07/07/2016

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Pr Isabelle Laffont,

Département de MPR, CHU Montpellier

Module 14 Enseignements Nationaux DES/DIU – Montpellier, le 1 juillet 2016

Pied neurologique périphérique

Atteinte sensitivo-motrice du pied

Atteintes médullaires

Atteintesradiculaires

Atteintesplexiques

Atteintes tronculaires

Pied neurologique périphérique

Pathologies non évolutives

Traumatiques

Compressives

Pathologies évolutives

Maladies neurologiques

Maladiesgénérales à retentissement neurologique

Innervation tronculaire du piedTronc du sciatique

Nerf tibial(ex SPI)

Nerf fibulairecommun(ex SPE)

Haut

M e d . J

GastrocnémienTERMINALES DU NERFFIBULAIRE COMMUN

Nerf f ibulaire commun

Soléaire

Nerf f ibula ireprofond

Nerf t ibial

Nerf f ibula ire superficiel

Long f léchisseur desorteils

Tibial postérieur

Long f léchisseurde l'hallux

Haut

L Avant

TRAJET DU NERFTIBIAL

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Loge latérale

de jambe

Nerf fibulaire

superficiel

Loge ventrale

de jambe

Nerf fibulaire

profond

Nerf Sciatique

Nerf fibulaire Commun (ex SPE)

Fibulaire Superficiel(ex musculo-cutané)Face antéro externe cheville et dos du pied

Fibulaire Profond(ex tibial antérieur) Premier espace interosseux

Nerf tibial (SPI)

Tibial PostérieurTalon et plante du pied

Sural( ex saphène interne)

Bord externe pied

Nerf fémoral

Nerf saphèneFace interne jambe et cheville

Innervationsensitive

N Saphène (N Fémoral)

N Fibulaires ( N fibulaire commun)

N Sural et Tibial Postérieur(N tibial)

Nerf plantaire médialNerf plantaire latéral

Nerf fibulaire superficiel

Nerf fibulaire profond

Nerf sural

Nerf plantaire médial

Nerf plantaire médial-

tt:f:" j p ! -Nerf plantaire latéral

;r n-l-""flrlt - - Muscle carré plantaire1

Branche latérale du

nerf plantaire médial

Branche médiale du nerf plantaire médial

Troisième nerf

interosseux plantaire

Deuxième nerf interosseux plantaire

Nerf collatéral pla n t a i r e WArmédial de l'hallux

1

Nerfs de la face plantaire du pied droit

2

SuraiS. 1.2.

SaphenousL. 3.4. - - -

3

Nerf Sciatique

Nerf Fibulaire Commun

Nerf tibialTriceps

Fibulaire SuperficielMuscles fibulaires

Fibulaire ProfondTibial antérieur,ECO, LEH,pédieux

Tibial PostérieurTP, FCO, FPHintrinsèques

Sural(saphène interne)

InnervationMotrice

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LES MUSCLES DE LA LOGE VENTRALE DE JAMBE

Prox.

Dist.

1- m. Tibial antérieur2- m. Long extenseur desorteils

3- m. Long extenseur de l'hallux

4 Rétinaculum des m.extenseurs

5 m.Troisième péronier (ou fibulaire)

FONCTIONS

s•ués dans la loge ventrale de jambe' les 3muscles appartiennent au plan d'extension (comme lequadriceps à la cuisse). Mais le

terme est ambigücar,extenseurs des orteils ,

ilssont aussi raccourcisseurs du membre. Il est donc préférables de les appeler "muscles

tléchisseurs dorsaux dupied", ce qui est

conforme à leur physio-pathologre.En effet ,

leur paralys ies'accompagne d'unechute

plantaire de l'avant-pied, réalisant I' équinismedupied ( ou "attitude en équin" ), par analogie

avec le chevalqui prend appui sur le sabot,

quiest un ongle.

APPLICATIONS

1- Sur ledevant de la cheville, un peu audessus de

la ligne bi-malléolaire, le tendon du m. Tibial antérieurest facilement palpable sous lapeau. C'est à ce

niveau qu'ilestcommode detester lespremierssignes de récupérationneurologique, en casde

paralysie des muscles de la loge ventrale.2- Dans le cadre de cette paralysie ( fréquente ), il

est vivementconseillé d'immobiliserà sa•, parune

attelle légère, l'articulationtbio-tarsienne,danslebutd'éviter uneraideur ouuneankyloseen équin,

gènante dansla marche.

derniersorteils

V

COUPEHORIZONTALE DE JAMBEAU 1f3

MOYEN

A: Logeventrale B: Loge latérale

C: Loge dorsale

3-Lescloisons inter-musculairesainsi quel'aponévrose superficielle de lajambesont trèstendueset relativementépaisses. Danslestraumatismesde jambeavec oedèmes et hématomes

consécutifs, la compression interne desmassesmusculairesdansles logespeutêtre trèsimportante,au pointd'entraîner une ischémie avecnécrosemusculaire ( Syndrômedes loges )

De ce fait, il est important, dans touteimmobilsation plâtrée dumembre inférieur, de surveillerattentivement lacouleur et la température des orteils , et surtout l'apparition desdouleurssousplâtre.

LES MUSCLES DELALOGEVENTRALEDEJAMBE

ETLE PAQUETYASCULO-NERYEUX PROfOND

Prox.

Dis t.

1m. Tibial antérieur

2m. Long extenseur des or te s

3- m. Long extenseur del'hal ux

4- Rétinaculum des m.extenseurs

5- m.Troisième péronier (ou 1ibulaire)

Paquet vasculo-nerveux prof ond :

- L'Ar tère Tibiale antérieure

- ses deux veines

-le nerf péronier (ou f ibulaire) prof ond

qui distr ibue ses branches collatérales

aux muscles de la loge ventrale

y

COUPE HOR1ZONTALEDEJAMBE AU 113

MOYEN

Examen clinique

Symptomatologie

Trouble de la marche

Polymorphe, dépendant du type de déficitet de sonimportance: steppage, fauchage, marcheen talus…..

Importance de l’examen des chaussures

Importance de l’interrogatoire

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Pied talus Pied équin ballant Symptomatologie sensitive

Trouble sensitif

hypoesthésieou anesthésie

Voire dysesthésie, paresthésies

Voire douleurs neuropathiques

Importance de la topographie du trouble sensitif++++

Symptomatologie motrice

Trouble moteur Amyotrophie Hypotonie (abolition des

ROT)

Diminutionde la force musculaire

Importance de la topographie du trouble moteur

Symptomatologie trophique

Troubles trophiques

Anomaliesde coloration de la peau

Anomaliesde la microcirculation locale

Modificationsde la chaleur locale

Modificationdes phanères

Lésionscutanées

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Lésions associées

Pied neurologique périphérique

Atteintes sensitivo-motrices isolées

Pied neurologique périphérique

Atteintes sensitivo-motrices isolées

Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomaliesorthopédiques secondaires péri-articulaires

Anomalies péri-articulaires

Rétractions musculo-tendineuses+++

Sur les antagonistes aux muscles paralysés:

« prévalence musculaire »

Inconstante

Après une longue période d’évolution

Responsable d’une déformation irréductible du pied

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Pied neurologique périphérique

Atteintes sensitivo-motrices isolées

Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomaliesorthopédiques secondaires péri-articulaires

Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies osseuses (ex: pathologies de l’enfance)

Anomalies osseuses et/ou articulaires

Anomaliesosseusesdesatteintes neurologiquesdel’enfance

Asymétries musculaires et rétractions

déformations osseuses (anomalies rotatoires….)

Anomalies osseuses et/ou articulaires

Anomaliesosseusesdesatteintes neurologiquesdel’enfance

Asymétries musculaires et rétractions

déformations osseuses (anomalies rotatoires….)

Défaut d’appui hypotrophie osseuse

Anomalies osseuses et/ou articulaires

Anomaliesosseusesdes atteintesneurologiques de l’enfance

Asymétries musculaireset rétractions déformationsosseuses (anomaliesrotatoires….)

Défautd’appui hypotrophieosseuse Anomaliesarticulaires

• Laxités• Arthroses précoces

Etiologies

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Lésions médullaires

Poliomyélite

Maladie virale de la corne antérieure de la moelle

Eradiquée en France mais pas dans le monde

Environ 30/40 000 anciens poliomyélitiques en France

Pathologie de l’enfance paralysies compliquées de déformations osseuses et articulaires

Absence de trouble sensitif

Poliomyélite

Déficit moteur très variable

Pied équin

Arrière pied

Avant pied

Mixte

Associéà une griffedes orteils

Pied talus

Formes complexes

! Equin « verrouilleur » du genou!

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Déformations complexes

Chaussage sur mesure

Spina Bifida

1/1000 grossesse

Causes multiples: idiopathiques, génétiques, toxiques, carentielles….

Non fermeture du tube neural à la fin du premier moisde gestation

Atteinte neurologique polymorphe avec très souvent atteinte du pied et risque cutané très important du fait des troubles sensitifs sévères++++

• Mal perforant plantaire

• Arthrite septique

Surveillance, chaussage et prévention

Lésions radiculaires

Sciatique L5

Déficit des releveurs du pied: TA, ECO, LEH, pédieux, fibulaires

Causes multiples: hernie discale….

appareillage

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Sciatique S1

Déficit des f léchisseurs plantaires de la cheville

Pied Talus

Défautde propulsion

Hyperkératose talonnière

Appareillageexceptionnel (orthèseanti-talus)

Lésions tronculaires

Les lésions tronculaires

Lésions traumatiques

Syndromes canalaires et compressions

1. Fibulaire commun: la plus fréquente, symptomatologiemotrice

2. Autres: plus rares, symptomatologie sensitive

Lésions du nerf saphène

Syndrome du canal de Hunter (aponévrose tendue entre le

Vaste Médial et le long adducteur)

Lésion directe (stripping)

Lésions du nerf fibulaire commun

Compression au col de la fibula (secrétaire, ridelles)

Compression par plâtre

Lésion traumatique

Kyste méniscal

Lésions du nerf fibulaire superficiel

Descend en arrière de la cloison intermusculaire antérieure, entre les muscles fibulaires, dans la loge latérale de jambe

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Loge latérale

de jambe

Nerf fibulaire

superficiel

Lésions du nerf fibulaire superficiel

Symptomatologie sensitive

Etiologies

Compression au niveau jambierpar chaussures à tigeshautes (ski, roller…)

Traumatismedirect ou plaie

Syndromede loge

Lésions du nerf fibulaire profond

Passe en avant de la membrane interosseuse en dessous du col du péroné

Compression généralement au niveau du dos du pied (retinaculum des extenseurs)

Loge ventrale

de jambe

Nerf fibulaire

profond

Lésions du nerf fibulaire profond

Symptomatologie sensitive ++++

Etiologies:

Syndromedu canal tarsien antérieur

Arthrosedu médio tarse

Chaussures trop serrées

Traumadirect (foot) ou étirements répétés (danse)

Syndromede loge

Lésions du nerf tibial

Devient nerf tibial postérieur après son passage sous l’anneau du soléaire

Atteinte proximale très rare: tumeur (kyste poplité…) ou traumatisme à grand déplacementdu genou

Compression sous l’arcade du soléaire

Douleurreproduite par la f lexion dorsalede la cheville

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Nerf tibial

Lésions du nerf tibial postérieur

Au niveau du mollet: exceptionnelles

Au niveau de la cheville et du pied:

Symptomatologiesensitive + déficitdes intrinsèques

Région rétro-malléolaire interne (sous le ligament annulaire interne), syndromedu tunnel tarsien: ténosynovite (PR), fracture du calca, troubles statiques du pied, idiopathique…

Syndrome du tunnel tarsien

Douleur

Troubles sensitifs (épargnant le talon en fonction

du siège de la compression)

Tinel

Sensibilisation par la manœuvre dedorsif lexion-éversion

Posteriortibial nerve

Tarsal tunnel

Tunnel tarsien ≠ sinus du tarse Atteintes des nerfs interdigitauxplantaires

Innervent la face interne des deux orteils d’aval

Syndrome de Morton:

Névrome

Douleurespace interdigital (3)

Signedu soulier

« Lasègue de l’orteil »

Hypoesthésieen feuilletde livre

Traitement médical (chaussage, infiltrations)

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Polyneuropathies

Charcot Marie Tooth

Neuropathie sensitivo-motrice héréditaire

Transmission autosomiquedominante le plussouvent

Plusieurs formes génétiques

1/2500 personnes (potentiellement 30 000 personnesenFrance)

Formes axonales ou démyélinisantes

Charcot Marie Tooth

Début enfance ou adulte jeune

Troublede la marche

Pied creux

Amyotrophiedes pieds, des mollets et des mains

pied creux

Le pied est symptomatique 10 ans avant les mb supérieurs

Charcot Marie Tooth

Evolution

Très variable

Lente et progressive le plussouvent

Formes graves très rares

Pas de perte de la marche

orthèses plantaires, appareillage, chaussures sur mesure, chirurgie

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Pied Diabétique

Atteinte neurologique

Associéeà

Atteinte vasculaire (micro et macroangiopathie)

Risque infectieux augmenté

lésionscutanées (7 à 10% des diabétiques)

risque d’amputation

Madame MARIE DURANDExamen du 06/12/1999Dr VANNEREAU DENYSE

Neuropathie liée à l’ancienneté du diabète, l’âge, l’équilibre glycémique

Bilatérale et symétrique, à évolution disto-proximale

Atteinte sensitive: perte de la sensibilité de protection

Atteinte motrice: muscles intrinsèques griffe d’orteils

Formes très évoluées: pied de Charcot ou pied« cubique » (perte de l’architecture du pied par neuro-arthropathie)

Pied Diabétique

Traitements

Adaptations chaussage de série

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Orthoplasties Griffes souples ou non

Autres déformations des orteils

Orthèses plantaires

Correctrices (trouble statique réductible)

Compensatrices

Evidement

Orthèses releveurs

Pourcorriger un déficit de f lexion dorsale active

Du commerce ou sur mesure

Plusieursvariétés

Releveur « élastique »

Releveurstandard

Releveursur mesure

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Jousto

Autres appareillages du pied

Orthèses anti-talus

Autres appareillages du pied

Orthèses anti-talus

Autres appareillages sur mesure

Corriger ou compenser une déformation atypique

Supprimer l’appui pour permettre une cicatrisation cutanée

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•

-

Chaussures orthopédiques

Indications rares

Autres traitements

Traitements médicamenteux dans les douleurs neuropathiques

Infiltrations locales

Arthrose médio pied

Névrome de Morton

Syndromecanalaire

Toxine botulique

Autres traitements

Kinésithérapie

Prévention des déformations

Techniques de désensibilisation

Renforcement moteur

Electrothérapieantalgique

Soins locaux

Si lésions cutanées: hyperkératoses, plaies….

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Chirurgie

Libération d’un syndrome canalaire

Rééquilibration musculaire

Stabilisation

Correction des déformations: allongements tendineux,arthrodèses, ostéotomies…

Pied neurologique périphérique

• Sémiologietrès riche et intriquée• Etiologies multiples• Priseen charge multidisciplinaire• Evolutivité, même dans les affections non évolutives

Merci de votreattention