NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2013) 13, 181—184

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ÉDITORIAL

Le paradoxe de l’obésité : l’IMC est-il vraiment unemesure adéquate du risque métabolique ?

The obesity paradox: Is BMI really an adequate readout of the metabolic risk?

P.-O. Langa,∗,b

a Professeur. Centre de médecine préventive Nescens, clinique de Genolier, 3, route duMuids, 1272 Genolier, Suisseb Professeur. Translational medicine research, Cranfield health, Cranfield University,MK430AL Cranfield, Royaume-Uni

Disponible sur Internet le 23 avril 2013

La manière de répondre à la question de comment le poids influence notre santé, la qualitéet la durée de notre de vie a de profondes implications sanitaire, sociale et économiquetant à un niveau individuel qu’à celui de la société tout entière [1]. L’obésité a été asso-ciée à une augmentation de la morbidité cardiovasculaire et de la mortalité spécifique etgénérale [2], et plus particulièrement dans la population âgée comme un facteur aggravantle cours évolutifs des maladies chroniques associées au vieillissement [3]. Le surpoids etl’obésité ont d’ailleurs été considérés comme des marqueurs indépendants de fragilité [4].Cependant, chez la personne âgée, cette question de l’impact du surpoids et de l’obésitésur la santé a été remis récemment en question au travers du paradoxe de l’obésité [5].

C’est en 1997, que l’Organisation mondiale de la santé a défini l’indice de masse cor-porelle (IMC = poids en kg/taille en m2) comme la référence pour estimer les risques liésau surpoids sur la santé [6]. Elle a aussi défini à partir de la relation dite en « U » obser-vée entre l’IMC et le taux de mortalité, la maigreur (IMC < 18,5 kg/m2), le poids normal(18,5 kg/m2 ≤ IMC < 25 kg/m2), le surpoids (IMC ≥ 25 kg/m2) et différents degrés d’obésité(type 1 : IMC ≥ 30 kg/m2 ; type 2 : IMC ≥ 35 kg/m2 ; type 3 : IMC ≥ 40 kg/m2) ; la mortalité

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augmentant considérablement chez les personnes avec un IMC en decà de 18,5 kg/m et audelà de 35 kg/m2 [6]. Si l’IMC est actuellement l’indicateur le plus utilisé pour estimer lestatut nutritionnel dans la population générale, il a toujours été beaucoup critiqué. Alorsqu’il semblait comme une évidence de considérer le poids normal en fonction de la taille

∗ Centre de médecine préventive Nescens, clinique de Genolier, 3, route du Muids, 1272 Genolier, Suisse.Adresse e-mail : polang@nescens.com

1627-4830/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2013.03.007

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es individus, cet indice ne semble expliquer que les deuxiers de la variabilité interindividuelle de la masse grasse7]. De plus, son interprétation ne fait pas de distinctione sexe, d’ethnie ou d’âge et ne permet pas de différen-ier les compositions corporelles d’individus ayant des IMCdentiques [8].

Récemment, à partir de mesures basées sur cet indi-ateur, Flegal et al. ont rapporté les résultats d’uneéta-analyse évaluant l’impact sur la mortalité des diffé-

ents niveaux de poids et plus particulièrement le surpoidst l’obésité [9]. Les auteurs, à partir d’un échantillonotal de plus de 2,88 millions de personnes, âgées de 20 à0 ans, comportant plus de 270 000 décès, ont confirmé’augmentation significative de la mortalité quelle qu’en soit’étiologie chez les obèses de type 2 et 3 comparativementux individus de poids normal. Cependant, cette surmor-alité n’a pas été observée chez les obèses de type 1 etême les taux de mortalité observés étaient significative-ent plus faibles chez les sujets en surpoids en comparaison

ux personnes de poids normal. Si ces résultats n’ont faitue corroborer des observations antérieures, mais obte-ues à partir d’effectifs moins persuasifs [10—12], d’autresrandes données épidémiologiques avaient déjà observé quee risque de mortalité associé au surpoids et à l’obésitééclinait lors du vieillissement [13,14]. Il a même été décritne relation inverse entre les plus hautes valeurs d’IMC etes taux de survie chez les personnes âgées et très âgées,énommée le paradoxe de l’obésité [15—18]. Cette rela-ion a cependant été également observée chez des sujetslus jeunes mais atteints de maladies chroniques (insuffi-ances cardiaques et/ou rénales) [1,15]. Ces observationsnt conduit les différents auteurs à considérer le surpoidst l’obésité comme un marqueur de robustesse et le témoin’une réserve métabolique utilisable pour faire face à laaladie [19,20]. Cependant, ce paradoxe pourrait en fait

’être qu’une interprétation rapide et conclure qu’un IMClevé traduit un phénotype de meilleur santé à partir d’unertain âge est bien précipité et cela pour les raisons évo-uées ci-après.

Pour certains auteurs, il est apparu que la réduction dea mortalité, toutes causes confondues, chez les personnesn surpoids ou obèses pouvait être simplement un artefactn raison de la prise en compte d’une trop large four-hette d’IMC (18,5—25 kg/m2) définissant le poids normalt/ou à un biais de traitement. En effet, il a été mon-ré que les individus avec des IMC compris entre 18,5 et2 kg/m2 présentaient déjà un sur-risque de mortalité parapport groupe 22—25 kg/m2 [21]. Ainsi en placant ces sujetsans un seul et unique groupe on peut artificiellement aug-enter le risque de mortalité associé aux poids normaux

1]. Cela expliquerait également que dans l’étude de Flegalt al. [10], la mortalité dans le groupe 18,5—25 kg/m2 étaitimilaire à celle observée dans le groupe des obèses de type. Il a été également suggéré que la diminution de la morta-ité dans les groupes d’IMC les plus élevés serait le reflet dea prise en charge thérapeutique plus agressive des facteurse risque cardiovasculaires et métaboliques observée danses populations en surpoids ou obèses [22].

L’interprétation de la relation entre les valeurs d’IMCt la mortalité âgée est rendue encore plus délicate para présence de nombreux facteurs de confusion tels quees modifications de la composition corporelle associées au

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ieillissement, les différents phénotypes métaboliques de’obésité, le niveau d’activité physique et la proportion deasse musculaire [23]. Plus particulièrement chez la per-

onne âgée, la perte de hauteur, l’accumulation du tissudipeux, la réduction de la masse musculaire, et celle desolumes liquidiens font encore plus considérer l’IMC commestimateur biaisé de la qualité du poids corporel et deon impact sur le métabolisme et la santé. Des facteursomme les performances cardiorespiratoires sont égalementes facteurs prédictifs de la mortalité après ajustement sur’IMC [21,24].

La distribution du tissu graisseux est très variable d’unndividu à l’autre non seulement en fonction de son âge maisgalement chez des sujets d’un même âge et ayant un mêmeegré d’adiposité. La localisation abdominale du tissu adi-eux est généralement associée à un excès de risque pour laanté [23]. Cette morbimortalité est principalement médiéear un état d’inflammation chronique [25] et plus particu-ièrement à l’insulino-résistance qui, induite directement ouon par l’obésité, conduit à la sécrétion d’un certain nombree médiateurs solubles de l’inflammation. Une élévation dea protéine C-réactive, des taux circulants des interleukines

et 8 et du tumor necrosis factor (TNF)-� est fréquem-ent observée chez des sujets obèses insulino-résistants

23]. En fait, plus de 24 différentes adipokines, qui poura plupart sont des cytokines pro-inflammatoires, sont pro-uites par le tissu graisseux [26]. En plus de l’augmentationes taux circulants de ces médiateurs, il a été montré quees adipokines circulantes contribuaient également à accen-uer le degré d’adiposité, créant ainsi un véritable cercleicieux [23]. Cependant et de facon particulièrement inté-essante, il apparaîtrait que toutes les personnes obèsese présenteraient pas nécessairement d’inflammation chro-ique et, inversement, être d’un poids normal ne seraitas forcément synonyme de bonne santé métabolique [23].insi, parmi les personnes obèses, il est actuellement pro-osé de faire la distinction entre ceux métaboliquementn bonne santé ou metabolically healthy obeses (MHO)t ceux en mauvaise santé métabolique ou metabolicallynhealthy obeses (MUHO). Approximativement 20—30 % desujets obèses seraient des MHO [27]. Cette sous-populationien qu’ayant un IMC élevé et un haut pourcentage deasse grasse ne présente aucune des perturbations méta-oliques habituelles des sujets en surpoids ou obèses ni lesomplications habituellement décrites [23]. Inversement,es MUHO ont une inflammation chronique comparativementux individus de poids normal et les MHO un état inflamma-oire moindre que celui observé chez les MUHO [28] ce quies place cependant dans un risque moindre de développern syndrome métabolique et des complications cardiovas-ulaires. De plus, ils ont un meilleur niveau de sensibilité

l’insuline, ne présentent pas d’hypertension artérielle etnt un profil lipidique, inflammatoire et hormonal normalvec un phénotype immunitaire plus favorable [23]. Ce sous-roupe de MHO est plus résistant, sinon protégé face auéveloppement des différentes complications métaboliquesnduites par le surpoids et l’obésité [29]. Finalement tous cesléments, en plus de souligner les limites de l’utilisation de’IMC, montrent également qu’il est une mauvaise mesure

u risque métabolique [1]. Malheureusement, aucune destudes ayant identifié le paradoxe de l’obésité n’a rap-orté d’informations concernant les profils métaboliques

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Le paradoxe de l’obésité ?

ou l’existence d’un biais de survie. En effet au regard descomplications augmentant leur risque de décéder, on peutaisément supposer que la plupart des MUHO meurent préma-turément, et donc n’atteignent pas les âges les plus avancés.

Bien que la prévalence de l’obésité augmente dans lapopulation âgée [30], cela ne signifie pas pour autant quetoutes les personnes âgées en surpoids ou obèses avaienttoutes des IMC supérieurs ou égaux à 30 kg/m2 étant plusjeunes. Cette population peut également représenter desindividus qui ont pris du poids en vieillissant. Il est d’ailleursbien reconnu qu’avec l’avancée en âge est associée uneaugmentation de la masse grasse. En conséquence, à despoids identiques, les personnes âgées ont une quantité degraisse supérieure à celle des adultes plus jeunes. De plus,elle est différemment distribuée et une plus grande partdu tissu graisseux est intra-hépatique, intramusculaire etintra-abdominale (vs sous-cutanée). Chez les sujets jeunes,une telle distribution des stocks de graisse est associée avecune augmentation du niveau de résistance à l’insuline etun phénotype métabolique défavorable conduisant à uneaugmentation du risque de diabète et de survenue de mala-dies cardiovasculaires [23]. Il n’a en revanche pas encoreété démontré si ces changements de répartition du tissugraisseux étaient associés aux mêmes phénotypes chez lessujets âgés [30]. Ainsi, on pourrait aussi considérer queles MHO et les MUHO qui sont deux sous-entités d’obèsesgénétiquement prédéterminés, conférant des phénotypesmétaboliques et des risques cardiovasculaires bien distincts,comme deux stades d’un même processus avec les MHO évo-luant progressivement vers les MUHO [23]. Cette relationtemporelle pourrait également être un facteur détermi-nant dans l’analyse des effets du surpoids et de l’obésitésur la santé. Cependant, que cette transition surviennetôt durant la vie adulte ou plus tardivement, il apparaîtque la durée passée en stade MHO soit dépendante duniveau d’adipokines et/ou cytokines pro-inflammatoires cir-culantes. L’identification des signaux et la compréhensiondes mécanismes sous-jacents à la génération de cet étatinflammatoire restent encore à élucider [23].

Finalement, le recours au seul calcul de l’IMC pour esti-mer des phénotypes à risque pour la santé mélange en unmême groupe des sous-populations très différentes d’unpoint non seulement métabolique et nutritionnel, mais éga-lement, sans que cela n’ait été développé, en termes deniveau de dépendance fonctionnelle, de niveau de comorbi-dité et donc finalement très hétérogène du point de vuede leur risque de mortalité [1]. Sans doute que l’ajoutà la mesure de l’IMC de marqueurs biologiques permet-tant d’appréhender la présence et le niveau d’inflammationpourrait contribuer à considérablement améliorer les capa-cités prédictives de ce marqueur anthropométrique [1].Cependant, le vieillissement est également associé àl’émergence de la fragilité [4] et de la sarcopénie [31] ; les-quelles sont partiellement définies par une perte de poidset spécialement de masse musculaire [32]. En conséquence,certaines personnes âgées considérées un jour commeobèses par la mesure de leur IMC vont progressivement deve-nir des obèses mais d’IMC normal par diminution de leur

masse maigre secondaire à une sarcopénie (cf. le syndromed’obésité sarcopénie) ou à une dénutrition créant ainsides sujets métaboliquement obèses mais de poids normal[23,32]. Cet amaigrissement involontaire peut également

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tre masqué par la persistance d’une masse adipeuse sous-utanée normale ou augmentée : on peut donc aussi avoir unMC normal ou supérieur à 25 kg/m2 mais être dénutri [32].

D’une facon intéressante, dans cette population, le pour-entage de masse grasse peut dépasser 30 % du poids totalt bien qu’ayant un IMC normal ces sujets ont un très hautisque de développer les pathologies associées à l’obésité.oilà pourquoi certains auteurs ont suggérer de ne pas uti-iser l’IMC comme seul estimateur anthropométrique duhénotype métabolique et d’excès d’adiposité dans lestudes ciblant les populations âgées [23]. En effet, lorsquees indicateurs d’excès d’adiposité et/ou de localisationu tissu graisseux (répartition gynoïde vs androïde) sontonsidérés, les résultats concordent à montrer une relationositive entre la mortalité spécifique, la mortalité toutesauses et le surpoids et/ou l’obésité. Une augmentationu tour de taille (homme > 102 cm ; femme > 88 cm) ou duapport taille/hanche (homme > 0,90 ; femme > 0,85) est unacteur prédictif significatif de mortalité chez la personnegée [23]. Il a d’ailleurs été bien démontré qu’une majora-ion de 14 cm du tour de taille chez l’homme et de 14,9 cmhez les femmes était associée à une augmentation de 21 %t 40 % respectivement du risque de maladies cardiovascu-aires [33]. Finalement, l’adiposité centrale dite androïdet/ou la relative diminution de la masse maigre apparaissentomme des mesures plus importantes que l’IMC dans laétermination du phénotype métabolique à risque pour laanté dans la population âgée. Plus encore et cela afine ne pas mésestimer une perte de masse maigre chezn individu dont l’analyse de composition corporelle faittat d’un pourcentage de masse grasse dans les normeshommes : 15—20 % ; femme : 25—30 %), il apparaît bien plustile encore de considérer les indices de masse grasse (masserasse en kg/taille en m2) et de masse maigre (masse maigren kg/taille en m2 = masse musculaire + masse osseuse) [8].n effet, comme le pourcentage de masse grasse est uneimple fraction du poids total, il est possible d’obtenir diffé-entes compositions corporelles pour un même pourcentagee masse grasse. Ainsi, par exemple, deux femmes avecn pourcentage de masse grasse identique de 18 % peuventvoir une quantité de graisse et de masse maigre très dif-érentes à des poids différents. La femme de 80 kg aurane masse grasse de 14,4 kg et 65,6 kg de masse maigre,lors que celle de 58 kg présentera une masse grasse de0,4 kg mais une masse maigre insuffisante de 47,6 kg. Ilst ainsi bien plus informatif d’analyser une compositionorporelle, qui peut être réalisée par absorptiométrie bipho-onique par rayons X (DXA) ou bio-impédancemétrie, enenant compte du gabarit au travers des indices de masseaigre (valeurs de références — femmes : 15—17 kg/m2 ;

ommes : 18—20 kg/m2) et de masse grasse (valeurs de réfé-ences — femmes : 3—6 kg/m2 ; hommes : 2—5 kg/m2) [8,21]t cela en recherche mais aussi en pratique clinique quoti-ienne. En effet, la DXA, bien que coûteuse, est utilisée poura mesure de la densité osseuse mais permet également uneesure de la composition corporelle totale et régionale deseux autres compartiments : la masse grasse et la masse nonrasse des tissus mous. Cette distinction entre masse maigret masse grasse est importante à considérer notamment lors

es prises en charge nutritionnelles à visée de perte pondé-ale chez nos patients en surpoids ou obèses. Elle souligne enffet l’importance de faire pratiquer une activité physique

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égulière et cela dans un objectif de préservation, voire’augmentation de la masse maigre aux dépens de la masserasse et ce quel que soit l’âge de la personne.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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