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Le prématuré: actualités autour de la sortie GEN 18 Mai 2019 Emmanuelle Boutaric . Hôpital Saint Joseph

Le prématuré: actualités autour de la sortie

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Page 1: Le prématuré: actualités autour de la sortie

Le prématuré:actualités autour de

la sortie

GEN 18 Mai 2019Emmanuelle Boutaric . Hôpital Saint Joseph

Page 2: Le prématuré: actualités autour de la sortie

Contexte

●Augmentation de la survie sans séquelle lourde à la sortie

●Augmentation de la survie sans séquelle motrice ou sensorielle lourde ou avec séquelles modérées à 2 ans.

– 94% entre 24-26 SA, 96,8% entre 27-31 SA et 99% entre 32-34SA

●Hospitalisation longue : médiane de 98 j (23-26 SA) à 23 j (32-34 SA)

Survival and Morbidity of Preterm Children Born at 22 Through 34Weeks’ Gestation in France in 2011Results of the EPIPAGE-2 Cohort Study. Pierre-Yves Ancel, PhD; François Goff inet, PhD; and the EPIPAGE-2Writing GroupJAMA Pediatr. 2015;169(3):230-238.Neurodevelopmental outcome at 2 years for preterm children born at 22 to 34 weeks’ gestation in France in 2011: EPIPAGE-2 cohort study. Pierrat V1,2, Marchand-Martin L3, Arnaud C4, Kaminski M3, Resche-Rigon M5, Lebeaux C3, Bodeau-Livinec F3,6, Morgan AS3, Goff inet F3,7, Marret S8,9, Ancel PY3,10; EPIPAGE-2 writing group BMJ 2017;358:j3448

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Contexte

● ASQ abaissé à 2 ans● 50.2% des 24-26, 40.7% des 27-31 et 36.2% des 32-34

● Troubles de l'attachement

● Nombreuses réhospitalisations

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Contexte

● Prématurés tardifs : 70% des prématurés● Hospitalisation + courte● Hospitalisation en suite de couche

● Hospitalisation 1,5 à 2 x + fréquente qu'à40SA

● Devenir neurodéveloppemental

Prématurité tardive en France : Incidence, facteurs de risque et morbi-mortalité néonatale. H.Torchin, Table ronde Prématurité Tardive, JNN 2019

Iacobelli et al.Gestational age and 1-year hospital admission or mortality: a nation-wide population-based study BMC Pediatrics (2017) 17:28

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● Optimiser la sortie

● Optimiser la période post hospitalière précoce

IMPACT sur le développement, sur les réhospitalisations?

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« Ces recommandations concernent la préparation de la sortie et le suivi des nouveau-néshospitalisés en Néonatologie, mais également des nouveau-nés dits prématurés modérésdont le séjour initial s’est effectué en maternité ou en Unité Kangourou. »

« Pour la majorité des sujets traités dans les recommandations les niveaux de preuve desétudes sont faibles (niveau 3 ou 4). Les recommandations ci-dessous relèvent donc le plussouvent d’avis d’expert et de consensus de groupe. »

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Méthode

● Discussions collégiales : néonatalogistes,

puéricultrices, psychologues, pédopsychiatres,

représentants des familles

● Élaboration de questions autour de la sortie

● Recherches bibliographiques

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7 questions

● Comment évaluer et soutenir les compétencesparentales ?

● Comment évaluer et soutenir les compétencesdu nouveau-né ? (sauf oralité)

● Quels sont les compétences professionnellesà mobiliser après la sortie d'hospitalisationconventionnelle ?

● Comment limiter les réhospitalisations ?

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7 questions

● Q u e l e s t l ' i m p a c t d e s p r o g r a m m e sd'intervention précoce hospitalier sur lesmodalité de sortie de l'hôpital ?

● Quels sont les situations spécifiques à prendreen compte ?

● Comment transmettre l'information auxfamilles ?

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Comment évaluer et soutenir lescompétences parentales ?

- Capacité à identifier les besoins et le ressenti de l’enfant et à yrépondre de façon adaptée en favorisant une attitude positive envers l’enfant et enapportant un étayage favorable à son développement

- Capacité à effectuer les soins nécessaires au quotidien en intégrant ceci aumieux dans la vie de la famille

- Capacité à la résilience c’est-à-dire à prendre acte des événements traumatiquespérinataux pour ne plus, ou ne pas, avoir à vivre dans la dépression et se reconstruire en ayant uneperception adaptée des perspectives d’avenir

- Capacité à surmonter les difficultés réelles ou ressenties suivant l’accueil

dans la famille d’un nouveau-né vulnérable et à pouvoir apporter des réponsesadaptées aux problèmes rencontrés.

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Comment évaluer et soutenir lescompétences parentales ?

● Situation à risque (dépression, interactions, ...)● trouble de l'interaction à 6 mois : déjà présent

à la sortie

● Connaissance de l'évolution des interactions● Évaluation partagée

Mother-infant interaction assessment at discharge and at 6 months in a French cohort of infants born very preterm: The OLIMPE study. Cambonie

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● 11 familles● Look at Me I'm Talking to You

( BLISS 2005)

● Comforting Your Baby inIntensive Care (Franck 2008)

● Observation des parents,questionnaire

JOGNN, 41, 786-797; 2012

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Comment évaluer et soutenir lescompétences du nouveau-né?

Stabilité cardio-respiratoire

● Pas de définition précise● Pas de haut niveau de preuve sur l'intervalle de

sécurité avant de stopper le scope● Délai de 7 jours sans apnée? Arrêt de la

cafeine ?● Évaluation de la SpO2 ?● Primovaccination avant la sortie (36h minimum)

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Impact des programmesd'intervention précoce hospitalier

● NIDCAP

● COPE

● SENSORI-MOTEUR

● Wee Care

● Family Nurture Intervention

● Family Integrative Care

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Impact des programmesd'intervention précoce hospitalier

● Diminution de la durée de séjour

● du nbx d'hospitalisation

● AM : politique de soutien, de peau à peau, Nidcap

Empwerment programme for parents of extremely premature infants significantly reduced length of stay and readmission rates. Gonya J. Acta Paediatr 2014Jul; 103(7): 727-31Effectiveness of a modified Mother-Infant Transaction Program on outcomes for preterm infants from 3 to 24 months of age. Newnham CA.Infant Behav Dev.2009;32(1):17-26NIDCAP : A Systematic Review and Meta-analyses of Randomized Controlled Trials. Ohlsson Pediatrics 2013;131:e881–e893

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Les relais

● Réseaux de suivi● HAD● Programmes d'intervention précoce post

hospitalier : IBAIP, MITP

● Doivent être informés, opérationnels etcoordonnés

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Infant Behavioral Assessment andIntervention Program

● Randomisée (85 groupe intervention, 90 groupe contrôle)

● 1 intervention peu de temps après la sortie puis6 à 8 jusqu'aux 6 mois d'AC

● Effet positif sur le Psychomotor DevelopmentalIndex

● Impact sur le PDI et Mental DevelopmentalIndex en cas de DBP et/ou combinaison defacteurs de vulnérabilité.

J Pediatr 2009;154:33-8

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● 83 du groupe intervention● 78 du groupe contrôle● Effet positif sur le score moteur● Groupe à risque : effet positif sur les 2 scores

● Moins de prise en charge paramédicale

J Pediatr 2010;156:359-65

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● Effet positif maintenu

– Implantation dans tous les Pays Bas– Étude en cours en France

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Les relais

● Soutien à l'allaitement maternel

Roze ́ J-C, Darmaun D, Boquien C-Y, et al. The apparent breastfeeding paradox in very preterm infants: relationship between breast feeding, early weight gain andneurodevelopment based on results from two cohorts, EPIPAGE and LIFT. BMJ Open 2012;2:e000834.

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Limiter les réhospitalisations

● 22 à 52 % dans la 1° année● D'autant + élevé que le terme est bas● Infections, prise pondérale● Pas de bénéfice : prolonger l'hospitalisation● Bénéfice :

– Favoriser l'accueil des familles

– Programme de préparation à la sortie

– Hébergement de la mère avant la sortie

– Appel téléphonique après la sortie

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Limiter les réhospitalisations

● Vaccination : de l'enfant et de l'entourage● VRS : conforme à la commission de

transparence ( sauf pour les 29-31 SA)

● Prise pondérale : soutien AM

Palivizumab administration in preterm infants in France: EPIPAGE-2 cohort study. Torchin. Arch Pediatr 2018

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Prématurés tardifs

● Hospitalisations + fréquentes● Infections, ictères, poids● Recommandations américaines 2013

● Vulnérabilité cérébrale● Morbidité● Sous groupes à risque

Multidisciplinary guidelines for the care of late preterm infants. J Perinatol. 2013;33 Suppl 2:S5-22. Journal of Perinatology (2013) 33, S5–S22

Prématurité tardive et atteinte neuro-developpementale : une association sous-estimée ? G.Favrais, Table ronde Prématurité Tardive, JNN 2019

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I. Estalella, et al., Evaluation of an intervention supporting breastfeeding among late-preterm infants during in-hospital stay, Women Birth (2018)

● Groupe intervention 161, groupe contrôle 212

● À la sortie :● Allaitement exclusif : 50 % vs 68%● Allaitement partiel : 37,8 % vs 26%● PPN : 11 vs 5,7 %

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Transmission de l'information auxfamilles

● Ressentie comme essentielle par les familles● Répétée, supports écrits● Précoce● individualisée

Aydon L, Hauck Y, Murdoch J, Siu D, Sharp M. Transition from hospital to home: Parents' perception of their preparation and readiness for discharge with theirpreterm infant. J Clin Nurs. 2018;27(1-2):269-77

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- L'implication précoce (dès l’entretien prénatal avec le pédiatre dans les grossesses à risque sinon rapidement sitôt la phase initiale d’hospitalisationpassée) des parents dans la préparation de la sortie a été associée à des diminutions de durées de séjours, de taux de réhospitalisation avec desbénéfices en termes d'interaction mère-enfant (NP2). La sortie doit donc être prévue précocement en concertation avec les parents afin de permettre uneanticipation suffisante. (Grade B).

- Une cohabitation précoce, soutenue par les équipes soignantes et prolongée des parents avec leur nouveau-né est nécessaire sans coutsupplémentaire (hébergement, repas, parking..) à la charge des familles (Charte européenne des droits de l’enfant hospitalisé, Accord d’Expert)

- L’intégration des parents dans les processus de décision durant l’hospitalisation doit permettre de faciliter une réflexion conjointe sur les modalités desortie, d’anticiper la date, les aspects organisationnels et matériels liés à l’accueil du bébé au domicile (NP4, Grade C)

- Les modalités de soutien doivent être adaptées et anticipées, avec une attention particulière en cas de précarité, de difficultés sociales, ou linguistiques,de spécificités culturelles, ou de demande des familles (NP2,Grade B). Il est important dans ce cadre de pouvoir disposer de services sociaux et detraducteurs/médiateurs culturels. Il est également important de pouvoir proposer une évaluation par une psychologue et/ou un pédopsychiatre pour lessituations les plus difficiles (décès d’un jumeau, hospitalisation prolongée avec de nombreuses complications, vulnérabilités familiales particulières...).

- L'évaluation du développement des compétences de l'enfant diffère entre les soignants, la mère et le père (NP3). Cette évaluation doit donc être faiteconjointement par les soignants et les parents, et comprise par ceux-ci (Grade C). Ces compétences concernent notamment les stabilités thermique etcardiorespiratoire, ainsi que la prise alimentaire (appréciation de la qualité, de la quantité et de la conduite de la tétée). (NP4, Grade C)

- La définition des conditions définissant la stabilité cardio-respiratoire et les recommandations concernant la sortie ne peuvent relever que d’un faibleniveau de preuve ou d’avis d’expert. Il existe plusieurs limites à l’établissement de règles de conduite à tenir dans ce domaine parmi lesquelles il fautnoter que l’identification des bradycardies ou des désaturations est plus facile en pratique courante que l’identification des apnées et qu’il existe uneabsence de consensus sur la définition d’un évènement cardio-respiratoire significatif. Les propositions faites ci-dessous ne peuvent pas en conséquenceavoir valeur de recommandations mais peuvent, après évaluation clinique préalable de chaque situation particulière, aider à la prise de décisions:

● o Les apnées peuvent être considérées comme significatives si elles durent plus de 20 secondes (rare au moment de la sortie) ou plus 10-20secondes s’accompagnant de bradycardie inférieure à 80 bpm ou d’une SpO2 inférieure à 80 % (NP4, Grade C)

● o Le délai médian entre la dernière apnée cliniquement significative observée et l'apnée précédente est de 4 à 8 jours pouvant varier avec le terme etles pathologies (NP4). Les hospitalisations prolongées sont associées à des altérations pronostiques (NP4). Le délai entre survenue d'apnéecliniquement significative et autorisation de sortie pourrait donc ne pas dépasser 4 à 8 jours en fonction de l'age gestationnel et de la pathologie(Grade C). Par exemple : 4 jours en cas de prématurité >34SA non compliquée ou en cas de prématurité de 30-34 SA avec dernier épisode d’apnéeenregistré avant 36 semaines d’age post-menstruel .8 jours en cas de prématurité <30SA ou associée à une complication (lésion cérébrale, dysplasiebroncho-pulmonaire, vulnérabilité familiale) ou en cas d’apnées persistant au-delà de 36 semaines d’age post-menstruel

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Le grand prématuré semble devoir présenter une SpO2 en air ambiant comprise entre 91 et 95% pendant plus de 95% du temps de sommeilsans épisodes importants d'hypoxémies intermittentes (des désaturations modérées peuvent être constatées pendant l'alimentation ou lesommeil qui doivent être analysées avant la sortie). Une analyse quantifiée de la saturation en cours d'hospitalisation et avant la sortie estsouhaitable chez les prématurés ayant été exposés à une oxygénothérapie ou un support ventilatoire pendant plus de 28 jours. (Accordd’expert)

o En cas de prématurité < 32 SA si la réalisation de la primovaccination est réalisée avant la sortie une incidence augmentée d'apnée peut êtreobservée dans les 36h suivant la vaccination (NP2). Dans ce contexte, une surveillance post- vaccinale monitorée d'au moins 36h est doncrecommandée (Grade B).

La prolongation d’un traitement par caféine au-delà de 34 semaines d’age post- menstruel et parfois jusque 44 semaines d’age post-menstruela été proposée par certains pour certains patients avec l’objectif de diminuer les irrégularités du rythme respiratoire, diminuer les hypoxémiesintermittentes ou les désaturations associées aux épisodes de respirations périodiques (NP4, Grade C).

- Aucune recommandation ne peut être faite sur le moment opportun d’arrêt du monitorage, celui-ci dépend des stratégies d’équipe mises enplace autour de la sortie.

- Avant la sortie l’histoire de l’hospitalisation doit être évoquée et retracée en entretien impliquant les parents avec l’équipe médicale etsoignante. (Accord d’experts)

- Avant la sortie, le suivi multidisciplinaire adapté doit être organisé et coordonné, avec l’anticipation de la prise de rendez-vous. Ceci se fait en concertation avec les parents : leur connaissance des ressources locales doit leur permettre de solliciter facilement le recours le plus adaptéaux questions et difficultés éventuelles à domicile (NP4, Grade C).

- Le soutien à l’allaitement permet une prolongation de celui-ci notamment dans les familles vulnérables (NP1). Un suivi spécifique del’allaitement doit être proposé par des professionnels formés, éventuellement soutenu par l’accès à des associations de soutien à l’allaitementou réseaux de mères (Grade B)

- Les structures d’hospitalisation à domicile rattachées aux unités de néonatologie ont un effet bénéfique pour l’enfant et sa famille avec unediminution des durées d’hospitalisation conventionnelle (NP3). La création de telles structures d’hospitalisation à domicile néonatale doit êtresoutenue (Grade C)

- Une formation des professionnels de la naissance sur la préparation du nouveau-né et de ses parents à la sortie d’hospitalisation estnécessaire (Accord d’experts)

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ANTICIPER TÔT ET SUIVRE

● Culture d'équipe● Accompagnement individualisé, participatif● Objectifs précis, variables en fonction des

moments d'hospitalisation● Entretiens formalisés● Informations répétées, tracées, sur supports● Relais identifiés, collaboration et coordination

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