite à ladissection périurétrale ou lors du passage dans l’espace deRetzius ou dans la région obturatrice. Observé en peropéra-toire, un saignement anormalement abondant est, dans laquasi-totalité des cas, contrôlé par une simple compression. Ilsuppose de garder une mèche intravaginale durant quelquesheures ;

• les lésions nerveuses : elles touchent les ramifications du nerfobturateur et sont exceptionnelles ;

• les troubles urinaires induits, qui constituent une complica-tion relativement fréquente et impliquent un suivi postopé-ratoire rigoureux. On distingue :C les urgenturies de novo : avec une fréquence moyenne de

5 %, elles constituent une complication redoutée car ellessont une source de gêne importante [25] ;

C le syndrome dysurique : les rétentions urinaires sont descomplications classiques des cures chirurgicales d’IUE. Lechiffre habituellement avancé est de 10 % [22], mais il fautdifférencier les rétentions incomplètes et transitoires,situation la plus fréquente et sans conséquence, des

rétentions complètes et durables qui conduiront à lasection ou à l’ablation du matériel prothétique ;

• les douleurs postopératoires : les douleurs pariétales superficiel-les semblent relativement fréquentes, mais cèdent rapidementsous antalgiques classiques. Au contraire, les douleurs plusprofondes consécutives à un hématome ou à une irritationpériostée sont rares. Le passage transobturateur serait plusdouloureux que la voie rétropubienne. Cependant, dans le casdes TVT-O, la douleur cède dans le mois qui suit l’intervention.Des cas de douleurs relatives à la rétraction de la bandelette

ont été rapportés. Une explantation du matériel prothétique estgénéralement proposée après échec des traitements antalgiquesclassiques.

■ Conclusion (Fig. 5)

Le médecin traitant prend toute sa place dans la prise encharge de l’incontinence urinaire. Il constitue un acteurindispensable pour son dépistage (en levant le tabou qui l’alongtemps entouré), son diagnostic et la mise en place dutraitement de première ligne.

L’existence de traitements efficaces permet, dans la majoritédes cas, une amélioration sensible des symptômes, voire leur

Incontinence urinaire chez la femme

InterrogatoireExamen clinique

ECBU

IUE Incontinence mixte Hyperactivitévésicale

Respect des règles hygiénodiététiquesSuppression des facteurs déclenchants, aggravants

Rééducation vésicosphinctérienne

Échec

Échec Échec

Bandelette sous-urétrale(après bilan urodynamique)

Parasympathicolytiques

Figure 5. Arbre décisionnel. Prise en charge de l’incontinence urinaire chez la femme. En cas de symptomatologie atypique, de prolapsus ou de maladieneurologique associés, un avis spécialisé et la réalisation d’un bilan urodynamique sont indispensables. La prescription d’une échographie abdominopelvienneest requise en cas de suspicion de pathologie pelvienne (tumeur vésicale, gynécologique ou digestive...). ECBU : examen cytobactériologique des urines ;IUE : incontinence urinaire à l’effort.

“ Point fort

Le traitement de l’incontinence urinaire :• suppose le respect de certaines règles hygiéno-diététiques et la suppression des facteurs déclenchantset/ou aggravants ;• nécessite la prescription de séances de rééducationvésicosphinctérienne dans la majorité des cas ;• fait largement appel aux parasympathicolytiques en casd’hyperactivité vésicale ;• recourt à la pose de bandelette sous-urétrale dansl’incontinence urinaire d’effort en cas d’échec des mesuresprécédentes.

¶

guérison. Cependant, le succès thérapeutique dépend de laqualité de la prise en charge qui doit insister sur un bilan bienmené et fondé sur une collaboration efficace entre médecingénéraliste, spécialiste, kinésithérapeute et sage-femme.

L’enjeu de ces prochaines années consiste aussi à adopter desmesures préventives afin de limiter l’incidence de l’incontinenceurinaire, d’éviter l’aggravation de la symptomatologie et,concernant l’incontinence d’effort, de retarder le recours à uneintervention chirurgicale.

Ces actions de prévention doivent être considérées à deuxniveaux : actions de prévention primaire et actions de préven-tion secondaire. Elles supposent, là encore, une large participa-tion du médecin généraliste.

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.

¶

Prolapsus des organes pelviens.Du symptôme à la prise en chargethérapeutique

G. Bader, M. Koskas

Le prolapsus est une descente des organes pelviens entraînant une protrusion utérovaginale. Le prolapsuspeut ainsi contenir la vessie, l’utérus ou le dôme vaginal, le rectum ou l’intestin grêle. Le développementdu prolapsus est multifactoriel et dépend essentiellement de l’accouchement vaginal, de l’âge avancé etde l’index de masse corporelle (IMC). L’accouchement vaginal, l’hystérectomie, les efforts physiqueschroniques, le vieillissement et les anomalies du tissu conjonctif prédisposent certaines femmes à undysfonctionnement des systèmes de soutènement et de suspension musculoligamentaires des organespelviens, entraînant un prolapsus. Les symptômes imputables au prolapsus concernent généralement destroubles fonctionnels non spécifiques, vésicaux, intestinaux, pelviens ou sexuels. Le prolapsus pelvienétant une pathologie fonctionnelle, seules les patientes symptomatiques doivent être explorées et prisesen charge. Les stratégies thérapeutiques varient de la surveillance simple au pessaire, voire à la chirurgieréparatrice reconstructrice ou oblitérante. Les techniques chirurgicales peuvent être pratiquées selon unabord abdominal ou vaginal. Selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS),l’utilisation des matériaux prothétiques pour les réparations transvaginales des prolapsus doit êtrepratiquée uniquement dans le cadre de protocoles de recherche puisque les données actuellementdisponibles sont insuffisantes pour une diffusion plus large de ces techniques. Les méthodes préventives duprolapsus ne sont pas clairement identifiées à l’heure actuelle. Certaines recommandations semblenttoutefois intéressantes, à savoir la perte de poids, la réduction du port de charges lourdes, le traitement dela constipation chronique, la limitation des facteurs de risque obstétricaux et la rééducationpelvipérinéale.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Prolapsus des organes pelviens ; Pathologie fonctionnelle ; Chirurgie réparatrice ; colpocléisis ;pessaire

Plan

¶ Introduction 1

¶ Épidémiologie 1

¶ Facteurs de risque 2

¶ Physiopathologie 2

¶ Présentation clinique 3

¶ Examen clinique 3

¶ Explorations complémentaires 4

¶ Prise en charge des prolapsus des organes pelviens 5Abstention thérapeutique (observation) 5Moyens de contention (pessaire) 5Réparation chirurgicale 5

¶ Prévention 7

¶ Conclusion 7

■ IntroductionLe prolapsus génital est une saillie permanente ou à l’effort,

intravaginale ou extériorisée, d’une ou de plusieurs composantesdes viscères pelviens. Il s’agit d’une pathologie exclusivement

féminine pouvant toucher les parois vaginales antérieure oupostérieure, l’utérus ou le dôme vaginal ; les prolapsus pelviensconcernent le plus souvent la paroi vaginale antérieure, maissont généralement multiélémentaires. Le prolapsus rectal, entitécomplètement différente, se distingue du prolapsus génital parle fait d’une protrusion transanale du rectum et peut ainsitoucher les hommes et les femmes.

Le prolapsus des organes pelviens concerne plus de 20 % dela population féminine. Aux États-Unis, plus de 225 000interventions réparatrices ont été pratiquées en 1997 (22,7 pour10 000 femmes) avec un coût s’élevant à plus d’un milliard dedollars. Bien qu’il s’agisse d’un trouble fonctionnel de faiblemorbidité, le prolapsus génital peut entraîner des symptômespelviens, urinaires, intestinaux ou sexuels. Ces troubles sontresponsables d’une altération de la qualité de vie des femmes etconstituent un motif fréquent de consultation d’où l’intérêtd’une évaluation clinique précise et d’une prise en chargespécifique pluridisciplinaire.

■ ÉpidémiologieLe prolapsus des organes pelviens représente un motif

fréquent de consultation et une des interventions gynécologi-

ques les plus usuelles. Les études épidémiologiques sont toute-fois rares et nous ne disposons pas de données précises à l’heureactuelle.

Quarante-trois à 76 % des patientes en consultation gynéco-logique de routine présentent une descente utérovaginale à desdegrés variables avec seulement 3 à 6 % de prolapsus dépassantla ligne hyménale [1]. Selon la Women’s Health Initiative (WHI),41 % des femmes âgées de 50 à 79 ans avaient un prolapsus desorganes pelviens (34 % de cystocèles, 19 % de rectocèles et14 % d’hystérocèles) [2]. Dans une étude multicentrique concer-nant 1006 femmes en consultation gynécologique, âgées de 18à 83 ans, 24 % avaient un support utérovaginal normal, 38 %avaient un prolapsus de stade I, 35 % un prolapsus de stade IIet 2 % un prolapsus de stade III [3]. L’altération des systèmes desoutènement et de suspension des organes pelviens touche doncun grand nombre de femmes adultes, mais le taux de prolapsuscliniquement significatifs, dépassant la ligne hyménale,demeure relativement faible.

L’incidence de la chirurgie réparatrice du prolapsus varieentre 1,5 et 4,9 cas pour 100 000 femmes par an. Le risqued’intervention chirurgicale pour prolapsus d’une femme âgée de80 ans est de près de 7 % et le pic d’incidence de ce type dechirurgie se situe entre 60 et 69 ans. Cependant, 58 % desfemmes opérées ont moins de 60 ans et 13 % de ces femmesferont l’objet d’une réintervention pour récidive dans les5 années qui suivent la réparation chirurgicale [4].

■ Facteurs de risqueL’origine du prolapsus est multifactorielle et dépend d’une

combinaison de facteurs de risque variables d’une femme àl’autre. Selon les données de la littérature, l’accouchementvaginal, la multiparité, l’âge avancé et l’indice de massecorporelle (IMC) élevé sont les facteurs de risque (FDR)principaux.

En comparaison aux nullipares, le risque relatif (RR) dedévelopper un prolapsus est de 8,4 pour une deuxième pare etde 10,9 pour une femme ayant accouché au moins quatrefois [5].

La césarienne semble être un facteur protecteur alors que leforceps est considéré comme un facteur de risque majeur.

La grossesse entraîne une altération souvent irréversible dessupports utérovaginaux ; le prolapsus n’apparaît cependant quede nombreuses années après l’accouchement.

La prévalence du prolapsus augmente avec l’âge, de 40 % pardécennie. Selon la WHI, par rapport à une population deréférence âgée de 50 à 59 ans, l’odds-ratio (OR) du risque de

survenue d’un prolapsus est de 1,2 entre 60 et 69 ans et de1,4 entre 70 et 79 ans [2]. La réparation chirurgicale est inhabi-tuelle avant 30 ans et après 80 ans.

L’obésité semble intervenir dans le développement du pro-lapsus. Concernant le risque de survenue d’un prolapsus, l’ORest de 2,5 pour un IMC de 25 à 30 kg/m2 et de 2,56 pour unIMC > 30 kg/m2. Les femmes dont l’IMC est > 26 kg/m2 sontplus souvent opérées d’un prolapsus (RR : 3) comparées auxfemmes dont l’IMC est inférieur à cette valeur [6].

D’autres FDR associés à un risque élevé de prolapsus sontconsidérés comme potentiels.

Les facteurs de risque confirmés et potentiels des prolapsuspelviens sont représentés dans le Tableau 1.

■ PhysiopathologieLes systèmes de soutien anatomique des organes pelviens

sont essentiellement assurés par les muscles élévateurs de l’anuset le fascia pelvien. La rupture ou le dysfonctionnement de cessystèmes complexes peut entraîner la survenue d’un prolapsusgénital.

La faiblesse des systèmes de soutien pelvipérinéaux aprèsl’accouchement a été mise en évidence en imagerie par réso-nance magnétique (IRM) dynamique chez 20 % desprimipares [7].

Il a été également démontré par des études électrophysiolo-giques que la neuropathie pudendale postobstétricale participedirectement au dysfonctionnement du système de soutienmusculaire du plancher pelvipérinéal.

Le fascia pelvien enveloppe les organes pelviens et assure leurconnexion aux structures musculaires et osseuses du pelvis. Cefascia participe à la stabilité utérovaginale et facilite les fonc-tions urinaire, intestinale et sexuelle. La rupture ou l’étirementde ce système tissulaire conjonctif peut survenir après unaccouchement ou une hystérectomie ou être dû à la pousséechronique ou au vieillissement [8].

“ Points essentiels

Les troubles fonctionnels imputables aux prolapsusgénitaux peuvent entraîner une altération de la qualité devie des femmes.

“ Points essentiels

Le prolapsus des organes pelviens représente un motiffréquent de consultation et une des interventionsgynécologiques les plus usuelles.Quarante et un pour-cent des femmes âgées de 50 à79 ans présentent un prolapsus des organes pelviens.

Tableau 1.Facteurs de risque (FDR) confirmés et potentiels des prolapsus desorganes pelviens.

FDR confirmés Accouchement vaginal

Âge avancé

Obésité

FDR potentiels FDR obstétricaux

– grossesse

– extraction par forceps

– âge jeune lors du premier accouchement

– seconde phase du travail prolongée

– poids de naissance > 4 500 g

Forme et orientation des os du bassin

Histoire familiale de prolapsus

Origine ethnique

Professions à risque (effort physique intense)

Constipation chronique

Altération du tissu conjonctif

Hystérectomie

Statut hormonal (ménopause)

“ Point important

L’accouchement vaginal et la multiparité, l’âge avancé etl’IMC élevé sont les FDR principaux des prolapsus desorganes pelviens.

¶

En outre, certaines déformations osseuses (hypolordoselombaire), par modification des forces intra-abdominales,peuvent majorer ainsi le risque de survenue d’un prolapsus.

■ Présentation cliniqueLe symptôme spécifique du prolapsus des organes pelviens est

la sensation de « boule » ou de tuméfaction vaginale. Cesymptôme est fréquemment associé à d’autres plaintes nonspécifiques d’ordre vésical, intestinal ou pelvien. Les symptômesdu prolapsus rapportés dans une série de 237 patientes sont :tuméfaction vaginale (63 %) incontinence urinaire (73 %), ur-genturie (86 %), dysurie (62 %) et incontinence anale (31 %) [9].

Les symptômes relatifs à un prolapsus avancé des organespelviens sont représentés dans le Tableau 2.

La ligne hyménale semble être un seuil anatomique pour ledéveloppement des symptômes. Le stade du prolapsus calculéselon la pelvic organ prolapse-quantification (POP-Q) (Tableau 3)est généralement faiblement corrélé à la sévérité des symptômes.À l’inverse, l’évolution du prolapsus peut entraîner une amélio-ration de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) par obstructionurétrale imputable à l’effet pelote. Trente pour-cent des prolap-sus de stade III et IV sont associés à un syndrome dysuriquetraduit par un résidu postmictionnel significatif (> 100 ml) [10].

Les troubles sexuels associés au prolapsus ne sont pas claire-ment établis. Une étude comparative (prolapsus versus absencede prolapsus) utilisant des questionnaires validés n’a pasretrouvé de différence significative sur la fréquence des rapports,la libido, la sécheresse vaginale, la dyspareunie, la fonctionorgasmique ou le taux de satisfaction sexuelle entre les deuxgroupes [11].

■ Examen cliniqueL’examen clinique doit être systématique chez les femmes

souffrant de symptômes suggérant un prolapsus des organespelviens. L’objectif de cet examen est de préciser les élémentsprolabés et le stade du prolapsus.

L’examen clinique doit se faire en position semi-assise etéventuellement debout, vessie pleine puis vide. Des efforts detoux et de poussée (manœuvre de Valsalva) doivent êtredemandés à la patiente lors de l’examen. À l’inspection, leprolapsus se caractérise par une muqueuse vaginale lisse avecperte des plis transversaux. Un spéculum démontable de typeCollin permet de refouler les différentes composantes duprolapsus (manœuvre des valves) afin de rechercher l’élémentprolabé ou de démasquer une IUE associée. Un prolapsusextériorisé peut ainsi masquer une IUE par effet pelote etéventuellement générer un syndrome dysurique.

L’extériorisation du prolapsus peut également entraîner desulcérations cervicovaginales par frottement nécessitant desprélèvements cytohistologiques afin de ne pas méconnaître unelésion cancéreuse.

Nous pouvons distinguer trois types de prolapsus :• colpocèle antérieure ou cystocèle (Fig. 1) : il s’agit du dérou-

lement de la paroi vaginale antérieure accompagné de ladescente de la vessie. L’utilisation d’une valve postérieures’avère parfois utile pour une meilleure quantification de lacystocèle ;

• prolapsus de l’étage moyen : il s’agit d’une descente del’utérus (hystéroptose) (Fig. 2), du col restant après hystérec-tomie subtotale (trachéloptose) ou du fond vaginal (aprèshystérectomie totale). Le prolapsus utérin s’associe souvent à

Tableau 2.Symptômes des prolapsus des organes pelviens.

Symptômes vaginaux Sensation de boule vaginale

Tuméfaction vulvaire visible ou palpable

Pression

Lourdeur

Symptômes urinaires Incontinence urinaire

Pollakiurie

Urgenturie

Syndrome dysurique (effet pelotedu prolapsus)

Manœuvres digitales facilitatricesde refoulement

Changement de position et pousséeabdominale pour démarrer ou compléterla miction

Symptômes digestifs Incontinence anale aux gaz, selles liquidesou solides

Dyschésie (poussée)

Urgence fécale

Évacuation digitale facilitatrice endoanale

Manœuvres digitales endovaginalesfacilitatrices

Symptômes sexuels Dyspareunie

Tableau 3.Stadification des prolapsus selon le système POP-Q (pelvic organ prolapse-quantification).

Stade Définition

0 Absence de prolapsus

I Portion la plus distale du prolapsus située à une distance ≤ – 1 cmde la ligne hyménale

II Portion la plus distale du prolapsus située entre – 1 et + 1 cmde la ligne hyménale

III Portion la plus distale du prolapsus située à une distance > + 1 cmde la ligne hyménale sans dépasser (TVL – 2) cm

IV Éversion complète de la TVL

La portion la plus distale du prolapsus se situe à une distance >(TVL – 2) cm

TVL : longueur totale du vagin.

“ Point important

Le prolapsus résulte d’une altération des systèmesmusculoligamentaires et du fascia assurant le soutien et lasuspension des organes pelviens.

“ Point important

Le symptôme spécifique du prolapsus des organespelviens est la sensation de « boule » ou de tuméfactionvaginale.

1

23

Figure 1. Cystocèle. 1. Utérus ; 2. vessie ; 3. rectum.

¶

un allongement hypertrophique du col par élongation de saportion supravaginale. Le prolapsus utérin isolé est rare. Il estgénéralement associé à d’autres types de prolapsus ;

• colpocèle postérieure : il s’agit d’un déroulement de la paroivaginale postérieure. Elle peut être occupée par une rectocèle(prolapsus de la partie basse du rectum) (Fig. 3) ou par uneélytrocèle (prolapsus développé au niveau du cul-de-sac deDouglas). Le diagnostic d’une élytrocèle est souvent difficilecar elle peut être confondue avec une rectocèle ; elle doit êtresystématiquement recherchée par un examen rectovaginal carelle risque de s’aggraver secondairement lorsqu’elle estnégligée lors de la réparation chirurgicale du prolapsus.

L’unique système reconnu à l’échelle internationale pour lastadification des prolapsus est le système POP-Q (Fig. 4). Lesmesures sont effectuées par rapport à un point fixe, à savoir laligne hyménale [12]. Ce système de stadification se caractérisepar sa fiabilité et sa reproductibilité (Tableau 3).

Le système POP-Q simplifié proposé par l’InternationalUrogynecological Association (IUGA) peut également être utilisé.Seules les trois mesures principales doivent être renseignées : Ba,C et Bp (Fig. 4).

■ Explorations complémentairesLes femmes présentant un prolapsus symptomatique doivent

bénéficier d’explorations complémentaires préthérapeutiques.Une épreuve urodynamique doit être proposée en cas de

troubles urinaires associés au prolapsus : incontinence, dysurieou urgenturie. Cet examen, pratiqué après refoulement duprolapsus, permet de rechercher les facteurs prédictifs d’incon-tinence urinaire de novo postchirurgicale [13].

D’autres explorations peuvent être proposées en fonction dessymptômes : frottis cervical, biopsie de l’endomètre, échogra-phie pelvienne, manométrie anorectale, défécographie, écho-graphie urodynamique ou du système sphinctérien anal,urétrocystoscopie.

L’IRM dynamique ou la colpocystographie sont des explora-tions généralement réservées aux prolapsus complexes multi-compartimentaux ou récidivés. Ces techniques d’imageriepermettent de préciser en préopératoire les defects des systèmesde soutènement pelvipérinéaux [14]. Trois clichés sont générale-ment requis : au repos, en retenue et en poussée maximale.

12 3

A

Figure 2.A, B. Hystéroptose. 1. Utérus ; 2. vessie ; 3. rectum.

1

2

3

A

Figure 3.A, B. Rectocèle. 1. Utérus ; 2. vessie ; 3. rectum.

D

Ba

Aa

Ap

C

Bp

ghpb

tvl

3 cm

Figure 4. Système de stadification POP-Q (pelvic organ prolapse-quantification). Mesures effectuées en cm par rapport à la ligne hyménale.Le point Aa est situé sur la paroi vaginale antérieure à 3 cm du méat urétral.Le point Ba est le point le plus extériorisé de la paroi vaginale antérieureentre le point Aa et le col utérin. Le point C correspond à la lèvre antérieuredu col utérin ou au fond vaginal en cas d’hystérectomie totale. Le point Dcorrespond au cul-de-sac vaginal postérieur, il se confond avec le point Cen cas d’hystérectomie totale. Le point Bp est le point le plus extériorisé dela paroi vaginale postérieure entre les points D et Ap. Le point Ap est situésur la paroi vaginale postérieure à 3 cm de l’hymen. La mesure gh est cellede la béance vulvaire en poussée entre le méat urétral et l’hymen posté-rieur. La mesure pb est celle de la distance anovulvaire entre l’hymenpostérieur et l’anus. La mesure tvl est celle de la profondeur vaginale.

“ Point important

L’examen clinique doit rechercher l’élément prolabé oudémasquer une incontinence urinaire d’effort (IUE)associée.L’unique système reconnu à l’échelle internationale pourla stadification des prolapsus est le système POP-Q.

.

¶

L’IRM dynamique est moins invasive que les techniques radio-logiques exposant aux irradiations et nécessitant une opacifica-tion vésicale, vaginale et rectale. Le bénéfice apporté par cestechniques pour la prise en charge des prolapsus n’est cepen-dant pas clairement établi à l’heure actuelle.

■ Prise en charge des prolapsusdes organes pelviens

Selon les données de la littérature, l’altération des systèmes desoutènement vaginaux concerne 43 à 76 % des patientes. Laprise en charge dépend de la sévérité du prolapsus et dessymptômes associés ou induits. Elle ne doit intervenir qu’en casde gêne fonctionnelle significative formulée par la patiente,entraînant une altération de la qualité de vie. Ces critèrespeuvent être précisés par des questionnaires validés pour lessymptômes du prolapsus et des échelles de qualité de vie(EQV) [3].

Les méthodes thérapeutiques en cas de prolapsus symptoma-tique des organes pelvien sont détaillées ci dessous.

Abstention thérapeutique (observation)Certains prolapsus modérés sont peu symptomatiques tels les

prolapsus non extériorisés ne dépassant pas l’hymen. Unesimple surveillance clinique est parfaitement adaptée à cessituations.

La rééducation des muscles du plancher périnéal n’estindiquée qu’en cas de trouble urinaire ou anorectal associé. Uneétude concernant une population féminine âgée a cependantdémontré un ralentissement de la progression du prolapsusantérieur [15].

Les patientes doivent être examinées périodiquement (tous lessix mois) afin de détecter les complications locales induites parle prolapsus (obstruction sous-vésicale par effet pelote avec ousans retentissement sur le haut appareil urinaire, érosionvaginale, dyschésie).

Moyens de contention (pessaire)Le pessaire représente une alternative à la réparation chirur-

gicale en cas de prolapsus symptomatique. Il s’agit d’undispositif médical inséré dans le vagin, permettant la réductiondu prolapsus et le soutènement des organes pelviens. Denombreux modèles sont actuellement disponibles. Les maté-riaux utilisés sont le silicone et le plastique. Le modèle depessaire le plus utilisé en France est représenté dans la Figure 5.

Historiquement, l’utilisation du pessaire était réservée auxpatientes refusant la réparation chirurgicale ou présentant unecomorbidité associée contre-indiquant la chirurgie.

Il existe peu de publications sur l’efficacité et les indicationsdes pessaires. Cependant, près de 90 % des gynécologuesutilisent les pessaires dans leur pratique.

Différentes tailles de pessaires sont disponibles. Le choix dupessaire doit tenir compte du degré du prolapsus, des facultéscognitives des patientes et de leur dextérité manuelle, del’activité sexuelle et de la taille de la cavité vaginale.

La technique de pose du pessaire est relativement aisée etreproductible. Sur une série de 110 patientes, la pose a étémenée avec succès dans 74 % des cas [16].

La tolérance immédiate et la stabilité du pessaire doivent êtretestées, ainsi que la possibilité de miction spontanée. En casd’échec de pose, le choix d’une taille ou d’un modèle différents’impose jusqu’à l’aboutissement au pessaire approprié.

Il est recommandé d’effectuer un contrôle à 1 mois puis auchangement du pessaire tous les six mois environ. Les patientespeuvent procéder au retrait du pessaire et à son replacement sibesoin.

Un traitement œstrogénique local est conseillé en cas d’atro-phie vaginale.

En cas d’érosion vaginale induite par le pessaire, son retraits’impose et un traitement local doit être instauré avant lereplacement d’un dispositif de taille inférieure ou de formedifférente. Des prélèvements biopsiques du vagin et de l’endo-mètre, ainsi qu’un frottis cervical sont recommandés en cas demétrorragies liées à une érosion vaginale ou isolées.

En cas de leucorrhées malodorantes ou de fièvre, il estimpératif d’éliminer une fistule vaginale ou un sepsis secondaireà la compression des voies urinaires basses.

D’une manière générale, 50 % des patientes porteuses d’unpessaire sont satisfaites et le conservent pour une durée supé-rieure à 1 an. Il s’agit notamment de patientes âgées de plus de65 ans avec une comorbidité sévère et parfaitement continentessur le plan urinaire [17].

Réparation chirurgicaleLa réparation chirurgicale s’adresse aux patientes souffrant

d’un prolapsus pelvien symptomatique ou après échec ou refusdu pessaire. De nombreuses techniques chirurgicales avec ousans renforcement prothétique sont actuellement pratiquées. Lestechniques chirurgicales reconstructrices sont généralementproposées aux patientes ayant une activité sexuelle conservée.

Ces techniques peuvent être pratiquées par voie abdominaleou vaginale. Des études épidémiologiques suggèrent que la voievaginale est largement préférée par les chirurgiens (80 à 90 %de l’ensemble des interventions). Le risque de réinterventionpour prolapsus est évaluée à 29 % [4]. La chirurgie du prolapsusest donc loin d’atteindre ses objectifs en termes d’efficacité et defiabilité. Les principales causes d’échec ou de récidive sont lesfacteurs patientes-dépendants, la qualité du matériel prothétiqueutilisé, la technique opératoire et les performances del’opérateur [18].

Le prolapsus est souvent multicompartimental et nécessiteune réparation chirurgicale globale. Les techniques de répara-tion sont pratiquement fondées sur le même principe : soutène-ment ou renforcement et suspension.

Réparation du prolapsus du dôme vaginalDeux techniques principales ont été décrites pour la correc-

tion du prolapsus du dôme vaginal :• la sacrocolpopexie abdominale permet une suspension

indirecte du dôme vaginal au promontoire du sacrum par desprothèses synthétiques ;

• la sacrospinofixation de Richter est pratiquée par voievaginale exclusive et permet la suspension du dôme vaginalou du col utérin au petit ligament sacrosciatique.

“ Points essentiels

L’épreuve urodynamique n’est pas obligatoire. Ellepermet de rechercher les facteurs prédictifsd’incontinence urinaire de novo postchirurgicale.L’IRM dynamique ou la colpocystographie sont desexplorations généralement réservées aux prolapsuscomplexes multicompartimentaux ou récidivés. Figure 5. Pessaire Dumontpallier® de 80 mm de diamètre externe.

.

¶

Ces deux procédures ont été comparées dans trois étudesrandomisées. La sacrocolpopexie abdominale, considéréecomme la technique de référence, était associée à un tauxinférieur de récidives aux dépens de durées opératoire etde séjour plus longues, une morbidité plus importante et uncoût direct significativement plus élevé que lasacrospinofixation [19].

L’abord cœlioscopique semble plus avantageux que l’abordlaparotomique avec des résultats similaires, une durée opératoireplus longue, mais une nette réduction de la morbidité, de ladurée de séjour et du saignement peropératoire [20].

L’hystérectomie totale concomitante de la sacrocolpopexieabdominale semble augmenter le risque d’érosion vaginale etd’exposition du matériel prothétique [21]. L’alternative serait deproposer une hystérectomie subtotale avec conservation du colen cas de pathologie utérine bénigne associée.

Réparation non prothétique des colpocèlesantérieures (cystocèles)

Colporraphie antérieure

Il s’agit d’une plicature du plan fibromusculaire de la paroivaginale antérieure. Le taux de succès de cette procédure varieentre 80 et 100 % dans les études descriptives et seulemententre 40 et 60 % dans les études randomisées.

« Paravaginal repair » (réparation paravaginale)

Permet de réparer les defects vaginaux latéraux par unesuspension bilatérale à l’arc tendineux du fascia pelvien (ATFP).Le taux de succès de cette procédure varie de 67 à 100 % avecun taux de complications particulièrement élevé en cas d’abordvaginal.

Réparation non prothétique des colpocèlespostérieures

La plicature des muscles élévateurs de l’anus par colpomyor-raphie postérieure est une technique efficace en dépit d’un tauxrelativement élevé de dyspareunies postopératoires.

Réparation des prolapsus pelvienspar renforcement prothétique

En dépit d’une diffusion large des techniques de renforce-ment prothétique pour la réparation des prolapsus pelviens, trèspeu de données concernant l’efficacité et la morbidité de cesprocédures sont disponibles à l’heure actuelle [22, 23].

L’utilisation des matériaux prothétiques en chirurgie pel-vienne s’est largement répandue depuis une décennie suite à lathéorie intégrale d’Ulmsten et Petros, à l’origine du développe-ment des bandelettes sous-urétrales pour le traitement de l’IUE.

De nombreuses techniques chirurgicales sont actuellement encours d’évaluation alors qu’elles sont largement utilisées. Cestechniques et les matériaux utilisés connaissent un essorconsidérable imputable au caractère mini-invasif et reproducti-ble de l’abord vaginal. Le matériel synthétique le plus couram-ment utilisé pour les renforcements prothétiques des prolapsuspelviens est le polypropylène monofilament macroporeux.

Selon les données récentes de la littérature, le taux de succèspotentiel résultant de l’utilisation transvaginale de certainsmatériaux prothétiques est associé à un taux relativement élevéde complications. Les complications rapportées dans la littéra-ture sont :• les complications hémorragiques liées au passage « à l’aveu-

gle » des aiguilles d’insertion dans des régions anatomiquestel le foramen obturé ou l’espace sacrosciatique ;

• l’érosion vaginale avec exposition prothétique (Fig. 6) :souvent révélée par des leucorrhées ou des saignementsvaginaux. La prise en charge comprend un traitement anti-septique local et/ou une excision chirurgicale localisée de lazone érodée ;

• l’infection nécessitant généralement l’explantation dumatériel prothétique ;

• la douleur et la dyspareunie secondaires au phénomène derétraction.

En 2005, l’OMS a conclu à une morbidité potentielle élevéedes prothèses implantées par voie vaginale et a recommandél’utilisation de ces techniques uniquement dans le cadre deprotocoles de recherche jusqu’à l’obtention de données suffi-santes avant une diffusion plus large.

Techniques de cloisonnement vaginal définitif

Le colpocléisis total de Rouhier (Fig. 7) ou partiel de Lefortsont des techniques de réparation des prolapsus pelviens parrefoulement des viscères suivi d’un cloisonnement partiel outotal de la cavité vaginale. Ces techniques sont moins fréquem-ment appliquées en Europe qu’aux États-Unis et sont générale-ment réservées aux patientes très âgées avec une comorbiditésévère et sans activité sexuelle.

Ces techniques se caractérisent par une durée opératoirerelativement courte, la possibilité d’une anesthésie locale, unemorbidité limitée et un risque faible de récidive.

Figure 6. Érosion vaginale antérieure avec exposition prothétique.

1

2

3

Figure 7. Cloisonnement vaginal total (technique de Rouhier). 1. Méaturétéral ; 2. colpocléisis ; 3. anus.

¶

Selon une revue récente des données de la littérature, lescolpocléisis semblent corriger les prolapsus pelviens dans prèsde 100 % des cas ; les effets sur les symptômes du prolapsussont toutefois peu connus. Une étude rétrospective a démontréune amélioration significative de la qualité de vie après cloison-nement vaginal sans altération de l’image corporelle chez unepopulation de femmes souffrant de prolapsus de stades III ouIV [24]. Le consentement préopératoire est indispensable avant lechoix de la technique (reconstruction ou cloisonnementvaginal). Les patientes et leurs conjoints doivent être informésde la perte définitive de l’activité sexuelle après colpocléisis.

Enfin, quelle que soit la technique chirurgicale de réparationdu prolapsus, une correction concomitante de L’IUE par unebandelette sous-urétrale rétropubienne (TVT) ou transobturatrice(TOT ou TVT-O) doit être proposée en cas de fuites patentes àl’examen clinique ou démasquées après refoulement duprolapsus.

■ PréventionLes données sont limitées dans le domaine de la prévention

de prolapsus des organes pelviens. Les changements du mode devie vers une limitation des facteurs de risque modifiablescomprennent la perte de poids, le traitement de la constipationchronique et la réduction du port de charges lourdes. Cepen-dant, nous ne disposons pas d’études confirmant cette hypo-thèse. La modification ou la réduction des facteurs de risqueobstétricaux permettraient de réduire le risque de prolapsusultérieur sans que ce propos ne soit fondé sur des donnéesévidentes. Certains auteurs recommandent la césarienne électivepour la prévention des prolapsus pelviens. Cette stratégie noussemble toutefois abusive et non adaptée au principe des bonnespratiques.

La rééducation pelvipérinéale constitue une autre approchepréventive potentielle des prolapsus pelviens par le biais de

programmes spécifiques. Les exercices de Kegal sont efficacespour le traitement de l’incontinence urinaire et d’autresdésordres pelvipérinéaux. Leur rôle dans la prévention duprolapsus n’est pas clairement établi en l’état actuel de nosconnaissances.

■ Conclusion (Fig. 8)

Le prolapsus des organes pelviens est une pathologie fonc-tionnelle fréquente pouvant entraîner une altération de laqualité de vie des femmes.

Les FDR principaux du prolapsus sont l’accouchement vaginalet la multiparité, l’âge avancé et l’IMC élevé, à l’origine d’unealtération des systèmes de soutien et de suspension des organespelviens.

Prolapsus génital

Gêne fonctionnelle non significativeRefus de la chirurgie

Gêne fonctionnelle significative

TVT ou TOT si IUE associée

Réparation chirurgicale

Voie abdominale(promontofixation cœlioscopique)

Technique de référenceVoie vaginale non prothétique

Abstention thérapeutique(observation)

Contention vaginale(pessaire)

Examen cliniqueExplorations complémentaires

Prise en charge

Patiente très âgéeComorbidité sévère

Pas d'activité sexuelle

Patiente jeuneComorbidité faible

Activité sexuelle conservée

Cloisonnement vaginal(colpocléisis)

Figure 8. Arbre décisionnel. Prolapsus géni-tal. IUE : incontinence urinaire d’effort ; TVT :tension-free vaginale tape = bandelette sous-urétrale rétropubienne ; TOT : trans-obturatortape = bandelette transobturatrice.

“ Points essentiels

La prise en charge dépend de la sévérité du prolapsus etdes symptômes associés ou induits. Elle ne doit intervenirqu’en cas de gêne fonctionnelle significative formulée parla patiente entraînant une altération de la qualité de vie.Une correction concomitante de L’IUE doit être proposéeen cas de fuites patentes à l’examen clinique oudémasquées après refoulement du prolapsus.La sacrocolpopexie abdominale ou promontofixation estconsidérée comme la technique de référence.L’utilisation transvaginale des renforts prothétiques n’estpas validée à l’heure actuelle et doit être restrictive etréservée à des indications précises telles les récidives.

¶

Le symptôme spécifique du prolapsus des organes pelviens estla sensation de « boule » ou de tuméfaction vaginale. D’autrestroubles urinaires, anorectaux et sexuels peuvent être associés auprolapsus.

En cas de gêne fonctionnelle significative, une prise en chargespécifique doit être proposée.

L’examen clinique doit quantifier le prolapsus selon lastadification POP-Q et démasquer une éventuelle incontinenceurinaire associée.

Les explorations complémentaires sont généralement propo-sées en cas de prolapsus complexe ou récidivé.

La chirurgie réparatrice peut être pratiquée par voie abdomi-nale ou vaginale. La voie abdominale est considérée comme latechnique de référence. L’utilisation transvaginale des renfortsprothétiques n’est pas validée à l’heure actuelle et doit être, parconséquent, limitée à certaines indications précises telles lesrécidives.

Les techniques de cloisonnement vaginal (colpocléisis) et lesmoyens de contention vaginale (pessaires) sont généralementréservés aux patientes très âgées avec une comorbidité sévère etsans activité sexuelle.

Enfin, le bénéfice des mesures préventives n’est pas fondé surdes évidences scientifiques.

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“ Point important

Les changements du mode de vie (perte de poids,traitement de la constipation chronique, réduction duport de charges lourdes) et la réduction des facteurs derisque obstétricaux pourraient entraîner une diminutiondu risque de prolapsus ultérieur.

.

.

¶

Guide pratique de la rééducation

périnéale

D Fernandez

L a rééducation périnéale ne doit pas être systématique dans le post-partum. En revanche, en cas d’incontinenceurinaire, elle est un traitement efficace, isolée ou en association aux thérapeutiques médicochirurgicales chez

la femme plus âgée.© Elsevier, Paris.

■Introduction

La rééducation périnéale a pour but d’améliorer lastatique pelvienne, l’incontinence urinaire et fécale, lesbéances vulvaires. Cette rééducation permetd’éduquer les patientes et de leur montrer le rôle dupérinée, la manière dont il fonctionne au quotidien etcomment on peut s’en servir.

La rééducation demande une participationvolontaire de la patiente quelles que soient lestechniques utilisées : travail manuel, biofeedback ouélectrostimulation. Elle nécessite aussi la présenceconstante du rééducateur lors des séances.

La rééducation périnéale avec travail manuel,biofeedback et électrostimulation, est proposée enpremière intention lors du traitement de l’incontinenceurinaire plus spécifiquement liée à l’effort. Les meilleursrésultats de cette rééducation urogynécologique sontobtenus sur les prolapsus antérieurs et moyens(cystocèle et hystéroptose). La rééducation, si elle nemodifie pas l’anatomie du plancher pelvien, faitsouvent disparaître la gêne fonctionnelle. Il fautprévenir les patientes que la pérennité du résultat estliée à l’autoentretien qu’elles réaliseront. Lors de lapremière consultation, doivent se créer des relationsde confiance indispensables, entre le rééducateur (lasage-femme ou le kinésithérapeute) et la patiente.

■Travail manuel

Ce travail a lieu après une information permettantune prise de conscience du plancher pelvien. Il fauts’aider de schémas anatomiques, de glace danslaquelle la patiente peut se voir. La perceptionmanuelle est irremplaçable pour évaluer les tensionset la qualité de la contraction (tableau I). Elle se réaliseà l’aide de deux doigts en crochet intravaginaux. Ondemande un travail actif : contraction des releveurs.Lorsque le testing est supérieur ou égal à 3, un travailcontre résistance s’établit par pression plus forte desdoigts vaginaux. Enfin, il faut contrôler si le périnéereste tonique au décours d’un effort comme la toux.

Ce travail se fera tout en essayant de réduire lalordose lombaire et lors d’une expiration.

■Électrostimulation

Elle permet d’activer les releveurs de l’anus, lessystèmes sphinctériens et anaux. Elle inhibe lacontraction du détrusor. On utilise une sondeendovaginale avec un courant biphasique de bassefréquence. Cette sonde est achetée en pharmacie, nonremboursable par la sécurité sociale. Certains hôpitauxen possèdent et les stérilisent. Le coût d’une sonde estd’environ 230 francs.

‚ Contre-indications à l’électrostimulation– En cas d’accouchement traumatique, il existe un

risque de dénervation. On sursoit de quelques mois àla rééducation urogénitale.

– Les infections urinaires et les mycoses vaginalessont des contre-indications temporaires.

– Le stérilet n’est pas une contre-indication et lesrègles non plus, mais celles-ci peuvent engendrer unegêne pour les patientes.

■Biofeedback

C’est une technique comportementale. La patienteparticipe activement à son traitement et à sa guérison.Elle peut observer, sur l’écran de l’appareil, sescapacités plus ou moins importantes à contracter lepérinée. La sonde vaginale est laissée en place et lapatiente contracte sur des temps plus ou moins longs.Le reflet de son travail s’inscrit sur un écran lumineuxqui la stimule et lui permet de progresser. La présencedu rééducateur est indispensable afin de contrôler letravail, de le corriger, de conseiller et d’encourager.

La séance doit s’effectuer dans le calme : unegrande concentration de la part de la patiente estnécessaire.

La patiente doit se prendre en charge et atteindreune performance. Elle doit posséder des capacités decompréhension, de motivation et de concentration.

■À qui proposer une rééducation

périnéale ?

Il est nécessaire que les femmes soient motivées.Seules celles ayant une pathologie le seront. Unefemme ayant un testing faible mais aucunesymptomatologie urinaire ne sera pas stimulée pourfaire cette rééducation contraignante.

Cette rééducation s’adresse donc aux patientesayant une incontinence urinaire prédominante àl’effort, une instabilité vésicale ou urétrale (envied’uriner au contact de l’eau, excepté sous la douche,fuites lors des rapports qui sont typiques de l’instabilitéurétrale), des mictions impérieuses, une incontinenceanale (gaz ou selles), une béance vulvaire, des troublessexuels (dyspareunie, absence de sensation) (fig 1).

Cette rééducation peut être associée à untraitement médical en cas d’instabilité vésicale.

Tableau I. – Testing des muscles releveurs del’anus : cotation.

Force musculaire

La cotation se fait de 0 à 5comme en kinésithéra-pie classique0 Pas de contraction visible ou palpable1 Contraction très faible ressentie sous le doigt,comme un frémissement très diffıcilement percepti-ble2 Contraction faible mais perçue sans aucun doute3 Contraction bien perçue. Elle n’est pas tout à faitsuffısante pour être contrariée par une oppositionmodérée4 Contraction d’une bonne force, mais l’oppositionque l’on peut y appliquer n’est pas intense5 Contraction maximale. Résistance à une opposi-tion forte. Les deux doigts de l’examinateur se fati-guent pour effectuer l’opposition

Tenue

La contraction doit pouvoir être tenue avec uneforce égale pendant 5 secOn cote la tenue par les qualificatifs : bonne,moyenne, médiocre

Fatigabilité

La contraction doit pouvoir être répétée avec unemême intensité et une bonne tenue, au moins 5 foisde suite

Inversions de commande

– Il faut noter les ICP : la femme pousse au lieu decontracter ses releveurs– Il faut de même noter les associations(syncinésies)

ICP : inversions de commande périnéale.

1

Elle peut se placer avant ou après une chirurgietraitant cette incontinence. En cas d’opération, desreleveurs trophiques et toniques sont un gage desolidité et la poursuite des exercices une préventiondes récidives.

■Place du bilan urodynamique

La pratique d’un bilan urodynamique n’est pasessentielle dans le post-partum ou de première intentionlorsqu’une patiente consulte. On attend au moins 1 anaprès un accouchement pour le pratiquer. Sinon, il seraprescrit en cas d’échec de la rééducation. L’interrogatoireest important et permet souvent de savoir de quel typed’incontinence il s’agit. Le bilan urodynamique peutaider à prendre une décision chirurgicale ou à prescrireun traitement médical associé.

■Ordonnance de rééducation

urogénitale

Pratiquer une rééducation périnéale avec sondeendovaginale, électrostimulation et biofeedback : 10 à15 séances.

Une fois cette ordonnance rédigée, le rééducateurremplit une demande d’entente préalable. La sécuritésociale répond dans les 10 jours en cas d’avisdéfavorable.

La rééducation se pratique par une sage-femmeou un kinésithérapeute exerçant en institution ou enactivité libérale. Le remboursement est à 70 % lorsquela rééducation est pratiquée par une sage-femme et à60 % lorsqu’elle est pratiquée par un kinésithérapeute.Il faut entre 10 et 15 séances généralement pourobtenir une prise de conscience périnéale, unautomatisme du verrouillage périnéal et une efficacité

de ce dernier. On éduque la patiente à contracter, doncà verrouiller son périnée avant un effort entraînantune fuite (éternuement, port de poids, etc).

L’acquisition de cet automatisme amène à modifierses habitudes de vie pour pérenniser la prévention desrécidives.

Deux séances hebdomadaires de 40 minutes, avecla présence indispensable du rééducateur, semblentnécessaires pour bien intégrer le schéma du plancherpelvien.

Il faut informer la patiente du risque de récidives encas de fatigue, de froid, de stress, de perte brutale depoids. Les récidives seront plus rapprochées si lafemme ne pratique pas une autorééducation régulière.

■Rééducation : lieu de parole

Les séances de rééducation urogynécologique sontun lieu de relaxation et de parole. Le rééducateur est àl’écoute et il doit aider les patientes à exprimer leursnon-dits ou leurs plaintes.

Les patientes évoquent le vécu de l’accouchementet des suites de couches avec des questions surl’allaitement, le rôle du père, la confiance en soi, lareprise d’une sexualité.

D’autres femmes vont évoquer des problèmes liés àla ménopause. La pratique de la rééducation doit, dansce cas, amener à faire accepter un traitementhormonal substitutif de ménopause si celui-ci n’étaitpas commencé.

D’une façon générale, ces femmes se sentententendues, soutenues et rassurées. Elles ont espoir devoir se résoudre un problème qui gêne leur vie sociale.

■Conclusion

La rééducation urogynécologique est avant tout unexamen manuel nécessitant une participation de lapatiente et du rééducateur, et il est inadmissible depratiquer un branchement systématique de sonde etde quitter la pièce. Ce type de rééducation devientalors inefficace et les patientes doivent être prévenuesde cet état de fait, afin qu’elles ne persistent pas dansune rééducation qui deviendrait alors inefficace.

Une fois que les patientes auront acquis la capacitéde contracter leur périnée de façon volontaire, ellesdevront continuer à effectuer des contractionsvolontaires spontanément, sans avoir recours àl’électrostimulation. Pour que ces différentes méthodesde rééducation réussissent, il faut un bon contact avecles patientes, un suivi sérieux et une bonne motivation.

Rééducation

Traitementmédical

Propositionde

chirurgie

Incontinence urinaire

Rééducation

Inefficace Efficace

BUD(après accouchement

attendre 1 an)

Avertir durisque

de récidives etcontinuer lescontractionsd'entretien

Si récidive

Rééducation

Inefficace Efficace

1 Incontinence urinaire. BUD : bilan urodynamique.

ILes hémorragies génitales sont un problème fréquent etreprésentent 10 % des motifs de consultation en gynéco -logie. Elles touchent les femmes quel que soit leur âge. Il

est abordé ici leur prise en charge en dehors de la grossesse.

Définitions

Les règles normales surviennent en moyenne tous les 28 jours.Elles durent 5 jours avec une déperdition sanguine moyenne de40 mL.

Les différentes définitions des anomalies menstruelles sont lessuivantes.

Métrorragies : saignement entre les menstruations.Hyperménorrhée : perte sanguine menstruelle supérieure à 80 mL

par cycle.Ménorragies : saignement à intervalle normal (21 à 35 jours)

supérieur à 80 mL ou de durée supérieure à 7 jours. Polyménorrhées : menstruations avec intervalles de cycle de

moins de 21 jours.Oligoménorrhées : menstruations avec intervalle de cycle de plus

de 35 jours.Hémorragies idiopathiques : ménorragies avec ovulation sans

cause organique ou systémique retrouvée.

Hémorragie utérine aiguë : saignement aigu d’origine utérine res-ponsable d’hypovolémie (hypotension artérielle ou tachycardie)ou de choc hypovolémique.

Diagnostic

Antécédents :

Doivent être évoqués :– l’âge de la patiente, son activité génitale, son statut ménopau-

sique ;– la notion d’une grossesse actuelle connue, d’un rapport sexuel

supposé fécondant, de ses antécédents obstétricaux ;– les caractéristiques habituelles du cycle menstruel, la date des

dernières règles, leur caractère normal ou anormal (date, flux, durée) ;– la méthode contraceptive actuellement utilisée (pilule, stérilet,

implant) ;– l’existence d’un désir de grossesse, la date de début des ten-

tatives de conception, l’existence d’une stérilité et les théra-peutiques entreprises ;

– le résultat et la date du dernier frottis cervicovaginal (FCV) ;– une prise médicamenteuse hormonale et son effet éventuel sur

les saignements : progestatifs, traitement hormonal de la méno-pause, contraception ;

– des troubles de l’hémostase personnels ou familiaux ou la prisede médicaments ayant une incidence sur l’hémostase (aspi-rine, AINS, AVK, héparine).

Analyse sémiologique du saignement et des signesfonctionnels associés

1. Importance du saignementOn demandera à la patiente si le saignement l’a obligée à

changer de vêtements ou de draps ou encore si elle a remarquédes caillots. On lui demandera le nombre de changes (garnituresou tampons) utilisés sur une période donnée ainsi que leur impré-gnation sanguine. Ces éléments doivent être regroupés sousforme d’un score (score de Higham ; fig. 1) qui permet d’évaluer

RR

HÉMORRAGIE GÉNITALECHEZ LA FEMME

Dr Cyrille Huchon1,2, Pr Jean-Pierre Pelage2, Pr Arnaud Fauconnier2

1. Service de chirurgie gynécologique et cancérologique, Hôpital européen Georges-Pompidou, 75908 Paris Cedex 15, France2. Département de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction, CHI. Poissy-Saint Germain en Laye, 78803 Poissy, France

cyrillehuchon@voila.fr

DIAGNOSTIQUER une hémorragie génitale chez la femme.

ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et PLANIFIER le suivi du patient.

OB

JEC

TIF

S

de façon assez précise la déperdition menstruelle en cas deménorragies. L’abondance du saignement pourra aussi être éva-luée par rapport aux règles normales.

2. Chronologie de l’hémorragieIl faut préciser la durée d’évolution de l’hémorragie ; sa surve-

nue au moment des règles (ménorragies) ou en dehors (métror-ragies). Les métrorragies peuvent présenter un caractère cyclique(dysovulation, hémorragies fonctionnelles) ou survenir de façonirrégulière ; elles peuvent être spontanées ou provoquées par lesrapports sexuels (pathologie cervicale), ou par un traumatisme(pathologie vulvo-vaginale).

3. Aspect du saignementSont notées : la couleur (rouge, brun ou noirâtre), la présence

de débris tissulaires (œuf, caduque, fragment de polype) ; l’odeur.4. Signes fonctionnels associés au saignementCela peut être la présence de douleurs pelviennes spontanées

et leur relation avec le saignement (dysménorrhées, coliquesexpulsives), de pertes anormales (leucorrhées, hydrorrhées).

Rechercher des signes en faveur d’une spoliation sanguineimportante : soif, lipothymies, sensation de malaise ; ou bien dessignes fonctionnels d’anémie (céphalée, dyspnée d’effort, angor).

Examen physique :

Des signes de gravité dus au retentissement de l’hémorragie pouvantaller jusqu’à l’état de choc hypovolémique peuvent être présents.On s’assurera de la tension artérielle, de la fréquence cardiaquede la patiente justifiant une prise en charge urgente. L’inspection per-mettra d’apprécier l’abondance de l’hémorragie génitale et d’ob-jectiver une pâleur cutanéo-muqueuse consécutive à une anémie.

L’origine du saignement et son abondance sont précisées par unexamen au spéculum qui est primordial, la patiente installée enposition gynécologique. Cet examen permettra de préciser l’ori-gine du saignement après décaillotage soigneux du vagin à l’aide d’une compresse pour visualiser l’origine haute d’un sai-gnement provenant de l’endocol et de le caractériser (abon-dance, couleur, présence de débris). L’origine basse d’un sai-gnement pourra être retrouvée : lésion vaginale (néoplasie,déchirure post-coïtale), vaginite, polype utérin accouché par lecol, infection du col utérin (cervicite), ectropion, lésion d’aspectnéoplasique du col utérin justifiant une biopsie pour examen anatomopathologique. On pensera à réaliser un frottis cervico-vaginal (FCV) pour examen cytologique en l’absence de frottisnormal récent.

Le toucher vaginal (TV) il apprécie l’utérus : augmentation devolume (fibrome, adénomyose, cancer de l’endomètre), régula-rité, consistance, sensibilité, mobilité ; le TV recherchera aussides signes d’infection génitale haute, présence d’une douleurprovoquée dans les culs-de-sac latéraux ou le cul-de-sac deDouglas, douleur à la mobilisation utérine, masse latéro-utérine.

Une étiologie ou une affection favorisante peuvent être recherchées.Des lésions purpuriques cutanées orienteront vers une pathologiede l’hémostase tandis qu’une circulation veineuse collatérale parhypertension portale orientera vers une cirrhose. On inspecterala région périanale à la recherche d’un diagnostic différentiel :rectorragies dues par exemple à une pathologie hémorroïdaire.La palpation abdominale recherchera une hépatomégalie, unesplénomégalie, une masse pelvienne, une douleur provoquée,une défense ou bien encore des signes d’irritation péritonéale.

HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMMERR

A TAMPONS J1 J2 J3 J4 …

B GARNITURES J1 J2 J3 J4 …

C PETITS CAILLOTS …

D GROS CAILLOTS …

E HÉMORRAGIES …

Exemple

A TAMPONS J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

B GARNITURES J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

C PETITS CAILLOTS

D GROS CAILLOTS

E HÉMORRAGIES

Votre cas

225

1

1

11

35

1

232

3

Score de Higham. Pour chaque journée de vos dernières règles :➙ Comptabilisez le nombre de TAMPONSA ou de GARNITURESB utilisés chaque journée (J1, J2, J3, etc), ainsi que leur degré de souillure et reportez-les en vousservant du TABLEAU CI-DESSUS.➙ Comptabilisez le nombre de PETITS CAILLOTSC (1-2 cm) et de GROS CAILLOTSD (5-10 cm) émis.➙ Indiquez le nombre d’épisodes D’HÉMORRAGIEE tachant le linge ou la literie et obligeant à un change complet.

FIGURE 1

Examens biologiquesOn réalisera toujours pour une femme en période d’activité

génitale un test urinaire ou sanguin qualitatif de grossesse quiconditionnera la démarche diagnostique.

On dosera l’hémoglobine pour évaluer le retentissement del’hémorragie. Une microcytose oriente vers l’origine ferriprive del’anémie et le dosage de la ferritinémie est effondré en cas d’ané-mie ferriprive alors qu’il est augmenté en cas d’anémie d’origineinflammatoire.

Un bilan d’hémostase (numération plaquettaire, TP et TCA)recherche une coagulopathie pouvant justifier la réalisation d’untemps de saignement et d’un dosage du facteur Von Willebrand.

Un dosage de TSH ultrasensible (TSHus) permet de rechercherune dysthyroïdie. La TSHus est augmentée en cas d’hypothyroïdie.

En cas de saignement de grande abondance, on complète lebilan précédent par un groupe sanguin, un Rhésus et la recherched’agglutinines irrégulières.

Échographie pelvienne

Elle est toujours indiquée en cas d’hémorragie génitale d’originehaute, réalisée par voie sus-pubienne dans un premier temps,puis par voie endovaginale, vessie vide, dans un deuxième temps.

Elle mesure la taille de l’utérus qui sera augmentée en casd’adénomyose ou de fibrome.

Elle est utile à l’étude du myomètre, diagnostiquant fibromes etévoquant adénomyose.

Elle permet le diagnostic des pathologies intracavitaires (tellesque polypes endo-utérins et fibromes utérins), la mesure del’épaisseur endométriale et apprécie la régularité de l’endomètre(cancer de l’endomètre).

Elle visualise les annexes et s’assure de la normalité de celles-ci.Enfin elle vérifie la présence ou non d’un épanchement dans le

cul-de-sac de Douglas.Le doppler couleur couplé à l’échographie permet d’étudier la

vascularisation de lésions organiques (pédicule de polype,fibrome).

IRM pelvienne

C’est l’examen de référence pour l’étude de la pathologie utérineet annexielle. Elle permet l’étude du myomètre, de l’endomètre etde leur zone de jonction. Elle est très performante pour le biland’extension des cancers pelviens et l’étude des masses annexielles.Elle permet le diagnostic de certitude d’adénomyose en cas dedoute échographique et peut être utile dans le cadre d’un bilanpréopératoire pour myomectomie en donnant la topographieexacte des myomes.

Autres examens d’imagerieLa tomodensitométrie pelvienne n’a aucune indication dans le

cadre de ménométrorragies.L’artériographie avec cathétérisme sélectif des artères utérines

est demandée de façon exceptionnelle devant une suspicion de

RR

malformation artérioveineuse, ou bien un saignement très abon-dant d’origine néoplasique ou traumatique. Cet examen s’ac-compagne généralement d’une procédure thérapeutique d’em-bolisation à visée hémostatique.

Explorations endocavitaires :

Parmi les explorations endocavitaires possibles : hystérosco-pie, hystérosalpingographie ou hystéronographie, une seule doitêtre réalisée, les informations recueillies étant proches entre lesdifférents examens. Il s’agit d’examens invasifs qui doivent fairel’objet d’un consentement éclairé de la patiente.

1. Hystéroscopie diagnostiqueElle consiste à introduire un endoscope (fig. 2) dans la cavité

utérine qui peut être souple ou rigide. La distension de la cavitéutérine se réalise au sérum physiologique ou à l’aide de CO2. Cetexamen diagnostique peut se réaliser en consultation, sousanesthésie locale et, du fait du faible calibre des hystéroscopes,ne nécessite en général pas de dilatation du col utérin. Elle peutégalement être réalisée sous anesthésie générale, elle est alorsassociée au curetage biopsique ou hémostatique.

La visualisation de la cavité permet de faire le diagnostic depolype, de fibrome sous-muqueux, d’hyperplasie endométrialeou de cancer de l’endomètre. L’hystéroscopie est en généralaccompagnée de biopsies endométriales.

2. HystérosonographieIl s’agit d’injecter 5 mL de sérum physiologique dans la cavité

utérine à l’aide d’un cathéter durant une échographie afin dedécoller les faces antérieures et postérieures de l’utérus. Elle per-met de visualiser les contours d’une pathologie endocavitaire.Cet examen apporte des indications comparables à celles obte-nues par hystéroscopie diagnostique mais ne permet pas la réa-lisation de biopsies dirigées. Elle est essentiellement intéressantepour les polypes et fibromes.

3. HystérosalpingographieElle consiste à opacifier la cavité utérine et les trompes de Fallope

par injection d’un produit de contraste hydrosoluble iodé aprèsavoir cathétérisé le col utérin. Il sera ensuite réalisé plusieurs cli-chés : un premier cliché précoce à faible pression permettant de

Hystéroscope rigide.FIGURE 2

visualiser la pathologie muqueuse (polype, hyperplasie, cancerde l’endomètre) ; deux clichés en réplétion complète de face etde profil permettant de visualiser la pathologie du myomètre(adénomyose, fibrome interstitiel ou sous-muqueux) ainsi que lapathologie tubaire ; enfin un dernier cliché tardif, dit d’évacuation,réalisé après 20 minute de déambulation, permettant de vérifierle passage intrapéritonéal du produit de contraste. Cet examenpeut être intéressant dans un contexte d’infertilité associé.

Analyse histologique de l’endomètre

Elle permet de diagnostiquer une pathologie néoplasiqueendométriale (hyperplasie, cancer) ou infectieuse (infiltrat à poly-nucléaire ou lymphoplasmocytaire) ; à l’inverse, lorsqu’elle estnormale, elle permet de conclure à une hémorragie génitale fonc-tionnelle. Trois méthodes de prélèvement d’endomètre à viséebiopsique sont possibles.

1. Curetage biopsiqueIl est réalisé sous anesthésie générale au bloc opératoire et

nécessite une dilatation du col de l’utérus. C’est la méthode deréférence d’obtention de biopsies endométriales.

2. Canule de Novak (fig. 3)Elle est réalisable en consultation après mise en place d’un

spéculum par abrasion de la muqueuse utérine à l’aide de lacanule.

3. Pipelle de Cornier (fig. 3)Elle permet d’obtenir des prélèvements par aspiration manuelle

en consultation en introduisant la pipelle qui est souple dans lacavité utérine. Il s’agit de la méthode la moins douloureuse et saréalisation est facile.

HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMMERR

Canule de Novak et pipelle de Cornier.FIGURE 3

Aspect échographique d’un volumineux myome postérieur.FIGURE 4

Principales causes d’hémorragie génitale chez la femme en dehors de la grossesseTA

BLEA

U

Causes utérines

Pathologie myométrialeFibrome utérin Adénomyose

Pathologie endométrialePolype muqueux Hyperplasie de l’endomètre Cancer de l’endomètre

Infection génitale haute

Malformationsartério-veineuses

Puberté

Puberté précoceInsuffisance lutéale

Causes cervicales et vulvo-vaginales

Infection génitale basse Cancer du col utérin TraumatismesCorps étrangers intravaginauxCancer du vagin ou de la vulve

Autres causesTumeurs ovariennes sécrétantesTroubles de la coagulationHémorragie fonctionnelle

Causes hormonales

Étiologie (tableau)

Causes utérines

1. Pathologie myométrialeLe leiomyome ou fibrome utérin est une tumeur bénigne déve loppée

à partir du myomètre (v. Q 342 « Tuméfaction pelvienne chez lafemme »). Il représente la principale cause organique de saigne-ment génital avant l’âge de 40 ans. Les fibromes peuvent êtreresponsables d’hémorragie génitale par différents mécanismes(altérations de l’endomètre en rapport avec le fibrome, hypervas-cularisation des plexus veineux sous-muqueux, anomalies de lacontractilité utérine). La responsabilité d’un fibrome sur les hémor-ragies sera d’autant plus probable qu’il est de type sous-muqueux,interstitiel proche de la cavité endo métriale et volumineux.

Les saignements sont le plus souvent des ménorragies d’ag-gravation progressive pouvant entraîner une anémie sévère.L’aggravation se fait vers des saignements quasi continus.

L’examen clinique pourra retrouver une masse abdominale à lapalpation. Le toucher vaginal recherchera un utérus augmentéde volume arrondi ou bosselé, une masse latéro-utérine solidairede l’utérus, ou bien une déviation du corps utérin par le fibrome.L’examen au spéculum pourra rarement retrouver un myomesous-muqueux pédiculé accouché par le col.

On réalisera une échographie pelvienne pour apprécier levolume utérin qui peut avoir des contours déformés par les léio-myomes. Les fibromes ont un aspect échographique arrondilégèrement hypoéchogène par rapport au myomètre (fig. 4).L’échographie permettra aussi la cartographie des fibromes ainsique le suivi de leur évolution.

L’hystérosalpingographie, si elle est réalisée, retrouvera desimages lacunaires en cas de myome sous-muqueux ou intersti-tiel. Elle sera normale en cas de fibrome sous-séreux.

L’hystéroscopie diagnostique, réalisable en consultation, per-mettra la vue directe d’un fibrome sous-muqueux ou la voussurecréée par un fibrome interstitiel en regard dans la cavité utérine.

L’évolution spontanée des fibromes est en règle générale favo-rable avec involution et calcification des fibromes à la méno-pause.

L’adénomyose est une infiltration du myomètre par des glandesendométriales. Typiquement, il s’agit d’une pathologie de la qua-rantaine chez une multipare. Les ménométrorragies sont souventassociées à des dysménorrhées sévères de fin de règles. Le tou-cher vaginal retrouvera un utérus augmenté de volume de façonrégulière, dur, lourd et sensible à la palpation. L’échographie évo-quera le diagnostic en retrouvant un utérus augmenté de volumede façon assez diffuse avec souvent disparité de taille entre lemur antérieur et le mur postérieur. Le myomètre apparaît hétéro-gène mais sans noyau myomateux nettement individualisable enson sein ; on pourra aussi retrouver des images kystiques myo-métriales et des travées hyperéchogènes.

L’hystérosalpingographie, non indispensable, retrouvera desimages d’addition dites en boules de gui typiques ainsi qu’unerigidité des bords utérins. L’hystéroscopie pourra retrouver l’ori-fice des diverticules. L’imagerie par résonance magnétique estl’examen diagnostique de référence même si elle n’est pas réali-sée en pratique courante du fait de son coût. Elle retrouve typi-quement un épaississement de la zone de jonction, des imagesd’hypertrophie focale ou diffuse du myomètre avec des spotsmyométriaux en hypersignal en séquence T2.

2. Pathologie endométrialePolypes muqueux : ils représentent la principale cause de méno-

métrorragies organiques après l’âge de 40 ans.

En raison de leur structure friable, ils peuvent être responsablesde métrorragies ou de ménorragies. Ils peuvent être responsa-bles de douleurs à type de colique expulsive. L’examen cliniqueretrouvera un utérus normal au toucher vaginal. Leur diagnosticsera le plus souvent évoqué par échographie pelvienne qui visua-lisera une image endocavitaire d’échogénicité comparable aumyomètre. Le doppler permettra de retrouver le pédicule. L’hys-térographie, si elle est réalisée, retrouvera une image régulièreintracavitaire. L’hystéroscopie permet le diagnostic de certitudeet permet leur résection (fig. 5). Ils sont le plus souvent bénins(par hyperplasie glandulo-kystique ou fibro-adénomateux), maison associera un curetage biopsique avec examen anatomopa-thologique afin de ne pas méconnaître un cancer de l’endomètreavec polype sentinelle.

Hyperplasie de l’endomètre : il s’agit d’anomalies structuralesendométriales aux frontières de la bénignité et de la malignité. Lediagnostic est histologique. On retrouvera à l’échographie unendomètre épaissi (fig. 6). L’hystéroscopie retrouve un endomètreépais et permet de diriger les biopsies. La classification OMSactuelle des hyperplasies de l’endomètre comporte 4 classes enfonction d’atypies cellulaires éventuelles et de leur complexitéarchitecturale : hyperplasie simple, hyperplasie complexe, hyper-plasie simple avec atypie et hyperplasie complexe avec atypies.Cette classification est corrélée au pouvoir de transformation deces hyperplasies : 1 % des hyperplasies simples, 3 % des hyper-plasies complexes, 8 % des hyperplasies simples avec atypies et29 % des hyperplasies complexes avec atypies évolueront versun cancer de l’endomètre.

Cancer de l’endomètre : c’est la première cause à évoquer en casde métrorragies post-ménopausiques. Ces métrorragies sontspontanées, indolores et de faible abondance. Il s’agit en générald’un adénocarcinome. L’interrogatoire recherchera des facteursde risque généraux (âge, diabète, HTA, obésité), locaux (irradiation

RR

Aspect échographique d’hyperplasie endométriale avec un endomètretrès épaissi.FIGURE 6Aspect hystéroscopique de polype.FIGURE 5

pelvienne, hyperplasie adénomateuse ou atypique) ou hormo-naux (puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité, estrogé-nothérapie de THS, prise de tamoxifène). L’examen retrouveraun utérus modérément augmenté de taille. Le diagnostic reposesur l’histologie. On pourra réaliser une biopsie d’endomètre enconsultation à la pipelle de Cormier ou à la canule de Novak quin’aura de valeur que si elle est positive. Le prélèvement histolo-gique pourra aussi être réalisé par curetage biopsique ou soushystéroscopie, permettant la visualisation directe des lésions etle guidage des prélèvements histologiques par résection.L’échographie pelvienne recherchera un épaississement de l’en-domètre (mesure des deux feuillets supérieure à 4 mm), ainsiqu’une irrégularité de celui-ci avec une mauvaise visualisation del’interface endomètre-myomètre.

3. Infection génitale hauteLes endométrites sont cause de métrorragies d’autant plus

qu’elles peuvent être chroniques, avec inflammation de l’endo-thélium. Les salpingites aiguës sont responsables de métrorragiesdans 40 % des cas. Les métrorragies peuvent être le seul signed’infection génitale haute. On recherchera des facteurs de risque :post-partum, post-abortum, gestes intra-utérins : curetage, hystérographie, port de DIU. Les endométrites pourront être res-ponsables de leucorrhées purulentes, de douleurs pelviennes,voire de fièvre. L’examen clinique pourra retrouver un utérus mouet surtout très douloureux à la mobilisation. On réalisera des pré-lèvements bactériologiques locaux. Dans les formes subaiguës,la biopsie de l’endomètre peut être utile au diagnostic en retrouvantun infiltrat lymphoplasmocytaire. Le traitement reposera sur uneantibiothérapie adaptée.

4. Malformations artério-veineusesIl s’agit d’une cause rare d’hémorragie mais pouvant être

cause de saignement de grande abondance.

Causes cervicales et vulvo-vaginales1. Infection génitale basseLes cervicites peuvent être responsables de métrorragies

spontanées ou provoquées. On pourra retrouver des leucor-rhées associées ainsi que des signes fonctionnels urinaires évo-cateurs d’urétrite. Les vulvo-vaginites aiguës peuvent être res-ponsables de métrorragies par érosion de l’épithélium vaginal, enparticulier chez la femme âgée.

L’examen au spéculum peut retrouver un ectropion surinfectéavec saignement de contact. On réalisera des prélèvementsbactériologiques et des biopsies au moindre doute. Le traitementreposera sur l’antibiothérapie locale par ovule ou systémique.Dans tous les cas, on réalisera un frottis cervicovaginal aprèsrésolution de l’infection.

2. Cancer du col utérin Le cancer du col devra être évoqué, que les métrorragies

soient provoquées par les rapports ou non. L’examen au spécu-lum recherchera un aspect anormal du col, des lésions ulcé-rantes ou bourgeonnantes (fig. 7) évidentes à l’œil nu sur les-

quelles seront pratiquées des biopsies. On réalisera un frottiscervicovaginal de dépistage puis des biopsies au cours d’unecolposcopie à la recherche d’un carcinome épidermoïde, le diagnostic reposant sur l’histologie.

3. Traumatismes Les traumatismes peuvent être responsables d’hémorragie par

lésions que ce soit au niveau de la vulve, de l’hymen ou des culs-de-sac vaginaux. Ils peuvent nécessiter un geste chirurgicald’hémostase et de réparation en fonction de l’importance de laplaie et du saignement.

4. Autres causesIl faut évoquer des corps étrangers intravaginaux, une néoplasie

du vagin ou de la vulve

Tumeurs ovariennes sécrétantes

Elles sont responsables de métrorragies par sécrétion estrogé-nique. Il s’agit principalement de tumeurs non épithéliales del’ovaire. Elles peuvent être bénignes (fibrothécomes, fibromesovariens) ou malignes. Il s’agit en général de tumeurs ovariennessolides et régulières à l’échographie. La difficulté est de faire lediagnostic différentiel entre une tumeur bénigne et une tumeurmaligne. L’exploration commencera par une échographie puisune IRM associées au dosage de marqueurs tumoraux (ACE,CA125) et fera en cas de doute largement appel à la cœlioscopiepour le diagnostic de certitude résidant dans l’histologie.

Troubles de la coagulation

Les thrombopénies peuvent être responsables de ménomé-trorragies. Elles peuvent être congénitales ou acquises. Lesthrombopénies acquises peuvent être d’origine centrale (atteintede la moelle osseuse) ou périphérique (pathologies auto-immunes ou hypersplénisme secondaire à une hémopathie ouune hypertension portale).

HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMMERR

Cancer du col d’aspect bourgeonnant et ulcéré.FIGURE 7

Les thrombopathies peuvent aussi être en cause (maladie deWillebrand qui est la plus fréquente, thrombasthénie de Glanz-mann, maladie de Bernard Soulier).

L’hémostase secondaire peut aussi être source d’hémorragiegénitale par déficit constitutionnel (patientes conductrices d’hé-mophilie, déficit en facteur XI) ou acquis (insuffisance hépatocel-lulaire avec déficit en facteur V, surdosage en anticoagulants) enfacteur de la coagulation.

Maladies systémiques

L’hypothyroïdie, quand elle est recherchée, est retrouvée dans 15 à 20 % des cas de ménométrorragies. Les valeurs de laTSHus sont significativement augmentées chez ces patientes,avec des valeurs de T4 libre significativement plus basses.L’opothérapie substitutive permet l’arrêt des ménométrorragieschez ces patientes, en l’absence d’étiologie organique associée.

Le lupus érythémateux aigu disséminé est une maladie systémiquepouvant se compliquer de ménométrorragies. Le mécanismedes ménométrorragies peut s’expliquer par un syndrome desanticorps antiphospholipides même si celui-ci semble plus sou-vent être responsable d’un état d’hypercoagulabilité que d’hypo-coagulabilité. Les ménométrorragies peuvent aussi s’expliquerpar l’insuffisance rénale chez certaines patientes lupiques.

L’insuffisance rénale chronique est responsable d’une diminutionde l’agrégation plaquettaire liée à l’élévation du taux d’urée etpeut être responsable de ménométrorragies par ce biais.

L’insuffisance hépatique peut être responsable de ménométrorra-gies par troubles de la coagulation secondaires à un déficit enthrombopoïétine, une carence vitaminique, un hypersplénismeou un déficit en facteur V. Elle peut aussi être responsable deménométrorragies par altération du métabolisme des estro-gènes ayant comme conséquence une hyperestrogénie.

Hémorragie fonctionnelle : hémorragie idiopathiqueet hémorragie fonctionnelle anovulatoire

Les hémorragies fonctionnelles responsables de ménorragiessont un diagnostic d’exclusion. Cela implique une échographie pel-vienne normale et une biopsie endométriale négative. Les hémorra-gies fonctionnelles peuvent être ovulatoires ou anovulatoires. Ellestouchent 20% des femmes en période d’activité génitale.

Les hémorragies fonctionnelles ovulatoires ont été redéfiniessous le terme d’hémorragies idiopathiques lors des dernièresrecommandations pour la pratique clinique du Collège Nationaldes Gynécologues Obstétriciens de 2008 portant sur la prise encharge des ménométrorragies. Ce diagnostic ne sera retenuqu’après avoir éliminé toute étiologie organique ou systémique.Les hémorragies idiopathiques, dont la physiopathologie est peuconnue, pourraient être dues à des facteurs locaux secondaires àl’augmentation de l’activité enzymatique lysosomiale endométriale.

Les hémorragies fonctionnelles anovulatoires se rencontrentaux extrémités de la période d’activité génitale. Il se crée un climatd’hyperestrogénie par cycles anovulatoires ainsi qu’une anomaliede l’hémostase locale avec un déséquilibre du métabolisme desprostaglandines.

Il s’agit à la périménopause d’une hyperplasie endométriale parhyperestrogénie relative secondaire à une succession de cyclesanovulatoires. Il peut aussi s’agir d’une atrophie endométriale parcarence estrogénique à la ménopause.

Le syndrome des ovaires polykystiques peut aussi être à l’origined’hémorragie fonctionnelle anovulatoire et l’exposition aux estro-gènes sans opposition de progestérone peut, chez ces patientesen anovulation chronique, conduire à une hyperplasie endomé-triale et un adénocarcinome de l’endomètre.

Circonstances particulières

1. Petite filleLes causes vulvo-vaginales sont les plus fréquentes :

– corps étranger intravaginal souvent associé à des leucorrhées.L’examen sera réalisé à l’aide d’un spéculum de vierge ;

– sévices à enfants : déchirure hyménéale, plaies vaginalesnécessitant un signalement judiciaire ;

– plaies traumatiques ;– vulvo-vaginites nécessitant un traitement local ;– tumeurs bénignes ou malignes cervico-vaginales rares (recherche

d’exposition in utero au Distilbène).2. Puberté Dans le cadre d’une puberté précoce : on recherche une tumeur

ovarienne ou hypothalamique, mais celle-ci est le plus souventidiopathique.

Les hémorragies fonctionnelles anovulatoires de la périodepubertaire sont les plus fréquentes et sont secondaires à uneinsuffisance lutéale responsable de cette anovulation.

3. ContraceptionLes dispositifs intra-utérins (DIU) augmentent fréquemment le

flux menstruel et peuvent être responsables de ménorragies par

RR

Hémorragie génitale chez la femme

POINTS FORTS À RETENIR

Il faut toujours rechercher une grossesse chez la femme jeune.

Le retentissement hémodynamique de l’hémorragie doit toujours être apprécié, et les mesures de réanimationrapidement mises en place si elles sont nécessaires.

L’examen au spéculum est primordial pour déterminerl’origine du saignement (hémorragie vaginale, cervicale ou d’origine endo-utérine).

L’examen diagnostique principal est l’échographiepelvienne.

Toute métrorragie chez la femme ménopausée est un cancer de l’endomètre, jusqu’à preuve du contraire.

HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMMERR

Démarche diagnostique devant une hémorragie génitale de la femme.FIGURE 8

Biopsie endométrialesi patiente de plus de 40 ans

ou facteur de risque de cancer de l’endomètre

Hémogramme

TP TCA

Échographie pelvienne

Pathologie organique

Échecà 3 moisSuccès

Hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie

β-hCG si patiente en âge de procréer

InterrogatoireTrouble de l’hémostase

Antécédent de dysthyroïdiePictogramme

Examen cliniqueFrottis cervico-vaginal

Ferritinémie si anémie

Non contributiveEndomètre fin

sans pathologie organique

IRM

v. Question spécifique

Si cause cervicale : prise en charge adaptée

Si normal et pas de signe d’anémie :pas d’exploration complémentaire

Bilan hormonal si cycles irréguliers ou suspicion

d’hypothyroïdie (TSHus)

Si anomalie : prise en charge

Facteur de Willebrand si anomalie de l’hémostase

ou adolescente

Traitement médical

positif

inflammation locale. Les systèmes intra-utérins (SIU) à la proges-térone réduisent le volume des règles mais peuvent être respon-sables de spotting par atrophie endométriale. Les déplacementset migrations de stérilet peuvent aussi provoquer des métrorragies,et l’on s’assurera de la bonne position du DIU par une échographie.

Les implants contraceptifs sous-cutanés progestatifs peuventêtre responsables de métrorragies, et les patientes doivent êtreprévenues de ce risque avant l’insertion.

Sous contraception orale progestative, on peut retrouver desmétrorragies par atrophie de l’endomètre.

La contraception orale estroprogestative minidosée peut êtrecause de spotting.

4. Traitement hormonal de la ménopause Il peut être responsable d’hémorragie par hyperplasie endomé-

triale en cas de prescription estrogénique isolée par exemple oubien par atrophie endométriale en cas de carence estrogénique.Il faut alors adapter le traitement hormonal de la ménopause.

5. Femme très âgéeIl faudra examiner la patiente à la recherche de diagnostic diffé-

rentiel (hématurie, rectorragie) et réaliser un examen gynécolo-gique le plus complet possible à la recherche d’un cancer. Lesexplorations endo-utérines sont indispensables à la recherched'une cause du saignement : échographie par voie endovagi-nale, biopsie endométriale, hystéroscopie.

Orientation diagnostique (fig. 8)

Apprécier l’abondance de l’hémorragie : l’examen clinique initial per-met de classer les hémorragies en faible, moyenne et grandeabondance (saignement abondant au spéculum ou à l’interroga-toire, retentissement hémodynamique, signes d’anémie). Leshémorragies utérines aiguës vont nécessiter une prise en chargethérapeutique immédiate indépendante de leur étiologie.

Éliminer une grossesse avec certitude : chez toute femme en périoded’activité génitale et quel que soit le mode de contraception. Onaura recours à un test qualitatif sanguin ou urinaire des β-HCG.L’intérêt du test urinaire est qu’il permet d’obtenir un résultatimmédiat préliminaire à toute exploration diagnostique (v. Q 17 :« Principales complications de la grossesse »).

Préciser l’origine du saignement et rechercher une cause cervico-vaginaleévidente : l’examen au spéculum est à cet égard indispensable.

Éliminer une cause infectieuse : essentiellement sur les données del’examen clinique et en cas de doute à l’aide de prélèvementsbactériologiques, voire d’une biopsie endométriale.

En l’absence d’une de ces causes, on poursuivra toujours lesinvestigations par une échographie pelvienne et une biopsieendométriale à la pipelle de Cormier, systématique pour certains,à la recherche d’une néoplasie de l’endomètre.

En fonction des données des exploration précédentes, il est par-fois nécessaire de réaliser une exploration endocavitaire (hystéro-scopie, hystérographie ou hystérosonographie) ou une IRM. Detelles explorations ne doivent en aucun cas être systématiques.

Principes du traitement symptomatiqueArrêter l’hémorragie

1. Hémorragies de grande à moyenne abondancenon compliquéesIl n’existe pas de retentissement hémodynamique, l’anémie

est absente ou bien tolérée.On utilisera un progestatif de synthèse à effet atrophiant à forte

dose : Surgestone (promégestone, comprimés à 500 mg) 1 500mg par jour ou Lutényl ou encore Orgamétril. L'effet sur l'hémor-ragie est retardé de quelques jours.

Une forte dose d’estrogène par voie per-cutanée (100 μg d’estradiol patch), mieux tolérée, ou par voie orale (estradiolmicronisé 4 mg, soit 2 comprimés), peut être administrée en unedose unique (prescription hors AMM). Néanmoins, cette pres-cription est contre-indiquée en cas d’antécédents thrombo -emboliques, d’insuffisance coronarienne, de migraine avec aura,d’affection vasculaire cérébrale ou oculaire et de tabagismeimportant.

Un hémostatique par voie générale pourra être utilisé demanière adjuvante en l’absence d’antécédents thromboembo-liques : Exacyl (acide tranéxamique, 3 g/ jour en trois prises IVLou PO) ou Dicynone (6 comprimés par jour ou 2 ampoules à 250 mg IVL 3 fois par jour).

À l’arrêt du saignement, on peut proposer un relais par proges-tatifs de synthèse à effet atrophiant, par exemple Surgestone (1 comprimé par jour en continu jusqu'aux explorations).

2. Hémorragie avec retentissement hémodynamique ou anémie profonde ou mal tolérée La patiente sera hospitalisée en service de gynécologie ou en

réanimation selon la gravité. On réalisera un bilan prétransfusion-nel et préopératoire. La prise en charge sera multidisciplinaire enconcertation avec l’anesthésiste réanimateur.

La prise en charge classique consiste à réaliser un curetageutérin abrasif à visée hémostatique au bloc opératoire sous anes-thésie générale. Il permet un effet hémostatique immédiat pro-longé trois à quatre semaines. Le produit de curetage estadressé en anatomopathologie.

L’attitude moderne fera appel à l’hystéroscopie à visée diag-nostique et thérapeutique. Elle est réalisable en période hémorra-gique avec un système de lavage et permet le diagnostic étiolo-gique de l’hémorragie. Elle permet éventuellement la réalisationd’un traitement étiologique (résection d’un myome, d’un polypemuqueux). On termine le geste par un curetage endo-utérinabrasif.

Secondairement, dans l’attente du résultat anatomopatholo-gique, on prescrira un progestatif pour atrophier la muqueuse.

3. Hémorragies massives réfractairesDans certains cas rares, l’hémorragie génitale résiste aux

traitements précédents et l’on pourra avoir recours soit à l’embo-lisation bilatérale des artères utérines à visée hémostatique (mal-formation artério-veineuse) soit à l’hystérectomie d’hémostase.

RR

Traitement étiologique

Il est indispensable, une fois l’hémorragie jugulée.

Cas particulier des hémorragies fonctionnelles

Le traitement médical non hormonal pourra reposer sur l’utili-sation des AINS et sur les antifibrinolytiques qui auront une actionlocale durant les menstruations. Les AINS auront par ailleurs uneaction sur des dysménorrhées associées.

Le traitement médical hormonal utilisera des progestatifs orauxpendant 10 jours en phase lutéale ou pendant 20 jours s’il y adésir de contraception On pourra aussi prescrire une contracep-tion orale estroprogestative. Le SIU au lévonorgestrel (Mirena) estvalidé dans cette indication mais pourra produire des spottingspar atrophie endométriale.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’inefficacité dutraitement médical chez des patientes âgées n’ayant plus dedésir de grossesse. On pourra réaliser une endométrectomie parhystéroscopie opératoire ou bien une thermocoagulation endo-métriale par ballonnet thermique en cas de traitement conserva-teur chez les femmes sans désir de grossesse ultérieure.

Les hémorragies fonctionnelles pubertaires se traitent par pro-gestatifs en deuxième partie de cycle pendant 6 mois ou parcontraception estroprogestative. On réalisera une courbe detempérature à l’arrêt du traitement. Si celle-ci est devenue bipha-sique, on considérera la patiente guérie. Si celle-ci reste mono-phasique, on dosera la prolactinémie et l’on pourra être amené àprescrire une induction de l’ovulation en cas de normalité decette dernière.•

HÉMORRAGIE GÉNITALE CHEZ LA FEMMERR

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

POUR EN SAVOIRRecommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des ménométrorragies. Journal de Gynécologie Obstétrique et biologie de la reproduction 2008;37 S301-420.

Exploration du couple infertile

S. Salama, C. Muratorio, A. Torre, B. Paillusson, R. Wainer

L’infertilité représente un problème majeur de santé publique puisque près de 60 000 couples consultentchaque année avec un désir de grossesse. La prise en charge de ces couples est multidisciplinaire :médicale, chirurgicale, biologique, sexologique, psychologique et sociale. Lors de la première consultationdu couple, il est indispensable d’interroger chacun des deux membres et de mener un examen cliniquerigoureux afin de s’orienter vers une étiologie et d’organiser au mieux les examens complémentaires depremière intention. En 2004, un bilan minimal a été défini comprenant : une évaluation de la fonctionspermatique, un contrôle de la perméabilité tubaire et une évaluation de la réserve ovarienne. Selon cespremiers résultats, d’autres examens pourront être prescrits afin d’explorer une pathologie suspectée.Une prise en charge rationnelle et adaptée à chaque situation se discute ensuite afin d’offrir au couple lesmeilleures chances de grossesse tout en évitant la perte de temps et la surmédicalisation.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infertilité du couple ; Spermogramme ; Hystérosalpingographie ; Hystéroscopie ;Réserve ovarienne ; Première consultation

Plan

¶ Introduction 1

¶ Définition et épidémiologie 2Définition 2Épidémiologie 2

¶ Première consultation du couple infertile 2Interrogatoire 2Examen clinique 3

¶ Bilan paraclinique de première intention 3Bilan du couple 3Bilan féminin 4Bilan masculin 5

¶ Bilan paraclinique de seconde intention 5Bilan complémentaire du couple 5Bilan complémentaire de la patiente 6Bilan complémentaire du patient 7

¶ Conclusion 7

■ Introduction

Depuis toujours, certains couples sont confrontés à unedifficulté ou une impossibilité pour avoir des enfants. Cesdernières décennies, cette difficulté s’est révélée être un motif deconsultation de plus en plus fréquent dans nos pays (10 % à15 % des couples). L’infertilité est devenue aujourd’hui unproblème de santé publique puisque plus de 2,5 % des naissan-ces sont issues de l’Assistance médicale à la procréation (AMP).Cette difficulté pour les couples engendre une frustration et une

souffrance morale réelle que le praticien doit prendre en chargedans le projet thérapeutique. Cette détresse conduit à desconsultations de plus en plus précoces chez le médecin généra-liste ou spécialiste. Ces derniers doivent analyser la situation etmener une enquête diagnostique permettant de poser efficace-ment le cadre étiologique de l’infertilité, afin d’orienter lecouple vers un projet thérapeutique approprié dans un délaiadapté (éviter une précipitation injustifiée entraînant unesurmédicalisation parfois inutile, ou une attente prolongéeparfois synonyme de perte de chance). La première consultationreprésente donc une étape importante de la prise en chargemédicale et ne se conçoit qu’avec les deux membres du couple.Aujourd’hui, en France, le bilan et la prise en charge ne peuventêtre envisagés que pour un couple solide et motivé.

Les objectifs de la première consultation sont :• d’authentifier une infertilité réelle (cf. définition) ;• de rechercher des facteurs pouvant l’expliquer grâce à un

examen clinique des deux membres du couple ;• de prescrire des examens complémentaires afin d’affiner cette

recherche ;• d’informer le couple sur les différents éléments de la prise en

charge future et les probabilités de succès ;• de s’assurer que les dispositions légales sont remplies. En

effet, en France, l’AMP est régie par les lois de bioéthique ets’adresse à des couples hétérosexuels, en âge de procréer,mariés ou faisant état de 2 ans de vie commune (www.legi-france.gouv.fr : Titre IV : Assistance médicale à la procréation).D’autres pays de l’Europe ont des législations plus libres(Belgique, Espagne...). L’Agence de biomédecine est garantedu respect de ces bonnes pratiques et délivre aux médecinsspécialistes un agrément pour réaliser les gestes techniquesd’AMP.

■ Définition et épidémiologie

Définition

La fécondité est un état de fait : est fécond celui qui a déjàprocréé. À l’opposé, un couple infécond est un couple qui n’apas d’enfant (aucune information sur sa capacité à en avoir).

La fertilité définit cette capacité : est fertile celui qui a lacapacité d’avoir des enfants. À l’opposé, un couple infertile aune pathologie qui l’empêche de procréer. La stérilité corres-pond théoriquement au caractère définitif et irréversible del’infertilité (exemple : hystérectomie). Le caractère primaire ousecondaire renseigne sur les antécédents :• une infertilité primaire signifie que le couple n’a jamais mis

en route de grossesse ;• une infertilité secondaire informe sur l’existence d’au moins

une grossesse préalable quelle que soit l’issue (accouchement,fausse couche, interruption volontaire de grossesse [IVG]...).La fécondabilité est la probabilité de concevoir une grossesse

au cours d’un cycle menstruel en l’absence de contraception,hors période de gestation et de post-partum.

Épidémiologie

La proportion de couples réellement stériles est compriseentre 5 % et 7 %. Soixante-dix-sept pour cent des grossessessurviennent dans les 6 mois, 88 % la première année et 95 %après la deuxième année. Les causes d’infécondité sont :masculines pures dans 20 % des cas, féminines pures dans 33 %des cas et mixtes dans 39 % des cas [1].

La fécondabilité dépend de l’âge de la femme (25 % à 25 ans,12 % à 35 ans, 6 % à 40 ans), de la sexualité du couple(fréquence des rapports, moment des rapports sexuels dans lecycle menstruel) et de la qualité du sperme. Elle est nulle avantla puberté, de 9 % avant 15 ans, de 9,3 % à 16 ans, de 12,1 %à 17 ans, de 12,8 % à 18 ans, de 15,1 % à 19 ans, de 18 % à20 ans, de 22,4 % à 21-25 ans, de 18 % à 26-30 ans, 10 % à30-35 ans et de 5 % à 35-40 ans. Pour la population globale, lafécondabilité est de 16,3 % [2]. Selon d’autres études, la duréed’infécondité joue un rôle pronostique très important dans lafécondabilité, car si la fécondabilité au départ est de 25 %, après2 ans d’infécondité, elle chute à 16 %, et après 5 ans à 4 % [3].

■ Première consultation du coupleinfertile

Interrogatoire

L’interrogatoire est une étape importante : il doit être completet s’intéresser à la femme, à l’homme et à l’histoire du couple.L’aspect psychologique de l’entretien est essentiel et doitpermettre une mise en confiance du couple ; en effet, deséléments intimes peuvent être soulevés et des diagnosticsdifficiles risquent d’être posés.

Couple

Concernant le couple, il est important de se renseigner sur :• la durée de l’infertilité (élément pronostique important)

définie comme le temps d’exposition à une grossesse ;• la date d’arrêt de la contraception ;• le caractère primaire ou secondaire de l’infertilité (couple et

unions antérieures) ;• la sexualité du couple : fréquence et qualité des rapports

sexuels (éjaculation complète, dyspareunies...) ;• des informations administratives : durée de vie commune,

mariage, etc.

Patiente

L’interrogatoire de la patiente précise :• son âge (élément pronostique important) ;• son mode de vie : profession, tabagisme, consommation

d’alcool, usage de stupéfiants ;• l’étude du cycle menstruel :C ménarches (âge aux premières règles),C durée et régularité : cycles longs et irréguliers orientant vers

une dysovulation (syndrome des ovaires polykystiques) ;cycles courts évoquant une insuffisance ovarienne débu-tante ; aménorrhée,

C flux sanguin (faible, abondant, normal) : pathologieutérine,

C dysménorrhée (douleurs pendant les règles) : primaire ousecondaire ; précoce ou tardive (endométriose ?) ;

• ses antécédents :C familiaux : maladies thromboemboliques, cancer, infertilité,

maladies génétiques ; prise de Distilbène® par la mère(responsable de malformations utéroannexielles),

C médicaux : thrombophlébite, pathologies gynécologiquesou mammaires, maladies chroniques (migraines, dysthyroï-die, épilepsie, diabète, dyslipidémie), maladies de système(lupus), maladies infectieuses, cancer,

C chirurgicaux : principalement sur la sphère abdominopel-vienne,

C gynécologiques : pathologies tubaires (salpingites)... ;pathologies ovariennes (kystes [anatomopathologie ?],torsion...),

C chirurgie pelvienne : endométriose, plastie tubaire, fibrome,polype, conisation,

C obstétricaux (préciser si même procréateur ou différent)reprenant le nombre de grossesse et leur issue : nais-sance (terme et modalité d’accouchement) ; IVG et moda-lités de réalisation ; grossesse extra-utérine ; avortementspontané et modalité de prise en charge (maladie abortiveou fausse couche à répétition),

C prise médicamenteuse actuelle ou passée (chimiothéra-pie...) ;

• les allergies ;• le passé en AMP : exploration préalable ; tentatives d’induc-

tion simple (IS) ; tentatives d’insémination intra-utérine(IIU) ; tentatives de fécondation in vitro (FIV).

Patient

L’interrogatoire du patient précise :• son âge ;• son mode de vie : profession (exposition à la chaleur),

tabagisme, consommation alcoolique, usage de stupéfiants ;• ses antécédents :C familiaux : cancer, infertilité, maladies génétiques (mucovis-

cidose...) ou chromosomiques (syndrome de Klinefelter...),C médicaux : maladies de système (lupus), maladies infec-

tieuses, maladies chroniques (diabète...),C urologiques : orchite, prostatite, épididymite ; qualité des

érections (rapport complet), qualité de l’éjaculation (nor-male, rétrograde), douleurs percoïtales ; cryptorchidie,

C chirurgicaux, principalement sur la sphère urogénitale :cure de hernie inguinale, torsion testiculaire, cryptorchidieou ectopie testiculaire, cancer du testicule (orchidectomie),traumatisme testiculaire (coup de pied, accident demoto...) ; chirurgie déférentielle : ligature (vasectomie) ouplastie ; prise médicamenteuse actuelle ou passée : chimio-thérapie, radiothérapie...

• les allergies ;• les prises en charge antérieures en AMP :C fonction spermatique,C IS, IIU, FIV, etc.

¶

Il est important de récupérer tous les éléments nécessairespour étayer les antécédents : compte rendu opératoire, compterendu anatomopathologique, bilans déjà réalisés.

Examen clinique

L’examen clinique des deux conjoints est important. Il peutêtre utile de faire sortir l’autre membre du couple lors del’examen physique, offrant par la même occasion un espace dedialogue plus confidentiel (couple antérieur, IVG...).

Examen de la patiente

Concernant la patiente, le médecin explore :• sur le plan général :C le poids et la taille (calcul de l’indice de masse corporelle),C le morphotype et les caractères sexuels secondaires,C la pression artérielle,C des signes cliniques de troubles hormonaux : hyperandro-

génie (acné, hypersudation, pilosité axillaire et pubienne) ;dysthyroïdie (tremblements, goitre, exophtalmie...),

C examen bilatéral et comparatif des seins : galactorrhée,masse palpable...

• sur le plan gynécologique :C palpation abdominale : masse pelvienne (fibrome ?),C vulve et clitoris : hypertrophie (hyperandrogénie), malfor-

mation,C examen du vagin et du col sous spéculum : malformation

vaginale (cloison, diaphragme), pathologie cervicale (ectro-pion, nodule endométriosique, conisation) ; malformationutérine : présence de deux cols (utérus bicorne, bicervical),

C toucher pelvien : utérus (taille, position, myomes), annexes(kystes), culs-de-sac vaginaux (nodule endométriosique).

Le plus souvent, l’examen clinique est normal et d’autresexamens paracliniques permettent d’étudier plus spécifiquementle fonctionnement ovarien, la perméabilité tubaire et la cavitéutérine. On réalise un frottis cervicovaginal si la patiente n’ena pas de récent (moins de 1 an).

Examen du patient

Le médecin examine le patient en position debout, puiscouché. Il évalue :• sur le plan général :C le poids et la taille (calcul de l’indice de masse corporelle),C le morphotype : répartition des graisses,C les caractères sexuels secondaires : pilosité axillaire et

pubienne,C la pression artérielle,C l’examen des seins : recherche d’une gynécomastie, galac-

torrhée ;• sur le plan urogénital :C la verge : taille, emplacement du méat urinaire (hypo-

spadias), déformation,C le scrotum : testicule (position, volume [mètre ruban,

orchidomètre], consistance) ; épididyme (derrière le testis) :absence, dilatation, kyste, douleur ; canal déférentiel ;cicatrice (chirurgie antérieure) ; varicocèle ; nodule suspect,

C toucher rectal évaluant la prostate (taille, consistance,douleur).

L’examen clinique de l’homme peut donc apporter desinformations utiles (absence de testicule intrascrotal, agénésiebilatérale des canaux déférents, varicocèle) et orienter rapide-ment vers des examens plus spécialisés.

■ Bilan paraclinique de premièreintention

À l’issue de la première consultation, le couple prévoit unrendez-vous ultérieur afin de refaire le point avec des examensparacliniques. Le but de ces examens est de pouvoir évaluer :• la réserve ovarienne ;• la cavité utérine ;• la perméabilité des trompes ;• la glaire cervicale ;• la fonction spermatique.

En présence d’éventuelles anomalies, d’autres examenscomplémentaires de seconde intention peuvent être alorsprescrits.

Bilan du couple

Test de Huhner

Il n’existe qu’un seul examen visant à évaluer les fonctionsreproductives du couple in vivo : le test postcoïtal ou test deHuhner. Il a pour objectif d’apprécier le nombre de spermato-zoïdes, ainsi que leur mobilité dans une glaire cervicale enpériode ovulatoire. Pour cela, après une abstinence de 3 jours,le couple doit avoir un rapport sexuel la veille de l’examen (dateconvenue en fonction des courbes de température, des testsd’ovulation ou monitorage en cycle spontané ou en inductionsimple).

Au laboratoire, le médecin réalise plusieurs prélèvements auniveau des culs-de-sac vaginaux, de l’exocol et de l’endocol. Cesprélèvements sont étudiés au microscope optique : la recherchede spermatozoïdes confirme qu’il y a bien eu éjaculationintravaginale et qu’il y en a un nombre suffisant. Un prélève-ment au niveau de l’endocol permet d’évaluer le nombre despermatozoïdes et leur mobilité dans la glaire ainsi la qualité decelle-ci.

Pour cela, on dénombre les spermatozoïdes par champ et onapprécie leur mobilité : fléchants, mobiles sur place et immobi-les. La qualité de la glaire est évaluée selon le score d’Insler, quiprend en compte : l’ouverture du col, l’abondance, la filance etla clarté de la glaire.

Le test est positif si l’on retrouve un nombre minimal dequatre spermatozoïdes fléchants par champ. En cas de testpositif faible, il faut rechercher une oligo-asthéno-tératospermie.

“ À retenir

Médicaments et toxiques altérant la spermato-genèse• Chimiothérapie : agents alkylants, antimétabolites,inhibiteurs des topo-isomérases (chloraminophène,endoxan, méthotrexate, vincristine, vinblastine ...)• Antihypertenseurs : d’action centrale ou b-bloquant(Aldomet®, Catapressan®, Sectral®, Seloken®...)• Antibiotiques : sulfamides (Bactrim®) et nitrofurantoïne(Furadantine® ...)• Hypolipidémiants : fibrates et inhibiteurs de l’hydroxy-méthyl-glutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) réducase(Zocor®, Vasten®, Lipanthyl®...)• Antialdostérone (Aldactone®, Spironone® ...)• Antihistaminiques H2 : cimétidine (Tagamet®)• Dérivés de l’acide 5-aminosalicylique (Salazopyrine®,Pentasa® ...)• Antidépresseurs et normothymiques (inhibiteurs de lamonoamine oxydase [IMAO], sels de lithium ...)• Agents hormonaux : progestatifs et estrogènes• Radiothérapie• Toxiques : alcool, tabac, drogues, arsenic, benzène,plomb, cadmium, mercure, pesticides, herbicides,solvants• Chaleur intense

.

¶

En l’absence de mobilité des spermatozoïdes, il faut rechercherune pathologie immunitaire : anticorps antispermatozoïdes. Encas de test négatif (absence de spermatozoïdes ou spermatozoï-des morts), il faut évoquer soit une oligospermie, soit uneazoospermie, soit une nécrozoospermie, soit une hostilité de laglaire ou un problème de rapport sexuel.

Afin de pouvoir différencier la responsabilité des spermato-zoïdes ou celle de la glaire, un test croisé peut être réalisé (glairepatiente + sperme témoin, glaire témoin + sperme patient).

La littérature internationale reste très divisée quant à l’utilitéet à l’apport de ce test dans la prise en charge du coupleinfertile [4].

Sérologies

Avant toute prise en charge en AMP, le médecin doit s’assurerdu statut sérologique des patients vis-à-vis du virus de l’immu-nodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B et C, de la syphilis.Les sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole chez lafemme sont également vérifiées.

En cas de sérologie positive pour le VIH ou les hépatites, lecouple doit être orienté vers un centre agréé.

En cas de sérologie positive pour la syphilis, il est nécessairede traiter et de vérifier la guérison sérologique.

En cas de sérologie négative pour la rubéole, une vaccinationde la patiente et un délai de 3 mois avant les premièrestentatives sont recommandés.

La première détermination sérologique est valable 6 mois, lessuivantes sont valables 1 an. Aucune prise en charge en labora-toire d’AMP ne peut être réalisée si le bilan n’est pas à jour.

Bilan féminin

Évaluation de la réserve ovarienne

L’ovaire, organe responsable de la production ovocytaire, estun élément clé en matière de reproduction. Une étude attentiveet approfondie de son fonctionnement permet de prédire leschances de grossesse, de récuser certaines patientes et d’adapterles protocoles.

Courbe de température

La patiente relève, par voie rectale, sa température corporelletous les matins à partir du premier jour du cycle sur une duréede deux à trois cycles. L’ovulation a lieu théoriquement aupoint thermique le plus bas (nadir), suivi ensuite d’un décalagethermique d’au moins 0,3 °C et d’un plateau sur une dizaine dejours. Le graphique permet de localiser approximativement lejour de l’ovulation et oriente, en cas de courbe plate, vers unedysovulation ou anovulation.

L’intérêt de cet examen est remis en cause aujourd’hui, enparticulier chez des femmes avec des cycles réguliers mensuels,témoignant d’une ovulation 14 jours avant les règles suivantes.

Dosages hormonaux

Entre le 2e et le 4e jour du cycle, le dosage de la folliclestimulating hormone (FSH), de la luteinizing hormone (LH), del’estradiolémie (E2), et de l’antimullerian hormone (AMH) permetd’apprécier l’état et le fonctionnement des ovaires.

Bien qu’il n’existe pas de marqueur parfait, l’AMH est un bonreflet du stock ovarien car elle est sécrétée par les folliculespréantraux et antraux. Elle permet de prévoir les risques demauvaises réponses en FIV ou les risques d’hyperstimulationovarienne et d’adapter ainsi la dose initiale pour le protocole destimulation. L’AMH semble un bon marqueur car il est stable aucours du cycle et varie très peu d’un cycle à l’autre [5]. La FSH,la LH et l’E2 permettent d’évaluer le dialogue entre les ovaireset l’axe hypothalamohypophysaire. Une FSH supérieure à 10 UIfait craindre une insuffisance ovarienne. Un dosage effondré de

FSH, LH et E2 fait le diagnostic d’hypogonadisme hypogonado-trope. Une inversion du rapport FSH/LH, associée à une AMHélevée, peut orienter vers un syndrome des ovairespolykystiques.

Échographie ovarienne

Au même moment que les dosages hormonaux, une écho-graphie pelvienne endovaginale (Fig. 1A, B) permet d’effectuerle compte des follicules antraux (CFA) dont le diamètre estcompris entre 3 et 9 mm. Le CFA est également un bon mar-queur de la réserve ovarienne, bien qu’opérateur-dépendant etmoins stable que l’AMH concernant la variabilité inter- etintracycle [5]. Il permet de dénombrer les follicules recrutablesau début de chaque cycle. Dans un avenir très proche, deslogiciels de reconnaissance automatique des follicules enéchographie 3D simplifieront cette procédure qui peut êtrelongue et fastidieuse (syndrome des ovaires polykystiques) [6].

Bien qu’il n’y ait pas de consensus concernant la limite pourparler d’insuffisance ovarienne, un CFA total inférieur à quatreou cinq follicules ne permet pas d’espérer de bons résultats enFIV. Un CFA de plus de 12 follicules par ovaire est un des troiscritères de Rotterdam pour évoquer le syndrome des ovairespolykystiques. En fonction du CFA, il peut être utile d’adapterle protocole de stimulation et la dose de départ.

Cette échographie peut également mettre en évidence, sur lesovaires, d’éventuels endométriomes ou autres kystes. La décou-verte d’un kyste ovarien peut faire discuter sa prise en chargechirurgicale.

Figure 1. Ovaire à j3 du cycle. Compte des follicules antraux.A. Mesure d’un follicule antral sur l’ovaire (moyenne des deux diamètresorthogonaux).B. Coupe sagittale de l’utérus.

¶

Évaluation de l’utérus

Afin de potentialiser les chances de grossesse, il convient des’assurer qu’il n’existe pas de pathologie organique intracavitairequi pourrait diminuer les chances d’implantation. La perméabi-lité tubaire se doit d’être certaine avant d’envisager unefécondation naturelle (rapport programmé, IS ou IIU).

Échographie utérine

Durant l’échographie du CFA (du 2e au 4e jour du cycle),l’opérateur fait apparaître dans son compte-rendu la taille del’utérus et de la cavité, ainsi que l’aspect de la muqueuse utérineet la présence d’éventuels polypes ou fibromes (nombre, tailleet localisation). Des malformations utérines peuvent être misesen évidence ainsi qu’un hydrosalpinx uni- ou bilatéral. L’écho-graphie en 3D permet aujourd’hui de différencier des utérusbicornes ou cloisonnés [7].

L’hystérosonométrie, avec injection de liquide ou de produitanéchogène dans la cavité par voie cervicale, permet de bienmettre en évidence un polype ou une déformation extérieure dela cavité.

La présence de processus endocavitaire diminue les chancesde grossesse ; une hystéroscopie diagnostique peut, en cas dedoute, confirmer la nécessité d’une prise en charge. Unenormalisation chirurgicale de la cavité améliore les probabilitésd’implantation.

Hystérosalpingographie

Une des étiologies fréquentes d’infertilité est l’obstructiontubaire bilatérale due à des adhérences ou des séquelles d’infec-tions pelviennes. L’hystérosalpingographie, qui permet devérifier le passage tubaire, doit être réalisée entre le 6e et le14e jour du cycle (avant une éventuelle grossesse), au cabinet deradiologie, en l’absence d’infection et de saignement, aprèsinjection de produit de contraste par voie cervicale.

La présence d’un hydrosalpinx visible en échographie peutfaire discuter la cœlioscopie pour tentative de plastie tubaire ousalpingectomie.

Cet examen peut également mettre en évidence des patho-logies intracavitaires.

Autres examens

Endocrinopathies

Dans le même temps que l’évaluation hormonale de laréserve ovarienne, la recherche de pathologies endocriniennes,pouvant altérer la fertilité, peut être utile. Le dosage plasmatiquede la prolactine permet de rechercher une hyperprolactinémie,dont il faut par la suite rechercher la cause. Le dosage de lathyroid stimulating hormone (TSH) permet d’éliminer unedysthyroïdie.

Frottis cervicovaginal

Afin d’éviter, durant la grossesse, la découverte d’un frottispathologique pouvant nécessiter une colposcopie et uneintervention sur le col, il convient de s’assurer que le dernierfrottis datant de moins de 1 an est normal.

Mammographie

Il peut être utile de réaliser des mammographies chez despatientes ayant des antécédents familiaux de néoplasies mam-maires ou après 38 ans et avant une prise en charge nécessitantune hyperstimulation ovarienne entraînant des taux d’estradiolbien au-dessus des taux physiologiques.

Bilan masculinAfin d’approfondir l’étude de la fonction spermatique,

différentes analyses peuvent être réalisées dans des laboratoiresagréés pour l’AMP. Pour cela, le recueil du sperme se fait parmasturbation, au laboratoire, après un délai d’abstinence de 2 à

5 jours. En cas d’anomalies, un contrôle du spermogrammepeut être réalisé après un délai de 2 à 3 mois (durée de laspermatogenèse).

Spermogramme

Le spermogramme consiste en l’étude globale de l’éjaculat ; ilévalue :• le volume ;• la viscosité et le pH ;• la concentration de spermatozoïdes ;• le nombre de cellules rondes ;• la vitalité des spermatozoïdes (évaluée par coloration) ;• la présence d’agglutinats ;• la mobilité immédiate et à 4 heures (a : progressive rapide, b :

progressive lente, c : mobile sur place, d : immobile).L’azoospermie est définie par une absence de spermatozoïdes,

alors que la cryptozoospermie concerne les numérationsinférieures à 100 000 spermatozoïdes. Une mobilité inférieureaux normes définit l’asthénospermie. Une vitalité diminuéedéfinit la nécrospermie [8] (Tableau 1).

Spermocytogramme

Pour réaliser un spermocytogramme, le technicien de labora-toire examine 100 spermatozoïdes au microscope optique etanalyse les diverses anomalies morphologiques portant sur lesdifférentes structures anatomiques du spermatozoïde : latête (allongée, amincie, acrosome malformé, base anormale...),la pièce intermédiaire (angulation, reste cytoplasmique...) et leflagelle (écourté, absent, enroulé...). Un pourcentage de formetypique peut alors être calculé. Il existe différentes classificationspour juger de la normalité d’un spermatozoïde : classificationsde l’Organisation mondiale de la santé, de David, de Kruger....Un taux de formes typiques inférieur à la normale définit latératospermie.

Test de migration survie (TMS)

Un échantillon de 1 ml d’éjaculat est préparé puis soumis àune migration sur un gradient. On évalue ensuite le nombre despermatozoïdes sélectionnés qui peuvent être effectivementutilisés pour une technique d’AMP, ainsi que la vitalité et lepourcentage de formes typiques. En fonction de ce résultat, leclinicien peut orienter le couple vers une technique d’IIU(TMS > 3 millions de spermatozoïdes/ml), FIV (TMS > 1 millionde spermatozoïdes/ml), ou intracytoplasmique sperm injection(ICSI) (TMS < 1 million de spermatozoïdes/ml).

Spermoculture

Une spermoculture négative de moins de 6 mois est néces-saire et obligatoire, avant toute technique d’AMP au laboratoire.En cas de positivité, une antibiothérapie adaptée aux germes età l’antibiogramme est prescrite au patient, ainsi qu’un contrôlede la spermoculture.

■ Bilan paraclinique de secondeintention

En fonction des résultats du bilan initial et du projet de priseen charge, des compléments d’investigation doivent parfois êtremenés.

Bilan complémentaire du couple

Consultation génétique et caryotype

En cas de phénotype évocateur, ou en cas de pathologiefamiliale, l’avis d’un généticien peut être demandé. Il estégalement utile dans l’exploration d’une ménopause précoce

.

.

¶

(caryotype, prémutation Steinert, prémutation X fragile...),d’une azoospermie (caryotype, recherche mutation azoospermiafactor [AZF], deleted in azoospermia [DAZ], cystic fibrosis trans-membrane factor [CFTR]...) et avant la réalisation d’une ICSI. Laconsultation de conseil génétique concerne toujours les deuxmembres du couple.

Consultation psychologique

L’attente prolongée d’une grossesse désirée, l’exploration del’intimité du couple, l’intrusion du monde médical dans la vieintime, l’annonce diagnostique grave et l’alternance d’espoir etde déception au fur et à mesure des tentatives peuvent sérieu-sement altérer le moral d’un couple et avoir des répercussionssur leur vie personnelle et sociale. La présence d’un psychologueau sein de l’équipe d’AMP peut être d’une grande aide pourcertains couples lors des différentes étapes du bilan et de la priseen charge.

De plus, lorsque ce sont des troubles sexuels qui sont respon-sables de l’incapacité à concevoir, un sexologue peut réussir àdébloquer une situation difficile (anéjaculation psychogène,vaginisme, trouble de l’érection...).

Bilan complémentaire de la patiente

Hystéroscopie diagnostique

En cas de pathologies intracavitaires diagnostiquées à l’écho-graphie ou à l’hystérosalpingographie telles que des fibromes oudes polypes, une hystéroscopie diagnostique peut être réaliséeafin de confirmer la réalité de ces processus, avant d’envisagerune chirurgie qui pourrait améliorer la fertilité (myomectomie,polypectomie). En cas de malformation utérine ou de faussescouches à répétition, cet examen peut également renseigner surl’état de la muqueuse.

Certaines équipes recommandent la réalisation, avant touteFIV ou ICSI, d’une hystéroscopie diagnostique afin de s’assurerde l’intégrité de la cavité [10].

Cœlioscopie

La réalisation d’une cœlioscopie systématique dans le cadredu bilan d’infertilité a longtemps été débattue. Aujourd’hui, il

semble que cette intervention ne doive pas être réalisée systé-matiquement, mais il convient de la pratiquer en cas de doutesur une endométriose, ou sur l’état tubaire (antécédent desalpingite, adhérences pelviennes) [11].

Bilan implantatoire

Un motif particulier de consultation dans le cadre de l’infer-tilité concerne les fausses couches à répétition définies par troisavortements spontanés précoces (moins de 12 semaines d’amé-norrhée) consécutifs. De nouvelles explorations endométria-les [12] sont en cours d’évaluation avec :• une échographie 3D évaluant l’épaisseur et le volume endo-

métrial ainsi que sa vascularisation ;• une biopsie renseignant sur l’histologie endométriale et sur le

climat inflammatoire avec le compte des lymphocytesCD56 et le dosage des interleukines.Ce bilan peut être étendu pour les patientes en échec implan-

tatoire après le transfert de huit à dix embryons de bonnequalité issus de FIV ou ICSI sans grossesse.

Bilan endocrinien du syndrome des ovairespolykystiques

Les patientes ayant deux des trois critères définis par laconférence de consensus de Rotterdam (ci-dessous) présententun syndrome des ovaires polykystiques :• dysovulation ou anovulation (oligospanioménorrhée ou

aménorrhée) ;• signes cliniques et/ou biochimiques d’hyperandrogénie (acné,

hirsutisme, alopécie, taux plasmatiques élevés d’androstè-nedione ou de testostérone) ;

• ovaires polykystiques à l’échographie sans autres étiologies(hyperplasie congénitale des surrénales, syndrome deCushing, tumeur androgénosécrétante) : plus de 12 folliculespar ovaire mesurant entre 2 à 9 mm ou volume ovariensupérieur à 10 ml [13].Bien que cette définition englobe une population de femmes

très différentes et hétérogènes, certaines présentent des risquesimportants de syndrome métabolique qu’il convient d’exploreravec une glycémie, un bilan lipidique...

Tableau 1.Valeurs du spermogramme selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [9].

Normes OMS Définitions de l’anomalie Seuil correspondant àune baisse de fécondité

Volume du sperme > 2 ml < 2 ml : hypospermie

> 6 ml : hyperspermie

Numération des spermatozoïdes > 20 millions/ml 0 : azoospermie

< 20 millions/ml : oligospermie

> 200 millions/ml : polyspermie

< 5 millions/ml

Mobilité à la première heure aprèsl’éjaculation

Mobilité totale des spermatozoïdesà la 1re heure > 50 %

< 50 % Asthénospermie 20 % à 30 %

Mobilité en trajet fléchant rapidedes spermatozoïdes > 25 %

< 25 %

Mobilité à la 4e heureaprès l’éjaculation

Chute de mobilité inférieure à 50 % Chute de mobilité supérieureà 50 %

Morphologie normale des spermatozoïdes > 30 % < 30 % : tératospermie 20 % à 30 %

Leucocytes < 1 million/ml > 1 million/ml : leucospermie

pH : entre 7,2 et 8

Vitalité des spermatozoïdes > 75 % Nécrospermie

.

¶

Bilan complémentaire du patient

Dosages hormonaux

Le dosage de la FSH et de la LH est un examen pertinentpour s’orienter sur l’origine d’une azoospermie : origine excré-toire (FSH normale : voies d’éjection obstruées) ou sécrétoire(FSH anormale : défaut de production spermatique).• FSH élevée : hypogonadisme hypergonadotrope (origine

testiculaire).• FSH basse : hypogonadisme hypogonadotrope (origine hypo-

thalamohypophysaire).• FSH normale.

Le dosage de la testotestéronémie permet de savoir si unehypoandrogénie y est associée.

En cas de galactorrhée ou gynécomastie, le dosage de laprolactinémie est utile (médicamenteuse, adénome).

Marqueurs biochimiques séminaux

Dans le cadre des azoospermies excrétoires, le dosage dedifférents marqueurs des glandes annexes masculines permet desituer le niveau de l’obstruction en fonction du marqueurabsent :• le fructose provient des vésicules séminales ;• la carnitine et l’alphaglucosidase témoignent de la fonction

épididymaire ;• les phosphatases acides, l’acide citrique et le zinc sont sécrétés

par la prostate.Ces marqueurs aident aussi pour le diagnostic d’inflammation

des glandes annexes mâles (IGAM).

« Motile sperm organelle morphologyexamination » (MSOME)

Le MSOME est un examen qui permet l’analyse de la morpho-logie fine d’un échantillon de spermatozoïdes au microscope àtrès fort grossissement (× 6 600). Cette analyse est nécessaireavant la réalisation d’une intracytoplasmic morphologically selectedsperm injection (IMSI) [9]. Cette technique peut être indiquée encas de tératospermie sévère ou après deux échecs inexpliqués enICSI (indications en cours d’évaluation).

Hybridation in situ en fluorescenceet fragmentation sur spermatozoïdes

La FISH sur les noyaux spermatiques est un test efficace etspécifique dans la détermination des anomalies du nombre deschromosomes dans les gamètes (utile en cas d’anomalies dunombre des chromosomes [syndrome de Klinefelter] ou detranslocation équilibrée). L’étude de la fragmentation de l’acidedésoxyribonucléique du spermatozoïde dans le cadre des FIVexpliquerait les arrêts de développement embryonnaire, en casde fragmentation excessive.

Échographie testiculaire, vésiculaireet prostatique

Outre la mesure du volume testiculaire et l’identification d’unnodule testiculaire suspect (surveillance d’un homme avecantécédent de cryptorchidie), l’échographie permet égalementde localiser le niveau d’une obstruction dans le cadre desazoospermies excrétoires (obstacles ou agénésie). Elle est utileégalement dans l’exploration des varicocèles.

■ Conclusion

La première consultation pour infertilité est fondamentale carelle permet, outre le fait d’établir une relation de confiance

entre le médecin et le couple, de réaliser un bilan clinique et deprescrire les premiers examens paracliniques, de s’assurer durespect des dispositions légales en AMP (couple hétérosexuel, enâge de procréer, marié ou faisant état de 2 ans de viecommune).

L’exploration d’un couple infertile est à la frontière deplusieurs spécialités médicales : gynécologie, andrologie,urologie, endocrinologie, biologie, radiologie et doit prendre encompte des notions culturelles, sociologiques, psychologiques,sexologiques...

Le bilan diagnostique s’adresse toujours aux deux membresdu couple et doit évaluer, avant toute prise en charge (recom-mandations de l’Agence française de sécurité sanitaire desaliments et produits de santé [Afssaps] 2004) : la réserveovarienne (échographie et dosages hormonaux à j3), la cavitéutérine, la perméabilité tubaire (échographie et hystérosalpin-gographie) et la fonction spermatique. En cas d’anomaliesdécelées, des explorations complémentaires peuvent êtreprescrites. Ce bilan se doit d’être rationnel et progressif, enévitant la précipitation (pouvant entraîner une surmédicalisa-tion inutile), la perte de temps (synonyme de perte de chancepassé un certain âge) et la prescription d’examens non justifiés(surcoût de santé publique important).

L’objectif de ce bilan est donc de diagnostiquer la causeresponsable de l’infertilité et de proposer alors une prise encharge adaptée afin d’obtenir la grossesse depuis si longtempsdésirée.

■ Références[1] Thonneau P, Marchand S, TallecA, Férial ML, Ducott B, Lansac J, et al.

Incidence and main causes of infertility in a resident population (1 850000) of three French regions (1988-1989). Hum Reprod 1991;6:811-6.

[2] Léridon H. Stérilité, hypofertilité et infécondité en France. Population(Paris) 1982;(4-5):807–36.

[3] Schwarz D. Mesure de la fécondité des couples : contribution des deuxpartenaires. Contracept Fertil Sex 1983;11:897-900.

[4] Zorn JR. Current place of the Hühner test in the work-up of coupleinfertility. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:142-6.

[5] Van Disseldorp J, Lambalk CB, Kwee J, Looman CW, Eijkemans MJ,Fauser BC, et al. Comparison of inter- and intra-cycle variability ofanti-mullerian hormone and antral follicle counts. Hum Reprod 2010;25:221-7.

[6] Jayaprakasan K, Campbell BK, Clewes JS, Johnson IR, Raine-Fenning NJ. Three-dimensional ultrasound improves the interobserverreliability of antral follicle counts and facilitates increased clinical workflow. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:439-44.

[7] Clerc T, Desquerre-Aufort I. Sonography: consolidation and new pers-pectives. J Radiol 2006;87:919-26.

“ Point fort

• Problème de santé publique (en prévalence et en coût)• Approche multidisciplinaire, prise en charge adaptée• Disposition légale nécessaire et obligatoire• Bilan complet du couple :C fonction spermatique : spermogramme, spermo-

cytogramme, TMS, spermocultureC cavité utérine et perméabilité tubaire : échographie

pelvienne, hystérosalpingographieC réserve ovarienne : dosages hormonaux et compte

des follicules antraux à j3• Complément d’investigation du couple si besoin• Prise en charge rationnelle et adaptée aux résultats et àl’âge des patients

.

¶

[8] Organisation mondiale de la santé. Valeurs de référence des caractéris-tiques du sperme. In: Manuel de laboratoire de l’OMS. Analyses dusperme humain et de l’interaction des spermatozoïdes avec le mucuscervical. Paris: OMS; 1992. p. 45-6.

[9] Nadalini M, Tarozzi N, Distratis V, Scaravelli G, Borini A. Impact ofintracytoplasmic morphologically selected sperm injection on assistedreproduction outcome: a review. Reprod. Biomed. Online 2009;19(suppl3):45–55.

[10] El-Toukhy T, Sunkara SK, Coomarasamy A, Grace J, Khalaf Y.Outpatient hysteroscopy and subsequent IVF cycle outcome: asystematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 2008;16:712-9.

[11] Tanahatoe SJ, Hompes PG, Lambalk CB. Investigation of the infertilecouple: should diagnostic laparoscopy be performed in the infertilitywork up programme in patients undergoing intrauterine insemination?Hum Reprod 2003;18:8-11.

[12] Lédée N, Chaouat G, Serazin V, Lombroso R, Dubanchet S, Oger P,et al. Endometrial vascularity by three-dimensional power Dopplerultrasound and cytokines: a complementary approach to assess uterinereceptivity. J Reprod Immunol 2008;77:57-62.

[13] Dewailly D, Hieronimus S, Mirakian P, Hugues JN. Polycystic ovarysyndrome (PCOS). Ann Endocrinol (Paris) 2010;71:8-13.

Pour en savoir plusBlanc B, Porcu G. Stratégie diagnostique et thérapeutique en gynécologie.

Stérilité. Paris: Arnette; 2000.Barrière P, Hamamah S, Lansac J, Le Lannou D, Royère D. Pratique de

l’assistance médicale à la procréation. Paris: Masson; 1996 (p. 9-38).Couet ML. Abord du couple infertile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris).

Gynecologie 1999; 739–A-10.

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Fausses couches à répétition

H Fernandez

L e terme fausses couches est préféré, car moins angoissant, au terme avortements spontanés à répétition. Il fautsavoir les définir, pour mieux les comprendre et mieux les prendre en charge, à défaut de pouvoir trouver un

traitement idéal.Ce terme se définit par l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus, avant un âge gestationnel approximatif de 20semaines, et ayant un poids inférieur à 500 g, suivant la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).Il faut distinguer deux groupes de patientes : celles dont toutes les grossesses se terminent par une fausse couche, etqui doivent être considérées comme « stériles d’enfant » ; celles qui ont déjà mené une grossesse à terme.© Elsevier, Paris.

■Incidence des fausses couches

Dans les grossesses cliniques, c’est-à-dire avecretard de règles, le taux d’avortement précoce estd’environ 15 %. Cependant, le taux d’arrêt dedéveloppement embryonnaire après l’implantationest probablement trois à quatre fois plus élevé que letaux d’avortements cliniquement reconnus.

Dans les grossesses cliniques se terminant parune fausse couche, il est estimé que le tauxd’avortement est de 60 % avant 8 semaines, de25 % entre 9 et 18 semaines, et de 15 % après 19semaines de gestation.

■Définitions

Les fausses couches à répétition sont définies partrois avortements spontanés consécutifs au moins.Beaucoup de cliniciens, répondant à la demandeinquiète des patientes, admettent une définitionmoins stricte (deux avortements au moins).

– Si l ’on admet que 15 % est le tauxd’avortement retrouvé dans les grossesses cliniques,le risque lié au hasard d’avoir deux, trois ou quatrefausses couches successives est respectivement de2,3 %, 0,34 % et 0,05 %.

– Si l ’on admet que 50 % est le tauxd’avortement retrouvé après l’implantation, le risquelié au hasard, dans les mêmes conditions, est de25 %, 12,5 %, 6,25 %.

L’observation de femmes ayant fait des faussescouches spontanées successives permet de trouverune potentialité de faire une troisième fausse couchesituée entre 17 et 35 % et une probabilité, en cas detrois ou plus antécédents de fausses couches, situéeentre 25 et 46 %.

Cependant, il faut tenir compte des différentesdéfinitions des fausses couches pour établir leursrisques de récidive à une grossesse ultérieure :

– les fausses couches survenant à toutes lesgrossesses (fausses couches primaires) ;

– les fausses couches survenant après unepremière naissance vivante (fausses couchessecondaires) ;

– les fausses couches survenant à une grossessequelconque encadrant une naissance vivante.

La probabilité de fausses couches, en tenantcompte de ces critères, est exprimée dans letableau I.

Ces résultats confortent l’idée que les femmesayant eu une naissance vivante sont épidémiologi-quement différentes de celles qui n’ont fait que desfausses couches spontanées.

De toute façon, toutes les études montrent quemême après trois ou quatre fausses couchessuccessives, les chances d’avoir une grossessenormale sont situées entre 40 et 90 % et pastoujours différentes de ce que donne le hasard.

Il faut toujours garder à l’esprit ces chiffres pourinterpréter les résultats des hypothétiquestraitements visant à réduire l’incidence des faussescouches spontanées.

■Causes

Il faut toujours éviter de confondre cause etassociat ion, ce qui peut conduire à desthérapeutiques inappropriées. L’âge de la patienteest probablement une des causes essentielles,puisque l’incidence des fausses couches croîtparallèlement à l’âge.

‚ Causes anatomiques

L’incidence des malformations utérines,associées surtout aux fausses couches primaires, est

comprise entre 15 et 30 %. Toutes les anomaliesutérines peuvent être tenues comme responsables.

La béance cervico-isthmique est égalementinvoquée comme cause de fausses couches àrépétition. Elle correspond à un manque de tonicitéde la partie anatomique située à la jonction entre lecol et le corps de l’utérus. Elle se diagnostique parl’histoire clinique (antécédent de fausse couchetardive avec rupture précoce de la poche des eaux etnaissance d’un fœtus vivant) et par l’examenclinique retrouvant un col spontanément perméable,voire par l’hystérographie ou l’échographiepratiquées par voie vaginale.

‚ Causes infectieusesLongtemps invoquées, les causes infectieuses ne

sont probablement responsables de fausses couchesque de manière anecdotique.

‚ Causes génétiquesLes anomalies chromosomiques ne sont pas une

cause répandue de fausses couches à répétition,mais l’aneuploïdie (cellule sans chromosome) ou lapolyploïdie (plus de 46 chromosomes par cellule)sont si fréquentes dans les produits de faussescouches, que le hasard leur attribue probablementun facteur de causalité. Les anomalies chromoso-miques les plus fréquemment retrouvées (chez 4 %des couples consultant pour fausses couches àrépétition) sont les réarrangements parentauxéquilibrés (échange équilibré de deux portions dechromosomes), transmis à l’embryon sous formed’une anomalie déséquilibrée responsable de lafausse couche.

‚ Causes endocriniennesL’association entre des anomalies de l’ovulation

(ovulation lente et/ou retardée) et des anomalies dela deuxième partie du cycle (insuffisance lutéale)

Tableau I. – Risque de fausse couche.

2 3 4

Fausses couches primaires 15 % 38 % 60 %Fausses couches secondaires 9 % 9 % 11 %Une naissance vivante à une gestité quelconque 9 % 9 % 11 %

1

avec les fausses couches à répétition ont étérapportées et seraient retrouvées dans 20 à 60 %des cas. Les patientes présentant des ovairespolykystiques ont un taux double de fausse couche.

Les dosages hormonaux de base, pratiqués autroisième jour du cycle, permettent de mesurer laréserve ovarienne en cas d’indication d’assistancemédicale à la procréation. Il est actuellementdémontré qu’un taux de FSH (hormone folliculosti-mulante) élevé, supérieur à 10 UI/mL et/ou un tauxd’estradiol de base élevé (supérieur à 75 ng/mL),outre le fait que le taux de grossesse observé est trèsfaible, voire nul, expose, quand ces patientes sontenceintes, à un taux de fausse couche pouvantatteindre 80 à 90 %. Il devient intéressant demesurer systématiquement le dosage de FSH, deLH (hormone lutéostimulante) et d’estradiol, autroisième jour du cycle, chez les femmes consultantpour fausses couches.

Les mauvais fonctionnements de la thyroïde nesemblent pas être responsables de fausses couches.

Le diabète insulinodépendant, bien traité,n’augmente pas le risque de fausses couches, et il estpeu probable que des fausses couches révèlent undiabète non connu.

‚ Causes médicamenteuseset d’environnement

La prise de Distilbènet chez les mères despatientes peut être tenue comme responsable defausses couches à répétition, par l’existence d’uneplus grande fréquence de malformations utérines.

Le tabagisme et la consommation exagéréed’alcool ont été incriminés, bien que l’augmentationde risque soit faible. Cependant, ce type d’expositionest tellement répandu qu’il peut jouer un rôleimportant dans les facteurs de risques.

‚ Causes immunologiques

Les anticorps auto-immuns, incluant les anticorpsantiphospholipides, les anticorps anti-ADN (acidedésoxyribonucléique) et les anticorps antithyroï-diens, ont été associés au risque de fausses couches.L’élévation des anticorps antiphospolipides estassociée, par un mécanisme de thrombosevasculaire du throphoblaste ou du placenta, à despertes fœtales.

Le laboratoire peut confirmer la présence d’unanticoagulant circulant de type lupique ou unant icard io l ip ine (maladie des ant icorpsantiphospholipide). Aussi, la recherche de ce type

d’anticorps sera systématique dans le bilan d’unepatiente consultant pour fausses couches àrépétition.

‚ Bilan de thrombose

Si dans l’anamnèse des patientes on retrouve lanotion de thrombose profonde inexpliquée, a fortioridans un contexte familial, il faudra faire unerecherche d’un déficit en protéine S, C et enantithrombine III, ainsi que la recherche de mutationdu facteur V et du facteur II Leiden. Les faussescouches sont aussi associées à un déficit du facteurde Hageman.

‚ Facteurs psychologiques

Même si la douleur morale est constante chez lescouples qui vivent des fausses couches à répétition,cela n’implique pas que le stress psychologique soitun facteur de causalité. Il faut cependant savoirécouter les couples et répondre à leur détresse.

■Conduite à tenir

Même si l’exploration porte essentiellement sur lafemme (tableau II) , le couple devra être vuensemble, afin d’apporter les explicationsrassurantes.

Si une cause est retrouvée, un traitementapproprié sera effectué.

Cependant, dans la majorité des cas, aucunecause n’est retrouvée, ce qui est souvent plusangoissant pour le couple.

■Traitement

Aucun traitement, à ce jour, quand aucune causen’est retrouvée, n’a montré son efficacité. Il a étéproposé un traitement par immunoglobulines, quipourrait avoir un rétrocontrôle négatif sur les cellulesnatural ki l ler . Cependant les résultats sontdivergents. Des traitements par injection delymphocyte paternel ou de leucocyte de donneuront également été effectués, et là aussi, les résultatsrestent contradictoires.

Actuellement, il est proposé, bien qu’aucunecertitude quant à l’efficacité n’ait été démontrée, uneassociation d’aspirine à faible dose, de prednisone etd’héparine à bas poids moléculaire. Ces traitementsne peuvent être proposés que dans le cadre d’essaisthérapeutiques.

En cas de fausses couches à répétition,l’assistance médicale à la procréation n’a pas montréde meilleurs résultats.

En cas de nouvel échec, le soutien psychologiqueimmédiat puis secondaire doit permettre d’expliquer,de conseiller et d’encourager ces couples.

Tableau II. – Exploration clinique des fausses couches à répétition.

Facteurs recherchés Diagnostic Traitement

Anomalies anatomiquesMalformation utérine HSG Section des cloisons sous hysté-

roscopieBéance cervico-isthmique HSG Cerclage du colSynéchies/fibromes Hystéroscopie Chirurgie per hystéroscopie

Anomalies génétiquesAneuploïdie récidivante Caryotype fœtal AucunTranslocation parentale Caryotype des parents Conseil génétiqueMutation Analyse de l’ADN (?) ?

Anomalie endocrinienne FSH, LH, E2 j3 du cycle Citrate de clomifèneInsuffısance lutéale Deuxième partie du cycle Progestatifs (?)

< 10 j BE (?) hCG (?)

Causes immunologiquesAC anticardiolipine Test d’hémostase Aspirine à faible doseAC antiphospholipide

ADN : acide désoxyribonucléique ; FSH : hormone folliculostimulante ; LH : hormone lutéostimulante ; HSG : hystérosalpingographie ; BE : biopsied’endomètre ; hCG : hormone choriogonadotrophine.

Difficulté sexuelle chez la femme

I Borten-Krivine

M algré la libération sexuelle, parler du sexe reste difficile, aussi bien pour la patiente que pour le médecin.Pour ce dernier, la connaissance des conduites à tenir devant une difficulté sexuelle est essentielle.

© Elsevier, Paris.

■Introduction

Nous parlerons de difficultés sexuelles plutôt quede dysfonctions sexuelles. Ce terme laisserait planerl’idée d’une fonction sexuelle idéale ou normale,alors que la sexualité ne peut être ressentie commeparfaite en permanence.

Malgré la « libération sexuelle », parler du sexen’est pas simple, que l’on soit plaignant ou soignant.La patiente peut ressentir le médecin comme tropproche ou trop distant. Sa demande sera alorsmasquée derrière une plainte somatique ou sur lesconséquences d’un événement de vie. Quant aumédecin, la plainte sexuelle le déplace de sa positionmédicale habituelle. Il est interpellé dans son identitéd’homme ou de femme. Ceci peut entraîner descontre-réactions médicales à la sexualité, que l’onpeut schématiser en psychiatrisation, banalisation ettechnicisation [1]. L’expérience permet cependant dedécoder certaines plaintes.

Identifier le symptôme, reconnaître s’il estprimaire ou secondaire, en repérer autant que fairese peut l’équation somatique/psychique, est unepremière étape. L’examen gynécologique estindispensable, même (et surtout) depuis qu’il estentré dans les mentalités que les difficultés sexuellesne sont pas le plus souvent d’origine physique. Il fautapprécier la place que le symptôme occupe dans lasubjectivité et la vie relationnelle de la patiente.Telles sont les conditions préalables permettant dedécider quel est le praticien le plus adapté àrépondre à la situation, à la demande. C’est untravail complexe. Au-delà de l’intérêt, du bon sens,cela nécessite une formation à la relationmédecin-malade telle que peut en donner, parexemple, le travail dans un groupe Balint.

Nous choisirons une classification clinique : lesexe qui fait mal, le sexe impénétrable, le sexeinsensible.

■Sexe qui fait mal (dyspareunie)

On groupe sous ce nom toutes les douleurs aucours ou au décours du rapport sexuel. On lesdistingue en dyspareunie orificielle ou profonde(fig 1). On les appelle primaires si elles ont toujoursexisté, ou secondaires.

‚ Dyspareunie superficielle

Quand elle est primaire, il faut éliminer de rareslésions organiques, telles que des malformationsmineures de l’hymen dans sa forme, sa consistanceou l’existence de cloisons.

Quand elle est secondaire, peuvent être encause :

– des séquelles obstétricales, suites de déchirurepérinéale ou d’épisiotomie ;

– des troubles trophiques et une sécheresse, enrapport avec la ménopause.

Qu’elle soit primaire ou secondaire, peuvent êtreen cause :

– des vulvovaginites infectieuses ou à Candida ;

Le facteurorganique

est-il

Déclenchant ?

Concomitant ?

Amplificateur ?

Superficielle Profonde

Organique(50 %)

Vulvodynie sanssubstratum anatomique

Organique(80 %)

Psychosomatique

EndométriosePostinfectionAnnexielle

MalformationPostcicatricielleTrophicité vaginaleInfectieuse

Dyspareunie

1 Dyspareunie.

1

– des dermatoses, essentiellement le lichenscléroatrophique vulvaire, qui peut exister chez desfemmes jeunes ;

– des sensations douloureuses permanentessans substratum anatomique, les vulvodynies [3].

‚ Dyspareunie profonde

Qu’elle soit primaire ou secondaire, on peuttrouver une rétroversion utérine fixée, uneendométriose, des séquelles d’infections tubaires,des kystes ovariens.

Lorsqu’elles sont secondaires, il peut s’agir d’unsyndrome de Masters et Allen, des suitesd’hystérectomie.

Une fois le bilan établi à l’aide de l’imagerie etsurtout de la cœlioscopie, parfois complétées parune consultation de dermatologie dans lesdyspareunies superficielles, il arrive que le traitementd’une endométriose, d’une infection et de sesséquelles ou qu’un traitement œstrogénique local ougénéral règle le problème. Mais c’est bien souvent làque les difficultés commencent.

Le médecin sera attentif à :– ne pas imputer aux lésions somatiques

l’entièreté de la douleur des rapports sexuels, ce quile pousserait à un agir chirurgical sans aucunrésultat. On sait qu’au cours de cœlioscopies, il esthabituel de trouver des endométrioses importantes,ne s’accompagnant nullement de douleurs au coursdes rapports. Il y a des cas où une ancienne histoiresomatique est suivie d’une utilisation psychiquesecondaire ;

– prendre la mesure de la part réactionnelle dusymptôme. Une dyspareunie apparaissant après unehystérectomie peut exprimer la blessure de lafemme dans son intégrité narcissique ;

– faire face au fait qu’une douleur liée auxrelations sexuelles est une douleur relationnelle etqu’il est nécessaire d’aborder la relation du couple etde faire émerger les éventuels conflits. La douleurpeut exprimer une hostilité envers le partenaire, ouelle peut être une réaction à un problème sexuel decelui-ci, telle une éjaculation prématurée [2]. En toutétat de cause, pour beaucoup de femmes, il peut êtreplus facile de souffrir, de formuler leur plainte, que deporter plainte contre les blessures de la vie ou lecompagnon de vie. Il faut compter avec les cas où ilexiste une érotisation de la douleur qui la rend« essentielle » [4].

La prise en charge de la dyspareunie ne peut sefaire que par des consultations répétées, jamais dansl’urgence. Il est bon d’utiliser les données du bilan etde prescrire des antalgiques, des antispasmodiques,des progestatifs, tout en tolérant la plainte répétée

de la patiente. C’est ainsi que peut se nouer unerelation thérapeutique qui permettra à la souffrancepsychique d’apparaître en amont de la douleurphysique. C’est là l’approche psychosomatique engynécologie dont l’enseignement commence à êtrepratiqué. Dans d’autres cas, des sexothérapies avecune prise en charge du couple inspirées de Masterset Johnson peuvent être conseillées. Là aussi, il existemaintenant un enseignement universitaire.

■Sexe impénétrable

Si la dyspareunie est la douleur liée au coït, levaginisme est l’impossibilité d’avoir des rapportsavec pénétration vaginale [5] (fig 2). Ce symptôme,qui n’est pas rare (0,5 %), est la résultante de lacontracture des muscles périvaginaux et releveurs.L’occlusion peut être si parfaite qu’il arrivait autrefoisqu’on endorme une femme pour vérifier qu’elleavait bien un vagin. Ce symptôme est presquetoujours primaire. Il atteint des femmes de structurehystérophobique qui ont peur de tout, et par-dessustout, une peur panique d’éclater, de mourir parpénétration. Cet état :

– est fréquemment en cause dans la non-consommation du mariage ;

– s’accompagne de désir et de sensibilité auxcaresses, à condition que celles-ci s’arrêtent à uneligne de démarcation soigneusement établie parchacune ;

– s’appuie sur un trouble de l’image du corps,comme en témoignent les dessins que font cesfemmes de leurs organes génitaux externes etinternes.

L’étiologie n’est pas univoque : classiquement,était mise en cause une éducation répressive ; onvoit aujourd’hui ce symptôme surgir dans uncontexte permissif et on peut retrouver destraumatismes de l’enfance, des conflits œdipiens,des troubles de l’identité féminine.

Le pronostic dépend de l’âge du symptôme : plusil est ancien, plus il est péjoratif ; du mari : plus il

tolère le symptôme, plus le pronostic s’assombrit, or,tous les auteurs travaillant sur le vaginisme notent letalent qu’ont ces femmes pour trouver despartenaires sur mesure, gentils, compréhensifs,ayant des problèmes avec leur virilité, que la phobiede leur femme masque. Cliniquement, on peutdistinguer : les vaginismes simples où, malgré lapeur, il existe un désir d’être pénétrée ; lesvaginismes accompagnés (telle la migraine) detroubles névrotiques chez la femme ou chezl’homme, souvent appariés. On peut alors se trouverdevant des phobies de pénétration croisées, où lecouple se satisfait de caresses et de masturbations etne consulte que lorsqu’il veut un enfant, qu’il vientalors demander à une médecine offrant aujourd’huiune possibilité d’immaculée conception par lesassistances médicales à la procréation (AMP).Certains auteurs parlent de 5 % de vaginismes ou defemmes non déflorées dans les consultationsd’infertilité.

Dans la prise en charge du vaginisme, il fautsavoir que l’incision de l’hymen ne résout rien.L’obstacle créé par les muscles releveurs contractésest au-dessus de l’hymen, et surtout, l’obstacle estdans l’idée que la femme se fait ou ne se fait pas deson vagin. Plusieurs approches sont proposées pourla prise en charge de cette expression physique d’unproblème psychique. À un pôle, une prise en chargedu symptôme par une sexothérapie comportemen-taliste, à l’autre, une psychothérapie ou unerelaxation d’inspiration analytique.

La meilleure réponse semble être dans uneapproche mixte, psychocorporelle. Celle-ci consisteà « faire petit à petit toucher du doigt la réalitévaginale par la femme, dans une relationpsychothérapique médecin-patiente autoritaire etsécurisante à la fois » [5]. Cette approche entraîne unfort taux de guérison des vaginismes simples. Il estimportant d’associer le mari, en le faisant participerau traitement. Cela permet de prendre la mesured’un éventuel problème chez lui qui peut apparaîtrequand sa femme est guérie de son symptôme.

En effet, la dyspareunie est unsymptôme sexuel qui s’accompagned’un problème organique dans 50 %des cas des dyspareunies superficielleset dans 80 % des dyspareuniesprofondes. Ce problème est-ildéclenchant, concomitant, et quelssont ses amplificateurs ?

Sexe qui fait mal(dyspareunie)

Sexeimpénétrable(vaginisme)

Sexe insensible

Superficielle Profonde Trouble del'image du

corps

Trouble de lasexualité du

couple

Organique(50 %)

Organique(80 %)

Approchepsychocorporelle

Difficultés sexuelles

Prise en charge globale

Prise en chargeindividuelle

ou du couple

2 Diffıcultés sexuelles.

2

La guérison des vaginismes accompagnés dephobies de pénétration est beaucoup plusproblématique. Il est important d’identifier cesphobies et autres psychopathologies avantd’envisager de répondre à certaines demandesd’enfant. Cela permet parfois une prise en charge deces couples pathologiques, importante pour l’avenirde l’enfant, sans que toutefois le médecin ne s’érigeen juge.

■Sexe insensible

On ne peut qu’être satisfait du dépérissement duterme de frigidité dont la vision globalisante a puexprimer pendant longtemps une certaine façond’être de la féminité. Puis ce mot a signifié absenced’orgasme lors de la pénétration vaginale. Dans laplainte de l’insatisfaction, on distingue aujourd’hui :

– l’absence de désir et de plaisir ou anaphrodisie ;– l’absence de plaisir ou anorgasmie.On découvre parfois qu’une femme se plaignant

d’insatisfaction a un orgasme clitoridien déprécié parelle et par son partenaire. Dans d’autres cas, ondécouvre qu’il y a un certain plaisir mais pasd’orgasme. L’existence d’un désir sans satisfactionest moins bien tolérée que les situations où, malgrél’absence de désir au départ, le rapport amène unesatisfaction. Il est important de repérer si les troublessexuels apparaissent isolés ou si la femme a d’autresdifficultés dans ses relations affectives. Il existetoujours des facteurs psychologiques remontant à

l’enfance, des interdits, une histoire familialepathogène. En prenant soin de ne pas être intrusifpar des questions systématiques, on retrouve desabus sexuels, parfois incestueux. La distinction entretroubles primaires et secondaires peut être floue. Untrouble ressenti et présenté par la femme commesecondaire à un événement de vie peut avoir existéantérieurement, l’événement étant venu l’aggraverou le rendre conscient.

Il n’en reste pas moins qu’il y a des baisses dedésir authentiquement réactionnelles. C’est habitueldans les dépressions. Certaines situations peuventinduire des baisses ou absences de désir : lepost-partum, période toujours délicate deremaniements psychiques, la ménopause, périoded’adieu à la fertilité et à l’idée de jeunesse que celasignifie. La médicalisation de l’infertilité, avec lamédicalisation de la sexualité qu’elle amène, peutplus ou moins transitoirement avoir raison del’érotisme. Enfin, une intervention commel’hystérectomie peut être en cause.

La relation avec le partenaire est en cause dansde nombreux troubles du désir et du plaisir.S’agissant de troubles réactionnels, il ne faut passous-estimer la fréquence du retentissement destroubles sexuels du partenaire sur le désir et le plaisirféminin, en particulier la brièveté des rapportssexuels qui entraîne frustration et désintérêt pour lasexualité. C’est la femme qui consulte alors que leproblème est celui de l’homme, du couple [2].

Dans les troubles d’allure primaire, il peut existerdes signes névrotiques repérables, comme peut

l’être le choix d’un partenaire destiné à éviter toutepossibilité de satisfaction érotique. Le conflit avec lepartenaire est en rapport avec des conflitsintrapsychiques anciens. Dans d’autres cas, lesfacteurs psychologiques sont moins évidents et lescauses plus inconscientes.

La prise en charge de ces troubles, qui sontsouvent multifactoriels, peut se faire par desapproches différentes : celles qui restent au niveaudu symptôme en disséquant l’axe personnel,conjugal, environnemental, ou celles qui essayent defaire retrouver à la patiente le pourquoi de sesinhibitions en remontant aux conflits de l’enfance.L’indication devrait être adaptée en fonction dechaque cas, de la demande de la femme, du regardqu’elle porte sur son trouble, du contexte du couple.L’attitude du médecin est conditionnée par sapersonnalité profonde, ses réseaux professionnels.Certains gynécologues sont formés à l’approchepsychosomatique des troubles sexuels dans uneperspective psychodynamique. La majorité dessexologues proposent des sexothérapiesindividuelles ou de couple, librement inspirées deMasters et Johnson. Il faut pour cela que le couplesoit prêt à consulter ensemble et il peut être difficilede gérer les relations à trois. Une psychothérapied’orientation analytique devrait être proposéequand les conflits intrapsychiques se révèlentprépondérants. Quelle que soit la démarcheconseillée par le médecin, il est important que lapatiente sente que son symptôme sexuel estentendu comme exprimant une souffrance qu’ellepourra petit à petit aborder.

R é f é r e n c e s

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3

Virus d’immunodéficience humaineet gynécologie

B. Guyot

On estimait en 2005 qu’environ 21 000 femmes étaient infectées par le virus d’immunodéficiencehumaine (VIH). Tout clinicien soignant des jeunes femmes doit envisager le VIH dans le diagnosticdifférentiel de nombreux signes et symptômes, offrir des recommandations sur le VIH, un dépistage et desconseils de réduction des risques, et doit également être prêt à participer à la prise en charge de patientesVIH positives. Le clinicien peut également être confronté à des difficultés reproductives, ou un désir degrossesse, associés au VIH. Cet article propose une mise à jour sur les informations concernantl’épidémiologie du VIH féminin, décrit les signes et symptômes gynécologiques associés au VIH eninsistant sur les co-infections par papillomavirus, et discute le rôle du médecin dans le diagnostic, la priseen charge, ainsi que dans l’évaluation d’un impact du VIH sur la reproduction et la périménopause.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Gynécologie ; Séropositivité des femmes ; VIH ; Complications du VIH ; Papillomavirus humain ;Infections virales tumorales

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappel épidémiologique 1

¶ Risques plus élevés de contamination 2

¶ Manifestations cliniques du VIH et du sida :des risques féminins particuliers 2

Risques gynécologiques 2Dysplasie du col 2Néoplasies et infections 3Troubles des règles 3

¶ Difficile suivi du traitement 3

¶ VIH et désir de grossesse 3

¶ Traitements moins bien tolérés 4

¶ Situations de périménopause et ménopausedevant être évoquées 4

¶ Prévention 4

¶ Conclusion 4

■ Introduction« Mlle A. Z. a été revue en consultation, elle est en bon état

général. Néanmoins elle signale des leucorrhées prurigineuses(antécédent d’infection génitale à mycoplasmes en novembre2004 traitée par azithromycine). Un examen gynécologique aveccontrôle de frottis a été réalisé en mars 2005 et les frottismontrent une lésion malpighienne intraépithéliale de bas gradeavec des condylomes et des signes de mycose. Une colposcopieest prévue avec traitement des condylomes par laser CO2. Enattendant, une prescription d’antimycosique lui est remise.Actuellement, il n’y a pas d’indications pour débuter untraitement antirétroviral ».

« Mme B. Y. est âgée de 33 ans, sa séropositivité est connuedepuis 7 ans et a été découverte lors d’une première grossesse.Elle a élevé seule son premier enfant. Elle est suivie en unité demaladies infectieuses tous les trois mois, son compte de CD4 eststable, sa charge virale est basse sans médicaments antirétrovi-raux. Elle pense avoir été contaminée par son ami de l’époque.Elle s’est retrouvée seule avec sa fille, aujourd’hui elle a unerelation stable, est mariée depuis plus de deux ans, son conjointest séronégatif, et le couple envisage d’avoir un second enfant ».

Dans les pays où les traitements antirétroviraux hautementefficaces sont disponibles, la mortalité et l’incidence de nouvel-les maladies définissant le sida ont diminué de façon remarqua-ble chez les personnes infectées par le virus d’immunodéficiencehumaine. L’infection par le VIH est devenue une maladiechronique d’évolution longue. En France, la proportion defemmes parmi la population atteinte n’a cessé d’augmenter :alors que l’on comptait 1 femme pour 5 hommes au début desannées 1990, on notait déjà 1 femme pour 2,8 hommes en2001. Cette évolution est allée de pair avec une augmentationde la fréquence de la transmission du VIH par les rapportshétérosexuels, mode de contamination actuellement le plusfréquent (49 % des cas en 2004). Initialement cantonnée auxhomosexuels et aux toxicomanes, l’infection s’est ainsi répan-due chez les femmes. Parmi ces dernières, les trois quarts ont étécontaminées par voie hétérosexuelle, ce qui est le cas de moinsd’un tiers des hommes.

■ Rappel épidémiologiqueLa prévalence de l’infection par le VIH en France en 2005 est

estimée à 97 000, avec un intervalle plausible de 70 000 à130 000, en utilisant la méthode du rétrocalcul qui consiste enun retour en arrière du présent au passé (Tableau 1). Elles’appuie sur le fait selon lequel le nombre de nouveaux cas desida est la résultante des nombres de sujets précédemmentinfectés par le VIH après une durée d’incubation donnée. Ladurée d’incubation dépend de l’âge et, de façon majeure, de

l’introduction des multithérapies hautement efficaces depuis1996. Ce modèle prend en compte la mortalité avant sida despatientes infectées. Les femmes représentent près de la moitiédes nouveaux diagnostics d’infection par le VIH (43 %), et lamoitié d’entre elles sont étrangères et originaires d’un paysd’Afrique subsaharienne. L’âge moyen au moment du diagnosticest de 37 ans, les femmes sont en moyenne plus jeunes (34 ans)que les hommes (39 ans) [2].

Le dépistage de l’infection par le VIH est réalisé devantl’apparition de signes cliniques (33 %), à la suite d’une prise derisque (17 %) ou dans le cadre d’un bilan (prénuptial, préopé-ratoire, etc.) (12 %).

La proportion des personnes contaminées par rapportshétérosexuels est en augmentation nette dans toutes les sourcesde données. Il s’agit principalement de femmes originairesd’Afrique subsaharienne.

■ Risques plus élevésde contamination

Les risques de contamination au cours d’un rapport hétéro-sexuel sont nettement plus élevés pour la femme que pourl’homme sans qu’il soit possible de chiffrer précisément cerisque. Cette vulnérabilité particulière des femmes est liée àdivers facteurs :• la concentration virale, beaucoup plus élevée dans le sperme

que dans les sécrétions vaginales ;• la fragilité du col de l’utérus, surtout au cours des règles, en

cas de MST (maladie sexuellement transmissible) ou de petiteslésions traumatiques ;

• la surface de muqueuse exposée (col et vagin) est plusimportante, et le sperme stagne plusieurs heures dans levagin.

■ Manifestations cliniques du VIHet du sida : des risques fémininsparticuliers

Risques gynécologiquesL’infection par le VIH s’accompagne de risques gynécologi-

ques qui imposent une surveillance étroite. Les manifestationsprésentées ici sont spécifiques aux femmes et aux jeunes filles,et peuvent être des conditions de découverte du VIH. La listedes diagnostics définissant le sida a été redéfinie à plusieursreprises. En 1993, une des modifications incluait le diagnosticspécifique et féminin du cancer du col utérin. La pneumonie àPneumocystis carinii est la pathologie la plus fréquente définis-sant le sida dans les deux sexes. L’œsophagite à candida etl’infection chronique par herpes simplex seraient plus fréquen-tes chez les femmes.

Plusieurs situations gynécologiques courantes sont plusagressives, plus graves et plus persistantes, ou à risque plus élevéde récidive chez les femmes atteintes du VIH [3]. On peutrencontrer des jeunes femmes présentant ces symptômes tôtdans la maladie, souvent en association avec la chute initiale dela fonction immunitaire (mesurée par le compte des CD4), qui

survient lors de la séroconversion, mais aussi des années plustard avec la perte progressive de l’immunité cellulaire. Lacandidiase vulvovaginale récidivante et résistante au traitementest très fréquente.

Dysplasie du colLa dysplasie du col est plus fréquente chez ces femmes,

probablement du fait d’un risque accru d’exposition au papillo-mavirus (HPV) transmis sexuellement, et d’une diminution decapacité de répondre à ce type d’infection. Entre 20 et 40 % desfemmes séropositives ont des lésions du col de l’utérus pouvantévoluer vers un cancer [4] (Fig. 1). Ces lésions ne sont observéesque chez 3 % des femmes séronégatives. Ces dysplasies (lésionsprécancéreuses), sont d’autant plus fréquentes qu’il existe uneimmunodépression, et ont moins tendance à guérir spontané-ment chez les patientes séropositives (20 % contre 60 % en casde séronégativité). Dans une méta-analyse de 21 études contrô-lées, Mandelblatt et al. ont rapporté un odds ratio combiné4,9 fois plus élevé (IdC [intervalle de confiance] à 95 % : 3-8,2)de développer une néoplasie cervicale chez les femmes infectéespar le VIH que chez des femmes non infectées [5]. Les personnesinfectées par le VIH ont une prévalence élevée d’ADN HPV.Plusieurs travaux ont montré que les personnes infectées par leVIH ont également une prévalence accrue de lésions malpi-ghiennes intraépithéliales du vagin et de l’anus. L’hypothèse aété évoquée qu’un traitement antirétroviral hautement efficaceaurait le potentiel, par une reconstitution de l’immunité del’hôte, de modifier l’histoire naturelle de l’infection à HPV etdes lésions intraépithéliales malpighiennes, et par là de dimi-nuer le risque de néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) etson évolution vers un cancer invasif. Les données sur lestraitements les plus efficaces sont peu nombreuses et les études

Tableau 1.Prévalence en France du VIH chez les femmes hétérosexuelles non toxicomanes [1].

Effectif Prévalence observée(IC à 95 %)

Nombre de personnes VIHpositives

IC à 95 %

Antécédents d’IST 16-69 ans N = 144 800 1,3 % (0,4-2,6 %) N = 2 000

Pas d’antécédents d’IST 18-44 ans N = 11 271 400 0,165 % (0,099-0,24 %) N = 18 600 12 400-24 600

45-69 N = 7 462 600 0,002 % (0,00005-0,011 %) N = 200 0-400

Total femmes VIH positives N = 20 800 14 400-27 200

IST : infections sexuellement transmises ; IC : intervalle de confiance.La taille de la population est estimée à partir des données de l’INSEE 1996. Dans le monde le nombre de femmes contaminées est supérieur à 17 millions, dont 13 millions aumoins en Afrique subsaharienne.

Figure 1. Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (CINIII) circonférentielles étendues depuis l’exocol vers l’endocol, avec atteintedes récessus glandulaires chez une patiente VIH positive co-infectée par leVHC.

¶

ont rapporté des résultats mitigés. En analyse multivariée, unelimite de résection par conisation ou d’électrorésection nepassant pas en zone saine est associée à un risque élevé derécidive de tout type de CIN (risque relatif RR = 3,5 ; IdC à95 % : 1,2 à 9,8) et un risque de récidive de lésion de hautgrade (RR = 9 ; IdC à 95 % : 2,2 à 36,5). Le taux de CD4 infé-rieur à 200 cellules/mm3 était associé à un risque de récidive detout type de CIN (RR = 9,4 ; IdC à 95 % : 2,7 à 32,7). Untraitement antirétroviral très efficace a un effet protecteur sur larécidive de tout type de CIN (RR = 0,3 ; IdC à 95 % : 0,1à 0,7)et également des CIN de haut grade [6-9]. Le suivi après traite-ment est indispensable à cause du caractère multifocal deslésions.

Néoplasies et infectionsLes condylomes acuminés vulvovaginaux et anaux sont plus

fréquents et plus difficiles à traiter. La néoplasie malpighienneintraépithéliale anale est décrite chez les femmes pratiquant lasodomie mais est aussi possible autrement [10], et des néoplasiesintraépithéliales vulvaires ont même été décrites chez desadolescentes infectées. Les infections utéro-annexielles (salpin-gites) sont plus fréquentes chez les femmes infectées par le VIHet ces infections ont plus de risque de récidiver ou d’êtrecompliquées de pyosalpinx et d’abcès tubo-ovarien. Les mala-dies génitales ulcérées telles que l’herpes simplex, la syphilis oule chancre mou sont plus fréquentes également, plus étendues,et peuvent avoir des présentations atypiques.

Troubles des règlesDes troubles des règles peuvent être observés, en particulier

chez les femmes thrombopéniques du fait du VIH ou dutraitement, et certains saignements importants peuvent nécessi-ter un traitement hormonal. Une oligospanioménorrhée voireune aménorrhée peut apparaître en cas de dénutritionimportante.

Un examen gynécologique annuel complet avec frottiscervical, et si possible colposcopie, est recommandé chez toutefemme séropositive quels que soient son âge et son traitementantirétroviral. Il peut être réalisé en ville ou à l’hôpital. Uneattention particulière doit être portée aux femmes d’origineafricaine qui sont probablement moins bien suivies.

■ Difficile suivi du traitementLa situation économique a inévitablement des répercussions

médicales.En effet, 40 % des femmes VIH positives rapportent des

difficultés financières importantes. Ces difficultés financièresaffectent leur vie quotidienne puisque 28 % des femmes (et17 % des hommes) déclarent ne pas pouvoir s’alimentercorrectement par manque de moyens (pas de viande ou depoisson tous les deux jours, ou absence de repas completpendant une journée dans les quatre dernières semaines pourun membre du foyer par manque d’argent).

Les difficultés d’observance sont essentiellement liées auxsituations de précarité, parfois extrêmes. D’une manière géné-rale, un logement, une prise en charge sociale et des revenussuffisants sont des éléments plus importants pour la réussite dutraitement que le niveau d’études. À facteurs sociaux égaux,l’observance serait similaire chez les hommes et les femmes [2].

■ VIH et désir de grossesseLe taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME)

est actuellement en France de 1 à 2 % sous traitement. Lerapport bénéfice-risque est clairement en faveur du traitementpréventif, mais il persiste un certain nombre d’interrogations surla toxicité à moyen terme des traitements antirétrovirauxdonnés durant la grossesse [11]. Les femmes VIH positi-ves enceintes ou ayant un désir de grossesse doivent avoir uneinformation aussi complète et objective que possible [11]. Le groupe

d’experts recommande de débuter une trithérapie associantdeux IN (inhibiteur nucléosidique) et un IP (inhibiteur deprotéase) pour la prévention de la TME et de poursuivre, chezles femmes traitées avant leur grossesse, le traitement antirétro-viral s’il est efficace et bien toléré en évitant l’associationd4T-ddI et éfavirenz.

La prise en charge des couples dans le cadre d’une assistancemédicale à la procréation (AMP) s’est beaucoup améliorée aucours des deux dernières années. Une réflexion doit porter surla mise en place d’un registre des grossesses à risque viral prisesen charge en AMP. Plus de 1 000 couples se sont adressés auxdifférents centres ayant mis en place des structures d’accueilpour la prise en charge des couples par AMP, incluant lescouples sérodifférents où l’homme est séropositif, ceux où lafemme est séropositive, et les couples où les deux partenairessont infectés. La mise en place des activités d’AMP est troprécente pour établir un bilan complet et exhaustif, mais il estdéjà possible d’affirmer que près de la moitié des coupleséligibles où l’homme est séropositif peuvent espérer voir leurprojet parental se réaliser et qu’à ce jour, aucun cas d’infectionde l’enfant n’a été rapporté [12, 13].

Il est cependant nécessaire que la prise en charge ne débutepas trop tardivement.

La prise en charge des femmes séropositives fait apparaîtredes problèmes de fertilité. En effet, la fertilité féminine baisseavec l’âge et en particulier après 35 ans, et celle-ci est accentuéepar l’AMP. Il est également possible que les traitements antiré-troviraux altèrent les spermatozoïdes [14]. Il est donc recom-mandé de ne pas trop retarder un projet d’enfant envisagé parun couple.

Des techniques d’assistance médicale à la procréation per-mettent d’éviter la transmission à l’enfant du VIH ou du virusdes hépatites.

“ Points importants

Conditions de prise en charge des couples à risqueviral pour le VIH (d’après l’arrêté du 10 mai2001 du Journal officiel)Remplir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP :• couple stable, marié ou ayant une vie commune depuisplus de deux ans ;• évaluation du projet d’enfant au cours d’entretiens avecles psychologues de l’équipe ;• les deux membres du couple doivent être vivants et enâge de procréer.Proposition préalable des alternatives sans risques (adoption,sperme de donneur) :• engagement du couple à une sexualité protégée ;• prise en charge par une équipe multidisciplinairehabilitée à valider la demande.Femme séropositive pour le VIH-1 :• ayant un suivi régulier, traitée ou non, sans maladieévolutive ;• CD4 > 200/mm3 à deux reprises dans les quatre moisprécédents ;• ARN-VIH plasmatique stable, sans augmentation >0,5 log10 dans les quatre mois précédents ;• informations pour l’aide à la décision qui prendra encompte le risque de contamination de l’enfant à naître etles risques potentiels des thérapeutiques pendant lagrossesse ;• prise en charge de la grossesse et de l’enfant à lanaissance par des équipes spécialisées.Homme séropositif pour le VIH :cf. rapport Delfrayssi 2004, page 224.

¶

Le désir d’enfant est une demande de plus en plus expriméepar les couples concernés par le VIH. Il est légitime de répondreà ces demandes, y compris en cas de problèmes d’infertilitémasculine ou féminine [15]. Une information doit pouvoir êtredonnée à ces couples sur les modalités de prise en charge et leurefficacité.

Une douzaine de centres spécialisés en assistance médicale àla procréation peuvent prendre en charge ces demandes.

Près de la moitié des couples éligibles ayant eu recours àl’AMP ont vu leur projet parental se réaliser, même si ce futparfois après de longs délais.

L’auto-insémination peut être envisagée chez la femmeséropositive pour prévenir l’infection du partenaire.

Il est indispensable de bien documenter les dossiers médicauxconcernant les co-infections VHC (virus de l’hépatite C) ou VHB(virus de l’hépatite B).

■ Traitements moins bien tolérésD’une manière générale, les femmes sont plus exposées que

les hommes aux risques d’effets secondaires des antiviraux. C’estle cas en particulier pour le Videx® (ddI) qui entraînerait troisfois plus de réactions indésirables chez les femmes. Souvent leseffets sont différents.

Ainsi, les lipoatrophies (fonte des graisses), qui creusent lesjoues, s’observent plutôt chez les hommes, tandis que lesfemmes présentent souvent une augmentation du volume dutronc et des seins. Par ailleurs, le Norvir® (ritonavir) provoque-rait plus de paresthésies autour de la bouche chez les femmesmais davantage de diarrhées chez les hommes.

Enfin, il est important de savoir que les antiprotéases et lesanalogues non nucléosidiques (autres antiviraux) diminuentl’efficacité des contraceptifs oraux.

■ Situations de périménopauseet ménopause devant êtreévoquées

Les femmes représentent 30 % des patients, leur nombre esten augmentation faible depuis 1999 (28 %). Parmi les 40 348patients ayant au moins un suivi enregistré en 2002, un hommesur cinq et une femme sur huit ont plus de 50 ans, âge oùl’ensemble de la morbidité chronique commence à se manifesterfréquemment dans la population générale [16, 17]. L’évaluationdu risque cardiovasculaire fait partie du suivi VIH, avec enparticulier l’évaluation des habitudes tabagiques, principalrisque, mais aussi de l’activité physique. On devrait proposer desinterventions atténuant l’effet des facteurs de risque modifia-bles. Il convient de rappeler, en particulier chez les femmesménopausées après 42-43 ans, la contre-indication du traite-ment hormonal de la ménopause en prévention des maladiescardiovasculaires [18-20]. Les traitements les mieux tolérés en casde symptômes climatériques très gênants (bouffées de chaleur,sueurs nocturnes, troubles du sommeil, etc.) semblent êtrel’œstradiol transcutané avec un progestatif dérivé de la proges-térone chez les femmes ayant leur utérus. La combinaisonœstrogène et progestérone micronisée semble dépourvue d’effetcancérigène, tout du moins à court terme. Le RR est estimé à0,9 (intervalle de confiance à 95 % : 0,7-1,2), et est significati-vement inférieur à celui de la combinaison œstrogène etprogestatif de synthèse. Ce résultat inédit reste à confirmer pourdes durées de traitement supérieures à 4 ans [21].

Par ailleurs les femmes en péripostménopause ne se sententplus à risque de grossesse et nombre d’entre elles n’utilisent pasde préservatif, or c’est le seul vrai moyen préventif des maladiessexuellement transmissibles à l’heure actuelle. Ce groupe àrisque, même s’il est petit en nombre, ne fait cependant pasl’objet des campagnes d’information.

■ PréventionLes vaccins contre le VIH étant encore à la phase de recher-

che, le principal moyen de prévention transmission sexuelle du

VIH chez la femme (comme chez l’homme) reste le préservatif(condom ou fémidom). Cependant, le préservatif n’étant pas lemeilleur moyen de contraception, il est conseillé de lui associerune méthode de contraception efficace telle que la pilule, lesimplants hormonaux ou le stérilet. À l’inverse, pilule, implantset stérilet n’offrent aucune protection contre le VIH. Dès laprévention les femmes sont placées dans une situation particu-lière. Savoir comment dire non, comment imposer le préserva-tif, comment être assez sûre de soi pour ramener la relationsexuelle dans une situation à bas risque sont des problèmesspécifiques aux femmes, quelle que soit leur origine. Après unrapport sexuel non protégé et suspect (par exemple en casd’agression sexuelle), l’administration urgente d’une trithérapiepréventive peut diminuer de façon importante le risque detransmission du VIH.

■ ConclusionLes soignants s’occupant de soins médicaux et de la santé de

la reproduction devraient être familiarisés avec les développe-ments récents des soins du VIH ou avoir le soutien de praticiensayant une expérience en maladies infectieuses et traitement duVIH. Ils devraient connaître les ressources communautairesdisponibles dans leur bassin de vie (réseau ville-hôpital,consultation de dépistage anonyme et gratuit [CDAG], associa-tions etc.). Les médecins et sages-femmes travaillant dans lesservices de gynécologie-obstétrique, de planning familial-IVG etde surveillance prénatale, peuvent être amenés à soigner despatientes dont le responsable du suivi du VIH est ailleurs. Unecommunication étroite, écrite, et une coordination des soinssont importantes.

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Pour en savoir plusAssociation AIDES http://www.aides.org/.Association SIDA info services http://www.sida-info-service.org/.Agence Nationale de Recherche contre le SIDA et les hépatites http:

//www.anrs.fr/.Le Programme Commun des Nations Unies Sur le VIH/SIDA (ONUSIDA)

http://www.dz.undp.org/hiv-aids/HIV-AIDS.html.Site du National Institute of Health http://aidsinfo.nih.gov/.

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3 j  Chapter Title 907

Étiologie et pathogénie

Aucune théorie unique n’est apparue comme dominante pour la pathogénie de l’endométriose. On voit mal pour-quoi l’endométriose se développe chez certaines, mais pas toutes, les femmes. Les explications proposées sont d’ordre anatomique (menstruation rétrograde, dissémination vas-culaire et lymphatique), histologique (métaplasie cœlomi-que), immunologique, prédisposition génétique et autres théories.

Une menstruation rétrograde, qui survient chez 90 % des femmes dans n’importe quel cycle particulier, est clai-rement un événement fréquent. L’implantation de cellules endométriosiques pendant la menstruation peut conduire au développement de l’endométriose. Des cellules endo-métriales viables ont été trouvées à la fois dans les effluents du cycle menstruel et dans le liquide péritonéal des femmes en âge de procréer. À l’appui de cette théorie, on peut citer les travaux démontrant une endométriose chez les femmes ayant une obstruction des voies génitales de sortie (jusqu’à 10 % des adolescentes atteintes d’obstruction congénitale de sortie) et le fait que les implants d’endométriose sont le plus souvent situés dans des zones adjacentes de l’ostium des trompes et dans les régions dépendantes du bassin (figures 118.1 et 118.2).

L’endométriose peut provenir de la métaplasie de l’épi-thélium cœlomique pluripotent. Cette métaplasie épithé-

liale peut se produire en réaction à un événement déclenchant comme l’exposition à un effluent menstruel, à un estrogène et à la progestérone. Les observations à l’appui de ce mécanisme sont la différenciation de l’épi-thélium de surface de l’ovaire en divers types histologiques de cellules, la réaction déciduale péritonéale durant la grossesse et les cas, bien que rares, d’endométriose chez les filles prépubères et chez les femmes ayant une absence congénitale de l’utérus.

Les recherches se poursuivent sur la relation entre l’en-dométriose et le système immunitaire. Une déficience des réactions immunitaires peut concerner l’immunité cellu-laire, l’activité cytotoxique des cellules tueuses naturelles étant affaiblie, ainsi que l’immunité humorale, la sécrétion des anticorps et cytokines par les lymphocytes B étant diminuée. Ensemble, ces défauts de l’immunité cellulaire et humorale contribuent probablement à l’élimination défectueuse des implants d’endométriose extra-utérins et au développement ultérieur de la maladie. La réaction exa-gérée peut associer une hyperactivité des macrophages péritonéaux qui sécrètent de multiples facteurs de crois-sance et des cytokines et ont des propriétés phagocytaires altérées chez les patientes souffrant d’endométriose.

Une dissémination lymphatique et vasculaire a été pro-posée pour expliquer le développement de l’endométriose dans des sites éloignés du bassin, entre autres les pou-mons, le cerveau et la colonne vertébrale. Une implication

Introduction

Affection gynécologique bénigne avec des propriétés invasives occasionnelles rappelant celles des tumeurs malignes, l’endométriose a longtemps frustré les médecins et les patientes. Définie comme la présence et la croissance des glandes et du stroma de l’endomètre en dehors de la cavité utérine, l’endométriose peut conduire à des manifestations symptomatiques de douleur pelvienne cyclique, de dyspareunie, de dysménor-rhée et, moins fréquemment, de saignements utérins anormaux et de troubles gastro-intestinaux ou des voies urinaires. La relation entre endométriose et fertilité fait l’objet de spéculations.

La véritable incidence et la prévalence de l’endométriose sont inconnues, car elle est souvent détectée en cas d’intervention chirurgicale pour d’autres indications. Selon des estimations couramment citées, l’incidence chez les femmes en âge de procréer serait de 5 à 15 %. Une endométriose active est observée chez environ un tiers des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques.

Endométriose

Annamarie Connolly

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A. Vues normales. (carmin d’indigo visibleà l’extrémité de la trompe)

B. Endométriose. (impliquant un ovaireet déformant une trompe de Fallope)

Implants endométriauxavec des plissementscaractéristiquesde la tunique séreuse

Kyste « chocolat »endométrial de l’ovaire

Ovaire

Utérus

Corps jaune

Fimbriae

Trompede Fallope

Figure 118.1 Endométriose : vues laparoscopiques.

Endométriose pelvienne diffuse :kyste « chocolat » endométrial rompu

Hémisection d’un ovaire avec deskystes endométriaux et un corps jaune

Coupe microscopique à travers laparoi d’un kyste endométrial de l’ovaire

Uretère

Ombilic

Intestin grêle

Cæcum

Appendice

Cicatrice delaparotomie

Anneau inguinalLigamentrond

VessieCul-de-sacvésico-utérin

Aine

Vulve et glandesde Bartholin

Péritoine pelvien

Trompe de Fallope

Côlon sigmoïde

OvaireSurface de l’utérusMyomètre (adénomyose)

Ligament utérosacral

Septum rectovaginal

ColVagin

Périnée

Sites possibles d’endométriose

Figure 118.2 Endométriose : sites d’implantation dans le bassin.

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endométriosique des ganglions lymphatiques pelviens a été rapportée chez 30 % des femmes atteintes de la maladie. Une propagation iatrogène a été mise en cause pour expli-quer l’apparition de l’endométriose dans la paroi abdomi-nale antérieure après une chirurgie abdominale et, plus rarement, dans des cicatrices d’épisiotomie.

Une prédisposition génétique a également été décrite. Une étude a montré une multiplication par sept de l’inci-dence chez les parents des femmes atteintes de la maladie, et que 1 femme sur 10 souffrant d’une forme grave a une mère ou une sœur atteinte d’une endométriose symptomatique.

Tableau clinique

L’hétérogénéité de l’expression des symptômes d’endomé-triose ne doit pas être négligée, jusqu’à un tiers des patientes étant asymptomatiques. La manifestation classique est celle de la douleur pelvienne cyclique 2 à 4 j avant le début des règles. Un tableau clinique plus traditionnel comprend une dysménorrhée secondaire, une dyspareunie, une infertilité, une rétroversion utérine fixée et une nodularité sensible du cul-de-sac. Toutefois, dans une étude de Brisbane, seulement 5 % de 717 patientes atteintes d’endométriose avaient ce tableau clinique complet. En outre, les cliniciens ont souvent observé une relation inverse entre l’ampleur de la maladie d’endométriose observable et l’intensité de la douleur.

Les symptômes sont les suivants : douleurs pelviennes cycliques, dysménorrhée secondaire, dyspareunie, saigne-ments utérins anormaux, symptômes constitutionnels et stérilité. Des douleurs pelviennes cycliques peuvent être la conséquence du gonflement des implants d’endométriose avec extravasation sanguine dans les tissus environnants. La dysménorrhée secondaire, décrite comme une douleur constante, peut être ressentie par 30 % des patientes ; elle est un symptôme dominant chez les adolescentes. La dys-pareunie, une douleur pelvienne profonde pendant les rap-ports sexuels, est vécue par environ 30 % des patientes et peut être secondaire à l’immobilité des organes pelviens ou à l’étirement des tissus cicatriciels et des tissus de soutien de l’utérus. Près de 15 % des patientes signalent un sai-gnement anormal ; il peut être secondaire à une dysfonc-tion ovulatoire, à la présence concomitante d’un fibrome ou d’adénomyose. Pas moins de 15 % des patientes ont des symptômes généraux tels que des troubles gastro-intesti-naux cycliques (diarrhée ou constipation et douleurs abdo-minales) ou des troubles urinaires (pollakiurie, hématurie ou dysurie). La stérilité peut compliquer l’endométriose, mais, dans l’étude d’O’Connor, elle n’affecterait qu’une minorité de patientes (13 %).

L’examen physique peut révéler une rétroversion uté-rine fixée (jusqu’à 15 % des patientes), une sensibilité ou un élargissement de l’utérus avec gonflement annexiel (jusqu’à 20 à 30 % des patientes) ou une sensibilité et des nodules dans le cul-de-sac et la cloison rectovaginale (jusqu’à 30 % des patientes), ce qui se détecte le mieux par un examen rectovaginal.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend la maladie inflamma-toire pelvienne, les tumeurs de l’ovaire, la torsion de l’ovaire intermittente, les kystes ovariens hémorragiques, les fibromes utérins à la dégénérescence, l’adénomyose, la dysménorrhée primaire et les maladies intestinales fonc-tionnelles telles que le syndrome du côlon irritable.

Démarche diagnostique

Bien que les symptômes soient très évocateurs de la mala-die, le diagnostic définitif repose sur des biopsies prélevées durant une laparoscopie ou une laparotomie ; elles confir-meront la présence du stroma et des glandes endométriales dans un site extra-utérin. La stadification est basée sur un système proposé et actualisé par l’American Society for Reproductive Medicine.

Soins et traitement

Les objectifs thérapeutiques sont le soulagement de la douleur et la préservation de la fertilité. Les options tant médicales que chirurgicales se sont avérées efficaces pour soulager la douleur par rapport à une attitude expectative. Les traitements médicaux disponibles sont conçus pour supprimer la synthèse des estrogènes, induisant ainsi une atrophie des implants d’endométriose. Les options médi-cales comprennent les agonistes de la gonadolibérine (GnRH), les contraceptifs oraux et d’autres traitements hormonaux, ainsi que le danazol. Quant aux options chirurgicales, elles consistent en l’ablation ou excision des implants, l’excision des endométriomes, la lyse des adhé-rences et même en une appendicectomie, l’appendice étant impliqué dans près de 13 % des cas. Une neurecto-mie présacrée et l’ablation du nerf utérosacré offrent des options supplémentaires. L’approche chirurgicale peut comprendre une cœlioscopie ou une laparotomie. Enfin, le traitement chirurgical définitif, en cas d’échec des autres tentatives de soulagement des symptômes, est une hystérectomie totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale.

Traitement optimal

Thérapie médicale

Bien que l’objectif ultime du traitement de l’endomé-triose soit le soulagement de la douleur et la protection de la fécondité, le traitement médical vise essentielle-ment à induire une aménorrhée. Les diverses médica-tions disponibles semblent partager la même efficacité dans le traitement des symptômes, l’amélioration des scores de fécondité et les taux de récidive, en comparai-son avec le placebo. Les taux de récidive après arrêt du traitement ne sont que de 5 à 15 % au cours de la 1re année, mais atteignent 40 à 50 % en 5 ans. La récurrence

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paraît directement liée à l’ampleur de la maladie primi-tive, survenant chez 35 % des femmes atteintes d’une forme bénigne et chez 75 % des patientes gravement atteintes. Ce sont les effets secondaires qui semblent constituer les critères principaux sur lesquels sera basée la sélection de la médication.

Les agonistes de la GnRH se lient aux récepteurs qui atténuent la sécrétion des gonadotrophines et, par consé-quent, la stéroïdogenèse ovarienne. La thérapie est géné-ralement recommandée pour 6 mois. Les agents disponibles (acétate de leuprolide, acétate de nafaréline et acétate de goséréline) peuvent être administrés par voie intramuscu-laire, intranasale ou sous-cutanée. Cette ovariectomie médicale soulage la douleur chez 75 à 90 % des femmes atteintes d’endométriose. Les effets indésirables sont : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, insomnies, maux de tête, diminution de la libido, sautes d’humeur et atro-phie mammaire. La densité osseuse peut diminuer de 2 à 7 % durant les 6 mois de cure, mais se rétablit complète-ment en 12 à 24 mois après la fin du traitement. L’addition de faibles doses d’estrogène et de progestérone a été utili-sée pour atténuer les effets secondaires principalement liés à la carence estrogénique ; elle semble atténuer la perte de densité minérale osseuse sans interférer avec l’efficacité de l’agoniste de la GnRH.

Les contraceptifs oraux pris en permanence pour induire l’aménorrhée traitent efficacement l’endomé-triose. Une amélioration survient chez 80 % des femmes, les effets secondaires les plus fréquents étant un gain de poids et une sensibilité des seins. D’autres thérapies hor-monales comprennent la prise quotidienne de médroxy-progestérone (10–30 mg per os) ou la médroxyprogestérone dépôt (150 à 200 mg par voie intramusculaire tous les 3 mois). L’antiprogestérone, la mifépristone (RU486), a éga-lement enregistré des succès dans l’induction de l’aménor-rhée ; elle atténue les douleurs et diminue la taille des lésions d’endométriose. Cependant, aucune grande étude randomi-sée et contrôlée n’a été réalisée à ce jour sur l’utilisation de la mifépristone chez les femmes atteintes d’endométriose.

Le danazol, un androgène atténué, est un dérivé de l’éthinyltestostérone-17α. Son mécanisme d’action n’est pas entièrement connu, mais on sait qu’il se lie aux récepteurs des androgènes et de la progestérone ainsi qu’à la globuline porteuse des stéroïdes sexuels, qu’il inhibe la stéroïdogenèse ovarienne et la libération de l’hormone lutéinisante au milieu du cycle. L’aménorrhée est généralement induite 6 à 8 semaines après le début du traitement. Les effets secon-daires sont : acné, bouffées de chaleur, dépression, cépha-lées, prise de poids et diminution de la libido. D’autres effets androgènes tels que l’augmentation de la pilosité faciale, une hypertrophie clitoridienne et les changements de voix sur-viennent chez 80 % des patientes. En conséquence, 20 % des femmes interrompent le traitement.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale est souvent utilisée à des fins diagnostiques et après l’échec des médications. Un traite-ment conservateur consiste en une laparoscopie diagnosti-que accompagnée d’ablation des implants par laser ou par électrocoagulation. L’ablation au laser s’est avérée efficace chez 95 % des femmes, 18 mois après l’intervention. Les douleurs pelviennes prédominant sur la ligne médiane ont été soulagées par ablation laparoscopique du nerf utérosa-cré et par une neurectomie présacrée, mais on ne dispose pas de données probantes provenant d’études comparant ces procédés à un placebo ou à des procédés fictifs. Une thérapie chirurgicale plus définitive comprend une hysté-rectomie avec conservation d’un ou deux ovaires pour les femmes jeunes. Chez les femmes qui ne désirent pas ou plus d’enfant, une hystérectomie totale avec résection bila-térale des annexes et des ovaires peut être justifiée.

Éviter les erreurs de traitement

Les contre-indications à une thérapie aux estrogènes sont des saignements vaginaux inexpliqués, un cancer du sein ou de l’endomètre, une maladie hépatique active et une thrombophlébite active. Un traitement conservateur, en particulier un traitement chirurgical conservateur, doit être envisagé dans tous les cas où la patiente souhaite rester féconde.

Futures directions

L’hétérogénéité remarquable de l’endométriose constitue un véritable défi tant sur le plan diagnostique que théra-peutique. Bien que les traitements actuels se concentrent sur la suppression de la stéroïdogenèse, l’ablation ou l’ex-cision chirurgicale, les thérapies futures pourraient être dirigées vers certains des multiples médiateurs immunolo-giques potentiellement impliqués dans le développement de l’endométriose. De récentes études animales suggèrent que des inhibiteurs de l’aromatase, des modulateurs sélec-tifs des récepteurs des estrogènes et de la progestérone et des agents immunomodulateurs comme le facteur de nécrose tumorale α pourraient finalement jouer un rôle dans la thérapie. Une médecine basée sur les faits devrait guider le choix thérapeutique justifié par des essais ayant comparé l’efficacité des traitements actuels, tant médicaux que chirurgicaux. Disposant de ces informations, la patiente et son médecin pourront prendre une décision thérapeuti-que en connaissance de cause lorsqu’ils seront confrontés à cette affection fréquente et parfois invalidante.

Ressources supplémentaires

Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, Mishell DR Jr. Comprehensive gynecology. 4e éd. Saint Louis : Mosby ; 2001.

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Données probantes

Tous les articles repris ci-dessous donnent une vue d’ensemble utile des perspectives et des données qui permettent la compréhension globale de la physiopathologie de l’endométriose et fournissent les bases scientifiques actuelles sur lesquelles s’appuient les options thérapeutiques disponibles pour les patientes et les prestataires en ce moment.

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Endométriose génitale et extragénitale

L. Remoue, R. Fauvet

L’endométriose est définie comme la présence en situation ectopique de cellules endométriales. Ellesurvient surtout chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence de 5 à 20 %. Cette pathologietouche principalement la sphère génitale mais peut également se développer dans presque tous lesorganes du corps. Ainsi, elle est responsable de douleur et d’infertilité mais également d’hématurie, derectorragies, d’hémoptysies, de ténesme, d’occlusion digestive. Cependant, elle peut également êtrecomplètement asymptomatique. La physiopathologie de l’endométriose est multifactorielle impliquantdes facteurs mécaniques, hormonaux, immunologiques, inflammatoires, génétiques, angiogéniques,apoptotiques. Son diagnostic clinique est soupçonné devant des signes évocateurs d’endométriose àl’interrogatoire tels que des douleurs cycliques, invalidantes, responsables de dysménorrhée et/ou dedyspareunie. Son diagnostic repose également sur des examens paracliniques tels que l’échographie etl’imagerie par résonance magnétique (IRM). Son traitement peut faire appel aux traitementsmédicamenteux par progestatifs ou par agonistes de la GnRH, aux traitements chirurgicaux avecrésection des nodules endométriosiques et/ou kystectomie des endométriomes et enfin à l’association desdeux. Après traitement, des récidives peuvent survenir d’où la nécessité d’un suivi.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Endométriose génitale ; Endométriose extragénitale ; Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Infertilité

Plan

¶ Définition 1

¶ Épidémiologie et facteurs de risque 2

¶ Facteurs de risque 2Âge 2Sexe 2Origine ethnique et classe sociale 2Facteurs psychologiques 2Facteurs familiaux 2Caractéristiques du cycle menstruel et antécédents obstétricaux 2Utilisation de contraceptifs 2Antécédents gynécologiques 2Dysfonctionnement immunitaire 2Tabac, alcool, café et mode de vie 2Facteurs environnementaux 2

¶ Étiologie 2Facteurs mécaniques 3Facteurs hormonaux 3Facteurs immunologiques 3Facteurs angiogéniques 3Facteurs apoptotiques 3Facteurs inflammatoires et infectieux 3Facteurs génétiques 3En conclusion 3

¶ Localisations des lésions 3Localisations pelviennes 3Localisations extrapelviennes 3

¶ Anatomopathologie 4

Formes classiques de l’endométriose 4

¶ Classifications nosologiques 5

¶ Symptômes et circonstances de diagnostic 5Douleur 5Infertilité 5Autres symptômes 6

¶ Moyens diagnostiques 6Examen clinique 6Marqueurs plasmatiques 6Ponction-aspiration ou biopsie percutanée 6Imagerie 6

¶ Traitement 7Traitement en fonction des symptômes (recommandations del’AFSSAPS) 8

■ DéfinitionL’endométriose, décrite pour la première fois par Rokitansky

en 1860 [1], a été définie par Sampson en 1927 [2] comme étantla présence en situation ectopique, de cellules endométrialesglandulaires et stromales, présentant les caractères fonctionnelsde l’endomètre, et situées à distance et sans connexion avec lui.Selon cette définition, l’endométriose diffère, d’une part del’adénomyose qui est définie par la présence de tissu endomé-trial au sein du myomètre, et d’autre part de la colonisationintramurale des trompes de Fallope où le tissu endométrialglisse dans la trompe et reste toujours en continuité avecl’endomètre [3].

■ Épidémiologie et facteursde risque

L’épidémiologie de l’endométriose dans la population géné-rale est difficile car son diagnostic est le plus souvent fait chezdes femmes symptomatiques et impose non seulement lavisualisation complète du pelvis mais aussi la biopsie des lésionspour être certain de leur nature [4].

Bien que sous-estimée, la prévalence de la maladie a tendanceà augmenter et serait de 3 % dans la population générale [5].Chez les femmes en période d’activité génitale, elle serait de 5à 20 % et chez celles qui présentent des douleurs pelvienneset/ou une infertilité, la prévalence serait de 20 à 90 % [6]. Enpostménopause, elle a été estimée à moins de 4 % [7].

■ Facteurs de risque

ÂgeL’âge est le seul caractère sociodémographique dont la

relation avec l’endométriose est établie. L’endométriose toucheessentiellement la femme en âge de procréer, principalemententre 30 et 40 ans [8]. Après la ménopause, les lésions régressenten règle générale spontanément. Cependant, des implantsendométriaux en postménopause peuvent persister longtemps àl’état quiescent et sont susceptibles d’être réactivés par untraitement œstrogénique [9]. L’endométriose n’est pas rare àl’adolescence où son incidence augmente avec l’âge, ainsi àpartir de 17 ans quand il existe une douleur pelvienne chroni-que, elle est aussi fréquente que chez les femmes plus âgées [10].

Cependant, la fréquence du diagnostic d’endométriose chezles femmes de 30 à 40 ans reflète plus un âge où la demandede soins est élevée et où la symptomatologie occasionne plus decœlioscopie, que l’âge où se produit réellement la maladie.

SexeQuelques rares cas d’endométriose masculine ont été rappor-

tés, notamment chez des hommes castrés, traités par œstrogé-nothérapie, le plus souvent dans le cadre d’un cancer de laprostate [11].

Origine ethnique et classe socialeUne étude a montré une prédominance raciale, avec deux fois

plus d’endométriose chez les Japonaises que chez les Caucasien-nes [12]. Ceci doit être pondéré avec les caractéristiques différen-tes de ces populations, concernant l’accès aux soins et à lacontraception, le ressenti de la symptomatologie et la politiquefamiliale du pays [13]. Il n’a pas été retrouvé de relation signifi-cative entre l’endométriose et la classe sociale [8].

Facteurs psychologiquesCertains traits de la personnalité, comme un égocentrisme,

un perfectionnisme, une hyperanxiété ou une hyperactivité, ontété rattachés à l’endométriose [14].

Facteurs familiauxL’incidence et la sévérité de l’endométriose augmenteraient

chez les femmes ayant un parent au premier degré présentantla pathologie [15, 16]. Des atteintes simultanées ont été rappor-tées chez des jumelles monozygotes [16].

Caractéristiques du cycle menstruelet antécédents obstétricaux

Il existe une association entre l’endométriose et certainsaspects du cycle menstruel tels qu’une ménarche précoce avant12 ans, des cycles courts, des ménorragies et unedysménorrhée [17-20].

Le risque d’endométriose diminue avec la parité [21-23]. Laprévalence plus faible de l’endométriose chez les multipares

s’expliquerait par une exposition moindre aux menstruations,une modification de l’environnement endocrinien pendant lagrossesse et/ou la lactation ou une dilatation irréversible du collors de l’accouchement par voie vaginale, diminuant le refluxrétrograde. Néanmoins, l’effet bénéfique de la grossesse semble-rait davantage lié à l’aménorrhée qu’à la grossesse elle-même, aucours de laquelle des observations d’aggravation des symptômesde la maladie ont même été rapportées [24].

Utilisation de contraceptifsLe risque de développer une endométriose serait réduit chez

les utilisatrices de contraceptifs oraux et surtout lors de leurprise en continu. La durée du traitement n’aurait pasd’influence [21, 25, 26]. La fréquence de l’endométriose chez lesfemmes traitées par un dispositif utérin depuis plus de 2 ansserait plus élevée [25]. Cependant, des études ont montrél’efficacité du dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel(Mirena®), dans l’amélioration des symptômes et la diminutiondes récidives [27].

Antécédents gynécologiquesLes anomalies obstructives du tractus génital (sténose,

cloison) seraient un facteur de risque d’endométriose [28], ainsique l’exposition in utero au Distilbène® [29].

Dysfonctionnement immunitaireDes anomalies des mécanismes immunitaires humoraux et

cellulaires sont actuellement considérées comme des détermi-nants hypothétiques de l’endométriose [30]. Ainsi, une préva-lence plus importante de maladies immunologiques telles que lelupus ou la polyarthrite rhumatoïde, a été rapportée chez lesfemmes présentant une endométriose [31, 32].

Tabac, alcool, café et mode de vieDes études ont suggéré qu’un tabagisme important diminue-

rait le risque d’endométriose par l’hypo-œstrogénie induite [17],cependant cette relation reste controversée [8, 31, 33, 34]. Aucunerelation significative n’a été établie concernant l’alcool ou lacaféine et l’endométriose [17, 35]. Les patientes présentant unsurpoids seraient moins sujettes à l’endométriose, cela s’expli-querait par des cycles plus irréguliers et plus souvent anovula-toires [17, 36, 37] ; cela reste cependant controversé [38]. De plus,une activité physique régulière réduirait le risque d’endomé-triose, mais les données sont actuellement insuffisantes pourl’affirmer [31].

Facteurs environnementauxDes études ont montré que l’exposition à la dioxine augmen-

tait le risque d’endométriose [39, 40], suggérant également qued’autres facteurs environnementaux pourraient être incriminés.

■ ÉtiologieDe nombreuses théories ont été proposées pour expliquer

l’étiologie de l’endométriose [41]. Aucune n’a été jusqu’icicomplètement validée. Les mécanismes pathogéniques semblentdifférer selon la localisation et la morphologie des lésions.

La théorie la plus volontiers admise, notamment pourexpliquer les lésions superficielles est la théorie de l’implanta-tion qui a été proposée par Sampson en 1927 [2]. Pendant lesrègles, des fragments d’endomètre refluent par les trompes dansla cavité abdominale où ils pourraient chez certaines femmess’implanter [42]. Plusieurs observations argumentent cettethéorie : le reflux menstruel touche plus de 90 % des fem-mes [43], il est plus fréquent en cas d’endométriose [44]. Leliquide péritonéal récupéré pendant les règles contient descellules endométriales capables de prolifération et d’adhérencechez 98 % des femmes [45, 46]. Des études ont confirmé l’adhé-rence rapide des cellules endométriales épithéliales et stromales

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à la surface du tissu. En 2002, Beliard a montré la nécessité dela présence simultanée des cellules stromales et glandulairespour « réussir » l’implantation péritonéale : les cellules stromalessemblent être responsables du processus d’adhésion au méso-thélium, et les cellules glandulaires sont impliquées dans lacroissance de la lésion [47]. Le flux rétrograde ne comporte quedes cellules isolées ou en clusters et non des fragments, favori-sant la traversée des trompes dont le diamètre de la portionintramurale est très étroit [48]. L’augmentation des menstrua-tions rétrogrades par l’obstruction du flux antérograde normalentraîne une augmentation de l’incidence de l’endométriosechez les femmes. Dans le cas de durée de règles plus longue etde cycle plus court, le risque de reflux rétrograde est plus élevé,ainsi que celui de développer une endométriose [35].

Mais le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmesavec des trompes perméables, et seulement 20 % d’entre ellesdéveloppent une endométriose [43]. Cet apparent paradoxe peuts’expliquer par un excès de reflux menstruel, débordant lescapacités de nettoyage de la cavité péritonéale, diminuées parailleurs par des mécanismes immunitaires défaillants [49]. Enfin,si cette théorie explique la fréquence des localisations pelvien-nes, elle n’est pas satisfaisante pour justifier des lésionsextrapelviennes [50].

D’autres théories sont alors évoquées telles que la théorie dela métaplasie cœlomique [51-54]. Ainsi, l’épithélium ovarien et lerevêtement péritonéal viscéral et pariétal dérivent de la cavitécœlomique qui durant la période embryonnaire forme ens’invaginant les canaux de Müller et donc l’endomètre. Ce sontdes tissus analogues dont les cellules pluripotentes sont capablesde se différencier en tissu endométrial spontanément ou aprèsinduction infectieuse, toxique, hormonale ou autres [55]. Cettethéorie peut expliquer la survenue d’endométriose à distance del’endomètre, objectivée partout où se trouvent des tissus dérivésde l’épithélium cœlomique, par exemple aux niveaux duthorax, de la paroi abdominopelvienne. Elle peut égalementexpliquer l’endométriose chez les femmes sans utérus et chez leshommes. Une étude récente in vitro a montré la survenue parmétaplasie de lésions endométriales sur des cellules épithélialessuperficielles ovariennes humaines [56].

À ces deux théories s’ajoutent la théorie métastatique [57] etla théorie dite de l’induction ou théorie mixte qui dérive desprécédentes [58, 59].

Une théorie ne peut donc à elle seule expliquer toutes leslocalisations. Il faut également prendre en compte les facteursétiologiques favorisant le développement de l’endométriose.

Ces facteurs sont multiples.

Facteurs mécaniquesLe flux menstruel rétrograde est d’autant plus intense qu’il va

favoriser l’endométriose [60]. Ainsi, tout obstacle à l’écoulementdu flux menstruel par voie normale (comme une sténosecervicale iatrogène ou une anomalie congénitale avec atrésied’un segment du tractus mullérien), facilite la croissance delésions d’endométriose. Certaines caractéristiques intrinsèquesdu cycle menstruel (cycles courts et ménorragies) [61], l’hypoto-nie de la jonction utérotubaire, des contractions rétrogradesexcessives de la musculeuse tubaire et myométriale [62], favori-sent également le reflux menstruel.

Facteurs hormonauxPlusieurs observations cliniques et expérimentales ont montré

que les lésions d’endométriose sont hormonodépendantes. Eneffet, les noyaux des cellules endométriosiques présentent desrécepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et les œstrogènesjouent un rôle important dans le maintien et la croissance dutissu endométriosique [63-65]. La majorité des femmes en post-ménopause ont une atrophie des implants endométriosiques,probablement liée à la perte des hormones gonadiques [61]. Lalittérature rapporte des cas de réactivation endométriosique chezla femme ménopausée sous traitement œstrogénique [9]. Lesrares cas d’endométriose rapportés chez l’homme sont associésà une œstrogénothérapie à fortes doses pour carcinomeprostatique [66].

Facteurs immunologiquesLa survenue de l’endométriose repose sur plusieurs étapes :

reflux, adhésion, protéolyse de la matrice extracellulaire,prolifération, angiogenèse et inflammation. Normalement, desmécanismes de défense peuvent interrompre à chaque étape leprocessus [42]. Chez les femmes qui deviendront endométriosi-ques, ce système « épurateur » est inefficace ou débordé. Lesdysfonctionnements responsables impliquent l’immunitéhumorale, l’immunité cellulaire, le péritoine, l’endomètreeutopique.

Facteurs angiogéniquesL’angiogenèse est l’un des facteurs impliqués dans la patho-

génie de l’endométriose. L’implantation et l’accroissement desîlots endométriosiques nécessitent la présence d’une néovascu-larisation préexistante. Les lésions péritonéales sont souvententourées d’une hypervascularisation, et dans le cas d’endomé-triose extragénitale, les lésions se développent souvent dans destissus hypervascularisés [67].

Facteurs apoptotiquesL’apoptose est un mécanisme physiologique impliqué dans

l’homéostasie cellulaire, permettant donc de maintenir unéquilibre entre prolifération et mort cellulaires. Dans la patho-logie cancéreuse il existe une altération de l’apoptose permet-tant sa prolifération. L’endométriose, bien qu’étant unepathologie bénigne peut avoir également une altération compa-rable de l’apoptose [68].

Facteurs inflammatoires et infectieuxL’endométriose doit être considérée comme une maladie

inflammatoire. L’inflammation impliquant, entre autres, descytokines, des prostaglandines et des fibroblastes, participe aumaintien de l’endométriose [69]. La prévention et le traitementdes maladies sexuellement transmissibles jouent un rôle dans laprise en charge des patientes à risque d’endométriose.

Facteurs génétiquesLes anomalies immunitaires, péritonéales et endométriales

seraient génétiquement déterminées [70]. Récemment, Cramer etMissmer ont proposé des facteurs génétiques identifiantun « phénotype endométriosique », impliquant une ménarcheprécoce, des cycles courts, des dysménorrhées, une hypofertilitéet probablement des femmes de grande taille [15].

En conclusionL’étiopathogénie exacte de l’endométriose n’est donc pas

encore définie, sa meilleure compréhension permettra ledéveloppement de futures thérapies.

■ Localisations des lésionsL’endométriose s’observe dans presque toutes les parties du

corps de la femme et aux niveaux du tractus urogénital et de laparoi abdominale chez l’homme [66, 71].

La pathologie affecte essentiellement l’étage pelvien chez lafemme. Les localisations extrapelviennes sont rares mais nedoivent pas être méconnues [50, 72].

Localisations pelviennesLes lésions endométriosiques sont essentiellement observées

dans le péritoine pelvien et dans l’ovaire. Les localisationsrencontrées par ordre de fréquence sont l’ovaire (Fig. 1), lepéritoine pelvien (Fig. 2), les ligaments utérins (utérosacrés,ronds et larges), la cloison rectovaginale, le cul-de-sac deDouglas et les ganglions lymphatiques pelviens [73].

Localisations extrapelviennesElles sont moins souvent rencontrées et sont, par ordre de

fréquence, le côlon et l’intestin grêle, le col utérin, la vulve, le

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vagin, la paroi abdominale (essentiellement aux niveaux descicatrices, de l’ombilic [Fig. 3] et du creux inguinal), l’uretère etl’épiploon. Les autres localisations rares sont : le poumon et laplèvre, les tissus mous, l’os, le péritoine abdominal supérieur,l’estomac, le pancréas, le foie, le nerf sciatique, l’espace sous-arachnoïdien, l’encéphale, le rein et l’urètre [73].

Aucun cas n’a été rapporté aux niveaux du cœur et de larate [74, 75].

■ Anatomopathologie

Formes classiques de l’endométriose

Aspects macroscopiques

L’appareil génital est la localisation principale de l’endomé-triose, les aspects « classiques » des foyers d’endométriose sontbien connus et facilement identifiés.

En général, l’aspect macroscopique varie selon le siège, lecaractère superficiel ou profond, la période du cycle et l’ancien-neté de la lésion [3].

L’endométriose constituée du péritoine peut se présentercomme : des taches, des nodules ou des lésions microkystiques,

rouges, bleues, brunes ou noires, en légère saillie ou déprimées.Des adhérences par fibrose peuvent être associées. Le kysteendométriosique unique correspond à un endométriome que salocalisation soit ovarienne ou non [3], son contenu pâteux decouleur chocolat ou goudron est caractéristique, mais n’est paspathognomonique.

Aspects histologiquesLe tissu endométrial est défini par l’association d’un épithé-

lium endométrial et d’un stroma encore appelé chorion cyto-gène [3]. Le tissu endométrial ectopique est fonctionnel, ilprésente les mêmes aspects que l’endomètre dans 40 à 80 % descas [76]. Son apparence dépend de sa réponse aux fluctuationshormonales du cycle menstruel et de l’ancienneté de la lésion.Ainsi, le tissu endométrial peut être en phase proliférative(phase préovulatoire), en phase sécrétoire et de décidualisation(phase postovulatoire). Chez la femme ménopausée, le tissuendométriosique devient atrophique et les glandes deviennentkystiques au sein d’un stroma fibroblastique [65]. Les aspectsvarient en fonction de l’âge. Ainsi, les lésions blanches etrouges, plus actives histologiquement et biologiquement, sontplus fréquentes chez les femmes jeunes. Alors que les épaissis-sements blanchâtres et les lésions marron, lésions respective-ment de type séquellaire et régressif, sont plus fréquentes chezles femmes plus âgées. La fibrose augmente avec l’anciennetédes lésions et englobe parfois complètement la composanteendométriale, rendant le diagnostic d’endométriose difficile.

Lésions microscopiquesElles sont définies comme des lésions endométriosiques

péritonéales microscopiques localisées sur le péritoine, macro-scopiquement normal, et donc non identifiées lors de la cœlio-scopie [77]. Chez des femmes présentant une stérilité inexpli-quée, l’examen microscopique de péritoine sain révèle dans20 % des cas des implants endométriaux [78]. Plusieurs aspectsmicroscopiques sont décrits : polypes, implants péritonéaux etlésions sous-péritonéales. L’origine de ces lésions explique pourcertains les récidives précoces observées après l’exérèse chirurgi-cale, justifiant l’association des thérapeutiques médicales et

Figure 1. Endométriome droit, vue cœlioscopique (photographie Phi-lippe Merviel, CHU Amiens).

Figure 2. Endométriose péritonéale, vue cœlioscopique (photographiePhilippe Merviel, CHU Amiens).

Figure 3.A, B. Endométriose ombilicale. Aspect clinique préopératoire et aspectmacroscopique après exérèse (photographie Thierry Routiot, CHUNancy).

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chirurgicales. Cependant, ces hypothèses sont controversées. Leslésions microscopiques pourraient représenter un stade infracli-nique de la pathologie. Il reste à élucider leur capacité ou nonà progresser et engendrer des lésions macroscopiques classiquesà l’origine de « l’endométriose maladie ».

■ Classifications nosologiquesLa classification la plus utilisée pour l’endométriose pelvienne

est celle révisée en 1985 de l’American Fertility Society [79]

(Tableau 1). Les implants d’endométriose au niveau du péritoineou de l’ovaire sont classés en fonction de leur taille et de leurprofondeur. Les adhérences sont prises en compte en fonctionde leur densité. Les différents stades sont :• endométriose minime : 1 à 5 points ;• moyenne : 6 à 15 ;• modérée : 16 à 40 ;• sévère : supérieure à 40.

Le principal reproche fait à cette classification est l’absence deprise en compte du caractère évolutif de la pathologie.

Aucune méthode de classification de l’endométriose extrapel-vienne n’est validée. Markham et al. [80] ont proposé un systèmedivisant l’endométriose extrapelvienne en quatre classes :• classe I : endométriose du tractus intestinal ;• classe U : endométriose du tractus urinaire ;• classe L : endométriose du poumon et de la cage thoracique ;• classe O : endométriose des autres localisations en dehors de

la cavité abdominale.Ces classes sont subdivisées en stade extrinsèque ou intrinsè-

que de la maladie, en fonction de leur localisation au niveau del’organe atteint.

■ Symptômes et circonstancesde diagnostic (Tableau 2)

L’endométriose intéresse différents organes. Elle est donc àl’origine de tableaux cliniques variés. Les symptômes les plusfréquents sont la dysménorrhée, la douleur pelvienne, ladyspareunie et l’infertilité. Néanmoins, l’interrogatoire doitrechercher les signes évocateurs des localisations les plusfréquentes, mais aussi ceux liés aux localisations plus rares.

DouleurLa douleur est le signe le plus fréquent, retrouvé dans 75 %

des cas d’endométriose. Les douleurs typiques de la maladiesont pelviennes et peuvent être secondaires aux lésions elles-mêmes, aux réactions inflammatoires, aux adhérences entre lesorganes, entre les organes et la paroi et à l’infiltration des nerfssous-péritonéaux. Elles peuvent dans les cas de localisationsprofondes survenir lors des changements de position ou être àl’origine d’une dyspareunie (atteinte des ligaments utérosacrés)ou d’une dyschésie (atteinte de la cloison rectovaginale). Ni levolume, ni la taille de la lésion ne sont corrélés à l’intensité desdouleurs. D’après Koninckx, seule la profondeur de pénétrationdes lésions dans la paroi des organes influence l’intensité desdouleurs [81]. Elles sont avant tout spontanées, survenantvolontiers à l’arrêt de la pilule qui, jusque-là, masquait leurexistence. Elles peuvent être permanentes, épisodiques ourythmées par le cycle avec des recrudescences périovulatoires etprémenstruelles. Les douleurs sont progressives et s’aggraventdans le temps [82]. En pratique, le caractère cyclique et l’inten-sité de la douleur, invalidante dans les activités quotidiennes,sont évocateurs d’endométriose ; de plus, lorsque la dysménor-rhée ne cède pas aux antalgiques habituels, l’endométriose doitêtre évoquée [82].

InfertilitéL’infertilité est plutôt retrouvée dans les cas de localisations

péritonéale, ovarienne et tubaire. Elle est surtout retrouvée dansles formes sévères de l’endométriose [83], expliquée entre autrespar les séquelles adhérentielles obturantes. Les endométriosesrévélées par des douleurs sont à un stade plus avancé que lorsd’une exploration pour infertilité. Des études récentes ont décrit

Tableau 1.Score AFSr de l’endométriose.

Lésions péritonéales (ne coter que la lésion la plus sévère, superficielleou profonde)

Péritoine Superficielles Profondes

< 1 cm 1 2

1 à 3 cm 2 4

> 3 cm 4 6

Lésions ovariennes (ne coter que la lésion la plus sévère et ajouter lesscores des ovaires droit et gauche)

Ovaire droit Superficielles Profondes

< 1 cm 1 4

1 à 3 cm 2 16

> 3 cm 4 20

Ovaire gauche Superficielles Profondes

< 1 cm 1 4

1 à 3 cm 2 16

> 3 cm 4 20

Adhérences annexielles selon la circonférence (ajouter les scores des2 ovaires et des 2 trompes)

Ovaire droit Vélamenteuses Denses

< 1/3 de la surface 1 4

1/3 à 2/3 2 8

> 2/3 4 16

Ovaire gauche Vélamenteuses Denses

< 1/3 de la surface 1 4

1/3 à 2/3 2 8

> 2/3 4 16

Trompe droite Vélamenteuses Denses

< 1/3 de la surface 1 4*

1/3 à 2/3 2 8*

> 2/3 4 16

Trompe gauche Vélamenteuses Denses

< 1/3 de la surface 1 4*

1/3 à 2/3 2 8*

> 2/3 4 16

*Si le pavillon de la trompe est complètement immobilisé, compter 16

Oblitération du Douglas

Partielle Totale

4 40

Stade de l’endométriose Degré de sévérité Score AFS

Stade I Endométriose minime 1-5

Stade II Endométriose modérée 6-15

Stade III Endométriose moyenne 16-40

Stade IV Endométriose sévère > 40

Tableau 2.Diagnostic clinique de l’endométriose.

Signes cliniques très évocateurs s’ils sont prédominants pendantles règles :

- dysménorrhée (présente dans 64 % des cas d’endométriose profonde)

- douleurs pelviennes chroniques (présentes dans 44 % des casd’endométriose profonde)

- dyspareunie profonde (présente dans 37 % des cas d’endométrioseprofonde)

- dysurie

- dyschésie ± rectorragie

- troubles du transit digestif

L’examen clinique gynécologique peut être normal dans l’endométrioseet ne permet pas d’éliminer le diagnostic

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une infertilité dans l’endométriose minime et modérée, expli-quée par une augmentation des prostaglandines chez cespatientes [82, 83].

Autres symptômesLes autres signes d’appels varient en fonction des localisa-

tions des lésions d’endométriose et peuvent correspondre à unehématurie, des rectorragies, des hémoptysies, une hydronéph-rose, un ténesme, une occlusion digestive ...

■ Moyens diagnostiquesL’interrogatoire à la recherche des facteurs de risque et

l’analyse des symptômes provoquant la consultation sontindispensables afin d’orienter l’examen clinique et la prescrip-tion d’examens complémentaires.

Examen cliniqueL’examen gynécologique est indispensable devant des symp-

tômes d’endométriose, qu’elle soit génitale ou extragénitale. Ilest intéressant de le pratiquer en période menstruelle poursensibiliser certains signes.

Il comprend :• l’inspection de la zone douloureuse (ombilic, cicatrices...) ;• l’examen au spéculum (lésions du cul-de-sac postérieur...) ;• le toucher vaginal est le temps primordial et doit rechercher

une mobilisation utérine douloureuse, une déviation latéraledu col, une rétroversion utérine fixée, une masse annexielle,une infiltration et une hypersensibilité des ligaments utéro-sacrés. L’association au toucher rectal peut permettre égale-ment d’apprécier une masse annexielle mais parfois aussi desnodules de la cloison rectovaginale.L’association de plusieurs signes est évocatrice de la maladie,

cependant, dans les formes modérées, cet examen peut êtrenormal [84].

Marqueurs plasmatiquesIl n’existe pas de marqueur biologique spécifique et fiable de

l’endométriose.Le marqueur tumoral CA 125 est souvent élevé dans les

endométrioses péritonéales ou ovariennes (supérieur à 35 UI/l) [82]. Sa mauvaise sensibilité et sa mauvaise spécificité n’en fontpas un marqueur fiable. Le dosage d’effecteurs immunitaires estune voie de recherche actuelle, comme les anticorps antiendo-métriaux, les macrophages sanguins, mais aussi diverses cytoki-nes et prostaglandines présentes dans le liquide péritonéal.

Ponction-aspiration ou biopsie percutanéeEn cas d’endométriose pariétale, la ponction ou la biopsie

sont contre-indiquées, car il existe un risque dedissémination [85].

ImagerieLorsque le diagnostic clinique d’endométriose est suspecté, les

méthodes d’imagerie permettent de manière non invasive deconforter le diagnostic d’endométriose et d’établir une cartogra-phie précise des lésions. Deux examens sont prépondérants :l’échographie par voie endovaginale et l’imagerie par résonancemagnétique (IRM). D’autres examens peuvent y être associés enfonction des localisations de l’endométriose. Dans le cadre del’endométriose il est intéressant de pratiquer ces différentestechniques en période menstruelle [86]. En pratique, cela estdifficilement réalisable.

Échographie pelvienneElle reste le premier examen à prescrire devant toute suspi-

cion d’endométriose pelvienne, étant donné son innocuité, sabonne sensibilité, son coût faible et son accès facile [87]. Elleexplore les ovaires, l’utérus, le col, les annexes, la paroi

abdominale antérieure, les structures digestives superficielles, lesfeuillets péritonéaux et le bas appareil urinaire... Elle a unespécificité de 90 % dans le diagnostic de l’endométriomeovarien (Fig. 4). L’échographie sous-estime souvent des lésionsde localisation péritonéale et sous-péritonéale (ex. : ligamentsutérosacrés). Les premières sont essentiellement visibles à lacœlioscopie, les secondes surtout à l’IRM.

Échographie des voies urinaires

Elle doit être réalisée de principe chez toute femme présen-tant des signes urinaires cycliques a fortiori avec des urinesstériles. Elle recherche une dilatation des cavités pyélocaliciellestraduisant l’atteinte des uretères.

Échographie endorectale

Elle est indiquée chez les patientes chez qui on suspecte uneendométriose profonde. Ainsi, lorsqu’une infiltration rectaleet/ou colique est décelée, le diagnostic d’endométriose digestivepeut être retenu. Lorsqu’une résection est proposée, cet examencontribue au bilan d’extension préopératoire, en déterminant laprésence et l’étendue des atteintes digestives et elle participedonc au choix de la voie d’abord (laparotomie ou cœlioscopie)et du geste à réaliser sur le tube digestif [88].

Tomodensitométrie

C’est un examen moins spécifique que l’IRM pour le diagnos-tic d’endométriose, néanmoins souvent utilisé car d’accès plusaisé (Fig. 5).

IRM

Elle est réalisée en seconde intention pour étayer le diagnosticet définir la stratégie thérapeutique. Les kystes endométriosiquesde taille variable uni- ou bilatéraux présentent un hypersignalcaractéristique ≥ au signal de la graisse sous-cutanée en pondé-ration T1 persistant après suppression de la graisse (Fig. 6) et unhypersignal T2 ou de façon plus caractéristique un affaissementdu signal plus ou moins important en pondération T2 (shading).Le diagnostic des localisations d’endométriose profonde reposesur des données topographiques morphologiques et des anoma-lies de signal. L’endométriose profonde est caractérisée par unefibrose et une hypertrophie musculaire engendrée par le tissuendométrial ectopique générant en pondération T2 des plagesd’hyposignal contenant parfois de petits spots hyperintenses(Fig. 7 à 10).

L’IRM a donc un intérêt pour dépister d’éventuelles autreslésions d’endométriose associées, souvent profondes, et ainsiétablir une cartographie facilement reproductible [86].

Figure 4. Aspect échographique d’un endométriome (photographiePhilippe Merviel, CHU Amiens).

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Cœlioscopie

La cœlioscopie peut avoir un intérêt diagnostique sauf dansle cas d’endométriose cutanée qui est accessible à l’examenclinique.

Elle permet l’exploration rigoureuse de la cavité pelvienneafin d’établir un bilan lésionnel descriptif précis d’une part, etd’autre part, l’exérèse des lésions dans un but diagnostique etthérapeutique. La découverte et le traitement d’une endomé-triose extragénitale n’impliquent pas forcément une explorationpelvienne par cœlioscopie car elle n’est associée que dans 26 %des cas à de l’endométriose pelvienne intra-abdominale [89, 90].Ainsi, en l’absence de symptomatologie pelvienne, la cœliosco-pie n’est-elle pas recommandée.

■ TraitementLe traitement de l’endométriose peut être indiqué devant une

douleur, un endométriome ou une infertilité. Les formesasymptomatiques de l’endométriose ne relèvent pas d’unethérapeutique médicamenteuse.

L’endométriose est caractérisée par des lésions de naturesdiverses et des relations incertaines avec les symptômes qui lui

Figure 6.A, B. Aspect d’endométriomes typiques en T1 et T2 (photographie MarcBazot, hôpital Tenon, Paris).

Figure 5. Aspect tomodensitométrique d’une antésite pubienne droiteendométriosique (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens).

Figure 7. Aspect IRM d’une lésion endométriosique au niveau de laglande de Bartholin gauche (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens).

Figure 8. Endométriose avec atteinte rectale (coupe sagittale T2) (pho-tographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris).

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sont attribués. Les lésions sont en perpétuel renouvellementjusqu’à l’arrêt de l’activité ovarienne. Une stratégie univoque estdonc difficile à mettre en place.

Le traitement médical repose sur l’hormonodépendance deslésions endométriosiques. Les drogues utilisées entraînent unehypo-œstrogénie du milieu, la suppression des saignementsendométriaux et une régression des lésions endométriosiques.Les agents thérapeutiques n’inactivent que temporairementles lésions d’endométriose et sont inefficaces sur les adhéren-ces, les endométriomes et les lésions séquellaires fibreuses.Le taux de récidive après traitement médical est difficileà évaluer. Il dépend des moyens de diagnostic mis en jeu,de la durée de surveillance et de la gravité initiale deslésions [24].

Les principales drogues utilisées sont représentées dans leTableau 3.

Traitement en fonction des symptômes(recommandations de l’AFSSAPS) (Fig. 11)

Douleur

En cas de douleurs cycliques menstruelles en dehors d’unbesoin de contraception, un traitement par anti-inflammatoirenon stéroïdien (AINS) est préconisé. Dans les autres situationsde douleurs pelviennes, on propose un progestatif à doseantigonadotrope ou une contraception œstroprogestative. Àl’issue des 3 mois de traitement, en cas de succès, on poursuitle même traitement, en cas d’échec, on oriente la patiente versune consultation spécialisée.

Endométriose profonde (avec localisationssous-péritonéales) en dehors d’une infertilité

Deux choix thérapeutiques sont possibles : médical ouchirurgical.

Traitement médical antigonadotrope : ce traitement est instaurépour un minimum de 3 mois. Les progestatifs à dose antigona-dotrope sont le plus souvent recommandés en première

Figure 9. Endométriose avec atteinte des ligaments utérosacrés (flèche)avec atteinte rectale (tête de flèche) (coupe axiale T2) (photographieMarc Bazot, hôpital Tenon, Paris).

Figure 10. Endométriose avec atteinte vésicale (coupe axiale T1) (pho-tographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris).

Tableau 3.Les médicaments de l’endométriose (recommandations de l’AFSSAPS,décembre 2005).

Posologie

AINS ayant l’AMM « dysménorrhée »

Acide méfénamique : Ponstyl® 500 mg × 3/j

Acide tiaprofénique : Flanid®,Surgam®

200 mg × 3/j

Diclofénac : Voldal®,Voltarène®,Xénid®

50 mg × 2/j

Flurbiprofène : Antadys®,Cebutid® 200 à 300 mg/j en 2 ou 3 prises

Ibuprofène : Antaren®, Brufen®,Intralgis®, Nurofen®

400 mg en 1 prise (max 1600 mg/j)

Kétoprofène : Toprec® 25 mg × 3/j

Naproxène : Apranax®//Naprosyne®

550 mg × 2/j // 500 mg x 2/j

Progestatifs à dose antigonadotrope ayant l’AMM dansl’endométriose

Acétate de chlormadinone :Lutéran®

10 mg/j en traitement continu

Acétate de médroxyprogestérone :Dépo-Prodasone®

150 à 250 mg/mois

Acétate de noréthistérone :Primolut-Nor®

10 mg/j en traitement continu

Dydrogestérone : Duphaston® 30 mg/j en traitement continuou discontinu (du 5e au 25e jourdu cycle)

Lynestrénol : Orgamétril® 5 à 10 mg/j sans interruptionpendant au moins 6 mois

Médrogestone : Colprone® 5 à 15 mg/j du 5e au 25e jourdu cycle ou traitement continu

Agonistes de la GnRH ayant l’AMM dans l’endométriose

Leuproréline : Enantone LP 3.75®,Enantone LP 11.25®

1 injection s.c. ou i.m. / 4 semaines

1 injection s.c. ou i.m. / 3 mois

Nafaréline : Synarel 0.2® 400 µg/j en 2 prises à raison d’unepulvérisation dans une narinele matin et d’une pulvérisationdans l’autre narine le soir

Triptoréline : Décapeptyl LP 3®,Décapeptyl LP 3.75®

1 injection i.m. / 4 semaines

1 injection i.m. / 3 mois

Autres antigonadotropes

Danazol : Danatrol® 400 à 800 mg/j en 2 ou 3 prises(mais effets secondaires androgéni-ques, métaboliques et hépatiques)

s.c. : sous-cutané ; i.m. : intramusculaire.

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intention, on choisit ceux avec peu d’effets antiandrogéniqueset ayant une efficacité suffisante sur l’endométriose. Lesagonistes de la GnRH peuvent également être prescrits maispour une durée limitée à 6 mois (sauf pour la leuproréline) enraison de la perte osseuse qu’ils induisent en traitementprolongé. On peut leur associer une hormonothérapie œstro-progestative de substitution (« add-back therapy »). Il n’estactuellement pas recommandé de réaliser une seconde cured’agonistes, même à distance.

Le recours à des antalgiques, y compris de niveau III, ou laprise en charge en centre antidouleur peut être nécessaire dansles formes hyperalgiques.

En cas d’inefficacité des traitements médicaux, un traitementchirurgical peut être également discuté.

Traitement chirurgical : son but est l’exérèse des foyers d’endo-métriose. On peut recourir à une préparation de l’interventionpar des agonistes de la GnRH seuls pendant 3 mois. En casd’exérèse complète, un traitement médical complémentaire parprogestatifs à dose antigonadotrope peut être prescrit pouraugmenter l’intervalle libre sans douleur. En cas d’exérèsesuboptimale, un traitement médical complémentaire estrecommandé.

Endométriose extragénitale

La chirurgie est le principal traitement notamment pour lesnodules pariétaux, ombilicaux ou les lésions digestives. Uneexérèse chirurgicale large est recommandée, car en cas d’exérèseincomplète ou de rupture de la masse lors de l’intervention, ons’expose à une récidive de l’endométriose.

Infertilité

Aucun traitement médical administré seul n’a prouvé sonefficacité pour améliorer la fertilité des femmes endométrio-siques. De plus, ces médicaments peuvent retarder la fertilitécar ils sont antigonadotropes. Le diagnostic et le traitementde l’endométriose sont réalisés au cours de la cœlioscopieeffectuée dans le cadre du bilan de l’infertilité, après avisspécialisé. En cas d’endométriose de stade I et II, le traitementchirurgical est généralement réalisé dans le même tempsopératoire. Secondairement, selon l’étiologie de l’infertilité,une assistance médicale à la procréation (AMP) peut êtreproposée. En cas d’endométriose de stade III et IV, les agonis-tes de la GnRH en préopératoire permettent de réaliserl’intervention chirurgicale dans de meilleures conditions etd’avoir moins d’adhérences secondaires à la chirurgie. Lesagonistes de la GnRH prescrits en postopératoire pendant aumoins 3 mois avant une AMP, par le freinage ovarien qu’ilsinduisent, peuvent être proposés pour améliorer les taux desuccès de grossesses obtenues.

En conclusion

D’autres traitements potentiels de l’endométriose sont encours d’étude tels que la mifépristone et les inhibiteurs del’aromatase.

Le suivi des patientes traitées varie en fonction de la symp-tomatologie, des lésions endométriosiques et des traitementsadministrés. Les taux moyens de récidive après chirurgie sontenviron de 20 % à 5 ans.

Oui

Traitement symptomatique de 1re

intention de 3 mois : - progestatifs à dose antigonadotrope - ou contraception estroprogestative

Traitementsymptomatique de 1re

intention de 3 mois :- AINS

Signes cliniques et/ouéchographiquesd'endométriose

Dysménorrhée isoléeou prédominante

Examen clinique+ échographie

Poursuite du traitementet de la surveillance

Consultation spécialiséePoursuite du traitementet de la surveillance

Douleurspelvienneschroniques

SuccèsSuccès

Consultationspécialisée

Oui Non Non

Figure 11. Arbre décisionnel. Principaux symptômes de l’endométriose rencontrés en soins primaires (hors infertilité). D’après les recommandations del’AFSSAPS, décembre 2005. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

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//www.endofrance.org/.Afssaps : recommandations de l’AFSSAPS pour le traitement médical de

l’endométriose (décembre 2005) : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/endomet_reco.pdf.

Cngof : site du collège des gynécologues obstétriciens français, « prise encharge de l’endométriose, recommandations pour la pratique clinique »(décembre 2006) : http://www.cngof.asso.fr/.

Gyneweb pro : site d’informations professionnelles, dossier sur« les endométrioses », rédigé par le Professeur Audebert :http://pro.gyneweb.fr/portail/sources/gyngene/endomet/sommaire.asp.

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Urgences au cours de la grossesse

M. Koskas, E. Rainey, J. Nizard

Les motifs de consultation en urgence des femmes enceintes sont variés et, s’ils rejoignent ceux de lapopulation générale, ils peuvent aussi être spécifiques de la grossesse. Ils amènent le plus souvent àrassurer la future mère, mais nécessitent dans tous les cas une prise en charge diagnostique et un choixthérapeutique adaptés. Si la grossesse n’est pas une pathologie, elle peut nécessiter une consultation enurgence (notamment en cas de problème infectieux) et modifier singulièrement la symptomatologie. Lesthérapeutiques utilisées pour garantir le meilleur pronostic maternofœtal peuvent être elles aussimodifiées par la grossesse (essentiellement en raison de la toxicité fœtale de certaines d’entre elles).Compte tenu de l’ampleur du sujet, nous avons choisi de ne développer dans ce chapitre que les motifs deconsultations particulièrement fréquents au cours de la grossesse ou ceux dont la prise en charge estmodifiée par la grossesse. Le plan se veut pragmatique et articulé autour des principaux symptômesrencontrés en consultation d’urgence chez les femmes enceintes : céphalées, fièvre, douleursabdominales, prurit, vomissements, troubles psychiatriques et convulsions.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fièvre et grossesse ; Céphalées ; Douleurs abdominales ; Convulsions ; Métrorragies

Plan

¶ Introduction 1

¶ Céphalées 1Migraines 2Céphalées de tension 3Accident vasculaire cérébral 3

¶ Fièvre 3Infection urinaire 3Listéria 5Chorioamniotite 5Paludisme 6

¶ Douleurs abdominales 6Contractions utérines 6Urgences chirurgicales digestives 6Urgences gynécologiques 7Drépanocytose 7

¶ Urgences psychiatriques 7État dépressif sévère 7Troubles psychotiques 7

¶ Prurit 8

¶ Métrorragies 8

¶ Convulsions et grossesse 8

¶ Conclusion 9

■ Introduction

Les motifs de consultation en urgence au cours de la grossesseenglobent un large panel de symptômes. Le plus souvent, ilssont bénins et conduisent à rassurer la future mère. Cependant,dans un certain nombre de cas, ils amènent à un diagnosticpouvant mettre en jeu le pronostic maternofœtal. Pour cetteraison, la prise en charge des urgences au cours de la grossessesuppose la réalisation d’un examen clinique rigoureux et, dansles cas où c’est nécessaire, la réalisation d’examens paracliniquesciblés.

Quels que soient le terme et le motif de consultation, laconsultation d’une femme enceinte suit une démarche cliniquestandardisée.

Cette démarche se retrouve dans les dossiers standardisés desuivi de grossesse où le professionnel de santé « remplit lescases ».

Nous aborderons ce chapitre par les symptômes principauxqui amènent les femmes enceintes à consulter. Cette liste nepeut pas être exhaustive (par définition), mais elle se veutpragmatique au quotidien.

■ Céphalées

Le plus souvent bénignes, elles doivent systématiquementfaire évoquer une hypertension artérielle gravidique et d’autrescauses plus rares (accident vasculaire cérébral [AVC], hyperten-sion intracrânienne [HIC]).

Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) est aisé etréalisable en consultation.

L’existence d’une protéinurie à la bandelette urinaire doitfaire évoquer le diagnostic de prééclampsie qui est affirmé parl’existence d’une protéinurie des 24 heures supérieure à0,3 g/24 heures.

Migraines (Tableaux 1, 2) [1]

La majorité des patientes (60 %-70 %) souffrant de migrainesvoient leur état amélioré par la grossesse, particulièrement après18 semaines d’aménorrhée (SA). Cependant, dans 4 % à 8 % descas, les migraines sont majorées pendant la grossesse, particu-lièrement en cas de migraines avec aura [2]. Pour les autrespatientes, il n’y a pas de modification de leurs symptômes aucours de la grossesse. Certaines patientes voient même débuterleurs crises migraineuses au cours de la grossesse [3]. Il s’agitalors toujours de migraines avec aura.

Leur diagnostic est principalement fondé sur l’interrogatoire.Si l’examen clinique (anamnèse et examen physique) est

cohérent avec le diagnostic de migraine, il n’est pas nécessairede réaliser une imagerie cérébrale. En revanche, en cas d’état demal migraineux de forme atypique ou de déficit sensitivomo-teur, la réalisation d’une imagerie cérébrale est recommandée,afin de ne pas méconnaître un des diagnostics suivants [4] :• l’AVC ;• la thrombophlébite cérébrale (TVC) ;• la prééclampsie et l’éclampsie ;• l’hémorragie méningée (HM) ;• l’hypertension intracrânienne idiopathique (HTICi) ;

• les processus expansifs intracrâniens ;• les causes infectieuses telles que la sinusite ou la méningite.

Le traitement de la migraine repose chez la femme enceintecomme chez la population générale sur les trois élémentssuivants :• la suppression des facteurs favorisants ;• le traitement de la crise ;• éventuellement un traitement de fond.

Beaucoup de migraineuses gèrent leurs crises résiduelles(malgré le traitement de fond) avec des mesures non médi-camenteuses (repos, relaxation, massage, technique debiofeedback) [5].

“ Point important

• InterrogatoireAntécédents personnels, familiauxAntécédents gynéco-obstétricauxExistence de métrorragiePerception des mouvements actifs fœtaux (après 18-

20 semaines d’aménorrhée [SA])Sensation de contractions utérinesPerte anormale de liquideCéphaléesFièvreExistence de signes fonctionnels urinaires ou digestifs

• Examen physiquePalpation utérineToucher vaginal (en dehors des métrorragies de cause

indéterminée)Mesure de la hauteur utérinePoidsMesure de la pression artérielle, de la températureBandelette urinaireEnregistrement du rythme cardiaque fœtal pour

certains après 24-26 SA

“ Point important

L’hypertension artérielle (HTA) au cours de la grossesse estdéfinie par :• une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ouégale à 140 mmHg ;• et/ou pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ouégale à 90 mmHg ;• à deux reprises, au repos, en position assise ou couchée.

Tableau 1.Critères diagnostiques de la migraine sans aura selon l’InternationalHeadache Society (IHS) (Rasmussen, 1991).

A Au moins cinq crises répondant aux critères B et D

B Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement

C Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivan-tes :

– unilatéralité

– pulsatilité

– intensité modérée ou sévère

– aggravation par les activités physiques de routine, telles quemontée ou descente des escaliers

Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants :

– nausées et/ou vomissements

– photophobie et phonophobie

Tableau 2.Critères diagnostiques de la migraine avec aura selon l’InternationalHeadache Society (IHS) (Rasmussen, 1991).

A Au moins deux crises répondant au critère B

B Au moins trois des quatre caractéristiques suivantes :

– un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles

– le symptôme de l’aura se développe progressivement surplus de 4 minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ilssurviennent successivement

– la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes

– la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maxi-mum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pen-dant l’aura

L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, undésordre organique doit être éliminé par les investigations complémen-taires appropriées.

“ Point important

Typiquement, les signes cliniques de la migraine sont lessuivants.La phase douloureuse, non traitée, peut durer de 4 à72 heures. Il s’agit d’une douleur céphalique intense.Les céphalées :• ont une tendance à l’unilatéralité ;• sont une douleur de type pulsatile.L’aggravation de la douleur s’effectue :• par des efforts minimes ou des mouvements de tête,contraignant souvent le patient à se coucher ;• par la lumière (photophobie) et le bruit (phonophobie).La douleur peut être associée à des nausées ou à desvomissements.

¶

Suppression des facteurs favorisants

Les facteurs favorisants sont :• hygiène de vie : sommeil, tabac, alcool, café, jeûne, bruits,

stimuli visuels ;• aliments : froid, histamine, tyramine (fromage), nitrites

(hamburgers), glutamate de sodium (syndrome du restaurantchinois), caféine, etc.

Traitement de la crise

Il repose sur trois groupes de médicaments :• antalgiques simples et anti-inflammatoires non stéroïdiens

(AINS). Ces derniers ne devraient être prescrits qu’endeuxième intention, en cas d’échec des antalgiques simples(notamment du paracétamol : 1 g à 3 g dans la journée), endehors du 3e trimestre et à dose minimale efficace en raisondu risque fœtal [5].Les dérivés de l’ergot de seigle et classe des triptans sont

contre-indiqués pendant la grossesse du fait de leur effetvasoconstricteur artériel.

Traitement de fond [6]

Si l’instauration ou la poursuite d’un traitement de fond estnécessaire, on préfère :• l’amitriptyline (Laroxyl®), le propranolol (Avlocardyl®) ou le

métoprolol (Seloken® LP) ;• si la patiente désire allaiter, on préférera l’amitriptyline

(Laroxyl®) ou le propranolol (Avlocardyl®).En cas d’inefficacité ou d’intolérance de ces options, l’utilisa-

tion d’un autre traitement pourra être envisagée en cours degrossesse au cas par cas :• pizotifène (Sanmigran®) ;• oxétorone (Nocertone®) ;• indoramine (Vidora®).

On évite dans tous les cas la flunarizine (Sibélium®), leméthysergide (Désernil®) et le Topiramate (Epitomax®).

Céphalées de tension (Tableau 3)

C’est la cause la plus classique des céphalées en populationgénérale tout comme chez la femme enceinte [7].

En cas de céphalées de tension, l’essentiel du traitementconsiste en des conseils d’hygiène de vie. Si toutefois untraitement doit être prescrit, le traitement antalgique estsimilaire à celui de la crise migraineuse.

Accident vasculaire cérébralLa grossesse et la période du post-partum semblent constituer

des périodes à risque de survenue d’un accident vasculaire

cérébral (AVC) chez la femme jeune. Cinq pour cent des décèsmaternels seraient liés aux AVC [8]. Dans une large étuderécente, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux surve-nant au cours de la grossesse et du post-partum était de34,2 pour 100 000 [9], un chiffre en augmentation en regard depublications antérieures [10, 11]. Toutefois, en raison de biais desélection, ces estimations doivent être considérées avecprudence.

Cette affection de survenue brutale constitue une urgencethérapeutique : seule une prise en charge précoce au seind’unités de soins spécialisées contribue à diminuer samorbimortalité.

Concernant le diagnostic positif de l’AVC, l’utilisation duscanner cérébral sans injection de produit de contraste, accessi-ble et rapide, est adaptée au diagnostic d’un hématome cérébralou d’une hémorragie cérébrale en phase aiguë [12]. L’imageriepar résonance magnétique (IRM) encéphalique permet d’identi-fier plus rapidement les modifications ischémiques cérébralesque le scanner, avec une sensibilité et une spécificité proches de100 % [12].

L’état gravidopuerpéral ne doit pas contre-indiquer leursutilisations devant l’apparition d’un déficit neurologique brutalet focal (Fig. 1).

■ Fièvre (Fig. 2)

Cette situation fréquente autorise une prise en charge àdomicile à une triple condition :• étiologie bénigne clairement identifiée : syndrome grippal

typique en période d’épidémie, gastroentérite... ;• absence de contractions utérines ou de menace d’accouche-

ment prématuré ;• mouvements et activité cardiaque fœtaux normaux.

Dans tous les cas, la prise en charge comprend :• un examen cytobactériologique des urines (ECBU), une

numération-formule sanguine (NFS), la C reactive protein(CRP), un prélèvement vaginal et une hémoculture ;

• si besoin, la vérification des sérologies ;• un antipyrétique (paracétamol) ;• une surveillance rapprochée.

Les autres situations doivent faire évoquer en priorité unepyélonéphrite, une chorioamniotite ou une listéria.

Infection urinaire

Fréquente, elle concerne 10 % des femmes enceintes. Troisdiagnostics sont possibles.

Diagnostics possibles

Bactériurie asymptomatique

Elle complique 5 % à 10 % des grossesses, c’est la forme laplus fréquente d’infection urinaire chez la femme enceinte. Elleest définie par une bactériurie supérieure à 105 germes/ml. Sondiagnostic est suspecté devant l’existence d’une protéinurie/nitrite à la bandelette ou devant l’existence d’une menaced’accouchement prématuré (MAP). Elle évolue vers une cystitedans 10 % des cas [13-15]. Concernant le risque de pyélonéphrite,il suffit de traiter sept femmes atteintes de bactériurie asympto-matique pour prévenir un cas de pyélonéphrite, d’où l’intérêtdu traitement systématique en urgence [16].

Cystite

Elle peut compliquer une bactériurie asymptomatique [17].Son existence n’exclut pas une atteinte haute associée. Typique-ment, elle associe apyrexie et pollakiurie (moins significativependant la grossesse), brûlures mictionnelles auxquelles s’asso-cient des urines troubles et/ou contractions utérines et/oupesanteur pelvienne. Chez la femme enceinte, les formes peusymptomatiques sont fréquentes.

Tableau 3.Critères diagnostiques des céphalées de tension selon l’InternationalHeadache Society (IHS).

A Au moins 10 épisodes de céphalées listés dans les parties B et D

Nombre de jours connaissant un épisode céphalalgique< 180/an (< 15/mois)

B Durée des céphalées de 30 minutes à 7 jours

C Douleur présentant au moins deux des caractéristiquessuivantes :

1. non pulsatile

2. intensité légère à modérée

3. localisation bilatérale

4. non aggravée par une activité physique

D Les deux caractéristiques suivantes :

1. absence de troubles digestifs (nausées, vomissements)

2. absence de photophobie et de phonophobie (mais un symp-tôme seul est toléré si l’autre est absent)

.

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Pyélonéphrite aiguë

Elle complique 1 % à 2 % des grossesses [18]. C’est la cause laplus fréquente de fièvre au cours de la grossesse.

Typiquement, dans sa forme brutale, elle associe :• une fièvre élevée, supérieure ou égale à 38,5 °C ;• une altération de l’état général ;

• des douleurs lombaires, le plus souvent à droite, à irradiationdescendante ;

• une pollakiurie, des brûlures urinaires.L’examen clinique retrouve une douleur provoquée à la

palpation de la fosse lombaire et doit rechercher l’existence decontractions utérines avec modifications cervicales.

AnamnèseMesure de la pression artérielle

Examen neurologique Glycémie

Prise de la température

Examen neurologiquenormal

Examen neurologiqueanormal :

- déficit neurologique focal et brutal- trouble de la conscience

Auscultation cardiaqueECG

Imagerie cérébrale en urgence± ponction lombaire

AnamnèseCaractéristiques des céphalées

(critères IHS)

PA > 140/90 mmHgTerme ≥ 20 SA

Accident vasculaire cérébralThrombophlébite cérébrale

Hémorragie méningéeHypertension intracrânienne idiopathique

Processus expansifs intracrâniensCauses infectieuses (sinusite, méningite)

HTA gravidiquePrééclampsie

ÉclampsieMigraine Céphalées

de tension

Figure 1. Arbre décisionnel. Orientation diagnostique devant des céphalées au cours de la grossesse. HTA : hypertension artérielle ; ECG : électrocardio-gramme ; PA : pression artérielle, SA : semaine d’aménorrhée ; IHS : International Headache Society.

Présence de signes fonctionnels urinaires ou digestifsBandelette urinaire

Palpation abdominaleHémocultures, NFS, CRP

Palpation utérineRecherche d'une rupture de la poche des eaux

(examen au spéculum, échographie obstétricale,Promptest® ou Amnicator®)

Rythme cardiaque fœtal après 24-26 SA

Signes fonctionnels digestifsSyndrome abdominal aigu fébrile

Utérus contractéLeucorrhées sales

Amnicator® ouPromptest® positifs

Étiologie bénigneclairement identifiée

MAF et RCF normauxAbsence de contractions

utérines

AppendiciteCholécystite aiguë

ChorioamniotiteGastroentérite

SinusiteGrippe

SFUBU positive

Pyélonéphrite

Listériose

Figure 2. Arbre décisionnel. Fièvre au cours de la grossesse. NFS : numération-formule sanguine ; CRP : C reactive protein ; SA : semaine d’aménorrhée ; SFU :symptômes fonctionnels urinaires ; BU : bandelette urinaire ; MAF : mouvements actifs fœtaux ; RCF : rythme cardiaque fœtal.

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Souvent, chez la femme enceinte, le tableau clinique est plusfruste avec :• un début progressif ;• des symptômes peu intenses ;• une fièvre modérée, isolée (souvent intermittente) ;• des signes digestifs d’accompagnement.

Traitement

Cystite et bactériurie asymptomatique

La prise en charge des bactériuries asymptomatiques permetune réduction du risque de pyélonéphrite. Ainsi, son diagnosticet son traitement ont un bénéfice démontré [19].

Sa prise en charge est identique à celle de la cystite chez lafemme enceinte.

Conseils hygiénodiététiques. Cela comprend :• les boissons abondantes, les mictions fréquentes ;• le traitement d’une éventuelle constipation associée ;• une bonne hygiène périnéale.

Antibactériens urinaires. Le traitement est le suivant :• avant le résultat de l’antibiogramme, démarrer l’antibiothéra-

pie par amoxicilline ou nitrofurantoïnes ;• puis, adapter en fonction de l’antibiogramme ;• poursuivre le traitement pendant 7 jours. Les traitements

courts sont classiquement à proscrire au cours de la grossesse.L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est ensuite à

réaliser :• 48 heures après la fin du traitement ;• puis tous les mois jusqu’à la fin de la grossesse. On peut

proposer comme moyen de surveillance alternatif des bande-lettes urinaires régulièrement avec un ECBU à la demande encas de bandelette positive.

Pyélonéphrite

Il s’agit d’une urgence qui nécessite une hospitalisation enmaternité (grossesse pathologique le plus souvent). La conduiteà tenir est la suivante :• repos ;• antibiothérapie adaptée parentérale (après prélèvements

bactériologiques) :C monoantibiotéhrapie par céphalosporine de troisième

génération en première intention type cefotaxime 3 g/javec un relais par une molécule per os selon l’antibio-gramme après 48 heures d’apyrexie puis à poursuivre3 semaines au total ;

C dans les formes graves : bithérapie avec un aminoside ;C contrôle de l’ECBU 48 heures après puis surveillance

mensuelle après ;C traitement à adapter aux résultats de l’antibiogramme ;

• antalgique, antipyrétique ;• boisson abondante, plus de 2 l/j.

ListériaLa femme enceinte fait partie de la population à risque,

vraisemblablement en raison de la diminution de son immunitécellulaire (son risque de déclarer une listériose est 12 foissupérieur à celui d’un autre adulte jeune en bonne santé) [20].

La listériose chez la femme enceinte est le plus souventdiagnostiquée au troisième trimestre [21] et peut être une causede mort fœtale in utero.

Signes cliniques

Systématiquement évoquée devant une fièvre au cours de lagrossesse (présente dans 70 % des cas de listériose [22]), sontableau clinique est variable :• un syndrome pseudogrippal, avec frissons, céphalées et myal-

gies ;• typiquement, un tableau de chorioamniotite, avec contractions

utérines, diminution des mouvements actifs fœtaux, altéra-tion du rythme cardiaque fœtal, et liquide amniotique

méconial. Il est cependant possible d’observer un tableau dechoriamniotite à membranes intactes dans le cadre d’unelistériose ;

• un syndrome douloureux abdominal pouvant faire évoquer lesdiagnostics d’appendicite, de gastroentérite ou de pyélo-néphrite, voire de pneumopathie ;Le bilan biologique de routine en cas de fièvre décrit ci-dessus

montre parfois une hyperleucocytose et une élévation de la CRP.Il est également possible d’observer une élévation destransaminases.

Les hémocultures permettent d’affirmer le diagnostic etdoivent être demandées systématiquement chez toute femmeenceinte présentant une fièvre en spécifiant la recherche delistéria.

Pour la mère, la listériose est le plus souvent sans gravité. Enrevanche, le pronostic fœtal est sévère et dépend essentielle-ment de l’âge gestationnel au moment de l’infection(Tableau 4) [23].

Traitement

Listeria monocytogenes est spontanément résistant aux cépha-losporines. En revanche, il est sensible à la plupart des autresantibiotiques [24].

Traitement préventif

Il doit être initié chez toute femme enceinte fébrile tantqu’une listériose ne peut être écartée. C’est un traitementprobabiliste qui utilise l’amoxicilline à la dose de 3 g/j. En casd’allergie aux pénicillines, il utilise un macrolide (érythromy-cine 2 g/j). Cependant, ce schéma thérapeutique n’est passuffisant dans une perspective curative.

Traitement curatif

Il utilise l’association amoxicilline (à des doses plus élevée,300 mg/kg/j) et un aminoside (gentamycine, 3 mg/kg par jourpendant 48 heures). Ce schéma thérapeutique est curatif(bactéricide) et doit être initié en cas d’hémocultures positivespour Listeria monocytogenes. En cas d’allergie aux pénicillines,l’amoxicilline peut être remplacée par la vancomycine (1 g/j).

La durée du traitement est habituellement de 2 semaines.Une extraction est à envisager en fonction du terme et dupronostic néonatal.

Chorioamniotite

La chorioamniotite survient le plus souvent dans un contextede rupture prématurée des membranes dont le diagnostic reposesur :• l’interrogatoire (notion de perte de liquide) ;• l’examen au spéculum objectivant la perte de liquide (en

particulier à la toux) et son origine amniotique (Amnicator®,Promptest®) ;

• l’échographie qui montre une franche diminution de laquantité de liquide amniotique.

Tableau 4.Listériose et pronostic fœtal.

Âgegestationnel

Nombrede cas

Mort fœtaleou décès néonatal

< 20 SA 10 6 60 %

20-27 SA 9 7 78 %

28-31 SA 8 3 37 %

32-37 SA 25 1 4 %

> 37 SA 9 0

Inconnu 5 0

Total 66 17 26 %

D’après Goulet et al. [22]. SA : semaine d’aménorrhée.

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Elle associe hyperthermie maternelle et/ou tachycardie fœtale,utérus douloureux et contractile et liquide amniotique teinté etmalodorant. Le risque fœtal est la mort in utero et le risquenéonatal celui de septicémie.

Elle impose l’hospitalisation immédiate. La tocolyse estformellement contre-indiquée et il faut, au contraire, faire naîtrel’enfant dans les plus brefs délais (le recours à la césarienne estfréquent). Les risques sont fœtaux (décès périnatal et leucoma-lacie périventriculaire) et maternels (choc septique).

Paludisme

C’est un diagnostic à évoquer en cas de fièvre au retour d’unvoyage tropical. La grossesse constitue un critère de gravité dupaludisme, compte tenu de la majoration des morbimortalitésmaternofœtales. L’influence de la gestation sur le paludisme estparticulièrement nette chez les femmes non prémunies (lesvoyageuses) en zones d’endémie (en Afrique subsaharienne) [25].En raison d’une baisse de l’immunité, la grossesse peut révélerun paludisme latent ou favoriser la survenue d’une forme grave(accès pernicieux).

Signes cliniques

L’expression clinique du paludisme chez la femme enceinteest accentuée. Typiquement, au cours des trois premiers mois degrossesse, on observe des signes d’intolérance alimentaireabsolue associée à une asthénie. Ces signes sont cependanttrompeurs car fréquents au premier trimestre de la grossesse,d’où l’importance de la prise de la température.

L’infestation palustre est responsable d’une altération placen-taire touchant la microcirculation qui pourrait expliquer lamorbidité et la mortalité fœtale (fausse couche, retard decroissance intra-utérin, faible poids de naissance, pré-maturité) [26].

L’anémie maternelle majore la mortalité périnatale, le risqued’accouchement prématuré et de complications fœtales.

La fièvre peut déclencher un accouchement prématuré etl’anémie maternelle majore ce risque et celui de complicationsfœtales.

Le pronostic sévère du paludisme chez la femme enceinteimpose la prise en charge rapide et efficace de tout accèspalustre, ainsi qu’une prophylaxie particulièrement suiviependant toute la durée de la gestation en cas d’exposition.

Traitement curatif

Traitement de l’accès simple

La quinine est l’antipaludéen de choix pendant la grossesse.Ce traitement est suivi d’une chimioprophylaxie pendant toutela grossesse, surtout si la femme continue à séjourner dans lesmêmes conditions écologiques [27].

Le chlorhydrate de quinine peut être utilisé à la dose de 1 à2 g/j pendant 3 jours en intraveineux ou intramusculaire.

Partout où elle demeure encore efficace, la chloroquine peutêtre utilisée : 25 mg/kg en 3 jours (j1 et j2 : 10 mg/kg ; j3 :5 mg/kg).

Traitement en zone de chloroquinorésistance [28] :• méfloquine (Lariam®) ;• méfloquine + artésunate ;• sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar®).

Traitement des accès pernicieux

Un traitement intensif en milieu hospitalier s’impose.Le traitement antiparasitaire de l’accès pernicieux fait appel à

la quinine intraveineuse en raison de son action rapide. Il utilisele chlorhydrate de quinine à la dose de 25 mg/kg par jourassocié à du sérum glucosé. Le relai est pris par la nivaquine dèsla disparition des signes neurologiques s’il n’existe pas dechloroquinorésistance, ou par la quinine en comprimés. Laposologie recommandée par l’Organisation mondiale de la santé(OMS) est de 10 mg/kg de sels de quinine toutes les 8 heures.

■ Douleurs abdominalesElles constituent un motif fréquent de consultation de la

femme enceinte. Elles sont le plus souvent bénignes, mais ellespeuvent parfois révéler une urgence chirurgicale ou obstétricale ;0,2 % à 1,0 % des femmes enceintes nécessitent une prise encharge chirurgicale non obstétricale [29].

Contractions utérinesC’est un motif fréquent de consultation en urgence de la

femme enceinte. L’interrogatoire doit s’attacher à les caractériser(fréquence, intensité, douleur). Dans la mesure où les femmesont parfois du mal à dire si ce sont des contractions (notam-ment la primipare pour qui cette sensation est inédite), latocométrie peut s’avérer utile car elle permet de les objectiver etd’en apprécier la fréquence. Le plus souvent bénignes, ellesconcourent au diagnostic de menace d’accouchement prématurési elles sont associées à une modification cervicale entre 24 et37 semaines d’aménorrhée.

Urgences chirurgicales digestivesLes pronostics maternel et fœtal sont déterminés par la

gravité de la pathologie abdominale. La grossesse n’est suscep-tible que de modifier les signes cliniques et les manifestationsphysiopathologiques observées [30].

Appendicite

Sa fréquence semble identique chez la femme enceinte parrapport à la population générale [31]. L’appendicite chez lafemme enceinte demeure une affection grave en raison de lafréquence des formes perforées et des péritonites. Ces formesgraves peuvent être la conséquence d’un diagnostic parfoistardif.

Clinique

Au cours du premier trimestre, la position de l’appendicen’étant que peu modifiée par le volume utérin, le diagnosticd’appendicite aiguë n’est pas plus difficile qu’en dehors de lagrossesse. Et si la douleur en fosse iliaque droite reste chez lafemme enceinte le symptôme le plus fréquent, quel que soitl’âge gestationnel [32], après 5 mois de grossesse, l’appendice atendance à être déplacé, ainsi que la douleur qui est plus hautesituée et plus médiane.

En outre, fièvre et hyperleucocytose (piliers du diagnosticd’appendicite aigu) sont plus inconstantes chez la femmeenceinte [32].

Traitement

Les femmes enceintes souffrant d’appendicite aiguë doiventbénéficier d’une antibiothérapie préopératoire comprenant unecéphalosporine et couvrant les germes digestifs. La cœlioscopieest réalisable préférentiellement dans la première moitié de lagrossesse. En revanche, passé ce terme (quand l’utérus remonteau-dessus de l’ombilic), celle-ci est rendue plus difficile [33].

Occlusion intestinale

Son incidence est très faible pendant la grossesse [34]. Ellesurvient le plus souvent dans les suites d’une chirurgie digestiveet qui se complique d’une bride, plus rarement d’une invagina-tion ou d’un volvulus postopératoire [34].

Cholécystite aiguë

Elle est plus fréquente chez la femme enceinte en raisond’une compression des voies biliaires, de l’atonie vésiculaire, del’hypertonie du sphincter d’Oddi et des modifications biochi-miques de la bile liées à l’imprégnation hormonale. Sonincidence augmente avec le terme de la grossesse [35].

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Sa présentation clinique et les perturbations biologiques quil’accompagnent sont identiques à celles observées en dehors dela grossesse [36].

Le traitement est essentiellement médical et comporte :• repos ;• antibiotiques par voie parentérale (type céphalosporine de

troisième génération) ;• réanimation hydroélectrolytique ;• antalgiques si la tocolyse au troisième trimestre se discute en

cas de contractions utérines dans un contexte de syndromeappendiculaire ; elle ne doit pas être instaurée de façonsystématique. En cas de menace d’accouchement prématuré,la corticothérapie avant 34 SA est une priorité et ce, d’autantque la patiente est mise sous antibiothérapie.Avec le traitement médical, l’évolution est favorable dans la

grande majorité des cas, permettant de programmer unecholécystectomie après l’accouchement.

Les rechutes sont cependant fréquentes et les réhospitalisa-tions concernent un quart des patientes [37].

Pancréatite aiguë

Les femmes de moins de 30 ans qui ont une pancréatite sontdans un cas sur deux enceintes [38].

La pancréatite apparaît le plus souvent au troisième trimestrede la grossesse [33].

Les signes de pancréatite aiguë chez la femme enceinte nediffèrent pas du cas de la femme non enceinte, aussi biencliniquement que biologiquement.

Son traitement est principalement médical :• réanimation correcte avec hydratation ;• correction des troubles hydroélectrolytiques, de l’hyperglycé-

mie ;• aspiration digestive et maintien à jeun ;• antalgiques, parfois morphiniques.

Le plus souvent, l’amélioration des troubles se fait en quel-ques jours. La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de doutediagnostique ou d’aggravation sous traitement médical.

Coliques néphrétiques

Sa fréquence généralement admise est de 1/500 grossessesenviron [39]. Elle peut être liée soit à la distension de la voieurinaire, soit à la migration d’une lithiase qui se mobilise dansla voie urinaire dilatée [40].

Elle survient le plus souvent au troisième trimestre de lagrossesse.

Elle se manifeste par une douleur paroxystique du flancirradiant vers les lombes et sur le trajet de l’uretère, à laquellepeuvent s’associer des troubles digestifs (ballonnements,vomissements, pollakiurie). La patiente est apyrétique et labandelette urinaire montre le plus souvent une hématurie.

Traitement

Il est le plus souvent médical et fait appel à :• une restriction hydrique avec le plus souvent un apport

inférieur à 500 m/j uniquement au moment des crises et pourune durée courte ;

• aux antalgiques par voie parentérale.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés en cas

d’échec des antalgiques pour une durée minimale. Il est possiblede les remplacer par des anti-inflammatoires stéroïdiens en finde grossesse.

La dérivation des urines (par sonde JJ, voire néphrostomie) et,plus rarement, l’analgésie péridurale peuvent être proposés dansles crises hyperalgiques et rebelles.

Dans deux tiers des cas, le calcul s’élimine spontanément [41].

Urgences gynécologiques

Elles sont en pratique au nombre de trois :• la torsion de kyste de l’ovaire ;• la nécrobiose aseptique du fibrome ;

• beaucoup plus rarement, la rupture spontanée de l’utérusaprès myomectomie.

Drépanocytose

La crise aiguë drépanocytaire peut se présenter sous la formed’un tableau pseudochirurgical. La grossesse aggrave le tableauclinique de la drépanocytose homozygote. L’anémie est majorée,les crises plus fréquentes, tout comme les infections quifavorisent elles-mêmes la survenue de crises.

La grossesse chez la femme drépanocytaire est une situationà risque, tant pour la mère que pour le fœtus, quel que soit songénotype (SS, SC, Sb-thalassémique) [42, 43]. Il y a quelquesannées, le pronostic de l’association drépanocytose et grossesseétait particulièrement sombre et la grossesse était mêmefortement déconseillée à une femme drépanocytaire [44].Aujourd’hui, celle-ci est autorisée chez les patientes drépanocy-taires, mais dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire rapproché.

■ Urgences psychiatriques

État dépressif sévère

Caractéristiques

La dépression de la grossesse reste définie par les classifica-tions internationales distinguant la dépression mineure (préva-lence entre 5 % et 12 %) de la dépression majeure (prévalenceentre 2 % et 6 %) [45].

La sémiologie n’a pas de caractéristique spécifique chez lafemme enceinte. Il s’y associe tristesse de l’humeur, réductiondu plaisir, mésestime de soi, anticipation péjorative de l’avenir.

Le diagnostic peut être délicat surtout aux premiers ettroisièmes trimestres de la grossesse lorsque les modificationscorporelles et les complications obstétricales peuvent se confon-dre avec les troubles dépressifs. Un retard au diagnostic peutêtre délétère, notamment dans la mesure où il expose la femmeet son fœtus à l’usage abusif d’alcool, de tabac, de drogue et demédicaments.

Traitement

Antidépresseurs

Ils peuvent être utilisés pendant la grossesse et débutés àn’importe quel moment. Il n’a pas été retrouvé d’effet malfor-matif associé à leur utilisation [46]. Si un antidépresseur typeinhibiteur de recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, unedes molécules suivantes peut être utilisée, quel que soit le termede la grossesse : fluoxétine (Prozac®), sertraline (Zoloft®),citalopram (Seropram®) ou escitalopram (Seroplex®). Si lapatiente envisage d’allaiter, on préfère la sertraline (Zoloft®).Parmi les antidépresseurs tricycliques, on choisit si possible laclomipramine (Anafranil®), l’amitriptyline (Laroxyl®) oul’imipramine (Tofranil®). Si un antidépresseur IRS/nora-drénergique est nécessaire, on peut utiliser la venlafaxine(Effexor®), quel que soit le terme de la grossesse [47].

Sismothérapie

Si son utilisation reste controversée, en cas de dépressionsévère résistante au traitement médicamenteux, le recours à lasismothérapie peut parfois se justifier. L’American PsychiatricAssociation n’en contre-indique pas l’utilisation chez la femmeenceinte, sous réserve du respect de certaines conditions.

Troubles psychotiquesLa littérature est pauvre dans ce domaine.La bouffée délirante aiguë se manifeste de façon bruyante

avec insomnie, agitation, désinhibition, état de bien-être absolu.Son traitement médicamenteux repose sur l’utilisation de

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neuroleptiques (Largactil®, Haldol®). Ces derniers peuvent êtreutilisés à tout moment de la grossesse, avec surveillancematernelle, notamment sur le plan tensionnel (risqued’hypotension).

Très rarement, la sismothérapie est employée en cas d’échecdes neuroleptiques.

À noter qu’un cas de malformation des membres a étérapporté sous utilisation d’Haldol®. Aussi il semble nécessaireque son utilisation soit soumise à un avis spécialisé et qu’unesurveillance échographique soit conduite mensuellement [48].

■ Prurit

Un prurit est fréquent chez les femmes enceintes. Il peut êtrele mode de révélation de maladies spécifiques de la grossesse. Lacholestase intrahépatique de la grossesse est responsable d’unprurit généralisé, sévère, nu. Elle est dépistée par une augmen-tation des transaminases et/ou des sels biliaires sanguins. Elleentraîne une augmentation de la morbidité fœtale.

Les dermatoses spécifiques de la grossesse sont elles aussiresponsables de prurit (dermatoses bulleuses auto-immunes tellela pemphigoïde de la grossesse, l’éruption polymorphe de lagrossesse, etc.) (Fig. 3) [49].

■ Métrorragies

La prise en charge des métrorragies dépend largement duterme auquel elles surviennent.

Au premier trimestre, l’enjeu prioritaire consiste à éliminerune grossesse extra-utérine (GEU).

Les métrorragies aux deuxième et troisième trimestres peu-vent être dues à une pathologie cervicale (ectropion, cervicite,polype, cancer). Dans ce cas, l’hémorragie est habituellement

minime, sans conséquence sur le bien-être fœtal, et sa cause estfacilement reconnue à l’examen au spéculum.

Les autres causes de métrorragies aux deuxième et troisièmetrimestres réalisent des urgences obstétricales :• placenta praevia : le placenta est inséré en partie ou en totalité

sur le segment inférieur. Il doit être distingué du placenta basinséré à l’échographie du deuxième trimestre. Le plus sou-vent, ce dernier est asymptomatique et s’éloigne du col au furet à mesure de l’avancement du terme. Le sang est quasimenttoujours d’origine maternel ;

• hématome rétroplacentaire : c’est un décollement prématuréd’un placenta avec constitution d’un hématome décidualbasal qui interrompt une partie de la circulation utéroplacen-taire. Sa gravité suppose une prise en charge urgente ;

• hématome décidual marginal : c’est la rupture d’une veine aupôle inférieur d’un placenta normalement inséré. Il estrelativement bénin car l’hématome n’interrompt pas lacirculation utéroplacentaire et l’hémorragie est le plussouvent modérée, quasiment toujours d’origine maternelle ;

• rupture utérine : elle survient presque systématiquement sur unutérus cicatriciel au cours du travail. Sa survenue en dehorsdu travail est possible, mais exceptionnelle et résulte alorsquasi essentiellement d’un traumatisme abdominal vio-lent [50] ;

• hémorragie de Benkiser : elle correspond à la rupture d’unvaisseau praevia sur insertion vellamenteuse ou non ducordon, elle se traduit par un écoulement de liquide amnio-tique sanglant après rupture des membranes. Survenant leplus souvent au cours du travail, elle impose un sauvetagefœtal en extrême urgence.

■ Convulsions et grossesseLes femmes épileptiques peuvent avoir des crises convulsives

pendant la grossesse. Comme beaucoup de maladies chroniques,

Pathologies susceptiblesde survenir en dehors de la grossesse :

Prurit diffus Prurit localisé

Pathologies dermatologiquesspécifiques

Absence de lésiondermatologique

élémentaireou lésions de

grattage simples

Acides biliairesBilan hépatique

NFS, CRP

Cholestase gravidique

Quatre pathologies spécifiquesde la grossesse

Impétigo herpétiformePemphigoïde gravidique

Éruptions polymorphes de la grossesse

Lésions dermatologiquesélémentaires

Papules Bulles Vésicules

- insuffisance rénale chronique- parasitose- urticaire- toxidermies médicamenteuses- prurit psychogène

Figure 3. Arbre décisionnel. Prurit et grossesse. NFS : numération-formule sanguine ; CRP : C reactive protein. (Richez et al., 2004).

¶

pendant la grossesse, l’épilepsie peut s’aggraver, s’améliorer oun’être pas modifiée [51]. Cependant, chez la majorité desfemmes, la grossesse n’a pas d’effet sur l’épilepsie.

En prévention des crises, il faut éviter les médicamentssusceptibles de provoquer des malformations congénitales (parexemple, l’acide valproïque), particulièrement en début degrossesse [52] utiliser la plus petite dose possible en monothéra-pie et y associer des folates.

Il est considéré que le risque de convulsions est supérieur aurisque malformatif et que la grossesse n’est pas une bonnepériode pour changer un traitement antiépileptique. En dehorsd’une programmation de la grossesse avec remise en cause dutraitement ou modification de celui-ci avant toute grossesse, ilest globalement accepté de poursuivre le traitement utiliséauparavant tout au long de la grossesse. Cela s’applique pour laplupart des anticonvulsivants. En cas de crise inaugurale chezune femme enceinte, il est nécessaire de réaliser une imageriecérébrale qui peut retrouver [53] :• méningiome et malformation artérioveineuse ;• thrombose cérébrale artérielle et veineuse ;• hémorragie cérébrale.

L’autre diagnostic de convulsion chez la femme enceinte estla complication d’une prééclampsie connue ou non (HTA etprotéinurie). L’éclampsie se définit comme la survenue, chezune patiente atteinte de prééclampsie, de convulsions et/ou detroubles de la conscience ne pouvant être rapportés à une autrecause neurologique. La céphalée, les troubles visuels, la surve-nue de douleurs épigastriques et des réflexes ostéotendineux vifssont les seuls signes cliniques prédictifs. L’un d’eux au moins estretrouvé dans 85 % des cas.

Une imagerie cérébrale n’est pas nécessaire au diagnostic ouau traitement. Si elle s’avère indiquée, l’IRM est plus perfor-mante. La crise éclamptique est le plus souvent liée à unvasospasme cérébral, l’encéphalopathie hypertensive étant plusrare.

■ Conclusion

Les motifs de consultation de la femme enceinte sont parti-culièrement variés et, dans la grande majorité des cas, sansconséquence. Cependant, ils ne doivent pas être sous-estimés.L’hésitation diagnostique et le retard thérapeutique constituentles facteurs essentiels de morbidité et de mortalité maternofœ-tales. Ils justifient la diffusion et le respect de conduites à tenirsimples telles que celles exposées dans cet article.

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Pour en savoir plusSite du CRAT. Le Centre de référence sur les agents tératogènes. Service

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Site du CNGOF. Collège national des gynécologues et obstétriciens français.Recommandations pour la pratique clinique (RPC) et autresréférentiels. www.cngof.asso.fr.

¶

Douleurs pelviennes

H. Fernandez

La douleur pelvienne constitue une situation fréquente de consultation en gynécologie. Elle se définit parl’existence d’une douleur des quadrants inférieurs de l’abdomen. La distinction entre le caractère aigu ouchronique peut être difficile. De manière pragmatique, la douleur pelvienne aiguë constitue le premiermotif de consultation en urgence alors que les douleurs pelviennes chroniques sont habituellement vuesau cours d’une consultation gynécologique programmée. La douleur pelvienne est d’originegynécologique dans moins de 50 % des cas et l’analyse sémiologique de la douleur doit faire la part entrel’origine génitale et extragénitale. Les deux principales causes de douleurs pelviennes aiguës sontl’appendicite et les douleurs pelviennes d’origine indéterminée, alors que les causes organiquesgynécologiques les plus fréquentes sont la grossesse extra-utérine et les infections génitales hautes. Lamise au point d’une démarche rationnelle d’analyse diagnostique des douleurs pelviennes aiguës va avoirpour but d’éliminer les situations d’urgence, et donc une grossesse extra-utérine par la pratiquesystématique d’un dosage de la human chorionic gonadotrophin au moindre doute, et de limiter lenombre de cœlioscopies inutiles. Ainsi, une connaissance de l’épidémiologie, la compréhension de laphysiopathologie et l’analyse clinique de la douleur vont permettre d’avoir une démarche diagnostiqueoù la cœlioscopie n’est que le dernier recours. Dans les douleurs pelviennes chroniques, la cœlioscopie esten revanche une étape facultative, la recherche de l’étiologie pouvant être décevante car le lien causal estsouvent difficile à établir. Les prises en charge multidisciplinaires donnent les meilleurs résultats, etl’ensemble de la stratégie diagnostique et thérapeutique est basé sur le fait que l’objectif principal est desoulager la patiente et non de trouver une cause somatique à la douleur chronique.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Adhérences ; Appendicite ; Douleur pelvienne aiguë ; Douleur pelvienne chronique ;Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Endométriose ; Grossesse extra-utérine ; Infection génitale haute

Plan

¶ Introduction 1

¶ Douleur pelvienne aiguë 1Épidémiologie des douleurs pelviennes aiguës 2Physiopathologie 2Diagnostic 2Valeur des signes associés à la douleur 3Examen clinique 3Examen paraclinique 4Place de la cœlioscopie 5Stratégie diagnostique en fonction de chaque étiologie 5

¶ Douleur pelvienne chronique 6Approche diagnostique 7Examen clinique 7Exploration diagnostique 7Approches diagnostique et thérapeutique 8

■ IntroductionLa douleur pelvienne se définit par une douleur des qua-

drants inférieurs de l’abdomen.

D’emblée se distinguent deux entités : les douleurs pelviennesaiguës, principalement caractérisées par un recrutement par lesurgences, et les douleurs pelviennes chroniques, non liées aucycle menstruel, évoluant depuis 6 mois ou plus, dont laprévalence est estimée à 3,8 % chez les femmes âgées entre15 et 73 ans et qui sont vues habituellement lors d’une consul-tation programmée. Cependant, la distinction entre le caractèreaigu ou chronique d’une douleur pelvienne peut être difficile enraison de l’existence d’épisodes aigus surajoutés à une douleurpelvienne cyclique.

La subjectivité du syndrome représenté par le terme douleursitue d’emblée toute la difficulté de l’approche diagnostique.Pour des raisons didactiques évidentes, on séparera les douleurspelviennes aiguës des douleurs pelviennes chroniques.

■ Douleur pelvienne aiguëLa douleur pelvienne aiguë constitue le premier motif de

consultation d’urgences en gynécologie. [1] L’étiologie desdouleurs pelviennes aiguës comprend des pathologies liées à lagrossesse, des pathologies gynécologiques et des pathologiesnon gynécologiques (Tableau 1).

La mise au point d’une stratégie diagnostique devant unedouleur pelvienne aiguë doit permettre d’aboutir au diagnosticen utilisant des moyens diagnostiques non invasifs dans le but

de limiter les cœlioscopies exploratrices. La connaissance del’épidémiologie, la compréhension de la physiopathologie, laqualité de l’interrogatoire, l’examen clinique et la pratiqueimmédiate d’un test de grossesse devant toute douleur pel-vienne aiguë doivent permettre d’élaborer un arbre diagnostiquequi va conduire aux examens diagnostiques non invasifs et à lathérapeutique.

Épidémiologie des douleurs pelviennesaiguës

La démarche diagnostique impose de connaître la prévalencedes étiologies des douleurs pelviennes aiguës et la gravitépotentielle de ces douleurs dont un retard au diagnostic pourraitavoir des conséquences délétères.

La prévalence des douleurs pelviennes aiguës a été estimée àpartir du recueil prospectif des observations des principalesaffections responsables de ces douleurs (Tableau 2). [2, 3]

Les douleurs pelviennes indéterminées et l’appendicite sontles deux principales causes.

L’origine gynécologique de ces douleurs ne constitue que de15 à 35 % des affections organiques responsables de douleursaiguës. Parmi les causes purement gynécologiques, les deuxpathologies responsables le plus fréquemment de douleurspelviennes aiguës et nécessitant le recours à une cœlioscopiesont la grossesse extra-utérine et les infections génitales hautes.

La prévalence des grossesses extra-utérines est estimée enFrance à partir du registre d’Auvergne à 2 % des naissances. [4]

La fréquence de cette situation clinique impose donc la pratiquesystématique d’un test urinaire de grossesse dans le but d’éviterles erreurs ou les retards de diagnostic.

L’incidence exacte des infections génitales hautes est enFrance méconnue, par défaut de registre exhaustif et en raisonde la fréquence des formes pauci- ou asymptomatiques. Elle estcependant estimée à 100 000 cas par an. [5] De plus, les seulesdonnées épidémiologiques existantes datent du début desannées 1980 et les campagnes proposant le préservatif ont vul’incidence des infections génitales hautes aiguës diminuer.

La prévalence des autres causes des douleurs aiguës estinconnue. La torsion d’annexes représente de 3 à 7 % des

indications de cœlioscopie. L’endométriose est une pathologieintermédiaire entre les douleurs aiguës et les douleurs chroni-ques, et elle peut être retrouvée à tout moment lors d’unecœlioscopie, associée ou non à l’existence d’un kyste ovarien.

PhysiopathologieCertaines particularités de l’anatomie et de la physiologie du

pelvis sont à l’origine des difficultés d’interprétation de ladouleur pelvienne aiguë.

La proximité anatomique des différents organes situés dans lepetit bassin et le fait que leurs innervations proviennent defibres voisines expliquent les difficultés de localisation topogra-phique des douleurs pelviennes.

Une douleur de la fosse iliaque droite peut correspondre àune pathologie annexielle (ovaire ou trompe), à une pathologieappendiculaire, à une pathologie de l’uretère ou une pathologieutérine.

L’innervation sensitive de l’ovaire (T10) est responsable del’irradiation lombaire des douleurs ovariennes. [6] De même, lalatéralisation des douleurs est inconstante puisqu’il est estiméque, dans 15 % des cas, la pathologie en cause est du côtéopposé au lieu de la douleur.

Les signes d’irritation péritonéale (défense, douleur à lapalpation, contracture) sont presque constamment absents encas d’atteinte du péritoine pelvien. L’équivalent pelvien del’irritation péritonéale est la douleur à la mobilisation utérine.La réaction péritonéale n’est pas corrélée à la gravité del’irritation péritonéale dans les pathologies gynécologiques.

DiagnosticInterrogatoire

La recherche de facteurs de risque spécifiques est un deséléments déterminants pour appréhender les principalesétiologies.

Pour la grossesse extra-utérine, les principaux facteurs derisque sont par ordre de fréquence : le tabac, les antécédentsd’infections pelviennes, les antécédents d’infertilité, les antécé-dents de chirurgie tubaire et de grossesse extra-utérine, lesantécédents de stérilet, l’âge supérieur ou égal à 40 ans etl’utilisation de citrate de clomiphène.

Coste et al. [7] ont proposé, à partir des facteurs de risque,d’établir un score de prédiction des grossesses extra-utérinesindépendamment de la symptomatologie clinique (Fig. 1).

Dans les infections génitales hautes, les facteurs discriminantsdans les antécédents sont l’existence d’une maladie sexuelle-ment transmissible, la multiplicité des partenaires sexuels. [8] Lesautres facteurs, comme l’usage d’un dispositif intra-utérin,l’absence de statut marital, sont de faible valeur diagnostique. [9]

Le risque de torsion d’annexes est augmenté en cas d’exis-tence de kyste ovarien connu et surtout lors des stimulationsovariennes, en particulier au premier trimestre d’une grossesseissue d’une assistance médicale à la procréation. [10, 11]

Tableau 1.Étiologies des douleurs pelviennes aiguës.

En rapport avec la grossesse De cause gynécologique Causes extragynécologiquesGrossesse extra-utérine Infection génitale haute : endométrite (pyosalpinx),

salpingite simple, pelvipéritonite, abcès tubo-ovarien(pyosalpinx)

Appendicite aiguëKyste hémorragique du corps jaune Colopathie fonctionnelle

Torsion de kyste ou d’annexe (après stimulationovarienne)

SigmoïditeColique néphrétiqueCorps jaune hémorragiqueInfection urinaire : cystite, pyélonéphrite aiguëAvortement : en cours, septique, incomplet Complication d’un kyste ovarien : hémorragie

intrakystique, rupture de kyste Causes rares : sacro-iliite bactérienne, ostéite,anévrisme artériel, kyste de l’ouraque infecté

Infection urinaire : pyélonéphrite aiguë, cystiteTorsion d’annexe : sur kyste ou tumeur ovarienne,sur pathologie tubaire, sur annexe saine

Rupture utérine

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Complication des myomes : nécrobiose, torsiond’un myome pédiculé

Endométriose

Dysovulation

Douleur pelvienne sans anomalie identifiée

Tableau 2.Prévalence des principales affections responsables de douleurs pelviennesaiguës.

Diagnostic Pourcentage

Infection pelvienne aiguë 4,5**-13,5*Grossesse extra-utérine 3,1**-1,3*Complication d’un kyste de l’ovaire 2,8**-4,1*Appendicite 23**-20,6*Infection urinaire 2,7**-12,0*Colique néphrétique 1,9**Douleur pelvienne d’origine non retrouvée 25,3**-47,6*

* Walmsley [3] ; ** AURC et ARC [2].

¶

Caractère de la douleur

Les éléments d’orientation diagnostique et clinique à évoquerdevant une douleur pelvienne aiguë sont résumés dans leTableau 3.

Un mode de début brutal est évocateur de torsion d’annexes,de rupture de kyste quelle que soit son origine.

À l’opposé, les modes d’installation progressive sont plus enfaveur d’une infection génitale haute, en particulier lorsque ladouleur débute en phase folliculaire. [12]

À l’opposé des douleurs aiguës qui sont d’une durée brève, dequelques heures à 48 heures, les douleurs faisant évoquer uneinfection génitale haute ont une évolution traînante. Cecaractère prolongé de la douleur est discriminant entre lediagnostic d’une appendicite et celui d’une infection génitalehaute.

Le caractère unilatéral de la douleur oriente vers une patho-logie ovarienne, une grossesse extra-utérine ou une pathologieurinaire. Une douleur bilatérale est plus en faveur d’uneinfection génitale haute et d’un épanchement péritonéal.

Une douleur médiane continue ou rythmée oriente vers unepathologie utérine faisant évoquer des colites expulsives d’unegrossesse, d’un polype ou d’un fibrome endo-utérin.

Des douleurs lombaires d’origine ovarienne ou urétéraledoivent pouvoir être différenciées, une douleur des fosseslombaires jointe à un examen direct des urines doit faire la partentre une origine ovarienne et urétérale.

Les scapulalgies sont dues à un épanchement péritonéal dontl’origine hématique est suspectée en cas de test de grossessepositif.

Les douleurs de l’hypocondre droit isolées peuvent être enfaveur d’un syndrome de Fitz-Hugh et Curtis ou périhépatiteinfectieuse avec adhérences reliant la capsule de Glisson aupéritoine.

Il n’existe aucune corrélation connue entre l’intensité de ladouleur et la gravité de l’atteinte.

Valeur des signes associés à la douleurL’existence de métrorragies impose immédiatement un test de

grossesse. Si celui-ci est positif, il évoque une évolution anor-male de la grossesse. Il n’existe aucun caractère discriminant desmétrorragies en faveur du diagnostic différentiel entre unegrossesse évolutive normale, une fausse couche et une grossesseextra-utérine.

En l’absence de grossesse, les métrorragies sont le plusfréquemment associées aux infections génitales hautes.

Les nausées et les vomissements évoquent une irritationpéritonéale, quelle que soit l’origine de celle-ci.

Les signes fonctionnels urinaires à type de brûlure, d’héma-turie, évoquent une pathologie urologique à type de coliquenéphrétique, de cystite, de pyélonéphrite.

Examen cliniqueIl comprend l’examen abdominal, la recherche d’un météo-

risme, d’une douleur provoquée, d’une défense, voire d’unecontracture.

L’examen au spéculum recherche des métrorragies et desleucorrhées purulentes, ainsi que des signes de vaginite et decervicite associés.

Les touchers pelvien et vaginal, éventuellement associés autoucher rectal, recherchent une douleur provoquée, une douleurà la mobilisation utérine, une masse latéro-utérine.

L’existence d’une douleur provoquée de l’angle costolombaireest évocatrice de pyélonéphrite en cas de fièvre associée ou decoliques néphrétiques. Leur absence élimine pratiquement lediagnostic.

L’existence d’une fièvre doit faire évoquer une infectiongénitale haute, une appendicite.

La survenue secondaire d’un syndrome fébrile est en faveurd’une torsion, surtout en cas de douleur associée.

La sensibilité de l’examen clinique est cependant faible car lanormalité n’élimine pas une pathologie éventuellement grave.Cependant, au moins un signe est habituellement retrouvé dans80 % des cas. Dans l’appendicite aiguë, l’examen clinique restel’examen de référence. Dans les infections génitales hautes, iln’est utile que dans les formes sévères évoquant une pelvipéri-tonite. Dans la grossesse extra-utérine, sa valeur est quasi nulle.Cependant, l’existence d’une douleur fait partie de scores(Tableau 4) pouvant être utiles à la stratégie thérapeutique entreun traitement médical ou un traitement chirurgical. [13]

Facteur de risque Points

Âge < 35 ans 0 35 - 39 ans 3 ≥ 40 ans 6

Tabac Non fumeuse 0 1 - 20 cig/j 2 > 20 cig/j 4

Facteurs médicaux Aucun 0 Antécédent de GEU 10 Endométriose 9 Antécédent de salpingite 8 Induction par Clomid® 7 Chirurgie tubaire 4

Points

024681012141618202224262830323436384042444648

Risquede GEU

1 %2 %2 %3 %5 %7 %11 %15 %21 %28 %37 %47 %57 %66 %74 %81 %87 %91 %93 %96 %97 %98 %99 %99 %99 %

Figure 1. Échelle de risque des grossesses extra-utérines (GEU).

Tableau 3.Éléments d’orientation devant une douleur pelvienne aiguë.

Élément d’orientation Diagnostic évoqué

Début brutal Rupture de kysteTorsion d’annexe ou de myomeCorps jaune hémorragique

Début en première partie de cycle SalpingiteDébut en milieu ou seconde partiede cycle

Torsion d’annexe ou de myomeRupture de kysteHémorragie intrakystiqueCorps jaune hémorragique

Épisodes douloureux rythmés EndométrioseTorsionCorps jaune hémorragique

Douleur de l’hypocondre droit SalpingiteIrradiations scapulaires HémopéritoineIrradiations lombaires Torsion

Kystes compliquésDouleur à la mobilisation utérine Grossesse extra-utérine

SalpingiteCorps jaune hémorragique

Défense/douleur de rebond PelvipéritoniteHémopéritoineRupture de kysteNécrobiose de myomeTorsion

Métrorragies Grossesse extra-utérineFausse couche spontanéeSalpingite

Instabilité hémodynamique Grossesse extra-utérineHémopéritoineTorsion

Nausées/vomissements TorsionPelvipéritoniteHémopéritoine

¶

L’ensemble des informations utiles pour le diagnostic estrésumé dans le Tableau 5.

Examen paracliniqueDosage de la « human chorionic gonadotrophin »(hCG)

La pratique d’un test de grossesse doit être systématique lorsde toute consultation en urgence chez une personne en périoded’activité génitale consultant pour une douleur pelvienne aiguë,surtout associée à des métrorragies.

Cette stratégie diagnostique est la seule façon de ne pasméconnaître une grossesse quelle que soit sa localisation, car leretard de règles est méconnu dans 50 % des cas de grossesseextra-utérine, les métrorragies peuvent être absentes dans 20 %des grossesses extra-utérines et aucune méthode contraceptive ycompris la ligature tubaire n’a jamais montré une efficacité de100 %.

Les tests qualitatifs urinaires à l’aide de « home tests » ou lestests qualitatifs plasmatiques permettent d’avoir un résultatrapide, de quelques minutes à 1 heure, et ceci 24 heures sur 24.

Les tests qualitatifs présentent cependant un seuil de détec-tion qu’il faut connaître avant d’utiliser définitivement lesinformations de ce diagnostic. Les seuils habituels sont de 25 à50 mUI/ml.

En cas de facteur épidémiologique faisant fortement suspecterune grossesse extra-utérine, il est important de demander undosage quantitatif plasmatique.

Autres examens complémentaires

Numération formule sanguineLa recherche d’une hyperleucocytose est l’élément essentiel

dans l’interprétation d’une numération formule sanguine etl’hyperleucocytose est constante dans l’appendicite aiguë. [14]

Dans les infections génitales hautes, elle n’est présente quedans 50 % des cas et ne participe donc pas à la stratégiediagnostique de cette pathologie.

L’hyperleucocytose est un bon témoin d’une pathologieorganique, mais sa présence n’est spécifique d’aucunepathologie.

Dosage de la protéine C-réactive (CRP)

Dans les infections génitales hautes, la sensibilité diagnosti-que de la CRP est supérieure à celle de la vitesse de sédimenta-tion. Cette sensibilité est comprise entre 70 et 93 % des cas. [15]

L’élévation de la CRP est un marqueur d’un syndrome inflam-matoire qui n’est cependant pas spécifique et qui doit êtreintégré au contexte clinique.

La négativité d’une CRP ne permet pas d’éliminer les patho-logies organiques.

Bandelette urinaire et examen cytobactériologique des urines

Les bandelettes réactives peuvent orienter vers une pathologieurinaire de type colique néphrétique, cystite, pyélonéphrite. Laqualité du prélèvement est essentielle pour interpréter lerésultat. L’absence d’hématurie à la bandelette permet d’éliminerune colique néphrétique.

L’examen cytobactériologique des urines complète l’examen.Il est au mieux prélevé lors d’un sondage évacuateur et doit êtresystématique devant l’existence d’une fosse lombaire doulou-reuse avec ou sans fièvre.

Prélèvements cervicovaginaux

Ils sont systématiques devant toute suspicion d’infectiongénitale haute. La recherche de Chlamydiae par polymerase chainreaction est l’examen le plus sensible. En cas de suspicion forte,il est important de répéter cet examen car la probabilitéd’observer la présence de Chlamydia trachomatis ou de Nesseriagonorrhoeae au niveau cervical augmente avec le nombre deprélèvements pratiqués. [16]

Échographie pelvienne

L’échographie pelvienne ne se conçoit que comme l’associa-tion d’une échographie abdominale et d’une échographievaginale. L’échographie par voie transabdominale est le premierexamen de débrouillage aux urgences. Il est essentiel de débuterpar l’échographie abdominale car elle permet de diagnostiquerdes masses annexielles haut situées dans le pelvis et nondiagnostiquables dans 20 % des cas par voie vaginale.

Tableau 4.Score de Fernandez.

Aménorrhée (jours) > 49 42 - 49 ≤ 42hCG (UI/ml) ≤ 1 000 1 000 – 5 000 > 5 000Progestérone (ng/ml) ≤ 5 5 - 10 > 10Douleur Nulle provoquée spontanéeHématosalpinx (cm) ≤ 2 2 - 4 > 4Hémopéritoine (ml) Minime moyen abondant

hCG : human chorionic gonadotrophin.

Tableau 5.Informations utiles pour le diagnostic d’une urgence gynécologique.

Interrogatoire Examen physique Examens paracliniques

Âge Pouls, pression artérielle hCG urinaire (Kit des urgences)Période d’activité génitale Examen abdominal : hCG qualitatif et/ou quantitatif sanguinParité, gravidité - météorisme ± Numération formule sanguineAntécédent de grossesse extra-utérine - douleur provoquée ± Protéine C-réactiveAntécédent de salpingite - défense ± Échographie pelvienneHistoire d’infertilité Touchers pelviens : ± Examen cytobactériologique des urinesMéthode contraceptive - douleur provoquéeDate des dernières règles - douleur à la mobilisation utérineConnaissance d’une grossesse - masse latéro-utérineAménorrhée Examen au spéculumActivité sexuelleDouleur spontanée et ses caractéristiques :- mode de début- siège, latéralité- irradiations- intensité- mode évolutifHémorragie utérineAutres signes :- nausée et vomissements- transit intestinal altéré- signes urinaires- leucorrhées- malaises ou lipothymies- fièvre

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L’échographie abdominale est devenue un élément diagnos-tique des appendicites aiguës nécessitant cependant un radiolo-gue entraîné. [17]

Dans les infections génitales hautes, les signes échographi-ques n’ont aucune spécificité. L’échographie permet le diagnos-tic d’un abcès pelvien. [18]

L’échographie est l’élément principal du diagnostic de kysteovarien quelle que soit sa nature. Sa sensibilité est médiocrepour le diagnostic de torsion annexielle. L’échographie dopplera une sensibilité faible et, de plus, les interruptions veineusessont mal localisées en doppler contrairement aux arrêts des fluxartériels. [19]

L’analyse de l’épanchement échogène du Douglas est enfaveur d’un hémopéritoine. [20]

L’échographie pelvienne reste cependant le prolongement del’examen clinique et sa pratique doit être systématique depremière intention aux urgences. En cas de test de grossessepositif, seule l’échographie permet de discriminer entre unegrossesse évolutive, une suspicion de fausse-couche ou degrossesse extra-utérine. L’importance sémiologique donnée parl’examen échographique de première intention doit favoriserl’acquisition par les services d’urgence d’un échographe dequalité.

Dans un deuxième temps, une échographie de référencepermet d’affiner la stratégie diagnostique à partir de la confron-tation des images avec la symptomatologie clinique et lerésultat des examens paracliniques.

Place de la cœlioscopieLa cœlioscopie est l’élément clé permettant de passer d’une

suspicion diagnostique au diagnostic réel. La question principalereste la place en urgence de la cœlioscopie compte tenu de lacompétence de l’urgentiste et compte tenu du taux incompres-sible d’accidents cœlioscopiques. [21] À l’opposé, il apparaîtactuellement possible de traiter par cœlioscopie la plupart desdouleurs pelviennes aiguës qui pouvaient justifier autrefoisd’une laparotomie, à savoir : l’appendicite aiguë, la torsiond’annexe, la grossesse extra-utérine, le pyosalpinx, les kysteshémorragiques de l’ovaire. Dans tous ces cas, la cœlioscopiepeut redresser le diagnostic suspecté en préopératoire, raccourcitla durée d’hospitalisation et diminue le coût global de la priseen charge. Cependant, une stratégie diagnostique utilisantl’imagerie a permis dans la grossesse extra-utérine d’éviter dans30 à 40 % des cas de pratiquer des cœlioscopies pour proposerun traitement médical de la grossesse extra-utérine. Il faut doncà tout moment savoir discuter de la meilleure prise en chargeafin de diminuer les cœlioscopies inutiles.

Dans 15 % des cas, aucun diagnostic n’est retrouvé encœlioscopie. [22] Ces cœlioscopies blanches posent donc leproblème de la sensibilité diagnostique de l’endoscopie. Ainsi,la cœlioscopie peut être prise en défaut dans des salpingites aminima, dans des appendicites aiguës histologiquement prou-vées avec aspect macroscopique normal de l’appendice et dansdes grossesses extra-utérines où la cœlioscopie pratiquée tropprécocement peut ignorer un hématosalpinx inférieur à 1 cm.Dans cette dernière situation, en cas de doute diagnostique, il

est important de répéter à 48 heures un dosage d’hCG et unenouvelle échographie afin d’optimiser la stratégie diagnostique.

Stratégie diagnostique en fonctionde chaque étiologieSuspicion de grossesse extra-utérine

La meilleure stratégie diagnostique utilise le dosage quantita-tif de l’hCG plasmatique et l’échographie pelvienne. Ces deuxexamens sauront être répétés à 48 heures chez les patientespauci- ou asymptomatiques sans visualisation directe del’hématosalpinx, ou dans les situations où l’hématosalpinx estde petit diamètre (inférieur à 2 cm) avec un taux d’hCGinférieur à 1 000 mUI/ml.

Dans tous les cas, le dosage de la progestérone plasmatiquepermet d’avoir une information sur l’évolutivité de la grossesse.La progestérone n’a par ailleurs aucun intérêt pour le diagnosticde grossesse extra-utérine. Hormis les situations où la sympto-matologie clinique évoque une rupture ou une fissurationtubaire, associée à un hémopéritoine, qui oriente vers unecœlioscopie immédiate (20 % des indications), les autresprésentations cliniques vont devoir faire la part entre l’indica-tion du traitement médical (de 30 à 40 % de l’ensemble desgrossesses extra-utérines) ou le traitement cœlioscopique. Cedernier peut être soit une salpingectomie, soit un traitementconservateur en fonction du contexte d’infertilité, de l’étattubaire, mais en gardant à l’esprit que le traitement conserva-teur, qu’il soit chirurgical ou médical, est celui qui permet lameilleure fertilité ultérieure.

Suspicion d’infection génitale hauteLes formes paucisymptomatiques des infections génitales

hautes sont les plus fréquentes et échappent au diagnostic. Cesont elles qui sont responsables d’hydrosalpinx ou de syndromeadhérentiel, souvent en rapport avec une infection à Chlamydiatrachomatis. [15] Des critères diagnostiques non cœlioscopiquesont été proposés (Tableau 6). [23-25] Leur sensibilité est cepen-dant médiocre puisque, dans 25 % des infections génitaleshautes étudiées en prospectif, les patientes ne présentaient pasles critères obligatoires au diagnostic.

Kahn et al., [9] dans une méta-analyse, ont étudié les princi-paux signes d’infection génitale haute, et évalués leur fréquenceet leur aide au diagnostic (Tableau 7). Ces signes vont nousaider à cerner une population à risque tout en permettantd’affiner avant la cœlioscopie les critères diagnostiques. En effet,il paraît actuellement déraisonnable de proposer une cœliosco-pie systématique devant toute suspicion de salpingite. En termesde santé publique, il n’est pas concevable, pour ne pas mécon-naître une salpingite paucisymptomatique, de proposer unecœlioscopie au moindre doute diagnostique car ceci amèneraitun nombre important de cœlioscopies blanches et les risquesopératoires de la cœlioscopie n’autorisent pas une attitude de cetype. De la même manière, on n’a jamais démontré l’intérêt dela cœlioscopie en urgence, même en cas de diagnostic positif,pour éviter les séquelles des infections génitales hautes, exceptéla situation où il existe un pyosalpinx.

Tableau 6.Critères pour le diagnostic non cœlioscopique des infections génitales hautes (d’après Weström et Mardh [25], Hager et al. [23] et Soper [24]).

Weström Hager Soper

Critères obligatoires (tous doivent être présents)

douleur abdominale spontanée douleur à la palpation abdominale douleur annexielle provoquéedouleur annexielle provoquée douleur annexielle provoquée leucorrhée ou endocervicitesignes d’infection génitale basse douleur à la mobilisation utérine mucopurulente

Critères additifs (chaque critère présent augmente la spécificité)

T > 38 °C T > 38 °C T > 38 °Cmasse annexielle palpable leucocytes > 10 000 leucocytes > 10 000VS > 15 mm masse pelvienne à l’examen ou à l’échographie élévation de la VS ou de la CRP

présence de pus à la culdocentèse test positif pour Chlamydia ou gonocoqueprésence de diplocoque à Gram négatif en endocervical endométrite à la biopsie endométriale

T : température ; VS : vitesse de sédimentation ; CRP : protéine C-réactive.

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Pour résumer, il apparaît que la cœlioscopie est indiquéeuniquement en présence d’abcès tubo-ovarien ou dans lesformes de pelvipéritonite suspectés devant une élévation de laCRP qui est corrélée à la gravité de l’infection. Dans cettesituation, la cœlioscopie permet un prélèvement de pus, uneidentification des germes, une ouverture et un lavage des abcèspelviens.

La cœlioscopie peut être indiquée dans les présentationsatypiques, car elle permet de redresser le diagnostic en faveurd’une appendicite aiguë, d’un kyste hémorragique du corpsjaune, voire d’une torsion d’annexe. Dans les symptomatologiesfrustes et non spécifiques où les critères diagnostiques noncœlioscopiques semblent présents, il est licite de proposer untraitement médical par une antibiothérapie active sur Chlamydiatrachomatis pendant une période de 3 à 4 semaines. Il peut êtreensuite discuté chez les femmes jeunes de pratiquer unecœlioscopie à 2 ou 3 mois afin d’apprécier l’existence deséquelles.

Chez les femmes après 50 ans, la suspicion d’un abcès tubo-ovarien peut amener à pratiquer un scanner abdominopelvienavec opacification digestive afin d’éliminer une sigmoïditediverticulaire.

Suspicion d’appendicite

Cette situation se pose devant un syndrome douloureux de lafosse iliaque droite.

Le diagnostic différentiel se pose entre une appendicite aiguëet une pathologie d’origine gynécologique type infectiongénitale haute, complication de kyste, et plus exceptionnelle-ment occlusion intestinale ou pathologie urologique.

L’échographie abdominale et le scanner abdominopelviensont deux examens qui doivent se discuter dans l’approchediagnostique et qui nécessitent la présence de radiologuesexperts dans cette situation. En cas de doute, la cœlioscopiepeut être l’examen le plus performant pour l’approche dudiagnostic. [26, 27]

Suspicion de torsion d’annexe

La torsion d’annexe est caractérisée par un tableau polymor-phe amenant souvent au retard diagnostique. Le seul signeconstant est l’apparition d’une douleur spontanée brutale dontl’existence doit faire systématiquement évoquer une suspicionde torsion et faire pratiquer en urgence une cœlioscopie qui estla seule attitude diagnostique et thérapeutique efficace.

En cas de présence de kyste à l’échographie, le seul risque dela cœlioscopie systématique est de ne pas retrouver de torsionet de devoir être amené à une décision thérapeutique devant unkyste fonctionnel ou un kyste hémorragique de l’ovaire.

En cas de kyste organique, le traitement est de toute façoncœlioscopique et est fait dans le même temps. En cas de kystehémorragique ou de kyste fonctionnel, il faut savoir ne pastoucher à l’ovaire de manière à ne pas majorer l’hémorragieintrakystique et ne pas opérer un kyste fonctionnel car, si tel est

le cas, on réduit systématiquement les chances de conservationovarienne, on diminue la réserve ovarienne et l’on est proba-blement à l’origine de la récidive d’autres kystes fonctionnels.

Une suspicion clinique d’un syndrome d’ovaire micropoly-kystique chez une femme présentant un excès de poids, unhirsutisme ou une hyperpilosité majore la suspicion de diagnos-tic de kyste fonctionnel.

Cependant, quatre caractères sémiologiques de la douleurdoivent évoquer la torsion : une douleur résistant aux antalgi-ques, le caractère unilatéral de la douleur, le début brutal d’uneirradiation lombaire basse simulant une colique néphrétique,une réaction péritonéale associée avec nausées et vomissements.

En cas de découverte d’une torsion de kyste ou d’annexe lorsde la cœlioscopie, il n’y a plus de place à la chirurgie d’exérèsemais à la simple détorsion de l’annexe, même en cas de lésionischémique sévère. Les capacités de récupération du tissuovarien sont importantes et, dans la quasi-totalité des cas, onrécupère un ovaire fonctionnel.

■ Douleur pelvienne chroniqueLa douleur pelvienne chronique est une situation fréquente

chez la femme. Sa prévalence est estimée à 3,8 % d’une popu-lation féminine âgée de 15 à 73 ans. Cette fréquence estsupérieure à la prévalence de la migraine, et similaire à celle del’asthme ou des douleurs dorsolombaires. [28]

La douleur pelvienne chronique représente 10 % des consul-tations de gynécologie, 30 % des indications de cœlioscopie et10 % des indications d’hystérectomie. Dans l’enquête améri-caine de Mathias et al. [29] sur la prévalence de ces douleurschroniques, deux fois sur trois l’étiologie est inconnue. Ladouleur pelvienne chronique n’est pas une lésion anatomique,mais un symptôme qui peut recouvrir de nombreuses patholo-gies atteignant l’appareil génital, le système gastro-intestinal,l’urologie, les pathologies musculaires et rachidiennes, ou unesouffrance psychologique, en sachant que, pour cette dernièrepathologie, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une cause oud’une conséquence de la douleur. Même si une lésion organiqueest corroborée au symptôme douleur, le traitement de cettelésion n’apporte pas toujours l’amélioration escomptée.

C’est ainsi que l’interprétation des explorations organiquesdoit rester prudente car l’absence de lésion macroscopique nesignifie pas l’absence de cause organique à la douleur. L’absencede découverte d’une étiologie donne 20 % de guérison et 40 %d’amélioration, et Richter et al. [30] dans une étude longitudinalene retrouvent pas de différence à long terme entre des patientespour lesquelles une cœlioscopie avait identifié une causeorganique et celles où elle était négative.

La prise en charge multidisciplinaire de la douleur apparaîtcomme l’élément clé de la prise en charge de ces patientes, etSelfe et al. [31] ont montré que le risque d’échec est lié à

Tableau 7.Principaux signes d’infection génitale haute et leur valeur diagnostique (adapté de Kahn et al. [9]).

Signe ou symptôme Fréquence (%) Probabilité du diagnostic

Port d’un stérilet 32 AugmentéeAntécédent de maladie sexuellement transmise 40 AugmentéeDurée de la douleur > 4 jours 80 AugmentéeMétrorragies 40 AugmentéeSignes fonctionnels urinaires 20 InchangéeSyndrome rectal < 10 AugmentéeLeucorrhées ou endocervicite mucopurulente à l’examen > 80 ? AugmentéeAbsence de douleur annexielle provoquée < 5 ? Fortement diminuéeDouleur provoquée unilatérale < 20 ? DiminuéeMasse palpable 40 AugmentéeTempérature > 38 °C 30-50 AugmentéeÉlévation de la protéine C-réactive 80 AugmentéeVitesse de sédimentation > 20 70 AugmentéeLeucocytes > 10 000 40 AugmentéeTest positif pour Chlamydia ou gonocoque 70 ? Augmentée

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l’intensité de la douleur, à l’importance du handicap, à l’exis-tence d’une endométriose et à l’identité du praticien rencontréelors de la première consultation.

Approche diagnostiqueL’histoire clinique et l’examen clinique sont deux éléments

clés de la prise en charge diagnostique. L’interrogatoire doit êtresystématique. La International Pelvic Pain Society a édité desquestionnaires pour faciliter l’obtention d’informations surl’histoire de la douleur pelvienne (Tableau 8). [32]

Il est cependant également important, outre un interrogatoiresystématique, de laisser parler librement la patiente pour qu’ellelaisse s’exprimer la douleur. Ces deux éléments de l’interroga-toire peuvent être faits soit par le même praticien, soit, dans lecadre d’une équipe multidisciplinaire, par un psychosomaticien.

Les principaux éléments recherchés sont le contexte social etéconomique, le retentissement de la douleur sur le travail et lesloisirs, le contexte conjugal et familial, le retentissement de ladouleur sur la vie sexuelle et sur sa qualité, l’existence d’undésir de grossesse, les antécédents de traumatismes sexuelsexistants.

L’âge et la race sont des éléments importants, car ils peuventmodifier les modalités d’expression des symptômes et la douleurne peut être que l’expression d’une infertilité. [33]

Plus précisément, il faut typer les caractéristiques de ladouleur quant à sa localisation (Fig. 2), [32] sa sévérité et on peuts’aider d’échelle analogique de douleur, soit sous la forme dechiffre de 0 à 10 ou 100 (10 ou 100 étant la douleur extrême),soit à partir d’une ligne de 10 cm sur laquelle on demande aupatient de placer une marque pour définir l’intensité de sadouleur.

Le rythme dans la journée, dans la semaine, dans le mois, surle cycle, de cette douleur est à préciser, comme les circonstancesfavorisantes et les modes de sédation.

Pour un gynécologue, la recherche des signes extragénitauxne doit pas être oubliée : troubles digestifs, troubles urinaires,troubles de l’humeur, troubles du sommeil, troubles de l’appétit.

Examen cliniqueCe sont des patientes qu’il faut examiner dès la première

consultation, mais également au moment d’une périodedouloureuse.

Cet examen va s’intéresser à l’appareil génital, mais égale-ment à la paroi abdominale, au rachis et au bassin, à l’appareildigestif et urinaire. Les patientes sont examinées debout etallongées.

La palpation de la paroi abdominale permet de différencierles douleurs pariétales des douleurs viscérales, permet chez lespatientes antérieurement opérées de palper les cicatrices à larecherche d’éventration, de defect ou de douleur sur trajetcicatriciel.

La palpation du pédicule adipeux hypogastrique recherche lacellulalgie provoquée de Dellenbach. [34] L’examen deboutpermet par ailleurs d’examiner le bassin, le pubis, à la recherchede pubalgies provoquées.

L’examen allongé en position gynécologique permet d’exami-ner le plancher pelvien, la vulve et le vagin, d’apprécier lescontractions du muscle releveur de l’anus.

Même si l’examen clinique est systématique, sa sensibilitéreste faible puisque Cunanan et al. [22] ont retrouvé 63 %d’anomalies cœlioscopiques en cas d’examen clinique normal.

Exploration diagnostiqueCes explorations sont à l’évidence guidées si l’interrogatoire

et l’examen clinique orientent vers une pathologie spécifique.L’échographie abdominopelvienne est l’examen de première

intention. L’échographie endovaginale n’est pas suffisante etdoit être systématiquement associée à une échographie par voie

Tableau 8.Questions spécifiques à poser à des femmes souffrant de douleurpelvienne chronique (d’après Howard [32]).

1. How old are you?2. How many pregnancy have you had?3. Where does it hurt?4. How much does it hurt?5. What is the quality or character of your pain?6. Do you have pain with your periods?7. Does your pain worsen with menses or just before menses?8. Is there any cyclic pattern to your pain? Is it the same 24 hours a day,7 days a week?9. Is your pain constant or intermittent?10. When and how did your pain start and how has it changed?11. Did pain start initially as menstrual cramps (dysmenorrhea)?12. What makes your pain better?13. What makes your pain worth?14. Do you have pain with deep penetration during intercourse? If so,does it continue afterwards?15. Have you be diagnosed with or treated for a sexually transmitted di-sease or pelvic inflammatory disease?16. What form of birth control do you use or have used in the past?17. Have you ever had any kind of surgery?18. What prior evaluation or treatment have you had for your pain?Have any of the previous treatments helped?19. How has your pain affected your quality of life?20. Are you depressed or anxious?21. Are you taking any drugs?22. Have you been or are you now being abused physically or sexually?Are you safe?23. What others symptoms or health problems do you have?24. What do you believe or fear is the cause of your pain?

(Les questionnaires ne peuvent être traduits sans évaluation préalable. Ceci estun exemple).

Figure 2. Schéma utilisable pour localiser et évaluer les douleurs pel-viennes chroniques. Ces schémas sont donnés et annotés par les patientes(d’après Howard [32]).

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abdominale pour rechercher des lésions haut situées. L’échogra-phie pelvienne gynécologique est au mieux réalisée en début dephase lutéale, en particulier pour mieux visualiser l’endomètreet le myomètre.

En l’absence d’orientation clinique, les autres examenscomplémentaires systématiques non traumatiques ont unesensibilité trop faible pour qu’ils aient démontré leur intérêt.

La cœlioscopie est un élément important du diagnostic desdouleurs pelviennes puisqu’il est estimé que 40 % des diagnos-tics d’origine gynécologique des douleurs pelviennes sont faits,incluant prioritairement l’endométriose et les séquelles adhé-rentielles. Cependant, il n’y a pas de consensus sur l’intérêt dela cœlioscopie diagnostique.

Une nouvelle approche est la cœlioscopie diagnostique pourréaliser un pain mapping. [35, 36] Le but est d’améliorer lasensibilité diagnostique de la cœlioscopie en essayant de réaliserune cartographie des douleurs provoquées chez des patientesqui subissent une cœlioscopie ou une microcœlioscopie avecdes optiques de 3 mm sous anesthésie locale avec ou sanssédation. Dans ce cas, l’étiologie de la douleur est basée sur lasévérité de la douleur induite par la pression ou l’attractiond’une zone spécifique de l’abdomen grâce à une pince intro-duite par un second trocart. Peu d’arguments existent cepen-dant pour confirmer l’intérêt de cette approche.

Approches diagnostique et thérapeutiqueEn pratique clinique, il y a deux approches pour traiter les

douleurs pelviennes chroniques.Une est de traiter la douleur elle-même comme un diagnostic

étiologique propre, l’autre est de traiter une maladie ou untrouble qui pourrait contribuer à l’existence de la douleurpelvienne chronique.

Ces deux approches ne sont pas cependant exclusives maispeuvent être complémentaires.

Dyspareunies

Dyspareunie superficielleLa dyspareunie superficielle ou dyspareunie d’intromission

peut dès l’examen clinique orienter vers une origine traumati-que, infectieuse, dermatologique ou musculaire. En l’absence delésion clinique évidente, des explorations électrophysiologiquespeuvent étudier le nerf honteux ou pudendal.

Les causes bactériologiques et mycologiques sont traitéesspécifiquement. Les causes traumatiques peuvent bénéficier deplasties d’agrandissement.

Les lésions dermatologiques sont traitées par des dermocorti-coïdes une fois l’origine infectieuse éliminée et la majorité desvulvodynies restent sans cause connue.

L’approche thérapeutique va des antidépresseurs tricycliquesaux vestibulectomies proposées par certains auteurs, incluant lestraitements locaux au laser à gaz carbonique ou à l’interféron.

Dyspareunie profondeElle doit orienter chez la nullipare vers une endométriose

profonde et chez la multipare ayant accouché par les voiesnaturelles vers un syndrome de Masters et Allen.

Cependant, des séquelles adhérentielles postinfectieuses, desfibromes, l’adénomyose ou des prolapsus peuvent être respon-sables de dyspareunies profondes.

L’examen clinique et une échographie orientent vers uneétiologie qui peut, dans ces cas-là, bénéficier de traitementschirurgicaux spécifiques.

DysménorrhéesLa fréquence des dysménorrhées atteignant de 30 à 50 % de

la population féminine, ce signe est un symptôme à la limite dupathologique.

Cependant, l’analyse sémiologique des dysménorrhées peutamener vers des orientations étiologiques pouvant permettreune approche thérapeutique efficace.

Dysménorrhée primaire ou essentielleElle touche la moitié des adolescentes et débute avec les

premiers cycles ovulatoires. Elle dure de 1 à 3 jours et débute

dès le premier jour des règles. Le siège de la douleur esthabituellement centropelvien avec des irradiations sacrées etpérinéales.

L’approche thérapeutique initiale inclut la prescriptiond’œstroprogestatifs et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Lacœlioscopie n’est indiquée qu’en cas d’échec de prise en charge,dans le but essentiellement d’éliminer une endométriose del’adolescence.

Dysménorrhées secondaires

Elles atteignent les femmes à tout âge de leur vie génitale etles signes associés doivent orienter vers une étiologie. Desménorragies douloureuses évoquent une adénomyose.

Des dysménorrhées tardives apparaissant en fin de règlesassociées à une dyspareunie évoquent une endométriose.Cependant, une grande partie de la pathologie gynécologiquepeut se manifester par une dysménorrhée tardive.

Les algies pelviennes périodiques sont essentiellement dues àla pathologie ovarienne.

Les dystrophies ovariennes sont dues soit au syndrome desovaires micropolykystiques, soit sont séquellaires d’une infec-tion ou d’une chirurgie. Les infections génitales se manifestentpar des douleurs unilatérales alternant d’un cycle à l’autre,périovulatoires.

Après hystérectomie, le syndrome des ovaires restants peutêtre responsable de douleurs cycliques tout comme le syndromedes restes ovariens décrit après ovariectomies bilatérales difficilesayant laissé du tissu ovarien fonctionnel souventsous-péritonisé. [37]

Les douleurs de congestion pelvienne existent en deuxièmepartie de cycle et récidivent d’un cycle à l’autre. L’ensemble deces douleurs cycliques quelle que soit leur origine est améliorépar un traitement antigonadotrope.

Algies pelviennes non cycliques

Les étiologies sont multiples et recoupent l’ensemble de lapathologie gynécologique. Il peut s’agir des séquelles d’uneinfection génitale qui majoritairement est passée inaperçue dansson épisode initial.

Les prolapsus génitaux sont responsables de douleurs sourdeset l’examen clinique évoque le diagnostic.

La rétroversion utérine n’est pas responsable de douleur saufquand elle fixée. Dans cette situation, il peut s’agir de séquellesinfectieuses, de séquelles chirurgicales ou d’une endométriose.

L’existence de douleurs à la station debout, à la marche, à lafatigue, diminuées en position allongée et associées à unedyspareunie profonde évoque une déchirure du ligament largeou syndrome de Masters et Allen. À l’examen, la rétroversion estfacilement réductible mais douloureuse.

Adénomyose

La douleur est peu spécifique et classiquement à recrudes-cence prémenstruelle, associée à une dysménorrhée tardive, unedyspareunie profonde et surtout des ménorragies.

Elle atteint classiquement la femme de 40 ans. L’échographiepelvienne utilisant les échos harmoniques peut retrouver unaspect hétérogène du myomètre, un épaississement du murpostérieur, un flou entre l’endomètre et le myomètre, desimages d’adénomyome au sein du myomètre ou des images enflammèches, correspondant à une rétraction du myomètre sur letissu adénomyosique.

L’hystérographie et l’hystéroscopie ont une faible sensibilitéet n’ont pas d’indication diagnostique pratique clinique auXXIe siècle.

Quand les ménorragies sont associées à des douleurs, lestraitements médicaux (anti-inflammatoires, progestatifs, stériletau lévonorgestrel) ou les traitements conservateurs (endomé-trectomie par hystéroscopie ou par dispositif de deuxièmegénération) sont peu efficaces alors qu’ils le sont en cas deménorragie isolée. Dans ces cas, seule l’hystérectomie est un

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traitement efficace, chez la femme au-delà de 40 ans, à condi-tion que l’hystérectomie ne soit pas proposée dans un contexted’urgence et uniquement accepté chez une patiente qui auraadmis que le seul recours thérapeutique est radical. Dans ce cas,l’annexectomie n’est jamais indiquée avant 50 ans.

EndométrioseLa douleur est le signe le plus souvent rencontré dans

l’endométriose symptomatique.La douleur semble présente chez 80 % des patientes ayant

une endométriose et le type d’algies va dépendre de la localisa-tion des lésions endométriosiques. Les dysménorrhées sont lesdouleurs les plus fréquentes.

Elles sont habituellement secondaires et l’évolution estclassiquement vers l’aggravation.

La dyspareunie est présente dans un tiers des cas, habituelle-ment profonde, majorée en deuxième partie de cycle. Ladouleur gynécologique, qui peut également être intermens-truelle, peut être associée à une douleur témoin d’une localisa-tion extragénitale. En cas d’endométriose digestive, il fautrechercher une pesanteur et une douleur abdominale en périodepostprandiale, un ténesme, des douleurs à type de coliques lorsde la défécation, voire des rectorragies. [38-44]

L’endométriose urinaire est majoritairement vésicale. Elle setraduit par une douleur ou une gêne sus-pubienne associées àdes brûlures mictionnelles ou des mictions impérieuses.

Le caractère récidivant et cyclique de cette symptomatologiedouloureuse évoque le diagnostic d’endométriose.

Comme les rectorragies, l’hématurie est inconstante dans lecontexte douloureux.

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la survenue dedouleurs liées à l’endométriose, même si le mécanisme exactreste mal connu. Les principales hypothèses physiopathologi-ques sont l’existence de lésions d’endométriose profonde.L’intensité de la symptomatologie douloureuse est corrélée à laprofondeur de la pénétration des lésions d’endométriose [40] età l’existence d’une fibrose comprimant et engainant les termi-naisons nerveuses. L’extension des lésions rétropéritonéales etl’existence d’infiltrats inflammatoires périvasculaires et périner-veux sont corrélées à l’intensité des douleurs. Les implantspéritonéaux vont associer une réaction inflammatoire aveclibération de prostaglandines à l’origine probablement desdysménorrhées.

La fibrose rétractile pouvant être témoin d’une cicatrisationspontanée de l’endométriose peut être responsable d’adhérencesqui, en rétrofixant l’utérus, les ovaires et le cul-de-sac deDouglas, sont responsables de douleurs spasmodiques, dedyschésies ou de dyspareunie.

L’examen clinique est souvent déterminant, en retrouvant leslésions du cul-de-sac vaginal postérieur lors de l’examen auspéculum ou retrouvant des nodules ou une infiltration du cul-de-sac postérieur et de la cloison rectovaginale aux toucherspelviens.

L’existence d’un nodule des ligaments utérosacrés est spécifi-que de l’endométriose.

L’échographie pelvienne est le premier examen demandé. Ellepeut retrouver l’endométriome rarement responsable de dou-leurs, des ovaires fixés.

En cas de suspicion d’endométriose pelvienne profondepostérieure, trois examens sont importants : l’échoendoscopierectale qui permet de diagnostiquer une infiltration de la paroidigestive, l’imagerie par résonance magnétique qui permet depratiquer un examen exhaustif du pelvis et l’urographie intra-veineuse recherchant une lésion urétérale. [38, 45] Ces troisexamens sont utiles dans la stratégie thérapeutique.

La cœlioscopie est l’examen qui est le plus souvent détermi-nant en permettant de retrouver des implants péritonéauxsuperficiels, en montrant une inflammation du péritoine, maisil faut savoir que d’authentiques nodules de la cloison rectova-ginale peuvent ne pas être visibles au cours d’une cœlioscopie,ce qui confirme l’intérêt d’un bilan clinique et radiologiqueexhaustif et complet avant de proposer une approche chirurgi-cale. L’approche thérapeutique utilise des traitements hormo-naux antigonadotropes dont l’efficacité sur les douleurs est

d’environ 80 %, mais qui sont associés à un taux de récidive à1 an de près de 50 % à l’arrêt du traitement. Les lésionsprofondes résistent habituellement aux traitements hormonaux.

Il faut cependant noter que, en l’absence de désir de gros-sesse, un traitement au long cours par agoniste de la luteinizinghormone-releasing hormone (LH-RH) associé à une add-backtherapy contenant des œstrogènes donne un résultat efficacesans effet secondaire notable.

La chirurgie conservatrice, si possible cœlioscopique, estefficace dans 75 % des cas, avec un taux de récidive estimé à10 %.

La chirurgie radicale associant hystérectomie et ovariectomien’est proposée qu’en dernier recours. En cas de localisationspécifique, digestive ou urologique, une chirurgie spécifiqued’organe est réalisée.

En cas d’infertilité, il faut rapidement proposer une assistancemédicale à la procréation.

AdhérencesL’association adhérences, douleurs pelviennes chroniques est

controversée. [46-48]

Koninckx et al. [40] et Rapkin [49] retrouvent la même sévéritéet la même fréquence d’adhérences chez les patientes présentantune douleur pelvienne chronique et une infertilité sans douleur.L’adhésiolyse cœliochirurgicale entraîne 50 % de guérison à1 an alors que l’adhésiolyse par laparotomie donne des résultatsmoindres. L’effet placebo est souvent important dans cette priseen charge chirurgicale.

Des adhérences postchirurgicales récidivent plus fréquem-ment que les adhérences séquelles d’infections génitales. Cesdernières, outre les adhérences, peuvent être responsablesd’hydrosalpinx ou de pyosalpinx qui peuvent indiquer, outrel’adhésiolyse cœlioscopique, la réalisation d’une salpingectomieou d’une plastie tubaire.

Dans ces situations, le traitement médical antibiotique etanti-inflammatoire et le blocage ovarien ne sont que desappoints à la prise en charge.

Lors des adhésiolyses, les traitements antiadhérentiels locauxont montré pour certains une efficacité relative.

Varices pelviennes, syndrome de Masters et AllenCes deux situations sont fréquemment associées et compli-

quent un traumatisme obstétrical avec désinsertions des zonesde fixation de la zone cervico-isthmique. Ces douleurs sontpositionnelles. Les résultats de l’approche cœlioscopique de lacure de rétroversion utérine sont mal estimés au long cours. Lacorrection de la rétroversion utérine dans ces interventionsmodifie la stase veineuse en l’améliorant.

Douleurs pelviennes non génitalesLa présentation diagnostique et thérapeutique est guidée par

les examens cliniques et paracliniques. Certaines pathologiescomme l’endométriose peuvent associer plusieurs organes àl’origine des douleurs. Les douleurs neurogènes sont évoquéespar l’existence de picotements, de brûlures, de déchargesélectriques, l’existence d’une topographie radiculaire neurologi-que des douleurs, et la présence de troubles pelviens urinaires,rectaux et sexuels associés. [50]

La névralgie du nerf honteux, la plus fréquente, associe unedouleur périnéale unilatérale à type de brûlures, non soulagéepar les antalgiques habituels, avec irradiation anale aggravée enposition assise.

Les examens électrophysiologiques peuvent retrouver unesouffrance du nerf honteux.

Une imagerie par résonance magnétique du rachis a pour butd’éliminer une lésion médullaire ou un syndrome de laqueue-de-cheval.

Les douleurs d’origine rhumatismale sont caractérisées parleur caractère positionnel et les signes associés à type dedorsalgie, lombalgie, sciatalgie par aggravation à la marche.

Les douleurs urinaires et digestives bénéficient des explora-tions d’organes et, hormis l’existence d’une endométriose,bénéficient de traitements spécifiques.

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Cystites interstitielles

Les cystites interstitielles sont des inflammations chroniquesde la vessie définies de manière imprécises mais nécessitantl’existence d’une irritation urinaire, l’absence d’autres étiologies,un aspect granulomateux de la muqueuse vésicale au coursd’une cystoscopie. [50, 51]

Douleurs sans cause reconnue

Elles concernent de 30 à 60 % des patientes. Elles sontdéfinies par l’échec de thérapeutiques non spécifiques et parl’échec des traitements des causes organiques.

L’existence de douleurs cycliques amène à une prescriptionlarge d’antigonadotropes et d’agonistes de la LH-RH avec desprotocoles d’add-back therapy pour éviter les effets secondaireshypoœstrogéniques.

Les antidépresseurs tricycliques à faible dose améliorent ladouleur, réduisent les syndromes dépressifs. Ils sont classique-ment efficaces même en l’absence de ces derniers. Le rôle desmorphiniques est discuté et n’est proposé qu’après des essaisd’antalgiques de niveau I et II, mais qui sont habituellementpeu probants.

Leur prescription va nécessiter un calendrier de prise dans lebut de ne pas entraîner un syndrome de dépendance qui est lerisque inéluctable de ce type de traitement.

L’association de différents traitements ayant plusieurs pointsd’impact différents peut être proposée, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antalgiques qui vont avoirune action centrale et périphérique ; des électrostimulationstranscutanées et la neuromodulation des racines sacrées com-mencent à être proposées mais n’ont pas été évaluées au longcours.

L’approche chirurgicale de neurolyse qui concerne le nerfhonteux, le nerf obturateur au niveau du canal d’Alcock et laneurectomie présacrée ont été proposées. Ces approches chirur-gicales, éventuellement pratiquées en cœlioscopie ont pour butde libérer une gangue fibreuse ou de supprimer des adhérences.Cette approche peut également être pratiquée sous une formenon chirurgicale en utilisant des techniques de cryoablation, dethermocoagulation ou d’injection d’agent chimique commel’alcool, le phénol ou des solutions hypertoniques.

Il n’existe à ce jour aucune prédictibilité de l’efficacité de cegenre de traitement, même si ponctuellement ils peuvent êtreindiqués et efficaces.

L’approche multidisciplinaire reste cependant essentielle etpermet plus simplement d’introduire une démarche psycho-thérapeutique.

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Métrorragies en dehors des pathologiesde la grossesse

G. Plu-Bureau, C. Pichard, L. Rakotonarivo, A. Gompel

Les métrorragies désignent tout saignement d’origine utérine se produisant en dehors des règles. Il estparfois difficile, lorsque les métrorragies sont très abondantes, de distinguer les phases exactes du cycle.Les saignements utérins anormaux peuvent être liés à différentes pathologies dont la fréquence estvariable en fonction de l’âge de la patiente. Ainsi, la simple distinction des trois grandes catégories d’âgedes femmes : patientes prépubères, femmes en période d’activité génitale et patientes ménopauséespermet d’orienter facilement le praticien vers certaines étiologies. En dehors des pathologies liées à lagrossesse, quatre grandes causes peuvent être facilement déterminées : les pathologies de l’hémostase,généralement congénitales, les pathologies organiques de l’appareil reproductif, les effets secondaires decertains médicaments, en particulier toutes les thérapeutiques hormonales, et les saignements utérinsfonctionnels. Dans un contexte de prise en charge dans un département d’urgence, la première étape estl’évaluation du retentissement hémodynamique des saignements et la pratique des éventuels gestes deréanimation devant un choc hypovolémique. Une fois la patiente stabilisée, l’interrogatoire et l’examenclinique minutieux permettent, dans la plupart des cas, une orientation étiologique. Les traitements, endehors de la phase aiguë, vont dépendre des étiologies. Le clinicien fait ainsi appel à trois grandes classesthérapeutiques : les antifibrinolytiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les thérapeutiqueshormonales (estroprogestatives ou progestatives seules). Dans certaines circonstances relativementexceptionnelles d’hémorragies cataclysmiques, deux possibilités peuvent être discutées ; la radiologieinterventionnelle avec embolisation vasculaire ou la chirurgie. La plupart des patientes prises en chargeinitialement dans le département d’urgence nécessitent, une fois la phase aiguë passée, une prise encharge au long cours dans un service spécialisé gynécologique ou, dans certains cas, par une équipepluridisciplinaire.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hémorragie utérine ; Épidémiologie ; Saignements anormaux

Plan

¶ Introduction 1

¶ Rappel de la fonction hypothalamo-hypophyso-gonadique 2

¶ Terminologie des saignements 3

¶ Orientation diagnostique 3Anamnèse 3Examen clinique 3Examens biologiques initiaux 4Examens complémentaires 4

¶ Orientation étiologique 4Patientes prépubères 4Patiente en période d’activité génitale 5Patientes ménopausées 9

¶ Conduite à tenir/Prise en charge 10

¶ Conclusion 10

■ IntroductionLes métrorragies désignent tout saignement d’origine utérine

se produisant en dehors des règles. Il est parfois difficile, lorsqueles métrorragies sont très abondantes, de distinguer les phasesexactes du cycle. Nous aborderons donc plus généralement leshémorragies génitales d’un point de vue diagnostique et deprise en charge dans un contexte d’urgence.

Les hémorragies génitales sont en effet un problème fréquentet représentent environ 10 % des motifs de consultation engynécologie [1, 2]. Elles touchent toutes les femmes : des jeunesfilles jusqu’aux femmes âgées. Leur prise en charge peut êtrecomplexe. La conduite à tenir dans un département d’urgence apour but d’identifier rapidement les états représentant un dangerpotentiellement vital, et de distinguer ceux qui nécessitent unavis gynécologique rapide de ceux pouvant être gérés en consul-tation externe. Le retentissement occasionné par ces saignementsdoit être d’abord pris en charge sur le plan médical.

Il existe plusieurs causes de saignements anormaux. La priseen charge initiale doit permettre une orientation étiologiquedevant ce problème assez fréquent. Quatre grandes causespeuvent être facilement déterminées ;• une pathologie de l’hémostase, généralement congénitale ;• une pathologie organique de l’appareil reproductif ;

• les effets secondaires des thérapeutiques, notamment à viséecontraceptive (hormones stéroïdes ou dispositif intra-utérin) ;

• les saignements fonctionnels utérins.Le but de ce chapitre est de déterminer les éléments impor-

tants à rechercher dès l’interrogatoire et lors de l’examenclinique afin d’orienter les examens complémentaires dans lecontexte d’un département d’urgence, puis, ultérieurement, deguider la conduite à tenir des examens à poursuivre après cettepremière étape. Il est ainsi utile de classer la population qui seprésente aux urgences suivant le simple algorithme de laFigure 1, qui permet d’éliminer d’emblée un saignement lié àun état de grossesse, renvoyant à une prise en charge radicale-ment différente, non traitée ici.

■ Rappel de la fonctionhypothalamo-hypophyso-gonadique

Pour comprendre les saignements utérins anormaux, il estimportant de revoir brièvement le cycle menstruel normal(Fig. 2). L’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien régule lafonction de reproduction et les menstruations chez la femme [3].La libération pulsatile de gonadotrophin releasing hormone (GnRH)à partir de l’hypothalamus provoque la sécrétion pulsatile defollicle stimulating hormone (FSH) et de luteinizing hormone (LH)hypophysaires. Sous l’influence de la FSH, plusieurs folliculesovariens sont sélectionnés à partir d’une cohorte recrutée à lafin du cycle précédent. La production d’estradiol par lesfollicules en croissance aboutit, par rétrocontrôle négatif sur laFSH, à la sélection d’un follicule dominant. À la fin de la phasefolliculaire, le rétrocontrôle positif de l’estradiol sur l’hypophysedéclenche, à partir d’un certain seuil, un pic de LH, à l’originede la rupture folliculaire et de l’ovulation, 34 à 36 heures plustard.

Dans l’adolescence, l’axe pituitaire devient actif et la ménar-che survient, précédée du développement des caractères sexuelssecondaires. La moyenne d’âge des premières règles se situe enFrance entre 12 et 13 ans. Durant les premières années après lespremières règles, les cycles sont très souvent irréguliers en raisonde l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien [4, 5].Une fois que cet axe a atteint la maturité requise, les cycles serégularisent avec une durée moyenne de 28 jours et des extrê-mes pouvant aller de 21 à 35 jours pour certains auteurs. Lesquatorze premiers jours constituent la phase folliculaire ouproliférative durant laquelle les follicules ovariens se dévelop-pent. L’endomètre, sous l’influence de l’augmentation de laconcentration sérique des estrogènes, prolifère et devient épaisen préparation à la nidation potentielle d’un œuf fécondé.Après l’ovulation, survenant classiquement vers le 14e jour ducycle, le corps jaune utérin produit de la progestérone dont lafonction principale est de transformer l’endomètre avec appari-tion de glandes sécrétoires et de vaisseaux tortueux. Cetteseconde phase du cycle dure 14 jours (± 1 jour) et est appelée

phase lutéale ou sécrétoire. En l’absence d’implantation oud’œuf fécondé, la production de progestérone par le corps jaunediminue progressivement et le corps jaune s’atrophie. Du fait dela chute des taux d’estrogènes et de progestérone, l’endomètredesquame, provoquant les règles et un nouveau cycle débute ànouveau [3]. Le mécanisme de la menstruation est cependantcomplexe. Classiquement décrit comme résultant d’un ensemblede mécanismes à point de départ vasculaire, dont l’élémentinitiateur est la chute des taux de progestérone, la menstruationest actuellement plutôt perçue comme un ensemble d’événe-ments, dont le point de départ serait une destruction tissulaireau niveau endométrial liée à l’action de métalloprotéinasessynthétisées puis libérées par la matrice cellulaire et activéeslocalement par une réponse inflammatoire induite par la chutede la progestérone [6]. Cette dernière approche fournit denouvelles clés dans la compréhension et la prise en charge decertains troubles associés au cycle et notamment certainesformes de ménométrorragies survenant sous traitements hor-monaux progestatifs notamment [7], en suggérant des choix dethérapeutiques visant à moduler et/ou à réduire de manière plusou moins spécifique l’intensité du processus inflammatoire.

En fin de période d’activité génitale, les ovaires vieillissantssont moins aptes à produire des corps jaunes adéquats. Lescycles deviennent alors parfois plus courts et, chez certainesfemmes, il existe une alternance de cycles courts et d’épisodesde spanioménorrhée dans les années qui précèdent laménopause.

Puis la ménopause survient. L’âge moyen en France est de51 ans. On parle de ménopause précoce avant l’âge de 40 ans.

Hémorragie génitale

Femmes en périoded’activité génitale

PostménopausePrépuberté

Négatif

Test de grossesse

Positif

Figure 1. Arbre décisionnel. Algorithme de prise en charge initialed’une femme présentant une hémorragie génitale.

20,0

15,0

10,0

5,0

0 0

5

10

15

20

25LH (mUI/l)FSH (mUI/l)

1 8 15 22 29

300

250

200

150

100

50

0 0

1

2

3Progestérone (pg/l)Estradiol (pg/l)

1 8 15 22 29

Temps (jours) - origine : 1er jour des dernières règles

Endomètre

1 8 15 22 29

Figure 2. Cycle menstruel. Fluctuations des concentrations quotidien-nes sanguines en estradiol (E2), progestérone, follicle stimulating hormone(FSH), luteinizing hormone (LH) au cours d’un cycle menstruel normal(d’après [3] avec l’aimable autorisation des auteurs). Partie inférieure descourbes : modifications correspondantes de l’épaisseur de l’endomètre etmodifications morphologiques.

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L’utérus, l’endomètre et les organes génitaux externes s’atro-phient. La ménopause provoque des symptômes fonctionnelsgênant un certain nombre de femmes et nécessitant, pour lessymptômes les plus sévères, l’utilisation d’un traitementhormonal. Ce traitement est, chez certaines femmes, fréquem-ment associé à des saignements. Cela doit être pris en comptedans la prise en charge des hémorragies utérines chez lesfemmes ménopausées.

■ Terminologie des saignementsDes termes bien spécifiques sont utilisés pour décrire les

différents profils de saignements en relation avec lesmenstruations [8-10]. Le Tableau 1 résume les principaux profilsqui doivent être pris en compte dans un contexte d’urgence. Onparle aussi de spanioménorrhée pour des cycles menstruelsmoins fréquents et de polyménorrhée en cas d’augmentation decette fréquence. Le volume moyen de perte sanguine se situeentre 30 et 80 ml par cycle. Les saignements durent typique-ment de 2 à 8 jours. Des saignements de moins de 20 ml sontappelés hypoménorrhée. Les ménorragies correspondent à uneperte sanguine de plus de 80 ml ou une durée de saignementsimportants de plus de 7 jours. L’aménorrhée se définit commeune absence de règles de plus de 90 jours.

■ Orientation diagnostiqueAprès un interrogatoire minutieux permettant notamment de

préciser le type de saignements de la patiente, l’examen cliniquegénéral et gynécologique, les examens complémentaires biolo-giques et radiologiques guident le diagnostic. Nous n’envisage-rons pas, dans ce chapitre, les saignements liés à unecomplication de la grossesse. Il s’agit en effet du premierdiagnostic à éliminer devant toute femme présentant dessaignements, avec une attention particulière pour la grossesseextra-utérine.

Après avoir déterminé le degré d’urgence et pratiqué leséventuels gestes de réanimation devant un choc hypovolémi-que, les différentes phases classiques de la prise en charge de lapatiente sont mises en œuvre.

Anamnèse (Tableau 2)

Le praticien doit faire préciser :• l’âge de la patiente qui permet de séparer en trois grandes

catégories l’orientation étiologique de ces saignementsanormaux :C patiente en période péripubertaire ou adolescence,C patiente en période d’activité génitale,C patiente ménopausée ;

• signes d’anémie ou de choc hypovolémique (malaise, lipo-thymies, soif, céphalées, dyspnée d’effort etc.) ;

• l’activité génitale de la patiente qui permet immédiatementde préciser la possibilité d’une grossesse, mais, surtout, dansce contexte, la possibilité d’une infection sexuellementtransmissible. La date des dernières règles est précisée si elleest possible à déterminer, ce qui est parfois difficile dans uncontexte de saignements plus ou moins permanents ;

• les circonstances de survenue des saignements, avec enparticulier la date d’apparition par rapport au cycle menstruelet le caractère spontané ou provoqué (postcoïtal ou trauma-tisme) ;

• l’histoire familiale doit attirer rapidement l’attention sur uneanomalie de l’hémostase ;

• la présence de saignement d’autre organe (nez, gencives) oud’hématome spontané ;

• les caractéristiques habituelles du cycle menstruel et l’histoiregynécologique ;

• les traitements utilisés (hormonaux, anticoagulants, antiagré-gants, anti-inflammatoires, héparine, antithyroïdiens, etc.) ;

• la présence éventuelle d’un dispositif intra-utérin (DIU) aucuivre ou hormonal ;

• les signes associés avec notamment la présence de douleurspelviennes ou abdominales, de leucorrhées ayant précédé lessaignements, de dysurie ou de pollakiurie.

Examen clinique (Tableau 3)

L’examen clinique doit faire préciser les signes de gravité dusau retentissement de l’hémorragie pouvant aller jusqu’à un étatde choc hypovolémique : chute de la pression artérielle,tachycardie, pâleur cutanéomuqueuse.

L’examen gynécologique permet d’objectiver l’origine dusaignement : inspection vulvovaginale (recherche d’une plaievaginale), état du col (examen au spéculum après nettoyage des

Tableau 1.Profil des saignements – termes employés.

Normal L’intervalle normal est de 21 à 35 jours.La durée moyenne des règles est d’environ4 jours (1 à 7 jours). La perte de sang moyennede 30 ml (max : 60 à 80 ml). La quantité peutêtre évaluée par l’utilisation de moins d’untampon ou une serviette toutes les 3 heures.

Ménorragie Saignement survenant au moment des règles,mais augmentant anormalement le volume(supérieur à 80 ml) et/ou la durée de celle-ci(supérieure à 7 jours).

Saignements sévèresaigus

Saignements nécessitant plus d’un tamponou une serviette par heure et/ou présencede signes cliniques évoquantune hypovolémie (hypotension, tachycardie)

Saignements irréguliers incluant les métrorragies,les ménométrorragies

Métrorragie Saignement survenant en dehorsdes menstruations

Ménométrorragie Association des saignements au momentdes règles et en dehors de celles-ci

Spotting Petit saignement souvent noirâtred’abondance très réduite plus ou moinscontinu

Tableau 2.Points clés à préciser lors de l’interrogatoire.

Saignements Volume, quantité, durée

Symptômes associés Douleur pelvienne, douleur abdomi-nale, syncope, douleur à l’épaule,nausées, mastodynies

Histoire des cycles et des règles Date des dernières règles

Longueur habituelle du cycle, duréehabituelle du cycle, régularité

Durée et abondance des règles

Leucorrhées

Contraception Type, en cours ou passé

Présence d’un dispositif intra-utérin

Histoire gynécologique Chirurgie gynécologique, infectiongynécologique, infertilité,traitements

Histoire obstétricale Fausse couche, grossesseextra-utérine, grossesse intra-utérine

Histoire médicale Saignement (nez, gencives etc.),maladie de von Willebrand, autresmaladies connues

Traitement en cours Anticoagulant, traitementshormonaux, antiagrégants plaquet-taires, etc.

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caillots), origine haute du saignement, abondance, couleur,présence de débris, caillots, présence de leucorrhées nauséabon-des, cervicite, ectropion, visualisation d’un polype accouché parle col, recherche de traumatisme.

Le toucher vaginal, même en période de saignement, permetd’apprécier la consistance du col de l’utérus, la taille de l’utérus(régularité de ses contours, consistance, sensibilité spontanée età la mobilisation), les douleurs associées, l’état des annexes(ovaires et trompes). Ce toucher permet aussi de rechercher dessignes d’infection génitale haute évoqués, la présence d’unedouleur provoquée au niveau des culs-de-sacs vaginaux latérauxou au niveau du cul-de-sac de Douglas, une douleur à lamobilisation utérine.

Enfin, l’examen physique général recherche des signesorientant vers une pathologie associée ;• des lésions cutanées telles que des pétéchies, des hématomes

(anomalie de l’hémostase) ;• une circulation veineuse collatérale ou autre signe d’hyper-

tension portale (cirrhose, pathologie hépatique) ;• par la palpation abdominopelvienne, une hépatomégalie, une

splénomégalie, une défense, des signes d’irritation périto-néale, une voussure pelvienne, une douleur provoquée ;

• la présence de ganglions inguinaux.La présence de signes évoquant une pathologie endocri-

nienne, notamment une pathologie de la thyroïde ou des signesd’hyperandrogénie.

Examens biologiques initiauxQuelques examens biologiques sont à réaliser rapidement

dans un contexte d’urgence, le reste du bilan peut être effectuéaprès orientation étiologique.

Comme déjà précisé, le test biologique de grossesse (bêta-human chorionic gonadotrophin [b-hCG]) doit être réalisé cheztoutes les femmes en période d’activité génitale. De plus, lanumération-formule sanguine avec dosage des plaquettes, tempsde Quick, temps de céphaline kaolin, détermination du groupesanguin et recherche d’agglutinines irrégulières doit êtreeffectuée en première intention afin d’apprécier le retentisse-ment de l’hémorragie et de pouvoir effectuer une transfusion sinécessaire.

Examens complémentairesEn fonction des différentes étiologies suspectées lors de cette

phase d’interrogatoire et d’examen clinique, d’autres examenscomplémentaires à demander en urgence pourront être réalisésselon les différents contextes cliniques. Les examens de pre-mière intention sont souvent l’échographie pelvienne etéventuellement, le scanner pelvien et/ou l’imagerie par réso-nance magnétique (IRM) pelvienne dans des indicationsparticulières.

Les autres examens, notamment l’hystéroscopie diagnostique,sont différés. Tous ces examens seront revus dans les différentscas d’orientation étiologique.

■ Orientation étiologiqueL’algorithme simple (Fig. 1) permet très rapidement la prise

en charge initiale de la patiente. En effet, l’âge va déterminer laconduite à tenir vis-à-vis des orientations étiologiques possi-bles [9, 11-17].

Patientes prépubèresInterrogatoire

Les saignements chez les enfants ou les jeunes filles prépubè-res sont toujours anormaux et doivent être explorés [18].

L’interrogatoire doit être adapté en fonction de l’âge, maiscomporte globalement les mêmes questions citées précédem-ment : le début des symptômes, l’existence de saignementsantérieurs, les douleurs abdominales associées, un éventueltraumatisme, la présence potentielle de corps étrangers, lesinfections, les symptômes digestifs. Existe-t-il une compressiondouloureuse, un rash cutané ou des modifications de la peaupérinéale ? Les saignements chez les très jeunes enfants doiventfaire rechercher la prise accidentelle de médicaments contenantdes estrogènes. La recherche d’antécédent de puberté précocefamiliale doit être systématiquement réalisée.

Examen cliniqueL’examen gynécologique chez les jeunes filles est particulier

et doit être, si possible, réalisé par des gynécologues spécialisées.La simple traction douce vers le bas et latéralement de la partieinférieure des grandes lèvres suffit pour visualiser l’orificevaginal, l’hymen et l’urètre. L’utilisation d’un spéculum, n’est,la plupart du temps, pas nécessaire dans un contexte d’urgence.Le toucher vaginal n’a pas d’indication chez une jeune fillevierge. Un toucher rectal peut être indiqué, en évaluantprécisément les bénéfices potentiels d’un tel geste chez uneenfant. Il permet par exemple de palper un éventuel corpsétranger ou une masse utérine postérieure. Cet examen permetaussi de visualiser le degré d’imprégnation estrogénique etd’apprécier les caractères sexuels secondaires. Les modificationsde la peau périnéale seront appréciées. Au terme de cet examen,le stade de Tanner sera déterminé.

Différentes étiologies

Vulvovaginite

Les infections vaginales sont une cause classique de saigne-ment chez l’enfant. Les germes peuvent être variés (streptoco-que, staphylocoque, Escherichia coli, entérocoque, etc.). Unprélèvement avec un petit coton-tige confirmera le diagnostic etorientera le traitement. Le plus fréquemment, une éducation del’hygiène périnéale est suffisante pour éviter les récidives. Unabus sexuel et la possibilité d’infections sexuellement transmis-sibles doivent être évoqués en cas de suspicion clinique. Letransfert dans des structures spécialisées est alors recommandé.

Corps étranger

Des leucorrhées ou des saignements vaginaux persistantsdoivent faire évoquer la présence d’un corps étranger. Ainsi, uneétude a montré la présence d’un corps étranger vaginal chez18 % des fillettes prépubères présentant une combinaison desaignements et de leucorrhées et chez 50 % des patientes en casde saignement seul [19]. L’examen gynécologique, comme décritprécédemment, apporte un élément précieux au diagnostic.Dans la plupart des cas, l’examen en position dite « de gre-nouille » permet de visualiser le corps étranger et de le pousserprogressivement vers l’orifice externe en s’aidant éventuelle-ment d’un toucher rectal après explication. En outre, uneéchographie pelvienne permet, dans certains cas, d’identifier letype de corps étranger. Si, par ces manœuvres simples, l’extrac-tion est impossible, le recours à l’examen vaginal sous anesthé-sie doit être envisagé. La recherche d’abus sexuel doit être aussisystématique dans ce contexte. L’interrogatoire de la fillette etdes parents est fondamental.

Traumatisme

L’interrogatoire oriente facilement le diagnostic étiologique.Les traumatismes de chevauchement sont assez fréquents etpeuvent entraîner différents types de lésions. L’exemple le plustypique est la chute des petites gymnastes sur l’agrès (la poutre).Une chute sur la région périnéale peut léser les tissus périnéaux.Ainsi, une étude a montré la présence de saignements chez49 sur 72 jeunes filles ayant présenté ce type de traumatisme.

Tableau 3.Points clés à préciser lors de l’examen clinique.

État général et cardiovasculaire Tachycardie, bradycardie, pressionartérielle, température

Examen pelvien(spéculum et toucher vaginal)

État du col, taille de l’utérus, masseannexielle, tension, douleur

Examen abdominal Palpation d’une masse abdominale,tension, défense

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La lésion la plus fréquente est la lacération ou l’abrasion de lalabia minora ou majora. La lacération de la fourchette posté-rieure et un hématome vulvaire représentent 16 % et 13 %respectivement des lésions [1]. L’extension des lésions orienterala prise en charge ultérieure des patientes. La plupart des lésionsmineures nécessitent simplement un traitement local et unehygiène adéquate. La chirurgie peut être envisagée pour leslésions importantes.

Pathologies dermatologiques

Toutes les lésions fragilisant la peau ou les muqueusespeuvent entraîner des saignements de la région périnéale, ce quipeut être facilement confondu avec des saignements vaginaux.Les condylomes, le lichen scléreux, le psoriasis important oucertaines dermatoses séborrhéiques sont les principaux diagnos-tics à évoquer devant des lésions cutanées périnéales chezl’enfant.

Puberté précoce-thélarche précoce

La puberté précoce se définit par un début de développementpubertaire avant l’âge de 8 ans. Le développement des caractèressexuels secondaires permet le diagnostic clinique. Les étiologies,soit idiopathiques, soit associées à des pathologies le plussouvent centrales, sont recherchées par les endocrinologuespédiatres. La thélarche précoce est une pathologie bénigneconsistant en saignement régulier sans développement descaractères sexuels secondaires. Il s’agit d’un diagnostic d’exclu-sion réalisé par les pédiatres [18].

Prolapsus urétral

Cette étiologie, non fréquente, peut être responsable desaignements vaginaux et plus fréquemment chez les fillettesnoires. L’âge moyen se situe au alentour de 5 ans [20]. L’étiologieen est inconnue. Le diagnostic est uniquement clinique. Del’importance du prolapsus dépend le type de traitement. Lespatientes peu symptomatiques nécessitent un traitement local.Une consultation vers un urologue pédiatre est toujours recom-mandée. Certaines situations requièrent un traitementchirurgical.

Tumeurs

Même si cette étiologie est rarissime, l’équipe de Hill et al. amontré, après plus de 20 ans d’expérience, que plus de 21 %des saignements vaginaux chez les filles prépubères étaient dusà une tumeur, la moitié d’entre elles étant malignes [21]. Aprèsune inspection permettant, dans certains cas, de détecter unemasse, les examens complémentaires sont, dans ce cas, indis-pensables avec réalisation d’une échographie pelvienne, d’unscanner pelvien ou d’une IRM pelvienne. L’orientation vers desservices spécialisés doit être rapide.

Patiente en période d’activité génitaleRappelons que la première étiologie à rechercher chez une

femme en période d’activité génitale devant des saignements

anormaux est la présence d’une complication d’une grossesseconnue ou non. Le premier test qui s’impose donc est undosage biologique de b-HCG. Le principal diagnostic à éliminerest la grossesse extra-utérine susceptible de mettre en jeu lepronostic vital par hémorragie interne. Cette revue détailleuniquement les étiologies et la conduite à tenir en dehors de lagrossesse.

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être completscomme indiqué plus haut et ne présentent pas de particularitéspécifique à ce groupe d’âge.

Dans un contexte d’urgence, chez une patiente stable sanschoc hypovolémique, un bon interrogatoire suffit souvent pourposer un diagnostic probable qui oriente la conduite à tenirultérieure. L’examen clinique confirme le plus souvent lesdonnées de l’interrogatoire. L’importance du type de saigne-ment nous semble fondamentale pour la prise en charge dansun contexte d’urgence (Fig. 3). Nous aborderons les troisgrandes présentations cliniques pouvant se présenter dans undépartement d’urgence : l’hémorragie génitale sévère aiguë, lesmétrorragies et les ménorragies.

Hémorragies génitales sévères aiguës

Chez la femme non enceinte, ce type de saignement survientprincipalement dans trois situations cliniques : l’adolescentepubère ayant une coagulopathie non diagnostiquée (maladie devon Willebrand le plus fréquemment), les pathologies utérinesde la femme plus âgées avec notamment les saignements aigusdes fibromes sous-muqueux et les troubles hémorragiques liés àla prise de traitement anticoagulant. La conduite à tenir initialeest liée à la stabilité hémodynamique de la patiente. LeTableau 4 résume les quatre points essentiels à déterminer dansce contexte d’urgence. Une fois cette stabilité acquise, lestraitements spécifiques permettant de stopper l’hémorragiepeuvent être envisagés. Deux grandes classes dominent cettethérapeutique, les estrogènes par voie orale et l’administrationd’acide tranexamique [22, 23].

Tableau 4.Détermination des quatre points essentiels dans un contexte d’urgence.

1. Déterminer l’existenced’un état de choc hémorragique

Tachycardie, bradycardie, pressionartérielle, cyanose, ECG

2. Éliminer une grossesse(extra-utérine)

b-hCG, retard de règles, touchervaginal, échographie

3. Éliminer une infection génitaleaiguë

Fièvre, douleur, leucorrhées, NFS,CRP

4. Déterminer s’il existeune pathologie de l’hémostaseconnue

Antécédents personnelset familiaux

ECG : électrocardiogramme ; b-hCG : bêta human chorionic gonadotrophin ; NFS :numération-formule sanguine ; CRP : C reactive protein.

Interrogatoire et examen clinique

Prise en chargeobstétricale

Détermination dutype de saignement

Test degrossesse

Cause nonutérine

Positif

Prise en chargespécifique

Métrorragies MénorragiesHémorragie aiguësévère

Figure 3. Arbre décisionnel. Étapes à suivredevant des saignements anormaux entre lapuberté et la ménopause.

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Adolescente et pathologie de l’hémostase

Le plus souvent, les pathologies de l’hémostase des adoles-centes se présentent sous forme de ménorragies plus ou moinschroniques (voir paragraphe « Ménorragies »). Cependant, unehémorragie utérine sévère lors des premières règles doit faireévoquer systématiquement une pathologie de l’hémostase dansce groupe d’âge [24]. L’interrogatoire est alors fondamental etrecherchera les autres signes de saignements (épistaxis, gingi-vorragies, saignement lors d’extraction dentaire ou de chirurgieantérieure, amygdalectomie par exemple) et surtout la notiond’une histoire familiale. L’étiologie la plus fréquente est lamaladie de von Willebrand. Ainsi, une récente revue rapportedes taux allant jusqu’à 64 % de ces patientes nécessitant unetransfusion, ces taux étant variables en fonction du type demaladie de von Willebrand [25, 26]. D’autres pathologies del’hémostase, plus rares, peuvent entraîner ce type d’hémorragie :citons le déficit en facteur XI et la thrombasthénie de Glanz-mann, responsables de saignements souvent cataclysmiques [27].

Pathologie organique de l’appareil reproductif

Toute pathologie organique de l’utérus peut être responsabled’hémorragies génitales sévères. L’examen clinique puis laréalisation d’une échographie pelvienne pourront évoquer undiagnostic. Cependant, sa réalisation dans un contexted’urgence est parfois difficile d’interprétation en raison de laprésence des saignements abondants et de caillots intra-utérins.Il faut donc le plus souvent traiter le problème hémorragique àl’aide soit d’estrogènes à fortes doses (en l’absence de contre-indications) soit d’acide tranexamique injectable ou per os etdéterminer l’origine de ce saignement après la phase aiguë,souvent à l’aide d’une hystéroscopie diagnostique.

Citons enfin les malformations vasculaires qui sont des causesrares de saignements anormaux. Les malformations artériovei-neuses peuvent se localiser au niveau de la cavité utérine, du colde l’utérus, du vagin ou de la vulve [28]. Elles peuvent êtreresponsables d’hémorragies génitales sévères. Le traitement estchirurgical ou par embolisation interventionnelle radiologique.

Traitement anticoagulant

La troisième étiologie la plus fréquente dans ce contexted’hémorragie génitale sévère est la possibilité d’effet secondairedes thérapeutiques anticoagulantes, notamment les traitementspar antivitamines K ou par héparine. Lorsque la patiente estconsciente, le diagnostic est facile dès l’interrogatoire. La prisede médicaments potentialisant l’effet anticoagulant des antivi-tamines K est le plus souvent retrouvée. Une alimentation nonadaptée peut aussi potentialiser l’effet des antivitamines K [29-

31]. Il faut de plus toujours penser aux thérapeutiques associées,souvent ponctuellement chez des patientes utilisant un traite-ment anticoagulant au long cours. Ainsi, les antibiotiques, lesplus fréquemment retrouvés sont les cyclines, la cotrimoxazole,le métronidazole, les macrolides et l’isoniazide. Certainsantifongiques et notamment les dérivés azolés (miconazole ;Daktarin®) peuvent induire, en association avec les antivitami-nes K, des international normalized ratio (INR) très élevés. Enfin,le développement récent des techniques de pharmacogénétiquespermet de comprendre certaines variabilités de réponse auxtraitements antivitamines K. Ainsi, le génotype homozygote ducytochrome P-450 2C9 (31*3), présent chez environ 1 % desCaucasiens, conduit à une diminution de l’activité enzymatiqueet à l’accumulation secondaire des antivitamines K, expliquantun surdosage potentiel [32].

Métrorragies

Les saignements irréguliers représentent une catégorie hétéro-gène qui inclut les métrorragies à proprement parler, lesménométrorragies, les spottings prolongés, et tous les autrestypes d’irrégularités menstruelles. De l’importance du saigne-ment et de son retentissement hémodynamique dépend laconduite à tenir initiale. Cette circonstance ne requiert que trèsrarement une hospitalisation. Les premiers examens complé-mentaires peuvent être effectués pour orienter le diagnostic etles thérapeutiques qui en découleront ultérieurement.

Les patientes avec des variations mineures de leur saignementmenstruel normal ne requièrent pas d’évaluation en urgence.Ainsi, les irrégularités survenant les deux premières années aprèsles premières règles, habituellement en relation avec uneanovulation secondaire à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, ne nécessitent pas d’exploration complé-mentaire dans la plupart des cas [5]. Les adolescentes doiventêtre rassurées et une prescription d’un progestatif à titresubstitutif (10 jours par cycle) est souvent suffisante. De même,le raccourcissement des cycles en période de périménopause estclassique. Des saignements à type de spottings, juste après lesrègles, doivent faire rechercher l’existence d’une endométritefacilement traitée par antibiothérapie. De discrets saignementspeuvent survenir en milieu de cycle au moment de l’ovulationet sont en relation avec la chute du niveau sérique d’estradiol.Cependant, ce symptôme étant peu fréquent, il doit fairerechercher systématiquement une pathologie endométriale chezla femme de plus de 35 ans. Ainsi, des saignements peuabondants prémenstruels évoquent un polype endométrial.

Étiologies gynécologiques

Infection. Si l’utérus est tendu et douloureux, laissantsuspecter une infection pelvienne chronique, la patiente doitêtre testée pour les principales infections sexuellement trans-missibles et notamment le gonocoque, les Chlamydiae et lesmycoplasmes. Si le diagnostic est très probable en fonction del’histoire clinique et de l’examen clinique, le traitement peutêtre débuté juste après les prélèvements et sera ensuite ajusté enfonction des résultats définitifs. Ainsi, 100 mg de doxycyclinedeux fois par jour pendant 10 à 14 jours résolvent facilementla symptomatologie [9, 33].

Pathologies intracavitaires organiques. Les pathologiesintracavitaires organiques doivent être systématiquementrecherchées chez toute patiente de plus de 35 ans présentantdes saignements irréguliers et ce, d’autant plus si l’interrogatoireretrouve des facteurs de risque de cancer de l’endomètre. Eneffet, environ 25 % des cancers de l’endomètre surviennentavant la ménopause [1, 34]. L’échographie pelvienne permet devisualiser soit une masse utérine affleurant la cavité utérine, soitun épaississement global de l’endomètre. Seule l’hystéroscopiediagnostique ultérieure permettant la réalisation de biopsiesétablit le diagnostic et distingue les autres étiologies : polype,fibrome (surtout sous-muqueux), hyperplasie de l’endomètre oucarcinome.

Suivant les disponibilités, un scanner (Fig. 4) ou une IRMpelvienne réalisée avant l’hystéroscopie peuvent orienter lediagnostic.

L’adénomyose représente une des étiologies, mal connue despraticiens, mais responsable de saignements dont la prise encharge au long cours est difficile. L’adénomyose est caractériséepar le développement d’une muqueuse endométriale normaledans le myomètre. Elle se rencontre classiquement chez lafemme entre 40 et 50 ans. Souvent asymptomatique, sonincidence est donc très difficile à déterminer. La fréquence del’adénomyose diagnostiquée sur des pièces d’hystérectomieseffectuées pour lésions bénignes varie entre 10 % et 40 % selonles auteurs [35].

Figure 4. Scanner pelvien. Hypertrophie endométriale en rapportavec un cancer de l’endomètre chez une femme de 57 ans.

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Pathologie du col. Les saignements provoqués lors derapports orientent fortement vers une pathologie cervicale. Larecherche de polype de l’exocol doit être réalisée. Si la suspicionclinique est forte, le frottis cervicovaginal peut être réalisé mêmeen présence de saignements. Cela oriente rapidement le dia-gnostic et la réalisation d’autres examens complémentairesrapides (colposcopie, biopsie, etc.). Ainsi, une étude déjàancienne avait montré que 56 % des patientes atteintes d’uncancer du col présentaient des saignements anormaux [36].L’extension du dépistage systématique a entraîné une nettediminution de cette présentation. D’autres pathologies carcino-logiques peuvent se révéler par la présence de saignementsanormaux. Le saignement peut provenir directement de l’organeconcerné (col de l’utérus) ou être secondaire à la productiontumorale hormonale le plus souvent ovarienne.

Pathologie vaginale. Les cancers vaginaux sont rares.L’exposition au distilbène in utero oriente éventuellement, sielle est connue, le diagnostic.

Pathologie ovarienne. La recherche d’un kyste ovarien estsystématique dans ce contexte de métrorragies. Les mécanismesde saignements restent mal connus.

DIU. La présence d’un DIU n’est pas techniquement unecause de saignement, en dehors des règles, mais les change-ments endométriaux induits par la présence soit de cuivre, soitde lévonorgestrel (DIU bioactif Mirena®) peuvent entraîner dessaignements irréguliers, qu’ils soient de type règles très abon-dantes ou métrorragies [37]. Les changements induits par lecuivre s’apparentent à une pathologie inflammatoire [16, 37, 38].De plus, le DIU peut favoriser la colonisation rétrograde del’endomètre par la flore vaginale ou par des agents pathogènes.

Étiologies hormonales

Les pathologies thyroïdiennes et notamment l’hypothyroïdie,fruste le plus souvent, peuvent se manifester initialement par cetype de symptomatologie. Un dosage de thyroid stimulatinghormone (TSH) signe le diagnostic. La patiente est alors adresséeen service spécialisé.

Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause classiquede saignement. L’association de deux des trois critères suivants– cycles irréguliers, signes d’hyperandrogénie (clinique oubiologique), existence d’ovaires polykystiques visualisés paréchographie – confirme le diagnostic [39, 40].

Dans le même contexte endocrinien, on peut aussi citerl’hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive oul’hyperprolactinémie (adénome hypophysaire) dont les premierssymptômes sont plus rarement des saignements.

Enfin, les dysovulations et l’anovulation peuvent induire dessaignements irréguliers de par les modifications hormonalesinduites. L’interrogatoire aide au diagnostic et retrouve le plussouvent des cycles longs et très irréguliers.

Étiologies médicamenteuses

La recherche de médicaments pouvant induire ces saigne-ments irréguliers est simple. Tous les médicaments induisantune hyperprolactinéme peuvent être responsables de métrorra-gies. Les neuroleptiques (phénothiazines, butyrophénones) et lesantiémétiques sont des agents antidopaminergiques capablesd’induire une hyperplasie des cellules lactotropes et d’augmen-ter nettement le taux de prolactine, jusqu’à 150 à 200 ng/ml(normale chez la femme inférieure à 25 ng/ml). Les antidépres-seurs tricycliques, les inhibiteurs de la monoamine oxydase, lesdérivés de la morphine et la cocaïne peuvent aussi élever laprolactine, mais de façon plus modérée. Certains médicamentshypotenseurs (alphaméthyl dopa, réserpine, vérapamil) peuventêtre responsables d’une hyperprolactinémie.

L’utilisation de phénytoïne, d’antipsychotiques (tels queolanzapine, rispéridone), ou de corticoïdes doit aussi êtrerecherchée systématiquement dans ce contexte [41].

Enfin, il ne faut pas oublier les effets secondaires du tamoxi-fène largement utilisé chez les femmes ayant présenté un cancerdu sein hormonodépendant. En effet, cet antiestrogène aug-mente significativement le risque de cancer de l’endomètre [42].L’apparition de saignements chez les femmes utilisant cetraitement doit donc faire rechercher cette pathologie.

Étiologies systémiques

Une pathologie systémique avancée peut provoquer cessymptômes. Ainsi, les insuffisances hépatique ou rénale sont descauses classiques de saignements. Le diagnostic ne pose pas deproblème dans ce contexte de pathologie connue, les saigne-ments étant le plus souvent une manifestation secondaire.

Étiologies traumatiques

L’interrogatoire oriente le diagnostic. Les procédures sontéquivalentes à celles décrites pour les adolescentes. Les examenscomplémentaires nécessitent des prélèvements spécifiques encas d’abus sexuel et les patientes sont orientées vers desurgences médicojudiciaires. En outre, tout traumatisme de larégion génitoanal peut entraîner des saignements anormaux [1].

MénorragiesLes ménorragies sont définies par la plupart des auteurs soit

par une perte sanguine supérieure à 80 ml par cycle, soit par desrègles excédant 7 jours [43]. Les deux définitions impliquent descycles réguliers ovulatoires. L’évaluation des pertes sanguinespeut être réalisée à l’aide de la Figure 5 permettant de mieuxquantifier les pertes sanguines à la fois en quantité et ennombre de jours par cycles de saignements. Deux grandesétiologies sont associées à ce symptôme : les pathologies del’hémostase et les saignements utérins fonctionnels, diagnosticd’élimination des autres pathologies organiques utérines.Cependant, toutes les pathologies organiques citées au paragra-phe « Métrorragies » peuvent se présenter avec cette symptoma-tologie de ménorragies.

Troubles de l’hémostase

Ces troubles peuvent être secondaires à des pathologiessystémiques (pathologie hépatique et pathologie thyroïdienne)ou congénitales.

Les règles impliquent le déclenchement d’un processusd’hémostase, il est donc logique de penser que certains troublesde l’hémostase vont se manifester par des ménorragies. L’étapeinitiale de l’hémostase implique la formation d’un thrombusplaquettaire grâce à l’interaction des plaquettes avec le facteurde von Willebrand. Cette étape survient à la surface de l’endo-mètre. Secondairement se forme un caillot de fibrine dans lamatrice de ce thrombus. Toutes les pathologies impliquant lesplaquettes et le facteur de von Willebrand peuvent donc êtreassociées à des règles hémorragiques. Le Tableau 5 résume lesprincipales causes à rechercher. Les mécanismes locauxd’hémostase en interaction avec l’endomètre sont encore maldéterminés.

La pathologie congénitale liée à l’hémostase la plus fréquenteest la maladie de von Willebrand. La prévalence globale estd’environ 1 % à 2 % [26, 44, 45]. Cette prévalence est nettementplus importante chez les patientes présentant des ménorragies.Ainsi, une étude épidémiologique récente de type cas-témoinsmontre une prévalence de 10,7 % [25]. Une étude plus ancienne,de méthodologie moins adaptée, retrouve une fréquence de20 % [46]. Chez les patientes dont la maladie est connue,environ 80 % à 90 % présentent des ménorragies [47-49]. Ondistingue actuellement trois types principaux de maladie de vonWillebrand :• le type 1 caractérisé par un déficit quantitatif en facteur de

von Willebrand. C’est le type le plus fréquent et il concerneenviron 75 % des patientes. Il est caractérisé par une diminu-tion à la fois de l’activité (appelée cofacteur de la ristocétine)et de l’antigène du facteur de von Willebrand et du facteurVIII ;

• le type 2 est caractérisé par une anomalie qualitative dufacteur de von Willebrand par rapport à l’antigène et aufacteur VIII ;

• le type 3, plus rare, est la forme la plus sévère. Il est caracté-risé par une absence quasi complète de facteur de vonWillebrand.Les autres déficits des facteurs de l’hémostase ou les anoma-

lies de fonction des plaquettes sont beaucoup moins fré-quents [22, 50-53]. Quelle que soit l’anomalie de la coagulationsuspectée, le diagnostic clinique repose sur l’interrogatoire :

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recherche de saignements antérieurs d’autres sites, état desgencives lors du brossage dentaire, épistaxis ou saignementsabondants lors d’extraction dentaire (dents de sagesse, enparticulier). Le diagnostic est biologique grâce à la réalisationd’un bilan complet de la coagulation (Tableau 6). Les examensbiologiques ainsi que la conduite à tenir ont fait l’objet d’unconsensus récent [53-55]. Les attitudes thérapeutiques sontdifférentes en fonction de la gravité initiale des symptômes, deleur retentissement à long terme et surtout de l’âge de lapatiente [47, 56]. Le Tableau 7 résume les propositions thérapeu-tiques, adaptées en fonction de l’âge des patientes, du consensusdu groupe Abnormal Uterine Bleeding and Underlying Hemos-tatic Disorders Consensus Group [54]. En France, un contrôle del’abondance des règles est parfois préconisé par l’emploi deprogestatifs 10 ou 20 jours par mois.

Saignements utérins fonctionnels

Les saignements utérins fonctionnels (SUF) se définissent parla présence de saignements abondants prolongés ou fréquents,d’origine utérine, non reliés à une grossesse ni à une pathologieorganique pelvienne ou systémique. Il s’agit donc d’un dia-gnostic d’exclusion. Les mécanismes de ces saignementsanormaux demeurent mal déterminés. En effet, les règles sontl’aboutissement d’un processus très complexe impliquant leshormones stéroïdes sexuelles (estrogènes et progestérone) et

Saignements nécessitant :

Protection - Garniture Tampon

Jour ducycle

Un peuabondant

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Abondant Trèsabondant Très

abondantAbondant

Caillots Un peu

abondant

Figure 5. Modèle de recueil journalier d’évaluation des saignements autorapportés.

Tableau 5.Troubles de l’hémostase associés aux ménorragies.

Maladie de von Willebrand

Autres déficits (VIII, IX, XI, II, V, VII, X, XIII)

Anomalies du nombre des plaquettes (purpura thrombopéniqueidiopathique)

Anomalies de fonction des plaquettes (thrombasthénie de Glanzmann)

Leucémies

Anomalies hépatiques

Utilisation d’antivitamines K

Tableau 6.Évaluation de l’hémostase devant des ménorragies.

Tests d’hémostase initiaux

Numération-formule sanguine, numération des plaquettes

Temps de Quick, temps de céphaline kaolin

Facteur de von Willebrand antigène

Facteur de von Willebrand activité (cofacteur de la ristocétine)

Facteur VIII

Groupe sanguin

Temps de saignement

Tests d’hémostase secondaires

Agrégation plaquettaire

Autres facteurs de la coagulation (facteur XI, facteur XIII, temps de lysedes euglobulines, etc.)

Mesure de la fibrinolyse

¶

leurs récepteurs, la vascularisation endométriale, les substancesvasoactives endométriales, les processus d’apoptose et deremodelage tissulaire utérin [57]. Une interprétation plus récentedu mécanisme de la menstruation suggère qu’elle provient d’unensemble de mécanismes activé par une réponse inflammatoireinduite par la chute de la progestérone. Ce mécanisme permetde mieux comprendre l’action de certaines thérapeutiques dansce type de saignement [6].

Ce diagnostic est porté dans environ 40 % à 60 % desménorragies, mais est probablement sous-évalué, un certainnombre d’adénomyoses étant non diagnostiquées. Il existe deuxtypes de SUF : ovulatoires et anovulatoires. Les SUF ovulatoiresreprésentent environ 80 % des cas [1, 34, 57-59]. Dans ce cas, lesrègles sont régulières, mais sont simplement beaucoup tropabondantes. La conséquence principale est l’anémie chroniquepar déficit en fer. Elle survient le plus fréquemment dans latroisième décennie. Les SUF anovulatoires sont plus fréquentsau début et en fin de vie reproductive. Si ces saignementsanormaux ne nécessitent en général que peu d’investigationschez l’adolescente, il n’en est pas de même chez la femme plusâgée où l’incidence des pathologies carcinologiques oblige à unbilan très complet avant de porter ce diagnostic. Les cyclesmenstruels sont irréguliers et les saignements sont importants etprolongés. Les symptômes et signes incluent :• une augmentation inhabituelle du flux menstruel (éventuel-

lement mieux évaluée à l’aide de la Figure 5) précisant lenombre de serviettes ou tampons utilisés par jour ;

• des saignements durant plus de 7 jours ;• la présence de signes d’anémie ou de déficit en fer à recher-

cher à l’aide d’examens biologiques.Après élimination des causes organiques, le traitement

comprend :• la correction de la carence martiale par prescription de fer ;• l’utilisation de thérapeutiques anti-inflammatoires non

stéroïdiennes, permettant de réduire environ 30 % du fluxmenstruel. Le mécanisme de cette réduction n’est pas claire-ment établi. On peut proposer soit l’acide mefenamique

(Ponstyl®), à la dose de 500 mg deux fois par jour, soit leflurbiprofène (Antadys®) 300 mg/j, soit le naproxène oul’ibuprofène [33, 60] ;

• les agents antifibrinolytiques et notamment l’acide tranexa-mique dont de nombreuses études ont montré l’efficacité. Ladose prescrite est de 1 g, trois à quatre fois par jour. L’effetsecondaire, rare, mais grave est la possibilité de thromboseveineuse secondaire. Il faut donc bien savoir rechercher parl’interrogatoire l’existence de thrombophilie clinique (antécé-dent de thrombose veineuse) ou biologique personnelle oufamiliale, ce qui en contre-indique l’utilisation [33, 61] ;

• le DIU bioactif délivrant in utero de petites doses de proges-tatif (lévonorgestrel) a fait la preuve de son efficacité dans cecontexte [62-65]. Ce système induit une atrophie endométrialeet s’accompagne fréquemment d’une aménorrhée secondaire.Les thérapeutiques progestatives peuvent être utilisées dans ce

contexte. Les nombreuses molécules progestatives disponiblesen France permettent d’adapter à chaque patiente la meilleuremolécule pharmacologique en fonction du contexte clinique.Les dérivés norstéroïdiens peuvent être utilisés en premièreintention dans les cas de saignements très abondants. Le relaissera pris secondairement par un progestatif moins androgénique(type pregnane ou norpregnane) (Tableau 8).

Les traitements chirurgicaux dépendent d’un certain nombrede facteurs et sont à envisager après échec des thérapeutiquesmédicales. Le classique curetage endométrial peut être effectué.L’ablation ou la résection de l’endomètre peut être effectué parvoie hystéroscopique. Il est pratiqué par des chirurgiens enayant l’expérience. L’hystérectomie est encore réalisée danscertains cas exceptionnels [66].

Au total, le Tableau 9 résume les causes de saignementsanormaux chez les femmes en période d’activité génitale et leTableau 10 en résume les présentations cliniques.

Patientes ménopauséesLa plupart des étiologies discutées dans le chapitre précédent

peuvent se rencontrer chez la femme ménopausée. Le cancer estla cause la plus importante à rechercher, mais il ne représentepas l’étiologie la plus fréquente [1].

L’utilisation d’un traitement hormonal de la ménopause(THM) peut être associée à des saignements liés à une patholo-gie organique ou à une mauvaise tolérance endométriale de ceshormones. Le THM vise à traiter les symptômes climactériquesde la ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale,diminution de la libido) et à prévenir à long terme le risqued’ostéoporose et de fracture vertébrale ou fémorale. Ce traite-ment consiste en l’administration soit d’estrogènes seuls (chezles femmes hystérectomisées), soit d’une association estropro-gestative. L’adjonction d’un progestatif permet d’éliminer lesurrisque d’hyperplasie de l’endomètre ou de cancer de l’endo-

Tableau 7.Conduite à tenir en fonction de l’âge des femmes présentant unepathologie de l’hémostase (d’après Kadir et al., 2005).

Puberté Acide tranexamique 1 g per os toutesles 6 à 8 heures les 5 premiers jours des règles

Pilule combinée estroprogestative

Desmopressine intranasal, une boufféedans chaque narine les 2 à 3 premiers joursdes règles, associé ou non à l’acidetranexamique

Femmes en périoded’activité génitale

Si contraception souhaitée :

– DIU au lévonorgestrel (Mirena®)

– ou pilule combinée estroprogestative

Acide tranexamique 1 g per os toutesles 6 à 8 heures les 5 premiers jours des règles

Desmopressine intranasal, une boufféedans chaque narine les 2 à 3 premiers joursdes règles, associé ou non à l’acidetranexamique

Femmes ne souhaitantplus d’enfants

À court terme :

– acide tranexamique 1 g per os toutesles 6 à 8 heures les 5 premiers jours des règles

– desmopressine intranasal, une boufféedans chaque narine les 2 à 3 premiers joursdes règles, associé ou non à l’acidetranexamique

À long terme :

– DIU au lévonorgestrel (Mirena®)

– ablation endométriale

– hystérectomie

DIU : dispositif intra-utérin.

Tableau 8.Différents progestatifs disponibles en France.

Classe Nom Molécule Dose/cp

Progestérone naturelle ou assimilée

Utrogestan® Progestéronemicronisée

100, 200 mg

Estima® ouautres génériques

100, 200 mg

Duphaston® Rétroprogestérone 10 mg

Dérivés de la progestérone

Pregnanes Colprone® Médrogestone 5 mg

Luteran® Chlormadinoneacétate

2, 5, 10 mg

Androcur® Cyprotérone acétate 50 mg

Norpregnanes Lutenyl® Nomégestrol acétate 5 mg

Surgestone® Promégestone 0,125 ; 0,250 ;0,500 mg

Dérivés de la testostérone

Norstéroïdes Orgamétril® Lynestrénol 5 mg

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mètre lié à l’utilisation d’estrogènes seuls chez les femmes nonhystérectomisées. La façon d’administrer ce traitement hormo-nal, cycliquement ou en continu, peut contribuer à expliquerd’éventuels saignements anormaux. L’administration cycliquede progestatif combiné à un traitement estrogénique continu ou25 jours par mois entraîne le plus souvent une hémorragie deprivation à l’arrêt du traitement progestatif. Cependant, toutsaignement survenant en dehors de cette période d’arrêt doitfaire rechercher une pathologie organique. L’échographiepelvienne puis l’hystéroscopie diagnostique constituent lacascade d’examens complémentaires à envisager dans cecontexte de saignements anormaux sous THM [67].

■ Conduite à tenir/Prise en chargeL’évaluation initiale doit déterminer si la patiente présen-

tant des saignements vaginaux est stable. Une patiente en étatde choc nécessite les premiers gestes de réanimation avant

toute évaluation ultérieure. Une fois la stabilité acquise, lesinvestigations peuvent se poursuivre. Dans la plupart des cas,l’interrogatoire et l’examen clinique de la patiente orientent lediagnostic et permettent un traitement rapide. Souvent,cependant, une pathologie sous-jacente responsable dessaignements bénéficiera d’une évaluation dans ce contexted’urgence. Les traumatismes, les abus sexuels, les infections, laprésence de corps étrangers sont les circonstances les plusfréquentes qui nécessitent une prise en charge dans lesdépartements d’urgence. Le médecin urgentiste distingue lespatientes nécessitant un suivi et un traitement urgent de cellesoù la prise en charge peut être différée en consultationexterne. Sans avoir un diagnostic clinique précis, certainespatientes nécessitent une admission urgente afin d’effectuer letraitement d’une hypovolémie et de pratiquer une éventuelletransfusion (anémie aiguë sévère) ou un traitement chirurgicalurgent (embolisation par exemple). C’est bien sûr de laresponsabilité du médecin urgentiste de reconnaître cespatientes ayant un potentiel de détérioration clinique rapide.Elles nécessitent une surveillance rapprochée, d’où l’impor-tance de pouvoir recourir à un médecin gynécologue dans ledépartement d’urgence.

En dehors de ce contexte d’urgence immédiate, la prise encharge secondaire de chaque type de saignement est particulièreet a été évoquée précédemment.

En général, toutes les patientes ayant nécessité des gestes deréanimation seront hospitalisées ainsi que celles ayant bénéficiéd’une transfusion. Les patientes présentant une hémoglobineinférieure à 7 doivent être hospitalisées. Lorsque l’hémoglobineest inférieure à 10 et que le saignement persiste, une hospitali-sation est aussi recommandée.

■ ConclusionEn dehors des patientes souffrant d’hémorragies aiguës

sévères avec choc hypovolémique, mais qui représentent untrès faible pourcentage des saignements anormaux, la plupartdes patientes présentant des saignements gynécologiquespeuvent être traitées relativement facilement et prises encharge secondairement hors du département d’urgence. Lescauses de saignements, telles que les vaginites, les polypescervicaux et la présence de corps étrangers, peuvent être

Tableau 10.Synthèse des différences de présentations cliniques classiquement observées dans différentes étiologies.

Étiologies Ménorragies Métrorragies Examen clinique

Myomes sous-muqueux +++

Caillots

± Utérus de taille variable

Gros utérus si myomes sous-séreux associés

Adénomyose +++

Douleurs

++

Douleurs

Utérus de taille variable

Polype endométrial,

hyperplasie de l’endomètre

± +++ Examen clinique normal

Infection gynécologique 0 ++

Leucorrhées

Douleurs

Utérus douloureux à la mobilisation

Signes biologiques associés

Cancer du col (cervicite, polype du col) 0 +

Provoquées

Examen anormal du col utérin

Cancer de l’endomètre + ++ Utérus de taille normale

Kystes ovariens 0 ++

Douleurs ±

Examen anormal des annexes

Pathologie de l’hémostase +++

Pas de caillots

± Examen clinique gynécologique normal

Abondance des saignements : ± (peu ou inexistants) ; + faible abondance ; ++ abondance modérée ; +++ très abondants.

Tableau 9.Étiologies des saignements anormaux chez les femmes en périoded’activité génitale.

Causes organiques

Maladie de l’appareil génital

– infection

– pathologie bénigne utérine ou ovarienne (fibrome, polype, etc.)

– cancer (col, endomètre, ovaires, vagin)

Causes générales

Troubles de la coagulation

Pathologies endocriniennes (hypothyroïdie, hyperprolactinémie)

Pathologie hépatique ou rénale

Causes iatrogènes

Thérapeutiques hormonales

Dispositif intra-utérin

Traitement antidépresseur

Corticoïdes, anticoagulants, antiaggrégants, etc.

Saignements fonctionnels

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rapidement diagnostiquées et traitées. Cependant, la plupartdes patientes prises en charge initialement dans le départe-ment d’urgence nécessitent, une fois la phase aiguë passée,une prise en charge au long cours dans un service spécialiségynécologique. Dans le contexte des femmes en périméno-pause ou ménopausées, la pathologie maligne sous-jacentedoit toujours être recherchée. Enfin, le cas des saignementssévères liés aux troubles de l’hémostase chez les jeunespatientes nécessite, dans la plupart des cas, une hospitalisationet une prise en charge diagnostique et thérapeutique par uneéquipe pluridisciplinaire.

Remerciements : au service de radiologie et d’anatomopathologie de l’Hôtel-Dieu pour sa contribution à l’iconographie.

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Menace d’accouchement prématuré

E. Menthonnex

La menace d’accouchement prématuré (MAP) se caractérise par l’association de modifications cervicaleset de contractions utérines régulières et douloureuses survenant entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée(SA) + 6 jours. Si l’accouchement prématuré spontané est fréquemment précédé d’une MAP, denombreuses patientes hospitalisées pour MAP n’accouchent pas avant 37 SA. Le toucher vaginalprésente une bonne valeur prédictive positive d’accouchement prématuré en cas de critères sévères, maisen cas de modifications cervicales modérées, sa valeur pronostique est médiocre. L’échographie du colutérin réalisée par voie transvaginale et/ou le dosage de la fibronectine fœtale dans les sécrétionsvaginales peuvent permettre de diminuer le nombre d’hospitalisations et limiter la mise en route detraitements intensifs comme la tocolyse, une corticothérapie et un transfert in utero. La tocolyse prolongela grossesse en diminuant le pourcentage d’accouchement à 24 heures, 48 heures et au 7e jour. Mais lesbêtamimétiques et les inhibiteurs calciques sont responsables d’effets secondaires cardiovasculaires nonnégligeables, pouvant aller jusqu’à l’œdème aigu du poumon (OAP). Ces deux classes de molécules sontcontre-indiquées en cas de grossesse multiple, le risque de survenue d’OAP étant majoré. L’atosiban,inhibiteur sélectif de l’ocytocine, doit être utilisé en première intention en cas de grossesse multiple, et doitêtre le tocolytique de référence en cas de transfert in utero. Son absence d’effets cardiovasculairessecondaires permet le transfert en vecteur non médicalisé. Les corticoïdes ont une efficacité prouvée dansla maturation pulmonaire fœtale avant 34 SA. C’est la bétaméthasone qui doit être utilisée. Doivent êtreorientées vers une maternité type 3 les MAP d’âge gestationnel < 33 SA. Afin d’éviter les transferts inutileset choisir le vecteur le plus adapté pour le transfert, il convient que soient élaborés des procédures etprotocoles communs dans le cadre de réseaux périnatals. Il est souhaitable que ces appels soientcentralisés par une cellule régionale spécifique des transferts périnatals.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : MAP ; Accouchement prématuré ; Tocolyse ; Transfert in utero ; Échographie col utérin ;Fibronectine

Plan

¶ Introduction 1

¶ Définition 2

¶ Étiologie et physiopathologie 2

¶ Diagnostic et pronostic de la menace d’accouchementprématuré 2

Examen clinique 2Évaluation paraclinique des contractions utérines 3Échographie du col utérin 3Marqueurs biochimiques (hors infection) 3

¶ Cas particulier de la rupture prématurée des membranes 4

¶ Menace d’accouchement prématuré et infection 4

¶ Tocolyse 5Indications de la tocolyse 5Contre-indications obstétricales au traitement tocolytique 5Différents tocolytiques 6

¶ Corticothérapie 7

¶ Cas particulier des grossesses gémellaires 7

¶ Indications de retour au domicile après hospitalisation 8

¶ Transferts in utero 8Objectifs 8Contre-indications au transfert in utero 8Régulation et choix du moyen de transport 8Orientation 10Surveillance pendant le transport 10

¶ Conclusion 10

■ IntroductionLa menace d’accouchement prématuré (MAP) se situe au

premier rang des complications de la grossesse. Elle est l’une desprincipales causes d’hospitalisation au cours de la grossesse, loindevant l’hypertension, le diabète, les hémorragies et la ruptureprématurée de membranes (RPM), et conduit à un accouche-ment prématuré dans près de 50 % des cas. Parmi les femmeshospitalisées au cours de la grossesse, près de 38 % l’ont été enraison d’une MAP [1]. Bien qu’importante, la prématurité

spontanée n’est pas le seul fait du travail prématuré à membra-nes intactes, car dans près de la moitié des cas, elle est liée àune RPM [2].

■ DéfinitionLa MAP survient entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée (SA)

révolues (36 + 6 j). La grande prématurité, définie par un âgegestationnel strictement inférieur à 33 SA, engage le pronosticvital du prématuré et l’expose à un risque de complications,notamment respiratoires et neurologiques. Si la définition del’accouchement prématuré ne soulève aucune ambiguïté, celledu travail prématuré est plus complexe. Le travail prématuré esthabituellement défini par la survenue de contractions utérinesdouloureuses, rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’unemodification du col, dont l’issue est un accouchement préma-turé en l’absence d’intervention médicale. Les études randomi-sées où les femmes présentant ces symptômes sont traitées parun placebo ont cependant montré que 40 à 50 % d’entre ellesn’ont toujours pas accouché dans la semaine qui suit l’appari-tion de ces contractions utérines [3].

■ Étiologie et physiopathologieLes étiologies du travail prématuré « spontané » sont nom-

breuses et souvent associées entre elles (infection ovulaire,anomalies placentaires [hématome rétroplacentaire, placentapraevia], grossesses multiples, incompétence cervico-isthmique,RPM). Les facteurs socioéconomiques, psychologiques, environ-nementaux sont souvent liés à l’accouchement prématuré.Cependant, ils ne sont pas retrouvés comme étiologie isolée, cequi n’exclut pas leur rôle comme facteur indirect [2, 4]. Le travailprématuré à membranes intactes représente 31 à 38 % de laprématurité. Dans l’étude Epipage, 29 % des femmes ontaccouché d’un enfant unique grand prématuré après un débutde travail prématuré à membranes intactes et 36 % après uneRPM [2]. L’infection intra-utérine très liée au travail prématuréest à l’origine d’un excès d’infections néonatales, de lésionscérébrales et de handicaps neuromoteurs de l’enfant. Les liensentre les chorioamniotites et la prématurité sont clairementétablis [5, 6]. Mais il est difficile de savoir si l’infection est lacause ou contemporaine du travail prématuré, car le diagnosticde chorioamniotite est souvent porté au moment où survient letravail. Bien que la piste infectieuse soit possible, l’efficacité destraitements antibiotiques dans la réduction de la prématuritéchez des femmes ayant présenté une MAP n’est pasdémontrée [6].

■ Diagnostic et pronosticde la menace d’accouchementprématuré

La MAP se caractérise par l’association de modificationscervicales et de contractions utérines, régulières et douloureuses,survenant entre 22 SA et 36 SA + 6 jours, évoluant spontané-ment vers l’accouchement prématuré en l’absence de prise en

charge médicale. Certains ajoutent dans la définition unefréquence minimale de deux contractions utérines par 10 minu-tes pendant au moins 1 heure [7, 8].

Examen cliniqueSi l’accouchement prématuré spontané est fréquemment

précédé d’une MAP, de nombreuses patientes hospitalisées pourMAP n’accouchent pas avant 37 SA. La prise en charge pourraitêtre une explication, mais les essais randomisés testant lestocolytiques montrent que, dans le groupe placebo, environ50 % des patientes hospitalisées pour MAP accoucheront après37 SA [9]. La raison principale est que l’examen clinique nepermet pas d’identifier précisément les patientes qui vontaccoucher prématurément. Ainsi, on connaît la valeur prédictivemédiocre du toucher vaginal en cas de modifications cervicalespeu sévères et on sait également que l’évaluation des contrac-tions utérines par la patiente (autopalpation) a une valeurdiagnostique sur l’accouchement prématuré spontané trèsmédiocre [10]. La dilatation de l’orifice du col, l’effacement ducol et sa consistance sont les critères habituellement pris encompte pour le diagnostic du travail prématuré. La valeurprédictive positive d’un col dilaté à 2 cm ou plus avec uneffacement supérieur ou égal à 50 %, chez une patiente présen-tant des contractions utérines douloureuses, n’excède pas50 % [3]. Le toucher vaginal, examen de référence, est réputédepuis longtemps avoir une mauvaise reproductibilité intra- etinterobservateur, même si l’évaluation de cette reproductibilitéa été très rarement réalisée [11]. Ainsi, souvent ce sont lesmodifications du col chez une patiente présentant des contrac-tions utérines qui sont prises en compte. L’appréciation de cesmodifications est subjective et a par ailleurs l’inconvénientd’obliger à répéter les touchers vaginaux. D’autre part, il peutsurvenir des contractions utérines avec peu de modificationscervicales ou, inversement, un raccourcissement et une dilata-tion du col sans contractions utérines ressenties. Ainsi, unetocolyse par voie intraveineuse et des corticoïdes ont étéadministrés à de nombreuses femmes qui ont accouché à terme,et au contraire, parmi les femmes qui ont accouché avant34 SA, au moins un tiers n’ont pas bénéficié de corticoïdes [7].La valeur prédictive de ces signes cliniques est donc insuffisanteet il convient d’en affiner la signification, car le diagnostic detravail prématuré, qui impose une hospitalisation, des traite-ments médicaux qui peuvent avoir des effets secondaires, uneséparation du milieu familial, un stress maternel et des arrêts detravail, a un coût élevé. Les scores basés sur l’association decritères cliniques et de facteurs de risque n’ont pas été validéset ne peuvent être recommandés pour les décisions en pratiquequotidienne [4]. Le score de Bishop (Tableau 1) a été étudié afinde systématiser les différents critères de l’examen clinique ducol. Plus la dilatation cervicale est importante, ou le score deBishop élevé, plus le risque d’accoucher dans les 48 heures ouavant 37 SA est élevé. Mais selon le seuil choisi, soit la sensibi-lité est élevée mais avec un nombre de faux positifs important(seuil du score de Bishop à 4 par exemple), soit la spécificité estélevée mais avec un nombre de faux négatifs élevé (seuil duscore de Bishop à 6 par exemple). On peut donc conclure quele toucher vaginal présente une bonne valeur prédictive positivesur un accouchement prématuré en cas de critères sévères, maisqu’en cas de modifications cervicales modérées, sa valeurpronostique est médiocre [7]. Ainsi, devant le manque de

Tableau 1.Score de Bishop (1964).

Paramètres 0 1 2 3

Dilatation col utérin Fermé 1-2 cm 3-4 cm > 5 cm

Effacement du col utérin 0-30 % 40-50 % 60-70 % ≥ 80 %

Consistance du col utérin Ferme Moyenne Molle

Position du col utérin Postérieure Centrale Antérieure

Positionnement de la présentation fœtalepar rapport aux épines sciatiques

Mobile (3 cm au-dessus) Amorcée (2 cm au-dessus) Fixée (≤ 1 cm au-dessus) Engagée(1-2 cm au-dessous)

Valeurs du score : de 0 à 13 ; score > 9 : pronostic favorable (travail de moins de 4 h chez les multipares).

¶

précision du toucher vaginal et de l’évaluation clinique descontractions utérines, certains auteurs ont cherché des critèresparacliniques pour diagnostiquer plus précisément laMAP [11-19].

Évaluation paraclinique des contractionsutérines

Les patientes identifient au maximum 15 % des contractionsutérines objectivées par la tocométrie. C’est pourquoi certainsauteurs ont proposé la tocométrie pour définir plus précisémentle caractère pathologique des MAP. Cependant, l’intérêt del’enregistrement systématique des contractions utérines estlimité, car la relation significative n’est retrouvée que trèstardivement, dans les 24 heures précédant l’accouchementprématuré [20]. L’utilisation de la tocométrie externe ne permetpas d’améliorer le pronostic de la MAP, même si elle permet derepérer plus de contractions utérines [4].

Échographie du col utérinL’échographie du col utérin a bénéficié d’une évaluation

technique satisfaisante. Elle doit être réalisée par voie transva-ginale [4]. Cette méthode est plus précise et plus reproductibleque le toucher vaginal pour évaluer la longueur cervicale, àcondition que l’opérateur ait bénéficié d’un apprentissagesuffisant et que les mesures soient réalisées par voie transvagi-nale [7]. L’échographie possède deux qualités indispensablesd’un examen diagnostique : son acceptabilité par les patientes etune courbe d’apprentissage rapide [17, 21]. La longueur du colutérin est mesurée de l’orifice interne fermé à l’orifice externe(Fig. 1). Un col normal est fermé sur toute sa longueur. En casde dilatation de l’orifice interne, la hauteur de cette dilatationest mesurée et appelée largeur de l’orifice interne. On distinguetrois types d’anomalies : col court, orifice interne large etprésence d’une protrusion des membranes dans le canal cervicalégalement appelée « col en entonnoir » (Fig. 2, 3) [22]. Lesvaleurs minimales utilisées sont variables selon les auteurs :entre 20 et 30 mm pour la longueur cervicale, 3 à 6 mm pourla largeur de l’orifice interne, 3 mm en général pour la profon-deur de la protrusion. Plus le col se raccourcit et plus le risqued’accoucher prématurément s’élève et ce même pour deslongueurs élevées. La fréquence d’un accouchement avant 35 SAest de 20 % pour une longueur de col en dessous de 20 mm,de 7 % en dessous de 30 mm [18]. La recherche d’une protrusiondes membranes dans l’orifice interne et la mesure de la lon-gueur du col ont permis de montrer que chez des patientessymptomatiques dont la longueur du col était supérieure à unevaleur seuil (26 mm-30 mm), le risque d’accouchement préma-turé avant 34 SA ou dans les 7 jours était très faible. Enrevanche, si la valeur prédictive négative de cet examen est

excellente, sa valeur prédictive positive l’est beaucoupmoins [18]. Les différentes études permettent de conclure que lavaleur diagnostique de l’échographie du col est supérieure àcelle du toucher vaginal, même si cette supériorité est modéréeen dehors des grossesses gémellaires [12, 13, 16-18, 21]. Gabriel et al.ont en effet montré dans une étude prospective que la mesureéchographique de la longueur du col n’est pas prédictive durisque d’accouchement prématuré dans les grossesses gémellairesavec MAP [15]. En cas de MAP, les seuils de longueur cervicale lesplus discriminants pour prévoir l’accouchement prématuré sesituent entre 20 et 30 mm. Il est difficile de recommander unseuil particulier : celui-ci sera fonction du choix du clinicien quiprivilégiera, soit une sensibilité élevée, avec une bonne valeurprédictive négative mais avec de nombreux faux positifs (seuilautour de 30 mm), soit le contraire (seuil bas à 20 mm). Autotal, l’échographie du col est recommandée car elle apporte desprogrès par rapport au toucher vaginal dans l’identification despatientes à risque d’accoucher prématurément (NP3) [4]. Ellepourrait permettre de diminuer le nombre d’hospitalisations etde traitements inutiles grâce à une meilleure valeur prédictivenégative. Il ne semble cependant pas raisonnable de remplacerpurement et simplement le toucher vaginal par l’échographiecar le toucher vaginal est un examen pouvant être réalisé partous les cliniciens en cas de MAP et qui peut donner desinformations différentes (hauteur de la présentation, consistancedu col, métrorragies) [7]. Les critères péjoratifs retenus sont unelongueur cervicale ≤ 25 mm, une dilatation de l’orifice interne≥ 5 mm et une protrusion des membranes > 5 mm enprofondeur.

Marqueurs biochimiques (hors infection)Une détection optimale de la MAP implique la recherche de

marqueurs indiquant que le travail va survenir et va réellementévoluer vers une naissance prématurée. Ces marqueurs doivent

1

Longueur cervicale

2

3

4

5

Figure 1. Mesure de la longueur du col utérin par échographie trans-vaginale. Longueur du col normale. 1. Sonde d’échographie ; 2. membra-nes ; 3. orifice interne du col ; 4. tête fœtale ; 5. orifice externe du col.

Figure 2. Échographie transvaginale. Col court et en « entonnoir » [22].

Figure 3. Aspect anormal d’un col à l’échographie par voie endovagi-nale avec une longueur cervicale diminuée, une protrusion des membra-nes et une largeur de l’orifice interne anormale [22].

¶

être les plus précoces possibles. L’intérêt s’est porté vers desmarqueurs biochimiques qui permettraient de détecter précoce-ment les MAP, de façon fiable et dans de bonnes conditions(rapidité, simplicité de la mesure, accessibilité et innocuité duprélèvement). Parmi les substances proposées, c’est la fibronec-tine fœtale qui a suscité les études les plus nombreuses. Lafibronectine fœtale est une glycoprotéine qui est synthétisée parle trophoblaste au niveau de l’interface maternofœtale, puisdiffuse à travers les membranes vers le liquide amniotique. Elleest impliquée dans l’adhérence des tissus fœtaux aux structuresutérines maternelles. Pour des causes diverses connues (mauvaiseplantation, infection, tabagisme, rupture des membranes....) ouinconnues, la séparation des tissus fœtaux de l’utérus maternelentraîne, sous l’influence de protéases, une libération de lafibronectine fœtale des structures où elle est fortement représen-tée. Elle est alors retrouvée à des concentrations élevées dans leliquide amniotique, le col et le vagin. Elle est normalementabsente des sécrétions cervicovaginales entre la 21e et la37e semaine. Son augmentation dans le mucus vaginal pourraitdonc constituer un test prédictif de MAP entre la 21e et la37e semaine de gestation [4]. Lockwood et al. ont été les premiersà étudier la pertinence de la fibronectine fœtale dans la prédic-tion de l’accouchement prématuré [19]. Ces auteurs ont montréque la fibronectine fœtale est rarement détectable (3 % des cas)entre la 21e et la 37e SA chez les femmes asymptomatiques quiaccoucheront à terme. En effet, les membranes sont fusionnéesavec la caduque à cette période de la grossesse, empêchant toutrelargage de fibronectine fœtale au niveau du col puis du vagin.À terme, la fibronectine fœtale subit une glycosylation entraî-nant la séparation du chorion de la caduque utérine, puis salibération au niveau des voies génitales, où elle devient alorsdétectable. Sa présence avant terme peut être liée à une RPM, quilibère une quantité importante de fibronectine fœtale contenuedans le liquide amniotique. La technique fait appel à unécouvillonnage du cul-de-sac vaginal postérieur ou de l’exocol. Iln’y a aucun argument pour répéter les prélèvements. L’existencede rapports sexuels ou d’un toucher vaginal dans les 24 dernièresheures, ainsi que la présence de métrorragies donnent desrésultats faussement positifs. En cas de MAP, la valeur diagnos-tique de la fibronectine semble supérieure à celle de l’examenclinique. Sa valeur prédictive négative est excellente. Il n’existecependant aucune étude permettant de dire que le touchervaginal doit être remplacé par la recherche de fibronectine enpratique clinique. Aucune étude n’a montré de supériorité dudosage de la fibronectine par rapport à l’échographie du col. Iln’y a pas non plus de preuve de l’avantage de l’association desdeux méthodes. Le choix se fait en fonction de l’accessibilité àla technique et de leur coût [4, 14, 23, 24].

■ Cas particulier de la ruptureprématurée des membranes

La RPM est une des causes de prématurité. L’incidence de laRPM tous termes confondus varie de 5 à 10 % des grossesses.

Un tiers des RPM ont lieu avant 37 SA. Avant 28 SA, ellesreprésentent 1 à 7 pour 1 000 grossesses [25]. La probabilitéd’accouchement dans la semaine qui suit la RPM est de 60 %avant 29 SA, 80 % à 29-32 SA et 90 % à 33-36 SA [26]. Le risqued’infection amniotique et d’hématome rétroplacentaire estaugmenté dans les RPM avant terme [27, 28]. Malgré une grandevariabilité dans la classe d’antibiotiques utilisée, la voie d’admi-nistration, la durée du traitement, ou encore les traitementsassociés (corticoïdes, bêtamimétiques), les méta-analysesretrouvent une réduction nette de la morbidité infectieusematernelle et néonatale en cas de prescription systématiqued’antibiotiques en cas de RPM avant 34 SA (NP1) [29-31]. Cesrésultats bénéfiques sont par ailleurs associés à une prolongationde la grossesse très nette (NP1) [4]. L’antibiothérapie systémati-que dans la RPM a été recommandée par le Collège national desgynécologues et obstétriciens français, qui a préconisé untraitement par amoxicilline associée éventuellement à de l’acideclavulanique pour élargir le spectre [32]. Cependant, cetteassociation doit actuellement être évitée car il a été démontréqu’elle sélectionnait des germes comme Enterobacter et Pseudo-monas, entraînant ainsi une augmentation de la survenue desentérites ulcéronécrosantes [30]. Une méta-analyse récente surl’usage des antibiotiques dans les RPM avant terme conclut àl’intérêt de l’utilisation de l’érythromycine à la posologie de250 mg à 333 mg toutes les 8 heures pendant 7 à 10 jours [30,

31]. À défaut, l’ampicilline par voie intraveineuse à la posologiede 2 g toutes les 6 heures pendant 48 heures puis par voie orale(250 mg × 3/j pendant 5 j), peut être proposée. Il n’y a pasd’argument décisif quant à la voie d’administration. En revan-che, la durée totale du traitement systématique devrait êtrecourte (5 à 7 j en général sont recommandés) [29].

Lorsque la RPM survient avant 28 SA, le pronostic est sombreet essentiellement lié à la prématurité. Une attitude expectativesemble possible après 22 SA pour atteindre le terme de laviabilité. Une surveillance rigoureuse en milieu hospitalier,reposant sur un bilan infectieux négatif et un bilan morpholo-gique fœtal normal, permet, en l’absence d’anamnios, deprolonger la grossesse et de diminuer mortalité et morbiditéfœtales. La conduite à tenir est résumée sur la Figure 4 [25].

Il est souhaitable qu’une information précise et totale soitfournie au couple, car si de 24 à 27 SA, chaque jour écouléapporte un gain de survie de 2 %, il n’en reste pas moins quetous termes confondus, une femme sur quatre seulement auraun enfant vivant et sans lourdes séquelles. Avant 25 SA, sil’attitude expectative doit être largement proposée, l’interrup-tion médicale de grossesse garde sa place dans les cas les plusdéfavorables : anamnios à l’admission et le terme de ruptureinférieur à 20 SA [33].

■ Menace d’accouchementprématuré et infection

L’infection intra-utérine asymptomatique est liée à la MAP età la survenue d’un accouchement prématuré. Son diagnosticn’est le plus souvent porté qu’a posteriori. En cas de MAP avecinfection du liquide amniotique, l’accouchement prématurésurvient dans les 48 heures environ 3 fois sur 4, malgré untraitement tocolytique et antibiotique adapté [34]. De nombreuxmarqueurs ont été étudiés pour diagnostiquer précocement uneinfection infraclinique. Cependant, si la plupart de ces mar-queurs sont associés à un accouchement prématuré, il n’existepas de données concernant une conduite à tenir efficacelorsqu’ils sont présents (antibiothérapie anténatale, accouche-ment). Ils doivent donc être interprétés en fonction des autreséléments (fièvre maternelle, tachycardie fœtale...) [4]. Lesmarqueurs sériques comme la C reactive protein et l’hyperleuco-cytose sont de faible sensibilité. Une CRP supérieure à 20 mg/lest fortement liée à un accouchement prématuré. L’administra-tion systématique d’une antibiothérapie en cas de MAP àmembranes intactes n’est pas recommandée (NP1). En effet, s’ilexiste une tendance à la prolongation de la grossesse et uneréduction des infections maternelles (endométrite), il n’existeaucune réduction de la prématurité et aucune amélioration de

“ Points forts

Diagnostic de la MAPLa valeur diagnostique de l’examen clinique est bonnedans les cas extrêmes, mais dans les situationsintermédiaires, les plus nombreuses, la prédiction del’examen prématuré par l’examen clinique est médiocre.L’échographie du col utérin et/ou le dosage de lafibronectine fœtale dans les sécrétions vaginalespermettent d’infirmer le diagnostic, d’éviter la mise enroute de traitements inutiles et pouvant avoir des effetssecondaires et d’éviter la mutation et le transfert in utero(TIU) de fausses MAP.

.

¶

l’état néonatal. La recherche cervicovaginale de germes patho-gènes (streptocoque B, Escherichia coli ...) ou non pathogènes(vaginose bactérienne) n’a pas d’intérêt démontré au cours de laMAP à membranes intactes [34].

■ TocolyseLe traitement du travail prématuré associe le repos, la

corticothérapie, le traitement d’un éventuel facteur déclenchantou aggravant infectieux et le traitement tocolytique, de plus enplus considéré comme un simple traitement adjuvant. Laplupart des tocolytiques prolongent la grossesse en diminuantle pourcentage d’accouchement à 24 heures, 48 heures et au 7e

jour. Cependant, ces traitements restent sans effet prouvé sur lepronostic néonatal (NP2) [4]. Une tocolyse peut être envisagéeen cas d’infection maternelle sans chorioamniotite ou d’hémor-ragie génitale modérée liée à un placenta praevia. L’inhibitiondes contractions utérines par tocolyse constitue un moyen deretarder l’accouchement prématuré, même à un stade avancé dela grossesse. À cet effet, plusieurs agents tocolytiques peuventêtre utilisés. La pratique clinique actuelle fait appel auxbêtamimétiques, aux inhibiteurs calciques, aux antagonistes del’ocytocine. Le choix du tocolytique doit tenir compte des effetssecondaires, surtout cardiovasculaires, des contre-indications,des recommandations, ainsi que des contraintes économiquespour un même service rendu. Par ailleurs, il est fondamental desouligner que la littérature médicale recommande unanimementde limiter à 48 heures la durée du traitement. C’est ce type detraitement et lui seul qui a été évalué [35].

Indications de la tocolyseLe traitement tocolytique est un traitement symptomatique

de la contraction utérine. Utilisé au cours de la MAP, sonobjectif est d’essayer de retarder le travail prématuré afind’améliorer le pronostic néonatal (morbidité et mortalité). Lerésultat idéal du traitement de la MAP serait de permettre lemaintien de la grossesse jusqu’à un terme où la morbidité et lamortalité liées à l’âge de naissance sont acceptables et ce avecun minimum d’effets secondaires pour la mère et pour l’enfant.Un deuxième objectif plus réaliste est de retarder suffisamment

l’accouchement prématuré pour permettre d’une part l’adminis-tration à la mère d’une cure complète de corticoïdes destinée àaméliorer la maturité fœtale, et d’autre part, organiser un TIUdans une maternité offrant un niveau de soins adapté à l’étatde l’enfant à naître. Ces deux interventions sont réalisables dansde bonnes conditions si le traitement répond aux impératifssuivants : absence de contre-indications générales ou obstétrica-les, action rapide, effets secondaires minimes, efficacité permet-tant de retarder l’accouchement d’au moins 48 heures. Lapreuve de l’efficacité des traitements tocolytiques se heurte àplusieurs difficultés. La contraction utérine est un symptômequi manque de sensibilité et de spécificité pour définir laMAP [7]. Par ailleurs, les causes de MAP sont multiples etcertaines étiologies requièrent un traitement spécifique. Lerisque est donc d’inclure à tort des patientes qui ne présententpas de vraie MAP. Il n’existe actuellement pas d’argumentobjectif afin de déterminer une limite inférieure ou supérieured’âge gestationnel pour instaurer une tocolyse. La limitesupérieure se situe habituellement entre 34 et 36 SA. Entre 34 et36 SA, les bénéfices néonatals attendus d’une tocolyse sont àévaluer en fonction des risques et des effets secondaires mater-nels des traitements utilisés et des conditions d’accueil dunouveau-né. Enfin, il n’existe pas d’argument pour prescrire untraitement d’entretien après une tocolyse efficace prescritependant 48 heures (NP2) [4, 36]. Il n’existe pas non plus d’étudepermettant de valider la supériorité d’association de tocolytiquespar rapport à l’utilisation d’un tocolytique seul [37]. De plus, lesassociations de traitements risquent d’aboutir à une potentiali-sation des effets secondaires, alors que l’intérêt de l’associationn’a pas pu être démontré.

Contre-indications obstétricalesau traitement tocolytique

La chorioamniotite est une contre-indication au traitementtocolytique mais ce traitement peut être discuté en cas depathologie infectieuse autre (infection urinaire par exemple). Lesmétrorragies abondantes et d’origine indéterminée contre-indiquent une tocolyse. En revanche, en cas de placentapraevia, les saignements sont souvent liés à une activité utérineet la tocolyse peut retarder l’accouchement, sans augmentation

Rupture prématurée des membranes : conduite à tenir

Inférieure à 26 SA etpas de chorioamniotite

Supérieure à 26 SA etpas de chorioamniotite

Chorioamniotite

≤ 22 SA 22-25 SA

IMG ouexpectative

Expectativeou IMG

Pas de tocolysePas d'antibioprophylaxiePas de corticothérapie

Évacuation spontanée ou dirigée de la grossesse

Expectative

Intérêt de :- la tocolyse- l' antibioprophylaxie- la corticothérapie

Figure 4. Arbre décisionnel. Conduite àtenir lors de la survenue d’une rupture pré-maturée des membranes sur une grossessemonofœtale avant 28 semaines d’aménor-rhée (SA) [25]. IMG : interruption médicalede grossesse.

¶

du risque hémorragique. En cas de pathologie maternellecontre-indiquant la poursuite de la grossesse (prééclampsie,éclampsie, HELLP syndrome, cholestase gravidique, hyperten-sion artérielle non contrôlée, cardiopathie maternelle sévère,thyrotoxicose), l’arrêt de la grossesse et l’absence de tocolyse sediscutent au cas par cas. Il en est de même en cas de pathologiefœtale grave évolutive.

Différents tocolytiques

Bêtamimétiques

Deux bêtamimétiques ont été étudiés dans la littératureinternationale : la ritodrine et le salbutamol. La ritodrine n’estplus commercialisée en France et seul le salbutamol a l’autori-sation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Seulela voie intraveineuse est recommandée et a fait la preuve de sonefficacité. Le seul essai contrôlé de grande ampleur est uneétude multicentrique de 1992 ayant comparé la ritodrine et leplacebo sur une série de 708 femmes [38]. Les résultats mon-traient que le traitement par ritodrine réduit significativementle risque d’accoucher moins de 48 heures ou 7 jours aprèsl’admission. Il existe aussi une tendance à la diminution dunombre de naissances avant 32 SA. Cependant, le taux avant37 SA et la mortalité néonatale sont similaires dans les deuxgroupes. Un inconvénient majeur des bêtamimétiques, commedes inhibiteurs calciques, est leur absence de spécificité tissu-laire. Les récepteurs bêta-2 et le calcium sont impliqués dans denombreux processus physiologiques et ils jouent en particulierun rôle fondamental dans la physiologie cardiovasculaire. Lesbêtamimétiques sont donc responsables d’effets secondairesmultiples quelquefois sévères. La tachycardie est quasi cons-tante. Palpitations, tremblements, troubles digestifs, céphalées,dyspnée, douleurs thoraciques, hyperglycémie et hypokaliémiesont fréquents, mais réversibles à l’arrêt du traitement. Plusgrave, un œdème pulmonaire non cardiogénique compliquetrois traitements sur 1 000 [38-41]. Ce risque est majoré en cas degrossesses multiples [42]. Ces effets secondaires, notammentpulmonaires, résultent de la surcharge liquidienne provenant del’effet antidiurétique de fortes doses de bêtamimétiques [43]. Encas de grossesse multiple, l’augmentation du débit cardiaquematernel ainsi que la durée du traitement tocolytique parbêtamimétiques expliquent le sur-risque d’œdème aigu dupoumon (OAP) par rapport aux grossesses uniques [44]. Parailleurs, l’association aux corticoïdes des bêtamimétiquespourrait favoriser la survenue d’une surcharge. Sur une série de32 grossesses multiples, Gabriel et al. ont décrit trois cas d’OAPchez des patientes traitées par ritodrine, et aucun chez les51 singletons [37]. Ainsi, compte tenu du risque particulièrementélevé de complications, en particulier cardiorespiratoires, liéesaux bêtamimétiques, ces derniers ne devraient plus être utilisésen première intention en cas de grossesse multiple [42]. Lesbêtamimétiques sont actuellement utilisés en deuxième inten-tion après les inhibiteurs calciques. Le salbutamol s’utilise enperfusion à la seringue électrique, titrée, en commençant par1,2 mg/h. Pendant toute la durée de la perfusion doivent êtresurveillées la pression artérielle, la fréquence cardiaque qui nedoit pas excéder 120 bpm, et la kaliémie, en cas de perfusionprolongée. Les bêtamimétiques sont contre-indiqués en cas decardiopathie sévère (maladie coronarienne, troubles du rythme,syndrome de Wolff-Parkinson-White, cardiomyopathie, rétrécis-sement mitral ou aortique), thyréotoxicose, hypertensionartérielle sévère, prééclampsie, éclampsie, hypokaliémie noncorrigée et grossesse multiple.

Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques sont utilisés comme tocolytiques endehors de toute AMM. La molécule la plus étudiée en obstétri-que est la nifédipine, dont l’AMM est le traitement de l’hyper-tension artérielle. Son efficacité tocolytique a été démontrée parplusieurs essais randomisés [45-47], qui montrent des résultats enfaveur d’une efficacité comparable à celle des bêtamimétiques,mais avec une tolérance nettement supérieure [48]. Les effets

secondaires des antagonistes calciques sont tachycardie, palpi-tations, flush, céphalées, nausées, vertiges, hypotension arté-rielle. La nifédipine par voie sublinguale génère par ailleurs deseffets rapides et puissants, non contrôlables et ne devrait plusêtre utilisée de ce fait. Avec la nifédipine par voie orale ont étédécrits deux cas d’infarctus du myocarde ayant guéri sansséquelles [49, 50]. Un seul essai randomisé a comparé l’adminis-tration de nicardipine par voie intraveineuse à une perfusion desalbutamol [51]. Elle conclut à une efficacité similaire des deuxproduits sur la MAP avec moins d’effets secondaires maternelspour la nicardipine. La nicardipine a ainsi progressivementsouvent remplacé les bêtamimétiques en première intention enraison de ses effets secondaires moindres par rapport auxbêtamimétiques. L’administration de la nicardipine se fait enperfusion continue, de façon titrée, avec un pousse-seringue, encommençant par 2 mg/h et jusqu’à 4 mg/h au maximum. Leseffets hypotenseurs à ces posologies sont théoriquement faibles.Cependant, plusieurs observations de survenue d’OAP, lors detocolyse par nicardipine sur des MAP, ont été décrites dans lalittérature [37, 44, 52, 53]. Pour expliquer la survenue d’un OAPsous nicardipine, il faut prendre en considération les facteursmaternels favorisants et préciser les effets cardiovasculaires desantagonistes calciques seuls ou associés aux bêtamimétiques.Certaines adaptations maternelles prédisposent à la survenued’un OAP [54]. L’augmentation du volume sanguin maternelpendant la grossesse est contre-balancée par une réduction desrésistances vasculaires périphériques et la baisse de la pressiononcotique contribue à augmenter le risque d’œdème. Ceschangements sont médiés par le système rénine-angiotensinedont l’un des stimuli d’activation est la vasodilatation. Lesinhibiteurs calciques peuvent ainsi entraîner une stimulationsympathique réflexe à la baisse de pression artérielle, conduisantà une augmentation de la fréquence cardiaque et à une insuffi-sance cardiaque. Cette stimulation sympathique peut être àl’origine d’une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone avec ses effets délétères propres. Les différentesobservations de survenue d’OAP chez des parturientes soustocolyse par inhibiteurs calciques soulignent la possibilité decette complication sans situation obstétricale à risque, nipathologie cardiovasculaire préexistante. La possibilité desurvenue d’OAP avec une molécule qui n’a pas d’AMM pourson utilisation comme tocolytique doit donc inciter à êtreprudent dans l’utilisation de la nicardipine par voie veineusecomme tocolytique, et à ne pas associer les inhibiteurs calciquesaux bêtamimétiques, qui eux aussi peuvent être à l’origine d’unOAP, d’autant plus que l’intérêt de l’association de deuxtocolytiques n’a pas été démontré [37]. L’absence d’AMM pourcette molécule pose un problème médicolégal en cas de surve-nue d’effets secondaires néfastes comme un OAP, d’autant plussi le décès s’ensuit, alors qu’on dispose d’une molécule ayantl’AMM et ne présentant pas d’effet secondaire cardiovasculaire(atosiban). L’argument économique de la prescription quipourrait être invoqué par un praticien pour sa défense, lorsqu’ila prescrit un inhibiteur calcique plutôt que l’atosiban, estirrecevable devant les juridictions civiles ou pénales [55]. PourBoog, il faudrait donc proscrire la perfusion intraveineuse denicardipine dans l’indication de MAP sans hypertension arté-rielle maternelle tant qu’une évaluation suffisante n’a pas étéfaite [55].

Antagonistes de l’ocytocineLes antagonistes de l’ocytocine sont des analogues de syn-

thèse qui se comportent comme des antagonistes par compéti-tion au niveau des récepteurs. L’atosiban a obtenu en Francel’AMM pour la tocolyse en cas de MAP. Dans une large étudemulticentrique internationale comparant l’atosiban à desbêtamimétiques chez plus de 700 patientes, l’efficacité s’estrévélée similaire concernant le taux de prolongations de lagrossesse dans les 48 heures. Les effets secondaires, notammentcardiovasculaires, tachycardie, palpitations, dyspnée et tremble-ments, étaient en revanche beaucoup plus fréquents avec lesbêtamimétiques, conduisant à de plus nombreuses interruptionsdu traitement [41, 56]. Les antagonistes de l’ocytocine s’avèrentdonc d’une efficacité similaire à celle du traitement de référence

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et semblent dépourvus de tout effet secondaire mesurable. Leurconception spécifique pour la tocolyse, validée par l’AMM,devrait en faire un traitement de choix. Seul leur prix relative-ment élevé limite actuellement une large diffusion [57], mais lerapport bénéfices/risques et le rapport bénéfices/coût peuventêtre considérés comme très positifs, si l’on prend en considéra-tion les risques inhérents à l’utilisation des autres tocolytiques,surtout en l’absence d’AMM pour cette utilisation. Enfin, uneétude récente comparant nifédipine et atosiban pour le traite-ment de la MAP a montré une inhibition efficace des contrac-tions utérines d’au moins 48 heures dans 82,5 % des cas dugroupe atosiban versus 75 % du groupe nifédipine, la différencen’étant pas significative, mais avec plus d’effets secondaires pourla nifédipine (40 % vs 17,5 % pour l’atosiban), avec notammentplus d’hypotension [58]. La publication de plusieurs cas d’OAPavec la nicardipine devrait de toute façon faire observer uneprudence dans l’utilisation de cette molécule et faire préférerl’atosiban, notamment en cas de grossesse gémellaire, pourlaquelle le risque est majoré [44, 53]. L’utilisation de l’atosiban estsimple : un premier bolus de 6,75 mg (0,9 ml- boîte bleue) estinjecté en 1 minute, et est suivi d’une perfusion continue à laseringue électrique à forte dose (dose de charge) avec une vitessede perfusion de 18 mg/h (ou 300 µg/min) pendant 3 heures(boîte violette contenant 37,5 mg d’atosiban dans 5 ml à diluerdans 45 ml de sérum salé ou glucosé à la vitesse de 24 ml/hpendant 3 h). Au bout de 3 heures, la vitesse de perfusion estralentie et on passe à une vitesse de 8 ml/h (100 µg/min ou6 mg/h pendant 45 h).

■ CorticothérapieIl a été clairement démontré le bénéfice d’une cure unique de

corticoïdes dans la prévention des complications de la préma-turité avec une diminution de 40 % de la mortalité néonatale,une diminution de 50 % de l’incidence de la maladie desmembranes hyalines, une réduction de l’incidence des hémor-ragies intraventriculaires et une réduction des entérites ulcéro-nécrosantes (NP1) [59]. Avant 24 SA, la question de prescriptiondes corticoïdes dépend de l’âge gestationnel à partir duquell’équipe de néonatalogie prend en charge les grands prématurés,mais se pose peu en fait. Après 34 SA, il n’y a pas de démons-tration d’un effet bénéfique des corticoïdes. L’analyse séparéedes données concernant la bétaméthasone et la dexaméthasone

montre que seule la bétaméthasone a un effet bénéfique sur lamortalité néonatale (NP1) [4]. L’utilisation de bétaméthasone estpar ailleurs associée à une réduction des leucomalacies périven-triculaires, ce qui n’est pas le cas avec la dexaméthasone, etl’utilisation de la bétaméthasone ne nécessite qu’une injectionquotidienne au lieu de deux. Le seul mode d’administrationévalué des corticoïdes à visée de maturation pulmonaire fœtaleest la voie intramusculaire. Deux injections intramusculaires de12 mg à 24 heures d’intervalle de bétaméthasone doivent êtreprescrites. La voie intraveineuse ne devrait théoriquement pasêtre utilisée car d’une part son efficacité et sa posologie n’ontpas été évaluées, et d’autre part elle entraîne des bolus initiauxqui exposent la mère et l’enfant à de hautes concentrations decorticoïdes augmentant le risque potentiel d’effets secondai-res [60]. L’efficacité des corticoïdes est démontrée à partir de24 heures après le début du traitement et jusqu’à 7 jours(NP1) [4]. Il paraît utile de débuter une cure de corticoïdes mêmequand l’accouchement est imminent. Il est préférable, lorsquec’est possible, de n’utiliser qu’une seule cure de corticoïdes. Sila patiente n’a pas accouché au bout de 7 jours, il n’est pasjustifié de répéter systématiquement les cures de corticoïdes, demanière hebdomadaire. Cependant, si le risque d’accouchementtrès prématuré semble s’aggraver, une nouvelle cure peut êtreprescrite. Mais si le bénéfice d’une cure unique de corticoïdesest incontestable, il reste un large doute quant aux risques/bénéfices liés à la prescription de cures répétées de corticoïdes.En dehors d’une chorioamniotite prouvée, il semble donc qu’iln’y ait aucune contre-indication absolue à la prescription decorticoïdes. Il n’existe pas de données concernant les bénéficeset les risques des cures données aux femmes diabétiques car laplupart des essais randomisés les ont exclues [60].

■ Cas particulier des grossessesgémellaires

La prématurité représente une des complications les plusfréquentes des grossesses multiples. Elle est responsable de plusde 60 % de la mortalité périnatale [42] ; 50 % des mères dejumeaux, 90 % des mères de triplés et 100 % des mères dequadriplés et plus, accouchent avant 37 SA. La prématurité etses complications sont responsables des deux tiers de la morta-lité périnatale des jumeaux. Toute la gravité vient de la contri-bution des grossesses multiples à la grande prématurité [42]. Encas de grossesse multiple, l’expansion volémique « physiologi-que » de début de grossesse est plus importante (500 ml en plus)qu’en cas de grossesse singleton, entraînant un accroissementimportant du débit cardiaque, et l’augmentation supplémentairedu débit cardiaque provoquée par les bêtamimétiques peut êtreà l’origine d’accidents. Des décès maternels ont même étérapportés [61, 62]. Plusieurs cas d’OAP ont par ailleurs été décrits,soit avec les bêtamimétiques, soit avec les inhibiteurs calciques,soit avec l’association des deux types de molécule, en cas degrossesse gémellaire [40, 44, 53]. Compte tenu du risque particu-lièrement élevé de complications cardiovasculaires, aussi bienavec les bêtamimétiques qu’avec les inhibiteurs calciques, cesmolécules ne devraient plus être utilisées pour la tocolyse en casde grossesse multiple. Le choix du tocolytique doit se porteren première intention sur l’atosiban.

“ Points forts

TocolyseLa plupart des tocolytiques prolongent la grossesse endiminuant le risque d’accouchement à 24 heures,48 heures et au 7e jour. Même en cas de dilatationavancée, jusqu’à 5 ou 6 cm, l’accouchement peut êtreretardé de 48 heures dans près de 20 à 50 % des cas. Lesbêtamimétiques sont responsables d’effets secondairesmultiples quelquefois sévères. Les inhibiteurs calciquespeuvent être responsables d’hypotension et d’OAP, alorsque la nicardipine n’a pas d’AMM dans cette indication.En cas de grossesse gémellaire, bêtamimétiques etinhibiteurs calciques majorent le risque d’OAP et nedoivent pas être utilisés. Les antagonistes de l’ocytocine(atosiban) ont une efficacité similaire à celle desbêtamimétiques et semblent dépourvus de tout effetsecondaire mesurable. Leur conception spécifique pour latocolyse, validée par une AMM, doit en faire un traitementde choix, malgré son coût. L’atosiban est le tocolytiquequi doit être utilisé en cas de grossesse gémellaire. Dans lecadre des TIU, une tocolyse par atosiban permet de ne pasmédicaliser le transfert.

“ Points forts

CorticothérapieLe bénéfice d’une cure unique de corticoïdes dans laprévention de la prématurité a été clairement démontré.Deux injections intramusculaires de 12 mg debétaméthasone à 24 heures d’intervalle doivent êtreprescrites.

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■ Indications de retour au domicileaprès hospitalisation

Aucune publication ne traite des indications de retour audomicile après hospitalisation comme sujet principal. Seul lebon sens prévaut. Le retour au domicile se fait par l’évaluationla plus judicieuse possible, dans les limites actuelles des moyenstechniques dont on dispose pour juger de la sévérité d’une MAP.L’enregistrement au domicile des contractions utérines enambulatoire semble inutile, n’ayant aucune incidence sur lediagnostic précoce de la MAP et sur le taux de prématurité(NP2 ou 3) [63]. Le suivi à domicile de femmes ayant été traitéesen milieu hospitalier pour une MAP par voie intraveineuse neréduit pas les taux de prématurité (NP1). Il ne réduit pas lestaux d’hospitalisation mais on constate une diminution desvisites hospitalières lorsque les sages-femmes viennent réguliè-rement au domicile de ces patientes [64].

■ Transferts in uteroL’application du plan périnatalité de 1994 a défini trois

niveaux pour les maternités, en fonction des soins à apporteraux nouveau-nés et à leur mère [65] :• maternités de niveau I : suivi et accouchement des femmes

dont la grossesse est normale et dont les nouveau-nés neprésentent pas de risque particulier. Ces établissements nedisposent pas de structure de néonatalogie ;

• maternités de niveau II : associant une unité d’obstétrique àune unité de néonatalogie, permettant d’assurer 24 heures sur24 la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés àrisque et ceux dont l’état s’est dégradé après la naissance,qu’ils soient nés ou non dans l’établissement. Elles sontnotamment habilitées à prendre en charge des prématurésd’âge > 32 SA, sans pathologie respiratoire notable ;

• maternités de niveau (ou type) 3 : disposent en plus desunités d’obstétrique et de néonatalogie, d’une unité deréanimation néonatale permettant d’assurer la prise en chargedes nouveau-nés 24 heures sur 24, présentant des détressesgraves ou des risques vitaux, qu’ils soient ou non nés dansl’établissement. Elles sont notamment habilitées à prendre encharge les prématurés d’âge gestationnel ≤ 32 SA et/ou depoids < 1 500 g. L’un des objectifs du plan est d’obtenir que80 % des naissances de moins de 33 SA se déroulent dans desstructures appropriées, de type 3. Cette tactique permet deréduire la mortalité et la morbidité des enfants à risque ainsique celles de leur mère [66, 67]. Alors qu’en 1991 une enquêtenationale montrait que seulement 15 % des enfants de poids< 1 500 g naissaient dans des maternités associées à unservice de néonatalogie, en 2001, pratiquement 90 % desnouveau-nés de poids < 1 000 g et plus de 80 % de ceux depoids de naissance compris entre 1 000 et 1 500 g naissentdans une maternité de type 3 [68]. Les décrets « périnatalité »de 1998 ont consolidé cette politique en incitant les établis-sements pratiquant l’obstétrique, la néonatalogie et laréanimation néonatale à s’inscrire dans le cadre des réseauxde soins régionaux favorisant la coopération entre cesstructures [69]. Parallèlement s’est donc développée la pratiquedes TIU de toute femme à haut risque d’accouchement avant33 SA vers un centre disposant d’une réanimation néonatale.L’augmentation des TIU a ainsi progressivement abouti à unengorgement des maternités de type 3 et de ce fait, lamultiplication de transferts de parturientes hors région parmanque de place, justifiant la mise en place de la Cellulerégionale des transports périnatals de la région Rhône-Alpes.Une enquête faite en France en 1996 montre alors parallèle-ment une augmentation nette des transferts in utero médica-lisés dans la quasi-totalité des SAMU-SMUR depuis la parutiondes décrets « périnatalité » [70]. En Isère, le nombre detransferts in utero médicalisés a ainsi doublé entre 1998 et2001 [71]. Les MAP représentaient alors 66 % des indicationsdes transferts in utero. On retrouve globalement les mêmesproportions de MAP, que le transfert soit médicalisé ou nonmédicalisé. Les mêmes chiffres sont retrouvés dans d’autres

études [72]. La justification de la médicalisation de telstransports, souvent présentés comme très urgents, et surve-nant au milieu d’autres interventions des SMUR, ne peut seconcevoir qu’en aval d’une régulation, d’autant plus queprédire le délai d’accouchement par rapport au TIU reste trèsdifficile. Sur une série de 121 MAP transportées en 4 ans parle SMUR de Grenoble, pratiquement la moitié a accouchédans un délai supérieur ou égal à 8 jours et 29 % sontretournées à leur maternité d’origine ou sont sorties sansavoir accouché [73].

Objectifs [74]

Il faut éviter les transferts inutiles, évaluer au mieux le degréd’urgence des transferts, choisir le vecteur le plus adapté pourle transfert, éviter l’accouchement pendant le transfert, et savoirdiscuter, en cas de pathologie associée à la MAP, le transfert enniveau II ou en niveau III. Il faut transférer les MAP vérita-bles qui se définissent par :• des critères cliniques : contractions utérines intenses, doulou-

reuses et régulières, enregistrées, des modifications du col quivont en s’aggravant (raccourcissement, dilatation) ;

• des critères paracliniques : fibronectine fœtale positive dansles sécrétions vaginales, modification du col à l’échographie(col < 30 mm [très sévère si < 20 mm], ouverture de l’orificeinterne > 5 mm).Lorsque le risque d’accouchement prématuré est moins

affirmé, il faut tenir compte pour la décision de mutation, del’âge gestationnel, de l’évaluation clinique du col et de sonévolution, de l’évaluation échographique du col, du dosage dela fibronectine, de la réponse à la tocolyse, du délai nécessairepour une mutation, des possibilités de prise en charge sur place,de l’existence d’une éventuelle pathologie fœtale associée. Lerisque de prématurité à 8 jours est égal à 20 % si le test à lafibronectine est positif et l’échographie du col anormale.

Contre-indications au transfert in utero [74]

• Il ne faut pas transférer les MAP avant 23 SA + 5 jours niaprès 36 SA révolues sauf exception et sauf pathologiematernelle ou fœtale autre.

• Il ne faut pas transférer les fausses MAP, avec un col clinique-ment fermé, des contractions utérines irrégulières, uneéchographie du col normale, une longueur du col > 30 mm,un orifice interne fermé, et/ou un test à la fibronectinenégatif, afin d’éviter l’engorgement des maternités de type2 ou 3 par des TIU non justifiés.

• Le risque d’accouchement pertransport doit être évalué avantle transport par l’obstétricien senior en charge de la patiente,l’obstétricien qui va recevoir la patiente et le médecinrégulateur senior du SAMU en cas de demande de médicali-sation du transport. L’accouchement pendant le transport estrare, mais pour que cela dure, il faut que chaque institutionse dote d’un protocole de régulation médicale validé par tousles intervenants. Seront ainsi contre-indiqués les TIU pourMAP avec une dilatation du col ≥ 4 cm avec un terme >30 SA. Lorsque le terme est < 30 SA, et que la parturiente setrouve dans une maternité de type 1, la décision est prise aucas par cas en conférence à trois, entre les différents interve-nants senior. La patiente doit toujours être réexaminéeimmédiatement avant le transport.

• Toutes les indications d’extraction fœtale en urgence sont descontre-indications absolues : hématome rétroplacentaire,souffrance fœtale aiguë, placenta praevia hémorragique avecchoc, siège ou présentation transverse oblique avec RPMet/ou MAP sévère.

Régulation et choix du moyen de transportLe moyen de transport peut être de trois types. On distingue

les vecteurs 1 ou ambulances simples privées ou hospitalières,les vecteurs 2 avec accompagnement paramédical privé oupublic, les vecteurs 3 avec accompagnement médical (SMUR). Lechoix du vecteur se fera après régulation, selon une procédurevalidée par les acteurs du réseau périnatal. Plusieurs facteurs

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doivent être pris en compte : délai de transport, disponibilitéd’une équipe SMUR, moyen de transport, efficacité de latocolyse sur les contractions utérines. L’indication de médicali-sation du transport repose sur deux risques : le risque d’accou-chement pendant le transport et les risques d’effets secondairesen fonction du tocolytique choisi.

Risque d’accouchement pendant le transportPrédire l’absence de risque d’accouchement pendant le

transfert devient donc une nécessité mais le risque n’est jamaisnul. Plusieurs scores sont utilisés par les médecins régulateurs entant qu’aide à la décision. Les scores de Malinas 1 et 2 sont lesplus anciens [72, 73, 75-78] (Fig. 5, 6). La valeur prédictive duMalinas 1 (probabilité pour que la patiente n’accouche pas dansl’heure) est de 96 % lorsque le score est ≤ 5 avec une spécificitéde 89 %. En revanche, sa valeur prédictive positive n’est pasbonne, puisque l’on n’observe que moins de 30 % d’accouche-ments dans l’heure lorsque le score est ≥ 7, ce qui cependant,n’est pas très gênant, puisque seule la valeur prédictive négativenous intéresse [79]. En revanche, l’interprétation de ce score n’estvalable que pour un délai d’arrivée à la maternité type 2 ou3 de 1 heure. Un certain nombre d’éléments devront alors être

pris en compte parallèlement : la distance et le délai d’arrivée àla maternité de destination, les difficultés routières, le délai deprise en charge par l’ambulance, la parité de la parturiente, lanotion de grossesse multiple ou de singleton, la rapidité desaccouchements précédents, et la prématurité. Bien qu’ancien etmalgré sa faible valeur prédictive positive, ce score continue àêtre utilisé par la majorité des médecins régulateurs de SAMU,comme aide à la décision, en l’absence d’autre score disponible.Le score Prémat-SPIA (score prédictif d’imminence d’accouche-ment prématuré), modélisé par Berthier et al. [80], a unemeilleure valeur prédictive positive que le Malinas mais a étédéveloppé pour les appels pour accouchement inopiné àdomicile et n’est pas adaptable aux appels pour transferts inutero. En tout état de cause, le risque ne peut pas être considérécomme nul et dans tous les cas, le personnel accompagnantdevrait être formé à pratiquer un accouchement inopinépendant le transport et une réanimation néonatale. La présenced’une sage-femme dans l’équipe SMUR est alors hautementsouhaitable, bien que rarement possible du fait de leur manquede disponibilité. Enfin, L’acceptation de TIU pour MAP avec unedilatation de col ≥ 4 cm ne peut se justifier que si le terme est< 30 SA et la parturiente hospitalisée en maternité type 1, mais

Score =

Score < 5Marge de temps

Score > 7et/ouenvie de pousser

Score entre 5 et 7 : Attention

À score égal, les multipares accouchent plus vitePrendre en considération :- le délai d'arrivée à la maternité- l'envie de pousser- la rapidité du/des accouchements précédents

Cotation

ParitéDurée du travailDurée des contractionsIntervalle entre les contractionsPerte des eaux

0

I< 3 h< 1 min> 5 minnon

1 2

II III et +≥ 6 h> 1 min< 3 min> 1 h

3 à 5 h1 min3 à 5 minrécente

Ambulance privée SMUR + sage-femme

MAP < 33 SA → maternité type 3 exclusivement

Figure 5. Arbre décisionnel. Score de Mali-nas A [71, 76-78].

Délai < 1 heureAccouchementsur place

Délai > 1 heureTransport en décubitusgauche + oxygène si SFA

Attention

Prendre en considération :- le délai d'arrivée à la maternité- l'envie de pousser- la rapidité du/ des accouchements précédents

De......

5 cm...à DC7 cm...à DC9 cm...à DC

Parité I

4 h2 h1 h

3 h1 h30 min

1 h 3030 minquelques minutes

Parité II Multipare

Figure 6. Arbre décisionnel. Score de Mali-nas B [71, 76, 77].

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uniquement après conférence à trois entre obstétricien seniordemandeur, obstétricien senior de la maternité d’accueil type3 et le médecin régulateur du SAMU. Le rapport bénéfice/risques étant dans ce genre de situation tellement défavorable,ce type de TIU doit rester l’exception, une ambulance pouvantêtre considérée comme une maternité niveau moins 10 !

Choix du tocolytique

Le choix du tocolytique, en cas de tocolyse intraveineuse,influence sur le choix du vecteur. C’est l’atosiban qui devraitêtre choisi pour la tocolyse chez une parturiente transférée pourMAP, et plus particulièrement en cas de grossesse gémellaire, dufait de l’absence d’effets cardiovasculaires observés avec cetocolytique, permettant ainsi un transport non médicalisé. Lerapport bénéfice/coût est alors très positif pour l’établissementdemandeur du TIU, le surcoût engendré par l’utilisation del’atosiban étant largement compensé par l’économie faite sur letransport SMUR, beaucoup plus coûteux qu’un transport enambulance simple ou paramédicalisée. L’absence actuelle detarification par l’Assurance maladie de la paramédicalisation estpourtant un frein au développement de ce type de transport. Ceproblème devrait cependant être prochainement résolu. Cettepolitique a permis de réduire d’environ 50 % le nombre dedemandes de TIU médicalisé pour MAP reçues par le SAMU deGrenoble en 2005 par rapport à 2003.

OrientationLe choix de la maternité d’accueil se fait en fonction des

disponibilités de la maternité de référence, la disponibilité enlits de réanimation néonatale, en fonction de l’appréciation dudélai d’accouchement, du terme et de la pathologie maternofœ-tale. Seront orientées vers une maternité de type 2 les MAP àhaut risque fœtal de plus de 32 SA et ≤ 36 SA, et vers unematernité type 3 les MAP de terme < 33 SA et/ou avec un poidssupposé du nouveau-né < 1 500 g. Les transferts néonatals etmaternels sont liés, la disponibilité des places en réanimationnéonatale influençant le choix de la maternité d’accueil. Ilapparaît donc souhaitable que ces appels soient centralisés parune cellule spécifique régionale des transferts périnatals. Cettepolitique peut permettre de réduire le nombre de transferts inutero inutiles, d’orienter les parturientes vers une maternité deniveau adapté au terme de la grossesse, de choisir le vecteur lemieux adapté à la pathologie et ainsi de réduire les demandesde TIU médicalisés injustifiés et d’éviter la surcharge desmaternités de type 3 ainsi que les transferts hors régionsanitaire. Cet objectif a été atteint en Rhône-Alpes depuis2003 avec la mise en place de la Cellule régionale des transfertspérinatals (Tableau 2).

Surveillance pendant le transportLorsque le tocolytique utilisé par la maternité d’origine est la

nicardipine ou les bêtamimétiques, d’autant plus s’il s’agit d’une

grossesse multiple, l’équipe de SMUR qui va effectuer le trans-port doit pouvoir disposer d’atosiban pour le temps du TIU.Une action devra être menée parallèlement dans le cadre duréseau, pour que toutes les maternités puissent disposer de cettemolécule en cas de TIU. Le monitorage fœtal pendant letransport en continu est possible. S’il est encore peu développéen France, il a été décrit comme possible et fiable par Elliot lorsde transports aériens [81]. Il existe peu de publications sur lemonitorage électronique du rythme cardiaque fœtal en préhos-pitalier, mais dans une étude récente française, la faisabilité enSMUR a été évaluée à 64 % [82]. La pression artérielle et lafréquence cardiaque sont monitorées parallèlement. L’adminis-tration de bétaméthasone par voie intramusculaire doit êtreréalisée avant le transfert de la parturiente.

■ ConclusionLa MAP est la principale cause d’hospitalisation au cours de

la grossesse. Le diagnostic de MAP peut être évident lorsque lecol est effacé et que la dilatation du col est supérieure ou égaleà 3 cm. En revanche, l’existence de contractions utérinesdouloureuses associée à un col dilaté à moins de 2 cm, noneffacé, et en l’absence de facteurs de risque (grossesse gémellaire,antécédent d’accouchement prématuré, RPM, saignements), nepermet pas de poser avec certitude le diagnostic de travailprématuré, qui dans ce cas n’est confirmé qu’une fois sur deux.L’échographie du col utérin et/ou le dosage de la fibronectinefœtale dans les sécrétions vaginales permettent d’infirmer lediagnostic, et d’éviter la mutation et le TIU de fausses MAP.Lorsque la MAP est confirmée et le TIU envisagé, le choix du

Tableau 2.Transferts in utero (TIU) : choix du moyen de transport. Protocole Cellule régionale des transports périnatals de la région Rhône-Alpes 03/02/2005.

Vecteur 1

Ambulance simple

Vecteur 2

Accompagnement paramédical

Vecteur 3

Transport médicalisé

RPM isolée MAP grossesse simple avec tocolyse i.v.par bêtamimétiques

MAP grossesse simple avec tocolyse i.v.par inhibiteurs calciques

MAP (y compris les grossesses gémellaires)sans tocolyse i.v.

MAP gémellaire avec tocolyse i.v. (PSE atosiban)

À défaut classe 1 (si vecteur 2 indisponible)

MAP col ≥ 4 cm dilatation

Terme < 30 SA

À discuter avec le SAMU en conférencetéléphonique demandeur/receveur

MAP grossesse simple

Sous atosiban (Tractocile®)

MAP col ≥ 4 cm dilatation. Terme > 30 SA. TIU contre-indiqué

Si durée de transport prévisible ≥ 90 min en classe 1 : indication de TIU en classe 2

RPM : rupture prématurée des membranes ; MAP : menace d’accouchement prématuré ; i.v. : intraveineuse ; SA : semaine d’aménorrhée ; PSE : pousse-seringue électrique ;TIU : transfert in utero.

“ Points forts

Transports in uteroNe doivent être transférées que les MAP véritables qui sedéfinissent par des contractions utérines intenses,douloureuses et régulières, avec des modifications du colallant en s’aggravant (raccourcissement, dilatation), unemodification du col utérin à l’échographie transvaginale(longueur cervicale ≤ 25 mm, dilatation de l’orifice interne≥ 5 mm et protrusion des membranes) et/ou fibronectinefœtale positive. Une dilatation du col > 4 cm et un terme >30 SA sont une contre-indication au TIU. Toutes lesindications d’extraction fœtale en urgence sont descontre-indications absolues au TIU de même que le risqued’accouchement pendant le transport. L’orientation et lechoix du vecteur doivent se faire en aval de procéduresvalidées dans le cadre d’un réseau périnatal.

¶

tocolytique doit se porter sur celui qui a le moins d’effetscardiovasculaires (atosiban). L’orientation et le choix du vecteurdoivent se faire en aval de procédures validées dans lecadre d’un réseau périnatal [83].

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¶

Éclampsie

V. Raphael, J. Levasseur

L’éclampsie est une complication grave de la grossesse engageant le pronostic vital de la mère et del’enfant. La physiopathologie de l’éclampsie reste encore à ce jour l’objet d’hypothèses et de recherches.Si dans les pays développés cette pathologie est relativement rare, l’incidence et la mortalité liée à cettepathologie dans les pays en voie de développement en font un enjeu majeur de santé publique. Même siun certain nombre de facteurs de risque ont été identifiés, la meilleure prévention à ce jour est lasurveillance de la grossesse et le dépistage des patientes présentant une hypertension artériellegravidique. Une crise convulsive ou un coma chez une femme durant le troisième trimestre de sa grossesseest la présentation clinique la plus typique de l’éclampsie. Les complications de l’éclampsie peuventmettre directement en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal : hématome rétroplacentaire, hemolysiselevated liver enzymes low platelets (HELLP) syndrome, coagulation intravasculaire disséminée, œdèmeaigu du poumon et hémorragie du post-partum. Le traitement repose sur le sulfate de magnésium, letraitement antihypertenseur, et les mesures de réanimation maternelles et fœtales. La guérisonmaternelle sans séquelle est le plus souvent la règle après l’extraction fœtale. Le pronostic de l’enfant estdirectement corrélé avec l’âge gestationnel et la prise en charge néonatale. La prise en charge de cesfemmes demande une coordination pluridisciplinaire sans faille entre les urgentistes, les équipesobstétricales, les anesthésistes-réanimateurs et les réanimateurs pédiatriques. La coordination des soinsdoit être optimale du lieu de la prise en charge à l’établissement hospitalier d’accueil final doté d’unplateau technique multidisciplinaire assurant la meilleure sécurité pour la mère et l’enfant. Depuisquelques années en France, la réorganisation de la périnatalité permet l’orientation de ces patientes versles maternités de niveau II ou III où l’accueil pluridisciplinaire est possible.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Éclampsie ; Hypertension artérielle gravidique ; Prééclampsie ; Convulsion ; Urgence vitale ;Transfert in utero

Plan

¶ Introduction 2

¶ Physiopathologie 2Placentation anormale 2Retentissement fœtal 3

¶ Épidémiologie 3

¶ Facteurs de risque 3

¶ Définition et classification 4Hypertension artérielle chronique 4Hypertension artérielle gravidique 4Prééclampsie 4Prééclampsie sévère 4Éclampsie 4

¶ Présentation clinique et examen clinique en urgence 4Examen clinique 4Éclampsie antepartum 5Éclampsie lors de l’accouchement 6Éclampsie du post-partum 6Formes atypiques de prééclampsie 6

¶ Diagnostic différentiel 6Atteintes neurologiques 6Troubles métaboliques et toxiques 6Hypertension artérielle chronique essentielle 7Maladie épileptique 7Complications de la péridurale 7

¶ Complications 7Complications maternelles 7Complications fœtales 8

¶ Prise en charge préhospitalière et hospitalière 8Prise en charge préhospitalière 8Monitorage 8Oxygénothérapie et intubation 8Remplissage vasculaire 8Traitement des crises convulsives et prévention de leur récidive 8Traitement antihypertenseur 9Corticothérapie 10Prise en charge des désordres hématologiques 10Bilan biologique 10Examens paracliniques 10Maintien ou interruption de la grossesse 11Prise en charge psychologique de la mère et de la famille 11

¶ Orientation 11Cellule de transfert 11Classification des maternités 11Décision d’orientation 11

¶ Évolution et pronostic 13Mère (future grossesse, bilan de l’HTA, guérison) 13Nouveau-né 13

¶ Conclusion 13

■ Introduction

L’éclampsie est le stade ultime de l’évolution d’un syndromedont la présentation initiale est marquée par l’hypertensionartérielle gravidique (HTAG) pouvant survenir à partir de lavingtième semaine d’aménorrhée [1-3]. La première phase de cesyndrome est l’HTAG qui peut évoluer vers la prééclampsie,voire dans son évolution la plus défavorable vers l’éclampsie. Lagravité de ce syndrome est dominée par la survenue brutale decrises convulsives appelées éclampsie dans ce contexte, mettantdirectement en jeu le pronostic vital à court terme de la mèreet/ou de l’enfant à venir. Sa principale caractéristique est sonévolutivité imprévisible au décours d’une grossesse, lors del’accouchement ou en postpartum [1]. Ce syndrome régresse entotalité après l’accouchement, sans laisser généralement deséquelle chez la mère. Dans les éclampsies du prépartum,l’extraction fœtale est souvent l’étape fondamentale d’une priseen charge optimale de la mère et de l’enfant. Le pronostic dece dernier est directement corrélé à l’âge gestationnel et à laprise en charge néonatale [4].

■ Physiopathologie

La grossesse est un état provisoire où vont apparaître uncertain nombre de modifications physiques et biologiques(Tableau 1) [5, 6]. Ces modifications permettent une croissance

harmonieuse et maximale du fœtus [5]. Dans ce syndrome quiaboutit à l’éclampsie, il semble exister deux phases : une phaseplacentaire sans retentissement chez la mère jusqu’à la ving-tième semaine d’aménorrhée, et une phase systémique avecretentissement sur plusieurs organes maternels et sur le fœtus [1,

7]. Les liens entre ces deux phases ne sont ni bien établis ni biencompris encore aujourd’hui. La physiopathologie de l’éclampsiefait l’objet de nombreuses recherches et de spéculations diver-ses [2, 8, 9].

Placentation anormale

Lors d’une grossesse normale, le trophoblaste va envahir lamuqueuse utérine et favoriser le développement des artèresspiralées utérines assurant la vascularisation placentaire etfœtale au moyen de vaisseaux à basse pression et haut débitpermettant une vascularisation optimale du placenta et dufœtus (Fig. 1) [2]. Lors du syndrome prééclampsique, l’invasiontrophoblastique anormale est responsable d’une successiond’évènements conduisant à l’éclampsie [3]. Cette dysplacentationest la première anomalie rencontrée ; c’est une réduction ou uneabsence d’invasion du segment myométrial des artères spiraléesmaternelles par le trophoblaste fœtal [10]. Elle débute dès la findu premier trimestre et précède l’hypertension artérielle (HTA)qui apparaît au début du troisième trimestre. L’HTA est laconséquence et non la cause de ce syndrome [7]. Les causesexactes de ce défaut de placentation sont encore mal connues àce jour. Les modifications physiologiques vasculaires sontincomplètes, inconstantes, voire absentes. Cette vascularisationanormale crée une hypoxie placentaire responsable d’anomaliesplacentaires d’ordre ischémique : infarctus placentaires, nécrosesfocales villositaires avec dépôts de fibrine, artères utéroplacen-taires siège d’athérosclérose aiguë, aucune de ces lésions n’estpathognomonique [3]. Ce placenta ischémié va sécréter dessubstances actives sur l’endothélium maternel dont le passagedans la circulation maternelle est responsable des manifestationscliniques de l’HTAG, puis de la prééclampsie et à terme de

Tableau 1.Modifications physiologiques et biologiques de la grossesse [5, 6].

Organe Physiologie de la grossesse Modifications biologiques

Fonction cardiovasculaire ↑ fréquence cardiaque

↑volume d’éjection systolique

↑ débit cardiaque précoce > 25 %

↑ pression veineuse aux membres inférieurs(inchangée aux membres supérieurs)

↓ pression artérielle

↓ retour veineux

↓ résistances vasculaires systémiques

Fonction respiratoire ↑ ventilation minute > 40 %

↑ volume courant

↓ capacité résiduelle fonctionnelle

œdème des voies aériennes supérieures

Alcalose respiratoire

PO2– pH (inchangé)

↓ PCO2

↓ HCO3-

Fonction rénale ↑ flux sanguin rénal > 50 %

↑ filtration glomérulaire

↑ clairance urée créatinine

↓ créatininémie et urémie

↓ uricémie

Fonction hépatique ↑ phosphatases alcalines

↓ albuminémie

LDH, ASAT, ALAT, acides biliaires amylasémie (inchangés)

Hémostase Hypercoagulabilité jusqu’à l’accouchement

↓ activité fibrinolytique

↓ hémoglobine, hématocrite, globules rouges

↑ fibrinogène,↑ D-dimères

↑ facteurs de la coagulation (VII-VIII-X-XII)

↓ antithrombine III

↓ protéine S

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l’éclampsie. Ces désordres entraînent chez la mère une hypovo-lémie relative associée à une vasoconstriction, une altération dela perméabilité capillaire et des perturbations de la coagula-tion [10] (Fig. 2). Ce syndrome peut ensuite entraîner desatteintes de tous les organes maternels (Tableau 2).

La physiopathologie des crises convulsives de l’éclampsie resteen grande partie incomplète à ce jour et continue d’être l’objetde recherches. L’imagerie cérébrale montre des anomaliescérébrales similaires à celles retrouvées dans l’encéphalopathiehypertensive. Lors de l’autopsie de patientes décédées d’éclamp-sie, diverses lésions ont été retrouvées : œdème cérébral,microhémorragies, hémorragies intracérébrales. L’encéphalopa-thie cérébrale joue un rôle majeur dans la pathogénie des crisesconvulsives de l’éclampsie, mais reste encore à ce jour l’objet despéculations diverses sur les phénomènes de vasospasmecérébral, de troubles de la régulation de la circulation cérébraleet de phénomènes de vasodilatation secondaires [8].

Retentissement fœtal

Chez le fœtus, l’hypoperfusion placentaire est responsableessentiellement d’une souffrance fœtale chronique ayant pourconséquence un retard de croissance intra-utérin pouvantconduire à la mort fœtale. Une souffrance fœtale aiguë peutsurvenir lors des crises convulsives.

■ ÉpidémiologieEnviron 500 000 femmes meurent chaque année dans le

monde de complications liées à la grossesse. La majorité de cesdécès ont lieu dans les pays en voie de développement. Les cinqprincipales causes sont : l’hémorragie, la dystocie, l’éclampsie,les infections et les complications des avortements. Un quart deces décès, en dehors des avortements, sont dus à l’éclampsie [1].L’HTA va concerner environ une femme enceinte sur quatrependant sa grossesse. L’HTA peut être antérieure à la grossesse.L’HTAG complique à elle seule de 10 à 15 % des grossesses chezles nullipares et de 3 à 5 % des grossesses chez les multipares [3].La prévalence de l’éclampsie a diminué de façon importantedans les pays développés depuis les années 1970 en raison d’unmeilleur suivi des femmes enceintes et de la mise en place demesures de prévention. La prééclampsie et ses complicationsrestent néanmoins la première cause de mortalité maternelleaux États-Unis et la deuxième cause en France. La fréquence del’éclampsie au décours d’une grossesse est 0,5 à 0,7 pour 1 000dans les pays développés [5] ; elle est de 10 pour 1 000 au CHUde Dakar [11]. En France, on recense environ 350 à 400 éclamp-sies par an. Dans les pays en voie de développement, l’éclamp-sie est la première cause de mortalité des femmes en âge deprocréer et une femme sur 100 va développer une éclampsie.Cette pathologie représente un enjeu majeur de santé publiquemondial et de nombreux programmes de prévention s’attachentà améliorer le pronostic de la grossesse à la fois dans les paysindustrialisés et dans les pays en voie de développement [12, 13].

■ Facteurs de risqueLes seuls signes prédictifs de l’éclampsie sont la survenue de

céphalées, de troubles visuels, de réflexes ostéotendineux vifs etde douleurs épigastriques [3, 9]. Les facteurs de risque del’éclampsie rejoignent ceux de la prééclampsie, sans autre

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7

Figure 1. Schéma de la vascularisation utéroplacentaire (d’après SFAR2003, Conférence d’actualisation anesthésie-réanimation et prééclamp-sie). 1. Artère utérine ; 2. artère arquée ; 3. artère radiaire ; 4. artèresubarquée ; 5. artère basale ; 6. artère utéroplacentaire ; 7. veine utéro-placentaire.

Artères utéroplacentaires Placenta Causes primaires(immunitaires génétiques ??)

Placentationanormale Trophoblaste

extravilleuxfonctionnellement

incomplet

Accroissementperméabilité vasculaireActivation de la coagulation

Invasionvasculaireréduite :

absence de modifications

physiologiques

Réduction du calibre vasculaire

Trophoblaste villeux+

Endothélium- maternel

- fœtal

Dysfonction(activation/lésion)

Réduction de la perfusion utéroplacentaire

Hypoxie

Libération devasopresseursRéduction production devasodilatateurs

Figure 2. Cercle vicieux de la prééclampsie (d’après SFAR 2003, Confé-rence d’actualisation anesthésie-réanimation et prééclampsie).

Tableau 2.Conséquences potentielles de la dysplacentation.

Organes cibles Atteintes organiques

Cerveau Éclampsie

Système cardiovasculaire Hypertension artérielle

Œdèmes aigus pulmonaires mécani-ques

Rein Albuminurie

Œdèmes

Foie HELLP syndrome

Hématome sous-capsulaire

Cytolyse hépatique

Poumon Œdème aigu pulmonaire lésionnel

Sang Coagulation intravasculaire disséminée

Thrombopénie

Hémolyse

Placenta Ischémie placentaire

Hématome rétroplacentaire

Fœtus Retard de croissance in utero

Souffrance fœtale aiguë in utero

Mort fœtale in utero

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spécificité [14] (Tableau 3) [1, 15]. Ils sont abondamment décritsdans la littérature depuis de nombreuses années, mais ils nepermettent pas actuellement de dépister précocement lesfemmes à risque d’éclampsie [16]. Le facteur de risque principalde l’éclampsie est un âge jeune, inférieur à 20 ans, et uneabsence de suivi médical de la grossesse [6, 17, 18]. L’absence defacteurs de risque d’éclampsie n’élimine en rien la possibilité deprésenter cette complication. La surveillance des femmesenceintes est la meilleure arme de prévention ; elle permet dedépister l’apparition de l’HTA gravidique et de la prééclampsie [1,

2, 8].

■ Définition et classification

Pour plus de clarté, il est nécessaire de redéfinir, sans lesdétailler, toutes les entités liées au syndrome éclamptique (HTAchronique, HTAG, prééclampsie, prééclampsie sévère, éclampsieavec ses différentes complications). Autrefois appelée toxémiegravidique, ce terme est actuellement abandonné en France auprofit des termes prééclampsie et éclampsie. Les limites entre lesdifférentes entités du syndrome éclamptique restent floues, et lacomparaison entre les littératures française et anglo-saxonne estdélicate.

Hypertension artérielle chronique

L’HTA chronique se définit comme une pression artériellesystolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou unepression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à90 mmHg. Elle est généralement antérieure à la grossesse ousurvenant avant 20 semaines d’aménorrhée [14, 19]. Cettedistinction est essentielle. L’HTA chronique a des conséquencessur la grossesse, alors que L’HTAG est une pathologie déclen-chée par la grossesse. L’existence d’une HTA chronique n’exclutpas la possibilité de développer un syndrome éclamptique.

Hypertension artérielle gravidique

L’HTAG se définit comme une PAS supérieure ou égale à140 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 90 mmHgisolées, sans autres signes de prééclampsie, en l’absence d’anté-cédents, survenant après 20 semaines d’aménorrhée, avec unretour de pression artérielle à des valeurs normales aprèsl’accouchement [1, 3].

PrééclampsieLa prééclampsie peut être et rester modérée comme elle peut

évoluer vers une forme sévère. Les définitions des deux entités,éclampsie modérée ou éclampsie sévère, restent sujettes àcontroverses. Il s’agit en les établissant d’être très prudent :l’essentiel est de pouvoir correctement graduer la sévérité de laprééclampsie, a fortiori si elle est sévère.

La prééclampsie se définit par une HTAG comme cité précé-demment, associée à une protéinurie supérieure à 300 mg par24 heures ou supérieure à deux croix à la bandelette après20 semaines d’aménorrhée [3, 14]. La protéinurie peut êtreabsente initialement, mais la suspicion de prééclampsie doit êtresystématique devant l’apparition récente d’une HTAG associée àl’un des symptômes suivants : une prise de poids rapide, desœdèmes inhabituels ou d’apparition brutale, une uricémiesupérieure à 350 µmol/l, une élévation des aspartate amino-transférases (ASAT), un taux de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 ou un retard de croissance intra-utérin [3, 10, 20]. Dans lalittérature américaine, la prééclampsie dite mild (modérée) enopposition à la prééclampsie sévère se définit comme une HTAGavec des PAD comprises entre 90 et 110 mmHg sans autre signeclinique [1].

Prééclampsie sévèreLa prééclampsie sévère, quant à elle, se définit comme une

HTAG grave isolée avec des chiffres tensionnels d’emblée plusélevés (PAS supérieure à 160 mmHg et/ou PAD supérieure à110 mmHg) ou une HTAG comme définie ci-dessus associée àun ou plusieurs des symptômes suivants : douleurs épigastri-ques ; nausées ; vomissements ; céphalées persistantes ; hyperré-flexivité ostéotendineuse ; troubles visuels ; protéinuriesupérieure à 350 mg par 24 heures ; créatinémie supérieure à100 µmol/l ; oligurie avec diurèse inférieure à 20 ml/h ; hémo-lyse ; ASAT supérieure à trois fois la normale ; thrombopénieinférieure à 100 000/mm3 (Fig. 3) [3, 10].

ÉclampsieL’éclampsie peut survenir à n’importe quel stade de la

prééclampsie. Le terme d’éclampsie vient du grec « brillersoudainement, éclater » (Dictionnaire le Robert, édition 2006),ce qui est tout à fait représentatif du caractère brutal de sonmode d’apparition. L’éclampsie se définit dans le cadre d’uneprééclampsie comme la survenue d’une ou de plusieurs crisesconvulsives non liées à une épilepsie connue et/ou de troublesde la conscience ne pouvant être reliés à une autre causeneurologique au cours de la grossesse ou en post-partum [3, 14].Pour les Anglo-Saxons, le diagnostic d’éclampsie est fait enprésence d’œdèmes généralisés, d’hypertension (indispensableau diagnostic), d’une protéinurie et de convulsions [8].

■ Présentation clinique et examenclinique en urgence

La présentation clinique classique est une crise convulsivegénéralisée survenant au décours du troisième trimestre chezune femme prééclamptique [3, 14]. La clinique de l’éclampsiepeut être plus fruste et revêtir différents aspects ; certains piègessont à éviter, le plus catastrophique étant de méconnaître uneéclampsie vraie. L’éclampsie peut réaliser une atteinte multivis-cérale ; l’examen clinique doit être complet et minutieux.

Examen cliniqueIl doit rechercher des signes de gravité potentiels et éliminer

les diagnostics différentiels. Il s’agit le plus souvent d’unefemme jeune, primipare, au troisième trimestre de la grossesse.

L’interrogatoire reprend les antécédents personnels, familiaux(grossesse pathologique, prééclampsie, éclampsie) et médicaux.

Tableau 3.Facteurs de risque de la prééclampsie [1, 15].

Présentation Âge de 20 à 35 ans

Statut socioéconomique bas

Antécédents familiaux Prééclampsie

Antécédents personnels Maladie rénale vasculaire ou auto-immune

Syndrome des antiphospholipides(thrombophilie acquise)

Hypercoagulation

Hématome rétroplacentaire (multipliepar dix le risque de prééclampsie)

Hypertension artérielle chronique

Grossesse Nullipare

Grossesse multiple

Nouveau partenaire

Procréation médicalement assistée

Môle hydatiforme

Métaboliques Diabète

Obésité

Prise de poids excessive au troisièmetrimestre

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L’interrogatoire recherche :• une HTA antérieure à la grossesse ;• une pathologie neurologique ou une maladie épileptique

connue.Il recherche lors d’une grossesse antérieure :

• une HTA ou des facteurs de risque cardiovasculaire ;• une hypotrophie fœtale, un hématome rétroplacentaire, une

mort in utero ;• une prééclampsie, une éclampsie ;• un HELLP syndrome.

L’examen clinique est méthodique et systématique. Il doitrechercher :• une hypertension artérielle : la pression artérielle mesurée au

repos, en position assise, en décubitus latéral gauche, doitêtre contrôlée en cas de chiffres supérieurs ou égaux à 140/90 mmHg ;

• des signes associés : les œdèmes sont pathologiques lorsqu’ilssont associés à une HTA ; ils n’ont pas de valeur diagnostique,ni pronostique s’ils sont isolés ;

• une prise de poids maternelle excessive : plusieurs kilos enquelques jours ou plus de 1 kg/semaine.

La recherche d’une protéinurie à la bandelette est systémati-que. Les céphalées frontales, une somnolence, une hypovigi-lance, des troubles visuels (mouches volantes, amaurose), desbourdonnements d’oreille, d’acouphènes sont des signes degravités de l’HTA.

L’examen neurologique recherche des réflexes ostéotendineuxvifs, un syndrome pyramidal, une absence de signes neurologi-ques en foyer, un coma de profondeur variable, une criseconvulsive.

On recherche aussi une douleur épigastrique en barre, avecou sans nausées et vomissements.

L’examen clinique gynéco-obstétrical conclut l’examen,recherchant des contractions utérines, une modification ducol [21]. Le monitorage fœtal complète l’examen avec l’enregis-trement du rythme cardiaque fœtal.

Éclampsie antepartum

La présentation clinique la plus commune survient enantepartum dans 38 % à 53 % des cas selon les deux études

HTA gravidique

• > 20 SA• Protéinurie < 0• ATCD = 0• PAD ≥ 140 mmHg et/ou• PAD ≥ 90 mmHg

• HTAG+ 1 ou des symptômes suivants :

• Œdèmes récents• Protéinurie > 300 mg/j ou 2+• Uricémie > 350 µmol/l• ASAT élevées• Plaquettes < 150 000/mm3

• RCIU

• HTAG+ 1 ou des symptômes suivants

• Céphalées, rots vifs• Épigastralgies, nausées..• Troubles visuels• Protéinurie > 3,5 g/j• Créatinémie > 100 µmol/l• ASAT > 3x normale• Plaquettes < 100 000/mm3

• Hémolyse

Prééclampsie

Prééclampsiesévère

Extractionfœtale

• PAS ≥ 160 mmHg et/ou• PAD ≥ 110 mmHg gravidique

HTAG grave

Éclampsie

• ATCD épilepsie = 0• Convulsions ou troubles de la conscience dans un contexte de prééclampsie

Mortfœtalein utero

Mortmaternelle

Insuffisancerénale aiguë

HELLPsyndrome

CIVD OAP

HTAG

Figure 3. Définition de l’hypertension artérielle gravidique (HTAG).SA : semaines d’aménorrhée ; ATCD : antécédents ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; ASAT : aspartate aminotransfé-rases ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; HELLP syndrome : hemolysis elevated liver enzymes low platelets ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ;OAP : œdème aigu pulmonaire.

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référencées ayant le plus grand nombre de patientes. La pre-mière étude au Royaume-Uni comptait 383 malades ; la secondeaux États-Unis comptait 399 malades [22, 23]. En France,l’éclampsie antepartum ou survenant avant 37 semaines d’amé-norrhée représente 50 % des éclampsies [3]. Les éclampsiesantepartum surviennent dans la grande majorité des cas (91 %)au-delà de 28 semaines d’aménorrhée. Pour 7,5 % des cas,l’éclampsie survient entre 21 et 27 semaines d’aménorrhée. Leséclampsies précoces (avant 22 semaines d’aménorrhée) nereprésentent que 1,5 % des cas d’éclampsies antepartum [8, 22].

Éclampsie lors de l’accouchement

L’éclampsie peut survenir pendant l’accouchement. Lesétudes montrent que cette présentation clinique est la moinsfréquente. Les chiffres concernant les deux études précitées sontcomparables. L’apparition d’une éclampsie pendant l’accouche-ment représente 18 % des cas pour l’étude du Royaume-Uni et19 % pour celle des États-Unis [22, 23].

Éclampsie du post-partum

L’éclampsie peut survenir après un accouchement normal,chez une femme ne présentant aucune anomalie laissantsupposer l’apparition de cette complication ou chez une femmeprééclamptique. En postpartum immédiat, il est fondamentald’informer les femmes de la nécessité de ne pas banaliser descéphalées, des troubles visuels ou des douleurs abdominalesrésiduelles et de l’importance de consulter devant l’apparitionde l’un de ces symptômes [24]. Cette présentation cliniquereprésente 44 % à 28 % des cas d’éclampsies respectivement auRoyaume-Uni et aux États-Unis. En France, l’éclampsie du post-partum représente 30 % des éclampsies [3, 22, 23]. La majorité deséclampsies du post-partum surviennent dans les 48 premièresheures qui suivent l’accouchement ; des cas avérés rapportésd’éclampsie et ce jusqu’à 23 jours en post-partum ont étédécrits [8, 15, 25].

Formes atypiques de prééclampsie

La prééclampsie peut se présenter sous de multiples facettes,l’éclampsie pouvant se déclencher à n’importe quel stade de laprééclampsie. Il est essentiel de ne pas méconnaître les formesatypiques de cette pathologie car la plupart se présentent sousforme de tableau neurologique incomplet (Tableau 4). Àl’inverse, le diagnostic peut être posé par excès. Les formes

atypiques peuvent sembler très frustes et trompeuses, de laperturbation isolée du bilan biologique à l’absence d’hyperten-sion artérielle [24].

■ Diagnostic différentielLa survenue d’un coma ou d’une crise convulsive pendant

une grossesse en dehors d’un contexte prééclamptique doit faireévoquer un certain nombre de diagnostics. Compte tenu de ladiversité des symptômes rencontrés, les diagnostics différentielssont nombreux (Tableau 5) : la maladie épileptique ou épilepsieessentielle connue avant la grossesse, les étiologies septiques(méningite, méningoencéphalites, cysticercose ...). Il convientd’éliminer une étiologie hémorragique (rupture d’anévrisme,malformation vasculaire type angiome, hémorragie cérébrale) [8].

Atteintes neurologiquesL’examen clinique et l’imagerie doivent faire éliminer une

pathologie neurologique : thrombose veineuse cérébrale ;accident vasculaire cérébral ischémique ; vascularite ; embolieartérielle ; une étiologie tumorale (tumeurs primitives oumétastases) ou traumatique [8].

Le scanner cérébral n’a pas pour but de faire le diagnosticd’éclampsie mais d’éliminer d’autres causes neurologiquespouvant bénéficier d’un traitement spécifique. Le risqued’irradiation fœtale liée au scanner est faible comparé au risquede méconnaître certains diagnostics neurologiques chez unefemme enceinte [24]. L’imagerie ne doit pas retarder uneextraction fœtale en cas de souffrance fœtale aiguë. Il s’agitd’éliminer une encéphalopathie hypertensive, hypoxique, oudes pathologies rares telles les thrombophilies, le purpurathrombopénique devant une thrombopénie [8].

Troubles métaboliques et toxiquesLes circonstances de découverte de l’éclampsie doivent

permettre d’éliminer une étiologie toxique (alcool, toxiques,médicamenteux) ou métabolique (hypoglycémie, hypona-trémie...).

Tableau 4.Formes atypiques de la prééclampsie.

Circonstances de découverte àdifférents stades de la grossesse

Formes antepartum très précoces< 20 SA

Formes post-partum très tardivesjusqu’à 23 jours après l’accouche-ment

Circonstances de découvertedans un contexte d’une sympto-matologie neurologique

Amaurose isolée

Migraine

Crises convulsives partielles

Coma initial au décours de la gros-sesse ou en post-partum

Circonstances de découvertedans un contexte d’anomaliesdu bilan biologique

Toutes les perturbations biologi-ques peuvent se voir de façon isolée(thrombopénie isolée, hyperuricé-mie absente, protéinurie absenteou limite voire excessive, cytolysehépatique isolée...)

Circonstances de découvertedans un contexte d’unesymptomatologie abdominale

Douleurs abdominales atypiques(latéralisées, pelviennes, thoraciqueatypique)

Tableau 5.Principaux diagnostics différentiels de l’éclampsie.

Essentielle Maladie épileptique

Septique Méningite, méningoencéphalites

Cysticercose

Hémorragique Rupture d’anévrisme, malformation vasculaires,angiomes

Hémorragie cérébrale

Vasculaire Thrombose veineuse cérébrale

Accidents vasculaires ischémiques

Vascularites

Embolies artérielles

Tumorale Tumeurs primitives

Métastases

Toxique Alcool

Toxiques (monoxyde de carbone, overdose...),Médicamenteux

Traumatique Traumatisés crâniens

Métabolique Diabète, hypoglycémie

Hyponatrémie

Encéphalopathie Hypertensive

Hypoxique

Mécanique Complications de la péridurale

Pathologies rares Thrombophilies

Purpura thrombopénique...

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Hypertension artérielle chronique essentielle

L’HTA est dite chronique quand elle est préexistante à lagrossesse ou découverte avant 20 semaines d’aménorrhée. Ladéfinition est identique : HTA supérieure ou égale à 140/90 mmHg. La surveillance prénatale précoce permet de dépisterune HTA chronique antérieure à la gestation.

Cette HTA chronique essentielle n’est pas associée à uneprotéinurie ni à une hyperuricémie ; elle persiste après lanaissance. Il convient de rechercher une néphropathie sous-jacente, un phéochromocytome, une sténose des artères rénales.

Maladie épileptique

La maladie épileptique doit être recherchée. Il s’agit enpratique de patientes traitées habituellement pour leur maladie.La grossesse est généralement programmée ; le suivi neurologi-que est indispensable tout au long de la gestation [26]. Le pré-et le postpartum immédiat sont les périodes à risques en raisonde la fatigue générée par les réveils nocturnes fréquents.

Complications de la péridurale

Les complications potentielles de la péridurale, essentielle-ment d’origine mécanique, peuvent présenter des similitudescliniques avec une prééclampsie, comme des céphalées résiduel-les en post-partum [24, 27].

■ Complications

Les complications maternelles de l’éclampsie sont d’autantplus importantes que l’on est en antepartum et plus particuliè-rement loin du terme théorique [8].

Complications maternelles

Hématome rétroplacentaire

Le décollement prématuré d’un placenta normalement inséréest de taille très variable, situé sur la plaque basale du placenta,pouvant aller jusqu’au raptus hémorragique. Cet hématomeinterrompt une partie ou la totalité de la circulation utéropla-centaire. Son apparition est brutale et imprévisible. Selon lataille du décollement, on observe une souffrance fœtale aiguëdans la forme modérée ou une mort fœtale in utero quand ledécollement est supérieur à 50 %. Il met également en jeu lepronostic vital chez la mère en provoquant des hémorragies etdes troubles de l’hémostase [21]. Les signes cliniques évocateursd’un hématome rétroplacentaire sont une douleur brutale,intense, en coup de poignard avec irradiation lombaire etdorsale, continue et permanente, associée ou non à des métror-ragies noirâtres modérées. L’utérus est hypertonique, « ventre debois », douloureux à la palpation avec une hyperesthésiecutanée, augmentation de la hauteur utérine ; les mouvementsfœtaux sont absents ou diminués dans les formes incomplètesdans un contexte d’HTA chronique ou gravidique, ou parfois endehors de tout contexte. Le diagnostic est avant tout clinique.C’est une extrême urgence thérapeutique dont la sanction estl’extraction fœtale d’urgence.

HELLP syndrome

Le HELLP syndrome est un syndrome biologique (hemolysis,elevated liver enzymes, low platelets) décrit en 1982 par Wein-stein [28], rencontré au cours de la prééclampsie en pré- ou post-partum. Sa physiopathologie exacte n’est pas connue. Il associeune hémolyse aiguë intravasculaire avec présence de schizocy-tes. La biologie montre une élévation des lacticodéshydrogéna-ses (LDH), une haptoglobine basse, une thrombopénie inférieureà 100 000/mm3 et une cytolyse hépatique avec élévation des

transaminases [3, 29]. Au cours du HELLP syndrome, le pronosticvital de la mère et de l’enfant est mis en jeu [30]. La complica-tion la plus redoutée est la rupture d’un hématome sous-capsulaire du foie. La sévérité du pronostic de ce syndrome doitrendre sa recherche systématique (biologie, échographie hépati-que) à l’admission de toutes les patientes prééclamptiques [28].L’examen clinique recherche des douleurs de l’hypocondredroit, épigastriques, et une scapulalgie droite chez une patienteparfois ictérique.

Stéatose hépatique aiguë gravidique

C’est une complication rare mais gravissime du troisièmetrimestre de la grossesse. Le diagnostic est histologique, mon-trant des microvésicules graisseuses hépatocytaires parfoisassociées à une insuffisance rénale. C’est dans un contexteprééclamptique associant une hypoglycémie, une hypofibrino-génémie et une augmentation du temps de céphaline activé(TCA) sans hématome rétroplacentaire que le diagnostic doitêtre envisagé. Les signes cliniques de la stéatose hépatique aiguëgravidique sont peu spécifiques : nausées ; vomissements ;pyrosis ; asthénie ; épigastralgies [31]. C’est la biopsie hépatiquequi permet d’établir le diagnostic différentiel avec le HELLPsyndrome. Elle est en pratique rarement effectuée, le traitementétant identique : l’extraction fœtale.

Hématome sous-capsulaire du foie

L’hématome sous-capsulaire du foie est une complication rarede la prééclampsie sévère et du HELLP syndrome, extrêmementdramatique, conduisant à la rupture hépatique avec unemortalité maternofœtale extrême. L’urgence est la césarienne ;l’évolution de l’hématome sous-capsulaire est souvent dramati-que, avec des complications postchirurgicales importantescompte tenu du contexte de troubles de la coagulation sur untableau d’hémorragie massive intra-abdominale [3].

Insuffisance rénale aiguë

L’insuffisance rénale aiguë au cours de la prééclampsie peutsurvenir dans les formes les plus graves. Les lésions sont enrègle des néphropathies tubulaires aiguës associées à des lésionsd’endothéliose glomérulaires [10]. La grossesse peut être l’occa-sion d’une décompensation d’une néphropathie préexistante.

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

La grossesse est de base caractérisée par une hypercoagulabi-lité qui ne cesse de s’accentuer jusqu’à l’accouchement. Dans lesprééclampsies sévères, on assiste à une activation pathologiquede l’hémostase. Il s’agit tout d’abord d’une hypercoagulabilitégravidique compensée, traduite par une élévation anormale dutaux des complexes thrombine-antithrombine. La CIVD est dansun premier temps traduite par des signes cliniques demicrothrombocytose. Elle est dite chronique et les conséquencesbiologiques sont une augmentation des produits de dégradationdu fibrinogène et des D-dimères.

Puis, la CIVD devient hémorragique, avec effondrement desfacteurs de la coagulation. Cliniquement, elle peut se traduirepar un choc hémorragique. Il est nécessaire de répéter lesexamens biologiques au fil des heures car l’évolution peut êtrerapide. Dans la CIVD hémorragique, il y a une hypocoagulabi-lité majeure multifactorielle [10, 32].

Complications pulmonaires

L’œdème pulmonaire du prépartum est difficile à traiter. C’estune complication rare mais redoutée. La détresse respiratoiresurvient essentiellement en post-partum immédiat. Il s’agit d’unœdème aigu pulmonaire de surcharge, plus fréquent dans uncontexte d’insuffisance rénale et d’anasarque [24].

Hémorragies du post-partum immédiatL’hémorragie de la délivrance est une complication possible

de tout accouchement, même en dehors d’un contexte éclamp-tique. L’hémorragie du post-partum peut être une conséquence

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directe de l’éclampsie ou se surajouter à cette pathologie. Dansl’éclampsie, les troubles de l’hémostase peuvent être la causedirecte de l’hémorragie. Sa prise en charge est une extrêmeurgence et rejoint en tous points la prise en charge classique deshémorragies de la délivrance, avec remplissage vasculaire,management de la spoliation sanguine et de l’hémostase,emploi d’utérotonique, vérification de lésions obstétricales, voireembolisation ou hystérectomie d’hémostase [3, 32].

Complications fœtalesLes complications fœtales sont la prématurité dans le cadre

d’une interruption de grossesse avant le terme, le retard decroissance in utero, la souffrance fœtale aiguë, voire la mortfœtale. L’amélioration du pronostic de ces enfants dépend de laprise en charge immédiate après la naissance. L’intérêt dutransfert en maternité de niveau IIb ou III se justifie pleinementen antepartum quand l’état de la mère le permet et surtout dansl’éclampsie sévère.

■ Prise en charge préhospitalièreet hospitalière

La prise en charge de l’éclampsie est un continuum dudomicile ou des urgences à la maternité la plus adaptée enfonction de la gravité et du terme de la grossesse. La prise encharge d’une éclampsie passe avant tout par l’évaluationclinique de la mère et du fœtus. La biologie et les examensparacliniques complètent très rapidement ce bilan. La coordina-tion entre les intervenants, médecin régulateur, médecinurgentiste, anesthésiste-réanimateur, obstétricien, pédiatre,radiologue, biologiste, est la clef de la réussite d’une bonne priseen charge de l’éclampsie. L’éclampsie est une urgence thérapeu-tique dont la prise en charge initiale repose sur des mesuressimples visant à protéger la mère et le fœtus. Les thérapeutiquesmises en œuvre ne doivent en aucun cas compromettre lavitalité fœtale en prépartum. La prise en charge d’une femmeéclamptique repose sur l’évaluation de la parturiente et dufœtus, la mise en route des thérapeutiques adéquates, l’orienta-tion et les modalités du transfert. Le traitement ne peut être quesymptomatique, la guérison totale ne pouvant être obtenue quepar l’interruption de la grossesse. Depuis quelques années, letraitement de la prééclampsie sévère et celui de l’éclampsie ontfait l’objet de recommandations et de conférences d’actualisa-tions [3, 10]. La première priorité devant une éclampsie est demaintenir les fonctions vitales de la mère : contrôle des voiesaériennes, maintien d’une bonne hémodynamique et contrôledes crises convulsives. La mise en décubitus latéral gauche enantepartum favorise la perfusion fœtale. La prise en charge anté-ou post-partum de l’éclampsie ne varie pas, mais la secondelaisse plus de liberté thérapeutique car il n’y a plus de risquepour le fœtus.

Prise en charge préhospitalière

Tout appel en régulation concernant une femme enceinteprésentant une crise convulsive ou une perte de conscience doitmotiver l’envoi immédiat d’une unité mobile hospitalière(UMH) ; tout retard à la prise en charge de ces patientes peutêtre délétère pour la mère comme pour le fœtus [33]. Si la priseen charge thérapeutique préhospitalière n’a aucune spécificité,en revanche l’orientation prend ici toute sa mesure : toutegrossesse avant 32 semaines d’aménorrhée dans un contexteéclamptique doit être orientée sur une maternité de niveau IIIet pour les âges gestationnels supérieurs à ce terme une mater-nité de niveau II peut convenir [21]. L’évaluation, la surveillanceet le traitement sont débutés avant les résultats des examenscomplémentaires.

Monitorage

Durant toute la prise en charge de la patiente, un monitorageest indispensable. Il comprend une mesure discontinue de lapression artérielle par un tensiomètre électronique, une sur-veillance scopique, un oxymètre de pouls et une surveillance dela fréquence respiratoire. La mise en place d’un monitorageinvasif de la pression artérielle peut être utile. Dès que possible,une surveillance du rythme cardiaque fœtal est mise en place.Le monitorage du rythme cardiaque fœtal durant les transfertssemble possible mais manque encore d’évaluation. Il est enrevanche indispensable d’avoir un monitorage cardiaque fœtalavant tout transfert interhospitalier, car il est inconcevable defaire un transfert in utero avec un enfant présentant unesouffrance fœtale aiguë [21, 34]. La parturiente doit être installéeen décubitus latéral gauche dès que possible pour améliorer laperfusion placentaire et fœtale.

Oxygénothérapie et intubation

La libération des voies aériennes et l’oxygénothérapie sont lespremières mesures à prendre : en effet, la lutte contre l’hypoxieet l’acidose respiratoire permettent d’améliorer l’oxygénationfœtale gravement compromise dans ce contexte. L’oxygénationet la protection des voies aériennes peuvent nécessiter uneintubation en urgence. Elle n’est pas systématique, mais dépendessentiellement du niveau de vigilance. La réalisation de cetteintubation se fait sous procédure d’intubation en séquencerapide, l’agent hypnotique de choix étant le thiopenthal dansce contexte convulsif [21, 35]. Toute intubation chez une femmeenceinte est à considérer comme potentiellement difficile enraison des modifications liées à la grossesse. Ces risques sontmajorés par l’œdème en cas d’éclampsie. Le matériel d’intuba-tion difficile doit être à disposition [35].

Remplissage vasculaire

La prise en charge de ces patientes inclut nécessairement lamise en place d’une voie d’abord périphérique de bon calibre,le traitement à la phase aiguë ne se concevant que par voieintraveineuse. L’hypovolémie est constante lors de l’éclampsie.Le remplissage est utile avant la mise en route d’un traitementantihypertenseur. Ce remplissage doit être modéré : de 300 à500 ml de cristalloïde non glucosé [10, 24]. C’est durant le post-partum que le risque d’œdème aigu pulmonaire est majeur etque le remplissage doit être prudent.

Traitement des crises convulsiveset prévention de leur récidive

Sulfate de magnésium (MgSO4)

Le MgSO4 est utilisé de façon empirique depuis des décenniescomme tocolytique et anticonvulsivant dans l’éclampsie [36].L’efficacité du MgSO4 a été plus récemment documentée dans

“ Points forts

Complications de l’éclampsie• Hématome rétroplacentaire• HELLP syndrome• Stéatose hépatique aiguë gravidique• Hématome sous-capsulaire du foie• Insuffisance rénale aiguë• CIVD• Œdème pulmonaire aigu• Hémorragie du post-partum• Prématurité• Mort fœtale

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la prévention des récidives de crises convulsives dans l’éclamp-sie, dans la prévention de l’éclampsie et dans la prééclampsiesévère [12, 37, 38]. C’est la drogue de choix du traitement de lacrise convulsive et de la prévention des récidives [39-41]. Le moded’action exact du MgSO4 dans cette indication est encore àdécouvrir. Largement diffusé dans les pays anglo-saxons, il restepeu employé en France. Les effets secondaires maternels sontmodérés en l’absence de surdosage. On peut observer des flushs,des céphalées, une sécheresse buccale et des nausées. En cas desurdosage, on peut voir apparaître en premier lieu une diminu-tion puis une disparition des réflexes ostéotendineux ; unedépression respiratoire peut survenir, avec un risque d’arrêtcardiorespiratoire. Ces complications graves sont rares aux dosesthérapeutiques. Il n’est pas nécessaire de monitorer le taux demagnésium sanguin maternel si on respecte les posologies. Letraitement par MgSO4 impose une surveillance de la fréquencerespiratoire et des réflexes ostéotendineux. Les effets secondairessur le fœtus sont rares et à confronter au degré de prématurité.Ils font encore à ce jour l’objet de recherche et de controverses.

Par voie intraveineuse, la dose est de 4 à 6 g sur 20 minutes,suivis d’une perfusion continue de 1 à 2 g/h, à interrompre24 heures après l’accouchement. En cas d’urgence et enl’absence de voie veineuse, le MgSO4 peut être utilisé par voieintramusculaire [42]. Par ailleurs, le MgSO4 est une thérapeutiquepeu coûteuse, ce qui devrait faciliter sa diffusion dans les paysen voie de développement. Les travaux actuels sur le MgSO4

portent essentiellement sur le rôle préventif possible de cetagent chez les femmes prééclamptiques, la durée et la doserequises [12].

Fosphénitoïne (Prodilantin®)

La fosphénitoïne est efficace dans les crises convulsives del’éclampsie. Même si le MgSO4 lui est supérieur en termes deprévention des récidives de crises convulsives, il n’y a pas de

différence en termes de mortalité entre le MgSO4 et la phéni-toïne [41, 43]. Les doses sont de 15 mg/kg au pousse-seringueélectrique sur 20 minutes, puis de 4 à 5 mg/kg/h.

Diazépam (Valium®)

Le diazépam peut être utilisé pour contrôler les crises convul-sives de l’éclampsie, mais le MgSO4 doit lui être préféré depremière intention [44]. Il s’emploie à la dose de 10 mg par voieintraveineuse sans perfusion continue par la suite.

Traitement antihypertenseurL’enjeu du traitement antihypertenseur est de protéger la

patiente d’éventuelles complications cérébrovasculaires et/oucardiovasculaires sans compromettre la circulation cérébrale etla circulation utéroplacentaire [45, 46]. La normalisation de lapression artérielle doit être progressive et surtout sans chutebrutale pour préserver la perfusion placentaire. L’objectif est demaintenir une PAS comprise entre 140 et 160 mmHg, et unePAD entre 90 et 110 mm Hg. Il faut utiliser les quatre agentsantihypertenseurs qui ont l’autorisation de mise sur le marchédans cette indication [3]. Le traitement antihypertenseur choisidoit être vasodilatateur, d’action rapide, ajustable à toutmoment et sans effet rebond à l’arrêt du traitement. La Sociétéfrançaise d’anesthésie et de réanimation en 2000 a proposé unschéma thérapeutique (Fig. 4) toujours d’actualité. Le choix del’antihypertenseur fait toujours couler beaucoup d’encre et nefait pas l’objet de consensus [47, 48]. Il se fait le plus souvent enfonction des équipes, en respectant les contre-indications pourla mère et le fœtus.

Nicardipine (Loxen®)

Elle est largement utilisée et recommandée en France danscette indication. Dans le cadre de l’urgence, la nicardipine

Pression artérielle initiale

PAM ≥ 140 mmHg Traitement d'attaque • NicardipineBolus de 0,5 à 1 mgPerfusion : 47 mg en 30 min

ou • DihydralazinePerfusion 3 mg en 30 minSi traitement par MgSO4

PAM < 140 mmHgTraitement d'entretien

Nicardipine : 1-6 mg h-1

Évaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement

PAM > 100 ou ≤ 120 mmHgPoursuivre

PAM > 120 mmHgBithérapie :associer soit• labétalol : 5-20 mg h-1

ou• clonidine : 0,015-0,04 mg h-1

si contre-indicationaux bêtabloquants

Effets secondaires(tachycardie, céphalées)1. Réduire posologiehypotenseurs (si possible)2. Sinon associer soit• labétalol : 10-20 mg h-1

ou• clonidine : 0,015-0,04 mg h-1

si contre-indication aux bêtabloquants

PAM < 100 mmHgArrêt du traitement

Figure 4. Algorithme de prescription du trai-tement hypotenseur intraveineux (PAM : pres-sion artérielle moyenne) (d’après la conférenced’experts 2000 SFAR [3]).

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possède bien des avantages. Elle possède un effet vasodilatateurartériel sans effet inotrope négatif, et est bien tolérée chez lamère et le fœtus. Les effets secondaires chez la mère sont :bouffées de chaleur, céphalées, tachycardie, vertiges et nausées.On réalise des bolus successifs de 0,5 mg toute les 2 minutes,puis après obtention d’une tension artérielle satisfaisante unrelais par 1 à 6 mg/h.

Labétolol (Trandate®)

À la dose de 10 à 20 mg/h, le labétolol peut être proposédans l’HTAG en l’absence de contre-indication aux bêtablo-quants. Il peut être responsable de bradycardie fœtale.

Dihydralazine (Népressol®)

La dihydralazine (de 1 à 3 mg/h) est une alternative possibleaux autres antihypertenseurs. Néanmoins, une méta-analyserécente conclut que la pauvreté de la littérature scientifique surle sujet ne permet pas de proposer l’hydralazine de premièreintention dans cette indication et réclame de nouvelles étudespour comparer les différents antihypertenseurs dans cette HTAsi particulière [47].

Clonidine (Catapressan®)

La clonidine est utilisée en deuxième intention dans lesHTAG sévères et le plus souvent en bithérapie, à la dose de 1,2à 7,2 µg/min. Elle est responsable de céphalées et desomnolence.

Les diurétiques ne sont pas utilisés sauf en cas d’œdème aigupulmonaire en post-partum.

Corticothérapie

Les corticoïdes en prépartum ne sont efficaces que pouraméliorer la maturation pulmonaire fœtale. Ils n’ont pas d’autreindication dans l’éclampsie [1].

Prise en charge des désordreshématologiques

La prescription de dérivés sanguins est possible à toutmoment de la prise en charge. Elle est guidée par le suivi répétéde l’hémostase dans ce contexte. Devant une éclampsie, avantmême la survenue de complications hématologiques, la banquedu sang est mise en alerte.

Bilan biologique (Tableau 6)

Le bilan biologique est indispensable et doit être réalisé sansdélai. Les techniciens des différents laboratoires doivent êtreprévenus de la gravité de la patiente, de la nécessité d’avoir lesrésultats rapidement et de la répétition de ceux-ci. Le biland’hémostase sera répété pendant la prise en charge. Tout retardau traitement est gravement délétère pour la mère et l’enfant [24].

Bilan sanguin

• Numération formule sanguine, plaquettes, recherche deschizocytes.

• Taux de prothrombine, TCA, fibrinogène, groupe Rhésus RAI.• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, bilirubinémie totale et directe.• Ionogramme sanguin : uricémie ; urée ; créatinémie ; glycé-

mie ; calcémie ; albuminémie ; LDH ; haptoglobinémie.• Facteurs de coagulation 2-5, D-dimères.

Bilan urinaire

• Protéinurie à la bandelette et protéinurie des 24 heures.• Recherche d’une hématurie.• Recherche d’une leucocyturie.

Examens paracliniques

Électrocardiogramme

Il recherche une hypertrophie ventriculaire gauche et descontre-indications éventuelles au traitement antihypertenseur.

Échographie fœtale

Elle est recommandée en dehors de l’urgence thérapeutique.Elle recherche un retard de croissance in utero, confirme unemort fœtale in utero ou diagnostique un hématome rétropla-centaire dans sa forme fruste.

Échographie abdominale

À la recherche d’un hématome sous-capsulaire du foie, ellepeut être faite dans le même temps que l’échographieobstétricale.

Monitorage des contractions et de la fréquencecardiaque fœtale

Il surveille la survenue des contractions utérines et la sur-veillance de la fréquence cardiaque fœtale. Il permet la recher-che d’une souffrance fœtale aiguë avec bradycardie qui faitposer l’indication d’une extraction fœtale urgente.

Scanner cérébral en urgence ou imageriepar résonance magnétique nucléaire

L’imagerie cérébrale est indispensable. Elle permet d’éliminerun diagnostic différentiel à l’origine des symptômes ou des

Tableau 6.Examens paracliniques de l’éclampsie à l’admission.

Biologie Numération formule sanguine*,plaquettes*, recherche de schizocytes

Aspartate et alanine aminotransférases*,bilirubinémie totale et directe*

Taux de prothrombine, temps de céphalineactivé, fibrinogène, groupe rhésus RAI

Uricémie*, urée*, créatinémie*

Glycémie, ionogramme, calcémie, albumi-némie

Lacticodéshydrogénase, haptoglobinémie

Facteurs 2-5, recherche de D-dimères

Urines Protéinurie à la bandelette*, protéinuriedes 24 heures

Hématurie

Leucocyturie

Électrocardiogramme

Oxymétrie de pouls

Surveillance continuede la pression artérielle

Surveillance

Scanner cérébral Diagnostic différentiel

Complications neurologiques

Imagerie par résonancemagnétique cérébrale

Diagnostic différentiel

Complications neurologiques

Électroencéphalogramme Évolution

Diagnostic différentiel

Échographie abdominale Recherche d’un hématome sous-capsulairedu foie

Monitorage fœtal répété Vitalité fœtale

Échographie obstétricaleet fœtale

Recherche d’hématome rétroplacentaire

Vitalité fœtale

*Examen biologique à renouveler à la huitième et à la douzième heure.

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complications de l’éclampsie [1, 24]. Lors de l’éclampsie peuventêtre vues des zones hypodenses entourées d’œdème, caractéri-sant l’étiologie vasculaire de la crise convulsive, voire des lésionshémorragiques intracérébrales. L’œdème cérébral diffus estrare [3]. En cas d’urgence, l’extraction fœtale fait différerl’imagerie cérébrale.

Maintien ou interruption de la grossesseL’éclampsie est une urgence obstétricale dont le traitement est

l’évacuation de l’utérus en extrême urgence. La décision demaintien ou d’interruption de la grossesse est prise conjointementavec l’obstétricien, le réanimateur et le réanimateur néonatal.

Le maintien de la grossesse ou la décision d’interruptiondépend de plusieurs facteurs : l’âge gestationnel, l’hypotrophiefœtale, la maturité pulmonaire, et la sévérité de la prééclampsieou la survenue d’une éclampsie. Les risques de séquelles gravesliées à la prématurité (immaturité pulmonaire ou retard mental)chez les fœtus d’âge gestationnel compris entre 24 et 34 semai-nes d’aménorrhée diminuent au fur et à mesure que l’âgegestationnel augmente. L’immaturité pulmonaire est diminuéepar les corticoïdes prescrits 24 à 48 heures avant l’extraction oul’accouchement si l’état maternel et/ou fœtal le permettent.

La décision d’extraction est d’autant plus facile que le termeest proche et la prééclampsie sévère [3]. La survie chez l’enfantest proche de 100 % dès lors que l’on a passé le terme de34 semaines d’aménorrhée [4].

La décision d’intervention, césarienne ou déclenchement del’accouchement, et la décision de « non-intervention » sontdépendantes des équipes médicales. Il n’y a pas de recomman-dations préétablies, l’évaluation du risque de morbidité et demortalité maternofœtal sont les seules armes décisionnelles.Dans les termes très précoces, une attitude attentiste peut êtreacceptable si l’état de la mère le permet : contrôle des crisesconvulsives et absence de complications mettant en jeu lepronostic maternel [8].

Prise en charge psychologique de la mèreet de la famille

C’est l’issue de la grossesse, le décès de l’enfant à venir, lesséquelles graves ou le décès de la mère qui guident la prise encharge psychologique indispensable. Ils sont autant de dramespour les survivants. Il s’agit de ne pas occulter la prise en chargepsychologique par une équipe pluridisciplinaire. Que l’issue soitfavorable ou non, on doit dans la mesure du possible penser àl’avenir, guider la mère pour ses grossesses ultérieures.

■ Orientation

Cellule de transfertEn France, l’organisation de la périnatalité a été remaniée

depuis le plan gouvernemental de 1994 et les différents décretssur la périnatalité de 1998 [49, 50]. En effet, cette organisationpermet le transfert des femmes enceintes vers des structuresadaptées à leur pathologie, et permet ainsi une prise en chargeoptimale des nouveau-nés et des femmes enceintes grâce à unerégionalisation des soins impliquant l’existence de structureshospitalières de différents niveaux. Selon les secteurs, les trans-ferts in utero et les transferts de nouveau-nés sont organisés àpartir d’une entente directe entre le service demandeur et leservice receveur. La cellule de gestion et de planification destransferts périnatals [51] dite « cellule de transferts », et le plussouvent le Service d’aide médicale urgente dont ils dépendent etun transporteur organisent le transfert. Le choix du moyen detransport se fait en fonction de multiples facteurs (sévérité de lapathologie, situation géographique), des moyens de transfertslocaux disponibles et des possibilités d’accueil du centre receveur.

L’HTAG et son retentissement possible sur la grossesse et surle fœtus, la mise en jeu du pronostic vital de l’un des deux, sontune des indications maternelles de transfert in utero. Le risquede grande prématurité, de souffrance fœtale, de retard decroissance in utero voire de mort fœtale font aussi partie desindications de transfert in utero [51].

Classification des maternitésLa régionalisation des soins implique l’existence de structures

hospitalières de différents niveaux [51, 52]. La classification desmaternités en plusieurs niveaux est détaillée dans le Tableau 7reprenant chacune de leur spécificité :• niveau I : prise en charge des grossesses sans risque identifié

avec soins courants aux nouveau-nés ;• niveau II : prise en charge des grossesses à risque fœtal

identifié ou suspecté ; un secteur de soins intensifs auxnouveau-nés présentant une ou plusieurs pathologies aiguësou sortant de réanimation néonatale est requis ;

• niveau II-A : néonatologie capable de prendre en chargeessentiellement des nouveau-nés hypotrophes à terme de plusde 1500 g, ou ceux sortant de réanimation néonatale ainsique les prématurés de plus de 32 semaines d’aménorrhée,voire parfois 34 semaines d’aménorrhée ; le centre doit êtrecapable de mettre en place une ventilation assistée ;

• niveau II-B : ils doivent pouvoir prendre en charge des nouveau-nés prématurés de 32 semaines d’aménorrhée ou plus ; le centredoit être capable de mettre en place une ventilation noninvasive avec présence médicale continue sur place ;

• niveau III : prise en charge des grossesses à très haut risquematernofœtal ; ils peuvent ainsi prendre en charge desprématurés de moins de 33 semaines d’aménorrhée et/ou depoids inférieur à 1 500 g, les détresses fœtales sévères.

Décision d’orientationLa décision d’orientation dépend de multiples facteurs.

L’urgence absolue en est le seul guide.

Contre-indications du transfert in utero

• Accouchement imminent.• Toutes pathologies maternelles ou fœtales rendant dangereuse

la poursuite de la grossesse lors des transferts interhospita-liers : souffrance fœtale aiguë, un hématome rétroplacentaireavec syndrome hémorragique, éclampsie, CIVD, car la césa-rienne s’impose en urgence.

Choix du moyen de transport

Le transfert via un moyen médicalisé (SMUR) est d’indicationlarge dans un contexte prééclamptique ou éclamptique.

“ Points forts

Prise en charge aux urgences d’une éclampsie• Prise en charge immédiate• Repos en décubitus latéral gauche• Oxygénothérapie• Monitorage (tension artérielle, fréquence cardiaque,saturation, fréquence respiratoire)• Monitorage cardiaque fœtal• Voie veineuse• Bilan biologique• Électrocardiogramme• Intubation en séquence rapide si nécessaire• Remplissage modéré• Sulfate de magnésium• Traitement antihypertenseur• Coordination pluridisciplinaire• Transfert en maternité de niveau IIb ou III

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Niveau de maternité requis (Fig. 5)

Transfert vers une maternité de niveau IIa ou II b

• Prééclampsie modérée.• Contexte éclamptique avec âge gestationnel supérieur à

34 semaines d’aménorrhée.• Le transfert vers une maternité de niveau II est acceptable si

une maternité de niveau III n’est pas disponible. Si lepronostic maternofoetal est engagé, le but est l’extraction

fœtale en urgence. Un transfert secondaire de la mère et/oude l’enfant est toujours possible ultérieurement.

Transfert vers une maternité de niveau III

• Prééclampsie sévère.• Éclampsie lors d’une prise en charge initiale à domicile.• Toute grossesse avant 32 semaines d’aménorrhée dans un

contexte éclamptique.

Tableau 7.Classification des centres ou maternités.

MaternitésCentres

Pathologiede la grossesse

Pathologies néonatales Structure sur place Soins

Niveau I grossesses sans risque pédiatre d’astreinte soins courants aux nouveau-nés

Niveau II grossesses à risque fœtalidentifié ou suspecté

- soins spécialisés des nouveau-nésdont l’état s’est dégradé

- soins intensifs aux nouveau-nésayant une ou des pathologies aiguës

- unité de néonatologie à proximitéou sur le site même

- secteur de soins intensifs

- surveillance continue

- soins spécialisés des nouveau-nésà risque

- soins intensifs aux nouveau-néssortant de réanimation néonatale

Niveau II-A - hypotrophes à terme, poidsd’au moins 1 500 g

- nouveau-nés de mère diabétique

- syndrome de sevrage

- difficultés d’alimentation

- hypocalcémie

- souffrance fœtale aiguë sanssignes de gravité

- incompatibilité maternofœtaleavec hémodynamique correcte

- prématurés ≥ 32 SA, voire 34 SA

- service de néonatologie

- pédiatre le jour

- pédiatre d’astreinte la nuit

- nouveau-nés sortantde réanimation néonatale

- ventilation assistée

Niveau II-B - prématurés ≥ 32 SA - secteur de soins intensifs dansle service de néonatologieou à proximité immédiate

- pédiatre 24 heures sur 24

ventilation non invasive

Niveau III grossesses à très hautrisque maternofœtal

- prématurés ≤ 33 SA

- prématurés ≤ 1 500 g

- syndromes apnéiques graves

- défaillances cardiovasculaires

- iso-immunisations graves

- détresses respiratoires

- convulsions

- syndromes hémorragiques

- malformations graves

- secteur de soins intensifs

- unité de néonatologie

- réanimation néonatale

- surveillance continue

- soins aux nouveau-nés ayantune détresse grave

- soins lourds de réanimation

SA : semaines d’aménorrhée.

Prééclampsie modérée

SurveillanceTraitement de l'HTA

AL

Materniténiveau II

Prééclampsiesévère

Traitement, maintien dela grossesse selon le cas

SMUR

Maternitéde niveau III

Éclampsie Complications

Accouchement/césarienne

Bloc

Réanimationdans

maternité deniveau III

SMUR

Figure 5. Décision de transfert en fonctiondes pathologies.HTA : hypertension artérielle ; AL : ambulancelégère ; SMUR : Service d’aide médicale ur-gente.

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■ Évolution et pronostic

Mère (future grossesse, bilan de l’HTA,guérison)

Le risque de récidiver une prééclampsie lors des grossessesultérieures est inférieur à 10 %, mais il augmente d’autant plusque la prééclampsie a été sévère et est survenue précocementdans la grossesse [3, 53]. Le bilan étiologique à la recherche d’unepathologie préexistante à la grossesse est fondamental, permet-tant d’envisager l’avenir plus sereinement pour ces patientes.

Nouveau-néLe pronostic du nouveau-né est directement lié à l’âge

gestationnel et à la prise en charge postnatale.

■ ConclusionL’éclampsie est une complication redoutable de la grossesse

mettant directement en jeu le pronostic maternofœtal. C’estune pathologie peu fréquente en France où le réseau de soinpermet une prise en charge optimale de toutes les grossessesdéclarées. Le dépistage de l’HTAG est la meilleure arme deprévention de l’éclampsie et de ses complications. Le traitementest simple, il vise à protéger la mère tout en offrant à l’enfantles chances de naître dans des conditions de sécurité maximale.L’organisation française de la périnatalité, la réorganisation desmaternités en trois niveaux, une bonne coordination entre lesdifférents acteurs de la médecine concourent à limiter lesconséquences sanitaires de cette pathologie grave.

■ Références[1] Selvidge R, Dart R. Emergency in the second and third trimesters:

hypertensive disorders and antepartum hemorrhage. Emerg Med Pract2004;6(12).

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[5] Mandelbrot L, Tchobroutsky C. In: Modifications physiologiques del’organisme gravide. Godeau; 2004. p. 2112-3.

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[52] Décrets n°98-899 et 98-900 du 9 octobre 1998 relatifs aux établisse-ments publics et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie ou laréanimation néonatale.

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¶

Fièvre chez la femme enceinte

N. Javaud, J. Stirnemann

La fièvre chez la femme enceinte peut poser plusieurs problèmes : des problèmes diagnostiques liés à desspécificités (par exemple, certaines urgences chirurgicales ont un diagnostic modifié durant la grossesse),des problèmes pronostiques, étant donné que certaines pathologies infectieuses peuvent mettre en jeu lepronostic vital de la mère ou du fœtus (listériose et paludisme, par exemple, qui entraînent un risquematernel et fœtal), les infections maternofœtales spécifiques regroupées dans le terme de TORCH(Toxoplasmose, Other [Treponema pallidum, virus varicelle zona, Parvovirus B19], Rubéole,Cytomégalovirus et Herpes simplex virus [HSV]) engendrent un risque essentiellement fœtal qu’il fautsavoir rechercher, et enfin des problèmes thérapeutiques liés à la contre-indication de certainsantibiotiques pendant la grossesse.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pyélonéphrite ; Listériose ; Paludisme ; TORCH ; Appendicite

Plan

¶ Introduction 1

¶ Définition 1

¶ Orientation diagnostique 1

¶ Pathologies médicales 4Pyélonéphrite 4Listériose 4Paludisme 4Infection intra-utérine 5

¶ Infections maternofœtales spécifiques (TORCH) 5Toxoplasmose 5Rubéole 6Cytomégalovirus 6Herpes simplex virus 6Syphilis 6Virus varicelle zona 7Parvovirus B19 7Virus de l’immunodéficience humaine 7

¶ Urgences chirurgicales 7Appendicite aiguë 7Cholécystite aiguë 8Torsion d’annexe 8Pancréatite aiguë 8Occlusion intestinale 8

¶ Conclusion 8

■ Introduction

La fièvre chez la femme enceinte est un motif courant deconsultation aux urgences. Les causes de fièvre au cours dutravail et du post-partum ne seront pas abordées dans cechapitre. Les conséquences d’une infection pendant la grossesse

peuvent être graves, aussi bien pour le fœtus (risque de préma-turité) que pour la mère. Il est important, devant une fièvre, derechercher les infections pouvant être responsables d’unetoxicité fœtale. Par ailleurs, certaines urgences chirurgicales ontun tableau clinique souvent modifié par la grossesse.

■ DéfinitionBien qu’il n’y ait pas de définition précise de la fièvre

pendant la grossesse, une température supérieure à 38 °C à deuxreprises doit être considérée comme pathologique.

■ Orientation diagnostique

Tout syndrome fébrile doit faire rechercher en priorité :• une infection urinaire (fréquente chez la femme enceinte)

compliquée souvent de pyélonéphrite ;• une chorioamniotite, surtout si les membranes sont rom-

pues ;• une listériose, rare, mais particulièrement grave pour le fœtus,

puisque le taux de pertes fœtales reste d’environ 25 % et quela mort fœtale in utero peut survenir brutalement. Ces faitsjustifient le principe des hémocultures et d’une antibiothéra-pie systématiques devant toute fièvre chez une femmeenceinte. L’antibiothérapie doit être adaptée à la pathologieresponsable et autorisée durant la grossesse (Tableau 1) [1].Un interrogatoire à la recherche des antécédents médicaux,

des vaccinations maternelles antérieures et des sérologies viralesréalisées lors de la découverte de la grossesse est indispensable.Par ailleurs, on souligne l’importance d’un examen cliniquecomplet à la recherche d’une éruption cutanée, d’adénopathiespériphériques, de signes fonctionnels urinaires, respiratoires oudigestifs. Il permet également d’éliminer les urgences chirurgi-cales, la plus fréquente étant l’appendicite aiguë. D’autrespathologies intrapéritonéales non chirurgicales sont à éliminer,comme une nécrobiose de fibrome.

Tableau 1.Livret médicaments et grossesse.

Substances Utilisation Trimestres concernés Risques et recommandations particulières

Pénicillines Possible a

Carboxypénicillines En cours d’évaluation

Pénicillines A En cours d’évaluation

Pénicillines G En cours d’évaluation

Pénicillines M En cours d’évaluation

Pénicillines V En cours d’évaluation

Uréidopénicillines En cours d’évaluation

Céphalosporines

Céphalosporines 1re génération En cours d’évaluation

Céphalosporines 2e génération En cours d’évaluation

Céphalosporines 3e génération

Céfépime Envisageable Toute la grossesse

Céfixime Envisageable Toute la grossesse

Céfopérazone À éviter par prudence Toute la grossesse Risque théorique d’hypoprothrombinémie chez le nouveau-né lors d’utilisationen fin de grossesse

Céfotaxime Envisageable Toute la grossesse

Cefotétan À éviter par prudence Toute la grossesse Risque théorique d’hypoprothrombinémie chez le nouveau-né lors d’utilisationen fin de grossesse

Céfotiam Envisageable Toute la grossesse

Cefpirome Envisageable Toute la grossesse

Cefpodoxime Envisageable Toute la grossesse

Cefsulodine Envisageable Toute la grossesse

Ceftazidime Envisageable Toute la grossesse

Ceftizoxime Envisageable Toute la grossesse

Ceftriaxone Envisageable Toute la grossesse

Autres b-lactamines

Aztréonam Envisageable Toute la grossesse

À éviter par prudence Toute la grossesse

Méropénème Envisageable Toute la grossesse

Aminoglycosides

Amikacine Déconseillée Toute la grossesse Utilisation limitée aux pathologies infectieuses graves

Évaluation de la fonction auditive (otoémissions) et rénale du nouveau-néGentamicine Déconseillée Toute la grossesse

Isépamicine Déconseillée Toute la grossesse

Kanamycine Contre-indiquée Toute la grossesse Cas d’atteinte cochléovestibulaire décrits chez des nouveau-nés exposés in utero

Nétilmicine Déconseillée Toute la grossesse Utilisation limitée aux pathologies infectieuses graves

Évaluation de la fonction auditive (otoémissions) et rénale du nouveau-néSpectinomycine Déconseillée Toute la grossesse

Streptomycine Contre-indiquée Toute la grossesse Cas d’atteinte cochléovestibulaire décrits chez des nouveau-nés exposés in utero

Tobramycine Déconseillée Toute la grossesse Utilisation limitée aux pathologies infectieuses graves

Évaluation de la fonction auditive (otoémissions) et rénale du nouveau-né

Macrolides

Azithromycine À éviter par prudence 1er trimestre

Envisageable À partir du 2e trimestre

Clarithromycine À éviter par prudence Toute la grossesse

Dirithromycine À éviter par prudence Toute la grossesse

Érythromycine Envisageable Toute la grossesse

Josamycine Envisageable Toute la grossesse

Midécamycine Envisageable Toute la grossesse

Roxithromycine À éviter par prudence Toute la grossesse

Spiramycine Envisageable Toute la grossesse

Lincosamides

Clindamycine À éviter par prudence Toute la grossesse

Lindomycine À éviter par prudence Toute la grossesse

Synergistines

Pristinamycine Envisageable Toute la grossesse

Glycopeptides

Teicoplanine Envisageable Toute la grossesse

Vancomycine Envisageable Toute la grossesse

Contre-indiquée : effet nocif prouvé ; déconseillée : suspicion d’effet nocif ; à éviter par prudence : peu de données, mais absence d’éléments inquiétants ; envisageable :données globalement rassurantes ou bénéfice thérapeutique important ; possible : données conséquentes et rassurantes ; G6PD : glucose 6-phosphate déshydrogénase ; i.v. :intraveineux.a CRAT :www.lecrat.org.

¶

Les causes virales sont fréquentes, en particulier en casd’épidémie (grippe, gastroentérite, etc.).

Enfin il faut, en particulier chez les migrantes, penser audiagnostic de paludisme qui peut compliquer une grossesse [2].

Les examens complémentaires systématiques sont :• pour la mère : numération-formule sanguine (NFS), protéine

C réactive (CRP) (la vitesse de sédimentation a peu de valeurpendant la grossesse), bandelette urinaire (BU), examencytobactériologique des urines (ECBU) et hémocultures enprécisant la recherche de Listeria, prélèvements cervicovagi-naux (en cas de rupture prématurée des membranes, menaced’accouchement prématuré, fausse couche spontanée, leucor-rhées). Dans la méta-analyse de Deville, la bandelette urinaireseule semble être utile pour exclure la présence d’une infec-tion si les nitrites et les leucocytes sont négatifs. Les sensibi-

lités de la combinaison des deux tests (nitrites et leucocytes)varient de 68 à 88 % dans les différents groupes [3] ;

• pour le fœtus : enregistrement cardiotocographique, échogra-phie en cas de rupture prématurée de la poche des eaux(RPDE).Les autres examens complémentaires sont guidés par l’exa-

men clinique : échographie rénale, échographie abdominale,bilan hépatique, radiographie de thorax, Tubertest® (intrader-moréaction [IDR]), ponction lombaire, goutte épaisse, frottis,sérologies (rubéole, toxoplasmose, virus de l’hépatite A [VHA],virus de l’hépatite B [VHB], virus de l’hépatite C [VHC], virus del’immunodéficience humaine [VIH], cytomégalovirus [CMV]),grattage d’une lésion d’herpès...

La fièvre pendant la grossesse doit également être traitée dufait des risques propres de la fièvre sur le fœtus : dans la méta-

Tableau 1 (Suite).Livret médicaments et grossesse.

Substances Utilisation Trimestres concernés Risques et recommandations particulières

Quinolones

Quinolones de 1re génération

Acide nalidixique À éviter par prudence Toute la grossesse

Acide oxolinique Déconseillée Toute la grossesse

Acide pipémidique Envisageable Toute la grossesse Risque d’hémolyse chez le nouveau-né, en cas d’administration en fin de grossesses’il existe un déficit congénital en G6PD

Fluméquine Déconseillée Toute la grossesse

Fluoroquinolones

Ciprofloxacine Possible a Toute la grossesse

Enofloxacine À éviter par prudence Toute la grossesse

Loméfloxacine À éviter par prudence Toute la grossesse

Moxifloxacine Envisageable a Toute la grossesse

Norfloxacine À éviter par prudence Toute la grossesse

Ofloxacine Possible a Toute la grossesse

Péfloxacine Envisageable a Toute la grossesse

Rosoxacine À éviter par prudence Toute la grossesse

Sulfamides seuls et en association

Sulfadiazine Envisageable Toute la grossesse Risque d’hémolyse chez le nouveau-né, en cas d’administration en fin de grossesses’il existe un déficit congénital en G6PD

Sulfadiazine +triméthoprime

À éviter par prudence 1er trimestre Risque évoqué, mais non confirmé, d’anomalies de fermeture du tube neuralet de cardiopathies congénitales

Supplémentation en acide folique envisageable pendant la durée du traitement

Envisageable À partir du 2e trimestre Risque d’hémolyse chez le nouveau-né, en cas d’administration en fin de grossesses’il existe un déficit congénital en G6PD

Sulfaméthoxazole +

triméthoprime

À éviter par prudence 1er trimestre Risque évoqué, mais non confirmé, d’anomalies de fermeture du tube neuralet de cardiopathies congénitales

Supplémentation en acide folique envisageable pendant la durée du traitement

Envisageable À partir du 2e trimestre Risque d’hémolyse chez le nouveau-né, en cas d’administration en fin de grossesses’il existe un déficit congénital en G6PD

Phénicoles

Thiamphénicol Déconseillée Toute la grossesse

Polymyxines

Colistine per os À éviter par prudence Toute la grossesse

Colistine voie i.v. Déconseillée Toute la grossesse Néphrotoxicité fœtale suspectée

Divers antibactériens

Acide fusidique Envisageable Toute la grossesse

Fosfomycine Envisageable Toute la grossesse

Triméthoprime À éviter par prudence 1er trimestre Risque évoqué, mais non confirmé, d’anomalies de fermeture du tube neuralet de cardiopathies congénitales. Supplémentation en acide folique envisageablependant la durée du traitement

Envisageable À partir du 2e trimestre

Contre-indiquée : effet nocif prouvé ; déconseillée : suspicion d’effet nocif ; à éviter par prudence : peu de données, mais absence d’éléments inquiétants ; envisageable :données globalement rassurantes ou bénéfice thérapeutique important ; possible : données conséquentes et rassurantes ; G6PD : glucose 6-phosphate déshydrogénase ; i.v. :intraveineux.a CRAT :www.lecrat.org.

¶

-analyse de Moretti [4], l’hyperthermie maternelle est associée àun risque augmenté d’engendrer un tube neural pathologique etest tératogène (odd-ratio : 1,92). Dans l’étude de Tikkanen [5],573 malformations cardiaques ont été relevées : la prévalence dela fièvre était plus importante chez les patientes ayant eu unenfant atteint (10 versus 6 % ; p < 0,001).

■ Pathologies médicales

PyélonéphriteLe risque d’infection urinaire et de pyélonéphrite est majoré

par l’augmentation du volume utérin comprimant la vessie etles uretères et par les modifications hormonales modifiant letonus de la musculature vésico-urétérale. Ces facteurs contri-buent au développement d’une dilatation urétérale, à uneaugmentation du résidu urinaire et à l’existence d’un refluxvésico-urétéral, augmentant le risque de pyélonéphrite [6]. Lesbactériuries asymptomatiques, dépistées pendant la grossesse,sont présentes dans 6 % des cas et doivent être traitées afind’éviter la survenue d’une pyélonéphrite [7].

L’incidence des pyélonéphrites chez la femme enceinte estd’environ 1,4/100 accouchements. Les pyélonéphrites sont leplus souvent retrouvées parmi les nullipares (44 versus 37 % ; p= 0,003) et les patientes plus jeunes (23,1 versus 24,8 ans, p= 0,001). Seules 13 % d’entre elles ont un facteur de risqueconnu (antécédent de pyélonéphrite avant la grossesse, bacté-riurie asymptomatique...). Elles surviennent préférentiellementau 2e trimestre de la grossesse (53 % versus 21 % au 1er trimes-tre et 26 % au 3e trimestre). Le germe responsable est Escherichiacoli dans 70 % des cas ; les autres germes retrouvés sont desbactéries à Gram positif, dont le streptocoque B (10 %),Klebsiella-Enterobacter (3 %), Proteus (2 %).

Les principales complications sont une anémie (hématocrite< 30 %) (23 % des cas) pouvant conduire à une transfusion(1 % des cas), une septicémie (17 % des cas), une insuffisancerespiratoire (7 % des cas) et une insuffisance rénale (2 % descas). Hill et al. rapportent que 5 % des patientes ont accouchéd’un enfant prématuré de moins de 37 semaines de gestation et2 % d’un enfant de moins de 32 semaines ; 7 % des patientesont accouché d’un enfant pesant moins de 2 500 g [8].

La fièvre et les frissons s’associent souvent à une douleurlombaire (préférentiellement à droite du fait de la compressionde l’uretère droit par la dextrorotation de l’utérus) et à dessignes fonctionnels urinaires (dysurie, pollakiurie) [6].

Les examens biologiques de première intention sont :numération-formule sanguine, un dosage de la CRP, des hémo-cultures, une BU et un examen cytobactériologique des urines.

Il est indispensable de demander une échographie rénale afind’éliminer une pyélonéphrite sur obstacle qui est une urgenceurologique et néphrologique.

L’hospitalisation doit avoir lieu dans un service de gynécolo-gie obstétrique où la surveillance du risque d’accouchementprématuré sera optimale. Le traitement comprend une antibio-thérapie intraveineuse efficace sur Escherichia coli type céphalos-porine de 3e génération, céfotaxime (Claforan®) 3 g/j ouceftriaxone (Rocéphine®) 1 g/j, associée à un aminoside dans lesformes graves (gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en une injection parjour pendant 48 heures). En effet, 46 % des germes retrouvésdans les pyélonéphrites sont résistants à l’ampicilline ; 7, 2 et0 % sont résistants aux céphalosporines de 1re, 2e et 3e généra-tion [9]. L’antibiothérapie est ensuite adaptée aux résultatsbactériologiques pour une durée totale de 10 à 15 jours. Desantalgiques doivent être associés. Enfin, en cas de pyélonéphritesur obstacle, une montée de sonde JJ en urgence doit êtreréalisée.

ListérioseL’infection à Listeria monocytogenes est une maladie à déclara-

tion obligatoire. Elle est liée le plus souvent à une contamina-tion alimentaire (charcuterie, fromages à pâte molle, poissons

fumés). L’incidence actuelle de la listériose en France estd’environ 4 cas par million d’habitants, dont une cinquantainede cas chez des femmes enceintes [10]. Elle peut survenir àn’importe quel moment de la grossesse, mais est plus fréquenteau 3e trimestre, période où l’immunosuppression est la plusintense. D’autres facteurs prédisposants sont décrits, commel’âge élevé, le diabète, l’infection par le VIH, la splénectomie,l’insuffisance hépatique, ainsi que plus récemment le portagefécal de Listeria monocytogenes. Les conséquences d’une listériosematernelle sont graves [11] : dans 20 % des cas survient unefausse couche spontanée ou une mort fœtale in utero ; parmi lescas restants, 68,3 % des nouveau-nés sont infectés (pneumopa-thie, septicémie, méningite...) tandis que 31,7 % sont indemnes.

La présentation clinique de la listériose chez la femmeenceinte est très variable, associant les signes cliniques suivants :fièvre (65 %), syndrome pseudogrippal (32 %), douleurs abdo-minales ou dorsales (21,5 %) et céphalées (10,5 %) ; dans 29 %des cas, les patientes sont asymptomatiques [11].

Le diagnostic est bactériologique, généralement sur leshémocultures (préciser : recherche de Listeria monocytogenes aulaboratoire) pendant la grossesse. Des hémocultures doivent êtreprescrites devant tout état pseudogrippal pendant la grossesse.Par ailleurs, la mise en culture de prélèvements vaginaux et/oudu col utérin, du placenta est également utile en cas d’accou-chement fébrile. Dans l’étude de Mylonakis, le diagnosticbactériologique est fait dans 43 % sur les hémocultures, dans34 % sur les prélèvements vaginaux et/ou du col, dans 12 % descas sur les prélèvements du placenta ; les autres sites possiblesde prélèvements à visée bactériologique sont le liquide amnio-tique, les lochies, les urines et le liquide céphalorachidien [11].

L’amoxicilline (200 mg/kg/j intraveineux [i.v.]) est le traite-ment de référence [12]. Son efficacité est lente du fait d’unepénétration cellulaire limitée et d’une action bactériostatique.On y associe initialement la gentamicine (3 mg/kg/j i.v.),bactéricide, ayant un effet synergique avec l’amoxicilline. Ladurée de traitement est de 21 jours, la durée de prescription desaminosides étant au moins de 48 heures.

En cas d’allergie à la pénicilline, l’amoxicilline est remplacéepar l’érythromycine 4 g/j, en sachant que cet antibiotique passemal la barrière placentaire, ou la vancomycine. Les céphalospo-rines de 3e génération sont inefficaces.

En cas de complications (méningite, abcès cérébral), les dosesd’amoxicilline sont majorées (12 g/j).

PaludismeLa grossesse peut aggraver les manifestations du paludisme en

raison de l’état d’immunodépression relative. Les femmesenceintes ont des taux plus élevés de parasitémie. Les femmesenceintes ont deux à trois fois plus de risques de développerune forme grave de paludisme et ont environ trois fois plus derisques de décéder si elles développent une forme grave. Lesformes graves sont associées à 20-30 % de décès maternel etsont responsables de fausses couches, de retard de croissance,d’accouchement prématuré, de paludisme congénital parfoismortel. Le principal problème clinique de la femme enceinte estle développement d’une anémie maternelle, souvent sévère, quiconduit à la naissance d’un enfant de petit poids [13].

Le diagnostic doit être évoqué devant toute fièvre chez unemigrante ou une patiente venant d’une zone d’endémie.L’examen clinique est sans particularité chez la femmeenceinte : fièvre, frissons, douleurs articulaires et/ou abdomina-les, voire troubles de conscience et coma. Le bilan biologiquecomprend : NFS, plaquettes, CRP, frottis sanguin et goutteépaisse, bilan hépatique complet, ionogramme sanguin, glycé-mie. Cependant, pendant la grossesse, on peut ne pas retrouverde Plasmodium dans le sang maternel malgré une parasitémieplacentaire ; en effet, les érythrocytes parasités maternelspeuvent être séquestrés dans le placenta [13].

Les mesures préventives en cas de séjour en zone d’endémiesont donc fondamentales : elles associent des mesures physiques(moustiquaires, répulsifs, port de vêtements longs) à desmesures médicamenteuses.

¶

La chimioprophylaxie par la chloroquine est prioritaire dansles pays du groupe 1 de chloroquinorésistance du fait de safaible tératogénicité théorique. En cas de séjour en zone derésistance modérée (groupe 2), l’association recommandée est lechloroquine-proguanil. Il est possible d’utiliser un traitementpréventif intermittent avec pyriméthamine-sulfadoxine pendantles 2e et 3e trimestres. Pour les zones de résistance importante(groupe 3), il est recommandé aux femmes enceintes de ne passe rendre en zone d’endémie ; si le voyage est impératif, lachimioprophylaxie peut comprendre la méfloquine aux 2e et 3e

trimestres.En cas de paludisme avéré, l’hospitalisation est systématique.

Le traitement curatif est une urgence et doit être adapté enfonction des zones de chloroquinorésistance, de la sévérité de lamaladie, de l’état d’immunité préexistant de la patiente, ainsique du terme de la grossesse.

En cas d’accès palustre non pernicieux et en l’absence devomissement, le traitement repose sur la quinine per os pen-dant 7 jours. Dans tous les autres cas, le traitement est donnépar voie i.v. La mefloquine et la proguanil-atovaquone sontprescrites uniquement en cas de contre-indication à la quinine.D’autres traitements sont en cours d’évaluation [14].

En cas d’accès palustre pernicieux (troubles de conscience,convulsions, coma) ou de vomissements, le traitement doit êtreentrepris en réanimation, avec de la quinine i.v. 25 mg/kg/j.

Une prise en charge multidisciplinaire (comprenant infectio-logue, obstétricien et réanimateur) est indispensable du fait durisque vital maternel et fœtal, notamment en cas de paludismeà Plasmodium falciparum.

Infection intra-utérine

Les infections bactériennes intra-utérines peuvent survenirentre les tissus maternels et les membranes fœtales (dansl’espace choriodécidual), dans les membranes fœtales (l’amnioset le chorion), dans le placenta, dans le liquide amniotique etdans le cordon ombilical. L’infection des membranes fœtales,documentée par l’histologie ou la culture bactériologique, estappelée chorioamniotite ; l’infection du cordon ombilical estnommée funiculite et celle du liquide amniotique est appeléeamniotite. Les infections bactériennes du placenta (villites) sontrares [15]. Les infections intra-amniotiques (chorioamniotites)surviennent préférentiellement dans les accouchements préma-turés spontanés de façon inversement proportionnelle à l’âgegestationnel : elles sont retrouvées généralement lorsque lanaissance survient avant 30 semaines d’aménorrhée (SA) [15].

Dans une étude rétrospective de 430 cas de rupture prématu-rée des membranes, 13 % ont développé une chorioamniotite(56 cas) ; l’âge gestationnel moyen au moment de la rupture desmembranes et de l’accouchement était significativement plusbas dans le groupe des femmes qui ont développé une cho-rioamniotite que dans le groupe de femmes qui n’en ont paseu : 29,9 SA versus 32,8 (p < 0,0001). En outre, la morbiditénéonatale était significativement plus élevée chez les nouveau-nés dont la mère avait développé une chorioamniotite [16].

L’infection intra-utérine survient le plus souvent suite à uneinfection ascendante, due à des bactéries présentes au niveau dela filière vaginale ; elle peut également survenir par migrationde la cavité abdominale à travers les trompes, par contamina-tion accidentelle lors d’une amniocentèse ou par voie hémato-gène à travers le placenta [15].

Dans les infections fœtales et les chorioamniotites aprèsrupture des membranes, les germes le plus souvent responsablessont les streptocoques du groupe B et Escherichia coli ; dans lesinfections à membranes intactes, les bactéries le plus souventidentifiées sont Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,Gardnerella vaginalis, peptostreptococci et Bacteroides species [15].Les infections intra-utérines chroniques sont habituellementasymptomatiques jusqu’au début du travail (rupture des mem-branes), conduisant à une prématurité et à une importantemorbidité néonatale.

La chorioamniotite « aiguë » associe des signes cliniquesd’infection générale (fièvre) et d’infection intra-amniotique àtype de douleurs utérines ou de pertes vaginales.

En cas de rupture prématurée de la poche des eaux, uneantibiothérapie probabiliste a montré son efficacité en termes dedélai d’accouchement, de diminution de la morbidité fœtale oumaternelle [15]. Dans une méta-analyse de 19 études (6 951patientes), l’utilisation d’antibiotiques diminuait significative-ment le nombre de chorioamniotites, d’infections néonatales etd’enfants nécessitant une oxygénothérapie [17]. Les antibiotiquesles plus utilisés dans cette indication sont l’amoxicilline etl’érythromycine. Dans une méta-analyse sur l’utilisation desantibiotiques dans les infections intra-utérines, leur utilisationen per-partum est associée à une réduction des pneumopathiesdu nouveau-né en comparaison à leur utilisation en post-partum immédiat. Il n’y a pas de différence dans les résultatssur la mortalité néonatale et la survenue de sepsis selonl’activité antianaérobie des antibiotiques utilisés [18].

La tocolyse n’a jamais montré son efficacité dans ces situa-tions et reste classiquement contre-indiquée.

Bien qu’il n’y ait pas de consensus dans la littérature, ilsemble qu’une association de type amoxicilline-aminoside soitbien adaptée en première intention. En cas de risque derésistance à l’amoxicilline (exposition à cet antibiotiqueprécédemment pendant la grossesse), une associationamoxicilline-acide clavulanique-aminoside ou céphalosporine de3e génération-aminoside peut être prescrite.

■ Infections maternofœtalesspécifiques (TORCH)

TORCH est l’acronyme « ancien » de Toxoplasmose, Other(Treponema pallidum, virus varicelle zona, parvovirus B19),Rubéole, Cytomégalovirus et Herpes simplex virus. De nos jours,on pourrait rajouter, parmi les autres infections, l’infection parle VIH.

Le fœtus peut être infecté par l’un de ces germes, par voietransplacentaire après une infection maternelle. Ces infections,acquises in utero, peuvent être sévères et causer un avortementspontané, un retard de croissance intra-utérin, une prématuritéou une infection chronique postnatale. Dans la plupart des cas,la maladie maternelle est modérée, mais l’impact sur le déve-loppement fœtal est plus sévère. Le degré de sévérité dépend del’âge gestationnel du fœtus quand celui-ci est infecté, de lavirulence de l’organisme, de la destruction placentaire et de lasévérité de la maladie maternelle [19].

ToxoplasmoseLa toxoplasmose, due à Toxoplasma gondii, est acquise par

ingestion de viande crue ou par exposition à des excréments dechat. La toxoplasmose congénitale est acquise lors du passagetransplacentaire du parasite au décours d’une primo-infectionmaternelle. Le diagnostic précoce (apparition d’immunoglobu-line M [IgM] chez les patientes antérieurement séronégatives)est important car la maladie est plus sévère chez le fœtus quandla mère est infectée pendant le 1er trimestre. Toutefois, lamaladie est transmise plus fréquemment durant le 3e trimestreet à la naissance, causant alors des atteintes fœtales moinsgraves. La symptomatologie clinique est aspécifique et com-prend une fièvre, une lymphadénopathie, des céphalées, desmyalgies, un écoulement nasal et une anorexie. Les enfantsatteints peuvent développer une choriorétinite pouvantconduire à une cécité, une hydrocéphalie et des calcificationsintracrâniennes associées à un retard mental, à une activitéépileptique et un retard de développement psychomoteur.

En cas de séroconversion maternelle, la réalisation d’unepolymerase chain reaction (PCR) du gène B1 de la toxoplasmosesur prélèvement de liquide amniotique est possible afin derechercher une infection fœtale. Quand les sérologies n’identi-fient pas une infection maternelle, la maladie peut être suspec-tée à l’échographie fœtale en présence d’hydrocéphalie, de

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calcifications intracrâniennes ou d’ascite. La détection précocepar PCR du liquide amniotique est importante car la mère peutêtre traitée par de la spiramycine jusqu’à l’accouchement pourprévenir l’infection fœtale (elle diminue de 50 % le risque detoxoplasmose congénitale).

En cas d’infection congénitale prouvée, le traitement com-prend une association synergique comprenant pyriméthamineet sulfadiazine associés à de l’acide folinique et de l’eau deVichy ; ce traitement est indiqué en cas de non-interruptionmédicale de grossesse [19].

Rubéole

La rubéole est caractérisée chez la mère par un exanthème etdes adénopathies cervicales postérieures. L’incidence a considé-rablement diminué depuis l’immunisation de masse avec 57 686cas en 1969 et 200-400 cas en 1998 aux États-Unis. En France,l’incidence des infections rubéoleuses durant la grossesse estpassée de 28 cas pour 100 000 naissantes vivantes à 5,4 cas/100 000 en 1999 ; celle des rubéoles congénitales malformativesest de 0,14/100 000 [20]. Plus de 20 % des infections maternellessurvenant dans les 8 premières semaines de grossesse aboutis-sent à une fausse couche, à un avortement spontané ou à unenfant mort-né. Les fœtus infectés avant 11 semaines ont demultiples atteintes systémiques tandis que ceux infectés après12 semaines n’ont souvent qu’une surdité et/ou une rétinopa-thie. Une atteinte fatale survient rarement après 16 semaines.

Le diagnostic de rubéole congénitale demande une confirma-tion virologique et sérologique. Des tests d’hémagglutination etenzyme linked immunosorbent assay (Elisa) après 9 mois de viesont nécessaires au diagnostic d’infection congénitale [19].

Le traitement est essentiellement préventif avec vaccinationdes filles de 11 à 13 ans sans sérologie préalable si elles n’ontpas, dans l’enfance, bénéficié de la vaccination ROR ; lavaccination des femmes en âge de procréer est réalisée souscouvert d’une contraception efficace. Une rubéole maternelledans les 3 premiers mois de la grossesse doit faire discuterl’interruption thérapeutique de la grossesse.

Cytomégalovirus

Dix à 20 % des enfants infectés pendant la grossesse par leCMV souffrent de déficit auditif, d’atteinte oculaire ou desfonctions cognitives et motrices. Environ 40 % des infectionsprimaires sont transmises au fœtus le plus souvent pendant le1er trimestre de grossesse.

Selon la section des maladies transmissibles du Conseilsupérieur d’hygiène publique de France, les femmes enceintesen contact familial ou professionnel avec des enfants de moinsde 3 ans, gardés en crèche ou bénéficiant d’un mode de gardecollectif, doivent limiter le contact avec les urines, la salive etles larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans.

En cas de séroconversion pendant la grossesse, la prise encharge édictée par l’Agence nationale d’accréditation et d’éva-luation en santé (ANAES) en 2004 n’est pas consensuelle (deuxstratégies sont possibles) :• soit une surveillance échographique seule, où l’apparition ou

l’aggravation d’anomalies échographiques peuvent être enfaveur d’un pronostic défavorable, mais des séquelles senso-rielles peuvent passer inaperçues ;

• soit un diagnostic de l’infection fœtale par amniocentèse avecrecherche du CMV dans le liquide amniotique (culture etPCR).En 2004, en l’absence de traitement de l’infection fœtale, la

seule intervention proposée aux femmes enceintes suite audiagnostic d’infection fœtale est l’évaluation du pronostic fœtalet la discussion d’une interruption médicale de grossesse [21]. Letraitement des formes sévères, chez l’enfant, comprend duganciclovir par voie intraveineuse. Dans les formes plus modé-rées, le valganciclovir est en cours d’évaluation [19].

Herpes simplex virus

Les infections herpétiques néonatales à HSV surviennent peufréquemment compte tenu de la haute prévalence des patientesà la maternité pour HSV2. Elles surviennent généralementlorsqu’il existe une poussée pendant la grossesse, particulière-ment au moment l’accouchement.

En cas de primo-infection ou d’infection initiale non primairesurvenant pendant le mois précédant l’accouchement, untraitement par aciclovir à la dose de 200 mg 5 fois par jour peros est recommandé jusqu’à l’accouchement. Lorsqu’elle survientavant le dernier mois, le traitement est le même que pourl’herpès génital en dehors de la grossesse (aciclovir 200 mg fois5 par jour pendant 10 jours per os). Chez ces patientes, uneétude a démontré l’intérêt de l’aciclovir (400 mg × 3 par jourper os) à partir de 36 SA jusqu’à l’accouchement. Ce traitementdiminue le nombre de récurrences au moment du travail et lenombre de césariennes.

En présence de lésions herpétiques lors du travail, la césa-rienne est toujours indiquée ; en l’absence de lésion herpétiquependant le travail, son indication est discutée. Si la primo-infection ou l’infection initiale non primaire date de plus de1 mois, l’accouchement par voie basse est autorisé. Si la primo-infection ou l’infection initiale non primaire date de moins de1 mois et si elle a été traitée de façon adaptée (cf. supra),l’accouchement par voie basse apparaît plus approprié. S’il n’ya pas eu de traitement antiviral, et même en l’absence delésions cutanées cliniques lors du travail, une césarienne estpossible, mais son bénéfice n’est pas démontré. Le rapportbénéfice/risque à la fois pour l’enfant et la mère doit êtrediscuté au cas par cas. Les examens virologiques peuvent aiderà la décision.

En cas de récurrence, le traitement médical curatif répondaux mêmes objectifs et est utilisé selon les mêmes modalitésqu’en dehors de la grossesse. Le traitement préventif a pourobjectif de diminuer la transmission maternofœtale tout enréduisant le nombre de césariennes. Trois études ont montréune diminution, parfois significative, du nombre de césariennespour récurrence chez les patientes ayant reçu un traitementpréventif par aciclovir à partir de 36 SA. Le risque de transmis-sion est faible en cas de récurrence (< 3 %). Il existe unconsensus professionnel pour recommander une césarienne encas de lésions cliniques herpétiques au moment du travail etautoriser un accouchement par voie basse si le début de larécurrence date de plus de 7 jours. En l’absence de lésions aumoment de l’accouchement et si le début de la récurrence datede moins de 7 jours, la décision d’une césarienne est à discuter.Des examens virologiques peuvent aider à la décision. Desétudes complémentaires sont nécessaires. En cas de rupture desmembranes de plus de 6 heures, il n’y a pas d’intérêt à réaliserune césarienne, quelle que soit la situation clinique. Le pro-blème est alors celui de la prise en charge du nouveau-né [22].L’atteinte infectieuse peut être localisée à la peau, aux yeux et àla bouche, voire être encéphalique ou disséminée. Le diagnosticest obtenu par culture virale et, de façon plus sensible, par PCR.Le traitement comprend de l’aciclovir pendant 14 à 21 jours parvoie intraveineuse [19].

Syphilis

La syphilis congénitale est due à une transmission transpla-centaire du spirochète, treponema pallidum. Le risque de conta-mination du fœtus augmente en fonction de l’âge gestationnelet diminue en fonction de l’ancienneté de l’infection mater-nelle. La transmission semble possible dès le 1er trimestre, maisil n’y a pas d’infection du fœtus avant 16 à 20 SA. Le dépistageest obligatoire lors de la déclaration de la grossesse, à l’aide d’untest non spécifique (veneral disease research laboratory [VDRL]) etd’un test spécifique (treponema pallidum hemagglutination [TPHA]ou fluorescent treponema antibody [FTA]). On doit répéter lesérodépistage au 3e trimestre et lors de l’accouchement dans lesgroupes à haut risque (personnes immigrées récentes d’un pays

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endémique, prostituées, toxicomanes, personnes ayant despartenaires multiples, personnes séropositives pour le VIH),lorsqu’une infection sexuelle transmissible est découverte encours de grossesse, devant une éruption cutanée ou devant uneulcération génitale mal étiquetée. Une sérologie de syphilis faitpartie de l’exploration de toute anasarque fœtoplacentaire nonimmune et de toute mort fœtale in utero. Quand il existe unesuspicion de fœtopathie d’origine syphilitique, on peut tenterun diagnostic anténatal par ponction échoguidée in utero, à larecherche du T. pallidum dans le liquide amniotique, le liquided’ascite ou d’épanchement pleural, et (ou) par la sérologie surle sang fœtal. L’objectif du traitement est de guérir la syphilismaternelle, d’éviter la transmission mère-enfant, de traiter lefœtus s’il est infecté in utero. Les indications sont larges :sérologie positive, syphilis aiguë, rechute ou réinfection. Il fauttraiter au moindre doute. La pénicilline G est l’antibiotique dechoix. Elle passe bien la barrière placentaire. On utilise 2,4 mil-lions d’unités de benzathine pénicilline G (extencilline) enintramusculaire. Il est actuellement recommandé de répéter ladose 1 semaine plus tard (soit 4,8 millions d’unités au total) [23].Un nouveau-né ayant une syphilis congénitale est considérécomme étant à la phase secondaire. La phase secondaire estsuivie d’une période précoce de latence et finalement par unesyphilis tardive asymptomatique ou symptomatique à la phasetertiaire (lésions neurologiques, cardiologiques et lésions à typede gomme). Les tests sérologiques sont les moyens principauxdu diagnostic. Le traitement de la syphilis congénitale reposesur la pénicilline pendant 10 jours [19].

Virus varicelle zona

La prévalence de la primo-infection à virus varicelle zona(VZV) pendant la grossesse est faible. Le syndrome de varicellefœtale associe, de façon variable, des lésions cutanées atrophi-ques, des atteintes neurologiques, des lésions oculaires et deslésions musculosquelettiques.

Le taux de fœtopathies varicelleuses augmente au cours de lagrossesse pour atteindre 2 % entre la 13e et la 20e semained’aménorrhée. En cas de varicelle avant 24 SA, il y a un risqued’embryofœtopathie qui justifie une surveillance spécialisée parun centre de diagnostic anténatal. Ensuite, le risque principalest la survenue d’un zona dans les premières semaines ou lespremiers mois de vie. Il n’y a pas d’observation de varicellefœtale après zona maternel. Un traitement antiviral par aciclovirpar voie intraveineuse (20 mg/kg toutes les 8 heures chez lenouveau-né, 15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femmeenceinte pour une durée de 8 à 10 jours) est indiqué en cas devaricelle chez la femme enceinte dont l’éruption survient dansles 8 à 10 jours avant l’accouchement.

Le nouveau-né contaminé entre 5 jours avant et 2 jours aprèsl’accouchement peut présenter une varicelle grave (broncho-pneumopathie, ulcérations digestives, méningoencéphalite,hépatite) dont l’évolution spontanée est mortelle dans 30 % descas : il s’agit de la varicelle périnatale qui impose un traitementantiviral (aciclovir) par voie i.v. [24].

Parvovirus B19

L’infection à parvovirus B19 pendant la grossesse peutaboutir à une fausse couche. Le diagnostic de l’infectionfœtale est la mise en évidence de l’acide désoxyribonucléique(ADN) viral par PCR dans le liquide amniotique, le sang fœtalet les tissus [19].

Virus de l’immunodéficience humaine

L’infection par le VIH est transmise au fœtus soit par voietransplacentaire in utero, soit pendant l’accouchement et ladélivrance, soit par l’allaitement. En l’absence de traitement, latransmission verticale est de l’ordre de 25 %. Le facteur prédictif

le plus important de transmission reste la charge virale lors del’accouchement. L’instauration d’un traitement antirétroviralpendant la grossesse permet de diminuer la transmissionmaternofœtale (TME) du VIH de 25 à moins de 1 %, mais il nel’annule pas. Chez les femmes n’ayant pas d’indication « per-sonnelle » de traitement antirétroviral, les recommandationsactuelles sont de débuter le traitement à la fin du 2e trimestre(au plus tard 28 SA), en l’absence de risque d’accouchementprématuré ou de charge virale élevée. En présence d’un facteurde risque d’accouchement prématuré (par exemple un antécé-dent de prématurité, une grossesse gémellaire, un tabagisme,une toxicomanie ou une conisation du col) ou si la chargevirale de la mère est élevée (> 100 000 copies/ml), le traitementdoit être débuté au début du 2e trimestre (avant 20 SA) [25].

La césarienne programmée à 36 SA n’est pas recommandéepour les patientes dont la charge virale est indétectable sousmultithérapie ; la césarienne programmée à 38 SA reste recom-mandée lorsque la charge virale est supérieure à 400 copies/ml.Elle est également conseillée en cas de prise en charge tardive,au 8-9e mois.

En cas de découverte de la séropositivité du VIH pendant letravail, une perfusion de zidovudine peut être associée à lanevirapine chez la mère.

Dans tous les cas, un traitement prophylactique par zidovu-dine est recommandé chez le nouveau-né.

L’allaitement est contre-indiqué [25].

■ Urgences chirurgicales

Au cours de la grossesse surviennent des modificationsanatomiques qui vont favoriser la survenue de complicationschirurgicales. Le volume utérin augmente, favorisant une stasevésiculaire, entraînant une migration de l’appendice vers le hautet un refoulement des anses intestinales et de l’épiploon. Lamobilité cæcale augmente, ce qui explique la plus grandefréquence des appendices rétrocæcaux. Enfin, la présence decontractions utérines, par les mouvements intra-abdominauxqu’elles provoquent, empêche le cloisonnement des péritonites.L’urgence chirurgicale la plus fréquente pendant la grossesse estl’appendicite aiguë.

Appendicite aiguë

L’appendicite est la plus fréquente étiologie d’abdomen aigupendant la grossesse, et survient dans 1 accouchement sur1 500. Le diagnostic est parfois difficile du fait du caractèrepaucisymptomatique et des modifications cliniques engendréespar la grossesse (appendice souvent rétrocæcal, voiresous-hépatique) [26].

La mortalité fœtale est de 3-5 % en l’absence d’appendiciteperforée et jusqu’à 20 % en cas de forme perforée [27]. En cas deperforation, l’accouchement prématuré est retrouvé dans près de50 % des cas.

Toute douleur abdominale droite associée à une défense ou àune contracture doit donc être considérée comme une appen-dicite jusqu’à preuve du contraire. Les signes d’accompagne-ment tels que les nausées et vomissements ne sont ni sensiblesni spécifiques durant la grossesse. La défense et la fièvre sontinconstantes [26].

Le bilan biologique comprend une NFS, un dosage de la CRP,des hémocultures et un bilan préopératoire.

L’échographie abdominopelvienne peut amener des élémentsdiagnostiques intéressants, mais l’appendice peut ne pas êtrevisualisé surtout durant les 2e et 3e trimestres de grossesse ; lescanner hélicoïdal est l’examen d’imagerie qui peut permettre lediagnostic des appendicites aiguës pendant la grossesse (uni-quement à partir du 2e trimestre) [28].

Le traitement de l’appendicite aiguë est chirurgical. Lesabords laparoscopiques sont surtout valables lors des 1er et 2e

trimestres de grossesse. Lors du 3e trimestre, la laparotomie estpréférable du fait des modifications anatomiques [27].

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Cholécystite aiguë

La présence de lithiase vésiculaire chez la femme enceinte estde 3,5 %. La fréquence de survenue d’une cholécystite estd’environ 1 sur 1 600 à 1 sur 10 000 grossesses [26].

Il s’agit de la deuxième urgence chirurgicale non obstétricalede la femme enceinte après l’appendicite aiguë [26, 27]. Elle estfavorisée par l’action de la progestérone qui diminue le tonusdu muscle lisse et favorise ainsi la cholestase [26].

La symptomatologie repose sur la fièvre, des signes fonction-nels digestifs (nausées, vomissements), des douleurs de l’hypo-condre droit ou épigastriques à irradiation scapulaire. Le signede Murphy et une défense abdominale peuvent également serencontrer mais sont inconstants chez la femme enceinte. Unictère est présent en cas de lithiase de la voie biliaire princi-pale [26]. On retrouve alors une augmentation de la bilirubineconjuguée, des transaminases et des phosphatases alcalines(toutefois, les phosphatases alcalines sont augmentées pendantla grossesse).

L’examen de référence en cas de suspicion de cholécystite estl’échographie hépatique et biliaire (sensibilité de 95 %) [26, 27].

Le traitement est controversé. Il peut reposer sur une associa-tion médicamenteuse d’antalgiques et d’antibiotiques (associa-tion céphalosporines de 3e génération et aminosides), mais lerisque de rechute est élevé (58 %). En cas d’échec du traitementmédical, en cas de récidive, ou d’emblée pour certains auteurs,le traitement de choix est la cholécystectomie par voie cœlio-scopique : elle permet une diminution du risque d’avortementspontané pendant le 1er trimestre et du risque d’accouchementprématuré pendant le 3e trimestre [26, 27].

Torsion d’annexe

La torsion d’annexe est une des causes d’abdomen aigu plusfréquente pendant la grossesse que chez la femme non enceinte(28 contre 7 %). Les patientes présentent typiquement unedouleur du quadrant inférolatéral, de début souvent brutal ;cette douleur est souvent précédée d’épisodes douloureuxrégressifs correspondant à des subtorsions. Des nausées, voiredes vomissements sont fréquents.

L’échographie permet de mettre en évidence une masseannexielle, parfois associée à un épanchement dans le Douglas.Une analyse doppler permet de montrer la présence oul’absence d’un flux sanguin ovarien.

Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Le risque est la nécrose del’ovaire avec perte de sa viabilité. Une laparotomie médiane estrecommandée afin de réaliser une détorsion et une kystectomie(l’ovariectomie ou l’annexectomie ne sont pas justifiées, sauf encas de doute sur une origine néoplasique). Toutefois, des sériesrécentes de cœlioscopie ont été réalisées avec succès [26].

Pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë pendant la grossesse est une affectionrare (1/1 000 à 1/10 000 grossesses). Elle survient le plus souventau cours du 3e trimestre (probablement par augmentation de lapression intra-abdominale sur la voie biliaire) et du post-partum. La cause principale pendant la grossesse est la lithiasevésiculaire.

La symptomatologie n’est pas modifiée par la grossesse. Ledosage de l’amylasémie et de la lipasémie permet d’orienter lediagnostic. L’échographie abdominale et/ou le scanner peuventêtre réalisés sans problème, à visée diagnostique et pronostique ;ils permettent d’écarter une cholécystite, un pseudokyste et unabcès [26].

Le traitement repose essentiellement sur une réanimationhydroélectrolytique, une aspiration digestive, un traitementantalgique ; une cholangiopancréatographie rétrograde par voieendoscopique et une extraction de la lithiase biliaire sontpossibles pendant la grossesse [26].

Occlusion intestinale

L’occlusion intestinale pendant la grossesse survient dans uncas sur 2 500 à 3 500 accouchements. La cause principale estl’occlusion sur brides (60-70 % des cas), survenant essentielle-ment pendant la première grossesse et le 3e trimestre ou enpost-partum ; le volvulus est la seconde cause.

Les principaux signes sont la douleur abdominale, les vomis-sements et le météorisme ; les radiographies d’abdomen sanspréparation retrouvent des niveaux hydroaériques.

Le traitement est identique à celui de la femme nonenceinte : compensation hydroélectrolytique, sonde nasogastri-que en aspiration et chirurgie par incision médiane verticale [26].

■ Conclusion

L’examen clinique doit guider la recherche de l’étiologied’une fièvre chez une femme enceinte. Cependant, du fait demodifications anatomiques, les tableaux cliniques peuvent êtredifficilement interprétables. Par ordre de fréquence et de gravité,il faut éliminer une pyélonéphrite, une chorioamniotite, unelistériose, un paludisme ou une urgence chirurgicale commel’appendicite aiguë. Une prise en charge multidisciplinaire estindispensable. Outre la prise en charge spécifique de chaquepathologie, il ne faudra pas oublier de discuter une corticothé-rapie à visée de maturation pulmonaire fœtale et une tocolyseentre 25 et 34 SA en raison du risque de prématurité induite parl’infection. Un transfert dans une maternité adaptée au termede la grossesse doit être systématiquement envisagé si le risqued’accouchement prématuré apparaît élevé.

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¶

Accouchement extrahospitalier(et complications)

N. Lentz, P. Sagot

L’accouchement à domicile est un phénomène marginal en France où il ne représente que 5 pour 1 000des naissances. La formation obstétricale très insuffisante de la majorité des médecins généralistes et desanesthésistes-réanimateurs explique l’angoisse générée par de tels accouchements inopinés, alors quedes gestes simples permettent d’assurer l’intégrité de la mère et de l’enfant. Les différents élémentsdécisionnels appréciables par téléphone sont : la parité, les contractions utérines, l’envie de pousser, laperte des eaux et le terme de la grossesse. L’examen clinique de la patiente réalisé à son domicile réévalueles possibilités de son transfert prénatal vers la maternité ou la nécessité d’organiser son accouchementsur place. Lors d’un accouchement à domicile, le transfert postnatal (de la mère, de l’enfant et duplacenta) est effectué après contrôle des fonctions maternelles (hémodynamique, tonus utérin, absencede saignement vulvaire anormal, perfusion d’ocytocine) et du nouveau-né (fonctions cardiorespiratoires,température).© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Accouchement ; Domicile ; Régulation ; Prise en charge maternelle ; Prise en charge néonatale ;Transfert ; Délivrance

Plan

¶ Introduction 1

¶ Appel téléphonique du service d’aide médicale urgente 1Contractions utérines 1Parité 2Envie de pousser 2Perte des eaux 2Terme de la grossesse 2

¶ Au domicile de la patiente 2Critères d’analyse 2Transfert prénatal vers la maternité la plus proche 3Accouchement au domicile de la patiente 3Prise en charge du nouveau-né 4Délivrance 5

¶ Transfert maternel et néonatal 7

¶ Conclusion 7

■ IntroductionQu’il soit décidé volontairement par les parents ou totale-

ment subi, l’accouchement à domicile est un phénomènemarginal en France où il ne représente que 5 pour 1 000 desnaissances. Nous ne disposons de ce fait d’aucune structureobstétricale ambulatoire susceptible de se déplacer au domiciledes parturientes, seule ou accompagnée du service médicald’urgence et de réanimation (SMUR). La formation obstétricaletrès insuffisante de la majorité des médecins généralistes et desanesthésistes-réanimateurs explique l’angoisse générée par detels accouchements. Des gestes simples permettent cependant derespecter l’intégrité de la mère et de l’enfant lors de ces

accouchements qui surviennent le plus souvent chez desmultipares à terme avec un enfant en présentation céphalique.

Nous développerons successivement les trois phases que sontl’appel téléphonique, la prise en charge maternelle à sondomicile et le transfert vers la maternité.

■ Appel téléphonique du serviced’aide médicale urgente

C’est au médecin régulateur du service d’aide médicaleurgente (SAMU) que revient la responsabilité de désigner le typede véhicule et de personnel devant intervenir au domicile d’unepatiente en travail afin d’assurer soit son transfert vers lamaternité la plus proche, soit de permettre son accouchementà domicile avec une prise en charge maternelle et néonataleadaptée.

Les différents éléments décisionnels appréciables par télé-phone sont l’existence de contractions utérines, la parité, l’enviede pousser, la perte des eaux et le terme de la grossesse.

Contractions utérinesLe « travail » correspond à la période de contractions utérines

et d’effacement, puis de dilatation du col utérin. Les contrac-tions, de plus en plus fréquentes, régulières et douloureuses,tirent sur le col qui, d’une longueur initiale de 30 à 40 mm, seraccourcit progressivement jusqu’à s’effacer, puis s’ouvre jusqu’à« dilatation complète ». La tête du fœtus peut alors descendredans l’excavation pelvienne (phase « d’engagement ») lors descontractions et des éventuelles poussées maternelles. Une duréede contraction supérieure à 1 minute et un intervalle entre lescontractions utérines inférieur à 3 minutes traduisent un travaildéjà bien avancé (Fig. 1).

ParitéSi l’effacement précède la dilatation du col chez la primipare,

ces deux phases sont concomitantes chez la multipare. Ceciexplique que la durée du travail soit plus courte chez lesfemmes ayant déjà plusieurs enfants (3 et 6 heures) que chez lespatientes n’ayant jamais accouché (6 et 9 heures).

Envie de pousserElle témoigne de l’engagement de l’enfant dans le bassin

maternel et par conséquent de l’imminence de l’accou-chement [1].

Perte des eauxSi elle précède parfois l’entrée en travail, la rupture de la

poche des eaux (ou des membranes amniochoriales) est habi-tuellement induite par la dilatation du col et témoigne égale-ment d’un accouchement proche.

Terme de la grossesseUn accouchement prématuré (avant 37 semaines d’aménor-

rhée [SA], soit plus de 1 mois avant le terme prévu pour

l’accouchement) justifie la mobilisation du SMUR pédiatriqueen complément du SMUR adulte lorsque l’accouchement sembleêtre imminent.

Les types de véhicule et de personnel mobilisés par le SAMUsont [1, 2] :• une ambulance privée si l’entretien téléphonique permet

d’escompter un délai de plus de 1 heure avant l’accouche-ment (en plus du délai d’arrivée à la maternité) ;

• le SMUR adulte si la patiente signale une envie de pousser oulorsque le score de Malinas est supérieur ou égal à 5(Fig. 2) [3] ;

• le SMUR adulte accompagné du SMUR pédiatrique s’il s’agitd’une naissance prématurée.

■ Au domicile de la patienteL’examen clinique réalisé au domicile de la patiente par le

médecin généraliste ou par l’équipe du SMUR permet deréévaluer les possibilités de transfert prénatal vers la maternitéla plus proche ou la nécessité d’organiser son accouchement surplace [1, 4].

Critères d’analyseAux éléments décisionnels déjà cités s’ajoutent les données du

toucher vaginal. Réalisé de façon bidigitale avec un doigtier, ilapprécie la hauteur de la présentation, la dilatation du col utérinet l’état de la poche des eaux. L’engagement de l’enfant dans lebassin de sa mère ne permet plus d’introduire l’index et le majeurentre la symphyse pubienne et la concavité sacrée (Fig. 3). Avantle travail, le col utérin forme un cylindre de 1 à 2 cm de long,palpable au fond du vagin en arrière de la tête fœtale. En coursde travail, il ne forme plus qu’un simple bourrelet, palpablesous la forme d’un anneau d’un diamètre plus ou moins largesur le crâne de l’enfant, et il est impalpable (même en périphé-rie de la tête fœtale) à « dilatation complète ». Toutefois un« segment inférieur » de l’utérus très mince et moulant une têtefœtale très basse peut donner l’impression d’une dilatationcomplète alors que le col, bien qu’effacé, n’est que peu ou pas

A B

C

D

E F

GFigure 1. Modification du col de l’utérus au cours du travail chez laprimipare et la multipare (d’après Merger R, Lévy J, Melchior J. Précisd’Obstétrique, 5e édition, Masson, Paris, 1985).Chez la primipare.A. Col de primipare avant le travail.B. Effacement complet du col.C. Début de la dilatation.D. Dilatation complète.Chez la multipare.E. Col de multipare avant le travail.F. Effacement et dilatation simultanés du col.G. Dilatation presque complète.

Score de Malinas

Cotation 0 1 2 Total

Parité 1 2 3 et plus

Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 6 h

Duréeentre les contractions < 1 min 1 min > 1 min

Intervalleentre les contractions > 5 min 3 à 5 min < 3 min

Perte des eaux non récente > 1 h

Score < 5 Ambulance privée

Score ≥ 5 et/ouenvie de pousser

SMUR ± sage-femme

Terme prématuré(> 37 SA, soit plus de 1 moisavant le terme prévu)

+ SMUR pédiatrique

Figure 2. Accouchement inopiné. Éléments décisionnels lors de l’appeltéléphonique au SAMU [1, 3]. SA : semaines d’aménorrhée.

¶

encore dilaté. La poche des eaux est délimitée par le col utérinen cours de dilatation. Très tendue lors des contractions, ellemenace de se rompre spontanément ou lors d’un touchervaginal. Elle peut s’être déjà rompue, l’écoulement de liquideamniotique au niveau de la vulve doit alors être citrin (±±vernix). Un liquide teinté ou franchement méconial (« purée depois ») traduit une souffrance fœtale aiguë.

La vitalité fœtale peut être appréciée par la perception desmouvements actifs de l’enfant par la mère et par l’auscultationdes bruits du cœur au stéthoscope obstétrical (et non stétho-scope conventionnel) appliqué sur l’épaule antérieure del’enfant (Fig. 4). Le rythme normal est très rapide (120 à160 battements/min) et le reste pendant la contraction.

Enfin l’examen de la patiente est complété par l’étude de sesantécédents, de son hémodynamique (pouls, tension artérielle),de sa température et de l’absence de saignement extériorisé à lavulve.

Ces différents critères analysés au domicile de la patientepermettent d’évaluer la faisabilité d’un transfert prénatal versla maternité la plus proche ou la nécessité d’organiser sonaccouchement sur place (Tableau 1).

Transfert prénatal vers la maternité la plusproche

Lorsque le délai d’accouchement est supérieur à 1 heure (enplus du délai d’arrivée à la maternité), la patiente est transportée

en décubitus latéral gauche ou en position semi-assise (enl’absence de perte des eaux). Une voie veineuse périphérique estposée. La patiente est mise sous électrocardiogramme (unedérivation), afin de surveiller d’éventuels effets secondaires de laperfusion de salbutamol (1 ampoule dans 250 ml de solutéglucosé à 5 % ; débit : 30 gouttes/min).

Accouchement au domicile de la patiente [4]

Lorsque le délai d’accouchement est inférieur à 1 heure, ilfaut préparer l’accouchement en posant une voie veineuse, puisen installant la patiente les fesses au bord du lit, chaque pied

Figure 3. Diagnostic de l’engagement de la tête fœtale dans l’excava-tion pelvienne. Signe de Farabeuf (d’après « Mécanique et techniquesobstétricales », Sauramps Médical, 1er trimestre 1993, p 171-172).A. Présentation non engagée.B. Présentation engagée.C. Présentation profondément engagée.

MonitorageobstétricalRCF - ECG

Test destimulationacoustique

fœtal

Échographie

Doppler

PO2

SaO2

Microprise de sangpH - lactates

Mouvementsfœtaux

Invasif

Contexte

RCIUPrématuréMacrosomeDysmature ( TD )

Figure 4. Auscultation au stéthoscope obstétrical, après repérage del’épaule fœtale (d’après Lansac J, Berger C, Magnin G. Obstétrique pour lepraticien, 2e édition, Simep, Paris, 1990). RCIU : retard de croissanceintra-utérin. RCF : rythme cardiaque fœtal. ECG : électrocardiogramme.SaO2 : saturation du sang artériel en oxygène. PO2 : pression partielle enoxygène.

Tableau 1.Éléments décisionnels au domicile de la patiente [1, 3].

Évaluation

- de l’envie de pousser

- du score de Malinas (score de Malinas > ou < 5) : parité, durée du tra-vail, durée des contractions, intervalle entre les contractions, perte deseaux

- de l’âge gestationnel

Toucher vaginal

Hauteur de la présentation, dilatation du col, poche des eaux

Délai d’accouchement selon dilatation du col

Score de Malinas

Dilatation Primipare Secondipare Multipare

5 cm

7 cm

9 cm

4 h

2 h

1 h

3 h

1 h

30 min

1 h 30

30 min

quelques minutes

Délai > 1 heure Transport en SMUR

Décubitus latéral gauche

± oxygène

+ soluté glucosé à 5 %

Délai < 1 heure Accouchement sur place

¶

reposant sur une chaise, une toile cirée et un drap propre placéssous son bassin, une cuvette sur le sol. Un champ de Bétadine®

large couvre l’ensemble du périnée, puis sa vessie est sondée. Latable du nouveau-né est préparée (coussin, drap propre etserviette de toilette propre sur une table adjacente). Le matérielnécessaire comprend : de la Bétadine®, des compresses et desgants stériles, des ciseaux, deux pinces de Kocher et une pairede Kocher démontée, deux ampoules de Syntocinon®.

L’accouchement est débuté en faisant pousser la patientependant les contractions utérines, à dilatation complète (aucunrebord de col n’étant palpable au contact de la tête de l’enfant)et après rupture artificielle de la poche des eaux (par grattage desmembranes pendant une contraction utérine avec la branche dela pince de Kocher, démontée et introduite entre l’index et lemajeur droit) (Fig. 5), la présentation étant engagée (impossibi-lité d’introduire l’index et le majeur dans un axe sagittal entrela symphyse pubienne et la concavité sacrée). La patienteempaume la face interne de ses cuisses lors de ces effortsexpulsifs, qui sont habituellement au nombre de trois pendantchaque contraction. Si le périnée (distendu par la tête fœtale)montre un début de déchirure (lorsque l’anus est dilaté à 2 ou3 cm de diamètre), une épisiotomie doit être réalisée par sectionfranche aux ciseaux, à partir de la fourchette vulvaire et selonun axe oblique en bas et à droite (Fig. 6). Le dégagement de latête fœtale hors du périnée est réalisé le plus lentement possible.La patiente arrête de pousser. La main droite de « l’accoucheur »pousse le menton de l’enfant vers le haut à travers le périnée(région périanale), tandis que sa main gauche exerce un contre-appui (vers le bas) sur le sommet de l’occiput de l’enfant. Cecontre-appui est d’autant plus « appuyé » que la femme poursuithabituellement ses efforts expulsifs, afin d’éviter une déchirure

grave induite par un dégagement trop rapide de la tête del’enfant. Une fois la tête totalement sortie de la filière génitale,la patiente doit pousser à nouveau pour permettre l’engagementpuis le dégagement des épaules de l’enfant. Le dégagement ducorps de l’enfant et de ses membres est réalisé par simpletraction sous les mandibules et l’occiput de l’enfant qui estensuite déposé sur le ventre de sa mère (Fig. 7).

Prise en charge du nouveau-néUn enfant en bonne santé crie habituellement dès les pre-

mières secondes suivant sa naissance. Il convient, alors qu’il esttoujours sur le ventre de sa mère en décubitus latéral, d’assurerune désobstruction grossière de son nez et de sa bouche(mouchage simple avec une compresse stérile), de le sécherimmédiatement avec un linge propre (y compris la tête), declamper le cordon à 10 cm au moins de l’ombilic avec deuxpinces de Kocher distantes de 5 cm l’une de l’autre, puis de lesectionner entre les pinces. L’enfant est placé sur la tablepréparée à cet effet, dans un endroit éclairé et chaud, à distancede tout courant d’air.

L’évaluation immédiate puis renouvelée à 5 et 10 minutes desa ventilation, de la coloration de sa peau et de sa fréquencecardiaque permet de distinguer trois situations [5] :• l’enfant crie, respire, a une bonne coloration, des mouve-

ments actifs et une fréquence cardiaque supérieure à 100 bat-tements/min : il convient alors de prévenir une hypothermiesecondaire en le couvrant totalement (sauf le visage) avec unlinge sec et une couverture dès que l’examen morphologiquesuccinct, l’auscultation cardiorespiratoire et l’aspirationbucco- et nasopharyngée sont réalisés ;

• l’enfant est flasque, ne bouge pas, de coloration livide oucyanosée, il ne ventile pas mais il a une fréquence cardiaquesupérieure à 80 battements/min : il convient, après uneaspiration bucco- et nasopharyngée soigneuse, d’assurer uneventilation au masque avec oxygénothérapie. Cette ventilationest poursuivie jusqu’à ce que l’enfant soit totalement rose. Ilfaut ensuite prévenir l’hypothermie secondaire, tout enpoursuivant la surveillance de l’appareil cardiorespiratoire et dela coloration cutanée notamment péribuccale de l’enfant ;

• l’enfant est flasque, ne bouge pas, totalement cyanosé, il neventile pas et sa fréquence cardiaque est inférieure à 80 batt-tements/min : il convient alors, après une aspiration bucco-et nasopharyngée minutieuse, d’associer une ventilation au

Figure 5. Rupture artificielle des membranes (d’après Merger R, Lévy J,Melchior J. Précis d’Obstétrique, 5e édition, Masson, Paris, 1985).

“ Point important

Liste du matériel nécessaire à un accouchementinopiné à domicile• Sonde urinaire et sac à urine : un sondage à demeure ouau moins évacuateur est à mettre en place afin qu’unevessie pleine ne gêne point le passage du mobile fœtal etcela permet de diminuer les risques de plaie vésicale.• Deux pinces de Kocher pour le clampage du cordonombilical.• Une paire de ciseaux pour la réalisation d’uneéventuelle épisiotomie et la section du cordon entre lesdeux pinces de Kocher.• Une pince de Kocher démontée : elle peut permettre,par son bout « en griffe » de rompre la poche des eaux sibesoin.• Deux ampoules d’ocytocine (Syntocinon®), utiles aprèsl’accouchement en cas d’hémorragie de la délivrance.• Bétadine®.• Compresses stériles.• Gants stériles.

A

BFigure 6. Réalisation d’une épisiotomie (d’après Dumont M, ThoulonJM, Lansac J. La petite chirurgie obstétricale, Masson, Paris, 1977). A. Vue deface : les ciseaux partent du milieu de la fourchette à 45° sur l’horizontale.B. Vue sagittale : les ciseaux doivent couper sur la même longueur lamuqueuse et la peau.

¶

masque (avec oxygénothérapie) à un massage cardiaque (enempaumant le thorax de l’enfant des deux mains, les poucesétant croisés en avant du sternum), puis l’enfant doit êtreintubé et bénéficier éventuellement de l’administrationendotrachéale de médicaments inotropes positifs (0,1 mg/kgd’adrénaline). Seule une structure de SMUR (pédiatrique sipossible) est capable d’assurer la prise en charge d’une telle

détresse néonatale, mais cette situation est tout à fait excep-tionnelle lors d’un accouchement inopiné à domicile.

DélivranceL’arrêt spontané des contractions utérines pendant une

dizaine de minutes permet d’une part d’assurer les soins au

A B C

D E F

G H I

Figure 7. Expulsion-accouchement normal (d’après Lansac, Body, Pratique de l’accouchement, Simpe éditions).A. Avec l’index de la main gauche, le médecin accentue la flexion de la tête pour qu’elle se fixe sous la symphyse. La main droite cherche le front à travers lepérinée.B. La main gauche maintient la flexion de la tête, le pouce soutenant le périnée, refoule à travers lui le front.C. La main droite a saisi le menton à travers le périnée et fait remonter la tête. La main gauche exerce une contre-pression de façon à contrôler l’expulsion.D. La grande circonférence céphalique franchit l’anneau vulvaire. C’est avec la main droite qui tient le menton que l’on fait sortir la tête, la main gauche retientl’occiput pour éviter une expulsion brutale et la déchirure du périnée. La femme ne doit pas pousser pendant cette période.E. Dégagement : les doigts, au travers du périnée, accrochent le front, la face, le menton et défléchissent la tête, tandis que la main gauche retient une déflexiontrop rapide et régularise le mouvement.F. La tête après le dégagement. La tête vient de se dégager, l’occiput en avant accomplit un mouvement de restitution qui oriente en transverse l’occiput ducôté du dos. Si le cordon fait un circulaire autour du cou, on l’attire au dehors pour former une anse que l’on passera autour de la tête. Si le circulaire est tropserré, il faut couper le cordon entre deux pinces de Kocher.G. Réduction d’un circulaire du cordon après le dégagement de la tête. On fait passer le cordon autour de la tête de l’enfant, le dégagement des épaules vaalors pouvoir se faire.H. Dégagement des épaules. Pour dégager l’épaule antérieure, la tête est saisie à deux mains, sous le menton et l’occiput, et abaissée fortement dans le sensde la flèche, sur le plan de la table.I. Dégagement de l’épaule antérieure (vue de profil). La tête est abaissée vers le plan du lit pour fixer l’épaule antérieure sous la symphyse.

¶

nouveau-né et d’autre part d’évaluer l’état maternel (fréquencecardiaque, pression artérielle, absence de saignement anormal àla vulve, utérus dur situé à mi-distance entre le pubis etl’ombilic). La reprise spontanée des contractions utérines peuts’accompagner d’une reprise hémorragique de faible abondance,mais le sang coagule rapidement. Cette reprise de l’activitéutérine assure le décollement du placenta. Évoqué par l’allon-gement du cordon, le diagnostic de décollement placentaire nepeut être affirmé que lorsque le refoulement vers le haut del’utérus par une pression sus-pubienne n’entraîne plus laremontée simultanée du cordon (Fig. 8). Il convient dès lorsnon pas de tirer sur le cordon (geste formellement proscrit),mais d’empaumer le fond utérin pour assurer l’extériorisationdu placenta par une simple pression du fond utérin vers le bas,le placenta étant recueilli dans une cuvette. Ce placenta et lesmembranes sont précieusement gardés pour être adressés avec lapatiente et l’enfant à la maternité la plus proche.

Définie par un saignement supérieur à 500 ml, survenantdans les 24 heures suivant un accouchement, l’hémorragiede la délivrance reste la première cause de mortalité mater-nelle en France. Elle justifie le transfert postnatal rapidede toute patiente ayant accouché inopinément à domicile

vers la maternité la plus proche pour une surveillance de2 heures au moins dans le bloc obstétrical.

Responsable d’un choc hypovolémique puis d’une coagulopa-thie foudroyante, l’hémorragie de la délivrance doit être préve-nue, diagnostiquée précocement, et traitée de façon adéquate.

Son diagnostic repose sur la coexistence d’un saignementvaginal abondant (coagulant spontanément tant qu’une coagu-lation intravasculaire disséminée ne s’est pas installée) et d’ungros utérus mou (sus-ombilical) chez une patiente tachycarde,volontiers hypotendue, aux conjonctives pâles et présentantéventuellement des troubles de conscience.

Son traitement doit associer le contrôle du choc hypovolémi-que, de la vacuité utérine et de la rétraction utérine.

La réanimation médicale initiale comprend une oxygénothé-rapie au masque, la surélévation des membres inférieurs (lapatiente étant si possible en position légèrement déclive) et unremplissage par des macromolécules (500 ml de solution deRinger en 15 minutes). Des transfusions de culots globulaires etde plasma frais congelé seront le plus souvent nécessaires lorsdu transfert de la patiente.

Le contrôle de la vacuité et de l’intégrité de l’utérus est assurépar une manœuvre intra-utérine (délivrance artificielle si le

J K L

Figure 7. (suite) Expulsion-accouchement normal (d’après Lansac, Body, Pratique de l’accouchement, Simpe éditions).J. Dégagement de l’épaule et du bras antérieurs. L’épaule étant abaissée à la vulve, le bras est extrait à son tour.K. Dégagement de l’épaule postérieure. Le bras antérieur étant dégagé, la tête, étant toujours saisie à deux mains, est ramenée vers le haut. On surveillele périnée pour éviter une déchirure du fait du dégagement trop brutal de l’épaule postérieure.L. Dégagement de l’épaule postérieure vue de profil.

A

B

Figure 8. Décollement du placenta.A. Manœuvre de refoulement utérin.B. Délivrance normale naturelle (expression).

¶

placenta n’est pas décollé, révision utérine si le placenta estincomplet ou si l’hémorragie persiste). Une anesthésie n’étantpas toujours nécessaire lorsque l’accouchement est très récent,la main exploratrice (gantée et recouverte d’une solutionantiseptique) est introduite dans le vagin puis dans l’utérustandis que la main gauche maintient le fond utérin. Pour unedélivrance artificielle, le bord placentaire est décollé progressi-vement par le bord cubital de la main, puis le placenta décolléest refoulé par les doigts vers le vagin. Pour une révisionutérine, la main in utero explore toutes les faces de la cavitéutérine afin d’en confirmer l’intégrité, puis elle retire les caillotset les éventuels cotylédons en rétention (Fig. 9).

La rétraction utérine est assurée par de l’ocytocine (Syntoci-non®) à la dose de 0,1 à 0,2 UI/kg/IVD puis 0,2 UI/kg/h. Ellepermet d’étrangler les vaisseaux traversant la paroi utérine et deréduire au maximum les pertes sanguines d’origineendo-utérine.

Le transport médicalisé de la patiente est entrepris dès queson état hémodynamique et cardiorespiratoire est stabilisé afinqu’elle puisse bénéficier d’une prévention antibiotique etantitétanique, d’éventuelles transfusions et, en cas d’hémorragieincoercible, d’embolisation des artères utérines ou d’hystérecto-mie d’hémostase.

■ Transfert maternel et néonatalCelui-ci a lieu après un dernier contrôle de l’état hémodyna-

mique de la mère, du tonus utérin, de l’absence de saignementvulvaire anormalement abondant, et adjonction de Syntocinon®

à la perfusion de soluté glucosé à 5 %. L’enfant, parfaitementséché et totalement couvert (hormis le visage), doit avoir unerespiration régulière, un pouls supérieur à 100 battements/min etune région péribuccale non cyanosée. La patiente, son enfant etle placenta sont transférés par SMUR vers la maternité afin depouvoir bénéficier des soins appropriés (bilan et suture deséventuelles lésions périnéales, antibiothérapie et vaccination

antitétanique). Le médecin rédige le certificat de naissance, ladéclaration de grossesse devant être réalisée auprès de la mairiecorrespondant au domicile de la patiente et non de la maternité.

■ ConclusionBien que marginal, l’accouchement inopiné à domicile est

une réalité concernant près de 5 naissances pour 1 000. Si unecomplication grave est toujours susceptible de se produirelorsqu’un tel accouchement survient de façon très prématurée,lors de grossesses multiples, de présentation du siège ou lors depathologies maternelles très graves (hématome rétroplacen-taire...), l’accouchement inopiné à domicile, à terme, enprésentation céphalique, chez une multipare doit aboutir à lanaissance d’un enfant en bonne santé avec une mère en bonétat. Une formation minimale des médecins généralistes et desanesthésistes-réanimateurs impliqués dans les SMUR et desprotocoles clairs de prise en charge doivent permettre derépondre à ces objectifs.

Cet article a été publié pour la première fois en 2000 dans le traité d’Urgences.

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A B

Figure 9. Délivrance artificielle et révision uté-rine (A, B).

¶

Assistance médicale à la procréation :principaux aspects biologiques, médicauxet éthiques

P. Granet

L’assistance médicale à la procréation est indiquée essentiellement lors de la prise en charge desinfertilités conjugales sévères, mais aussi au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH) pour éviter les rapports non protégés, en cas de risque de transmission d’anomaliehéréditaire sévère par l’un des parents ou à titre préventif avant des traitements stérilisants. Son cadre eststrictement délimité par la loi. Ses deux principales techniques sont l’insémination artificielle et lafécondation in vitro. Elles comportent des risques médicaux féminins et fœtopédiatriques, en coursd’évaluation, et soulèvent des questions éthiques nombreuses dont la prise en compte est indispensable,parallèlement aux développements des progrès techniques.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Assistance médicale à la procréation ; Insémination artificielle ; Fécondation in vitro ;Intracytoplasmic sperm injection ; Clonage reproductif ; Infertilité ; Stérilité ; Éthique biomédicale ;Stimulation ovarienne ; Congélation gamétique ; Don de gamète ; Syndrome d’hyperstimulation ovarienne ;Diagnostic pré-implantatoire

Plan

¶ Introduction 1

¶ Quand proposer une assistance médicale à la procréation ? 1

¶ À qui proposer une assistance médicale à la procréation ? 2Critères physiologiques 2Critères psychologiques 2Aspects légaux et réglementaires 2

¶ Techniques 2Insémination artificielle 2Fécondation in vitro et « intracytoplasmic sperm injection » (ICSI) 3Techniques de congélation 5

¶ Dons de gamètes 5Don de sperme 5Don d’ovocytes 6

¶ Accueil de l’embryon 6

¶ Diagnostic préimplantatoire (DPI) 6

¶ AMP chez les couples à risque viral 7VIH 7Hépatite B 7Hépatite C 7

¶ Question de la gestation pour autrui 7

¶ Évaluation des résultats 7

¶ Techniques émergentes 7Maturation ovocytaire in vitro 8Maturation spermatique in vitro 8Transfert cytoplasmique 8Clonage reproductif 8Utilisation de cellules souches embryonnaires à visée thérapeutique 8

¶ Risques de l’assistance médicale à la procréation 8Risques médicaux féminins 8Risques fœtaux et pédiatriques 9Risques éthiques 9

■ IntroductionL’assistance médicale à la procréation (AMP) est une techni-

que médicale déjà ancienne, puisque les premières insémina-tions artificielles recensées remontent au tout début duXIXe siècle. La création des premières banques de spermecongelé, dans les années 1970, puis la naissance du premierenfant conçu par fécondation in vitro (FIV), en 1978, la fontentrer dans une nouvelle ère. Selon l’Organisation mondiale dela santé (OMS), en 2000, plus d’un million d’enfants dans lemonde avaient été conçus par FIV. En France, on estimequ’environ 3 % des naissances sont consécutives à une AMP.

Touchant à la transmission de la vie humaine et par consé-quent à des valeurs fondamentales pour notre société, cestechniques posent non seulement des questions d’ordre médicalet biologique, mais aussi d’ordre psychologique, moral, philoso-phique et politique. Parentalités difficiles et nouvelles formes deparentalité liées aux dons de gamètes et d’embryons, interroga-tions sur la licité de la gestation pour autrui, question desorigines, statut de l’embryon humain, clonage, utilisation à desfins thérapeutiques de cellules embryonnaires, constituent desthèmes centraux de la réflexion éthique biomédicalecontemporaine.

L’activité nationale d’assistance médicale à la procréation faitl’objet d’un rapport annuel de l’Agence de la biomédecine.

■ Quand proposer une assistancemédicale à la procréation ?

Quelle que soit la technique envisagée, l’AMP comprendtoujours une étape biologique impliquant un recueil de gamè-tes, spermatozoïdes, ovocytes ou les deux. Son indication faitsuite, le plus souvent, à un diagnostic médical indiquant que larencontre fécondante des spermatozoïdes et de l’ovule ne peutse faire normalement. Il s’agit donc généralement d’infertilitésconjugales sévères. Plus rarement, l’AMP peut être indiquée

pour éviter les rapports sexuels non protégés lorsque l’hommeest infecté par le virus du syndrome de l’immunodéficienceacquise (sida), ou lorsqu’un des membres du couple est trans-metteur d’une anomalie héréditaire particulièrement sévère.Enfin, elle peut être proposée à titre préventif avant destraitements potentiellement stérilisants (chimiothérapie,radiothérapie, castration) ; dans ce cadre, l’autoconservation despermatozoïdes est de pratique courante, tandis que la congéla-tion d’ovocytes ou la cryopréservation de tissus ovariens sont àun stade d’expérimentation avancé, mais encore en coursd’évaluation.

Dans la situation la plus habituelle, qui est celle de l’infertilitéconjugale, l’AMP, quel qu’en soit le type, est une procédure àproposer en dernière intention, lorsque aucune autre approchen’est possible ou quand tous les traitements antérieurs envisa-geables ont échoué.

Les principales indications sont :• l’impossibilité ou l’échec de la chirurgie tubaire en cas

d’obstruction des trompes ;• les infertilités masculines sévères ;• les hypofertilités féminines ayant résisté à des traitements

médicaux et/ou chirurgicaux bien conduits, sur une périodesuffisamment longue ;

• les infertilités inexpliquées ayant également résisté à tous lestraitements et à l’épreuve du temps.

■ À qui proposer une assistancemédicale à la procréation ?

Lorsqu’il existe une indication clinique bien posée, lesconditions d’acceptation de prise en charge d’un coupledépendront de différents critères physiologiques, psychologi-ques, et légaux.

Critères physiologiquesIl s’agit essentiellement de critères permettant d’apprécier le

potentiel de fertilité féminin. L’âge est bien entendu l’indicateuressentiel, inversement proportionnel à la fertilité. Statistique-ment, la fertilité féminine spontanée diminue de 50 % entre35 et 42 ans, en raison d’une diminution de la réservefolliculaire.

La date de naissance n’est cependant pas un élément suffisantpour accepter ou récuser un couple ; il est des femmes plusâgées conservant une bonne fonction ovarienne et des femmesjeunes pouvant avoir un déficit important de l’ovulation.

Outre les données d’un interrogatoire bien mené, des critèresobjectifs sont nécessaires [1]. Il s’agit essentiellement de dosageshormonaux réalisés au troisième jour du cycle :• le dosage d’estradiol : considéré comme insuffisant s’il est

inférieur à 20 pg/ml, il peut également témoigner d’uneinsuffisance ovarienne débutante s’il est anormalement élevé ;

• le dosage de la follicle stimulating hormone (FSH) plasmatique :un taux supérieur à 12 mUI/ml est péjoratif ;

• le dosage de l’inhibine B : il est également péjoratif lorsqueson taux est inférieur à 30 pg/ml ;

• le dosage de l’hormone antimullérienne, normal entre 0,75 et3,5 ng/ml, est actuellement considéré comme le meilleurmarqueur de la réserve folliculaire [2]. Il s’agit d’un examennon remboursé par la Sécurité sociale.Le comptage échographique des follicules antraux vers le

troisième jour du cycle est également un élément pronostiquefiable ; les patientes ayant moins de quatre follicules antrauxont un pronostic très réservé de réponse favorable à lastimulation [3].

Certaines équipes proposent des épreuves dynamiques, lestests de réserve ovarienne. Ils sont parfois assez décevants, carinconstamment corrélés à la réponse réelle aux traitements.

Critères psychologiquesDans un domaine où l’investissement émotionnel est cons-

tant et va être confronté à des traitements en général longs et

lourds, un entretien psychologique approfondi suivi d’unaccompagnement éventuel est un préalable utile avant des’engager dans le processus clinique. Cet entretien est habitueldans le cadre des dons de gamètes ou d’embryons, souhaitable« ou en tout cas à proposer » pour les autres types d’AMP. Sonbut n’est pas de récuser des patients, mais de les aider dans leurprise de décision tout en leur proposant un espace de parole quileur sera ouvert tout au long de leur prise en charge [4].

Aspects légaux et réglementairesLe régime de protection social français facilite l’accès à l’AMP

en en couvrant l’intégralité des frais, dans la limite de sixtentatives d’insémination artificielle ou de quatre tentatives deFIV pour l’obtention d’une grossesse jusqu’au 43e anniversairede la femme.

Le cadre légal de l’AMP est actuellement défini par la loi (loin° 2004-800 du 6 août 2004) relative au don et à l’utilisationdes éléments et produits du corps humain, à l’AMP et audiagnostic prénatal.

Début 2009, une large consultation a été ouverte dans lecadre de la révision, prévue quinquennale, de la loi de bioéthi-que, afin de l’adapter à l’évolution des techniques et éventuel-lement des choix sociétaux. Concernant les couples, cette loiprécise les conditions conjugales à respecter : être mariés oupouvoir apporter la preuve d’au moins 2 ans de vie en com-mun. Concernant ce dernier point, il peut être pondéré lorsquel’âge féminin s’élève. Par ailleurs, le texte ne donne pas delimite d’âge précise pour accepter la prise en charge et utilisesimplement l’expression « le couple doit être en âge de pro-créer », ce qui a pour but d’éliminer la possibilité d’AMP chezles femmes physiologiquement ménopausées au-delà de 43 ans.En revanche, il n’y a aucune référence biologique utile pourdéfinir l’âge masculin maximal pour procréer !

Le texte de loi, complété par un guide des bonnes pratiques(arrêté du 11 avril 2008) et de divers arrêtés, précise égalementles indications du type d’AMP à proposer en fonction de critèresessentiellement biologiques (paramètres spermatiques). Il préciseégalement les conditions de sécurité sanitaire devant êtreremplies ; en particulier, la nécessité de pratiquer annuellementdes contrôles sérologiques concernant le VIH, les hépatites B etC et la syphilis.

En cas de séropositivité concernant le VIH et les hépatites, unarrêté précise l’obligation, pour les laboratoires, d’avoir unestructure spécifique pour le traitement isolé des gamètes et desembryons. Le nombre de centres ayant actuellement la possibi-lité de prendre en charge ces couples est de fait très limité.

Enfin, les textes législatifs précisent les conditions d’autorisa-tion des centres pour la pratique de l’AMP et d’agréments pourles praticiens concernés, cliniciens et biologistes.

La loi relative à la bioéthique a prévu la création de l’Agencede la biomédecine, qui se substitue à l’Établissement français desgreffes et a un champ de compétences comprenant la greffe, lamédecine de reproduction, ainsi que la génétique. Elle estopérationnelle depuis mai 2005.

Cette agence est chargée d’assurer trois missions principales :• l’expertise et la veille scientifique ;• la délivrance d’autorisations et d’avis concernant les structu-

res et praticiens exerçant des activités relevant de sa compé-tence ;

• l’évaluation et le contrôle des activités.

■ TechniquesLes deux principales techniques d’AMP sont :

• l’insémination artificielle ;• la FIV.

Insémination artificielleElle concerne toutes les techniques où le sperme, après avoir

été recueilli et éventuellement congelé, est déposé dans les voiesgénitales féminines. La localisation anatomique de l’insémina-tion peut être vaginale, cervicale ou intra-utérine. Le sperme

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peut être frais ou congelé et, dans les deux cas, utilisé avec ousans préparation par lavage et centrifugation. Cette préparationest indispensable en cas d’insémination intra-utérine afind’éliminer le plasma séminal, riche en prostaglandines, pouvantentraîner de violentes douleurs par contractions utérines, voiremême un état de choc réactionnel. Les différents types d’insé-mination artificielle sont les suivants.

Insémination intravaginaleElle consiste à déposer le sperme au fond du vagin à l’aide

d’une seringue. D’indication exceptionnelle, elle est surtoutproposée dans le cadre d’auto-inséminations à domicile par lecouple lui-même en cas d’impossibilité d’éjaculation coïtale. Ellepeut être proposée, par exemple, pour des patients paraplégi-ques arrivant à provoquer une éjaculation avec des traitementsmédicaux ou à l’aide d’un vibromasseur, à condition que lesperme ne soit pas trop altéré par une souffrance médullaire ouune infection urinaire sous-jacente, et également en cas dedifficultés sexuelles psychogènes, sous réserve d’un suivi et d’unaccord psychologique.

Insémination intracervicaleLe sperme est déposé dans l’endocol, en général sans prépa-

ration préalable, à la période ovulatoire, lorsque la glairecervicale est d’abondance et de qualité optimales. Après l’insé-mination, une cupule cervicale est placée sur le col, elle estenlevée par la patiente 5 à 6 heures plus tard.

Sa principale indication concerne les hypospermies et oli-goasthénozoospermies relativement modérées à test de Huhnernégatif avec test de pénétration croisée dans la glaire in vitropositif. En cas d’oligoasthénozoospermie relative, en raison d’unvolume important de l’éjaculat, le recueil de sperme peut êtrefractionné et sa première fraction, habituellement la plus riche,être seule inséminée.

Cette technique est également assez souvent utilisée lors desinséminations avec sperme congelé de donneurs (IAD).

Insémination intra-utérineC’est la technique d’insémination actuellement la plus

utilisée. Elle consiste à déposer environ 0,2 ml de milieu deculture contenant une sélection de spermatozoïdes concentrés àproximité du fond utérin après franchissement du col par un fincathéter souple. Cette technique, indolore, se fait en consulta-tion. La patiente reste ensuite allongée pendant une quinzainede minutes, puis peut reprendre son activité habituelle.

Stimulation de l’ovulation pour les inséminationsElle n’est pas obligatoire et les inséminations peuvent être

réalisées en cycle spontané. Cependant, l’utilisation d’unestimulation hormonale multiplie les chances de grossesse pardeux (avec le citrate de clomifène) et par trois (avec les humanmenopausal gonadotropin [hMG] ou les FSH) [5]. Pour cette raison,la plupart des tentatives sont réalisées avec une stimulation,sous réserve d’en avoir éliminé les contre-indications (cardio-vasculaires, antécédents tumoraux en particulier) et de lespratiquer sous stricte surveillance hormonale et échographiqueafin de réduire les risques de grossesse multiple et de syndromed’hyperstimulation ovarienne. Une prudence particulière, avecréduction des doses et accentuation de la surveillance, doit êtrede mise chez les patientes ayant un profil clinicobiologiqued’ovaires polykystiques.

Fécondation in vitro et « intracytoplasmicsperm injection » (ICSI)

La FIV standard est initialement destinée à contourner lastérilité féminine par obstruction ou altérations tubaires sévèresnon curables chirurgicalement ou après échecs de plastietubaire. Ses indications ont rapidement été étendues auxinfertilités masculines relativement modérées après échecsd’inséminations, aux infertilités inexpliquées et à certainesformes d’endométriose. L’ICSI, utilisée pour la première foisavec succès en 1992, a permis de prendre en charge les inferti-lités masculines les plus sévères, y compris les azoospermies,

non seulement excrétoires mais aussi sécrétoires, grâce auxtechniques de ponctions épididymaires, déférentielles et debiopsie (ou ponction) testiculaire.

La FIV partage avec les inséminations intra-utérines le mêmeprincipe de préparation du sperme par sélection/centrifugation/lavage en milieu de culture approprié. En revanche, toutes lesautres étapes lui sont spécifiques :• les modalités de stimulation ovarienne ;• la technique de prélèvement ovocytaire ;• la culture in vitro ;• le transfert embryonnaire ;• la congélation embryonnaire.

Modalités de stimulation ovarienne enfécondation in vitro

Le principe général est d’obtenir une hyperstimulationovarienne contrôlée tout en évitant une ovulation spontanéequi empêcherait la récupération d’ovocytes lors de la ponction.

La stimulation est réalisée avec des hMG ou de la FSH à desdoses deux à quatre fois supérieures à celles utilisées pour desstimulations monofolliculaires. En principe, 150 ou 225 UI degonadotrophines sont injectées quotidiennement à partir dudébut du cycle jusqu’au déclenchement de l’ovulation.

L’inhibition de l’ovulation est obtenue par l’injection d’unagoniste ou d’un antagoniste de la gonadotrophin-releasinghormone (Gn-RH). On parle de protocole long lorsqu’un agonisteest injecté, soit en milieu de phase lutéale du cycle précédantla FIV, soit le premier jour du cycle de FIV. Au terme d’unequinzaine de jours d’exposition à l’agoniste, on vérifie, par undosage hormonal d’estradiol et une échographie, que l’ovaire estbien au repos avant de débuter la stimulation.

Les protocoles courts consistent à débuter quasi simultané-ment le blocage ovulatoire et la stimulation au début du cyclede FIV.

La surveillance du cycle se fait par contrôles biologiquesrépétés de la cinétique d’élévation du taux d’estradiol et parévaluation échographique de la croissance de la cohortefolliculaire et de l’épaisseur de la muqueuse utérine.

Les critères de déclenchement de l’ovulation reposent sur lerapport entre le taux d’estradiol et le nombre de follicules ayantatteint au moins 16 mm de diamètre (en pratique environ300 pg d’estradiol/follicule mature). Si le taux d’estradiol esttrop élevé (> 3 500 pg/ml), on renonce en principe au déclen-chement pour éviter un syndrome clinique d’hyperstimulationovarienne ; en alternative à cette attitude, certains préconisentle coasting, qui consiste à arrêter la stimulation et à attendresous surveillance une chute suffisante de l’estradiol pourdéclencher l’ovulation. Cette approche semble cependantdonner des résultats décevants en termes de grossesse.

Le déclenchement de l’ovulation, lorsque les critères dedécision sont obtenus, se fait en principe par une injectiond’human chorionic gonadotrophin (hCG) pratiquée 35 heuresavant la ponction ovocytaire.

Depuis quelques années, en alternative à ces fortes stimula-tions et dans la perspective de réduire les risques de grossessemultiple, certaines équipes préconisent des stimulations trèsfaibles, voire même des FIV en cycle spontané, pour les patien-tes jeunes et normo-ovulantes [6].

Technique de prélèvement ovocytaireLe prélèvement ovocytaire se fait actuellement par ponction

échoguidée transvaginale. Elle nécessite selon les équipes, soitune anesthésie générale, soit une neuroleptanalgésie ou uneanesthésie locale. Les liquides folliculaires contenant lesovocytes sont aspirés à la seringue ou à l’aide d’un systèmed’aspiration par pompe. Ils sont placés immédiatement àtempérature de 37 °C et remis aussitôt au laboratoire.

Techniques de préparation du sperme

Pour la FIV

La préparation du sperme est identique à celle utilisée pourles inséminations intra-utérines. Après liquéfaction, le spermeest déposé à la partie supérieure d’un tube préalablement rempli

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d’un milieu visqueux présentant un gradient de densité crois-sant entre le fond et le haut du tube. L’ensemble est centrifugéet le culot, qui contient les spermatozoïdes les plus mobiles etpotentiellement les plus fécondants, est récupéré, puis ànouveau centrifugé pour rinçage dans le milieu de culture.Environ 1 à 3 millions de ces spermatozoïdes sont utilisés pourles inséminations intra-utérines, alors que 30 000 à 100 000 sontsuffisants pour inséminer les ovocytes in vitro.

Pour l’ICSI

Alors que toutes les autres étapes sont communes, il y a troppeu de spermatozoïdes en cas d’indication d’ICSI pour qu’unesélection du même type que celle utilisée en FIV classique soitpossible. On pratique un simple rinçage dans le milieu deculture, puis une microgoutte de la sélection est placée dans unmilieu visqueux qui freine, si nécessaire, la mobilité du sperma-tozoïde afin qu’il puisse être récupéré dans une micropipette.Une fois aspiré, le flagelle en premier, le spermatozoïde estdoucement expulsé jusqu’à ce que la tête sorte de la pipette, quiest alors utilisée pour casser sa jonction avec le flagelle afin del’immobiliser totalement. Il est ensuite aussitôt injecté dansl’ovocyte. Récemment, une technique complémentaire, l’intra-cytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) (Fig. 1)peut être proposée. Elle consiste à utiliser un système numéri-que d’agrandissement de l’image permettant l’observation de latête du spermatozoïde à un grossissement de × 6 000 au lieu de× 400 en ICSI conventionnelle. Cette possibilité d’observationautorise une sélection beaucoup plus précise du spermatozoïdequi sera injecté et augmenterait le taux de succès global et celuides grossesses évolutives [7].

Culture in vitro

Les ovocytes (Fig. 2) sont cultivés dans un milieu de cultureadapté, dont la composition en sucre et en acides aminés estcorrélée aux besoins du métabolisme embryonnaire. Aprèsinsémination, les boîtes de culture sont placées dans une étuveà 37 °C dans une atmosphère de 5 % CO2 dans l’air.

La fécondation est observée le lendemain du jour de latentative, révélée par la présence des deux pronuclei mâle etfemelle (Fig. 3).

La culture est prolongée jusqu’au transfert, qui peut avoir lieule deuxième jour (Fig. 4), le troisième jour (Fig. 5) ou lecinquième jour de culture (Fig. 6). Dans ce dernier cas,

Figure 1. Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection(IMSI). Présence de vacuoles dans les têtes des spermatozoïdes.

Figure 2. Ovocyte mature.

Figure 3. Ovocyte fécondé, stade 2 pronuclei.

Figure 4. Embryon à 48 heures.

Figure 5. Embryon à 76 heures.

Figure 6. Blastocyste à 5 jours.

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l’embryon est au stade blastocyste et la culture nécessite unchangement de milieu afin de l’adapter aux variations dumétabolisme embryonnaire, qui modifie les besoins en sucrevers le troisième jour de développement.

Transfert embryonnaire

Il est pratiqué habituellement au deuxième ou troisième jouraprès la fécondation et éventuellement sous contrôle échogra-phique de la mise en place intra-utérine du cathéter de trans-fert. Les embryons sont alors en moyenne respectivement à unstade de quatre et de huit cellules.

Avant le transfert, les embryons sont observés, évalués etclassés selon leur aspect morphologique. Cet aspect étant engénéral corrélé positivement au pronostic de grossesse, lesembryons ayant l’aspect cellulaire le plus régulier sont transféréspréférentiellement. Conformément au guide des bonnes prati-ques et sauf situations particulières (âge plus élevé, échecsrépétés etc.), deux embryons au maximum sont déposés dans lacavité utérine. Dans la perspective de réduire le risque degrossesse multiple, y compris gémellaire, le transfert d’un seulembryon (single embryo transfer [SET]) [8] est souvent proposépour les femmes les plus jeunes, lorsqu’il s’agit d’une premièreou deuxième tentative, qui ont obtenu au moins deuxembryons de qualité optimale et si le couple accepte la congé-lation du ou des embryons surnuméraires. Les chances degrossesse sont, dans ces conditions, identiques entre le transfertimmédiat de deux embryons et le taux cumulé de grossesse dutransfert d’un seul embryon suivi si nécessaire d’un transfertd’embryon congelé sur le cycle suivant.

Dans les rares cas où le canal cervical n’est pas cathétérisable,il est possible de faire un transfert transmyométrial souscontrôle échographique.

Techniques de congélationLes techniques de cryoconservation dans l’azote liquide ont

permis d’étendre et de mieux contrôler les différentes pratiquesd’AMP. La congélation est précédée d’une déshydratation descellules par passage dans des bains de milieu hyperosmotique.Cette déshydratation limite les risques de dommages cellulairescausés par des cristaux aqueux intracytoplasmiques. Elle estassociée à une protection membranaire par addition de sucroseet d’un cryoprotecteur de type glycérol ou propanediol.

Plus une cellule est petite et son noyau protégé, mieux ellesupporte la congélation.

Congélation gamétique

Congélation des spermatozoïdes

En raison de sa petite taille, le spermatozoïde résiste particu-lièrement bien aux techniques de congélation. La congélationde sperme est une technique fréquemment utilisée en AMP.Parmi les principales indications se trouvent :• les autoconservations avant traitements stérilisants ou

vasectomie ;• les conservations de spermatozoïdes issus de prélèvements

chirurgicaux (déférentiels, épididymaires, testiculaires) ;• les conservations préventives d’échecs de recueil en AMP ;• la conservation des dons de sperme.

Congélation ovocytaire

À l’inverse, la congélation ovocytaire est rendue difficile enraison, d’une part, de la grande taille de la cellule, d’autre part,de son obtention lorsque l’ovocyte est mature ; c’est-à-dire austade de métaphase II. L’ovocyte est alors privé d’enveloppenucléaire et les organites cellulaires sont particulièrementexposés aux traumatismes de la congélation. Cette technique,qui a néanmoins permis d’obtenir quelques succès [9] et qui aévolué récemment en pratiquant une congélation rapide(vitrification), est encore à un stade expérimental et ne peut êtreproposée en France que dans le cadre d’un protocole derecherche.

Congélation de tissus gonadiques

Il en est de même en ce qui concerne la congélation deparenchyme ovarien, techniquement parfaitement possible. Unepremière naissance a été publiée en 2004 [10]. La pratique de cesprélèvements soulève cependant des interrogations sur leurutilisation, soit par retransplantation secondaire dans l’orga-nisme de la femme, soit par récupération des ovocytes aprèsmaturation in vitro. Dans le premier cas, se posent les problè-mes d’une revascularisation fonctionnelle du parenchymeovarien et du risque d’une éventuelle réinfestation par descellules tumorales si l’indication était préventive des complica-tions iatrogènes d’un traitement carcinologique ; dans le second,celui des risques épigénétiques de la maturation in vitro sur ledéveloppement embryonnaire et fœtal.

Congélation embryonnaireLa congélation embryonnaire est une technique relativement

efficace qui donne des chances additionnelles de succès si lecouple conserve des embryons surnuméraires au terme de latentative. Cette congélation peut être également effectuée demanière systématique après accord du couple si les conditionsd’un transfert immédiat in utero des embryons ne sont pasréunies (signe d’hyperstimulation chez la femme, épisodefébrile, muqueuse endométriale insuffisante).

Ces embryons congelés et les parents qui en sont les auteurssont protégés par la loi. Seuls ces parents ont le droit de déciderdu devenir des embryons : les conserver pour un transfertultérieur, demander leur destruction, les confier à des recherchesstrictement encadrées et autorisées ou les proposer pour unautre couple dans le cadre de l’accueil de l’embryon.

La possibilité d’utiliser ces embryons pour la recherche et enparticulier l’isolement et la culture de cellules souchesembryonnaires, lorsqu’ils ne sont plus encadrés par un projetparental, est actuellement possible par dérogation (la recherchesur l’embryon étant par principe, interdite en France). Cestravaux de recherche sont strictement encadrés par l’Agence dela biomédecine, qui s’assure à chaque étapes de leur conformitéavec le cadre légal et les règles éthiques (loi n° 2004-800 du6 août 2004 relative à la bioéthique et décret n° 2006-121 du6 février 2006 relatif à la recherche sur l’embryon et sur lescellules embryonnaires).

Par ailleurs, « font obstacle au transfert des embryons le décèsd’un des membres du couple, le dépôt d’une requête en divorceou en séparation de corps ou la cessation de la communauté devie, ainsi que la révocation par écrit du consentement parl’homme ou la femme » (loi n° 2004-800 du 6 août 2004 rela-tive à la bioéthique).

■ Dons de gamètesLes dons de gamètes, spermatozoïdes puis ensuite ovules, se

sont développés à partir de la validation des techniques decongélation gamétique.

Don de spermeEn France, les premières banques de sperme congelé ont été

créées en 1973. Elles ont pris le nom de Centre d’étude et deconservation du sperme (CECOS), leur objectif n’étant pas d’êtrede simples laboratoires de conservation gamétique, mais desstructures de référence dans les domaines techniques, scientifi-ques, éthiques et psychologiques. La signification du sigleCECOS s’est ensuite transformée en « Centre d’étude et deconservation des œufs et du sperme » lorsque la congélationembryonnaire est apparue à la suite des techniques de FIV.

Le don de sperme repose en France sur la base d’un coupleayant déjà eu l’expérience d’être parents ; il doit être anonymeet bénévole.

Les indications sont essentiellement les stérilités masculinessans possibilité de prise en charge conjugale. Il peut égalements’agir de situations cliniques dans lesquelles les spermatozoïdesdu conjoint peuvent transmettre une pathologie héréditaire ouinfectieuse particulièrement grave.

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Les couples qui ont recours au don de sperme ont systémati-quement un entretien psychologique accompagné éventuelle-ment d’une prise en charge pour les aider à rationaliser leurdécision et à élaborer leur attitude ultérieure par rapport àl’enfant et en particulier sur la question du secret de la révéla-tion du mode de conception.

Don d’ovocytesDe la même manière, le don d’ovocytes est destiné aux

couples dont la femme a une absence ou un épuisementprématuré du capital folliculaire, des anomalies ovocytairesgraves ou, dans certains cas, une atteinte d’ordre génétique. Unbilan général est indispensable chez les receveuses potentiellespour éliminer un risque maternel sévère en cas de grossesse.Exceptionnel dans la plupart des indications, ce risque devientmajeur chez certaines patientes atteintes d’un syndrome deTurner, chez lesquelles des malformations cardiovasculaires sontsouvent observées (bicuspidies et coarctation aortiques enparticulier. Deux décès, en fin de grossesse, liés à cette associa-tion, cardiopathie et syndrome de Turner ont été récemmentdéplorés en France [11, 12]. Les ovocytes sont donnés par desfemmes déjà mères, de moins de 36 ans au moment du don.Ces femmes ont un traitement de FIV habituel et leurs ovocytespeuvent être répartis entre deux ou trois receveuses, selon lenombre d’ovules obtenu.

Les receveuses, en général ovarioprives, ont un cycle endo-métrial synchronisé par un traitement estrogénique, puisprogestatif, avec celui des donneuses. En cas de grossesse, cetraitement est maintenu ensuite 2 à 3 mois jusqu’au relaisplacentaire.

■ Accueil de l’embryonIl concerne avant tout les couples présentant une stérilité

totale mixte, à la fois féminine et masculine. Par extension, lesindications peuvent être étendues aux échecs répétés de FIVintraconjugale avec embryons constamment de mauvaisequalité ou à des risques majeurs de transmission biparentale demaladies héréditaires particulièrement sévères.

Les embryons cédés sont obligatoirement des embryonssurnuméraires congelés dont les auteurs renoncent à leur projetparental.

Sur le plan technique, il s’agit d’un simple transfert d’embryoncongelé, qui nécessite uniquement un traitement hormonal ducycle de transfert pour préparer l’endomètre à l’implantation.

■ Diagnostic préimplantatoire (DPI)Certains couples fertiles, mais frappés par des pathologies

génétiques à l’origine de conséquences particulièrement gravespour l’enfant peuvent bénéficier d’un DPI, après évaluation despossibilités et du bénéfice réel pour chaque cas particulier. Cettetechnique impose une conception par FIV, avec ses aléas entermes de résultat, mais est susceptible d’éviter une interruptionmédicale de la grossesse, dont certains de ces couples ont déjàaffrontés la douloureuse expérience. Le DPI consiste à isoler uneou deux cellules embryonnaires par micromanipulation et defaire un diagnostic génétique rapide avant le transfert embryon-naire si les cellules analysées sont normales. L’ablation descellules de l’embryon à un stade précoce n’entrave pas sondéveloppement ultérieur ; chaque cellule étant indifférenciée, lestock cellulaire se reconstitue par simple division. Dans certainesindications, il est également possible de faire un diagnosticpréconceptionnel sur l’ovocyte par étude du premier globulepolaire. Celui-ci, éliminé par l’ovocyte lors de l’ovulation,contient une copie du patrimoine génétique de l’ovocytesusceptible d’être analysée.

La possibilité d’accéder au DPI est limitée au dépistaged’anomalies pour lesquelles des techniques analytiques fiablessont validées. Seulement trois centres d’AMP, en France, ontl’autorisation de les proposer. Le Tableau 1 en précise lesindications.

Tableau 1.Indications disponibles pour un diagnostic préimplantatoire en France en2006 (d’après l’Agence de la biomédecine : www.agence-biomedecine.fr).

Strasbourg Paris Montpellier

Recherche par biologie moléculaire

Autosomiques récessives

Afibrinogénémie •

Amaurose congénitale de Leber •

Amyotrophie spinale • • •

Bêta-thalassémie/drépanocytose • •

Déficit immunitaire combiné sévère •

Épidermolyse bulleuse dystrophique •

Syndrome de Netherton •

Maladie de Tay-Sachs •

Mucoviscidose • • •

Nanisme diastrophique •

Polykystose rénale autosomique ré-cessive

•

PRP synthase •

Sialidose •

Syndrome des glycoprotéines défi-cientes en hydrates de carbonne

•

Autosomiques dominantes

Achondroplasie •

Ataxies spinocérébelleuses • •

Brachydactylie •

Charcot-Marie-Tooth type 1A •

Dystrophie des cônes •

Maladie de Huntington • •

Maladie de Von Hippel-Lindau • •

Myotonie dystrophique de Steinert • • •

Néoplasie endocrinienne multiple(MEN1)

•

Neurofibromatose type 1 • •

Neurofibromatose type 2 •

Amylose à transthyrétine •

Ostéogénèse imparfaite •

Pancréatite chronique héréditaire •

Polypose adénomateuse familiale • •

Rétinoblastome héréditaire •

Sclérose tubéreuse de Bourneville •

Syndrome de Marfan •

Syndrome de Treacher-Collins (Fran-cheschetti)

•

Liées au chromosome X

Adrénoleucodystrophie •

Déficit en Ornithine Carbamyl Trans-férase

•

Double cortine •

Hémophilie A • •

Hydocéphalie liée à l’X •

Incontinentia pigmenti •

Maladie de Hunter (Mucopolysaccha-ridose de type 2)

•

Myopathie myotubulaire •

Myopathies de Duchenne et Becker • • •

Pelizaeus Merzbacher •

Résistance aux androgènes •

Syndrome de Lesch-Nyhan •

Syndrome de l’X fragile • •

Autres

Alloimmunisation anti-Kell •

Cytopathie mithochondriale (NARP,MELAS, ND3)

•

Myopathie de Duchenne et myotoniedystrophique de Steinert

•

¶

■ AMP chez les couples à risqueviral

Les couples à sérologies positives concernant le VIH, l’hépa-tite B et l’hépatite C peuvent être pris en charge en AMP s’ilsrépondent aux conditions légales habituelles d’accès à cestechniques. L’AMP est réalisée par un centre spécifiquementagréé dans un circuit « à risque viral », prévenant une transmis-sion nosocomiale aux autres patients.

Les techniques utilisées sont les mêmes que pour toute AMP,insémination, FIV ou ICSI. En dehors des cas où il existe uneinfertilité associée, l’objectif principal est d’éviter la contamina-tion du conjoint et de l’enfant à naître.

VIHLe patient concerné doit avoir un suivi médical de l’infection

au moins trimestriel. Le taux de CD4 doit être itérativementsupérieur à 200/mm3 dans les 6 mois qui précèdent l’AMP avecun acide ribonucléique (ARN) viral stable.

Hépatite BLa prise en charge en circuit viral concerne tous les patients

présentant un antigène (Ag) HBs positif ou un anticorps (AC)anti-HBc positif isolé sans AC anti-HBs.

Le membre non atteint du couple doit être vacciné et, sil’atteinte est féminine, une sérovaccination sera programmée àla naissance de l’enfant.

Hépatite CLe recours à un circuit viral est imposé en cas de sérologie

positive avec virémie positive. Il n’est pas nécessaire en cas de

virémie indétectable en l’absence de tout traitement antérieurou sinon au moins 6 mois après la fin d’un traitement antiviral.

■ Question de la gestationpour autrui

Certaines femmes privées d’utérus ou dont l’état de santé estincompatible avec le déroulement d’une grossesse peuvent, danscertains pays (Grande-Bretagne, États-Unis en particulier),accéder à la gestation pour autrui (GPA), qui correspond auconcept de « mère porteuse ». En France le législateur organiseune réflexion sur la possibilité d’autoriser cette pratique dont lecontexte remet profondément en cause le système français defiliation et nécessite une redéfinition très stricte du rôle et dustatut de chaque intervenant potentiel.

■ Évaluation des résultatsL’évaluation des résultats dans le cadre de l’AMP est rendue

difficile par le caractère multifactoriel des causes du succès oude l’échec. L’âge des patientes, la qualité de la stimulation del’ovulation et de sa surveillance, la variabilité des paramètresspermatiques sont autant de facteurs qui conditionnent lepronostic individuel de chaque tentative. Seule une étudeanalytique d’un grand nombre de cas permet une évaluationglobale du résultat des différentes techniques. Parmi ses mis-sions, l’Agence de la biomédecine assure le suivi, l’évaluation etla transparence des activités d’AMP (Tableau 2).

■ Techniques émergentesLes techniques d’AMP ont permis de trouver à une large

échelle des solutions à des difficultés reproductives considéréesautrefois comme incurables.

Cependant, elles représentent un coût, physique, psychologi-que, social et économique important. Il ne faut pas perdre devue qu’elles ne représentent qu’une approche palliative dutraitement de l’infertilité ; on peut espérer, à terme, un rempla-cement progressif par des traitements curatifs adaptés auxdifférentes étiologies rencontrées. Ceci nécessite un développe-ment des recherches fondamentales de physiologie et degénétique de la reproduction, pour lesquelles un plus grandsoutien des pouvoirs publics est absolument indispensable.

Parmi les nouvelles techniques actuellement en cours d’éva-luation, il faut isoler les suivantes.

Tableau 1.Indications disponibles pour un diagnostic préimplantatoire en France en2006 (d’après l’Agence de la biomédecine : www.agence-biomedecine.fr).

Strasbourg Paris Montpellier

Maladie de Huntington et myotoniedystrophique de Steinert

•

Recherche par cytogénétique

Translocations Robertsoniennes • • •

Translocations réciproques • • •

Maladies récessives liées à l’X • • •

Autres anomalies chromosomiques • • •

Tableau 2.Résumé de l’activité et des résultats d’AMP en 2006 (extrait du rapport d’activité 2006 de l’Agence de la biomédecine : www.agence-biomedecine.fr).

Technique Tentatives * Grossesses échographiques Accouchements Enfants nés vivants

Intraconjugale

IIU (insémination intra-utérine) 49 039 5 984 4 702 5 169

FIV (fécondation in vitro) hors ICSI 19 868 4 818 3 719 4 473

ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde) 29 786 7 694 6 046 7 174

TEC (transfert d’embryon congelé) 13 802 2 407 1 793 1 988

Spermatozoïdes de donneur

IIU 4 042 735 607 677

IIC (insémination intracervicale) 1 098 162 128 141

FIV hors ICSI 541 131 98 116

ICSI 581 153 119 148

TEC 262 51 36 40

Don d’ovocytes

FIV hors ICSI 149 43 30 35

ICSI 235 60 37 44

TEC 189 35 26 27

Accueil d’embryons - - - -

TEC 57 14 9 10

Total 119 649 22 287 17 350 20 042*Cycles d’insémination artificielle (IIU, IIC) ; ponctions d’ovocytes dans le cadre des fécondations in vitro (FIV, ICSI) ; transferts d’embryons congelés (TEC) ; AMP : assistance

médicale à la procréation.

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¶

Maturation ovocytaire in vitroIl s’agit de recueillir des ovocytes qui n’ont été soumis à

aucune stimulation et qui sont donc immatures au moment duprélèvement. Ce recueil permet d’obtenir de nombreux ovocytesqui seront cultivés au laboratoire dans des milieux spécifiquesleur permettant d’acquérir la maturation nécessaire pour êtrefécondés [13]. Cette technique, a priori idéale pour les femmesporteuses d’ovaires polykystiques, se heurte à des difficultés deréalisation conduisant à un rendement relativement faible. Ellepose également la question des risques génétiques et épigénéti-ques inhérents à la manipulation de gamètes immatures.

Maturation spermatique in vitroIl est également possible de tenter de faire maturer des

spermatozoïdes in vitro en cas d’arrêt de la spermatogenèse. Lesmêmes réserves que pour la maturation ovocytaire in vitropeuvent être évoquées. Le risque d’aboutir à un spermatozoïdeanormal est sans doute plus grand, dans la mesure où tout oupartie de la différenciation morphologique du spermatozoïde estimpliquée par la maturation, alors que lorsqu’il s’agit d’ovocy-tes, la différenciation est déjà réalisée avant la maturation,puisque ces cellules proviennent d’un pool en place dans lesovaires depuis la période fœtale.

Transfert cytoplasmiqueCette technique consiste à injecter du cytoplasme d’ovules de

femme jeune dans des ovocytes de femmes plus âgées. Expéri-mentalement, l’aptitude à l’obtention d’embryons de qualitéoptimale est améliorée. Il s’agit donc d’une alternative au dond’ovocytes qui préserve le capital d’acide désoxyribonucléique(ADN) nucléaire de la receveuse. Cependant, les conséquencesd’une interférence d’ADN mitochondrial de la receveuse et de ladonneuse ne sont pas suffisamment évaluées en ce qui concernedes risques potentiels sur l’embryon [14].

Clonage reproductifLe clonage reproductif, qui consiste à utiliser le noyau d’une

cellule somatique incorporé dans le cytoplasme ovocytaire pourinitier un développement embryonnaire, est légalement interditdans de nombreux pays, dont la France. Il s’agit d’un mode dereproduction artificielle par copie de l’ADN d’un individuunique, dont les conséquences génétiques sont encore mécon-nues. Le succès, en termes de naissances, des expériences declonage reproductif chez l’animal, s’associe à des pathologiesdiverses et à des morts prématurées qui ajoutent des raisonsmédicales gravissimes au refus éthique fondamental de pratiquerce type de clonage dans l’espèce humaine.

Utilisation de cellules souchesembryonnaires à visée thérapeutique

Les recherches concernant le clonage thérapeutique à partird’embryons humains congelés confiés aux chercheurs par descouples renonçant à leur projet parental sont autorisées pardécret ministériel sous réserve d’un encadrement étroit de cettepratique, et sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine.

L’objectif est d’obtenir des cellules souches ayant un potentielde différenciation orienté vers le développement de différentstissus susceptibles de remplacer les tissus lésés de certainespathologies organiques ou encore d’induire la formation decellules reproductrices [15].

Ces cellules souches sont essentiellement récupérées auniveau du bouton embryonnaire des embryons congelés austade blastocyste (au cinquième jour de développement invitro).

Une alternative serait d’associer le clonage embryonnaire àpartir du noyau somatique d’un individu, puis d’isoler sespropres cellules souches afin d’éviter les risques de rejet parincompatibilité human leukocyte antigen (HLA). Cette approche,

qui consiste à créer un clone humain à seule fin thérapeutique,est interdite par la loi française pour des raisons éthiquesévidentes.

Il faut par ailleurs être conscient que l’application en théra-peutique humaine de traitements à partir de cellules souches estencore du domaine de la recherche théorique et fondamen-tale [16]. Les questions concernant l’adaptation des milieux deculture, la différenciation de la cellule souche, le risque dedéveloppement tumoral, la tolérance immunitaire sont loind’être résolues.

■ Risques de l’assistance médicaleà la procréation

Risques médicaux féminins [17]

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Toute stimulation ovarienne pour FIV implique un certaindegré d’hyperstimulation ovarienne. Dans environ 6 % des cas,cette hyperstimulation prend une traduction clinique sévère,avec un abdomen distendu et douloureux accompagné d’unegêne respiratoire. Ce syndrome témoigne d’un épanchementliquidien intrapéritonéal et s’associe à une hypovolémie suscep-tible d’entraîner un risque thrombotique mettant en jeu lepronostic vital. Il peut être évité en arrêtant la stimulationovarienne lorsque les taux d’estradiol atteignent des valeursanormalement élevées, mais il est parfois imprévisible et noncorrélé au taux d’estradiol. Son traitement d’urgence consiste àréhydrater par voie parentérale, à soulager la douleur par desantalgiques, à prévenir le risque embolique, et nécessite parfoisdes ponctions évacuatrices de l’épanchement intra-abdominal.

Complications de la ponction

Elles sont tout à fait exceptionnelles. Il peut s’agir d’unehémorragie par blessure vasculaire pouvant conduire danscertains cas à une hémostase percœlioscopique ou encore d’unecomplication infectieuse : pelvipéritonite, abcès de l’ovaire.

Risque carcinologique

Ce risque, lié à la stimulation hormonale, avait été évoqué,notamment en ce qui concerne le cancer de l’ovaire. Denombreuses séries d’observations internationales de suiviinfirment cette hypothèse. Il semblerait en revanche quecertaines infertilités féminines associées à un dysfonctionne-ment ovarien puissent impliquer la présence d’un cofacteur derisque pour ce type de cancer.

Concernant le cancer du sein, la stimulation ne semble pasêtre un risque en elle-même ; en revanche, elle pourrait accélé-rer l’évolution d’une lésion cancéreuse sous-jacente préexistante.

La surveillance gynécologique préventive régulière est doncparticulièrement impérative.

Risque obstétrical

En dehors des problèmes spécifiques liés au syndrome deTurner, évoqués plus haut, les complications obstétricales desgrossesses obtenues après AMP ne diffèrent pas fondamentale-ment de celles observées lors des grossesses spontanées. Cepen-dant, des défauts de qualité placentaire peuvent s’observeroccasionnellement et s’associer à un risque augmenté demétrorragies du premier trimestre, d’hypertension gravidique etd’éclampsie. Ce risque serait accentué par l’âge maternel et ledegré d’insuffisance ovarienne [18]. Ce risque est augmenté encas de grossesse obtenue par don d’ovocytes [19], vraisemblable-ment pour des raisons immunitaires, l’œuf étant immunologi-quement totalement étranger à la mère, ce qui perturbe lephénomène de tolérance immunitaire au développementtrophoblastique. La même hypothèse peut être envisagée aprèsaccueil de l’embryon.

¶

Risques fœtaux et pédiatriques [20]

Hypotrophie et prématuritéIl s’agit essentiellement d’hypotrophies et de prématurités

liées aux grossesses multiples. Une politique rigoureuse delimitation du nombre d’embryons transférés est indispensablepour en diminuer la fréquence.

On note également un léger surcroît d’hypotrophies, lié d’unepart à un âge moyen des parturientes infertiles plus élevé quecelui de la population générale, d’autre part à la possibilitéd’une placentation de moins bonne qualité après cultureembryonnaire in vitro.

Malformations et pathologies pédiatriquesLe taux de malformations est du même ordre de grandeur

que dans la population générale s’il s’agit d’inséminations ou deFIV classiques. En cas d’ICSI, le taux d’anomalies est légèrementplus élevé et cette augmentation semble liée à la gravité del’atteinte spermatique. Les anomalies touchent essentiellementl’appareil génito-urinaire.

Des pathologies pédiatriques extrêmement rares et liées à desperturbations épigénétiques de gènes soumis à l’empreinteparentale, telles que le syndrome de Beckwith-Wiedemann oucelui d’Angelman, verraient leur fréquence sensiblementaugmentée chez les enfants conçus à l’aide des techniques deFIV [21]. Cependant, cette légère augmentation semble égale-ment constatée chez les enfants nés de parents ayant eu desdifficultés à concevoir, qu’il y ait eu ou non recours à destechniques d’AMP, la qualité gamétique et l’effet des médica-ments de l’infertilité pouvant jouer un rôle négatif, indépen-damment de l’AMP [22]. Ces pathologies sont liées à desanomalies de méthylation et d’acétylation de l’ADN conduisantà des activations ou des désactivations localisées, modifiant larégulation de l’expression normale des gènes à la périodeembryonnaire du développement. En dehors des syndromesmalformatifs connus, ces dérégulations peuvent conduire àl’arrêt de développement embryonnaire. Il est également évoquél’éventualité que des anomalies épigénétiques pourraient altérercertains cycles métaboliques dès leur mise en place à la périodeembryofœtale, constituant un risque ultérieur de pathologiescardiovasculaires et de diabète de type 2 pouvant s’exprimerultérieurement dans la vie adulte. Enfin, ces troubles del’empreinte pourraient aussi toucher les cellules germinalesprimitives de l’embryon et avoir des conséquences sur lesenfants de deuxième génération [23].

Au total, ces constatations conduisent à envisager un suivi àlong terme des enfants issus d’une AMP. Cependant, une tellesurveillance est difficile à réaliser, d’autant plus qu’elle pose desinterrogations éthiques et psychologiques à l’égard de famillespour lesquelles la probabilité de dépister une pathologieinfantile est finalement très faible. Les couples doivent cepen-dant être clairement informés des limites des connaissancesavant de consentir à la réalisation d’une AMP.

Risques éthiquesLes risques éthiques générés par l’irruption des techniques

d’AMP dans les pratiques biomédicales se situent à différentsniveaux.

Sur un plan fondamental et dans le cadre d’une réflexionspirituelle ou religieuse, deux questions se posent en premièreintention :• peut-on dissocier la procréation de la sexualité conjugale ?• l’embryon humain, indépendamment de toute définition de

son statut, est-il a priori considéré comme « sacré » et parconséquent exclu de toute possibilité de création et demanipulation in vitro ?Dans notre société, la réponse à ces questions est laissée aux

choix individuels, le choix collectif, politique et finalementlégal étant d’accepter la pratique de ces techniques sous réserved’un encadrement juridique définissant ce qui est autorisé, quiest autorisé à y avoir recours, qui est autorisé à effectuer lesactes médicaux et biologiques et enfin comment les pratiquer(guide des bonnes pratiques).

Au-delà de ces questions, se pose celle du pouvoir del’homme, à l’aide des nouveaux outils biotechnologiques, sur lecontrôle de sa reproduction. Tant qu’il s’agit d’essayer decompenser le handicap des couples infertiles, ces techniquesrestent dans le cadre de la philosophie médicale traditionnelle.En revanche, la puissance de ces outils permet aujourd’hui derépondre à des demandes qui sortent du cadre de la prise encharge des handicaps naturels. Sur les plans légaux, sociologi-ques et culturels s’ouvrent, par exemple, les débats sur lespossibilités de gestation pour autrui, de l’accès médicalisé àl’homoparentalité, de la remise en cause du principe d’anony-mat des dons reproductifs au nom d’un droit d’accès de l’enfantà ses origines biologiques. Sur un plan plus technique, le sexageembryonnaire, la sélection génétique de convenance (en dehorsd’une pathologie grave préexistante connue), la reproductionnon sexuée telle que le clonage reproductif en sont les exemplesles plus marquants.

Il est heureux qu’un débat public se soit instauré sur cessujets dans la plupart des grands pays démocratiques. Enrevanche, la disparité des choix, y compris au sein des pays dela communauté européenne, peut sembler paradoxale, étantdonné l’universalité du sens de l’humain qui devrait spirituel-lement émerger de cette réflexion.

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Pour en savoir plus

www.agence-biomedecine.fr.

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Interruption volontaire de grossesse

J. Brunerie-Kauffmann

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) concerne environ 200 000 femmes en France chaque année.Sa pratique est possible selon deux protocoles : L’IVG médicamenteuse jusqu’à sept semainesd’aménorrhée, par administration de mifépristone (Mifégyne®) suivie de misoprostol (Cytotec®), depuisjuillet 2001, cette méthode peut être pratiquée en ville. L’IVG chirurgicale jusqu’à quatorze semainesd’aménorrhée doit être pratiquée en milieu hospitalier, sous anesthésie générale ou anesthésie locale, paraspiration après dilatation cervicale facilitée par l’administration de Mifépristone et de Misoprostol. Il estnécessaire que se développe la prise en charge hors hôpital de l’IVG médicamenteuse et la pratique del’anesthésie locale pour l’IVG chirurgicale. Il faut insister sur la nécessaire prise en charge psychologiquede la femme pour étudier les causes de cette IVG et la contraception ultérieure.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Avortement ; Mifépristone (Mifégyne®) ; Misoprostol (Cytotec®) ; Aspiration pour IVG ;Anesthésie locale pour IVG ; Dilatation du col pour IVG ; Avortement médicamenteux

Plan

¶ Introduction 1

¶ Loi 1Décision 1Délai 1Lieu 1Déroulement 2Femmes étrangères 2Mineures 2Frais 2Bulletin statistique 2

¶ IVG, les chiffres 2

¶ Techniques chirurgicales ou médicamenteuses 2Première consultation 2

¶ Techniques médicamenteuses 3Indications 3Technique 3Prescription 3Contrôle 3Discussion 3

¶ Techniques chirurgicales 3Dilatation-aspiration 3Intervention 3Complications 4Consultation postopératoire après deux semaines 4Complications des méthodes chirurgicales 4

■ IntroductionL’IVG est un acte médical particulier. Sa pratique, longtemps

interdite, est encore pénalisée par la loi de 1920, en dehors ducadre défini par la loi Veil de 1975 élargie par la loi de 2001 ;

De nombreuses implications d’ordre religieux, éthique etmoral viennent encore perturber le déroulement des IVG.

Une insuffisance de la prise en charge des IVG perdure tantdans le secteur public que dans le secteur privé, obligeantencore un certain nombre de femmes à se rendre dans les payslimitrophes plus accueillants.

Le rôle du médecin est capital lors de la prise en charge de lafemme et du couple lors de la demande d’IVG. C’est de cetteécoute et de l’accueil de l’équipe vers laquelle ils seront orientésque dépendra le vécu de cet acte difficile survenant le plussouvent lors d’un conflit d’ordre conjugal, psychologique ousocial.

■ LoiLa loi du 17 janvier 1975, puis du 30 novembre 1979, a

défini le cadre de la pratique des IVG. Ce cadre a été élargi parla loi du 4 juillet 2001. [1]

DécisionLa décision de l’acte appartient à la femme seule.

DélaiLe délai légal pour le recours à l’IVG a été porté à 12 semai-

nes de grossesse, soit 14 semaines d’aménorrhée.

LieuL’IVG peut être pratiquée :

• dans les établissements publics de santé ;Tout médecin peut opposer une clause de conscience mais lechef de service est tenu d’en assurer l’organisation.

• dans les établissements privés de santé sans quota ;Celui-ci a été supprimé par la loi de 2001 ;

• hors établissements de santé ;

Les nouvelles dispositions de la loi permettent d’envisager laprise en charge des IVG médicamenteuses en médecineambulatoire dans le cadre d’une convention, fixée par ledécret du 30 mai 2002, liant un établissement autorisé àpratiquer des IVG et des praticiens d’exercice libéral.

Il existe un délit d’entrave à la pratique de l’IVG.

Déroulement• Le médecin doit dès la première consultation informer la

femme des différentes techniques d’IVG et des risquesencourus.

• Un dossier guide doit lui être remis.• Un délai de réflexion d’une semaine est obligatoire.• Un entretien social doit être systématiquement proposé avant

et après l’IVG mais n’est plus obligatoire pour les femmesmajeures.

Femmes étrangèresLa réalisation d’une IVG pour une femme étrangère n’est plus

soumise à aucune condition de durée et de régularité de séjour.

Mineures [2, 3]

• La loi de 2001 ne revient pas sur le principe de l’autorisationparentale mais prévoit une dérogation pour les mineures dansl’impossibilité de recueillir ce consentement ou souhaitantgarder le secret. La mineure doit dans ce cas se faire accom-pagner dans sa démarche par une personne majeure de sonchoix.

• L’entretien social reste obligatoire pour les mineures.

FraisLes frais afférents à l’IVG sont pris en charge par l’État.

Bulletin statistiqueUn bulletin statistique établi par l’INED (Institut national des

études démographiques) doit être rempli.

■ IVG, les chiffresLes chiffres les plus importants sont résumés dans le

Tableau 1. Le nombre d’IVG en France est stable depuis de trèsnombreuses années, avoisinant le chiffre de 200 000. [4] Lapratique se fait pour les deux tiers en milieu hospitalier. Latechnique médicamenteuse concerne un tiers des IVG.

■ Techniques chirurgicalesou médicamenteuses

Première consultation

Interrogatoire• Dialogue ouvert.• Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et

obstétricaux.• Date des dernières règles.• Métrorragies, douleur.

Examen• Spéculum : dépister et traiter les infections et maladies

sexuellement transmissibles (MST).• Toucher vaginal (TV) : taille de l’utérus confirmant le terme.

Dosages• b-hCG quantitatif.• groupe Rhésus.• sérologie de l’immunodéficience humaine (VIH) proposée.• sérologie à Chlamydia trachomatis éventuelle.

ÉchographieElle est facultative sauf si suspicion de grossesse extra-utérine

(GEU), fausse couche spontanée (FCS), terme dépassé ou pourdétermination du terme.

Deuxième consultation• Confirmation de la demande.• Choix de la technique qui est largement expliquée.• Projet contraceptif.

Tableau 1.Les IVG en France métropolitaine.

1990 1998 1999 2001

IVG 197 406 195 960 196 885 198 700Femmes de 15 à 49 ans 14 118 963 14 560 131 14 493 094 14 385 029IVG pour 1000 femmes de 15-49 ans 14,0 13,5 13,6 13,8

Nombre d’IVG par âge

15-17 8 766 10 012 10 205 10 15318-19 14 261 15 244 16 923 16 88020-24 46 214 46 030 45 118 48 64925-29 46 908 44 317 44 033 43 38230-34 40 332 37 866 38 094 38 06935-39 28 369 28 725 29 061 28 83440-44 11 633 11 656 12 339 11 53645-49 923 2 111 1 111 1 198Part des IVG des mineures dans l’ensemble des IVG 4,4 % 5,1 % 5,2 % 5,1 %

IVG pour 1000 femmes

15-17 7,0 8,5 8,9 9,118-19 16,4 20,5 21,9 21,420-24 21,8 24,2 24,4 26,125-29 21,8 21,0 20,8 21,330-34 18,8 17,4 17,7 18,035-39 13,2 13,3 13,3 13,140-44 5,7 5,5 5,8 5,445-49 0,7 1,0 0,5 0,6

Vilain A., Mouquet M.-C., Les interruptions volontaires de grossesse en 2001, Études et résultats (DREES), 2003 ; n° 279.

.

¶

• Consultation éventuelle avec l’anesthésiste si anesthésiegénérale (AG), troubles de la coagulation, pathologie médicaleconnue.

• En cas de chirurgie, il est prescrit un dilatateur du col :C soit 1 comprimé de Mifégyne® 48 heures avant l’interven-

tion ;C soit 2 comprimés de Cytotec® dans les 12 heures avant

l’intervention : soit oral, soit vaginal.La prise de ces différents dilatateurs peut entraîner quelques

contractions utérines et des métrorragies, exceptionnellement,l’expulsion de l’œuf.

■ Techniques médicamenteuses [5-9]

Techniques par prise de mifépristone (Mifégyne® ou RU 486®)+ prostaglandines (misoprostol : Cytotec®).

Indications• Terme inférieur ou égal à 49 jours d’aménorrhée.• Résultat de b-hCG positif.• Contre-indications au Mifégyne® : insuffisance surrénale ou

corticothérapie.• Contre-indications au misoprostol : asthme, fumeuse de plus

de 35 ans.

TechniqueJ1 : prise de 600 mg (3 comprimés) de Mifégyne® , obligatoi-

rement devant le médecin : la femme repart aussitôt.J3 : prise de 2 comprimés de misoprostol (Cytotec®) :

• la femme reste sous surveillance 3 heures ;• administration d’antalgiques en cas de douleurs ;• prise de 2 autres comprimés de misoprostol après 2 heures s’il

n’y pas eu d’expulsion ;• la femme expulse l’œuf dans un bassin (et le produit doit être

contrôlé par un membre de l’équipe médicale) ;• elle peut repartir s’il n’y a pas eu d’expulsion. Celle-ci se

produit dans la majorité des cas dans les 24 heures.En cas de métrorragies importantes entre j1 et j3 : échogra-

phie avant la prescription de Cytotec®.En cas de non-expulsion à j5 : échographie.

PrescriptionOn prescrit des c-globulines anti-D (si Rhésus négatif)

+ pilule.

ContrôleÀ j14 : b-hCG ou échographie.Le b-hCG est encore positif mais nettement inférieur à celui

pratiqué à j1.En cas de non-expulsion, une aspiration est proposée sous

anesthésie locale (AL).

DiscussionNet avantage : pas de geste mécanique.Ne peut concerner des femmes ambivalentes (délai très court).Déroulement plus long (sur 3 jours) que l’IVG chirurgicale.Métrorragies parfois plus longues.Vécu différent surtout si expulsion à la maison.Contrôle impératif à j14.Il existe un problème concernant le risque tératogène éven-

tuel du mifépristone ou du misoprostol (au cas où la femme nerevient pas au deuxième rendez-vous) qui est encore malélucidé. Cependant, des études de pharmacovigilance menéesjusqu’à ce jour ont montré que la prise à doses usuelles de l’unou l’autre des deux produits ne doit pas apporter d’inquiétudeparticulière. Cela dit, il est nécessaire de bien choisir les femmesà qui l’on propose cette méthode.

La loi du 4 juillet 2001 permet la pratique des IVG médica-menteuses en ville. Le décret de mai 2002 a fixé les conditions

dans le cadre d’un réseau ville-hôpital. La Mifégyne® estmaintenant disponible dans les pharmacies. Le médecin seradans ce cas le « maître d’œuvre » de l’IVG en relation avec lecentre d’orthogénie de l’hôpital selon un protocole bien défini.La femme pourra alors choisir de prendre le misoprostol àdomicile. Cette possibilité de l’IVG à domicile pourra alléger laprise en charge, pour les femmes qui le désirent, bien sûr.

■ Techniques chirurgicalesPossible sous AG ou AL après prescription, dans les deux cas,

d’un dilatateur en ambulatoire. [9]

Dilatation-aspiration

Anesthésie locale [10]

Elle doit correspondre au choix de la femme.Prémédication :Atropine sublinguale (0,5 mg). Si nécessaire 1 comprimé de

Lexomil® ou Lysanxia® sublingual.Matériel : soit une aiguille à boule située à 0,5 cm de l’extré-

mité, soit une aiguille à ponction lombaire.Produit : Xylocaïne® à 1 % (flacon de 20 ml) ou Xylocaïne®

adrénalinée à 1 % (flacon de 20 ml).Deux techniques : [11]

Bloc paracervical :• asepsie rigoureuse du col et des culs-de-sac ;• pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure et traction ;• injection aux divers sites sur maximum 0,5 cm de pénétra-

tion ;• selon les opérateurs à 3h et 9h, ou 5h et 7h, ou 12-3-6-9 :

Injection intracervicale :Directement dans le col, parallèlement au canal cervical, à

4 ou 5 cm de profondeur.• Des effets secondaires immédiats peuvent survenir : pâleur,

tachycardie, bourdonnements d’oreille (pour les éviter onpeut diluer la Xylocaïne® avec 20 ml de sérum physiologi-que).

• Il convient d’attendre impérativement 3 minutes avant ladilatation.

Anesthésie générale• Courte durée.• Au cas où la femme ne choisit pas l’AL.• Pratiquée en ambulatoire après une consultation d’anesthésie

obligatoire (pas de bilan biologique particulier sauf le groupeRhésus).

• Sortie à la cinquième heure, accompagnée.Produits :• association analgésiques + hypnotiques en ventilation

spontanée ;• le morphinique le mieux adapté : Rapifen® (alfentanil) car

rapidité d’action ;• l’hypnotique : produit de référence le Diprivan® (propofol) ;• les benzodiazépines peuvent être utilisées en complément de

l’AL. L’hypnovel® doit être préféré au Valium® car l’élimina-tion est plus rapide.

Intervention

Dilatation• Elle est favorisée par l’administration d’un « facilitateur »

(Mifégyne® ou Cytotec®).• Gestes rigoureux pour éviter les lésions du col (déchirure et

perforation utérine).• Bien verticaliser l’utérus par traction sur la pince (prise sur la

lèvre postérieure ou antérieure).• Dilatation par des sondes en gomme ou métalliques au

diamètre croissant (le diamètre désiré correspond au terme dela grossesse : introduire une canule de 6 mm pour 6 semainesd’aménorrhée, une canule de 7 mm pour 7 semaines d’amé-norrhée [SA], etc.).

¶

• Si la dilatation est difficile, ne pas insister : on peut aspirerune grossesse de 12 semaines d’aménorrhée avec une canulede 8 mm.

Aspiration

MatérielCanule de polyéthylène à usage unique transparente :

• soit semi-rigide de 20 cm de longueur avec deux ouvertureslatérales (canule de Karman) ;

• soit rigide, droite ou courbe ;• de diamètre de 6 à 12 mm ;• s’adaptant sur un manchon rotatif lié à un aspirateur ou sur

une seringue.

Sources de vide• Seringue à butée de 50 ml. Dépression 500 à 600 mbar.

Avantage : silencieuse pour les AL.• Aspirateur électrique. Dépression nécessaire 600 à 800 mbar.

La canule est reliée à l’aspirateur par un manchon et unconduit transparents.

Technique après la dilatation• Mise en place de la sonde d’aspiration jusqu’au fond utérin.• Branchement de l’aspiration.• Mouvements de rotation de la canule jusqu’à l’obtention

d’une sensation de rétraction.• Retrait de la canule, après avoir débranché la dépression.• Parfois il est nécessaire d’évacuer des débris ovulaires à la

pince.Le produit d’aspiration doit être examiné, surtout en cas de

grossesse jeune pour affirmer la présence de villosités choriales,et en cas d’aspect inhabituel (demander un examen histologi-que si suspicion de môle).

En cas d’AL, la femme se lève aussitôt ; elle reste dans unepetite salle de repos durant un quart d’heure où une collationlui est servie.

En cas d’AG, elle est surveillée 1 heure en salle réveil ; ellesort à la cinquième heure. Administration d’un vaccin anti-D sibesoin + antibioprophylaxie au moment du geste (Augmentin®

en intraveineux ou 1 comprimé de tétracycline 1 heure avantle geste).

La loi du 4 juillet 2001 a élargi la possibilité de la pratiquedes IVG de 12 SA à 14 SA. L’intervention chirurgicale, effectuéepar les équipes compétentes, ne doit pas être différente.L’aspiration est possible jusqu’au terme de 14 SA dans lesmêmes conditions.

Complications

Immédiates

• Perforation : l’aspiration doit être pratiquée sous cœlioscopie ;• hémorragies : administration d’ocytociques ;• méconnaissance d’une grossesse extra-utérine (GEU).

Prescription en postopératoire

• Antibiothérapie éventuelle si leucorrhées importantes ounotion de MST ;

• utérotoniques (Méthergin®) en cas de saignements abon-dants ;

• pilule ;• hygiène génitale : le port des tampons, les douches vaginales

et les rapports sont proscrits durant quelques jours ;• un document sur le déroulement des suites opératoires est

remis à la femme : possibilité d’une métrorragie plus impor-tante au troisième jour, sans gravité.

Consultation postopératoireaprès deux semaines

La femme peut revoir la conseillère conjugale.La consultation médicale doit :

• interroger sur les suites ;

• évaluer l’abondance des métrorragies ;• vérifier au TV la taille de l’utérus ;• s’assurer de la prise de la contraception ou de la difficulté à

l’accepter ;• une pose de dispositif intra-utérin (DIU) peut être effectuée.

Complications des méthodes chirurgicalesLes deux plus fréquentes sont la rétention et la synéchie.

Rétention

Partielle

• Persistance de métrorragies abondantes ;• utérus gros et mou ;• faire pratiquer une échographie et une nouvelle aspiration si

nécessaire ;• dans ce cas, il faut proposer une hystéroscopie à 2 mois pour

diagnostiquer et traiter simplement les synéchies dont lasurvenue est proche de 10 %.

Complète

Elle est exceptionnelle, surtout avec persistance de l’évoluti-vité de la grossesse. Dans ce cas, si le terme reste inférieur ouégal à 14 semaines d’aménorrhée, il faut pratiquer une nouvelleaspiration. Si le terme est devenu supérieur à 14 semainesd’aménorrhée, il faut contacter un expert pour qu’un interrup-tion médicale de grossesse pour détresse maternelle soit possiblesi la femme le souhaite.

Synéchie

Elle est évoquée en cas d’aménorrhée. Il faut informer surl’absence des règles qui nécessitera une consultation rapide etune hystéroscopie.

Autres complications

• Endométrite : douleur, métrorragie, fièvre.• Béance du col.• Méconnaissance d’une grossesse môlaire.

“ Quelques conseils aprèsl’interruption de grossesse

• Pendant 8 jours :C prendre la température rectale matin et soir ;C éviter : les injections vaginales, les bains, le port de

tampons, les rapports.• Les saignements peuvent persister une dizaine de jours

et ne doivent pas dépasser l’abondance des règles.• Il se produit parfois une petite crise au troisième ou

quatrième jour après l’interruption de grossesse, avecune température à 38 °C, des douleurs à type decontractions utérines, des saignements plus abondantsavec expulsion de caillots ou de petits débris. Cette crisecède spontanément en 24 heures et ne nécessite aucuntraitement. Si la température reste au-dessus de 38 °Cplus de 24 heures, ou si les saignements et les douleurssemblent trop importants, il est préférable de revenirconsulter.

• Les règles reviennent 4 à 6 semaines après l’IVG ou à lafin de la plaquette de la pilule séquentielle prescrite.

• Un contrôle médical est nécessaire 15 jours après l’IVG.

¶

■ Références[1] Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001. Décrets n° 2002-778, n° 2002-779 du

3 mai 2002 (JO du 5 mai 2002). Circulaires n° 2001-467 du 28 septem-bre 2001 et n° 2003-71 du 13 février 2003.

[2] IVG. Guide destiné aux femmes mineures. Ministère de la Santé; janvier2004.

[3] Serfaty D. IVG en France en 2001. Genesis, janvier 2004.[4] De la contraception à l’avortement : sociologie des grossesses non

prévues. Paris: INSERM; Collection « Questions en Santé publique »;2003.

[5] Journal Officiel n° 152 du 02.07.04, p. 12061, texte n° 27.[6] Mifépristone. brochure d’information scientifique. Roussel Uclaf

Laboratoire. 2002.[7] Collins PW. Misoprostol: discovery development and clinical applica-

tions. Med Res Rev 1990;10:149-72.[8] Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, et al.

Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and orallyactive prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 1993;328:1509-13.

[9] Durlot F, Dubois C, Brunerie J, Frydman R. Efficiency of progesteroneantagonist RU 486 (mifepristone) for preoperative cervical dilatationduring first trimester abortion. Hum Reprod 1988;3:583-4.

[10] Lefebvre P, Monniez N, Norel G, Prévost D, Scharfman W. Interruptionvolontaire de grossesse : nouvelles perspectives de l’anesthésie locale.Contracept Fertil Sex 1998;26:53-8.

[11] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d’État à la Santé età l’Action Sociale. L’anesthésie locale au cours des interruptions volon-taires de grossesse. Direction générale de la Santé, 1999.

Pour en savoir plus

Association Nationale des Centres d’Interruption de Grossesse et deContraception: www.ancic.asso.fr.

Loi n° 2001-588 : www.ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_loi 72001.html.Décret 2002-778 : www ; ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_medical.html.

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¶

Rôle du médecin généralistedans les suites de couches

L. Benabu-Saada

Le post-partum est une période importante dans la vie d’une maman. À la sortie de la maternité, lemédecin traitant peut avoir un rôle clé en s’assurant du bien-être maternel et néonatal. Cetteconsultation est aussi l’occasion de distinguer les suites de couches physiologiques des suites de couchespathologiques, de réaliser un examen gynécologique et d’effectuer le suivi d’éventuelles pathologies liéesà la grossesse.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Médecin généraliste ; Post-partum ; Allaitement ; Contraception ; Rééducation périnéale

Plan

¶ Introduction 1

¶ Suites de couches physiologiques 1Examen clinique abdominal 1Seins 1Périnée 1Contraception 2Conseils diététiques 2Allaitement et médicaments 2

¶ Suites de couches pathologiques 2Surveillance de pathologie maternelle 2Complications 2

¶ Conclusion 3

■ IntroductionLe médecin traitant, qu’il soit généraliste ou spécialiste, a un

rôle charnière dans la prise en charge des femmes à la sortie dela maternité et lors du retour à domicile. Il permet de s’assurerdu caractère physiologique du post-partum, du bien-être dunouveau-né et de réaliser la consultation postnatale préconiséeentre 6 à 8 semaines après l’accouchement.

■ Suites de couches physiologiquesL’examen clinique comprend plusieurs temps et dépasse le

contexte obstétrical pur.Outre la prise de poids et de pression artérielle, il porte sur les

éléments suivants.

Examen clinique abdominalL’interrogatoire et l’examen physique permettent de s’assurer

de la bonne rétraction du globe utérin.

SeinsLeur examen doit être systématique que la femme allaite ou

pas. En l’absence d’allaitement maternel, on examine les

quadrants un à un pour éliminer toute pathologie tumorale,bénigne ou maligne, justifiant ainsi une imagerie complémen-taire par mammographie avec ou par échographie.

En cas d’allaitement maternel, on s’assure de l’absence decomplication mammaire à type d’engorgement, de lymphangite,de galactophorite, voire d’abcès. Ces complications sontdétaillées secondairement.

PérinéeIl est nécessaire de vérifier la bonne cicatrisation de l’éven-

tuelle épisiotomie ou déchirure. Des fils à résorption lentepeuvent persister, et, dans ce cas, il faut rassurer la patiente.

L’examen au spéculum permet de voir l’état du col, deréaliser un frottis cervicovaginal si celui-ci date de plus de2-3 ans, d’évaluer l’abondance des métrorragies.

Le retour de couches peut être d’abondance variable et parfoistrès hémorragique avec caillots. En l’absence d’allaitement et decontraception, il se produit dans les 6 à 8 semaines du post-partum. L’aménorrhée du post-partum est définie par l’absencede règles dans les 3 mois après l’accouchement en l’absenced’allaitement et dans les 5 mois en cas d’allaitement. Devant lapersistance d’une aménorrhée secondaire, des b-hCG (humanchorionic gonadotropin) doivent être prescrits pour éliminer toutenouvelle grossesse.

Lors de cette consultation, le médecin se doit d’évaluer latonicité du périnée par un testing des muscles releveurs del’anus et de rechercher une incontinence urinaire ou unprolapsus à l’interrogatoire et à l’examen physique.

L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé(ANAES) a émis en 2002 des recommandations sur la prescrip-tion de la rééducation périnéale en post-partum [1]. Le but decette rééducation est de redonner aux patientes un périnéeindolore et un tonus périnéal correct afin de verrouiller effica-cement le périnée lors des efforts. Elle ne doit pas être prescritesystématiquement. L’indication est posée s’il existe des défi-ciences ou incapacités résiduelles dans au moins une des troisdominantes ci-dessous, ou s’il persiste une incoordination entrele verrouillage périnéal, la contraction abdominale et la posturepelvirachidienne au cours des efforts globaux. Dix à vingtséances au maximum peuvent être proposées aux patientes.

ContraceptionSi la femme n’allaite pas, lors de la consultation du post-

partum, la question de la contraception doit être abordée. Enl’absence de contre-indications, les œstroprogestatifs peuventêtre proposés soit par voie orale, ou par voie locale.

Si la femme allaite, une contraception par microprogestatif encontinu est possible.

Si la patiente souhaite une contraception par dispositif intra-utérin, il est recommandé d’attendre 6 à 8 semaines aprèsl’accouchement pour obtenir une involution utérine complète.

Les autres modes de contraception sont discutés au cas parcas en fonction de l’âge et des antécédents des patientes [2].

Conseils diététiquesSi la femme allaite, elle doit augmenter ses apports journaliers

et avoir une hydratation suffisante d’environ 2 litres par jour.

Allaitement et médicamentsDe façon globale, les médicaments administrés pendant la

grossesse peuvent également être prescrits pendant l’allaitement.Il est préférable de maintenir les traitements au long cours enoptimisant et en diminuant les posologies si possible. Laprescription de médicaments pendant l’allaitement doit êtrediscutée au cas par cas. En cas de doute sur la toxicité médica-menteuse, on peut consulter le site du Centre de référence surles agents tératogènes (CRAT) (www.lecrat.org).

■ Suites de couches pathologiques

Surveillance de pathologie maternelleLe médecin traitant représente un relais indispensable à la

sortie de la maternité dans la surveillance de pathologiematernelle telle que les prééclamptiques, les diabètes gestation-nels, les cholestases gravidiques.

En effet, pour les patientes ayant présenté une prééclampsie,il est nécessaire de surveiller régulièrement la pression artérielleafin d’adapter le traitement, voire de gérer son arrêt lorsque celadevient possible, et de s’assurer de la normalisation du bilanbiologique.

Complications

Complications digestives

La constipation est habituelle dans cette période du post-partum. Il est important de faire préciser si elle est antérieure àla grossesse ou si elle lui est contemporaine. Les femmes qui ontune constipation chronique antérieure à la grossesse sont déjàle plus souvent averties sur les possibilités de prise en charge.

Si la constipation est aiguë, il faut vérifier qu’elle n’est pasliée à une lésion sphinctérienne en rapport avec l’accouche-ment. Dans le cas contraire, il faut, dans un premier temps,préconiser un régime alimentaire riche en fibres. En cas deconstipation chronique résistant à la prise en charge habituellepar la patiente, il est nécessaire de mettre en place un traite-ment laxatif.

L’incontinence fécale représente 1 % à 5 % des cas.

Complications urinaires

L’incontinence urinaire est présente dans le post-partum enfonction des auteurs dans 15 % à 40 % des cas. Elle touche plusles femmes déjà incontinentes avant ou en début de grossesse.Un tiers guérit spontanément entre 12 et 18 mois [1]. Cetteincontinence est à rechercher par l’interrogatoire, puis lors del’examen physique.

Complications psychiatriques

Baby blues

Le post-partum blues (ou baby blues, ou maternity blues ousyndrome du troisième jour) concerne, selon les auteurs, 30 %à 80 % des accouchées.

Il associe, dans les tout premiers jours après l’accouchement,anxiété, irritabilité, labilité émotionnelle, dysphorie, troubles dusommeil, fatigue et plaintes somatiques. Les préoccupationsanxieuses du début de la grossesse réapparaissent, souventassociées à l’idée obsédante de ne pas savoir s’occuper du bébé,avec des alternances de jubilation et de pessimisme.

Ce tableau, relativement fréquent, est de faible intensité et nedoit pas être considéré comme une dépression a minima, maisplutôt comme une phase brève d’hypersensibilité émotionnelle.

Ce trouble transitoire survient entre le troisième et le sixièmejour après l’accouchement.

Il dure quatre à cinq jours au maximum. Si les symptômespersistent après la première semaine ou s’intensifient, on entrealors dans le cadre sémiologique différent des dépressions dupost-partum. Il est donc important de dépister le baby blues etde surveiller son évolution.

Le post-partum blues ne nécessite pas de traitement médica-menteux. La relation avec les soignants, la mobilisation del’entourage, l’information de la femme et de son entourageconstituent la base de l’accompagnement. Une attitude chaleu-reuse et compréhensive suffit le plus souvent pour passer sansencombre cet épisode considéré comme « une variation de lanormale ».

Dépression

Les dépressions du post-partum (ou dépressions postnatalesprécoces) concernent 10 % à 20 % des femmes [3]. C’est engénéral leur premier épisode dépressif.

On distingue les dépressions simples des dépressions de typemélancolique.

Psychose puerpérale confusodélirante

La psychose puerpérale confusodélirante survient le plussouvent dans la semaine qui suit la naissance. Les accèssurvenant plus tardivement (1-2 mois) sont de plus mauvaispronostic et révèlent plus fréquemment une schizophrénie.

Un post-partum blues sévère avec éléments de confusion estsouvent prodromique, d’où la nécessité de surveiller la bonneévolution du post-partum blues.

Complications pour les seins

Les complications de l’allaitement sont résumées dans leTableau 1.

Crevasses du mamelon

Les crevasses du mamelon peuvent apparaître dès les premiersjours du post-partum et sont assez fréquentes (25 %). Elles sontfavorisées par des variantes anatomiques (mamelon invaginé outrop court), par une macération en rapport avec une mauvaisehygiène quotidienne locale ou l’utilisation de tire-lait. Elles semanifestent par des douleurs contemporaines de la tétée uni- oubilatérale. Lors de l’examen clinique, il est mis en évidence desfissures ou des érosions de la base ou du sommet du sein. Letraitement repose sur l’application de colostrum ou de corpsgras, ainsi que sur l’éducation sur les soins du mamelon avant,pendant, et après les tétées.

Engorgement mammaire

C’est un événement précoce, au deuxième-troisième jour,contemporain de la montée laiteuse.

Les signes d’appel sont une simple fébricule à 38 °C, associéeà des douleurs mammaires bilatérales.

À l’examen, les seins sont durs, tendus, douloureux.

¶

Lymphangite aiguë

La lymphangite aiguë est de début brutal, d’un jour à l’autre,souvent 5 à 10 jours après l’accouchement, parfois plus tardif.

Les signes d’appel sont une fièvre élevée à 39-40 °C avec desfrissons et des douleurs mammaires unilatérales.

À l’examen, on constate un placard rouge, chaud, douloureuxde la face externe du sein avec une traînée rosâtre vers l’aisselleet une adénopathie axillaire douloureuse.

Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus(signe de Budin négatif).

Galactophorite aiguë

C’est un accident plus tardif, qui survient au moins 10 à15 jours après l’accouchement, parfois après une lymphangiteincomplètement guérie. Il se caractérise de la façon suivante :• début progressif, sur plusieurs jours ;• signes d’appel : fièvre modérée à 38-38,5 °C et douleurs

mammaires unilatérales ;• à l’examen : douleurs de l’ensemble du sein, qui est plus

ferme que l’autre. Le lait recueilli sur un coton est mélangé àdu pus (signe de Budin positif).

Abcès du sein

L’abcès du sein apparaît le plus souvent à partir du quinzièmejour. Cliniquement, on retrouve une collection douloureusefébrile latéralisée. Le lait est alors teinté, purulent. Le traitementest chirurgical.

Sevrage

Le sevrage maternel doit être progressif pour éviter lesengorgements et permettre une meilleure adaptation dunouveau-né. Il est recommandé de diminuer progressivementles tétées jusqu’à l’arrêt complet de l’allaitement.

Complications thromboemboliques

Devant toute fièvre du post-partum, il faut examiner lesmembres inférieurs à la recherche de signe de phlébite, oud’embolie pulmonaire. En cas de doute, une échodoppler desvaisseaux des membres inférieurs est souhaitable, d’autant quela période du post-partum est fortement thrombogène.

Cicatrice

Il est indispensable de vérifier la bonne cicatrisation del’épisiotomie ou de la cicatrice de la césarienne. Les ecchymosessont fréquentes et bénignes, et sont à distinguer des hématomesplus profonds et douloureux. Devant des douleurs abdominales,il faut rechercher des complications du site opératoire à typed’hématome ou d’infection. Une échographie, voire un scannerabdominopelvien en cas de césarienne et un bilan infectieuxcomplètent l’examen clinique.

Fièvre et post-partum

Devant une fièvre du post-partum, il faut évoquer les princi-pales causes suivantes :• les infections urinaires : cystites, pyélonéphrite ;• l’infection du site opératoire ;• les complications mammaires ;• les complications thromboemboliques ;• les complications intra-utérines : endométrites, rétention

placentaire.L’endométrite est la première cause de fièvre dans le post-

partum. Les facteurs favorisants sont une rupture prématuréedes membranes, un accouchement dystocique, la réalisation demanœuvres endo-utérines (délivrance artificielle, révisionutérine) ou une chorioamniotite. Le début est en généralprécoce vers j3-j5 avec une fièvre modérée à 38 °C, des douleurspelviennes, des lochies abondantes et malodorantes. L’examenclinique et l’échographie trouvent une mauvaise involutionutérine, et le toucher vaginal (TV) est douloureux. Un prélève-ment vaginal est nécessaire pour adapter au mieuxl’antibiothérapie.

Rétention placentaire

C’est une rétention partielle de débris placentaires ou demembranes. Elle peut être isolée ou associée à une inertieutérine ou à une endométrite.

Il faut vérifier systématiquement le compte rendu de l’exa-men macroscopique du placenta et des membranes.

Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques de la rétentionplacentaire. Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne quimontre un résidu intra-utérin de taille et d’échogénécitévariable. Le diagnostic peut également être évoqué devant untableau d’hémorragie sévère, mal expliquée ou rebelle autraitement médical.

Le traitement comporte une révision utérine prudente (utérustrès fragile) à la vacurette sous contrôle échographique ou soushystéroscopie. Une antibiothérapie précède généralement legeste si le tableau clinique le permet, même en l’absenced’infection utérine patente.

■ ConclusionLe médecin généraliste représente une passerelle essentielle

entre la maternité et le retour de la patiente à domicile. Ilpermet ainsi, lorsque cela est nécessaire, soit de surveiller lanormalisation biologique ou clinique de l’état de la patiente,soit de prendre en charge les complications potentielles du post-partum.

Tableau 1.Complications de l’allaitement.

Engorgement Galactophorite Lymphangite Abcès

Température (°C) 38 38-38,5 39-40

Apparition j2-j3 Modérée Brutale

Quand ? Contemporain de la montée laiteuse j10-j15 j5-j10 j15

Aspect du sein Douleurs bilatérales

Seins tendus

Sein douloureux et tendu Placard inflammatoire, cordoninduré, ADP

Collection fluctuante

Signe de Budin Négatif Négatif Positif

Traitement Massages des seins à l’eau chaude

Vider le sein ± utiliser le tire-lait

AINS locaux

Arrêt temporaire de l’allaitement

Antibiothérapie

Arrêt temporaire de l’allaitement

AINS locaux

Antibiothérapie

Arrêt de l’allaitement

Mise à plat

Drainage

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ADP : adénopathie.

¶

Le médecin traitant reste le lien indispensable entre lesdifférents médecins en charge de la patiente : gynécologue-obstétricien, cardiologue, néphrologue, etc. afin de proposer uneprise en charge multidisciplinaire la plus adaptée possible.

■ Références[1] ANAES. Rééducation dans le cadre du post-partum; 2002.[2] Robin G, Massart P, Graizeau F, Guerin du Masgenet B. La contracep-

tion du post-partum : état des connaissances. Gynecol Obstet Fertil2008;36:603-15.

[3] Pearlstein T, Howard M, Salisbury A, Zlotnick C. Postpartumdepression. Am J Obstet Gynecol 2009;200:357-64.

Pour en savoir plusBarjot P. La contraception du post-partum et du post-abortum. Rev Prat 2008;

58:65.CNGOF. Contraception du post-partum. In: Protocoles en Gynécologie-

Obstétrique. Paris: Masson; 2007. p. 206-7.Pearlstein T. Perinatal depression: treatment options and dilemmas.

J Psychiatry Neurosci 2008;33:302-18.Boyds RC, Le HN, Somberg R. Review of screening instruments for post-

partum depression. Arch Womens Ment Health 2005;8:141-53.

.

¶

Accouchement inopiné à domicile

C. Lacam, J. Nizard

L’accouchement inopiné à domicile est une situation qui doit rester exceptionnelle, mais face à laquelle leséquipes secouristes doivent être préparées. La principale difficulté va être d’apprécier l’imminence del’accouchement pour pouvoir décider de l’opportunité d’un transfert de la patiente vers une maternité.L’interrogatoire et l’examen clinique de la patiente permettent d’apprécier le délai avant l’accouchement,et de reconnaître une situation pathologique imposant le transfert. S’il est décidé de réaliserl’accouchement au domicile, les différentes étapes du déroulement du travail doivent être connues parl’équipe présente. Le médecin réalisant l’accouchement doit être particulièrement attentif à la dilatationdu périnée de la patiente pour éviter toute déchirure grave lors des efforts de poussée. La surveillance de ladélivrance et des saignements doit être minutieuse pour diagnostiquer au plus tôt une hémorragie de ladélivrance. Enfin, les premiers soins au nouveau-né sont donnés et sont particulièrement attentifs à laprévention de l’hypothermie et à la ventilation.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Accouchement ; Domicile ; Extrahospitalier

Plan

¶ Introduction 1

¶ Examen 1Interrogatoire 1Examen obstétrical 2

¶ Conduite à tenir 2Transfert 2Accouchement à domicile 2

¶ Prise en charge des suites de couches immédiates 7Mère 7Nouveau-né (déclaration de naissance) 7

¶ Conclusion 8

■ IntroductionL’accouchement inopiné à domicile doit rester exceptionnel.

L’accouchement en France doit se faire dans une structureadaptée. La difficulté pour le médecin appelé au domicile vaêtre de déterminer l’imminence de l’accouchement : a-t-on letemps de réaliser un transfert, et si ce n’est pas possible,comment s’organiser pour réaliser l’accouchement en dehorsd’une structure médicale ? [1-4]

L’accouchement inopiné à domicile survient en général dansdeux situations.

Le plus souvent, il s’agit de la mise en travail d’une multi-pare, dont l’accouchement se déroule très rapidement, demanière eutocique et physiologique. Dans ce cas, l’équipeprésente sur place doit rester attentive au déroulement del’accouchement, et donner les premiers soins au nouveau-né.

Beaucoup plus rarement, l’accouchement survient sur unegrossesse à haut risque (menace d’accouchement prématuré,

grossesse gémellaire, placenta prævia, hématome rétroplacen-taire), qui nécessite un transfert urgent en milieu hospitalier, etla mise en place des premières mesures de réanimation.

■ Examen

InterrogatoirePlusieurs éléments devront être recherchés à l’arrivée au

domicile de la patiente. Dans un premier temps, on déterminesi la patiente est réellement en travail, et on tente d’estimerl’imminence de l’accouchement, puis, dans un deuxième temps,on estime si l’accouchement à venir est à haut risque.

Parité

Chez une multipare, l’accouchement risque d’être plus rapide,mais aussi de se dérouler physiologiquement. S’il s’agit d’unepremière grossesse, le travail est classiquement plus lent.L’éventualité de réaliser un transfert doit donc prendre encompte la parité.

Terme

L’accouchement est à terme s’il survient entre 37 et41 semaines d’aménorrhée (SA). Avant 37 SA, il faut prévenirune structure pédiatrique pour la prise en charge d’unnouveau-né prématuré. Ce point est d’autant plus importantque l’âge gestationnel est précoce.

Antécédents obstétricaux

Il faut rechercher des antécédents de césarienne (nombre etindications), d’accouchement prématuré, de placenta prævia, etde pathologie telle qu’un diabète gestationnel ou une préé-clampsie pouvant récidiver lors de cette grossesse.

Pathologies associées

On recherche un diabète gestationnel, une hypertensionartérielle avec ou sans prééclampsie, une menace d’accouche-ment prématuré, une grossesse gémellaire diagnostiqués pen-dant la grossesse, et qui nécessitent la mise en place de mesuresspécifiques pendant le travail (glycémies capillaires, mesure dela pression artérielle). On peut s’aider en demandant la liste destraitements prescrits au cours de cette grossesse : antihyper-tenseurs, anticoagulants, etc.

Si le déroulement du travail le permet, on consulte lesdocuments du suivi de grossesse. Les échographies obstétricalesen particulier sont utiles pour préciser le terme, la position duplacenta et la présentation fœtale.

Examen obstétrical

Signes fonctionnels

Les contractions sont perçues comme un durcissementgénéralisé de l’abdomen, douloureux ou non. On en précise lafréquence (temps en minutes entre deux contractions utérines),l’intensité, la durée et l’heure de début par rapport à l’examen.On recherche une rupture de la poche des eaux (écoulementliquide plus ou moins abondant), à différencier de la perte dubouchon muqueux (glaire épaisse plus ou moins souillée desang). Si le liquide amniotique n’est pas clair (teinté, méconial)cela peut traduire une souffrance fœtale, un liquide sanglant faitcraindre un placenta prævia ou un décollement prématuré d’unplacenta normalement inséré constituant une urgencechirurgicale.

Signes physiques

La palpation de l’abdomen pendant et en dehors des contrac-tions précise la réalité des contractions (abdomen extrêmementdur et tendu pendant les contractions), leur fréquence et leurdurée. On évalue la hauteur utérine et on recherche le côté dudos et la présentation (pôle dur sus-pubien en cas de présenta-tion céphalique, fundique en cas de présentation du siège) endehors des contractions.

Le toucher vaginal permet de confirmer la présentation,d’évaluer son degré d’engagement et la dilatation du col utérin.On installe la patiente allongée sur son lit, les poings sous lesfesses et les talons contre les fesses. La dilatation du col estexprimée en centimètres. Elle est complète lorsqu’on ne palpeplus du tout de col. On recherche une poche des eaux qui,pendant une contraction, est perçue comme une poche bom-bante et sous tension devant la présentation. On vérifiel’absence de cordon ombilical, s’il est présent, il s’agit d’uneprocidence et le pronostic fœtal est menacé à court terme.

On confirme ensuite la présentation fœtale. Le plus souvent,il s’agit d’une présentation céphalique perçue sous la formed’un pôle dur et arrondi. Si c’est une présentation du siège, lepôle est mou et irrégulier, on peut aussi palper un pied en casde siège complet. On évalue la hauteur de la présentation, elleest haute lorsqu’elle est facilement refoulable par le touchervaginal, elle est fixée lorsqu’elle n’est plus mobilisable, et elle estengagée lorsque les deuxième et troisième doigts de l’examina-teur, se dirigeant vers le sacrum, ne peuvent plus être introduitsentre la présentation et le plancher pelvien (signe de Farabeuf).

L’examen général de la patiente consiste en la prise de lapression artérielle et du pouls.

Auscultation cardiaque fœtale

La recherche des bruits du cœur se fait au stéthoscope (aumieux avec un stéthoscope de Pinard) en dessous de l’ombilicmaternel en cas de présentation céphalique. Ceci peut êtredifficilement réalisable avec un stéthoscope normal à domicile.Il faut souvent faire sans. Le rythme cardiaque fœtal normal estcompris entre 120 et 160 battements par minutes (bpm). Endessous de 120/100 bpm, il s’agit d’une souffrance fœtalenécessitant un accouchement rapide. L’absence de bruits ducœur signe une mort fœtale in utero mais il faut être très

prudent tant la situation et les moyens disponibles ne permet-tent pas de certitude. Une tachycardie supérieure à 160 bpmévoque une infection fœtale. Il faut alors s’attarder à rechercherles signes cliniques d’infection chez la mère.

Au terme de ce bilan, l’ensemble des données est transmis aumédecin régulateur qui juge de l’opportunité de l’envoi d’uneambulance de réanimation, voire en plus d’un service mobiled’urgence et de réanimation (SMUR) pédiatrique en cas denaissance à risque pour le fœtus.

■ Conduite à tenirAprès avoir examiné la patiente, le problème à résoudre est de

savoir s’il est possible de la transférer sans risque, ou si l’accou-chement doit être effectué à domicile.

TransfertLe délai prévisible de l’accouchement va être évalué en

fonction de la parité de la patiente (avec entre autres la duréedu travail lors des précédents accouchements), de la durée dutravail écoulé, de l’importance, la fréquence et la régularité descontractions utérines, et du degré de dilatation du col. L’immi-nence de l’accouchement peut être approchée par le score deMalinas (Tableau 1). Si le score est inférieur à 5, le transportpeut se faire, théoriquement, sans risque. Le transfert vers unematernité serait possible chez une primipare à moins de 8 cmet chez la multipare à moins de 6 cm si la distance est inférieureà 50 km.

Ces paramètres doivent être modérés en fonction de lasurvenue de complications. Un accouchement avant 32 SA, unfœtus de poids inférieur à 1500 g, les patientes présentant unepathologie (placenta prævia, prééclampsie, syndrome HELLP)doit se faire dans une maternité de niveau III. Entre 32 et 34 SAles patientes doivent être transférées dans une maternité deniveau II. Une présentation dystocique nécessite le transportvers une maternité. Une procidence du cordon impose unaccouchement immédiat ou un transfert urgent vers unematernité.

Si le transfert est possible, il faut prévenir la maternitéd’accueil, d’autant plus qu’il existe une complication associée,pour que les mesures nécessaires soient mise en place avantl’arrivée de la patiente.

Le transport doit se faire au mieux en position latérale desécurité à gauche, après la mise en place d’une voie veineusepériphérique.

Accouchement à domicile« Faites bouillir de l’eau et amenez moi des linges propres ! »Si l’accouchement est imminent, il n’y a pas d’autre solution

que de s’installer pour l’accouchement. Les deux options

“ Point essentiel

Au terme du bilan, il faut décider si la patiente peut êtretransférée sans risque vers une maternité ou sil’accouchement doit être réalisé au domicile.

Tableau 1.Score de Malinas.

Cotation 0 1 2

Parité I II III et plus

Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 5 h

Durée des contractions < 1 min 1 min > 1 min

Intervalle entre deux contractions > 5 min 3 à 5 min < 3 min

Perte des eaux Non Récente Plus de 1 h

¶

d’installation les plus fréquemment utilisées sont sur le bordd’un lit ou sur le bord d’une table. On installe la patientecouchée, les fesses au bord, et les talons près des fesses ou surdeux chaises disposées devant le lit, au mieux on dispose unplastique ou une toile cirée sous les fesses de la patiente. Il fautprévoir une table pour accueillir le nouveau-né, avec de quoi lesécher, le réchauffer, et pour désobstruer les voies aériennes sibesoin. On dispose le matériel nécessaire à l’accouchement(clamps ou pinces Kocher, et ciseaux ou bistouri), la patientevide sa vessie, et on lave le périnée (Dakin® ou Bétadine®). Lapersonne qui effectue l’accouchement se lave les mains et enfileune paire de gants stériles.

Présentation du sommet (Fig. 1, 2)

Le mieux est de laisser les choses se dérouler naturellementet de ne pas tenter de les accélérer. On privilégie la rupturetempestive (spontanée et tardive) des membranes à une ruptureartificielle.

Dégagement de la tête (Fig. 1) : le plus souvent, l’occiput del’enfant est sous la symphyse, en occipitopubien. Au fur et àmesure que la tête descend, le périnée se distend de plus en plusjusqu’à atteindre un maximum. C’est alors qu’il faut contrôlerla sortie de la tête pour que la dilatation du périnée soit lenteet éviter une déchirure trop importante. Le praticien doitempêcher la sortie trop rapide de la tête. La main gauche, poséesur l’occiput, retient la tête, et la main droite contrôle lepérinée. La patiente doit coordonner ses efforts expulsifs auxcontractions (ce qui se fait naturellement le plus souvent). Ondébute par une expiration forcée suivie d’une inspirationprofonde, puis la patiente pousse à glotte fermée le pluslongtemps possible tant qu’il reste de la contraction. Si elle n’enpeut plus, elle reprend son souffle et recommence autant de foisque dure la contraction, soit le plus souvent, deux à trois fois

par contraction. Entre les contractions, la femme se repose. Siles efforts expulsifs sont efficaces, la tête va progresser et le rôleprincipal du praticien est de la contrôler afin de préserver aumieux le périnée. Lorsque la patiente ne pousse pas ou passuffisamment, la main droite va chercher à accrocher le men-ton, entre le coccyx et la vulve à travers la peau, pour maîtriserl’accouchement. Il facilite la déflexion de la tête en tirant sur lementon pendant les contractions, la main gauche retient ladéflexion pour que ce passage ne soit pas trop brutal. Lorsquele périnée est distendu, qu’il blanchit, et qu’on pense qu’il vase déchirer, c’est le moment de réaliser une épisiotomie si on ena les moyens (Fig. 3). On sectionne le périnée à partir de lacommissure postérieure de la vulve à l’aide de ciseaux droitsentre deux doigts de main gauche protégeant la tête de l’enfant.L’incision doit être de 3 à 4 cm en position médiolatérale, c’est-à-dire pratiquement à la perpendiculaire de l’anneau vulvairelorsque celui-ci est distendu.

Lorsque la plus grande circonférence de la tête franchitl’anneau vulvaire, le périnée postérieur passe sous le menton.

Plus rarement, l’occiput est en arrière. La distension dupérinée va, dans ce cas, être extrême. Il faut encore pluscontrôler la sortie de la tête et ne pas hésiter à réaliser uneépisiotomie pour éviter une déchirure compliquée du périnée.

Dégagement des épaules (Fig. 2) : après le dégagement de latête, celle-ci va spontanément accomplir son mouvement derestitution. L’occiput va se remettre dans l’axe du dos, il tournevers la gauche si le dos est à gauche, à droite si le dos est àdroite. Si on observe un circulaire du cordon, on le dégage enfaisant passer le cordon au-dessus de la tête si le circulaire estlâche, sinon on sectionne le cordon entre deux pinces Kocher.On finit l’accouchement par le dégagement des épaules. La têtefœtale est abaissée vers le bas, l’épaule antérieure apparaît sousla symphyse pubienne, puis devant elle. Puis on dégage l’épaule

A B C

D E F

Figure 1. Accouchement du sommet : dégagement de la tête.A à C. Contrôler la dilatation du périnée pour qu’elle soit lente. La main gauche est posée sur l’occiput et retient la sortie de la tête, la main droite contrôle lepérinée.D, E. Lorsque la circonférence céphalique franchit l’anneau vulvaire, la main gauche retient l’occiput pour éviter une expulsion trop rapide et maîtriser ladéflexion, et éviter une déchirure périnéale. La main droite cherche à accrocher le menton.F. La tête va accomplir son mouvement de restitution. Si on observe un circulaire du cordon, on le dégage en le faisant passer au-dessus de la tête ou en lesectionnant s’il est serré.

¶

postérieure du périnée postérieur en effectuant une traction versle haut. Il faut là aussi être particulièrement attentif au périnéepour éviter une déchirure.

Une fois les épaules dégagées, il suffit de poursuivre latraction sans forcer pour dégager tout le corps. C’est à cemoment-là que classiquement l’enfant crie et devient rose. Onclampe le cordon et on le sectionne entre deux pinces. L’enfantest posé sur le ventre de sa mère dans un linge.

Le plus souvent cet accouchement se déroule rapidement etsimplement. Il faut surtout porter son attention sur la protec-tion du périnée maternel.

Présentation du siège (Fig. 4 à 6)

Le diagnostic de présentation du siège doit imposer letransfert vers une maternité. Chez une primipare, le siègedescend du détroit moyen au périnée en 30 à 60 minutes, et nese dégage pas sans efforts expulsifs efficaces, ce qui permet letransfert si la distance et le temps nécessaire pour la parcourirne sont pas trop longs. Il faut éliminer une contre-indication àla voie basse : macrosomie fœtale, bassin pathologique, placentaprævia, nécessitant là aussi une prise en charge en maternité.

Mais si la dilatation est complète chez la multipare, et que lesiège distend le périnée chez la primipare, il faut réaliserl’accouchement au domicile.

La position de la femme est la même que pour un accouche-ment en présentation céphalique.

Le mieux est de ne rien faire et de ne pas toucher le fœtus sil’expulsion se déroule simplement. L’accouchement ne doitrésulter que des forces des contractions et des efforts de poussée.On diminue également les résistances périnéales en effectuantune épisiotomie préventive.

A B C

D EFigure 2. Accouchement du sommet : dégagement des épaules.A à C. Abaissement de la tête fœtale permettant de faire passer l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne, et de la dégager.D, E. On effectue une traction vers le haut permettant le dégagement de l’épaule postérieure.

A B

Figure 3. Épisiotomie : section du périnée à partir de la commissure postérieure de la vulve en position médiolatérale droite (A, B).

“ Point essentiel

La principale complication à redouter lors d’unaccouchement du sommet est une déchirure périnéalecompliquée.

¶

A B C

D E F

G H I

J K LFigure 4. Accouchement par le siège.A à C. Engagement des fesses dans le bassin, suivi d’un mouvement de rotation intrapelvien.D. Une fois les fesses sorties, les épaules débutent leur engagement permettant une rotation du dos fœtal vers l’avant.E. Mouvement de restitution des épaules.F à H. Dégagement des épaules, l’examinateur soutient l’enfant.I à L. Grâce à la poursuite des efforts expulsifs, l’examinateur ne faisant que soutenir l’enfant, accouchement de la tête.

¶

Sous l’effet des efforts expulsifs, les membres ou le siègesortent en premier, puis les épaules se dégagent et enfin la tête(Fig. 4).

Si le dos tourne en arrière, il faut empaumer les hanches del’enfant à l’aide d’un linge pour le tourner vers l’avant et éviterainsi un accrochage du menton sous la symphyse.

Le relèvement des bras est le plus souvent consécutif à unetraction sur le fœtus, mais peut parfois être spontané. On lesuspecte devant l’arrêt de la progression de l’accouchement,alors que le fœtus est sorti jusqu’à la pointe des omoplates. Ilfaut saisir le bassin du fœtus pour tourner le dos à gauche, etainsi amener l’épaule droite sous la saillie du promontoire puison ramène le dos en avant, ce qui permet d’engager l’épaule.On continue la rotation pour amener le dos du fœtus à droite,le bras droit apparaît à la vulve et le bras gauche descend. C’estla manœuvre de Lovset (Fig. 5).

La tête peut ensuite être retenue. Une manœuvre de Brachtest le plus souvent suffisante. On saisit le fœtus au niveau descuisses, et on relève verticalement le corps de l’enfant qui vientappliquer son dos contre sa mère. Si cette manœuvre ne suffitpas on réalise la manœuvre de Mauriceau (Fig. 6). On place lefœtus à cheval sur l’avant-bras droit, et on introduit l’index etle médius dans la bouche fœtale. L’index et le médius de lamain gauche sont appuyés sur les épaules fœtales. On dégage latête fœtale qui tourne autour du pubis, et on accompagne lemouvement de la tête. La bouche, le nez, les yeux, puis le fronts’extériorisent.

Toutes les manœuvres doivent être réalisées en douceur etsans traction sur le fœtus.

DélivranceC’est l’expulsion du placenta et des membranes après la

naissance de l’enfant. Après l’accouchement, il se déroule unephase de rémission qui dure moins de 30 minutes le plussouvent. Puis les contractions reprennent, le cordon se déroulehors de la vulve : le placenta est décollé. Soit l’expulsion estspontanée sous l’effet d’une poussée, soit elle peut être aidée parle médecin. On s’assure de la réalité du décollement placentaire :lorsqu’on refoule le haut du corps de l’utérus par une mainabdominale, il n’y a pas d’ascension du cordon. Le médecin vaalors empaumer le fond utérin et exercer une pression vers lebas, tout en exerçant une traction douce vers le haut avec lecordon. Lorsque le placenta a franchi la vulve, on déplisse le

A B C

D E

Figure 5. Manœuvre de Lovset.A. 1er temps. On saisit le bassin de l’enfant à deux mains.B, C. 2e temps. On tourne le dos à gauche à 90° pour amener l’épaule droite sous le promontoire.D à F. 3e temps. Le dos est ramené en avant, ce qui permet d’engager l’épaule droite. On continue la rotation pour amener le dos à 90° à droite. Lorsqu’onramène à nouveau le dos en avant, l’épaule gauche s’engage.

“ Point essentiel

Il est indispensable que dans une présentation du siègel’enfant se présente le dos en avant. Si tout se déroulenaturellement, surtout ne rien faire.

¶

segment inférieur en remontant le fond utérin, ce qui permet delibérer les membranes. On s’assure ensuite de la bonne rétractionutérine en exprimant le fond utérus (palpation d’un utérus duret ferme, pas de saignement observé). On ne tire jamais sur le

cordon pour provoquer la délivrance. Après la délivrance,l’utérus devient extrêmement dur, formant le globe utérin.

On examine le placenta pour s’assurer qu’il est complet. Surla face fœtale, on repère le lieu d’insertion du cordon, on vérifiel’intégralité des membranes, et on vérifie qu’il n’y ait pas devaisseaux sur les membranes. On essuie la face maternelle où lescotylédons se juxtaposent sans solution de continuité, unedépression irrégulière doit faire craindre une rétentionplacentaire.

Une hémorragie de la délivrance est définie par un saigne-ment supérieur à 500 ml.

La délivrance ne doit pas retarder le transfert à la maternité.Elle est réalisée au domicile si elle survient spontanément ou sielle est hémorragique.

■ Prise en charge des suitesde couches immédiates

MèreOn surveille les saignements utérins, la pression artérielle et le

pouls. Si la délivrance ne se fait pas dans les 30 à 45 minutessuivant l’accouchement il faut procéder à une délivranceartificielle (au mieux à la maternité). S’il existe une rétentionplacentaire ou que l’on observe un saignement abondant il fautalors réaliser une révision utérine. Après badigeonnage dupérinée à la Bétadine®, la main droite (si l’opérateur est droitier)est introduite dans la cavité utérine et ramène ce qui est àl’intérieur, tandis que la main gauche retient le fond utérin. Leplus souvent un seul passage ne suffit pas et l’opérateur peut êtreamené à en faire plusieurs afin de s’assurer que la cavité utérineest parfaitement vide. On aide la contraction utérine parl’injection intraveineuse lente de 5 unités de Syntocinon®, suivied’une perfusion de 1 000 ml de macromolécules contenant 10 à20 unités de Syntocinon® sur 6 heures. On poursuit avec unmassage utérin permettant de stimuler la contraction utérine.L’évacuation vers un centre disposant d’une réanimation estréalisée en urgence en cas d’hémorragie de la délivrance. Il fautdonc rapidement être capable d’en poser le diagnostic.

En cas de déchirure périnéale ou d’épisiotomie, il faut réparer.Cette étape va dépendre de l’expérience de l’opérateur. Sil’opérateur ne se sent pas parfaitement à l’aise avec cette étape,elle sera réalisée dans de meilleures conditions après le transfertà la maternité. On nettoie et désinfecte le périnée. On réaliseune anesthésie locale (Xylocaïne® 1 % non adrénalinée). Avantde suturer, on réalise un bilan des lésions (muqueuse, sphincteranal, vulvaire). On commence par un plan muqueux, après avoirbien repéré le haut de la déchirure on réalise un surjet simplejusqu’aux débris hyménéaux. On suture ensuite par des pointsen X les muscles superficiels, puis la peau par des points simplesen respectant la symétrie de la vulve. On termine par un toucherrectal permettant d’éliminer un point transfixiant. On utilise dufil résorbable type Vicryl®. Plusieurs variantes de la technique desuture existent mais ce n’est pas le sujet de ce chapitre.

Nouveau-né (déclaration de naissance)Il faut noter la coloration, la fréquence cardiaque qui doit

être supérieure à 100, la respiration, le tonus et la mobilité. Cesdifférents items permettent de coter le score d’Apgar(Tableau 2). Si le score est supérieur à 7, on peut considérer quele nouveau-né va bien.

Tableau 2.Score d’Apgar.

Cotation 0 1 2

Coloration Cyanose ou pâleur généralisée Extrémités cyanosées Rose

Fréquence cardiaque < 80 80-100 > 100

Réactivité Pas de réponse aux stimuli Réaction à la stimulation Spontanée

Respiration Absente Cri faible, hypoventilation Cri vigoureux

Tonus Flasque Légère flexion des extrémités Bonne flexion

A

B

C

Figure 6. Manœuvre de Mauriceau.A. L’enfant est placé à cheval sur l’avant-bras droit de l’examinateur et onintroduit l’index et le médius de la main droite dans la bouche de l’enfant.B. L’index et le médius de la main gauche sont appuyés sur les épaules.C. On fait tourner la tête fœtale autour du pubis, la bouche, le nez, lesyeux, puis le front s’extériorisent.

¶

On réalise une désobstruction avec douceur des voies aérien-nes supérieures, on commence par l’aspiration buccale, puischaque narine. Il faut pour cela un minimum de matériel et dessondes de petit calibre.

La prévention de l’hypothermie est capitale chez le nouveau-né. On sèche l’enfant puis on l’enveloppe dans un linge chauden recouvrant la tête d’un bonnet. Cette étape est une des plusimportantes dans les suites immédiates d’un accouchement. Latempérature des nouveau-nés accouchés à la maison est une desplaintes les plus importantes des pédiatres qui prennent encharge ces bébés à l’arrivée à la maternité. Maintenir cesnouveau-nés chauds doit donc être une obsession.

La recherche d’hypoglycémie est indispensable. Elle se fait àl’aide de bandelettes réactives, la glycémie physiologique sesituant au-dessus de 0,5 g/l. Si elle est trop basse on peut luifaire téter du sérum glucosé à 10 %.

S’il va bien, on le confie à sa mère.Pour les enfants présentant un Apgar entre 3 et 6, il faut

effectuer une ventilation au masque. La prise en charge estadaptée à l’état de l’enfant.

Pour ceux ayant un score inférieur à 3 (état de mort appa-rente), on réalise une aspiration trachéale, parfois sous laryn-goscope, puis mise en place d’une sonde nasotrachéale pour laventilation, et on effectue un massage cardiaque externe à unefréquence de 120 bpm. En cas d’amélioration rapide, l’enfant estextubé après une dizaine de minutes. Ces étapes peuvent êtrelimitées par l’expérience et le matériel disponible, d’où lanécessité d’obtenir un minimum de compétence dans la prise

en charge d’un nouveau-né pour les équipes qui peuventrégulièrement être amenées à être confrontées à ces situations.

Le certificat de naissance est une obligation légale quiincombe au médecin qui a réalisé l’accouchement. Il indique,sur papier libre, le jour, l’heure, le lieu de naissance, le sexe etles prénoms de l’enfant.

■ ConclusionL’accouchement inopiné à domicile se passe le plus souvent

sans difficulté. Après avoir jugé de l’imminence ou non del’accouchement, le but de l’équipe présente est d’accompagnerun accouchement physiologique et de prévenir les complica-tions maternelles et néonatales : prévention des déchirurescomplexes du périnée, surveiller les saignements, et prévenirl’hypothermie chez le nouveau-né.

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Cancers et grossesse

R. Rouzier, S. Legoff

L’association cancer et grossesse, quoique rare, n’est pas anecdotique. Les défis de cette situation sont desavoir évoquer le diagnostic et de traiter au mieux la mère sans répercussions majeures sur le fœtus. Lediagnostic peut en être difficile car l’âge de survenue d’un cancer chez une femme enceinte ne correspondpas au pic d’incidence du cancer. Les cancers les plus fréquemment associés à la grossesse sont leshémopathies malignes chez les femmes de moins de 30 ans et les cancers du sein chez les femmes de plusde 30 ans. Les dysplasies du col sont fréquentes. Les cancers du col, de l’ovaire, les mélanomes et lesautres cancers sont exceptionnels. Leur prise en charge diffère peu de celle habituellement recommandéeen dehors de la grossesse et leur pronostic est rarement modifié par la grossesse. En dehors du premiertrimestre, les thérapeutiques menacent peu le fœtus. La préservation de la fertilité ultérieure est un enjeumajeur chez ces femmes pour qui une autre grossesse est rarement contre-indiquée.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hormones ; Mélanome ; Lymphome ; Leucémie ; Cancer du sein ; Cancer du col ;Pronostic néonatal ; Chirurgie ; Radiothérapie ; Chimiothérapie ; Fertilité

Plan

¶ Épidémiologie et enjeux 1

¶ Traitements oncologiques et grossesse 1Chirurgie 1Radiothérapie 2Chimiothérapie 2

¶ Dysplasie cervicale et cancer du col 2

¶ Cancer du sein 3

¶ Mélanome 3

¶ Lymphome hodgkinien 3

¶ Leucémie 3

¶ Cancer de l’ovaire 4

¶ Cancer colorectal 4

¶ Autres cancers 4

¶ Fertilité et cancer 4

¶ Conclusion 4

■ Épidémiologie et enjeuxLe cancer est la deuxième cause de mortalité chez les femmes

âgées de 25 à 44 ans [1], ce qui rend l’association cancer etgrossesse, bien que rare, possible du seul fait du hasard ; cettecoïncidence touche effectivement entre 1/1 000 et 1/6 000patientes [2]. Il ne semble pas que la grossesse en soi soit unfacteur de risque de cancer, y compris pour les cancers hormo-nodépendants tels que le cancer du sein. Les cancers les plusfréquemment rencontrés chez les femmes enceintes sont lescancers du sein, les leucémies, les lymphomes de Hodgkin et lesdysplasies cervicales tandis que les mélanomes, les cancers del’ovaire, les cancers colorectaux et les autres cancers sont rares.

Les enjeux des cancers associés à une grossesse sont leurdiagnostic, le terrain que constituent ces femmes n’étantsouvent pas considéré comme propice aux maladies néoplasi-ques, et leur traitement adéquat qui doit tendre à ne pas altérerla survie de la mère ni le pronostic fœtal.

Le pronostic fœtal est fonction essentiellement des traite-ments instaurés et de l’âge gestationnel au moment de leurinstauration ; parfois, il dépend de la nature de la tumeurmaternelle. Globalement, une interruption médicale de gros-sesse se justifie rarement mais peut se concevoir en cas denécessité d’avoir recours à la chimiothérapie ou à la radiothéra-pie pelvienne à haute dose au 1er trimestre. On essaie générale-ment de retarder les traitements potentiellement délétères pourle fœtus jusqu’à sa maturité pulmonaire (à partir de 32 SA).Toute décision diagnostique ou thérapeutique doit être assuréepar une équipe pluridisciplinaire (Fig. 1).

■ Traitements oncologiqueset grossesse

ChirurgieLes interventions chirurgicales sont relativement bien tolérées

par la mère et le fœtus pendant la grossesse. La taille de l’utéruspeut parfois gêner l’abord du site opératoire dans la deuxièmemoitié de la grossesse. D’une manière générale, à partir de16 SA, la cœlioscopie est déconseillée (risque d’introduction del’aiguille de Palmer en intra-amniotique, acidose fœtale du faitdes gaz d’insufflation). En cas de nécessité d’ovariectomiehomolatérale au corps jaune avant 12 SA, il est recommandéd’introduire un traitement progestatif substitutif. En casd’indication à l’hystérectomie dans la deuxième partie de lagrossesse, il est licite d’attendre la maturité pulmonaire fœtaleavant de pratiquer l’intervention, après discussion avec lapatiente.

Radiothérapie

Les lésions fœtales induites sont fonction de la dose totalede rayonnements, du tissu maternel irradié, de la taille et dela localisation du champ d’irradiation et de l’âge gestationnel.On doit conserver à l’esprit l’existence d’une dispersioninterne des rayonnements qui est responsable d’une irradia-tion fœtale indirecte et ne peut être prévenue par l’utilisationd’un tablier de plomb. Dans les 10 jours suivant la conception,la loi du « tout ou rien » prévaut, à savoir que l’embryon sedéveloppera normalement sans séquelles ou ne s’implanterapas. La période critique court jusqu’à 15 SA, où les risques defausse couche, de microcéphalie et de retard mental sontimportants ; on estime qu’une irradiation inférieure à 5 radcomporte toutefois un risque négligeable ; le taux critiquesemble avoisiner les 15-20 rad ; une irradiation supérieureà 1 Gy provoque une fausse couche inexorablement [3]. Laradiothérapie à des termes plus tardifs n’exclut pas les risquesde lésions cérébrales et de retard de croissance. D’une manièregénérale, l’irradiation abdominale est contre-indiquée durantla grossesse.

Chimiothérapie

Les questions de tératogénicité, de fœtotoxicité etd’accroissement du risque de cancer secondaire chez l’enfantsont soulevées en cas d’utilisation d’agents cytotoxiquesdurant la grossesse. La plupart de ces drogues sont potentiel-lement délétères durant l’organogenèse fœtale ; au 1er trimes-tre, des fausses couches et des malformations fœtales(incidence estimée = 10 %) ont été rapportées [4], notammentavec le méthotrexate. Leur utilisation à partir du 2e trimestrea conduit à peu de publications d’effets secondaires notablesen dehors d’hypotrophie fœtale, de prématurité et de rares casde cytopénie néonatale. Les agents les plus utilisés sont lesanthracyclines. Se pose toutefois le problème de l’adaptationde posologie chez la femme enceinte dont la volémie et lemétabolisme sont modifiés. Les agents cytotoxiques passantdans le lait, l’allaitement maternel est contre-indiqué en casde chimiothérapie. Il n’a pas été décrit de surcroît de cancerchez les enfants de mères traitées par chimiothérapie pendantleur grossesse.

Le Tableau 1 reprend les thérapeutiques possibles et lestraitements des trois cancers les plus fréquents pendant lagrossesse : cancer du sein, leucémie et dysplasie cervicale.

■ Dysplasie cervicale et cancerdu col

Il concerne 1,2 à 10,6/10 000 grossesses selon la populationétudiée [5, 6] ; 5 % des dysplasies et 1 % des cancers du col sontdépistés pendant la grossesse [7]. Il s’agit de carcinome épider-moïde dans 78 % des cas.

Le frottis cervical se pratique de la même manière que chezla femme non gravide y compris concernant la Cytobrush®

endocervicale. La grossesse est l’occasion, chez des patientesnon suivies, de faire un dépistage des dysplasies cervicales. Lesbiopsies sous colposcopie sont également possibles mais il nedoit pas y avoir de curetage biopsique endocervical ; en cas desaignement prolongé, une compression simple suffit. Si lesbiopsies ne sont pas satisfaisantes, il convient de répéterl’examen 6-12 semaines plus tard, la conisation diagnostiquen’étant pratiquée que pour exclure un cancer invasif (risquesd’hémorragie, de transfusion, de fausse couche et d’accouche-ment prématuré) de préférence entre 14 et 20 SA ou aprèsobtention de la maturité fœtale. Concernant l’analyse descellules malpighiennes, 14,5 % des frottis concluant simplementà des atypies sont en fait des CIN II, voire III [8] ; a contrario,les cellules glandulaires subissant des modifications dues à lagrossesse, on note beaucoup plus de faux-positifs concernant cecontingent cellulaire [9]. Dans tous les cas de dysplasie ou decancer in situ, il est préférable de répéter la colposcopie à6-8 semaines du post-partum afin de décider du traitementadéquat.

Le traitement curatif des dysplasies est à différer dans le post-partum étant donné que seules 7 % des dysplasies intraépithé-liales auront alors acquis un degré de dysplasie supérieur tout enrestant intraépithéliales et que le passage à un stade invasif oumicro-invasif est extrêmement rare [8]. On n’a pas recours aulaser, à la cryothérapie ni à la conisation thérapeutique durantla grossesse. D’une manière générale, en cas de cancer invasif,l’attitude est de traiter immédiatement si le diagnostic est poséen première moitié de grossesse et d’attendre la maturitépulmonaire fœtale en cas de diagnostic plus tardif [10]. Concer-nant les stades Ia2 à Ib1, l’hystérectomie totale avec curageiliaque bilatéral et transposition ovarienne en cas de radiothé-rapie prévisible est la référence ; bien que l’intervention soit unpeu plus hémorragique dans ce contexte, le taux de transfusion,la morbidité sévère et la mortalité ne sont pas augmentés et lasurvie est identique à celle des femmes non enceintes [11]. Àpartir du stade Ib2, le traitement recommandé est la radiothé-rapie avec chimiothérapie concomitante (à débuter 1 semaineaprès l’accouchement et dont les protocoles sont à adapter). Lavoie d’accouchement est controversée ; certains préconisent lacésarienne à partir du stade Ia2 [10] ; en cas d’accouchement par

Diagnostic de cancer

Consultation pluridisciplinaire

Thérapeutiques possibles

Prise en charge

Souhait de la patienteTerme

Figure 1. Prise en charge d’un cancer surve-nant lors d’une grossesse.

Tableau 1.Thérapeutiques possibles et traitements des trois cancers les plus fréquents pendant la grossesse.

Thérapeutiques possibles

Cancer du sein Leucémie Dysplasie cervicale

1er trimestre Interruption de grossesse à proposer Interruption de grossesse à proposer Surveillance pendant la grossesse aveccolposcopie au début du 3e trimestrepuis 6-8 semaines après l’accouchement

2e trimestre Chirurgie ou chimiothérapie néoadjuvante Chimiothérapie

3e trimestre Chirurgie ou chimiothérapie néoadjuvante Accouchement à 32-34 SA

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voie vaginale, des implantations de cellules cancéreuses auniveau de l’épisiotomie ont été décrites, justifiant une sur-veillance accrue à ce niveau les 6 mois suivant l’accouchement,et une exérèse suivie de radiothérapie en cas de greffe decellules cancéreuses.

■ Cancer du seinIl s’agit du cancer le plus fréquent chez les femmes de plus

de 35 ans [12]. On appelle cancer du sein associé à la grossessetout cancer du sein dont le diagnostic est posé durant unegrossesse ou dans l’année suivant l’accouchement. Sa fréquenceest de 1/1 500 à 1/3 200 [13, 14], et 10-15 % des femmes demoins de 40 ans sont enceintes ou allaitent au moment d’undiagnostic de cancer du sein [15, 16]. Étant donné le recul del’âge de la maternité et notamment de la première grossesse (quiest un facteur de risque de cancer du sein), il est anticipé uneaugmentation de cette incidence dans les prochaines années.

Le diagnostic de cancer du sein pendant la grossesse n’a pasde particularité : il repose sur l’examen clinique des seins(inspection, palpation des seins et des aires ganglionnaires), surla mammographie qui, opérée avec un tablier de plomb, n’estpas contre-indiquée et a une sensibilité de 78 % dans ladétection d’anomalies radiologiques en cas de tumeur du sein,l’échographie (sensibilité proche de 100 %), et l’analyse cytolo-gique (aspiration à l’aiguille fine) ou histologique (biopsie outumorectomie). La difficulté est représentée par l’augmentationde taille et de densité, et le changement de consistance du seinpendant la grossesse. Les complications des prélèvementshistologiques que sont la galactocèle et la fistule laiteuse sontgénéralement rares et régressives. Les cancers du sein survenantdans un contexte gravidique ont les mêmes caractéristiqueshistologiques et immunohistochimiques que ceux survenanthors grossesse notamment en ce qui concerne les récepteurs auxœstrogènes et à la progestérone, mais il faut savoir adapter lamesure au contexte d’imprégnation hormonale majeure [17].

Le traitement d’un cancer du sein associé à une grossesse estpeu différent de celui hors grossesse à ceci près que la radiothé-rapie externe, même réalisée avec un tablier de plomb, n’assurepas une irradiation fœtale acceptable (effets de la dispersioninterne des radiations) et est donc contre-indiquée chez lafemme enceinte ; ainsi, soit on peut la différer à après l’accou-chement sans mettre en jeu le pronostic maternel et alors untraitement conservateur (tumorectomie) peut être effectué, soitce n’est pas possible et il vaut alors mieux opter pour unemastectomie. La chimiothérapie repose globalement sur lesmêmes agents qu’habituellement.

Le pronostic du cancer du sein associé à une grossesse nesemble pas différent de celui non associé à la grossesse lorsqueles facteurs confondants ont été éliminés [18-21]. La réputationqui lui est accolée tient surtout au fait que le diagnostic estsouvent posé à un stade avancé chez ces femmes (risque relatifde maladie métastatique = 2,5), altérant alors leur survie [21]. Ilne semble pas que la pratique d’une interruption médicale degrossesse pour motif de cancer du sein améliore la surviematernelle [15, 19, 22]. D’après les dernières études, une grossesseultérieure à un cancer du sein n’est pas contre-indiquée dansl’absolu car il ne semble pas que cela altère le pronosticmaternel [23]. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’une femmeavec une maladie avancée risque de devoir subir d’autrestraitements incompatibles avec une grossesse et que sa durée devie sera très probablement diminuée, laissant un enfant en basâge orphelin de mère.

■ MélanomeLeur incidence, en augmentation, est rapportée comme étant

de 14-28/100 000 naissances vivantes, en sachant que ce tauxpeut être sous-estimé du fait du traitement fréquent de cestumeurs hors milieu hospitalier. Un débat persiste quant àsavoir si la grossesse, via l’imprégnation hormonale, stimulel’évolution en dysplasie des nævus et la croissance desmélanomes [24].

Le diagnostic durant la grossesse n’a pas de spécificité et unebiopsie-exérèse doit être faite pour toute lésion pigmentée donton constate un changement de couleur, de contour, d’épaisseur,qui saigne, démange ou s’ulcère.

Le traitement repose avant tout sur la chirurgie (exérèsecurage ganglionnaire) ; la chimiothérapie et la radiothérapieprophylactiques doivent être évitées mais l’indication dechimiothérapie persiste en cas de maladie active.

Environ 85 % des mélanomes sont des maladies localisées aumoment du diagnostic [25] ; toutefois, l’épaisseur de la tumeur,qui est un facteur pronostique, est significativement plus élevéelors d’un diagnostic posé pendant une grossesse [26], grevantainsi la survie sans que le pronostic soit altéré à stade égal de lamaladie. La grossesse n’a pas montré modifier la survie mater-nelle [27] et l’interruption médicale de grossesse ne l’améliorepas [28]. Du fait de l’histoire naturelle du mélanome (60 % derécurrence à 2 ans, 90 % à 5 ans), on conseille en revanche dene pas envisager de grossesse dans les 3-5 années suivant lediagnostic de manière à disposer de toutes les armes thérapeu-tiques en cas de récurrence.

Le mélanome peut métastaser au placenta (1/3 des métastasesplacentaires rapportées sont des mélanomes) [29] et au fœtus,avec plusieurs décès d’enfants en rapport avec cettedissémination [30].

■ Lymphome hodgkinienLa maladie de Hodgkin présente un pic de fréquence parmi

les adultes âgés de 18 à 40 ans, d’où son incidence, associée àune grossesse, de 1/6 000 [31]. Soixante-dix pour cent desmaladies de Hodgkin sont localisées en sus-diaphragmatique aumoment du diagnostic [32].

La présentation clinique est habituelle : fièvre, sueurs noctur-nes, prurit, perte de poids, malaise, et parfois découverte fortuitede ganglions cervicaux ou sus-claviculaires. L’analyse histologi-que des adénopathies conduit au diagnostic. Dans ce lym-phome, il est important de « stader » précisément la maladie(classification de Ann-Arbor), ce qui nécessite habituellementl’utilisation d’un scanner. Les derniers scanners hélicoïdauxpermettent d’obtenir des images avec une irradiation n’excédantpas celle d’une radiographie de thorax conventionnelle et sontdonc utilisables. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) etla scintigraphie au gallium (qui délivre entre 750 et 1 000 mrad)sont des alternatives. La laparotomie exploratrice peut sejustifier au 1er trimestre chez les patientes pour qui uneradiothérapie seule serait retenue en l’absence d’extensionsous-diaphragmatique.

Le traitement du lymphome hodgkinien passe habituellementpar de la radiothérapie externe. Même en cas d’irradiationthoracique, la dose reçue par le fœtus est non négligeable, cequi a conduit certains à proposer des modifications de protocoleet une adaptation de la dose et/ou du champ d’irradiation [33,

34]. On ne pratique pas d’irradiation abdominale. La chimiothé-rapie, à éviter au 1er trimestre, peut être utilisée par la suite ; ellepeut parfois être différée au post-partum si le diagnostic est posétardivement durant la grossesse et la mère asymptomatique. Cestraitements accroissent les risques d’infection et de sepsisinhérents au lymphome.

■ LeucémieL’association leucémie et grossesse se rencontre dans

1/100 000 des cas, que ce soient des leucémies aiguës lympho-blastiques ou myéloblastiques [35]. L’évolution spontanée de ces

“ Point essentiel

La grossesse est l’occasion chez des patientes non suiviesde faire un dépistage des dysplasies cervicales.

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maladies est catastrophique et dans de brefs délais, la maladieétant responsable de pancytopénie, mais actuellement ondéplore rarement de décès maternel durant la grossesse [36], unerémission étant même obtenue dans 75 % des cas. En revanche,50 % des enfants naissent prématurément et seuls 40 % survi-vent [37] ; on note également un taux accru de mort fœtale inutero [38]. Un tiers des tumeurs métastasées au placenta sont desleucémies et des lymphomes mais aucune transmission directeau fœtus n’a été rapportée [29].

La chimiothérapie reste le traitement des leucémies ; ilconvient toutefois d’éviter les dérivés de la vitamine A dont latératogénicité a été bien établie. L’interruption médicale degrossesse n’améliore pas le pronostic mais est envisageable au1er trimestre du fait des effets secondaires de la chimiothérapie ;au-delà de 15 SA, il n’a été rapporté que des cas de prématuritéet de retard de croissance in utero [39]. Les complicationsrencontrées durant la grossesse (anémie, infection, hémorragie)doivent être anticipées.

■ Cancer de l’ovaireUne masse annexielle est découverte dans 1-2 % des grosses-

ses lors d’une échographie obstétricale ; la majorité sont deskystes fonctionnels et régressent avant 16 SA ; seules 6 % decelles persistant au 2e trimestre sont des cancers, dont 30 %sont des dysgerminomes et les deux tiers des tumeurs épithélia-les [40]. Durant la grossesse, ces masses annexielles sont plus àrisque de complication telle que torsion, rupture ou hémorragie.Une laparotomie est recommandée en cas de complication et àvisée diagnostique, de préférence entre 16 et 18 SA, en cas detumeur > 8 cm avec un aspect échographique complexe etpersistante au 2e trimestre. En cas de découverte au 3e trimestre,il est préférable d’attendre le post-partum pour initier lesexplorations chirurgicales. Le dosage du CA 125 est peu infor-matif car élevé pendant la grossesse, particulièrement au1er trimestre.

Le diagnostic de cancer ovarien étant souvent fait fortuite-ment en cas de grossesse, la maladie est souvent limitée(stade I), ce qui restreint l’extension du geste chirurgical curatifà l’annexectomie unilatérale (associée aux curages iliaqueipsilatéral et latéroaortique en cas de dysgerminome), l’explora-tion de la cavité abdominale devant toujours être faite rigou-reusement quel que soit le stade. En cas de maladie plusévoluée, l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale peut êtrerepoussée à la maturité pulmonaire fœtale à condition deréaliser l’exérèse de la tumeur primitive et d’initier une chimio-thérapie. En cas de tumeur germinale autre que les dysgermino-mes, une chimiothérapie s’impose. Il semble que le pronosticdes tumeurs dépistées pendant la grossesse soit identique à celuide celles dépistées hors grossesse [3].

■ Cancer colorectalPeu de cas ont été décrits du fait de la rareté de ces tumeurs

avant 40 ans ; 80 % d’entre elles impliquent le côlon [41].Il existe souvent un retard au diagnostic du fait de la présen-

tation clinique qui, en dehors des rectorragies, est souventattribuée aux petits inconvénients de la grossesse (douleur etdistension abdominale, nausées, vomissements, constipation,anémie microcytaire hypochrome). La masse est palpable dans60-70 % des cas au toucher rectal. Une recherche du sangocculte dans les selles et, en cas de positivité ou de fortesuspicion, une rectosigmoïdoscopie avec coloscopie permettentd’accéder au diagnostic. Le dosage de l’ACE n’est pas contributifpendant la grossesse.

Le traitement repose sur la chirurgie en l’absence de métas-tase ; elle peut être repoussée à la maturité fœtale en cas dediagnostic en deuxième partie de grossesse. En cas de métastase,la chimiothérapie reste le traitement de première ligne. Lepronostic est identique à celui de femmes non enceintes.

■ Autres cancersLe cancer de la thyroïde est la plus fréquente des tumeurs

malignes endocrines ; 10 % de ces tumeurs survenant chez lesfemmes en âge de procréer concernent des femmes enceintes oudans l’année après leur accouchement [42]. La stimulationthyroïdienne durant la grossesse et l’allaitement pourrait résulteren l’augmentation transitoire des cancers papillaires de lathyroïde [43]. La cytologie est obtenue par aspiration à l’aiguillefine. Le traitement repose sur la chirurgie durant le 2e trimestreou après l’accouchement. La plupart de ces cancers sont biendifférenciés et peu agressifs.

Les cas de cancers du rein sont rares et composés pour moitiéde carcinomes à cellules claires ; la présentation clinique associede manière variable les éléments de la triade classique hématu-rie, douleur et masse palpable ; l’échographie obstétricale est unmoyen commun de dépistage fortuit. Le traitement estchirurgical.

Les tumeurs cérébrales sont heureusement rares et ont unpronostic catastrophique.

Les autres cancers (vulve, endomètre, estomac...) sont extrê-mement rares.

■ Fertilité et cancerAucun cancer ne contre-indique formellement l’entreprise

d’une grossesse ultérieurement. En revanche, la fertilité peut êtrediminuée. Le risque dépend des traitements reçus (nature, dose)et de l’âge au moment du traitement.

La dose de rayonnement capable de détruire 50 % desovocytes immatures est de moins de 2 Gy. Même à faibles doseset longtemps après une irradiation, on a pu observer nombred’anomalies chromosomiques au niveau des cellules germinalesovariennes [44]. La transposition ovarienne avant radiothérapiene protège que partiellement des risques de ménopause radio-induite. En cas de persistance des cycles, on note un surcroît defausses couches et d’hypotrophie fœtale. La radiothérapie altèrede plus les capacités utérines de gestation.

La chimiothérapie peut créer des lésions de fibrose ovarienneet diminuer la maturité folliculaire, notamment les protocolesde la maladie de Hodgkin. Les ovaires prépubères confrontés àune chimiothérapie sont moins sensibles que ceux en activitésécrétoire. Néanmoins, lorsque la fonction ovarienne estconservée, on n’observe pas plus de fausse couche, d’aberrationchromosomique ni d’anomalie fœtale que dans la populationgénérale [45].

■ ConclusionLa prise en charge d’un cancer découvert pendant la grossesse

doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire. Elle seraadaptée au cas par cas, tant pour les procédures diagnostiques(diagnostic positif, bilan d’extension) que thérapeutiques. Pourla plupart des cancers, un traitement par chimiothérapie estpossible si le cancer est découvert lors du 2e trimestre ou avant32 SA. Si le cancer est découvert lors du 1er trimestre de lagrossesse ou bien après 32 SA, une interruption ou un accou-chement sera proposé afin de traiter la patiente de façonoptimale.

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¶

878 SECTION I j  Section Title

Avantages

Les avantages médicaux de la contraception

Au-delà des avantages économiques et sociaux, auxquels s’ajoute la possibilité de choisir d’avoir ou non des enfants et de choisir le moment adéquat, la contraception offre des bénéfices médicaux liés directement à la prévention de la grossesse ; elle a aussi des effets bénéfiques secondaires non liés à la contraception. L’encadré 114.1 reprend la liste des avantages de la prévention de grossesse pour la santé ainsi que les bénéfices obtenus en dehors de la contraception elle-même.

Efficacité et taux d’échecs

Chaque méthode contraceptive présente un risque d’échec, aboutissant à une grossesse. Les contraceptifs sont plus effi-caces lorsque le mode d’emploi est suivi strictement, à cha-

que fois qu’ils sont nécessaires et aussi longtemps que la prévention de la grossesse est désirée. En réalité, la plupart des échecs de contraception sont liés à une mauvaise utili-sation ou au remplacement d’une méthode de contraception par une autre. Les méthodes qui ne nécessitent aucune intervention de la part de l’utilisatrice ou de l’utilisateur après le choix initial (DIU, implants, stérilisation) ont une efficacité similaire à l’efficacité théorique. Les prestataires de soins peuvent aider les personnes concernées en leur recommandant la méthode qui leur convient le mieux, en les rassurant sur les risques, en leur expliquant comment bien les utiliser et en donnant des conseils préventifs sur les effets secondaires. Les infirmières praticiennes, le personnel des centres de planification familiale ou d’autres personnes qui ont été confrontées au même choix peuvent passer plus de temps avec un patient que les médecins et peuvent être très efficaces, surtout lors d’une consultation sur le recours aux méthodes comportementales. Le tableau 114.2 montre l’efficacité de la plupart des méthodes courantes.

Contraception

M. Cristina Muñoz

Introduction

Jusqu’à récemment, le manque d’accès à des méthodes efficaces de contrôle des naissances signifiait que la planification familiale était impossible pour la plupart des femmes. Au cours des 50 dernières années, le développement et la diffusion de nouvelles méthodes de contraception, notamment la pilule contraceptive, ont conduit à de multiples changements sociétaux, notamment l’acceptation croissante des relations sexuelles avant le mariage, une plus grande participation des femmes à l’éducation et aux emplois et des changements démographiques comme l’âge plus tardif du mariage et la diminution du nombre d’enfants par famille.

Dans les programmes de planification familiale, les contraceptifs sont des outils efficaces. Par exemple, la contraception a contribué à une baisse de la fécondité au Kenya de 8 naissances par femme à la fin des années 1970 à moins de 5 en 1998. L’utilisation des contraceptifs chez les femmes en âge de procréer varie de 3,9 % au Niger à 84 % en Chine, avec des variations importantes entre les taux d’utilisation de chaque méthode. La Chine, avec environ un cinquième de la population mondiale et un tiers d’utilisatrices, ou d’utilisateurs, a un impact important sur les statistiques sommaires ; en effet, dans ce pays, on recourt beaucoup aux dispo-sitifs intra-utérins (DIU) et à la stérilisation permanente, alors que ces procédés sont moins couramment uti-lisées dans la plupart des pays (tableau 114.1).

j

Méthodes de contraception

Méthodes comportementales

L’abstinence est largement promue comme méthode 100 % efficace. Toutefois, l’efficacité du recours à l’abstinence intentionnelle est mal documentée. Certains experts ont recommandé d’autres modalités d’expression sexuelle (mastur-bation ou relation sexuelle sans pénétration) afin de réduire le comportement sexuel coïtal.

L’abstinence périodique, ou la planification familiale naturelle (PFN), implique de limiter les rapports à certaines périodes afin d’éviter la « fenêtre fertile » où le coït abouti-rait vraisemblablement à la conception. Des études ont montré que les relations sexuelles jusqu’à 6 j avant l’ovula-tion peuvent entraîner une grossesse, alors que les rapports sexuels après la date de l’ovulation aboutissent rarement à une conception. Fait important, le moment de l’ovulation est plus variable qu’on ne le pensait. Les techniques moder-nes de PFN comprennent l’observation des changements physiologiques liés à l’ovulation (la température ou les modifications du mucus cervical). Les couples désirant une grossesse utilisent aussi la PFN, cette fois, pour identifier les jours les plus fertiles du cycle. Le retrait du pénis du vagin avant l’éjaculation a un taux d’échec similaire à la PFN, qu’il soit pratiqué de manière typique ou parfaite.

Méthodes de barrière

Les méthodes de barrière, comme le préservatif masculin, le préservatif féminin, le diaphragme et la cape cervicale, agissent en empêchant les spermatozoïdes d’atteindre l’ovule. Utilisées correctement et de manière constante, elles sont assez efficaces, surtout lorsque les personnes ont une certaine maturité et sont motivées. Les condoms en latex sont extrêmement importants dans la lutte contre la propagation de l’infection par le virus de l’immunodéfi-cience humaine (VIH) ainsi que d’autres infections sexuel-lement transmissibles (MST). Les préservatifs féminins

sont chers, mais évitent au partenaire masculin de mettre un préservatif. Ils protègent également contre les infec-tions. Le diaphragme et la cape cervicale permettent éga-lement de réduire les MST, même si elles n’empêchent pas le sperme d’entrer en contact avec le vagin.

Tableau 114.1 Usage des contraceptifs dans

le monde en 2005

Méthode Utilisateurs (%)

Toute méthode 60,5Stérilisation féminine 20,5Stérilisation masculine 3,4Pilule 7,5Injectable ou implant 4,8Dispositif intra-utérin (DIU) 13,6Préservatif masculin 4,8Barrières vaginales 0,4Rythme 2,9Retrait 3,1Autres méthodes 0,6

Nations Unies, Département des affaires économiques et sociales, Division de la population. Usage des contraceptifs dans le monde. 2005.

Encadré 114.1 Avantages de la prévention

de grossesse sur la santé

j Elle contribue à l’espacement des naissances, ce qui se traduit par : j une baisse de la mortalité des nouveau-nés et des

enfantsj une diminution du risque d’anémie chez la mèrej plus de temps pour l’allaitement maternel, ce qui

améliore la santé et la survie de l’enfantj Elle évite les grossesses à haut risque chez :

j les très jeunes adolescentesj les femmes dont l’âge approche ou dépasse

la quarantainej les femmes qui ont eu de nombreux enfantsj en cas de contre-indications médicales

j Elle prévient l’avortement à risque en cas de grossesse non désirée et réduit ainsi : j la mortalité maternellej les effets défavorables sur la santéj l’infertilité

j Elle prévient les décès maternels et infantiles et les maladies résultant de naissances non désirées

j Elle facilite le dépistage des infections sexuellement transmissibles et d’autres problèmes de santé

Avantages non contraceptifsj Les pilules contraceptives :

j protègent contre les cancers de l’ovaire et de l’endomètre

j diminuent les maladies bénignes du seinj diminuent les maladies inflammatoires pelviennes

requérant une hospitalisationj diminuent le nombre de grossesses extra-utérinesj traitent l’anémie liée à la carence en fer due aux

menstruationsj soulagent la dysménorrhéej soulagent la ménorragiej traitent l’acné et l’hirsutismej atténuent la douleur de l’endométriose

j Les dispositifs intra-utérins non hormonaux : j réduisent la fréquence des cancers de l’endomètre

j Les dispositifs intra-utérins contenant des progestatifs : j diminuent la ménorragie et l’anémiej préviennent l’hyperplasie de l’endomètre en cas de

prise de tamoxifène ou d’estrogène de remplacementj diminuent le nombre d’hystérectomies pour des

problèmes menstruelsj Les méthodes de barrière :

j préviennent de nombreuses maladies sexuellement transmissibles

Données de Singh S, Darroch JE, Vlasoff M, Nadeau J. Adding it up : the benefits of investing in sexual and reproductive health care. Washington, New York : The Alan Guttmacher Institute and UNFPA ; 2004. Dayal M, Barnhart KT. Noncontraceptive benefits and thera-peutic uses of the oral contraceptive pill. Semin Reprod Med 2001 ; 19 (4) : 295–303. Hubacher D, Grimes DA. Noncontraceptive health benefits of intrauterine devices : a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2002 ; 57 (2) : 120–8.

j

Spermicides

Les spermicides peuvent être inclus dans des préservatifs et des contraceptifs vaginaux ; des gels, des films et des mousses sont également disponibles. Les spermicides sont directement toxiques pour les spermatozoïdes. Les spermi-cides actuels ne tuent pas le VIH et peuvent augmenter le taux d’infection par le VIH.

Méthodes hormonales

Les méthodes hormonales comprennent les méthodes progestatives (implants, DIU, injections, et les minipilules) et les combinaisons estrogène-progestatif (contraceptifs oraux, timbre transdermique, anneau vaginal et injections). Les méthodes progestatives préviennent la grossesse en épaississant la glaire cervicale, en amincissant l’endomètre et en inhibant l’ovulation ; elles font partie des méthodes les plus efficaces. Des contraceptifs d’urgence (postcoïtaux) peuvent inhiber le transport des spermatozoïdes ou l’im-plantation d’un ovule fécondé.

Les pilules de contraceptifs oraux combinés (COC) sont disponibles depuis les années 1960, mais la dose et la com-position chimique ont beaucoup changé depuis lors. La combinaison d’estrogène et de progestatif augmente l’effi-cacité en comparaison avec la même dose du progestatif seul, et permet un saignement de privation prévisible (mimant une menstruation) tous les 28 j. La plupart des COC actuels contiennent de l’éthinyl estradiol, avec des doses allant de 20 à 35 μg/j. Il existe plusieurs proges-tatifs différents, avec des puissances et des effets secondai-res variables. On peut utiliser les COC en continu (sans semaine placebo) afin de prévenir les affections associées aux menstruations comme l’anémie, la ménorragie, les symptômes prémenstruels et les exacerbations de la migraine menstruelle, des convulsions ou des crises de drépanocy-tose. Les fabricants de médicaments produisent mainte-nant des combinaisons qui permettent une suppression à long terme des saignements menstruels.

Le timbre transdermique agit pratiquement comme les COC ; il a, en effet, la même composition chimique et la

Tableau 114.2 Pourcentage de femmes confrontées à une grossesse non désirée au cours de la première année d’utilisation de la contraception, soit effective ou parfaite, et pourcentage d’usage continu à la fin de la 1re année

Femmes confrontées à une grossesse non désirée au cours de la 1re année d’utilisation (%)

Méthode Utilisation effective

Utilisation parfaite

Femmes poursuivant l’utilisation après 1 an (%)

Aucune méthode 85 85Spermicides 29 18 42Retrait 27 4 43Méthodes basées sur la connaissance

des périodes fécondes25 51

Méthode des jours fixes 5 Méthode des 2 j 4 Méthode de l’ovulation 3Éponge Femmes multipares 32 20 46 Femmes nullipares 16 9 57Diaphragme 16 6 57Préservatif Féminin (Reality® aux États-Unis ;

Femidom® en Europe)21 5 49

Homme 15 2 53Pilule combinée et minipilule 8 0,3 68Timbre Evra® 8 0,3 68NuvaRing® 8 0,3 68Depo-Provera® 3 0,3 56Dispositif intra-utérin (DIU) ParaGard T® (cuivre) 0,8 0,6 78 Mirena® (LNG-SIU) 0,2 0,2 80Implanon® 0,05 0,05 84Stérilisation féminine 0,5 0,5 100Stérilisation masculine 0,15 0,10 100

Remarque : bien que n’étant pas disponibles aux États-Unis, le Norplant® et le Norplant 2® ont une efficacité similaire à l’Implanon®, et l’injection d’estrogène et de progestatif combinés a une efficacité similaire à celle du Depo-Provera®.LNG : lévonorgestrel ; SIU : système intra-utérin (DIU délivrant un médicament).D’après Trussell J. Contraceptive efficacy. In : Hatcher RA, Trussell J, Nelson A, éds. Contraceptive technology. 19e éd. New York : Ardent Media ; 2007. Tableau 27–1.

j

même efficacité. Il est appliqué sur la peau 1 fois par semaine pendant 3 semaines. Il est utile aux femmes qui ont des difficultés à prendre une pilule chaque jour. La quantité totale de médicament administré est plus élevée que les COC comparables, ce qui augmente le risque thromboembolique, mais peut aussi améliorer l’efficacité.

L’anneau vaginal délivre moins d’estrogène et contient un progestatif différent de celui du timbre transdermique. Il est conçu pour être utilisé pendant 21 j sur 28 et est bien toléré par les utilisatrices. La quantité de médicament dans le dispositif est suffisante pour empêcher la conception pendant plusieurs jours après les 21 j ; il peut aussi être utilisé tout le mois afin de supprimer les menstruations.

La combinaison d’estrogène à un progestatif en injection a une efficacité semblable à l’injection de progestatif seul, mais elle est conçue pour assurer un meilleur contrôle des saignements. Elle n’est plus disponible aux États-Unis.

Tous les contraceptifs qui contiennent des composés estrogéniques induisent une hypercoagulabilité du sang dépendant de la dose, ce qui augmente le risque de throm-bose veineuse profonde, d’infarctus du myocarde et d’acci-dent vasculaire cérébral. La thrombophilie, liée notamment au risque accru de coagulation associé au diabète, à l’obésité, à une élévation des lipides plasmatiques et, surtout, au taba-gisme, peut multiplier significativement le risque d’accidents cardiovasculaires, même avec des formulations modernes à dosage faible. L’hypertension peut également être aggravée par les COC contenant des estrogènes. L’utilisation prolon-gée d’acétate de médroxyprogestérone, qui ne contient qu’un progestatif, a été associée à une ostéopénie.

Dispositifs intra-utérins

L’efficacité des dispositifs actuels implantés dans l’utérus pour prévenir la grossesse est comparable à celle d’une stérilisation permanente, mais son enlèvement rétablit faci-lement la fécondité. Les DIU au cuivre provoquent une réaction inflammatoire locale intra-utérine qui lyse des spermatozoïdes. Les DIU contenant des progestatifs déli-vrent une forte dose de médicament localement sur l’endo-mètre, ce qui épaissit le mucus cervical, amincit la muqueuse utérine et perturbe le transport des spermatozoïdes. Les DIU ont été associés à des infections pelviennes, comme la maladie inflammatoire pelvienne et l’avortement septique. Bien que les DIU actuels soient beaucoup plus sûrs que les modèles précédents, ils ne sont toujours pas recommandés pour les femmes à haut risque d’infection pelvienne.

Stérilisation permanente

Les couples qui ont décidé de limiter définitivement leur nombre d’enfants choisissent souvent la stérilisation per-manente. La demande dépend à la fois de la couverture d’assurance et de la disponibilité de méthodes efficaces à long terme. La vasectomie est facilement réalisée en ambu-latoire, avec anesthésie locale ; elle est plus sûre et plus

efficace que la ligature des trompes. Celle-ci peut être pratiquée lors d’une césarienne ou immédiatement après l’accouchement par une laparotomie minimale ou encore par laparoscopie. Les risques sont le regret, surtout chez les très jeunes et ceux qui commencent de nouvelles rela-tions, les risques chirurgicaux et la possibilité d’échec du procédé (grossesse ectopique ou intra-utérine).

Avortement

L’interruption de grossesse n’est pas une méthode courante de contrôle de la fécondité, en raison de son coût relative-ment élevé, d’un accès difficile et des facteurs moraux, affectifs ou sociaux. Cependant, l’avortement médicale-ment supervisé, lorsqu’il est utilisé comme méthode de sauvegarde, est important pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles, en particulier des femmes à risque élevé de complications de la grossesse. L’innocuité du pro-cédé dépend de l’âge gestationnel et de facteurs liés au système, comme la qualification des prestataires et des soins adéquats après l’intervention.

Approche du patient

En pratique clinique, il est fréquent d’apprendre qu’une femme a des relations sexuelles régulières, alors qu’elle ne désire pas avoir un enfant, et ne fait rien pour prévenir la grossesse. Les raisons de ce choix peuvent être le manque d’accès à la contraception ou l’ambivalence entre le désir sexuel et celui d’avoir un enfant. Les patients peuvent être insatisfaits des choix disponibles en raison d’expériences antérieures de contrôle des naissances, de risques réels ou imaginaires et des effets secondaires des méthodes dispo-nibles. Parmi celles qui ne veulent pas, pour l’heure, de grossesse, leur objectif pourrait être de postposer la nais-sance de leur premier enfant, d’espacer les naissances ou d’éviter les grossesses futures. Ces objectifs auront une incidence sur leur choix de la méthode de contrôle des naissances. Il est important d’examiner quelles sont les méthodes disponibles au niveau régional et pour la patiente elle-même. Certaines des méthodes de contraception les plus efficaces et rentables, telles que les implants, les DIU et la stérilisation permanente, peuvent avoir un coût initial tellement élevé qu’elles deviennent inaccessibles.

Futures directions

Plusieurs contraceptifs actuels sont efficaces à près de 100 % dans la prévention de la grossesse, mais leur disponibilité reste limitée, et les grossesses non désirées restent un pro-blème sérieux à l’échelle mondiale. Bien que de nouvelles méthodes contraceptives (notamment, les méthodes hor-monales masculines) puissent se développer dans les pro-chaines années, le progrès passera par une distribution croissante de contraceptifs aux personnes qui, actuellement, n’y accèdent que très difficilement. L’observance est médiocre

j

pour de nombreuses méthodes, en particulier l’usage des préservatifs ; il faudrait donc trouver des moyens plus effi-caces pour aider les femmes et les hommes à les utiliser de manière plus cohérente. Pour de nombreuses femmes, le plus grand risque des rapports n’est pas la grossesse mais la mort par le sida. Des recherches importantes sont en cours sur les spermicides et les microbicides qui devraient être efficaces à la fois contre la grossesse et le VIH.

Ressources supplémentaires

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Cet article décrit les affections médicales dans lesquelles les pilules contra-ceptives combinant estrogène et progestatif ou ne contenant qu’un progestatif peuvent être utilisées sans danger ; il signale également leurs contre-indications.

Dickey RP. Managing contraceptive pill patients. 12e éd. Durant : Essential Medical Information Systems ; 2004.

Ce livre fournit des explications rationnelles sur les différents types de pilules disponibles, leur puissance respective et les effets secondaires des progestatifs, ainsi que des informations détaillées sur le traitement des effets secondaires. Il explique également l’utilisation de la pilule de manière continue.

Hatcher RA, Zieman M, Cwiak C, et al. A pocket guide to managing contraception. 8e éd. Tiger : The Bridging the Gap Foundation ; 2005.

Les critères de recevabilité pour l’adoption et l’utilisation continue de métho-des contraceptives sont inclus en annexe ; on y explique la sélection des patients et les contre-indications médicales pour chaque méthode. Le texte intégral est disponible en ligne au format PDF téléchargeable gratuitement à http://info.k4health.org/pubs/ect/whomec.pdf.

Données probantes

1. Dayal M, Barnhart KT. Noncontraceptive benefits and therapeu-tic uses of the oral contraceptive pill. Semin Reprod Med 2001 ; 19 (4) : 295-303. PMID : 11727171.

Cet article résume un certain nombre d’avantages médicaux dont bénéficient les utilisatrices de la pilule, et le recours à la pilule comme traitement de différentes affections médicales.

2. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Contraceptive Use 2005. Accessible à http://www.un.org/esa/population/publications/contraceptive2005/WCU2005.htm. Consulté le 24 septembre 2007.

Cet ensemble exhaustif de données sur l’utilisation des contraceptifs par les femmes en âge de procréer est téléchargeable en format Excel ou sous forme d’affiche. Il répertorie les différences dans leur utilisation par région et par niveau de développement économique.

3. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, et al. Continuous or extended cycle versus cyclic use of combined oral contraceptives for contra-ception. Cochrane Database Syst Rev 3 : CD004695, 2005.

Cette revue de plusieurs études compare la contraception orale tradi-tionnelle à la prise des pilules en continu. Elle montre que l’efficacité, la sécurité et la satisfaction des patients étaient semblables, mais la prise continue atténuait davantage les symptômes menstruels et les saignements.

4. French R, Van Vliet H, Cowan F, et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 3 : CD001776, 2004.

Cette méta-analyse a montré que les utilisatrices du système intra-utérin au lévonorgestrel, de DIU contenant plus de 250 mm2 de cuivre ou de Norplant 2® avaient des taux similaires (très faibles) de grossesse, mais des effets différents sur les saignements menstruels.

5. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 1 : CD003552, 2003.

Cette étude a trouvé trois essais contrôlés randomisés qui comparaient les effets des contraceptifs combinés administrés par timbre transdermi-que ou par voie orale ; l’efficacité était similaire, mais le timbre trans-dermique causait plus de sensibilité mammaire. Des essais adéquats comparant l’anneau à la pilule n’ont pas été trouvés.

6. Gallo MF, Gsrimes DA, Schulz KF, et al. Combination injectable contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 3 : CD004568, 2005.

Dans une méta-analyse, les saignements menstruels étaient plus réguliers chez les utilisatrices de contraceptifs combinés injectables que chez celles qui recouraient à l’injection d’un progestatif isolé.

7. Hubacher D, Grimes DA. Noncontraceptive health benefits of intrauterine devices : a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2002 ; 57 (2) : 120-8. PMID : 11832788.

Cet article passe en revue un grand nombre d’affections gynécologi-ques qui sont améliorées par des DIU.

8. Kulier R, Helmerhorst FM, O’Brien P, et al. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Data-base Syst Rev 3 : CD005347, 2006.

Cette analyse de multiples études a montré que les DIU qui contien-nent une dose plus élevée de cuivre sont plus efficaces dans la prévention de la grossesse sur une période plus longue.

9. Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interrup-tion of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev 4 : CD003034, 2002.

Cette revue de neuf essais a montré que toutes les techniques étudiées (par exemple des agrafes, des anneaux, la cautérisation ou la résection) prévenaient efficacement la grossesse, même s’il y avait des différences mineures dans la morbidité selon la technique utilisée.

10. Singh S, Darroch JE, Vlasoff M, Nadeau J. Adding it up : the benefits of investing in sexual and reproductive health care. Washington, New York : The Alan Guttmacher Institute and UNFPA ; 2004.

Ce document décrit, en termes économiques, médicaux et sociaux, les avantages potentiels et reconnus des centres de planification familiale dans le monde, notamment en matière de contraception, de services de santé maternelle, de prévention et de traitement des infections sexuelle-ment transmissibles.

11. Trussell J. Contraceptive efficacy. In : Hatcher RA, Trussell J, Nelson A, éds. Contraceptive technology. 19e éd. New York : Ardent Media ; 2007. Tableau 27-1.

Ce chapitre contient des informations très détaillées sur chaque méthode de contraception, y compris des informations sur les conseils à donner aux patientes. Il couvre également des questions connexes de santé comme la prévention des infections sexuellement transmissibles, la sexualité et les questions liées aux études de populations et de planifica-tion familiale.

12. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the « fertile window » in the menstrual cycle : day specific estimates from a prospective study. BMJ2000 ; 321 (7271) : 1259-62. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in rela-tion to ovulation : effects on the probability of conception, sur-vival of the pregnancy and sex of the baby. N Engl J Med 1995 ; 333 (23) : 1517–21. PMID : 7477165.

Cette étude a montré, dans une large cohorte, que la grossesse pouvait résulter de rapports sexuels jusqu’à 6 j avant l’ovulation, mais pas après l’ovulation, et que le jour de l’ovulation variait plus qu’on ne le croyait.

884 SECTION I j  Section Title

Soins et traitement

Traitement optimal

Utilisation rationnelle des médicaments pendant la grossesse

Prescrire des médicaments aux femmes enceintes est diffi-cile, parce que le prestataire doit emprunter un chemin étroit entre des pratiques trop restrictives qui refusent à ces femmes des thérapies nécessaires et une attitude impru-dente qui suppose que la plupart des grossesses se dérou-leront normalement. Voici les lignes directrices générales pour le traitement des femmes vivant une grossesse ordi-naire. Les femmes atteintes d’une maladie préexistante grave ou dont les grossesses sont compliquées devraient être adressées à un spécialiste en périnatologie. Ce n’est jamais une erreur d’appeler un spécialiste pour obtenir des conseils de prise en charge. Des consultations informelles donnent à l’expert l’occasion d’intervenir rapidement et d’identifier les cas où une prise en charge complexe et un transfert de soins sont nécessaires.

Planifier les grossesses

Idéalement, la planification de l’utilisation de médicaments pendant la grossesse commence avant la conception, en particulier chez les femmes atteintes d’une maladie chro-nique. Pour des affections comme la phénylcétonurie, le

diabète, l’hypertension, le tabagisme et l’obésité, le désir d’un bébé en bonne santé peut susciter une amélioration marquée des modes de vie et une meilleure prise en charge de ces maladies. Dans ces conditions, les améliorations de la santé maternelle avant la conception diminuent les com-plications, comme une fausse couche, des malformations fœtales, l’hypertension gestationnelle ou les complications de l’accouchement. En cas de maladies, comme l’hyperten-sion ou le diabète, pour lesquelles plusieurs traitements efficaces sont disponibles, mais dont certains sont considé-rés comme plus fiables durant la grossesse, il est préférable de passer à ces thérapies moins risquées avant que la conception ne soit tentée.

S’attendre à une grossesse non planifiée

Chez toutes les femmes en âge de procréer, il est utile de connaître les intentions et désirs de future grossesse. Aux États-Unis, plus de la moitié des grossesses sont non dési-rées. Pour les femmes qui ne désirent pas devenir encein-tes, une évaluation réaliste du risque se basera sur l’activité sexuelle, le choix des contraceptifs et l’utilisation correcte de la méthode choisie. Les femmes qui ne s’attendent pas à être enceintes peuvent commencer les soins prénataux avec retard et prolonger une exposition à des médicaments potentiellement nocifs pendant la grossesse. Par ailleurs, il peut arriver que des femmes arrêtent un traitement en début de grossesse dans l’espoir de protéger leur enfant,

Introduction

La grossesse est une période qui impose à la mère un bouleversement physiologique. Certains symptômes de la grossesse, comme les nausées, la sensibilité mammaire, les mictions fréquentes, la douleur au bas du dos et la fatigue, surviennent presque universellement. Ces désagréments, qualifiés de mineurs, causent cependant une morbidité considérable. Des affections bénignes, comme la constipation, les hémorroïdes, la congestion nasale, l’œdème périphérique et le syndrome du canal carpien, sont très fréquentes pendant la grossesse, mais sont traitées de la même manière que chez les personnes non enceintes. Le tableau 115.1 énumère les complications courantes rencontrées durant la grossesse et décrit la prise en charge et leur traitement.

Complications de la grossesse

M. Cristina Muñoz

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Tableau 115.1 Complications fréquentes de la grossesse

Complication Étiologie, Pathogénie Tableau clinique, diagnostic différentiel, démarche diagnostique

Affections graves auxquelles il faut penser

Prise en charge et traitement

Saignement vaginal durant le premier trimestre

Hémorragie du col utérin : inflammation ou polype

Saignements utérins : implantation du zygote, menace de fausse couche

L’échographie montre le sac gestationnel, l’embryon, l’activité cardiaque. Les constatations doivent correspondre au taux de β-hCG et à l’âge gestationnel

En début de gestation, le taux de β-hCG double toutes les 48–72 h ; une diminution ou une stagnation indiquent une grossesse anormale

Menace de fausse couche spontanée complète ou incomplète, grossesse extra-utérine, rupture d’un kyste ovarien hémorragique. Des douleurs et des saignements en début de grossesse signifient que celle-ci est extra-utérine, jusqu’à preuve du contraire

Menace de fausse couche : observation, beaucoup continuent sans séquelles

Avortement incomplet ou inévitable : aspiration

Avortement manqué ou ovule dégradé ; prise en charge expectative, misoprostol ou aspiration. Ectopique : méthotrexate ou chirurgie

Saignement vaginal au 3e trimestre

Hémorragie provenant d’un décollement placentaire

Expulsion du bouchon muqueux avec du sang résultant des modifications du col utérin au cours du travail

Éviter l’examen digital du col de l’utérus si l’emplacement du placenta est inconnu. L’échographie Doppler peut montrer les vaisseaux

Placenta praevia, décollement placentaire, vasa praevia, rupture utérine

Pour une hémorragie menaçant la mère ou le fœtus, césarienne, transfusion

Contractions Activité musculaire utérine Les contractions de Braxton-Hicks sont indolores et irrégulières ; peuvent augmenter avec la déshydratation

Les contractions aboutissant aux changements cervicaux (souvent avec expulsion du bouchon muqueux ou rupture des membranes) définissent le travail

En cas de travail prématuré, des stéroïdes administrés avant la naissance protègent le nouveau-né. Une tocolyse à long terme est inefficace, mais des tocolytiques de courte durée peuvent permettre aux stéroïdes d’agir

Accélération du rythme cardiaque

Débit cardiaque accru Une tachycardie soutenue est généralement d’origine supraventriculaire

Les affections à haut risque comprennent le syndrome de Marfan, une sténose aortique, une hypertension pulmonaire et une insuffisance cardiaque classe III ou IV de la New York Heart Association, quelle que soit son étiologie.

Une hyperthyroïdie peut provoquer une tachycardie, des palpitations, de l’anxiété et une tempête thyroïdienne

Rassurer, restreindre la caféine, et changer d’activités si c’est transitoire ou modéré. Examen cardiologique (ECG, moniteur Holter) si grave ou persistant. Avortement si le risque de mortalité maternelle est élevé

Traiter l’hyperthyroïdie avec des β-bloquants et du propylthio-uracile

(suite)

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Tableau 115.1 Complications fréquentes de la grossesse—suite

Complication Étiologie, Pathogénie Tableau clinique, diagnostic différentiel, démarche diagnostique

Affections graves auxquelles il faut penser

Prise en charge et traitement

Nausées et vomissements de la grossesse

Effet central de la β-hCG, des estrogènes, effet secondaire de vitamines

Commence à la 10e semaine, non accompagnée de fièvre, de céphalées, de douleurs abdominales ou de jaunisse

Hyperemesis gravidarum : perte de poids > 5 % du poids avant la grossesse, cétonurie importante. Peut se produire en cas de grossesse multiple ou de grossesse molaire

Fréquents petits repas, fades ou salés, riches en glucides, pauvres en graisses. Gingembre ou menthe. Éviter les changements rapides de position, les odeurs, les comprimés de fer. Acupuncture ou bracelets d’acupression. Vitamine B6, doxylamine, phénothiazines

Vomissements importants : métoclopramide, ondansétron, dropéridol, ou corticostéroïdes. Fluides intraveineux, hyperalimentation si nécessaire

Indigestion (brûlures d’estomac, reflux)

La progestérone détend le sphincter inférieur de l’œsophage

Plus grave après les repas, amélioration par surélévation de la tête

Syndrome HELLP (hypertension, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie) : douleur du quadrant supérieur droit, nausées, vomissements dus à l’implication du foie, ou stéatose hépatique

Petits repas, élever la tête du lit. Antiacides, antagonistes des récepteurs H2, métoclopramide, inhibiteurs de la pompe à protons

Dyspnée de la grossesse

La progestérone augmente le rythme respiratoire

Utérus volumineux limite la mobilité diaphragmatique

Plus grave en fin de grossesse, améliorée par la position assise

Toux ou fièvre peut indiquer asthme ou infection. Des symptômes sévères, des expectorations tachées de sang ou des changements aigus peuvent être des signes d’embolie pulmonaire

Réassurer. Traiter l’asthme comme en dehors de la grossesse ; un traitement adéquat empêche un retard de croissance intra-utérin et la mort

Fatigue, syncope Pression artérielle diminuée. Effets hormonaux

Plus grave aux 1er et 3e trimestres. Rechercher une anémie si cela persiste

Choc hypovolémique (grossesse extra-utérine, rupture d’un kyste hémorragique)

Se lever lentement, rester bien hydratée

Anémie Expansion du volume, utilisation du fer par le fœtus

Détectée par le dépistage de routine

Rechercher une thalassémie ou une drépanocytose dans les populations à haut risque

Aliments contenant du fer, suppléments de fer par voie orale

Diabète gestationnel

Sécrétion d’hormones diabétogènes par le placenta

Détecté par dépistage de routine

Diabète prégestationnel, Régime, surveillance du glucose, exercice modéré, insuline en cas de besoin

Hypertension gestationnelle

La prééclampsie est probablement causée par des facteurs de croissance placentaires

Mesure de la pression artérielle et de la protéinurie au cours de visites prénatales

Hypertension chronique, prééclampsie, éclampsie

Antihypertenseurs si forte hypertension ; l’accouchement est le traitement pour une prééclampsie

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Tableau 115.1 Complications fréquentes de la grossesse—suite

Complication Étiologie, Pathogénie Tableau clinique, diagnostic différentiel, démarche diagnostique

Affections graves auxquelles il faut penser

Prise en charge et traitement

Maux de tête Hormones (vasodilatation), posture

La fréquence des céphalées (y compris la migraine) peut augmenter ou diminuer pendant la grossesse

Prééclampsie : maux de tête accompagnés d’hypertension artérielle, protéinurie

Repos, massage, changement de posture, acétaminophène, stupéfiants (éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens en raison du risque d’hémorragie et de la fermeture du canal artériel fœtal)

Mal de dos Douleur mécanique Plus grave en fin de grossesse Sensibilité à l’angle costovertébral peut indiquer une pyélonéphrite. Des contractions prématurées peuvent se faire ressentir dans le bas du dos

Se tenir droite, éviter les talons hauts, utiliser un support élastique pour l’utérus, acétaminophène

Douleur abdominale ou pelvienne

Mécanique (étirement du ligament rond et d’autres structures)

Fréquente à la marche ou au lever

Grossesse extra-utérine ou travail avant terme ou à terme. La douleur d’appendicite est ressentie dans un site anormal (supérieur) au cours de la grossesse

Rassurer, analgésiques

Varices, œdèmes Augmentation du volume sanguin ; l’utérus empêche le retour veineux

Plus grave en fin de grossesse Thrombose veineuse profonde : douleur unilatérale, rougeur, gonflement. Une compression nerveuse peut provoquer une faiblesse ou un engourdissement des membres inférieurs

Bas élastiques, ou compression des varices vulvaires, repos en position horizontale

Crampes dans les jambes

Cause inconnue Plus grave en fin de grossesse Thrombose veineuse profonde Suppléments de magnésium

Infections respiratoires

Infection virale ou bactérienne, peut être plus symptomatique durant la grossesse

Incidence similaire qu’en dehors de la grossesse

Suspecter une embolie pulmonaire si la patiente a été sédentaire ou si les symptômes sont graves

Peut utiliser l’acétaminophène, des antihistaminiques, guaifénésine, spray nasal salin/pot neti. Une pneumonie en cas de grossesse nécessite une hospitalisation

Infections urinaires

Stase causée par augmentation du taux de filtration glomérulaire, compression des uretères, tonus musculaire lisse détendu, glycosurie

Mictions fréquentes, c’est normal aux 1er et 3e trimestres. Une bactériurie asymptomatique est courante pendant la grossesse, diagnostiquée par analyse d’urine de routine

Pyélonéphrite avec sensibilité de l’angle costovertébral et fièvre

Pénicillines, céphalosporines sont sans danger. Triméthoprime-sulfaméthoxazole et nitrofurantoïne sont efficaces, mais peuvent causer une jaunisse néonatale. Pyélonéphrite de la grossesse nécessite une hospitalisation

(suite)

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Tableau 115.1 Complications fréquentes de la grossesse—suite

Complication Étiologie, Pathogénie Tableau clinique, diagnostic différentiel, démarche diagnostique

Affections graves auxquelles il faut penser

Prise en charge et traitement

Pertes vaginales Les estrogènes augmentent l’écoulement physiologique. La vaginose bactérienne est une altération de la flore vaginale

pH vaginal, ajout de KOH à l’écoulement dégage une odeur nauséabonde ; permet le diagnostic d’infection par Candida, Trichomonas, ou de vaginose bactérienne

Une fuite de liquide amniotique peut donner des écoulements aqueux

Antifongiques azolés topiques pour Candida. Métronidazole pour la vaginose bactérienne ou à Trichomonas ; certains prestataires diffèrent le traitement jusqu’au 2e trimestre. La vaginose bactérienne augmente le risque de rupture prématurée des membranes, de travail et d’accouchement prématurés et d’amniotite

Complications dentaires

Œdème et congestion des gencives, aboutit à une gingivite

Un examen dentaire avec radiographie (avec un abdomen protégé) devrait être pratiqué dès que possible afin que les soins préventifs puissent commencer

Une infection parodontale peut provoquer un accouchement prématuré

Brossage dentaire, extractions et autres traitements nécessaires peuvent être appliqués durant la grossesse

Complications dermato- logiques

Les changements hormonaux causent une hyperpigmentation, des acrochordons. La distension abdominale cause des vergetures

Les dermatoses communes de la grossesse comprennent des papules prurigineuses urticariennes et des plaques de grossesse, qui causent une éruption cutanée abdominale avec des démangeaisons intenses et le prurigo de la grossesse (papules prurigineuses sur les membres). Vérifier les tests hépatiques pour exclure une cholestase

L’herpès gestationnel (grandes vésicules) peut augmenter le risque d’accouchement prématuré

La plupart des changements s’améliorent après l’accouchement. Antihistaminiques ou stéroïdes topiques fluorés sont utilisés contre le prurit

Anxiété, dépression

Multifactorielles, notamment l’adaptation à de nouveaux rôles et aux changements du corps, influences hormonales et facteurs sociaux

La toxicomanie est fréquente pendant la grossesse ; un diagnostic souvent méconnu chez les patientes n’appartenant pas à des minorités. La violence domestique augmente durant la grossesse, dans toutes les classes sociales

Des troubles de l’humeur ou une maladie mentale antérieure peuvent récidiver pendant la grossesse ou le postpartum, avec un risque de suicide ou d’infanticide

Rassurer et un soutien social sont nécessaires à chaque grossesse. Antidépresseurs, antipsychotiques, anxiolytiques sont utilisés contre une maladie mentale qui ne peut être contrôlée sans médicaments. Les victimes de violence peuvent refuser de l’aide, mais plus tard, accepter d’être aidées dans un refuge pour femmes battues, un hôpital ou par la police

β-hCG : β-gonadotrophine chorionique humaine.

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même si, dans certains cas, cela peut être préjudiciable tant à la femme qu’à l’embryon en développement. En général, cependant, un complexe vitaminé contenant 400 μg d’acide folique est recommandé pour les femmes en âge de pro-créer ; cette précaution diminue le risque d’anomalies du tube neural qui peuvent se produire avant que la grossesse ne soit reconnue.

Les prescriptions actuelles, les médicaments sans prescription, la phytothérapie et les stupéfiants

Les femmes enceintes supposent souvent que les médica-ments qu’elles utilisaient avant de l’être, en particulier ceux qui sont vendus sans prescription, sont sûrs durant la gros-sesse. Ceux-ci contiennent souvent de l’aspirine, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’autres médicaments qui sont contre-indiqués pendant la grossesse. Il faut éga-lement se méfier des associations médicamenteuses, comme les antihistaminiques combinés à des agents décongestion-nants, car souvent, les prescripteurs ne connaissent pas la composition exacte de ces médicaments. Des remèdes contre le rhume banal contiennent parfois jusqu’à six médicaments ou plus, alors qu’un ou deux suffiraient à soulager les symptômes. Les préparations à base de plantes sont aussi un sujet de préoccupation, car la recherche sur les effets qu’elles peuvent avoir sur la grossesse est insuffi-sante, et ce que l’on en connaît est peut-être ignoré des médecins. D’autres agents à considérer sont l’alcool et les drogues illicites, qui exercent des effets tératogènes ou toxiques. Pour de nombreuses maladies et malaises de la grossesse, des traitements non pharmacologiques sont effi-caces. Il s’agit notamment du régime alimentaire, de sou-tien psychologique et social, de périodes de repos ou d’adaptation des conditions de travail, de changements posturaux, de chaleur locale ou d’application de glace ainsi que l’utilisation de corsets ou supports.

Utilisez la dose minimale efficace

Les changements physiologiques de la grossesse compren-nent l’augmentation du volume plasmatique, du débit car-diaque et du taux de filtration glomérulaire, une diminution des protéines de liaison, un transit gastrique retardé, un métabolisme hépatique modifié ainsi que d’autres change-ments qui affectent la pharmacocinétique. Ce qui peut nécessiter un ajustement des doses de médicament. Il faut utiliser la dose minimale utile à la patiente.

Arrêter rapidement les médicaments inefficaces

Les visites prénatales au cours du premier trimestre sont habituellement programmées à intervalles de 4 à 6 semai-nes. Lorsqu’un médicament est prescrit, son efficacité se manifeste souvent après quelques jours, mais les patientes peuvent continuer à utiliser docilement un médicament inefficace jusqu’à la visite suivante. Aussi, après le début d’un nouveau traitement médicamenteux, il importe de

contrôler rapidement ses effets par un appel téléphonique ou une visite au cabinet.

Connaissez peu de médicaments, mais bien

Les médecins qui soignent régulièrement des femmes enceintes devraient avoir une liste personnelle de traite-ments dont ils sont familiers. Il est raisonnable de com-mencer par un petit nombre de médicaments (par exemple l’acétaminophène, la doxylamine, la vitamine B6, les péni-cillines, les céphalosporines, l’acide folique et la lévothy-roxine) et de n’ajouter que les médicaments pour lesquels la littérature a exclu la toxicité et démontré l’efficacité. Par prudence, il faut utiliser les médicaments pour lesquels les preuves d’innocuité se sont accumulées au fil des ans et renoncer aux nouveaux médicaments dont on ignore les effets durant la grossesse.

Lorsque vous ne savez pas, renseignez-vous

Il existe d’excellents textes de référence sur les risques des médicaments pendant la grossesse et l’allaitement, ainsi que des ressources en ligne telles que Reprotox. L’Organization of Teratology Information Services (Organisation des ser-vices d’information sur la tératologie) et ses diverses divi-sions, présentes dans plusieurs états, offrent gratuitement de l’information aux prestataires et aux patients, ainsi que des fiches qui peuvent être imprimées directement depuis Internet.

Des tératogènes bien connus sont : l’alcool, l’iode radioactif, le lithium, le mercure, la thalidomide, l’isotré-tinoïne, les antagonistes de l’enzyme de conversion de l’an-giotensine, les coumarines, le misoprostol, le méthimazole, la pénicillamine, les tétracyclines, des stéroïdes sexuels, comme le diéthylstilbestrol et les androgènes, les médica-ments antiépileptiques, tels que la phénytoïne, la trimétha-dione, la carbamazépine, l’acide valproïque et de nombreux agents antinéoplasiques.

Bien que le fœtus en développement soit exposé au risque de tératogenèse, une politique d’abstinence com-plète de médicaments est dangereuse. Pour certaines maladies, les avantages du traitement sont nettement supérieurs aux risques. Certains traitements peuvent être favorables au fœtus, par exemple l’administration d’un antipyrétique en cas de forte fièvre maternelle, à la mère, par exemple le traitement des nausées et vomissements de la grossesse, ou aux deux, par exemple le traitement de l’asthme, de la varicelle, d’une maladie de la thyroïde et d’une infection à VIH (virus de l’immunodéficience humaine). Les risques d’un médicament doivent être com-parés à ceux d’autres traitements possibles de cette mala-die, aux risques de maladie maternelle non traitée et aux risques d’accouchement prématuré pour éviter l’exposi-tion du fœtus au médicament. Même des médicaments qui sont connus pour causer du tort au fœtus (antiépilepti-ques, agents antinéoplasiques, anticoagulants) peuvent être utilisés lorsque leur non-utilisation expose à des ris-ques extrêmes.

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Éviter les erreurs de traitement

Puisque l’hypertension est fréquente durant la grossesse, certaines patientes sont soumises à des traitements antihy-pertenseurs ordinaires à la suite d’un diagnostic erroné. Une femme enceinte ou en postpartum peut être admise dans un service d’urgence, la nuit, loin de son centre habi-tuel de soins, en raison de symptômes suggestifs de pré-éclampsie grave. Il s’agit notamment de violents maux de tête, de troubles visuels et de douleurs localisées dans l’épi-gastre ou dans le quadrant supérieur droit et dues à des dommages hépatiques. Les symptômes de prééclampsie sont : une tension artérielle de 160/110 mmHg ou plus, un oligohydramnios, un ralentissement de la croissance intra-utérine, ou le syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets : hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie). Bien que les antihypertenseurs puissent être utilisés dans le traitement de la prééclampsie, l’accouchement rapide est le traitement le plus efficace pour les femmes proches du terme et pour les cas évoluant dangereusement.

La cardiomyopathie péripartum est une maladie rare qui se développe au cours du dernier mois de la grossesse ou dans les 6 mois après l’accouchement chez des femmes qui n’ont pas souffert de maladie cardiaque antérieure. Les symptômes initiaux sont : fatigue, douleur dans la poitrine et essoufflement. La patiente peut être tachycardique, avec une pression artérielle basse, et peut requérir des mesures énergiques de réanimation par perfusion. Bien que des femmes jeunes, auparavant en bonne santé, puissent géné-ralement tolérer une expansion rapide du volume liqui-dien, les femmes souffrant de cardiomyopathie périnatale sont en insuffisance quand elles sont diagnostiquées, et l’hydratation agressive peut causer un œdème pulmonaire et la mort. Un échocardiogramme, un électrocardio-gramme et une radiographie pulmonaire contribuent au diagnostic de la maladie, qui peut alors être traitée par la digoxine, des diurétiques, la restriction sodique, des β-bloquants et la réduction de la postcharge.

Futures directions

Les recherches sur les femmes enceintes ont longtemps été freinées par la perception que leurs symptômes étaient des malaises mineurs et par les hésitations d’inclure des fem-mes enceintes et leur fœtus dans des essais cliniques. L’aboutissement généralement favorable des grossesses a également contribué à l’acceptation, sans examen critique, des méthodes traditionnelles de soins. La tendance actuelle

vers la médecine factuelle devrait nous aider à déterminer quels sont les soins efficaces et ceux qui devraient être abandonnés.

Ressources supplémentaires

Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation : a reference guide to fetal and neonatal risk. 7e éd. New York : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005.

Cet ouvrage couvre plus de 1000 médicaments couramment utilisés par les femmes enceintes ou allaitantes, soulignant les risques de chaque médicament sur le fœtus et le nourrisson. Il est particulièrement utile pour déterminer quel médicament choisir quand plusieurs sont disponibles.

European Network of Teratology Information Services. Accessible à http: //www.entis-org.com/. Consulté le 12 février 2007.

Ce site web fournit rapidement des informations pour les prestataires sur les médicaments qui peuvent affecter le fœtus ou le nourrisson allaité.

MotheRisk. Accessible à http://www.motherisk.org/women/index.jsp ; Consulté le 12 février 2007.

Sur ce site web, les prestataires et les patients pourront trouver des infor-mations sur la tératologie et les traitements médicaux pendant la grossesse.

Données probantes

1. Levichek Z, Atanackovic G, Oepkes D, et al/ Nausea and vomiting of pregnancy. Evidence-based treatment algorithm. Can Fam Phy-sician 2002 ; 48 : 267-68, 277.

Cet article décrit l’algorithme thérapeutique MotheRisk, données à l’appui quant à la sécurité et à l’efficacité. La doxylamine avec de la pyridoxine est une thérapie de première ligne ; d’autres médicaments ainsi que les tests utilisés pour les cas réfractaires sont proposés. On y trouve également l’algorithme de traitement « Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy » (Traitement des nausées et vomissements de la grossesse), ainsi qu’un didacticiel. Ces informations sont accessibles à l’adresse e-Learning Center MotheRisk : http://www.motherisk.org/prof/elearning.jsp# 2. Consulté le 12 février 2007.

2. Nanda K, Peloggia A, Grimes D, et al. Expectant care versus sur-gical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2 : CD003518, 2006.

Cette méta-analyse sur groupes randomisés a montré que, lors d’une fausse couche, la prise en charge expectative au lieu de l’évacuation chirurgicale aboutissait à une proportion plus élevée d’avortements incom-plets et à un risque plus grand d’intervention chirurgicale non program-mée, mais à un risque plus faible d’infection, les groupes ayant été suivis pendant un maximum de 2 semaines.

3. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 3 : CD004454, 2006.

Dans 21 études testant les corticoïdes administrés aux mères à risque d’accouchement prématuré, y compris des études de rupture prématurée des membranes, le traitement n’a pas augmenté la proportion d’infection maternelle. Il a diminué la fréquence des affections suivantes : détresse respiratoire néonatale, hémorragie cérébrale, entérocolite nécrosante, ainsi que les infections systémiques dans les 48 premières heures de la naissance.

3 j  Chapter Title 891

Étiologie et pathogénie

Les hormones placentaires, notamment la progestérone, la prolactine, l’estradiol et la somatomammotropine chorio-nique (hormone lactogène placentaire) font de la grossesse un état diabétogène (figure 116.1). Les estrogènes aug-mentent la capture de l’insuline par les cellules, mais la progestérone et le cortisol contrecarrent cet effet. L’action de l’insuline est également inhibée, après sa liaison aux cellules, par la progestérone, le cortisol, la prolactine et la somatomammotropine. Pour compenser, la sécrétion d’in-suline augmente nettement au cours du 3e trimestre.

Le DG partage beaucoup de caractéristiques avec le diabète de type 2. L’hyperglycémie est liée à deux défauts. Premièrement, la sécrétion d’insuline est réduite par rap-port à celle d’une grossesse normale. Cela se traduit par une diminution de la réponse insulinique de première phase ainsi que par un retard et une réduction de la réponse au pic de glucose sérique glycémique induit par une charge orale. Deuxièmement, la sensibilité à l’insuline est réduite à près d’un tiers de celle manifestée en dehors de la grossesse.

Les effets sur le fœtus passent par divers mécanismes, dont le nombre augmente avec les progrès de la recherche. La glycémie fœtale est normalement de 20 mg/dl infé-rieure à celle de la mère. En cas d’hyperglycémie, la dimi-nution du myo-inositol et de l’acide arachidonique ainsi que les altérations d’autres voies de biosynthèse des eico-sanoïdes conduisent à des taux plus élevés de radicaux libres et de glucose dans les cellules. Chacune de ces per-turbations peut être responsable des anomalies fœtales, mais leur interaction est plus probable. L’hyperglycémie fœtale peut également conduire à l’acidose, à l’hypoxie et à l’hyperinsulinémie, qui induit la macrosomie. L’effet de l’hyperglycémie sur le taux de cortisol fœtal a été impliqué dans la production moindre de surfactant par les pneumo-cytes de type II, ce qui retarde la maturité pulmonaire.

Démarche diagnostique

Le dépistage universel du DG reste controversé (figure 116.2). Les femmes à faible risque n’ont probablement pas besoin d’être soumises au dépistage, le faible risque se

Introduction

Le diabète est la complication médicale la plus fréquente de la grossesse. Le diabète peut précéder la grossesse (diabète prégestationnel, DPG) ou être diagnostiqué pendant la grossesse (diabète gestationnel, DG). Le diabète complique 2 à 5 % de toutes les grossesses, avec 90 % des cas représentés par le DG. Toutefois, certains cas de DG sont des DPG non diagnostiqués qui sont démasqués au cours de la grossesse. Malgré une meilleure compréhension de la maladie et sa prise en charge, le diabète reste une cause importante de morbidité et de mortalité périnatales. Il peut entraîner d’importantes anomalies fœtales, atteignant 22 % si l’HbA1C dépasse 8,5 % ; celles-ci touchent les systèmes cardiovasculaire, nerveux, squelettique et urinaire. Les conséquences peuvent être : croissance ralentie, macrosomie, mort in utero, hypoglycémie néonatale et détresse respiratoire. La plupart des anomalies fœtales sont directement liées au contrôle déficient de la glycémie au début de la grossesse. En outre, 10 à 15 % des mères restent intolérantes au glucose ou sont franchement diabétiques après la grossesse ; ce diagnostic atteindra 50 % au cours des 10 années suivantes. Malheureusement, seule-ment 23 à 45 % de ces femmes bénéficient du suivi recommandé.

Diabète durant la grossesse

Thomas S. Ivester

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définissant comme suit : < 25 ans, non-appartenance à un groupe ethnique ou racial prédisposé au DG comme les Hispaniques, les Indiens d’Amérique, les Afro-Américains ainsi que les autochtones du Sud-Est asiatique et des îles du Pacifique ; indice de masse corporelle (IMC) < 25 ; pas d’antécédents d’intolérance au glucose ni de complications obstétriques liées à un DG ; aucun parent au premier degré atteint de diabète. Les patientes à risque très élevé doivent subir des tests à la première et à la deuxième visite préna-tale, le risque élevé se définissant comme suit : obésité morbide, antécédents de mort fœtale inexpliquée, nouveau-né précédent pesant plus de 4 kg, antécédents de

DG ou de glycosurie. Si ces premiers contrôles s’avèrent normaux, ces patientes seront examinées à nouveau entre la 26e et la 28e semaine. Les autres patientes subissent géné-ralement un seul dépistage entre la 24e et la 28e semaine.

Habituellement, une charge de 50 g de glucose est administrée par voie orale, la glycémie plasmatique étant mesurée 1 h plus tard. La patiente ne doit pas être à jeun. Une valeur de plus de 140 mg/dl justifie une épreuve d’hy-perglycémie provoquée par 100 g de glucose. Certains cen-tres se basent sur un seuil de 130 mg/dl, car le seuil plus élevé est de 10 % moins sensible pour le diagnostic de DG (voir le tableau 116.1).

Pression sanguine

Somatomammotrophinechorionique

humaine(HCS)

Pathophysiologie en cause

LipolyseCapturedu glucoseGluconéo-genèse Fluctuations

de la glycémie

Acidocétoseplus fréquente

Insulinase placentaire

Effet del’insuline

Estrogène

Progestérone

Glycosuriephysiologique

Le glucose urinaire n’est pasutile au dépistage ou au suividu diabète durant la grossesse

Complications maternellesAcidocétose, glycosurie,hyperglycémie, travail avant terme, pression sanguine, infection du tractusurinaire, atonie utérine, hydramnios, rétinopathie

Complications fœtalesFausse couche, mort fœtale, malformationscardiaques, anomalies du tube neural,malformations des membres, hypocalcémie,hypoglycémie, macrosomie, hyperbilirubinémie,polycythémie, prématurité, syndrome de détresserespiratoire

L’objectif thérapeutique est de ramener la glycémie à des valeurs aussi prochesque possible de la norme par une combinaison de régime, d’exercice et d’insuline(si c’est indiqué), et par un contrôle étroit des patientes franchement diabétiques

Le DG se dépiste par dosage dela glycémie après surcharge, suivi,pour les cas positifs, d’un testd’hyperglycémie provoquée

Le diabète est suivi au moyend’un glucomètre à réflectance

withE. Hatton

Figure 116.1 Diabète gestationnel.

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Soins et traitement

Conseils avant la conception

Les patientes atteintes de DPG qui envisagent une grossesse devraient avoir une glycémie strictement contrôlée avant la conception. Puisque plus de 50 % des grossesses sont non planifiées, le médecin de soins primaires qui s’occupe de femmes en âge de procréer doit s’informer, à chaque visite, du désir de la patiente d’avoir des enfants et des éventuelles pratiques contraceptives. L’hémoglobine A1C devrait être

dosée et les taux devraient être normaux. On a montré que la prise quotidienne de multivitamines contenant au moins 0,4 mg d’acide folique pendant au moins 3 mois avant la conception réduisait le risque d’anomalies du tube neural, de fente labiale et de certaines maladies cardiaques congé-nitales. Si la patiente prend un inhibiteur de conversion de l’angiotensine (ECA) pour hypertension artérielle, il faut envisager de le remplacer par un agent bloquant les canaux calciques, car les inhibiteurs de l’ECA peuvent léser les reins du fœtus, notamment si ce type de médicament est pris durant le deuxième trimestre de la grossesse.

Contrôle de la glycémie

Régime

La patiente atteinte de DPG ou de DG nouvellement dia-gnostiqué doit recevoir des conseils diététiques. Le tableau 116.2 peut servir au calcul des besoins caloriques totaux.

Bien qu’il soit traditionnellement recommandé que 50 à 60 % des calories doivent provenir de glucides, des études récentes indiquent que les glucides limités à 40 % des calories aboutissaient à moins de macrosomie fœtale. Les pro-téines doivent représenter environ 20 % des calories, les grais-ses composant les 40 % restants. La multiplication des repas permet un meilleur contrôle glycémique ; la distribution des calories devrait être comme suit : petit déjeuner, 10 à 15 % ; collation le matin, à 10 % ; déjeuner, 20 à 30 % ; goûter, 0 à 10 % ; dîner, 30 à 40 %, et collation au coucher, 0 à 10 %.

Oui

Oui

Non

Non

Normal

Obésité morbideMort fœtale antérieureMacrosomie antérieure

Antécédents de DGParent au 1er degré diabétique

Contrôle au 1er trimestre

Poids normal (IMC 19,8–26)Âge < 25 ans

N’EST PAS Hispanique, Amérindienne,autochtone du Sud-Est asiatique,

des îles du Pacifique, Afro-AméricainPas de parent au 1er degré diabétique

Pas d’antécédents de complications OBPas d’antécédents d’intolérance au glucose

Peut être dispensée de contrôle

Soins prénatauxhabituelsNormal

HGPORégime alimentaireAutocontrôle de

la glycémiesi > 200 après 1 h

Traiter avec duglyburide ou insulineselon l’indication ;

plan de suivi

Test de toléranceà 50 g de glucoseentre les semaines

24 et 28

Toutes les autrespatientes

Figure 116.2 Algorithme de dépistage du diabète gestationnel.DG : diabéte gestationnel ; IMC : indice de masse corporelle ; OB : obstétrique ; HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale.

Tableau 116.1 Critères diagnostiques

du diabète gestationnel

Paramètre National Diabetes Data Group*

Carpenter et Coustan**

Dose orale de glucose (g)

100 100

à jeun 105 951 h 190 1802 h 165 1553 h 145 140Critères

diagnostiques2, ou plus,

valeurs excessives

2, ou plus, valeurs excessives

* Approuvé par l’American College of Obstetricians and Gynecologists.** Plus souvent utilisé aux États-Unis.

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Insuline

Diabète prégestationnel. Chez les patientes qui prennent des hypoglycémiants oraux, ceux-ci sont habituellement remplacés par deux injections quotidiennes d’insuline, plus précisément d’une combinaison d’insuline ordinaire et d’insuline NPH (Neutral Protamine Hagedorn). Cependant, récemment, si les patientes se traitaient par le glyburide et, certaines, par la metformine, on les a laissées poursuivre le traitement par ces hypoglycémiants oraux. La dose quotidienne d’insuline est de 0,5 U/kg à partir de la conception jusqu’à la 12e semaine, 0,8 U/kg de la 12e à la 28e semaine, et 1 U/kg par la suite. La prudence est recommandée chez les patientes sous thérapie par pompe à insuline. La diminution de l’appétit au cours du premier trimestre et les changements de rythme du sommeil liés à la grossesse exposent la patiente à un risque accru d’hypo-glycémie. Apprendre aux patientes comment recourir au glucose lorsqu’elles ressentent les premiers signes d’hypo-glycémie est particulièrement important. Les membres de la famille devraient également se former à l’utilisation appropriée d’un stylo à glucagon. L’autocontrôle de la gly-cémie doit s’effectuer quatre à sept fois par jour. La patiente motivée peut envoyer, par courriels ou par fax, son rapport hebdomadaire, qui permet alors l’ajustement des doses d’insuline.

Diabète gestationnel. De nombreux praticiens prati-quent, dans leur cabinet, des dosages du glucose plasmati-que 1 fois par semaine à jeun et 1 ou 2 h après un repas, alors que des études ont montré que l’autocontrôle de la glycémie aboutissait à une incidence moindre de macroso-mie fœtale. La décision de commencer une thérapie d’in-suline doit être basée sur le suivi de la glycémie capillaire au moyen d’un glucomètre à réflectance. L’utilisation de puces mémoire et de logiciels informatiques pour le calcul des valeurs moyennes de la glycémie simplifie les rapports et augmente leur précision. Au minimum, quatre valeurs par jour doivent être obtenues à jeun et 1 ou 2 h après chaque repas. L’utilisation de valeurs postprandiales pour l’ajustement de la dose d’insuline a été plus efficace pour

prévenir l’hypoglycémie néonatale et la macrosomie que le recours aux valeurs préprandiales. Un programme plus intensif de surveillance comprend des valeurs préprandia-les (sept déterminations par jour) avec calcul de la moyenne quotidienne des glycémies. Lorsque des mesures quoti-diennes confirment que la glycémie est bien contrôlée, la patiente peut ramener ses contrôles à 3 fois par semaine. Des valeurs répétitives à jeun de plus de 95 mg/dl ou des valeurs de plus de 140 mg/dl 1 h après un repas justifient le recours à l’insuline. Une dose totale d’insuline de 0,7 U/kg est calculée et divisée en deux injections par jour, avant le petit déjeuner et avant le souper. La prise du matin com-prend généralement de l’insuline ordinaire et de l’insuline NPH dans un rapport 2 : 1, la dose du soir se composant d’un mélange égal. À certaines occasions, une valeur à jeun élevée et persistante peut nécessiter que la dose de NPH du soir soit retardée jusqu’au coucher et que l’insuline ordinaire soit injectée avant le dîner. Les valeurs de gly-cémie capillaire à atteindre devraient être : moins de 95 mg/dl à jeun, moins de 140 mg/dl 1 h après le repas et des valeurs moyennes de glucose de 90 à 100 mg/dl.

Hypoglycémiants oraux

Jusqu’à récemment, les hypoglycémiants oraux n’étaient pas été utilisés pendant la grossesse en raison de préoccu-pations concernant de possibles anomalies fœtales et d’hypo glycémie néonatale. La constatation que le DG et le diabète de type 2 ont une physiopathologie similaire a abouti à un regain d’intérêt pour les hypoglycémiants oraux dans le traitement du DG. De nouveaux agents, comme le glyburide, sont étroitement liés aux protéines et ont une demi-vie courte, ce qui minimise l’exposition du fœtus. Des études récentes dans le DG ont constaté des taux équivalents de macrosomie et d’hypoglycémie néonatale que lors des traitements à l’insuline, avec amé-lioration de l’observance et moins d’épisodes hypoglycé-miques. Pour les autres traitements par voie orale, l’expérience et les données sont insuffisantes pour que l’on puisse se prononcer sur leur tératogénicité. De nombreu-ses études à ce jour n’ont pas été en mesure de différencier les effets liés au médicament de ceux dus à un déséquilibre glycémique.

Autres soins prénataux

Toutes les patientes atteintes de DPG devraient subir un examen ophtalmologique de référence pour la détection d’une éventuelle rétinopathie. Si des modifications proli-fératives sont constatées, une photocoagulation peut être pratiquée au cours de la grossesse. Une rétinopathie béni-gne nécessite un suivi trimestriel, car l’institution d’un contrôle glycémique étroit a été associée à une détériora-tion rapide. Au début de la gestation, il faudra effectuer une culture d’urine de base, doser l’excrétion protéique de 24 h et déterminer la clairance de la créatinine. Chez les patientes atteintes de diabète depuis plus de 10 ans, un

Tableau 116.2 Calcul des besoins caloriques pour une patiente atteinte de diabète gestationnel

Catégorie de poids

IMC* Besoins caloriques**

Insuffisance pondérale

< 19,8 40 kcal/kg

Poids normal 19,8–26,0 30 kcal/kgObésité 26,0–29,0 24 kcal/kgObésité morbide > 29,0 12 kcal/kg

* Poids réel au début de la grossesse divisé par la taille en mètres au carré.** Basé sur les poids pendant la grossesse lorsque le régime alimentaire est prescrit.

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électrocardiogramme est indiqué, comme chez les person-nes souffrant de néphropathie ou d’hypertension.

Surveillance fœtale

Puisque le diabète est associé à une incidence plus élevée d’anomalies congénitales, il faut doser l’hémoglobine A1C au premier trimestre. Toutes les patientes diabétiques devront être soumises au dépistage sérique et échographi-que des malformations. Au premier trimestre, les options comportent des marqueurs sériques et l’échographie pour examen de la clarté nucale. En effet, l’augmentation de cet espace est associée à des malformations cardiaques et à l’aneuploïdie. Au deuxième trimestre, les examens com-prennent le dosage d’α-fœtoprotéine et une échographie globale entre la 18e et la 20e semaine. Si le taux d’hémo-globine A1C est élevé au premier trimestre, une échogra-phie fœtale s’impose à la 22e semaine pour la recherche d’une maladie cardiaque congénitale. Les lésions cardia-ques peuvent être des défauts du septum, une transposition des gros vaisseaux, une tétralogie de Fallot, un tronc arté-riel et une hypoplasie cardiaque gauche. Des tests préna-taux sont justifiés dès la 28e semaine chez la patiente souffrant d’un diabète mal contrôlé, de complications vas-culaires ou de comorbidités. Dans la plupart des cas, les tests sont lancés à la 32e semaine. Beaucoup de centres utilisent un profil biophysique modifié consistant en un NST (NonStress Test) effectué en relation avec une déter-mination échographie du volume de liquide amniotique ; d’autres préfèrent utiliser le NST seul ou un profil biophy-sique complet. Le test est au moins hebdomadaire, alors que pour les patientes atteintes de diabète de type 1 ou de DG nécessitant l’insuline, tester 2 fois par semaine peut être préférable.

Accouchement

Le moment optimal pour l’accouchement chez la patiente souffrant de diabète reste un sujet controversé. En cas de mauvais contrôle métabolique, si la maturité des poumons du fœtus est prouvée par l’amniocentèse, le travail devrait être induit entre la 37e à la 38e semaine. Certaines études ont confirmé une incidence réduite de macrosomie fœtale en cas d’induction de routine à la 38e semaine. La plupart des centres ne permettent pas aux patientes diabétiques (DPG ou DG) de poursuivre leur gestation au-delà de 40 semaines, même si le contrôle métabolique est satisfai-sant et les tests fœtaux rassurants.

La macrosomie fœtale fait partie des complications les plus redoutées du diabète en raison de son association à la dystocie de l’épaule et à d’éventuelles lésions du plexus brachial chez le nouveau-né. Dix à 50 % des fœtus qui pèsent plus de 4500 g sont victimes d’une dystocie de l’épaule lors de l’accouchement par voie basse. Une para-lysie d’Erb (figure 116.3) survient chez 4 à 8 % des nour-rissons macrosomiques nés par voie basse, mais seulement

10 à 20 % des cas persistent après l’âge de 1 an. Les tech-niques actuelles cliniques et échographiques sont insuffi-santes pour prédire la macrosomie fœtale. Toutefois, en raison des préoccupations médicolégales, la pratique domi-nante consiste à proposer aux patientes diabétiques une césarienne si le poids fœtal estimé atteint 4500 g ou plus.

Une hypoglycémie néonatale peut être évitée par un contrôle strict de la glycémie maternelle au cours du tra-vail. Une solution de dextrose par voie intraveineuse pré-vient la cétose. Une faible dose d’insuline est perfusée en continu et en conjonction avec des mesures de la glycémie capillaire toutes les heures afin de maintenir la glycémie maternelle à 90–120 mg/dl.

Soins au cours du postpartum

Contrôle de la glycémie

En raison de la chute importante des hormones placentaires à l’accouchement, la patiente atteinte de diabète de type 1 est extrêmement sensible à l’insuline dans les premières 24 h du postpartum. Une hyperglycémie est permise avec main-tien d’une glycémie inférieure à 200 mg/dl. Habituellement, dans les 24 premières heures, la patiente n’aura besoin que de la moitié de la dose d’insuline d’avant la gros-sesse ; une échelle mobile d’insuline peut être utilisée pour un contrôle supplémentaire. Au 2e jour du postpar-tum, la patiente peut reprendre la dose d’avant la gros-sesse à la condition qu’elle ait repris une alimentation normale. Si la patiente allaite, l’apport calorique doit être augmenté de 500 kcal par rapport aux besoins caloriques de la prégestation. Comme les agents hypoglycémiants oraux sont facilement excrétés dans le lait maternel et peuvent causer une hypoglycémie néonatale profonde, les patientes qui prenaient ces médicaments avant la grossesse sont maintenues sous insuline à faible dose pendant l’allaitement.

Chez une patiente atteinte de DG requérant de l’insu-line, les contrôles de glycémie doivent continuer durant le début du postpartum ; après un certain temps, ils seront progressivement réduits puis interrompus. Pour tous les autres cas, un test d’hyperglycémie provoquée avec 75 g de glucose est recommandé à la visite de la 6e semaine du postpartum. Si la valeur à jeun dépasse 126 mg/dl ou 200 mg/dl après 2 h, le diagnostic provisoire de diabète peut être posé. On parle de glycémie à jeun altérée lorsqu’elle est comprise entre 110 et 125 mg/dl, alors qu’une intolérance altérée au glucose correspond à une valeur de 140 à 199 mg/dl 2 h après la prise du glucose. Ces patientes nécessitent un suivi attentif, car elles sont à haut risque de développer un diabète clinique.

Contraception

Aujourd’hui, les contraceptifs oraux contiennent des quan-tités réduites d’estrogène et de progestatif et n’ont dès lors qu’un effet minime sur le contrôle glycémique ; leur

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utilisation chez la patiente diabétique est acceptable avec un suivi des taux de glucose et des lipides. Les nouveaux dis-positifs intra-utérins ne sont pas contre-indiqués chez la patiente diabétique. Des progestatifs injectables ou implan-tables peuvent aussi être utilisés. Une étude a révélé un taux plus élevé de progression vers le diabète de type 2 chez les patientes hispaniques atteintes de DG qui, en raison de préoccupations liées à la production de lait, ont pris des pilules contraceptives ne contenant qu’un progestatif.

Traitement optimal

Le traitement diététique ou son adaptation sont le fonde-ment principal du traitement des femmes enceintes attein-

tes de diabète. La réussite passe par des conseils diététiques répétés, l’éducation et le soutien, qui sont essentiels. Le tableau 116.2 décrit un schéma général des besoins calori-ques. Toutefois, une attention encore plus grande devrait être accordée à la proportion de macronutriments spécifi-ques dans l’alimentation. Un autocontrôle vigilant de la glycémie, incluant les valeurs à jeun et postprandiales, constitue la base sur laquelle les principales décisions thé-rapeutiques clés seront prises. Une fois que les limites supérieures sont dépassées, un traitement doit être débuté immédiatement. Le glyburide est recommandé pour com-mencer ; toutefois, en cas d’hyperglycémie sévère, l’insu-line sera le médicament de première ligne. De fréquentes évaluations du contrôle de la glycémie par des visites toutes

Rameau communiquant blanc(fibres vers le tronc sympathiquecervical)

Des lésions du plexus brachial supérieurou de ses racines nerveuses (C5, C6)causent la paralysie d’Erb

Des lésions du plexus brachial inférieurou de ses racines nerveuses (C7, C8 ; T1)causent la paralysie de Klumpke etsouvent le syndrome de Horner

Des lésions de la racine C4peuvent causer une paralysiedu nerf phrénique et unedétresse respiratoire

Nourrisson avec paralysied’Erb du côté droit. Ce sontsurtout les muscles de l’épauleet de la partie supérieure du brasqui sont affectés. Le coude est enextension et le poignet fléchi, maisla force de préhension est normale

n. musculocutané

n. axillaire

n. radial

n. médian

n. cubital

Petite fille avec une paralysie deKlumpke du côté droit. Ce sontsurtout les muscles de l’avant-braset de la main qui sont affectés.La force de préhension est faibleet le membre concerné est atrophié.L’interruption des fibres aboutissantau tronc sympathique cervicala causé un syndrome de Horner

nerf phréniqueC3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

Figure 116.3

Lésions des racines nerveuses du plexus brachial et cervical à la naissance

(paralysie d’Erb).

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les 1 à 2 semaines avec l’examen des valeurs quotidiennes enregistrées devraient guider de nouveaux ajustements. La surveillance de la croissance du fœtus par échographie est obligatoire dans les cas graves, et au moins une évaluation est recommandée au cours du troisième trimestre pour toutes les mères diabétiques. L’accouchement devrait avoir lieu avant la 40e semaine, et plus tôt si le contrôle glycé-mique est insatisfaisant et si la maturité pulmonaire du fœtus est suffisante, une naissance par césarienne étant réservée aux fœtus dont le poids estimé excède 4500 g. Le bien-être fœtal doit être évalué 1 fois ou 2 fois par semaine par les NST ou des profils biophysiques. En postpartum, les patientes ayant eu besoin d’insuline pendant la gros-sesse doivent continuer à surveiller leur glycémie, et toutes les patientes doivent subir un test d’hyperglycémie provo-quée à 2 h entre 2 et 4 mois après l’accouchement.

Éviter les erreurs de traitement

En raison du risque accru d’hypoglycémie pendant la gros-sesse, un traitement agressif avec de l’insuline au début de l’évolution de la maladie doit être évité. Certains praticiens suggèrent de commencer avec des doses d’insuline de 0,5 à 0,7 U/kg, légèrement inférieures aux doses mentionnées plus haut. Non seulement l’hypoglycémie est potentielle-ment nocive pour la mère et le fœtus, mais des symptômes importants peuvent aussi nuire à la future observance thé-rapeutique. En outre, ne pas continuer à rappeler les conseils diététiques, à soutenir les patientes et ne pas renforcer la surveillance de la glycémie à domicile sont de sérieux écueils à la réussite thérapeutique. Le traitement initial avec le glyburide va probablement améliorer l’observance et, de ce fait, le succès du traitement. Il est important de reconnaître les principales interactions médicamenteuses avec le glybu-ride, comme l’aspirine, qui déplace le médicament des pro-téines, les bloqueurs H2 qui inhibent de façon compétitive le métabolisme et les β-bloquants, qui sont des antagonistes des hormones de régulation.

Résultats à long terme

Maternels

Les femmes chez qui un DG se développe courent un risque important de développement ultérieur d’un diabète de type 2. L’incidence est tributaire de plusieurs facteurs, notamment la race et l’origine ethnique. Environ 10 % des femmes blanches avec un DG développent un diabète de type 2 au cours de la première décennie postpartum ; le taux passe à 30–40 % à la troisième décennie. En revanche, 50 % des femmes d’origine latine après un DG dévelop-pent un diabète de type 2 dans les 5 ans de l’accouchement. Bien que la parité ne semble pas influer sur le risque, les femmes avec un DG au cours de grossesses successives sont plus à risque de développer un diabète de type 2. L’obésité est également un facteur de risque majeur. Le risque de

diabète augmente presque de 2 fois avec chaque gain de poids de 5 kg au-dessus du poids postpartum. Ainsi, la connaissance de l’état de santé d’une femme pendant ses grossesses offre une opportunité unique d’évaluation des risques qu’elle encourt, offrant l’occasion de prévenir la maladie et d’optimiser le dépistage.

Néonataux

La macrosomie, l’hypoglycémie, l’hyperbilirubinémie et une polyglobulie sont les effets préjudiciables à court terme d’un diabète maternel mal contrôlé. Plus préoccupants sont les résultats des études à long terme qui indiquent qu’un mauvais contrôle métabolique maternel peut affecter le développement fœtal. Une incidence plus élevée d’obé-sité, persistant durant l’adolescence, une intolérance au glucose et même un développement intellectuel et psycho-moteur insuffisant ont été constatés.

Futures directions

Des essais randomisés sont absolument nécessaires concer-nant le traitement du DG et les conséquences néonatales à court et à long terme. En outre, les nouveaux modes de traitement comme l’insuline par voie nasale et les nouveaux types d’hypoglycémiants oraux devraient être étudiés au cours de la grossesse.

Ressources supplémentaires

American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins ; Gabbe S. Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin no 60. Obstet Gynecol 2005; 105 : 675-85. PMID : 15738045.

Cet article fournit un excellent aperçu du DPG dans le cadre de la grossesse et propose des directives pratiques. Il comprend une revue de la littérature et fournit des opinions de consensus et d’experts lorsque les données probantes manquent.

American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins ; Coustan D. Gestational diabetes. ACOG Practice Bulletin no 30. Obstet Gynecol 2001; 98 : 525-38. PMID : 11547793.

Cet article fournit un bref aperçu de la compréhension actuelle du DG et fournit des directives de prise en charge fondées sur des données probantes et complétées, si nécessaire, par des avis d’experts.

Tran N, Hunter S, Yankowitz J. Oral hypoglycemic agents in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2004 ; 59 : 456-63. PMID : 15167767.

Les auteurs présentent une revue détaillée de l’utilisation, de l’efficacité et de la sécurité des différents agents oraux pour le traitement du diabète pendant la grossesse.

Données probantes

1. Ferrara A, Weiss N, Hedderson M, et al. Pregnancy plasma glucose levels exceeding the American Diabetes Association thresholds, but below the National Diabetes Data Group thres-holds for gestational diabetes mellitus, are related to the risk of neonatal macrosomia, hypoglycemia, and hyperbilirubinemia. Diabetologia 2007 ; 50 : 298-306. PMID : 17103140.

Cette étude démontre le risque plus élevé de complications de la gros�sesse si, lors de l’épreuve d’hyperglycémie, l’on utilise les seuils de glycémie

j

à 3 h proposés à l’origine par Carpenter et Coustan, seuils qui excédent ceux qui ont été approuvés par l’ADA.

2. Gabbe S, Graves C. Management of diabetes mellitus complica-ting pregnancy. Obstet Gynecol 2003 ; 102 : 857-68. PMID : 14551019.

Cet article passe en revue les principaux aspects et les normes de soins dans la prise en charge des grossesses compliquées par le diabète.

3. Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestatio-nal diabetes mellitus. Diabetes Care 1998 ; 21 (Suppl 2) : B91-B98.

Cette revue de 58 études cliniques contribue à établir des critères permettant d’engager diverses thérapies pour le diabète pendant la grossesse. Il démontre le risque d’une issue défavorable de la grossesse en fonction du degré de contrôle glycémique.

4. Langer O, Conway D, Berkus M, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000 ; 343 : 1134-8. PMID : 11036118.

Cette étude démontre l’efficacité du glyburide pour le contrôle glycé�démontre l’efficacité du glyburide pour le contrôle glycé� l’efficacité du glyburide pour le contrôle glycé�mique durant les grossesses compliquées par un diabète. Elle montre également un risque plus faible de complications hypoglycémiques avec le glyburide par rapport à l’insulinothérapie.

5. Miller E, Hare J, Cloherty J, et al. Elevated maternal hemoglobin A1C in early pregnancy and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981 ; 304 : 1331-4. PMID : 7012627.

Cette étude établit la corrélation entre le contrôle glycémique en début de grossesse, évalué par le taux d’hémoglobine glycosylée, et le risque

d’anomalies congénitales. L’augmentation du taux d’hémoglobine A1C s’accompagne d’une augmentation des principales anomalies.

6. Russell M, Phipps M, Olson C, et al. Rates of postpartum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2006 ; 108 (6) : 1456-62. PMID : 17138780.

Cette étude rétrospective montre que le suivi au cours du postpartum après des grossesses compliquées d’un DG est trop rare, puisque moins de 45 % des patientes ont bénéficié des tests appropriés. Parmi celles qui ont été testées, des résultats anormaux ont été découverts chez plus d’un tiers.

7. Yang J, Cummings E, O’Connell C, Jangaard K. Fetal and neo-natal outcomes of diabetic pregnancies. Obstet Gynecol 2006 ; 108 : 644–50. PMID : 16946226.

Cette étude de population démontre un risque accru de suites défavo�rables de la grossesse chez les patientes atteintes de DG par rapport aux non�diabétiques. Les risques d’effets indésirables, mortalité périnatale, anomalies congénitales et enfants trop grands pour l’âge gestationnel, étaient de 3 à 9 fois plus élevés.

8. Zhao Z, Reece A. Experimental mechanisms of diabetic embryo-pathy and strategies for developing therapeutic interventions. J Soc Gynecol Invest 2005 ; 12 : 549-57.

Les auteurs présentent une revue complète des types et des mécanismes de développement des anomalies congénitales principales observées en cas de grossesse diabétique. On a montré que l’hyperglycémie, les corps cétoniques, les triglycérides et les effets secondaires d’un stress oxydatif accru exerçaient des effets néfastes sur l’embryon en développement.

3 j  Chapter Title 899

Irrégularités des cycles et importance des saignements

Les menstruations peuvent être excessives en quantité, fréquence ou durée, ou en la combinaison de ces élé­ments. Une ménorragie (hyperménorrhée) est un saigne­ment prolongé (plus de 7 j) ou abondant (supérieur à

80 ml/règles) survenant à intervalles réguliers. Une poly­ménorrhée définit des cycles menstruels réguliers, mais qui surviennent plus souvent que tous les 21 j. Une métrorragie est un saignement fréquent, mais irrégulier ; une ménométrorragie est un saignement à la fois fré­quent et abondant. L’aménorrhée est l’absence de saigne­ment. Par oligoménorrhée, on entend des périodes peu

Introduction

Une menstruation, un saignement périodique, à intervalles réguliers, causé par l’élimination de la muqueuse utérine, est un événement normal. Pour de nombreuses femmes, il témoigne de la maturité sexuelle, de la fécondité et d’une bonne santé, mais il peut être accompagné d’une morbidité importante. Les plaintes fré-quentes sont des saignements menstruels excessifs, une fréquence trop ou pas assez élevée, des périodes douloureuses et le syndrome prémenstruel (SPM).

Le cycle menstruel (figure 117.1) est décrit à la fois en termes d’événements ovariens, hormonaux et de réactions endométriales aux changements hormonaux. Le premier jour de saignement est défini comme étant le jour 1 du cycle ovarien, qui commence par la phase folliculaire. Plusieurs follicules (petits kystes, contenant chacun un ovule entouré de cellules productrices d’estrogènes, la granuleuse) commencent leur maturation sous l’effet de la folliculostimuline (FSH) et de l’hormone lutéinisante (LH) sécrétées par l’hypophyse antérieure. Grâce à une rétroaction positive, le follicule qui sécrète le plus d’estradiol (follicule dominant) devient plus sensible à la stimulation par la FSH et grandit jusqu’à environ 2 cm de diamètre, tandis que les autres s’atrophient. L’hypothalamus et l’hypophyse répondent aux hormones ovariennes par une forte sécrétion de LH et de FSH. L’ovulation se produit dans les 24 à 48 h suivant le pic de LH. Après l’ovulation, la granuleuse et les cellules de la thèque du follicule ovulatoire forment le corps jaune et produisent des estrogènes et de la progestérone pen-dant la phase lutéale. La hausse des taux d’hormones ovariennes exerce une rétroaction négative sur la produc-tion de FSH et de LH. Comme la FSH et la LH chutent (en l’absence de grossesse), le corps jaune dégénère.

L’utérus réagit à une stimulation hormonale ovarienne ou pharmacologique de façon stéréotypée. Pendant les menstruations, en raison de la chute du support hormonal, la muqueuse endométriale, réceptive à l’activité hor-monale, se détache jusqu’à sa couche basale. Pendant ce temps, de nouveaux follicules ovariens se forment. Les estrogènes induisent un épaississement de la paroi et l’arrêt du saignement. Cette croissance des glandes et du stroma avant l’ovulation est la phase proliférative. Après l’ovulation, la progestérone et les estrogènes accentuent le caractère tortueux des glandes endométriales et amplifient la sécrétion glandulaire, c’est la phase sécrétoire.

Les règles normales se produisent tous les 24 à 35 j. La moyenne est de 28 j, l’ovulation survenant au jour 14. D’une femme à l’autre, la longueur des cycles peut varier considérablement et, chaque année, une femme peut connaître, de manière aléatoire, un allongement ou un raccourcissement des cycles. Les femmes en bonne santé, âgées de 20 à 40 ans, ont généralement des cycles réguliers. Le risque de cycles irréguliers augmente généralement 5 à 7 ans après la ménarche et pendant plusieurs années avant la ménopause.Au cours des cycles ovulatoires, le saignement dure en moyenne 3 à 6 j, avec un maximum habituellement au 2e jour. En moyenne, la perte de sang est de 30 à 40 ml par cycle.

Troubles menstruels

M. Cristina Muñoz

j

fréquentes et irrégulières. On parle de saignement utérin dysfonctionnel à propos de saignements menstruels anor­

maux pour lesquels une cause organique ne peut pas être trouvée.

Étiologie et pathogénie

Des saignements abondants réguliers sont souvent dus à une déformation anatomique de l’utérus (figure 117.2). Les fibromes utérins (fibromes sous­muqueux ou grands

léiomyomes intramuraux), une adénomyose et des poly­pes endométriaux provoquent des saignements abondants, peut­être en augmentant la surface endométriale. Des dispositifs intra­utérins non hormonaux peuvent aussi causer des périodes plus longues et plus hémorragiques, en induisant une réaction locale à corps étranger. Des troubles de la coagulation d’origine héréditaire (par exemple la maladie de von Willebrand) ou liés à la prise d’anticoagulant ou d’aspirine augmentent aussi les pertes sanguines menstruelles.

Cycle ovarien

Menstruation Prolifération Sécrétoire

Cycle utérin

LH

FSH

Progestérone

Estrogènes

Inhibine

Taux

des

hor

mon

es g

onad

otro

pes

Taux

d’h

orm

ones

ova

rien

nes

Folliculaire Ovulatoire Lutéal

460

40

UI/l

UI/l

ng/m

l

20

0

20

10

0

pg/m

l

200

100

0

UI/l

40

20

0

20

10

0

Jours Jours

Saignement

Follicules endéveloppement

Folliculerompu

Corps jaune

Ovule

Follicule mûr

GlandeLacs veineux

Artèrespiralée

Veine

Saignement

14 28

Figure 117.1 Cycle menstruel.

j

Un saignement excessif et irrégulier peut être la consé­quence de pathologies graves. Il s’agit notamment de gros­sesses anormales : fausse couche, menaçante ou incomplète, grossesse ectopique ou grossesse molaire. Une endométrite provoque des saignements utérins irréguliers et une sensi­bilité utérine due à l’inflammation. Des distorsions anato­miques comme des fibromes ou des polypes peuvent causer des saignements irréguliers. Un cancer de l’endomètre est associé à des saignements irréguliers, parfois massifs. L’adénocarcinome, la néoplasie endométriale la plus cou­rante, dérive généralement d’une hyperplasie kystique avec

atypie. Cette affection provoque souvent des saignements, qui peuvent conduire à un examen et au traitement avant le développement du cancer. Pour cette raison, rechercher la cause de saignements irréguliers, en particulier chez les fem­mes ménopausées ou en périménopause, est important.

Un saignement du col ou du vagin (par exemple cervi­cite, ectropion, cancer invasif, vaginite atrophique sévère ou trichomonase) peut être confondu avec des saignements utérins. Une hématurie macroscopique ou des saignements rectaux et de l’anus sont parfois interprétés à tort comme d’origine génitale.

Affections utérines locales

Affections locales,ovariennes ou annexielles

Affections systémiques Complications de la grossesse

Cancer (ou sarcome)du corps utérin Tuberculose

Polypes endométriaux

Adénomyose

Érosion/ectropion

Érosion/ectropion

ChancreTraumatisme

Cancer du colou endocervical

Fibrome(sous-muqueux)

Kystes

Inflammationtubaire oupelvienne

Tumeurs : cancer descellules de la granuleuse,des cellules de la thèque

Endométriose

Môle hydatiforme

Choriocarcinome

Placenta prævia

Avortementou décollementplacentaireprématuré

Grossesseextra-utérine

Hypothalamique(anorexie,amaigrissement, stress)

Hypothyroïdisme, hyperthyroïdisme

Métabolismeenzymatiquestéroïdien défectueux

Dyscrasies sanguines

Menstruationnormale

Endomètresécrétoireanormal

Déséquilibreestrogène-progestérone

Endomètrehyperplasiqueet anaplasique

Endomètrehypoplasique

Déficit d’estrogène (échecovarien) ou excès deprogestérone (médications)

Excèsd’estrogène

Figure 117.2 Causes de saignements utérins anormaux.

j

L’aménorrhée est le plus souvent causée par la grossesse. D’autres causes sont l’hyperprolactinémie, l’hypothyroïdie ou un déficit en hormone adrénocorticotrope, un hypogo­nadisme hypogonadotrophique, la ménopause ou une insuf­fisance ovarienne prématurée, une anorexie mentale, une perte de poids soudaine, un stress grave, un exercice intense et de nombreux médicaments.

Une anovulation prolongée peut provoquer une période d’aménorrhée, suivie par une forte hémorragie liée à l’hy­perplasie muqueuse utérine. Dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), une augmentation de la sécrétion de la LH hypophysaire et l’excès d’androgènes ovariens empêchent la maturation des follicules dans l’ovaire. L’androstènedione de l’ovaire est convertie en périphérie en estrone, qui stimule encore davantage la libération de LH, d’où la formation d’un cercle vicieux. Les estrogènes causent une prolifération endométriale prolongée, mais sans ovulation ; aussi, la menstruation normale ne survient pas. Finalement, l’endomètre épais, mais fragile, se détache en provoquant une forte hémorragie. Les conséquences physiques sont, notamment, l’obésité, l’acné, l’hirsutisme et, dans les cas graves, de multiples kystes ovariens. Ces signes peuvent être absents dans les cas moins graves d’oligo­ovulation hyperandrogénique. Le SOPK peut être associé à une lipémie élevée, à une obésité abdominale, à une résistance à l’insuline avec risque accru de diabète et à des cardiopathies.

Tableau clinique

Les patientes se plaignent lorsque leur cycle menstruel change, quand le saignement comporte de gros caillots ou déborde la protection sanitaire. Une ménorragie chroni­que cause fréquemment une anémie ferriprive. Parfois, les femmes souffrant d’anémie grave à la suite de saignements menstruels ne reconnaissent pas que leurs règles sont anor­males. L’absence d’anémie n’exclut pas une ménorragie, car les femmes peuvent compenser les importantes pertes sanguines en augmentant la consommation de fer.

Diagnostic différentiel

Voir l’encadré 117.1 pour le diagnostic différentiel des troubles menstruels.

Démarche diagnostique

Une anamnèse concernant les menstruations doit porter sur la régularité, la durée et l’abondance des saignements (taille des caillots, type de protection nécessaire et temps nécessaire pour imbiber une serviette hygiénique ou un tampon). L’âge à la ménarche et la présence de signes de périménopause comme les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes aident à diagnostiquer les cycles anovulatoires correspondant à un âge déterminé. L’anamnèse doit porter également sur des maladies ou médicaments qui peuvent

influer sur l’axe hypothalamo­hypophyso­ovarien. Une galactorrhée, l’hirsutisme, l’acné et un gain ou une perte de poids sont d’importants symptômes à prendre en compte. Une virilisation rapidement progressive (appro­fondissement de la voix, agrandissement du clitoris, calvitie temporale et accroissement de la masse musculaire ou de la libido) fait suspecter une tumeur ovarienne ou surréna­lienne. Des antécédents familiaux de troubles menstruels, d’hystérectomie et des troubles hémorragiques doivent faire rechercher d’éventuelles causes héréditaires des trou­bles menstruels. À l’examen physique, il faut mesurer la taille, peser, prendre la tension artérielle, examiner la dis­tribution des cheveux et rechercher l’acné. L’examen au spéculum peut montrer une inflammation vaginale, une érosion du col utérin, une tumeur ou de polypes cervicaux. Un examen bimanuel peut révéler la texture ferme et gru­meleuse d’un léiomyome. Une sensibilité à la palpation utérine peut être due à une infection, à une adénomyose, et une hypertrophie des ovaires ou la présence de kystes peuvent s’observer chez les patientes présentant une ano­vulation. Chez les patientes obèses, les ovaires ne sont habituellement pas palpables. Chez les femmes ménopau­sées, il est anormal de pouvoir palper les ovaires ; tout ovaire palpable doit être examiné par échographie.

Les tests de laboratoire utiles comprennent un test de grossesse sensible, un hémogramme complet, un dosage de la ferritine et du fer sérique chez les femmes atteintes de ménorragie. Chez une femme soupçonnée de troubles de la coagulation, on demandera la mesure des temps de prothrombine et de céphaline. Pour les patientes anorexi­ques, les dosages de la β­gonadotrophine chorionique, de la prolactine, de la thyréostimuline, de la FSH et de l’estra­diol sont utiles. En présence de signes d’androgènes en excès, il faut vérifier le taux de testostérone totale et celui de la 17­hydroxyprogestérone (le matin à jeun). Puisque l’anovulation chronique peut être associée à un syndrome métabolique, il importe également de doser les lipides séri­ques, de rechercher une hyperinsulinémie et de tester la tolérance au glucose. Une biopsie de l’endomètre peut montrer des polypes, une infection, une hyperplasie ou un carcinome. L’échographie montre la taille totale de l’utérus et l’épaisseur de l’endomètre, ainsi que les fibromes, les kystes ovariens ou la nature polykystique des ovaires. L’hydrosonographie et l’hystérosalpingographie sont utiles pour détecter des lésions comme des polypes endométriaux. Une hystéroscopie permet la visualisation de la cavité uté­rine, et de nombreuses lésions, telles que les fibromes sous­muqueux ou pédonculés ainsi que les polypes de l’en­domètre, peuvent être traitées au cours de cet examen.

Soins et traitement

Traitement optimal

En cas de saignement excessif, un traitement hormonal peut s’avérer utile même si l’origine du mal n’est pas endocrine.

j

Les estrogènes arrêtent le saignement en stimulant la crois­sance d’un nouveau tissu endométrial. Les progestatifs induisent la maturité de la muqueuse utérine, ce qui la rend compacte et prête à se détacher dès le retrait du médica­ment, imitant les changements normaux qui se produisent durant la phase sécrétoire du cycle menstruel. Les proges­tatifs servent également au diagnostic en cas d’aménorrhée, car le saignement induit par le retrait du progestatif (par exemple l’acétate de médroxyprogestérone, 10 mg par jour pendant 10 à 14 j) témoigne d’une stimulation estrogénique adéquate de la muqueuse utérine et de la perméabilité de la voie d’élimination. Chez les patientes anovulatoires, l’uti­lisation de progestatifs cycliques permet un saignement régulier de retrait et empêche un épaississement excessif de l’endomètre ainsi que le développement d’une hyperplasie et d’un carcinome. Une posologie élevée de pilules contra­ceptives combinées (estrogène­progestatif) [par exemple 4 comprimés par jour pendant plusieurs jours] arrêtera un saignement abondant, alors que des doses normales établi­ront des saignements de retrait prévisibles, tous les 28 j. La

« période » programmée chez les utilisatrices de la pilule et une métrorragie sont toutes deux des effets de la médica­tion ; elles ne représentent ni une menstruation normale, ni une anomalie menstruelle. Les contraceptifs oraux peuvent être pris en continu (sans placebo) afin de prévenir les sai­gnements de retrait et une perte de sang. Un dispositif intra­utérin contenant du lévonorgestrel ou un progestatif implanté ou injecté peut également diminuer la perte de sang menstruelle, bien que l’on doive s’attendre à des sai­gnements irréguliers dans les premiers mois d’utilisation. Des anti­inflammatoires non stéroïdiens (AINS) diminuent la quantité totale du saignement utérin et la douleur asso­ciée aux menstruations, et les AINS peuvent être utiles en association à un contraceptif progestatif oral ou cyclique. L’acide tranexamique (non disponible aux États­Unis) réduit efficacement la perte de sang menstruel.

Les traitements chirurgicaux comprennent le curetage, la myomectomie, l’hystérectomie ainsi que de nombreux pro­cédés permettant l’ablation ou la résection de la muqueuse utérine et des techniques destructrices de fibromes.

Encadré 117.1 Diagnostic différentiel des troubles menstruels

Ménorragiej Léiomyomesj Polypes de l’endomètre ou de l’endocolj Hyperplasie ou carcinome de l’endomètrej Anovulation (hypothalamique, pituitaire, syndrome

des ovaires polykystiques, périménopause)j Troubles de coagulation (maladie de von Willebrand,

hémophilie, thrombopénie, utilisation d’anticoagulant)j Hypothyroïdiej Endométriosej Endométritej Lupus érythémateux disséminéj Leucémiej Scorbut

Métrorragiej Grossesse (intra-utérine, extra-utérine, menace de fausse

couche)j Anovulationj Saignements d’interruption (contraceptifs à base d’un

progestatif ou d’une combinaison estrogène-progestatif)j Polypes de l’endomètre ou de l’endocolj Léiomyomesj Adénomyosej Endométritej Hyperplasie ou carcinome de l’endomètrej Troubles de la coagulationj Rétention de produits de la conception

Aménorrhée primairej Anomalies müllériennes (agénésie utérine ou vaginale,

septum vaginal, imperforation de l’hymen)j Insensibilité aux androgènesj Dysgénésie ovarienne (syndrome de Turner, syndrome

de Swyer, mosaïcisme)j Retard de pubertéj Hypothyroïdie, hyperthyroïdiej Hypopituitarisme

j Grossessej Androgènesj Tumeurs productrices d’androgènesj Hystérectomie ou ovariectomiej Antécédents de chimiothérapie ou de radiothérapiej Agents toxiques comme le plomb, le mercure et l’alcoolj Malnutritionj Exercicej Maladie chroniquej Tumeurs hypophysaires comme un craniopharyngiomej Anorexie ou dépression

Aménorrhée secondairej Grossessej Anovulation, syndrome des ovaires polykystiquesj Kyste ovarien fonctionnelj Ménopause, insuffisance ovarienne prématuréej Hyperthyroïdie, hypothyroïdiej Prolactine élevée (lactation normale, prolactinome)j Hypopituitarisme (tumeur, syndrome de Sheehan,

syndromes génétiques)j Hypothalamique (suppression par le stress de la GnRH,

anorexie mentale, boulimie, perte de poids aiguë, malnutrition, dépression, exercice intense, maladie chronique)

j Effet d’un médicament (contraceptifs hormonaux, agonistes de la GnRH, androgènes, phénothiazines)

j Empoisonnement par métaux lourds (plomb, mercure)j Chimiothérapie, irradiationj Lésions de l’endomètre (syndrome d’Asherman,

tuberculose et schistosomiase)j Diabètej Lupus érythémateux disséminéj Vasculitej Infection à VIHj Tuberculosej Causes chirurgicales d’hypopituitarismej Hystérectomie ou ovariectomiej Tumeurs productrices d’androgènes

j

Éviter les erreurs de traitement

L’erreur la plus grave dans le traitement des saignements anormaux est de rater le diagnostic de cancer ou de pré­cancer de l’endomètre. Le carcinome endométrial a une longue phase précancéreuse, et le carcinome à un stade précoce est souvent curable par la chirurgie. Une biopsie de l’endomètre permet le diagnostic du cancer de l’endo­mètre et de la plupart des lésions précancéreuses. Les résultats faussement négatifs sont possibles, de sorte que, chez les patientes à haut risque (les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer de l’utérus, obèses, diabé­tiques, de race afro­américaine et les patientes chez qui le résultat de biopsie antérieure était préoccupant), le cure­tage doit être envisagé si un traitement hormonal ne met pas fin à des saignements irréguliers.

Les contraceptifs oraux et d’autres hormones provo­quent souvent des métrorragies au cours des premiers cycles d’utilisation. Les patientes doivent en être infor­mées, de sorte qu’elles n’arrêtent pas le traitement trop tôt. L’utilisation prolongée d’un progestatif ou d’une combi­naison estroprogestative peut atrophier l’endomètre ; dès lors, si la muqueuse était initialement épaisse, elle peut se mettre à saigner lorsqu’elle devient trop mince. Cette atro­phie pourra être constatée à l’échographie ou à l’hystéro­scopie. L’hormonothérapie est particulièrement efficace chez les femmes ayant un déséquilibre hormonal tel que l’anovulation. Lorsque des fibromes sous­muqueux ou des polypes déforment les tissus, un traitement hormonal amé­liore souvent les symptômes, mais la chirurgie est plus efficace.

Pour une endométriose et une adénomyose graves, une hystérectomie peut procurer un soulagement bienvenu de symptômes, surtout chez les femmes qui ont achevé de procréer. Lorsque les ressources sont limitées, une anam­nèse soigneuse permettra d’identifier les patientes qui ont le plus besoin d’une hystérectomie.

Dysménorrhée et syndrome prémenstruel

Les règles sont douloureuses chez 30 à 60 % des femmes. Environ 5 % ont des symptômes graves qui interfèrent avec leurs activités quotidiennes. Le SPM, un ensemble de symptômes physiques et émotionnels qui se développe durant la phase lutéale du cycle, touche plus de la moitié des femmes réglées de façon intermittente, bien que 2 à 3 % seulement souffrent de symptômes graves.

Étiologie et pathogénie

La dysménorrhée primaire est causée par la prostaglandine F2a, qui provoque des contractions utérines. La dysménor­rhée secondaire est causée par l’inflammation due à une infection pelvienne aiguë ou chronique, par la production excessive de prostaglandine dans l’endométriose et l’adé­

nomyose ou par une sténose cervicale. Les symptômes physiques du SPM, comme les ballonnements et la sensi­bilité des seins, sont d’origine hormonale. Les symptômes émotionnels, comme la colère, l’irritabilité et la dépres­sion, dépendent de la sérotonine.

Tableau clinique

Le tableau clinique est simple, la patiente décrivant elle­même l’ensemble des symptômes ; elle vient surtout demander un traitement.

Diagnostic différentiel

Le SPM et le trouble dysphorique prémenstruel (TDP) doivent être distingués des troubles chroniques de l’hu­meur. Parce que la maladie mentale est stigmatisée, les femmes souffrant de dépression ou d’anxiété cherchent souvent un traitement pour le SPM. Cependant, les symp­tômes émotionnels du SPM et du TDP ne se produisent que dans la phase lutéale, disparaissant au cours des phases menstruelles et folliculaires. Le TDP peut être isolé, ou une femme peut avoir des exacerbations prémenstruelles d’un trouble de l’humeur sous­jacent. Dans les deux cas, les symptômes de dépression, d’irritabilité et des compor­tements inappropriés peuvent provoquer des troubles gra­ves dans le travail d’une femme et dans les relations familiales, ainsi que des sentiments ultérieurs de culpabilité et de honte.

Démarche diagnostique

Une description du cycle menstruel est nécessaire afin que l’on puisse connaître à quel âge les troubles ont commencé, les symptômes changeant avec l’âge, mais aussi avec la prise de contraceptif, la grossesse, l’allaitement, des symptômes associés comme des maux de dos ou la dyspareunie et la réponse à des traitements antérieurs. Pour le SPM, un calendrier menstruel permet de documenter les symptô­mes sur plusieurs cycles. Des antécédents familiaux de troubles menstruels peuvent affecter la réaction d’une femme à ses menstruations, alors que des antécédents d’en­dométriose ou d’adénomyose augmentent les soupçons envers ces affections. Un examen pelvien peut révéler une sensibilité annexielle ou à la mobilisation du col de l’utérus lors d’une infection, une nodularité dans les ligaments uté­rosacrés en cas d’endométriose ou un utérus sensible et mou dans l’adénomyose.

Soins et traitement

Traitement optimal

Les douleurs menstruelles peuvent être traitées par des AINS, qui diminuent la production des prostaglandines, les contractions utérines hypertoniques et la perte de sang

j

menstruel. Les contraceptifs oraux diminuent également les douleurs menstruelles chez 90 % des utilisatrices et peuvent être utilisés en association avec les AINS. La chaleur, la stimulation nerveuse électrique transcutanée, l’acupuncture, l’acupressure sont également efficaces. Les douleurs graves réfractaires au traitement justifient une laparoscopie, des lésions d’endométriose pouvant être cau­térisées simultanément. En cas de présomption d’endomé­triose, la patiente peut être traitée de manière empirique par des agonistes de la gonadolibérine (GnRH). Une amé­lioration grâce à ce traitement ne confirme pas un diagnos­tic d’endométriose, car le blocage des règles traite plusieurs troubles menstruels. La dysménorrhée est moins fréquente après une grossesse et un accouchement par voie basse, mais le stress de la parentalité peut amplifier le SPM. L’hystérectomie est efficace pour soulager la dysménorrhée primaire. Une douleur pelvienne chronique revient sou­vent après une hystérectomie, même si l’examen localisait la douleur à l’utérus.

Les symptômes physiques du SPM peuvent être effica­cement traités par des diurétiques et des analgésiques légers. Les symptômes émotionnels peuvent s’améliorer avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (administré en continu ou seulement durant la phase lutéale), un anxiolytique, un antidépresseur tricyclique ou par la suppression des règles par le danazol, par un agoniste de la GnRH ou par un contraceptif oral.

Éviter les erreurs de traitement

L’endométriose, l’adénomyose et la maladie inflammatoire pelvienne chronique peuvent toutes provoquer une gêne abdominale vague et des ballonnements qui sont plus gra­ves au moment de la menstruation. Un examen pelvien soigneux et une laparoscopie permettent de distinguer ces affections du SPM.

Une femme qui est soupçonnée de souffrir de TDP peut avoir un TDP, une dépression, ou les deux. Une évaluation quotidienne des fluctuations de l’humeur permet de distin­guer parmi ces possibilités. Poser le diagnostic de TDP alors qu’il s’agit d’une dépression peut conduire à un trai­tement inadéquat parce que moins de médicaments sont disponibles pour le TDP que pour la dépression. Ignorer le caractère cyclique du trouble dysphorique prémenstruel pourrait conduire à des occasions manquées de thérapie hormonale ou d’ablation chirurgicale du cycle menstruel.

Futures directions

Contre les saignements abondants et douloureux, des contraceptifs hormonaux sont souvent utilisés. Comme ceux­ci varient de plus en plus (stérilet, implant, injection, timbre transdermique, anneau ou pilule) ainsi que leur posologie (de la traditionnelle prise durant 21 j aux prises continues), il importe de savoir quelles méthodes ont le plus d’effet favorable sur les cycles menstruels et les symp­

tômes associés. L’hystérectomie est évidemment efficace à 100 % pour arrêter les menstruations, mais elle est coûteuse et la morbidité opératoire n’est pas négligeable. Plusieurs techniques moins invasives de résection ou d’ablation de l’endomètre ont été développées. Des recherches sont nécessaires pour déterminer laquelle est la plus sûre, la plus efficace et la plus rentable.

Comme le surpoids et l’obésité deviennent endémiques dans le monde, le problème de l’anovulation et de sa rela­tion avec le syndrome métabolique deviendra plus impor­tant. La prévention primaire de ces syndromes et le rôle des agents sensibilisant à l’insuline, de l’alimentation, de l’exer­cice et d’autres traitements doivent être étudiés en détail.

Ressources supplémentaires

Speroff L, Fritz M. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7e éd. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2005. Chapitres 6, 11, 12 et 14.

Ce texte traite de toutes les irrégularités menstruelles, avec des discussions très approfondies de la biochimie, de la fonction endocrine normale et anormale ainsi que des applications cliniques.

Données probantes

1. Futterman LA, Rapkin AJ. Diagnosis of premenstrual disorders. J Reprod Med 2006 ; 51 (4 Suppl) : 349­58.

Cette revue distingue le SPM d’un TDP et montre la nécessité d’éta-blir des échelles d’évaluation des symptômes.

2. Kroll R, Rapkin AJ. Treatment of premenstrual disorders. J Reprod Med 2006 ; 51 (4 Suppl) : 359­70.

Cet article traite des médicaments approuvés par la FDA pour traiter le SPM et les troubles prémenstruels, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et des contraceptifs oraux conte-nant de la drospirénone. Il décrit également la recherche sur d’autres traitements, comme l’exercice, la thérapie cognitivocomportementale, des modifications du régime alimentaire et l’utilisation de suppléments.

3. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti­inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, CD000400. DOI : 10.1002/14651858.

Cette analyse de 16 essais randomisés et contrôlés a montré que les AINS réduisaient les pertes de sang menstruelles, bien que le danazol et l’acide tranexamique soient plus efficaces.

4. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen­releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, CD002126. DOI : 10.1002/14651858.

Une analyse de 10 essais contrôlés et randomisés d’un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU LNG) a montré que le DIU LNG a été plus efficace qu’un traitement progestatif cyclique. Il a été moins efficace que l’ablation chirurgicale et l’hystérectomie, mais il n’y avait aucune différence dans les mesures de qualité de vie entre ces groupes.

5. Lethaby A, Hickey M, Garry R. Endometrial destruction techni­ques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, CD001501. DOI : 10.1002/14651858.

Cette méta-analyse énumère un grand nombre de techniques pour la destruction de l’endomètre. Les femmes qui subissent de nouvelles techni-ques comme le ballon, les micro-ondes, la cryoablation, le laser thermique, l’ablation par électrode bipolaire et l’ablation hydrothermales avaient moins de complications que les femmes subissant une ablation ou une résection hystéroscopique traditionnelle.

j

6. Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Insulin­sensitising drugs (met­formin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D­chiro­inositol) for polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, CD003053. DOI : 10.1002/14651858.

De multiples études ont démontré que la metformine augmente l’ovu-lation chez les femmes atteintes de SOPK, et la metformine avec du clomifène augmente encore davantage l’ovulation. En outre, la metfor-mine améliore le taux d’insuline à jeun, la pression artérielle et le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL).

7. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD003855. DOI : 10.1002/14651858.

Dans des études comparant la thérapie par voie orale avec l’hystérec-tomie, plus de la moitié des femmes randomisées dans le groupe traité par médicaments ont dû finalement être hystérectomisées. Les systèmes intra-utérins au lévonorgestrel ont été moins efficaces dans le contrôle des sai-gnements, mais la satisfaction des patientes a été similaire à celle de femmes qui ont subi une résection ou une hystérectomie.

912 SECTION I j  Section Title

Étiologie et pathogénie

C’est l’insuffisance ovarienne qui conduit à la ménopause (figure 119.1). La fonction ovarienne diminue plusieurs années avant l’arrêt définitif des menstruations. Le nombre de follicules ovariens et la production, par les cellules fol-liculaires, de la glycoprotéine inhibine, dont la fonction est d’inhiber la production pituitaire de la folliculostimuline (FSH), diminue avec l’âge, ce qui augmente ainsi la sécré-tion de FSH. Puisque la libération de FSH est principale-ment contrôlée par l’inhibine, le dosage de la FSH n’est pas utile à la détermination des doses thérapeutiques des estrogènes de remplacement après la ménopause ; les taux de FSH restent élevés, même après l’administration de fortes doses d’estrogènes. La granuleuse et les cellules thé-cales dégénèrent, la sécrétion d’estradiol ovarien déclinant nettement près de 1 an avant la ménopause, alors que les cellules stromales continuent à produire les androgènes, l’androstènedione et la testostérone.

Certaines femmes ( jusqu’à 1 %) peuvent être atteintes d’insuffisance ovarienne prématurée, c’est-à-dire une insuf-fisance ovarienne avant l’âge de 40 ans, des anomalies du chromosome X étant en cause dans la plupart des cas. Chez les femmes ayant des antécédents familiaux de ménopause

précoce, le risque de ménopause avant l’âge de 46 ans est multiplié par 6, avec la plus forte association observée chez les femmes qui avaient une mère ou des sœurs ménopausées avant l’âge de 40 ans. L’ablation chirurgicale des ovaires et la chimiothérapie peuvent provoquer une ménopause et les symptômes postménopausiques associés.

Tableau clinique

Bien que les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale soient couramment associées à l’état postménopausique, le changement de la longueur du cycle menstruel est l’un des premiers signes de ménopause. Conséquence de l’affaiblis-sement de la fonction ovarienne, ce changement de la longueur du cycle s’explique par l’augmentation du nom-bre de cycles anovulatoires et peut survenir jusqu’à 4 ans avant la ménopause.

Les bouffées de chaleur, dont souffrent 50 % des fem-mes, sont probablement dues à un changement dans la thermorégulation hypothalamique sous le contrôle du sys-tème nerveux central. La fréquence et la gravité de ce symptôme sont liées à l’ampleur des variations du taux d’estrogènes ; plus grande est la variation du taux d’estro-gènes, plus fréquentes et plus graves sont les bouffées de

Introduction

La ménopause est techniquement définie comme l’arrêt définitif des menstruations, bien que le terme soit couramment utilisé pour désigner les manifestations cliniques et les conséquences de l’insuffisance ovarienne. La ménopause est un événement physiologique dans la vie de toutes les femmes. Les manifestations cliniques et les conséquences varient en nature et en intensité. L’âge de début est génétiquement prédéterminé et indé-pendant de facteurs tels que la race, l’éducation et le statut socioéconomique, ainsi que le poids, la taille et l’âge au moment de la dernière grossesse. Toutes les études s’accordent sur l’effet du tabagisme, qui avance la ménopause d’environ 1 an. L’âge moyen de la ménopause aux États-Unis est de 51 ans, et bien que la dis-tribution statistique soit normale, avec un intervalle de confiance de 95 % entre 45 et 55 ans, environ 1 % des femmes deviennent ménopausées avant l’âge de 40 ans. La préménopause est la période pendant laquelle les femmes passent de l’âge de la procréation aux années postménopausiques ; elle dure habituellement 4 ans. L’espérance de vie moyenne aux États-Unis étant de 78 ans, la plupart des femmes vivent un tiers de leur vie dans l’état postménopausique. Aux États-Unis, le nombre de femmes âgées de plus 50 ans serait d’environ 60 millions.

Ménopause

Annamarie Connolly

j

chaleur. La fréquence des bouffées diminue avec le temps ; 4 ans après la ménopause, seulement 20 % des femmes signalent encore ces symptômes. L’obésité conduit à moins de plaintes de bouffées de chaleur, étant donné l’aromati-sation périphérique accrue de l’androstènedione en estrone dans les tissus adipeux.

La sécheresse vaginale et une atrophie génito-urinaire sont des plaintes fréquentes de la femme en préménopause. L’insuffisance estrogénique peut entraîner une atrophie de l’épithélium vaginal, provoquant des démangeaisons, de légères pertes vaginales, de la dyspareunie et même des

saignements vaginaux (figure 119.2). Une diminution de la libido a également été associée à la ménopause. La réduc-tion de la teneur en collagène associée au manque d’estro-gène peut conduire à la perte du soutien des parois du vagin et de l’utérus. D’autres symptômes liés au déficit d’estrogènes sont les troubles urinaires : besoins urgents et fréquents, nycturie, dysurie et atrophie des tissus épithé-liaux des voies urinaires inférieures.

La ménopause est également associée à des change-ments de poids et de la masse grasse totale. Une étude randomisée du groupe Postmenopausal Estrogen/Progestin

PréménopauseHeures

PostménopauseJours

Bouclerétro-active Progestérone

FSH

Bouclerétro-active

Insuffisance ovarienneOvaire fonctionnel

Estradiol (E2)

Estrone (E1)

FSH LH LH

H

O

CH3

CH3 C

CH3

O

HO

OH

O

+ — —

Les taux d’hormones augmentent et diminuent de manièrecyclique durant le cycle menstruel. Les modulations dépendentde la libération pulsatile des gonadotrophines et des bouclesrétroactives positives et négatives

En période postménopausique, les taux de gonadotrophines augmententet les taux d’hormones ovariennes diminuent en raison de l’insuffisanceovarienne. L’estrogène endogène est principalement d’originesurrénalienne, et le rapport E1/E2 s’inverse

LH et FSH (mUI/ml)

Estrogène (pg/ml) et progestérone (ng/ml)

Heures Heures

200 -175 -150 -125 -100 -75 -50 -25 -

Jours

10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 -

- 200- 175- 150- 125- 100- 75- 50- 25

- 500- 375- 250- 125

Jours 7 14 21 Jours 7 14 21ngml

pgml

FSH LH

FSH

LH

Progestérone

Progestérone

E2

E1 E2E1

Figure 119.1 Les changements hormonaux pituitaires ou ovariens de la ménopause.

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Interventions a montré que les femmes sous hormonothé-rapie substitutive grossissaient moins que celles traitées par un placebo. Un déplacement moindre de la graisse du corps vers la zone abdominale a également été noté, cette forme d’obésité étant associée à un plus grand risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires.

Les autres symptômes sont notamment les insomnies, l’anxiété, une labilité de l’humeur et des tendances dépres-sives. On ignore si l’administration d’estrogènes, qui a permis d’améliorer de tels symptômes, agit directement sur le symptôme visé ou si l’atténuation des bouffées de cha-leur permet aux femmes de mieux dormir et améliore ainsi les autres symptômes. Les migraines peuvent s’atténuer avec la ménopause, alors que les céphalées de tension res-tent généralement inchangées. Les fonctions cognitives peuvent également être affectées. Dans une étude, les sco-res des examens de l’état mental de femmes ménopausées prenant des estrogènes étaient significativement plus éle-vés que ceux des femmes qui n’en prenaient pas.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel pour les symptômes de la méno-pause est étroit. Le diagnostic le plus courant supplémen-taire à envisager est l’anxiété.

Démarche diagnostique

Le diagnostic de la ménopause repose principalement sur l’anamnèse. Une irrégularité du cycle menstruel secon-daire à une oligo-ovulation ou à une anovulation est fré-quemment signalée. Des bouffées de chaleur intermittentes secondaires liées aux fluctuations des taux d’estrogène peu-

vent conduire à des interruptions du sommeil et à de la fatigue, tout en rendant la personne irritable, anxieuse et dépressive. Les antécédents personnels et familiaux en ce qui concerne les facteurs de risque cardiovasculaire et d’os-téoporose sont importants.

L’examen physique devrait comprendre la pesée et la mesure de la taille et de la pression artérielle. Un examen pelvien peut révéler des changements atrophiques des organes génitaux externes, y compris l’amincissement des tissus labiaux et la fusion des plis des petites lèvres avec les grandes lèvres. Un amincissement de la muqueuse vaginale avec aplatissement des plis survient fréquemment, ainsi que la perte du caractère acide du fluide vaginal. Les taux sériques de FSH et de l’hormone lutéinisante sont élevés.

Une mammographie annuelle devrait être pratiquée chez toutes les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans se présentant pour des soins annuels. Il est difficile de fixer la limite d’âge supérieure pour le dépistage du cancer du col utérin. Il est généralement recommandé que les femmes âgées de plus de 30 ans chez qui trois tests de Papanicolaou consécutifs se sont avérés négatifs soient soumises au dépistage à 2–3 ans d’intervalle.

Soins et traitement

Pourquoi tenter de prendre en charge et traiter un état physiologique ? Il s’agit d’une question posée aux cliniciens par de nombreux patients. La réponse réside dans l’appré-ciation des problèmes de santé des femmes ménopausées et les mesures préventives disponibles. Deux problèmes de santé importants pour lesquels des mesures préventives sont disponibles sont notamment les maladies cardiovas-culaires et l’ostéoporose.

Maladie cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires sont responsables de plus de décès après la ménopause que toutes les autres causes de décès. Les maladies cardiovasculaires sont 3 fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes avant la ménopause. Mais chez les femmes et les hommes âgés de plus de 50 ans, le rapport du nombre d’infarctus du myo-carde s’inverse, les femmes étant 2 fois plus exposées. Il est donc important que les femmes ménopausées prêtent la plus grande attention aux facteurs de risque cardiovascu-laire par le contrôle de l’hypertension, de l’hypercholesté-rolémie et du diabète, ainsi qu’en cessant de fumer.

L’utilisation des estrogènes pour réduire les risques car-diaques a fait l’objet de controverses dans la littérature pendant de nombreuses années. Sur la base d’études épi-démiologiques d’observation et de solides données expé-rimentales, un traitement par estrogènes est recommandé depuis longtemps pour réduire le risque de maladie car-diaque chez les femmes. Cette recommandation a été remise en question après qu’un essai clinique, le Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial, a montré

Coupe d’une muqueusevaginale normale

Coupe d’une muqueuseprivée d’estrogènes

Figure 119.2 Exemple de tissu affecté par la ménopause.

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une légère augmentation du risque cardiaque de significa-tion statistique nominale chez les femmes ménopausées qui prenaient une combinaison (estrogène-progestatif) comme thérapie de substitution hormonale. Toutefois, un traitement basé sur un estrogène seul n’a pas affecté de façon significative l’incidence de maladie cardiaque coro-narienne (MCC). Fait intéressant, les femmes plus jeunes prenant un estrogène seul peuvent avoir un risque réduit de MCC. Ainsi, une thérapie de remplacement basée sur une combinaison hormonale, uniquement pour la prophylaxie de l’infarctus du myocarde, n’est pas actuellement recom-mandée. Un traitement à base d’estrogène seul pour la prophylaxie de la MCC peut être bénéfique après la méno-pause chez des femmes plus jeunes sans maladie cardiaque préexistante.

Ostéoporose

Caractérisée par une masse osseuse diminuée, l’ostéopo-rose est souvent asymptomatique et souvent non détectée jusqu’à ce qu’une fracture se produise. Aux États-Unis, environ 800 000 fractures sont observées chaque année ; 300 000 d’entre elles sont des fractures de la hanche, dont 15 % seront fatales dans les 6 mois chez les femmes de plus de 80 ans. Les fractures peuvent survenir plusieurs années après l’apparition de la maladie. La physiopathologie sous-jacente chez la femme ménopausée est l’augmentation de l’activité ostéoclastique associée à un taux normal de for-mation osseuse. L’absorptiométrie à rayons X à double énergie est actuellement la technique la plus précise pour la mesure de la densité osseuse, mais 25 % de l’os doivent être perdus avant que l’ostéoporose ne puisse être détectée par un examen de routine. Les marqueurs de la résorption osseuse, tels que l’excrétion urinaire des produits de dégra-dation du collagène, sont d’un usage limité dans le dia-gnostic de l’ostéoporose.

La phase la plus rapide de l’accumulation de masse osseuse se situe entre la puberté et l’âge de 25 ans environ. La densité minérale osseuse peut continuer à se renforcer jusqu’à 35 ans, moment où le pic de masse osseuse est atteint. Après la ménopause, la densité osseuse diminue de 1 à 2 % par an, plus rapidement dans l’os trabéculaire que dans l’os cortical ; 25 % des femmes blanches et asiatiques sont victimes de fractures vertébrales de compression à l’âge 60 ans, si elles ne prennent pas d’hormones de rem-placement. Les facteurs de risque sont : des facteurs fami-liaux, la race (blanche, asiatique), le type de morphologie, un style de vie sédentaire, des carences alimentaires en calcium et le tabagisme. Il faut noter que ces facteurs de risque n’identifient que 30 % des femmes souffrant d’ostéoporose.

Bien que certains exercices physiques avec charge soient utiles à la santé globale, ils ne préviennent pas la perte osseuse postménopausique. Un groupe de consensus du National Institutes of Health (NIH), en 1994, recomman-dait que les femmes ménopausées prennent 1000 à 1500 mg

de calcium par jour avec 400 à 800 UI de vitamine D. Les données actuelles suggèrent que cette dose est trop élevée et que les suppléments calciques ne sont nécessaires que pour les femmes qui en consomment moins de 500 mg par jour si elles sont sous estrogénothérapie substitutive. En ce moment, les recommandations NIH n’ont pas changé.

Les estrogènes de remplacement paraissent bien retar-der la résorption osseuse. Des récepteurs d’estrogène et de progestérone ont été identifiés dans les ostéoblastes. Une diminution de la perte osseuse postménopausique et une diminution de l’incidence de fracture de la hanche et du rachis ont été rapportées. La dose d’estrogène minimale observée pour prévenir la perte osseuse était de 0,625 mg d’estrogènes équins conjugués, de 0,5 mg d’estrogènes estérifiés ou de 0,3 mg d’estrogènes équins conjugués en présence de 1500 mg de calcium par jour, soit 0,05 mg d’estrogène transdermique. L’addition de progestatifs au traitement hormonal substitutif (THS) ne semble pas atté-nuer l’effet protecteur sur les os.

Lorsque le remplacement hormonal n’est pas une option, les biphosphonates tels que l’alendronate et le risé-dronate sont disponibles pour ralentir la résorption osseuse et réduire l’incidence des fractures. La calcitonine par vaporisation nasale peut également traiter l’ostéoporose, et l’on a montré qu’elle augmentait la masse osseuse verté-brale. Enfin, on a montré que le modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes, le raloxifène, augmentait la masse osseuse vertébrale, mais les données actuelles ne démontrent pas d’effets protecteurs contre les fractures de hanche.

Traitement optimal

Hormonothérapie substitutive

Les mesures préventives ont pris un nouvel essor depuis la publication des résultats de l’essai Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. Ces mesures comprennent une alimentation équilibrée, des multivi-tamines, des suppléments de calcium et des exercices réguliers. Dans certaines circonstances, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent contribuer au soulagement des symptômes, en particu-lier les bouffées de chaleur, liées au déficit estrogénique. Le THS, soit avec des estrogènes seuls chez les femmes qui ont subi une hystérectomie soit avec un estrogène combiné à un progestatif chez les femmes avec un uté-rus intact, continue à jouer un rôle central dans la prise en charge médicale postménopausique. Le THS reste extrêmement efficace pour le soulagement des symptô-mes de carence en estrogènes, comme les bouffées de chaleur, et pour le soulagement des symptômes d’atro-phie urogénitale, comme la sécheresse vaginale, la dys-pareunie et la fréquence des mictions. Les modalités d’application du THS sont nombreuses. Aux États-Unis,

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les cures continues et cycliques sont utilisées très couram

-ment. Pour la cure continue, on utilise des estrogènes conjugués équins, 0,625 mg, et l’acétate de médroxypro-gestérone, 2,5 mg, administrés quotidiennement. Pour la cure cyclique, on utilise 0,625 mg d’estrogènes conjugués équins pendant les jours 1 à 25 et 5 mg d’acétate de médroxyprogestérone les jours 14 à 25. Au cours du traitement continu, les femmes ont souvent quelques sai-gnements irréguliers jusqu’à 3 mois après le début du trai-tement. En cas de cure cyclique, la plupart des femmes ont une hémorragie de privation.

Éviter les erreurs de traitement

L’instauration d’une estrogénothérapie substitutive reste une préoccupation pour les patients et les médecins. Il est essentiel, en effet, d’envisager les complications potentiel-les sur la base des antécédents. Les contre-indications à la thérapie de remplacement comprennent des saignements vaginaux inexpliqués, la présence d’un cancer du sein ou de l’endomètre, une maladie hépatique active et une thrombophlébite active.

Futures directions

La santé après la ménopause est un sujet qui intéresse un nombre croissant de femmes aux États-Unis, et les soins de santé préventifs préoccupent, enfin, aussi bien les fem-mes que les prestataires des soins de santé. Les bienfaits de l’hormonothérapie substitutive ont été décrits, mais des inquiétudes subsistent concernant les risques de can-cer du sein, en particulier pour les utilisatrices à long terme. L’essai Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial a fourni quelques réponses à ce pro-blème. Le développement et l’utilisation à plus long terme d’agents comme les modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes pourraient également se révé-ler bénéfiques en prévention sans les effets potentielle-ment néfastes sur l’endomètre et les seins. La médecine

basée sur des données probantes continuera à orienter les efforts d’optimisation des soins de santé des femmes ménopausées.

Ressources supplémentaires

Stenchever MA, Droegemueller W, Herbs AL, Mishell DR Jr. Comprehensive gynecology. 4e éd. Saint Louis : Mosby ; 2001.

Données probantes

Tous les articles repris ci-dessous donnent une vue d’ensemble utile des perspectives et des données qui permettent la compréhension globale de la physiologie de la ménopause et fournissent les bases scientifiques actuelles sur lesquelles s’appuient les options thérapeutiques.

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin no 45. Obstet Gynecol 2003 ; 102 : 417-27. PMID : 12907124.

2. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy : the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004 ; 291 (14) : 1701-12. PMID : 15082697.

3. Cramer DW, Xu H, Harlow BL. Family history as a predictor of early menopause. Fertil Steril 1995 ; 64 (4) : 740-5. PMID : 7672145.

4. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1995 ; 273 (3) : 199-208. PMID : 7807658.

5. McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas 1992 ; 14 (2) : 103-15. PMID : 1565019.

6. Precis V. An update in obstetrics and gynecology. Washington : American College of Obstetricians and Gynecologists ; 1994.

7. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women : principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002 ; 288 (3) : 321-33. PMID : 12117397.

8. Stanford JL, Hartge P, Brinton LA, et al. Factors influencing the age at natural menopause. J Chronic Dis 1987 ; 40 (11) : 995-1002. PMID : 3654908.

9. Steffens DC, Norton MC, Plassman BL, et al. Enhanced cognitive performance with estrogen in nondemented community-dwelling older women. J Am Geriatr Soc 1999 ; 47 (10) : 1171-5. PMID : 10522948.

3 j  Chapter Title 917

Physiologie de l’érection

La stimulation sexuelle provoque la libération du neuro-transmetteur, l’oxyde nitrique (NO), à partir des terminai-sons nerveuses des corps caverneux, ce qui augmente le flux sanguin dans ces structures (figure 120.1). La production de NO induit la relaxation des muscles lisses du corps caverneux. Les structures veineuses sous l’albuginée sont compressées, ce qui inhibe la sortie du sang veineux et produit ainsi l’érection. Dans le pénis, le NO provient des fibres nerveuses nitrergiques et des cellules endothéliales. En stimulant le système de la guanylate cyclase et en aug-mentant la guanosine monophosphate cyclique (GMPc), le NO cause un efflux de calcium de la cellule musculaire lisse, produisant sa relaxation. La GMPc est dégradée par une enzyme, la phosphodiestérase (PDE). Le type de PDE qui prédomine dans les corps caverneux est de type 5 (PDE5). Les inhibiteurs de la PDE5 (iPDE5), comme le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil, prolongent la pré-sence du GMPc et facilitent la relaxation des muscles lisses des corps caverneux.

Étiologie et pathogénie

Les étiologies de la DE sont organiques ou psychogènes, 60 % des patients ayant une DE organique causée par des anomalies vasculaires, musculaires, nerveuses, hormonales ou liées aux muscles lisses (figure 120.2). Moins de 40 %

des patients ont une DE d’origine purement psychique. L’étiologie psychique reste controversée. Le stress, l’an-xiété et la dépression produisent une suractivité des ago-nistes α dans le tissu musculaire lisse des corps caverneux, et ce déséquilibre de la stimulation α peut inhiber le relâ-chement des muscles lisses.

Tableau clinique

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque pour la DE incluent les maladies systémiques qui produisent des anomalies vasculaires, entre autres l’hyperlipémie, le diabète, les effets de l’hy-pertension et un traitement antihypertenseur ainsi que l’athérosclérose.

La DE d’origine nerveuse s’observe en cas de sclérose en plaques, de diabète et de paraplégie, ainsi qu’après une chirurgie pelvienne radicale ou une radiothérapie pour un cancer pelvien, de la prostate, du côlon ou de la vessie.

Des anomalies hormonales et un hypogonadisme sont également des facteurs de risque pour la DE, produisant non seulement des troubles du système nerveux central et un affaiblissement de la libido, mais aussi des changements locaux dans le relâchement des muscles lisses des corps caverneux.

Les causes psychiques sont importantes, et une DE est fréquemment associée à une dépression, même faible. Un

Introduction

La dysfonction érectile (DE) est l’incapacité d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour les rapports sexuels. Sur la base de données extrapolées du rapport de la Massachusetts Aging Male Study, la DE affecte quelque 20 à 30 millions d’Américains, dont la plupart sont âgés de plus de 50 ans. Dans cette étude épidémio­logique d’une communauté homogène de la banlieue de Boston, 1709 hommes ont été interrogés, et les résultats ont montré que 52 % des hommes âgés de 40 à 70 ans avaient une DE ; elle était complète chez 10 % de l’échantillon total, modérée chez 25 % et minimale chez 17 %. La prévalence de la DE augmente avec l’âge, mais c’est la DE modérée et complète qui augmente le plus. Les pourcentages de DE étaient considérablement plus élevés chez les hommes exposés à des facteurs de risque, comme les maladies cardiaques, la prise d’agents antihypertenseurs et vasoactifs, l’obésité et le tabagisme.

Dysfonction érectile

Culley C. Carson III

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traitement de la dépression au moyen d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) renforce encore davantage la DE en réduisant et en retardant la fonction éjaculatoire.

Anamnèse

Un interrogatoire minutieux sur l’état général et la fonc-tion sexuelle est la pierre angulaire de la prise en charge des patients atteints de DE. L’anamnèse doit porter sur les points suivants : âge auquel le syndrome s’est manifesté pour la première fois ainsi que les éventuels changements de style de vie survenus à cette époque, vitesse d’apparition

de la dysfonction, présence ou absence d’érection la nuit ou tôt le matin, durant une masturbation ou au cours de rapports avec d’autres partenaires. Les patients doivent aussi être interrogés sur la fonction éjaculatoire. Est-elle suivie de douleur ? Quel est le volume de l’éjaculat ? Un interrogatoire minutieux sur la diminution de la libido peut orienter le diagnostic vers une cause hormonale ou, plus souvent, vers une dépression clinique. Puisque la DE est fortement associée aux symptômes du tractus urinaire bas, des questions doivent également être posées à propos de la miction.

En cas de DE organique, le développement du syndrome est le plus souvent progressif ; il commence par une perte

Influx

AMPc : adénosine monophosphate cyclique ; GTP : guanosine 5’-triphosphate.La stimulation sexuelle entraîne la libération d’oxyde nitrique (NO) à partirdes terminaisons nerveuses et des cellules endothéliales des corps caverneux.Ce neurotransmetteur agit par la guanylyl cyclase, qui augmente la guanosinemonophosphate cyclique (GMPc), aboutissant ainsi à une augmentationde l’efflux de Ca2+. La diminution du Ca2+ intracellulaire relâche les muscleslisses. La GMPc est dégradée par une phosphodiestérase (PDE-5).Des médicaments comme le sildénafil agissent en bloquant cette dégradationenzymatique et en prolongeant l’action de la GMPc sur les corps caverneux

Cellule endothéliale

Oxyde nitrique

Protéine GCellule musculaire

lisse des corpscaverneux

5’GTP 5’GMP

GTP GTP

↓ Le Ca2+ intracellulairerelâche les muscles lisses

Artère hélicinecontractée

Espacelacunairecomprimé

ÉrectionLe relâchement des muscles lisses trabéculaires permetun influx accru de sang ; les espaces lacunaires dilatéscompriment les veinules contre l’albuginée, diminuantainsi l’efflux

G

Nerfs nitrergiques

Site d’actiondu médicament

Site d’actiondu médicament

Muscle lissetrabéculaire contracté

Albuginée

Albuginée

Veinulecomprimée

Muscle lissetrabéculaire relâché

Veinule comprimée

EffluxEffluxInflux

État flaccide

Artèrehélicine

Veinulecomprimée

La contraction des muscles lisses trabéculaires limitel’influx de sang dans les espaces lacunaires tandisque l’efflux veineux, suffisamment élevé, prévientla dilatation lacunaire

Espacelacunairedilaté

LinsidomineNitroprussiatede sodium

SildénafilApavérine

Site d’actiondu médicamentProstaglandine

NO

GMPc

protéinekinase

GMPcAMPcprotéinekinase

Adénylatecyclase

Ca2+ intracellulaire

Peptide intestinalvasoactif (VIP)

Prostaglandine E1 (PGE1)

Ca2+

K+

K+

Artèrecaverneuse Artère

caverneuse

Guanylatecyclase

GMPc

PDE5

withE. Hatton

Figure 120.1 Mécanismes cellulaires de la relaxation des muscles lisses du pénis.AMPc : adénosine monophosphate cyclique ; GTP : guanosine 5’­triphosphate.

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intermittente des érections, une réduction de la durée et la difficulté de maintenir une érection jusqu’à l’éjaculation. L’anamnèse est la méthode la plus efficace pour identifier les patients qui se plaignent d’éjaculation précoce (EP) et qui peuvent également consulter pour évaluation d’une DE.

Une DE d’origine psychique commence le plus souvent de manière abrupte, déclenchée par des troubles psycholo-giques comme dépression, anxiété, changements de mode de vie ou problèmes relationnels. Ces hommes ont généra-lement conservé des érections nocturnes et matinales ainsi que durant une masturbation. Les patients atteints de DE

organique ont également une DE psychologique secon-daire. Les patients atteints de perte de libido ou d’autres symptômes de déficit androgénique lié à la vieillesse peu-vent être identifiés par un profil hormonal.

Examen physique

L’examen physique se concentre sur les caractères sexuels secondaires, la distribution des cheveux et les organes géni-taux. La palpation des pouls périphériques, les réflexes neurologiques, comme le réflexe bulbocaverneux, et le

Maladie dégénérativedu système nerveux central

Scléroseen plaques

Irradiation ou chirurgie sur les organes pelviens

Lésions ou traumatisme de la moelle épinière

Fractures pelviennes

Hyperlipémie

Tabagisme

Diabète

Insuline

Hypertension

Athérosclérose

Diminution de l’insuline

Diabète

Troubles hypothalamo-hypophysaires

Activité des agonistes α

FSH

Zone préoptique médianeNoyau paraventriculaire

La dépression, l’anxiété, le stressinduisent une suractivité des agonistes αdans les corps caverneux, ce qui inhibele relâchement musculaire et l’érection

Interaction de divers facteurs psychiques,vasculaires, hormonaux et nerveux requis pourla stimulation sexuelle et l’érection du pénis

Médicamentsantihypertenseurs

Prolactine

Hyperthyroïdie

Testostérone

Hypogonadisme×

×

×

Fact

eurs

psy

chiq

ues

Fact

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veux

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Fact

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withE. Hatton

Figure 120.2 Étiologie et pathogénie de la dysfonction érectile.

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tonus du sphincter anal peuvent contribuer à l’identifica-tion d’une neuropathie périphérique due à une lésion ner-veuse ou au diabète. Des changements dans la taille ou la consistance des testicules peuvent être associés à un hypo-gonadisme primaire. L’examen physique général, à savoir pression artérielle, réflexes et pouls aux membres inférieurs et champs visuels (recherche d’une tumeur hypophysaire), peut suggérer des causes systémiques sous-jacentes.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel repose surtout sur un interroga-toire minutieux et des analyses de laboratoire. Pour le choix du traitement approprié, il importe de différencier la dysfonction éjaculatoire et d’autres troubles sexuels non érectiles. De nombreux patients se plaignent d’EP en tant que DE. Comme le traitement de l’EP est un antidépres-seur de type ISRS, il faut bien distinguer les deux syndro-mes. Un déficit en androgènes devrait également être exclu sur la base des antécédents et d’un dosage de la testosté-rone du matin. Dans les couples confrontés à d’importan-tes difficultés relationnelles, il faut recommander des entretiens avec un conseiller conjugal.

Démarche diagnostique

Parce que la DE peut être le premier symptôme d’un dia-bète, d’une hypercholestérolémie, d’une hypertension ou d’une maladie systémique, il importe de rechercher soi-gneusement chacun de ces troubles. Un profil hormonal doit comprendre un dosage de la testostérone totale sur un échantillon de sang prélevé le matin. Si la testostérone totale est anormale, il faut répéter le dosage de la testosté-rone totale et faire doser alors la testostérone libre, l’hor-mone lutéinisante et la prolactine. Les résultats peuvent identifier les patients atteints d’un déficit en androgènes, d’une tumeur pituitaire ou d’une autre cause d’hypogo-nadisme. La testostérone est généralement faible et la prolactine élevée chez les patients atteints de tumeur hypo-physaire ou d’insuffisance rénale chronique sous hémo-dialyse. Un profil lipidique, un dosage de l’hémoglobine A1C et d’autres analyses médicales générales peuvent être utiles.

Pour les patients nécessitant des examens supplémen-taires avant une reconstruction chirurgicale ou un pontage vasculaire, des investigations spécialisées comme un test Doppler des flux sanguins du pénis après injection d’agents vasoactifs, une étude de l’évolution nocturne de la tumes-cence du pénis et une angiographie pelvienne peuvent être utiles. Les candidats à un pontage vasculaire sont généra-lement des hommes jeunes ayant une lésion artérielle pel-vienne solitaire ou des antécédents de traumatisme du périnée ou du bassin. Le pontage vasculaire chez le patient âgé est rarement couronné de succès, surtout si la DE est associée à une hypercholestérolémie, un diabète, une hypertension ou au tabagisme.

Chez certains patients, des études de l’évolution nocturne de la tumescence pénienne peuvent être utiles pour diffé-rencier une origine organique ou psychique de la DE.

Soins et traitement

Le traitement initial devrait se concentrer sur un change-ment de médicaments et une correction des anomalies de style de vie. Le sevrage tabagique, le traitement du diabète, de l’hypercholestérolémie et de l’hypertension peuvent amé-liorer la fonction érectile et faciliter le traitement médical.

Choisir un autre antihypertenseur qui n’empêche pas l’érection, comme un α-bloquant, un inhibiteur de l’en-zyme de conversion de l’angiotensine ou un agent bloquant des canaux calciques, peut restaurer la fonction érectile, tout en faisant baisser la pression artérielle. Les patients dont le taux de testostérone est faible devraient recevoir des suppléments de testostérone injectable ou topique.

Si la dépression ou des difficultés relationnelles paraissent en cause, un conseiller conjugal peut être utile en complé-ment du traitement pharmacologique. Les entretiens du patient et de sa partenaire avec le conseiller peuvent faciliter la compréhension des causes de la DE ainsi que le choix thérapeutique, et répondre ainsi aux attentes du couple.

Traitement optimal

Traitement de première ligne

Des médicaments oraux comme le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil ont maintenant trouvé leur place comme traitements de première intention de la DE. Ces iPDE5 sélectifs facilitent la concentration et la durée de la GMPc ainsi que le relâchement subséquent des muscles lisses des corps caverneux. La fonction érectile s’améliore 30 à 60 min après l’ingestion d’un iPDE5. La dose la plus cou-rante est de 50 mg de sildénafil ou 10 mg de vardénafil ou de tadalafil, bien que la plupart des patients réagissent mieux, respectivement, à 100 mg ou 20 mg. Pas moins de huit essais peuvent être nécessaires pour que le traitement devienne pleinement efficace. Les effets secondaires sont : des maux de tête, de la dyspepsie, de l’érythème facial, des myalgies et une vision bleue. Les iPDE5 se sont avérés être nettement plus efficaces à produire des érections que le placebo chez des patients atteints de diabète, de lésion de la moelle épinière, d’hypercholestérolémie, de dépres-sion, d’une maladie cardiaque ou après une prostatectomie radicale, et en cas de DE d’origine psychique. Bien que les iPDE5 soient efficaces dans presque toutes les DE quelle qu’en soit la cause et la gravité, ils sont moins effi-caces chez le patient atteint d’une maladie vasculaire grave. Les iPDE5 sont généralement très sûrs ; cependant, ils ont un effet additif sur celui des agents nitrés utilisés dans la maladie coronarienne, produisant ainsi une hypotension transitoire sévère. Pour cette raison, l’utilisation d’iPDE5 avec des dérivés nitrés est contre-indiquée. Chez les

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patients prenant du sildénafil après une prostatectomie radicale, les résultats sont meilleurs après une intervention épargnant les deux nerfs érecteurs. Après une prostatec-tomie sans épargne nerveuse ou après une radiothérapie pelvienne, une tentative de traitement à iPDE5 est sou-vent infructueuse.

Traitement de deuxième ligne

Des options thérapeutiques supplémentaires sont disponi-bles si des agents oraux ne parviennent pas à améliorer la fonction érectile. La pharmacothérapie intracaverneuse est très efficace pour produire des érections physiologiques. On peut utiliser la prostaglandine E1 (PGE1) ou une combi-naison de papavérine et de phentolamine. La PGE1 peut être administrée par injection intracaverneuse ou par des pastilles transurétrales.

La PGE1 transurétrale est disponible en doses de 250, 500 ou 1000 mg. Son efficacité est d’environ 30 % dans des études cliniques de grande envergure. Un petit applica-teur avec une pastille de PGE1 est placé dans l’urètre. Après le dépôt et le retrait de l’applicateur, le patient stimule l’urè-tre pour permettre à la PGE1 d’entrer dans le corps caver-neux. L’érection se produit généralement en 10 à 15 min et se maintient jusqu’à 40 min. Les effets secondaires sont rares ; cela peut être une érection prolongée, ou priapisme, une douleur importante dans le pénis, une douleur et sen-sation de brûlure dans l’urètre. Bien que cet agent soit un excellent appoint à l’utilisation de prothèses péniennes pour renforcer la turgescence, il a été décevant chez les patients atteints de DE liée à un trouble organique important.

L’injection intracaverneuse de PGE1 a été largement uti-lisée pendant plus de deux décennies. Elle semble être sans danger, bien qu’elle puisse parfois être douloureuse et cau-ser une prolongation excessive des érections. La dose ini-tiale de PGE1 varie de 2,5 à 5 μg. Les patients atteints de DE causée par un trouble vasculaire important requièrent des doses plus élevées de départ et d’entretien. Il faut ajuster la dose à la consultation de manière à produire une érection ferme satisfaisante pour les rapports sexuels, mais qui ne dure pas plus de 60 min ; souvent, un ajustement de la dose sera encore nécessaire lorsque le patient se retrouvera chez lui. Il faut conseiller au patient de rejoindre un service d’urgence si l’érection venait à durer plus de 4 h, pour un traitement par un agoniste α tel que la phényléphrine intra-caverneuse ou un traitement par aspiration. Bien que cette complication soit rare, le traitement précoce permettra de préserver l’avenir de la fonction érectile. Si la PGE1 intra-caverneuse est inefficace ou suscite des douleurs excessives, une combinaison de papavérine et de PGE1, avec ou sans phentolamine, peut assurer une fonction érectile satisfai-sante, avec moins d’inconfort du pénis. Les effets secondai-res potentiels de cette combinaison sont des érections prolongées et du priapisme, une fibrose des corps caverneux et une hypotension transitoire occasionnelle.

En plus des érections prolongées et du priapisme, un effet secondaire de la PGE1, ainsi que de la papavérine et de la

phentolamine, est la douleur du pénis. Cette complication est la plus marquée avec la PGE1 ; environ 20 % des injec-tions la provoqueraient. Les patients peuvent également observer un hématome, un œdème et, occasionnellement, une fibrose des corps caverneux (< 5 %). Malgré un succès initial de plus de 70 %, peu de patients poursuivent le traite-ment par injection pendant plus de 3 à 4 ans. Les raisons de l’abandon sont l’anxiété, des érections inadéquates, des douleurs du pénis et l’insatisfaction des partenaires.

Éviter les erreurs de traitement

Une erreur de traitement est la prescription d’inhibiteurs de la PDE5 pour une EP, alors qu’il est préférable de trai-ter celle-ci par des ISRS. Aussi, de nombreux patients chez qui les iPDE5 sont inefficaces ont besoin d’être conseillés quant à l’utilisation de ces médicaments ; ils peuvent alors avoir une réponse améliorée avec normalisation des taux diminués de testostérone. Les iPDE5 sont contre-indiqués chez les patients qui utilisent des médicaments à base de nitrate et chez ceux dont l’état cardiovasculaire exclut même un exercice modéré.

Dispositifs pour le traitement de la dysfonction érectile

Pendant de nombreuses années, des dispositifs d’aspiration mécanique ont été utilisés pour stimuler, faciliter et pro-longer la durée des érections. Ces dispositifs externes créent un vide autour du pénis afin de produire la tumes-cence, qui est maintenue par un anneau de constriction placé à la base du pénis. Bien que les érections induites de cette manière soient moins naturelles, elles sont satisfai-santes pour la pénétration vaginale et les rapports sexuels. Les dispositifs de constriction peuvent produire des dou-leurs du pénis, des ecchymoses, des cicatrices, et la maladie de La Peyronie. Ils peuvent également inhiber l’éjacula-tion. Bien que le coût soit faible, la satisfaction des patients est limitée. Procurer soigneusement des conseils et des instructions avant le début de l’utilisation peut augmenter la satisfaction des patients.

L’implantation de prothèses péniennes est une méthode efficace pour rétablir la fonction érectile en cas de DE grave ou pour reconstruire le pénis de patients atteints d’une maladie de La Peyronie ou de priapisme. Ces dispositifs sont le plus souvent de type gonflable et se composent de deux cylindres creux implantés chirurgicalement dans les corps caverneux et reliés à une petite pompe placée dans le scrotum. Du liquide (sérum physiologique) est fourni par un réservoir placé sous les muscles droits de l’abdomen. Les patients peuvent comprimer la pompe dans le scrotum, remplir les cylindres des corps caverneux, et maintenir une érection quasi normale au cours du rapport sexuel. Le dis-positif peut alors être dégonflé et dissimulé de manière très discrète. Après implantation, la longévité de ces appareils est de 93 % à 3 ans, 86 % à 5 ans et 76 % à 10 ans. En cas

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de défectuosité mécanique, le dispositif peut être remplacé. Les patients et leurs partenaires se disent satisfaits dans plus

de 90 % des cas.

Traitement par androgène

Chez les patients atteints d’un déficit androgénique par hypogonadisme ou en raison de l’âge, un apport de testos-térone peut être nécessaire pour améliorer la libido et faci-liter un autre traitement médical. On peut utiliser soit un produit injectable à longue durée d’action, comme l’énan-thate ou le cypionate de testostérone, 200 mg toutes les 2 à 3 semaines, ou une préparation transdermique sous forme de timbre ou de gel. Le traitement topique est plus physio-logique ; il assure un taux élevé de testostérone le matin, qui faiblit en soirée, simulant ce qui se passe chez les jeunes hommes sexuellement actifs ; il en est de même avec les métabolites de testostérone, la dihydrotestostérone et l’es-tradiol. Le but de l’administration de testostérone est de rétablir des taux physiologiquement normaux. Son usage chez des patients eugonadiques atteints de DE psychogène augmente le taux de testostérone au-delà des valeurs nor-males, ce qui non seulement s’avère inefficace mais peut entraîner d’importantes complications. Cet apport excessif de testostérone peut activer un carcinome de la prostate, augmenter l’hématocrite et le taux de lipides et aggraver l’hyperplasie bénigne de la prostate. Les patients traités par la testostérone doivent être soumis, deux fois par an, à des contrôles qui comprendront un toucher rectal, un dosage de l’antigène prostatique spécifique, un profil lipidique et un hématocrite. Pour les patients présentant une insuffi-sance rénale chronique ou un macroprolactinome, la nor-malisation de la prolactine avant traitement par la testostérone est essentielle. L’utilisation d’agents tels que la bromocriptine ou la cabergoline, en plus de la testostérone, donnera les meilleurs résultats.

Futures directions

L’introduction du sildénafil en 1998 a révolutionné le traite ment de la DE. De nouveaux agents sont étudiés et fourniront d’autres modes de traitement pour les patients atteints de DE. On disposera d’agents qui stimuleront l’érection en agissant sur le système nerveux central. Le premier d’entre eux, l’apomorphine sublinguale, est actuel-lement approuvé et utilisé en Europe, alors que l’agoniste de la mélanotropine, le PT–141, est en essai clinique. Ces agents, qui stimulent les récepteurs de la dopamine dans le centre de l’érection du mésencéphale, se sont avérés capa-bles d’améliorer la fonction érectile, mais ils ont des effets secondaires chez un petit nombre de patients : nausées, vomissements et syncope, avec surtout un effet de pre-mière dose. Dans des essais cliniques, la dapoxétine, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, pris à la demande, a donné des résultats prometteurs dans le trai-tement de l’EP.

La faisabilité et l’efficacité de la thérapie génique pour DE font actuellement l’objet d’une recherche intensive. L’objectif est de restaurer les concentrations de NO syn-thase, la fonction des cellules endothéliales et des canaux potassiques dans les muscles lisses des corps caverneux. Des modèles animaux suggèrent qu’il s’agirait là d’une excellente méthode pour rétablir la fonction érectile per-due à cause d’un diabète, d’une hypercholestérolémie ou d’une autre maladie vasculaire. Ce mode de traitement pourrait fournir une solution à long terme chez de nom-breux patients avec une DE d’origine vasculaire.

Malgré les progrès réalisés dans le traitement pharma-cologique, de nombreux patients auront encore besoin d’une reconstruction chirurgicale au moyen d’une pro-thèse pénienne. Les dispositifs actuels, implants ou prothè-ses, ont été modifiés et améliorés au cours des 25 dernières années, afin d’assurer une correction sûre et fiable des anomalies du pénis et de la DE sans complications ni mor-bidité, tout en donnant satisfaction aux patients. De nou-veaux dispositifs enduits d’un antibiotique ont permis de réduire les risques d’infection à moins de 1 %.

Ressources supplémentaires

Carson CC III, Kirby RS, Goldstein I, éds. Textbook of erectile dysfunc-tion. Oxford : Isis Medical Media ; 1999.

Cet ouvrage est une bonne référence générale.

Données probantes

1. Carson CC, Lue TF. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction. BJU Int 2005 ; 96 (3) : 257-80. PMID : 16042713.

Cette revue exhaustive traite de la pharmacologie et des effets cliniques des trois inhibiteurs de la PDE5 actuellement disponibles.

2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates : results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994 ; 151 : 54-61. PMID : 8254833.

Cette étude épidémiologique la plus robuste et la plus complète de la dysfonction sexuelle masculine est devenue le document de référence d’où de nombreuses autres données épidémiologiques sont dérivées.

3. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005 ; 15 ; 96 (2) : 313-21.

Ce rapport d’une conférence de consensus sur le rôle des facteurs car-diovasculaires dans la DE comprend des mises en garde pour le traitement des hommes atteints de DE et d’une maladie cardiaque.

4. Mikhail N. Does testosterone have a role in erectile function ? Am J Med 2006 ; 119 (5) : 373-82.

L’auteur présente une excellente revue de la place de la testostérone dans la fonction sexuelle des hommes, tant sur le plan physique que psychologique.

5. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erectile dysfunc-tion and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005 ; 294 (23) : 2996-3002. PMID : 16414947.

Ce rapport concerne l’incidence d’accidents et de maladies cardiaques chez les hommes atteints de DE et suivis pendant 5 ans.

6. Wald M, Meacham RB, Ross LS, Niederberger CS. Testosterone replacement therapy for older men. J Androl 2006 ; 27 (2) : 126-32. PMID : 16474018.

Cet article fournit des données sur l’innocuité et l’efficacité de la thérapie de remplacement de la testostérone chez les hommes atteints d’hypogonadisme.

Médicaments au cours de la grossesse

A.-M. Bouldouyre-Magnier

Quatre à 5 % des cas de malformations constatées à la naissance sont d’origine toxique ou en rapportavec des médicaments. La prescription des médicaments durant la grossesse doit donc reposer surl’évaluation à la fois des risques tératogènes et fœtotoxiques de la prescription et des risques évolutifspropres de la maladie qui justifie la prescription. Le problème se pose en pratique dans trois situations,bien différentes : une femme a pris des médicaments ne se sachant pas enceinte et s’inquiète d’unéventuel risque pour le bébé ; une femme est sous traitement chronique au long cours et désire un enfant ;une femme enceinte tombe malade et a besoin d’un traitement. Dans chacune de ces circonstances, leraisonnement s’appuie sur des données expérimentales concernant la toxicité du médicament chezl’animal et sur les données de suivi de grossesses exposées antérieurement à ces médicaments. Les libellésdes résumés des caractéristiques des produits, tels que ceux proposés par le groupe de travail de l’Agencefrançaise de sécurité sanitaire des produits de santé, rapportés dans les notices des médicaments dans ledictionnaire Vidal®, permettent de distinguer différents niveaux de prescription pour les praticiens.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Médicament ; Évaluation risque ; Grossesse ; Tératogénicité ; Fœtotoxicité

Plan

¶ Introduction 1

¶ Conseils à une femme qui a pris des médicaments ne se sachantpas enceinte et qui s’inquiète d’un éventuel risque pour le bébé 1

Ce que l’on sait du développement embryonnaire et du termede la grossesse 2Ce que l’on sait du médicament 2

¶ Conseils aux femmes sous traitement chroniqueau long cours et qui désirent un enfant 3

¶ Choix des médicaments chez une femme enceinte qui tombemalade et qui a besoin d’un traitement 3

En fonction de l’âge de la grossesse 3En fonction de ce que l’on sait du médicament 4Apprécier la nécessité de traiter ou non, et les risques encouruspar l’absence de traitement 4

¶ Conclusion 5

■ IntroductionIl y a en France, chaque année, environ 750 000 naissances.

On compte près de 75 000 nouveau-nés malades dont 2 à 3 %(15 000 environ) souffrent de malformations. Alors que dans lagrande majorité des cas (65 à 70 % des cas) la cause en resteinconnue, elle est, dans 4 à 5 % des cas, d’origine médicamen-teuse ou toxique [1].

Les femmes enceintes prennent des médicaments et d’unemanière un peu étonnante en prennent beaucoup : enmoyenne 13,6 médicaments différents [2] avec en général uneaugmentation en fin de grossesse. [3] Ces chiffres compren-nent tous les médicaments pris, qu’ils soient prescrits ou en

automédication, à but curatif ou préventif (vitamines et fercompris), pris par voie générale ou localement (pommades).

Les médecins généralistes voient beaucoup ces patientes ; en1992, l’enquête du CREDES (IRDES) notait que sur 5,4 millionsde recours aux soins pour motifs obstétricaux, 2,4 millions sefont chez le généraliste, ce qui représente 1,1 % de leuractivité [4].

Dans tous les cas, même s’ils ne désirent pas suivre lagrossesse, les médecins généralistes sont sollicités, soit en casd’urgence, soit pour gérer et traiter tous les « petits maux » dela grossesse.

C’est dire que la prescription de médicaments chez la femmeenceinte se décline dans différentes circonstances.

■ Conseils à une femme qui a prisdes médicaments ne se sachant pasenceinte et qui s’inquièted’un éventuel risque pour le bébé

C’est une situation qui n’est pas rare ; or il y a très peu demédicaments dont la tératogénicité dans l’espèce humaine estcertaine et conduit le plus souvent à une interruption médicalede grossesse. Le plus connu d’entre eux est l’isotrétinoïne(l’acitrétine également). Ses conditions de prescription sontparticulièrement renforcées [5] et l’on ne devrait plus voir de telsproblèmes qu’exceptionnellement (Tableau 1).

Dans la majorité des cas, il sera nécessaire de prendre contact,soit avec le centre de pharmacovigilance, soit avec le Centre derecherche sur les agents tératogènes (hôpital Trousseau : 01 4341 26 22), selon une procédure qui prend en compte la globalitédu problème (Fig. 1).

Ce que l’on sait du développementembryonnaire et du terme de la grossesse

Avant l’implantation (du premier au 12e jour environ après laconception) ; du fait de l’absence de placenta, les échanges avecl’organisme maternel sont minimes et c’est dans cette périodequ’a été évoquée la « loi du tout-ou-rien » : soit toxicitémaximale avec mort embryonnaire, soit absence d’effet.

Mais ceci n’a été réellement validé qu’en expérimentationanimale et avec les radiations ionisantes. S’agissant des médica-ments, il convient d’être plus prudent et de prendre en comptela demi-vie d’élimination du médicament en se souvenant que96 % du produit est éliminé au bout de 5 demi-vie en cinétiquelinéaire. On conçoit bien que pour des médicaments à demi-vielongue, cela puisse poser problème. C’est la raison pour laquellela poursuite de la contraception est nécessaire pour les trétinoï-nes dans le mois qui suit l’arrêt du traitement.

La période embryonnaire est la période de l’organogenèse quiva, chez l’être humain, du 13e au 56e jour après la conception.Les risques sont alors des risques malformatifs touchant demanière privilégiée tel ou tel organe selon la chronologie del’organogenèse et le tropisme spécifique des facteurs tératogènes.

En cas d’exposition à un médicament pendant cette période,

il est donc indispensable de recueillir, d’une part le maximumde renseignements sur la date précise de la grossesse, mais aussisur les dates de prise des médicaments et leur posologieeffective.

Ce que l’on sait du médicamentLes rubriques « Grossesse Allaitement » du Vidal® reposent sur

l’analyse des données disponibles, expérimentales chez l’animalet d’observation dans l’espèce humaine [6].

Les données des études de tératogenèse sont effectuées chezl’animal obligatoirement sur deux espèces (données publiées ounon) et font partie du dossier d’AMM. Les études de tératoge-nèse ne sont obligatoires que depuis 1985, à la suite du dramedu thalidomide. Le plus souvent, aucune donnée n’est men-tionnée pour les médicaments les plus anciens. Pour les médi-caments les plus récents, à ce jour, aucun médicament n’ayantpas eu d’effet tératogène chez l’animal ne s’est par la suiterévélé tératogène dans l’espèce humaine et à condition que lesétudes aient été bien faites, on peut donc être rassurant. Àl’inverse, si un risque a été mis en évidence, il sera nécessaired’apprécier l’importance du risque encouru et d’en déduire uneconduite à tenir allant de la surveillance échographiqueadaptée, à l’éventualité de l’interruption de grossesse.

D’autre part, à chaque fois que possible sont étudiées etanalysées les grossesses exposées aux médicaments quand les

Tableau 1.Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant letraitement ; l’exemple de l’isotrétinoïne. Extrait du résumé descaractéristiques du produit « isotrétinoïne ».

Pour les femmes en âge de procréer

– La prescription nécessite préalablement le recueil de l’accord de soinset de contraception de la patiente ;

– la prescription est limitée à 1 mois de traitement dont la poursuitenécessite une nouvelle prescription ;

– la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescrip-tion ;

– la délivrance ne peut se faire qu’après avoir vérifié que toutesles mentions obligatoires suivantes figurent sur l’ordonnance.

Lors de la première prescription :

• signature de l’accord de soins et de contraception ;

• mise en place d’au moins une méthode de contraception efficacedepuis au moins 1 mois ;

• évaluation du niveau de compréhension de la patiente ;

• date du test de grossesse (human chorionic gonadotropin [hCG]plasmatique) ;

Lors des prescriptions suivantes :

• poursuite d’une contraception efficace ;

• évaluation du niveau de compréhension de la patiente ;

• date du test de grossesse (hCG plasmatiques).

Documents d’aide à la prescription

Afin d’aider les prescripteurs, les pharmaciens et les patientes à éviterl’exposition du fœtus à l’isotrétinoïne, le titulaire de l’autorisationde mise sur le marché (AMM) leur fournira des brochures explicativesdestinées à renforcer les mises en garde liées à la tératogénicité del’isotrétinoïne, à informer sur les méthodes contraceptives et à insistersur la nécessité des tests de grossesse.

Les prescripteurs doivent fournir une information complète à tous lespatients, aussi bien les hommes que les femmes, concernant le risquetératogène de l’isotrétinoïne et les mesures strictes de préventionde la grossesse comme énoncé dans le programme de prévention dela grossesse.

Précautions supplémentaires

Les patients doivent être avertis qu’ils ne devront jamais donner ce mé-dicament à une personne de leur entourage, et qu’ils doivent rapportertoutes les capsules non utilisées à leur pharmacien à la fin du traitement.

Les patients ne doivent pas effectuer de don de sang durant le traite-ment par isotrétinoïne ni au cours du mois suivant son arrêt, en raisonde la présence d’isotrétinoïne dans le sang, des risques de contamina-tion éventuelle de femmes enceintes et du risque potentiel pourle fœtus.

Exposition au risqueNature et dosage du produitNature et durée d'exposition

Quantité totale

Âge gestationnel précisau moment de l'exposition au risque (hCG)Échographie si nécessaire pour préciser le terme

Enquête/CRAT(Centre de recherche sur les agents tératogènes)

Médicament : nature, doses - Âge de la grossesse - Âge de la patiente - Pathologie/prise du médicament - Antécédents personnels et familiaux

Réponse : quels risques pour quels organes?

Choix du meilleur moment pour le contrôle échographique

des malformations possibles

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise médicamenteuse en début degrossesse.

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données sont disponibles. Les études de cohortes permettantd’écarter un doublement du taux de malformations observéesen population générale sont rares : les effectifs habituellementrequis totalisent environ un millier de patientes exposées lorsdu premier trimestre. Plus souvent, il s’agit seulement dedonnées issues d’une large utilisation mais le nombre d’obser-vations exploitables de grossesses exposées et analysées selonune méthodologie validée reste encore limité.

Ainsi à partir de la synthèse de ces études, sont formulées desrecommandations.

■ Conseils aux femmes soustraitement chronique au long courset qui désirent un enfant

Il s’agit de conseils avant conception : évaluation du risquede toxicité pour l’embryon ou le fœtus du traitement en cours,alternatives thérapeutiques éventuelles.

C’est une situation fréquente. Il est nécessaire d’en parlerprécocement alors même que la patiente n’a pas posé encore dequestions car dans certaines situations, il sera nécessaire demettre en route des précautions avant même la conception,ainsi pour les patientes sous antiépileptiques, la prescriptiond’une substitution par acide folique [7].

Lorsqu’il s’agit de traitement anticoagulant ou d’antidiabé-tique, la substitution du traitement est facile et bien codifiée ;il s’agit de mettre la jeune femme sous héparine ou sousinsuline. Ces médicaments dont on dit qu’ils ne traversentpas la barrière placentaire permettent la grossesse en sécurité.Il s’agit dans tous les cas de grossesse à surveillance particu-lièrement renforcée. Pour ce qui est du diabète, la surveillancedes glycémies doit permettre d’obtenir un équilibre glycémi-que parfait afin d’éviter les risques malformatifs dus audiabète lui-même.

Pour les autres traitements, tels les antiépileptiques, lithium,neuroleptiques, médicaments non dénués de risques, il n’est pastoujours facile de remplacer un traitement par un autre.Certains médicaments pouvant être toxiques pour tel ou telorgane, c’est parfois en fonction du calendrier de l’organogenèse(Fig. 2) que seront évalués, d’une part les risques d’un médica-ment ou d’un autre, d’autre part les risques en rapport avec lapathologie elle-même, comme pour les femmes sous chimiothé-rapie ou sous antirétroviraux.

■ Choix des médicaments chez unefemme enceinte qui tombe maladeet qui a besoin d’un traitement

La décision doit également être pesée.

En fonction de l’âge de la grossesseOn distingue l’âge de la grossesse (semaines d’aménorrhée) et

l’âge de l’embryon ou du fœtus (compté à partir de l’âge deconception).

En début de grossesse, les risques sont d’ordre malformatif.La période fœtale commence à la fin du 2e mois et se pour-suit jusqu’à l’accouchement. Il s’agit alors d’une période decroissance et de maturation des organes en place (systèmenerveux central, organes génitaux, reins...). Les conséquences

“ À retenir

Libellé proposé par le groupe de travail« Reproduction, grossesse, naissance »(septembre 2002) Afssaps. Extrait Vidal® 20041. Une situation où l’utilisation est formellement proscritedurant la grossesse. En effet, il existe un risque malformatifou fœtotoxique prouvé dans l’espèce humaine.« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...est contre-indiquée (tout au long ou une partie de lagrossesse) et chez la femme en âge de procréern’utilisant pas de contraception efficace. En effet, enclinique... »Un contraception efficace est obligatoire pour pouvoirprescrire ce médicament.2. Une situation où la prescription en cours de grossessedoit être soigneusement pesée.L’utilisation du médicament n’est pas formellementproscrite, il ne s’agit donc pas d’une contre-indication,mais :• soit il existe une suspicion à confirmer ou à infirmer :« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...est déconseillée (tout au long ou une partie de lagrossesse) et chez la femme en âge de procréer n’utilisantpas de mesure contraceptive. En effet, en clinique... »• soit l’absence d’élément inquiétant ne repose que surdes données encore parcellaires :« Compte tenu des données disponibles, il est préférable,par mesure de prudence, d’éviter d’utiliser le ... (tout aulong ou une partie de la grossesse). En effet, enclinique... »3. Une situation où l’utilisation d’un médicament estpossible au cours de la grossesse.Deux libellés sont proposés en fonction de la qualité desdonnées humaines.Autant que possible, le choix se portera sur unmédicament bénéficiant du dernier libellé (niveaud’utilisation le plus sûr).« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...est envisageable (tout au long ou une partie de lagrossesse) »« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...est possible (tout au long ou une partie de la grossesse) »

“ À retenir

Patientes sous antiépileptiquesEn France, 700 grossesses environ par an sont affectées parune anomalie congénitale de fermeture du tube neural(anencéphalie ou spina bifida), qui donne lieu à uneinterruption médicale de grossesse dans la majorité descas. Une supplémentation quotidienne de 0,4 mg d’acidefolique pendant le mois qui précède et les 2 mois quisuivent la conception réduit significativement le risque detelles anomalies.Ce traitement est conseillé pour toutes les femmes et enparticulier :• pour les femmes enceintes sous traitementantiépileptique par valproate de sodium etcarbamazépine, même si la dose optimale n’en est pasencore connue ;• pour les femmes ayant un antécédent de grossesse avecanomalie de fermeture du tube neural, à la dose de5 mg/j.

¶

d’une exposition fœtale peuvent être alors moins voyantesmais tout aussi problématiques et parfois tardives : difficultésde développement psychomoteur, effets carcinogènes commecela a été le cas - heureusement exceptionnel - pour lediéthylstilbestrol [8].

En fonction de ce que l’on saitdu médicament

Le problème le plus fréquent est lié au métabolisme dumédicament et à son devenir à l’approche de l’accouchement :comment est-il éliminé en fin de grossesse, comment le bébés’en accommodera-t-il à la naissance ?

Pour la mère en fin de grossesse, plusieurs facteurs intervien-nent : augmentation du volume plasmatique total et de lafraction libre des médicaments, augmentation du débit sanguinrénal et de la clairance de la créatinine qui modifient lemétabolisme des médicaments.

Après la naissance, le nouveau-né est « seul » avec les médi-caments accumulés alors que ses capacités métaboliques hépa-tiques sont faibles ainsi que ses capacités excrétrices rénales.Ainsi le nouveau-né peut, dans certains cas, être encore impré-gné par le médicament pendant plusieurs jours, voire plusieurssemaines. La demi-vie plasmatique d’élimination des médica-ments est, chez lui, beaucoup plus longue (2 à 4 fois et plusencore chez le prématuré).

Des effets toxiques peuvent ainsi être observés chez lenouveau-né alors que les posologies maternelles sont restéesdans l’intervalle thérapeutique.

Apprécier la nécessité de traiter ou non,et les risques encourus par l’absencede traitement

Il faut rester vigilant ; ce n’est pas parce que rien n’estmentionné que la prescription est totalement sans risque. Le

groupe de travail de l’Afssaps sur l’information des femmesenceintes [9] précise bien que l’efficacité et l’innocuitédes thérapies complémentaires ou alternatives ont été insuf-fisamment évaluées pendant la grossesse.

Il est indispensable de contrôler l’automédication et mettreen garde les patientes contre les médicaments qui peuventapparaître d’usage courant et sans danger et notamment derappeler la contre-indication de tous les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens (AINS) à partir de 24 semaines d’aménorrhéerévolues. Les AINS, y compris l’aspirine et les inhibiteurssélectifs de la cyclo-oxygénase 2 sont inhibiteurs de synthèsedes prostaglandines et donc susceptibles d’entraîner, même lorsde prises brèves (1 j) et quelle que soit la voie d’administration(collyre, pommade, crème ou gel pour application locale), deseffets vasoconstricteurs au niveau rénal et cardiovasculaires(avec en particulier fermeture du canal artériel avant la nais-sance entraînant la mort du fœtus). Le risque lié à la prise desAINS apparaît à partir du début du 6e mois de grossesse. Il estcependant déconseillé de prendre un AINS au long cours entre12 et 24 SA.

Si certaines situations peuvent être évitées tels les voyages,parfois ce n’est pas possible et des vaccins sont nécessaires(Tableau 2).

A contrario, il ne serait pas raisonnable d’arrêter un traite-ment sous prétexte de la grossesse. Ainsi s’agissant des femmestoxicomanes, alors qu’elles-mêmes le souhaitent, le sevrage n’estpas recommandé en raison des risques qu’il fait courir aufœtus ; il faut substituer par méthadone de préférence car denombreuses grossesses ont été suivies, [10] ou par buprénorphinecar il vaut mieux que ces patientes n’aient pas recours à desproduits inconnus.

Enfin, il ne peut être question de laisser une femme maladesans traitement. De nombreuses pathologies ne posent pas deproblèmes particuliers pendant la grossesse : les traitements de

Divisioncellulaire

Âge de l'embryon (en semaines)Période fœtale(en semaines)−//→terme

1 2 3 4 5 6 7 8 9 16 20-36 38

Système nerveux central

Cœur

Membres supérieurs

Yeux

Dents

Palais

Membresinférieurs

Organes génitaux externes

Oreilles

Mortprénatale

Anomalies morphologiques majeures Déficiences fonctionnelleset anomalies morphologiques mineures

Période de grande sensibilité Période de moindre sensibilité

Figure 2. Calendrier d’organogenèse simplifié.

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l’asthme, la plupart des antibiotiques [11] et en alternative auxanti-inflammatoires pour faire face à des problèmes douloureuxou fébriles, quel que soit le terme de la grossesse, les antalgiquesde paliers 1, 2 ou 3, voire les corticoïdes sont des recourspossibles.

■ ConclusionLa prescription pendant la grossesse doit prendre en compte

à la fois la patiente, la maladie et le bébé à venir alors mêmeque les données disponibles pour les prescripteurs restent encoredifficiles d’accès et devraient être diffusées [9] plus largement.Récemment le centre de référence sur les agents térato-gènes (CRAT) est devenu accessible en ligne à l’adresse :www.lecrat.org, proposant des informations et des réponsespersonnalisées aux questions des praticiens.

■ Références[1] Wilson JG. Embryotoxicity of drugs in man. In: Handbook of

teratology. 1 General principles and etiology. New York: PlenumPress; 1977. p. 309-55.

[2] Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Pres-cription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000;356:1735-6.

[3] Schilliger P, Bavoux F, Elefant E. Attention aux médicaments en fin degrossesse. Rev Prescrire 1991:423-9 (n°110).

[4] IRDES. Clientèle et motifs de recours en médecine libérale. 1992.[5] Autret E, Radal M, Jonville-Bera AP, Goehrs JM. Isotrétinoïne

(Roaccutane®) chez la femme en âge de procréer : insuffisance du suivides recommandations de prescription. Ann Dermatol Venereol 1997;124:518-22.

[6] Elefant E, Sainte-CroixA. Évaluation du risque médicamenteux chez lafemme enceinte : méthodologie d’évaluation et management du risque.Therapie 1997;52:307-11.

[7] Rédaction Prescrire. Prévention du spina-bifida : supplémenter en acidefolique dès avant la grossesse. Rev Prescrire 2001 (n°220).

[8] Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol.IARC Sci Publ 1989;96:335-48.

[9] HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recomman-dations pour les professionnels de santé, avril 2005.

[10] Lejeune C, Simmat-Durand L. Grossesse et substitution - Enquête surles femmes enceintes substituées à la méthadone ou à la buprénorphinehaut dosage et caractéristiques de leurs nouveau-nés. Paris: OFDT;2003 (142p).

[11] Berrébi A, Damase-Michel C, Elefant E. Guide des médicamentsanti-infectieux lors de la grossesse et de l’allaitement. Paris: Doin;2003.

Tableau 2.Vaccinations possibles ou non chez la femme enceinte. D’après [9].

Vaccin Administrationpendant la grossesse

Commentaires

BCG Non Sauf forme inactivée

Choléra Non-innocuité non déter-minée

Hépatite A Non Innocuité non déterminée

Hépatite B Oui Si risque infectieux

Grippe (influenza) Oui

Encéphalitejaponaise

Non

Méningocoque Oui Si risque d’infection

Rougeole Non

Oreillons Non

Poliomyéliteinactivée

Oui Si indication

Rage Oui Si indication

Rubéole Non Vaccination après l’accou-chement, contraceptionconseillée

Diphtérie Non Entraîne des réactions fé-briles importantes. Possiblesi indication

Tétanos Oui

Typhoïde Non Innocuité non déterminée

Variole Non

Varicelle Non

Fièvre jaune Oui Éviter sauf en cas de risqueélevé

BCG : bacille de Calmette et Guérin.

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