Le quotidien du mardi 23 octobre 2012

61èmes

Journées Françaises de Radiologie Diagnostique

et Interventionnelle

2013Pensez à le noter dès à présent dans votre agenda !

Rendez-vous du 18 au 22 octobre 2013

PALAIS DES CONGRES - PARIS

des Journées Françaises de Radiologie

le

jfr.radiologie.fr

Mardi 23 octobre

Alain Rahmouni - Président du SRH

L’équipement médical, outil incontournable de la médecine moderne

Vous avez été nombreux à nous faire part dans vos hôpitaux d’une annulation de projets d’équipement d’imagerie ou d’une diminution majeure des budgets d’équipements médicaux incluant l’imagerie.

Sacrifier les budgets d’équipements médicaux traduit une coupable ignorance de la médecine du 21e siècle basée sur la technologie : radiologie interventionnelle, robots chirurgicaux, scanner, IRM, appareils de biologie, etc. Avec ces machines, les équipes radiologiques améliorent au quotidien le service médical rendu aux patients. Pourquoi depuis plus de 20 ans toutes les orga-nisations de la radiologie doivent-elles inlassablement se battre pour avoir plus de scanners et d’IRM soumis à autorisation ? Cette question concerne chaque médecin et au-delà, chaque citoyen, qui doivent faire savoir que le plateau dit « médico-technique » est le cœur d’un hôpital moderne.

Les modes d’achat des équipements médicaux de nos hôpitaux sont contraints par le code des marchés publics qui s’applique aux équipements médicaux, de la même manière qu’aux autres investissements de l’État : la complexité des réglementations ne favorise pas l’adap-tation et les solutions innovantes. Le ministère de la Santé a mis en place des groupes de travail pour améliorer la performance des achats hospitaliers (projet PHARE). Nul doute que les conclusions seront qu’il est possible de mieux faire, posant alors le problème des pertes finan-cières du passé. Le CA du SRH fera ses propositions de solutions innovantes au cours d’une conférence de presse, et nous espérons être entendus.

Je termine mon mandat de Président du SRH. J’ai voulu – avec Pascal Beroud, Vincent Hazebroucq, Frank Boudghene et tous les membres du CA que je remercie beaucoup pour leur travail ainsi que Carole Masson, notre chargée de mission et de communication –, struc-turer les actions du CA, favoriser les échanges avec toutes les composantes et partenaires de la radiologie, et expli-quer aux syndicats hospitaliers multi-catégoriels notre démarche. Pascal Beroud sera candidat à la présidence du SRH ; je suis donc très confiant en l’avenir du SRH, force de proposition indispensable à la promotion de notre discipline : les valeurs de la radiologie hospitalière et le service médical rendu par les radiologues hospita-liers sont inestimables. Le travail étroit avec le CERF et la SFR a été naturel puisque la recherche et l’enseignement sont une des spécifiés de la radiologie hospitalière et le fondement de l’avenir de notre discipline, auquel tous les membres du G4 sont attachés. Je remercie tous les membres du G4 et son président Jean-Pierre Pruvo, secré-taire général de la SFR qui réunit admirablement tous les radiologues, pour leur travail et les actions communes de promotion de notre belle discipline.

Suite page 2

Une session du diplôme Européen "EDiR" s'est déroulée pendant les JFR 2012, avec 35 participants dont 20 Français.

Editorial

Cette mise à jour aura fait l’objet d’une refonte complète des recommandations et des argumentaires du guide

publié en 2005. La méthodologie fut tout aussi rigoureuse que lors de la précédente édition. Il s’agit de la méthode du consensus formalisé entre experts (version longue) recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Cette méthode repose sur l’élaboration de recommandations selon trois phases : une phase de rédaction, comprenant l’analyse de la littérature des 10 dernières années après interrogation des bases de données, la rédaction des argumentaires et la proposition des recommandations. La phase de cotation consiste à soumettre ces recommandations et les argumentaires à un groupe multidisciplinaire, comprenant non seulement des imageurs, mais aussi des médecins et des chirurgiens spécialistes, et des médecins généralistes. Au terme d’une première cotation, les membres du groupe multidisciplinaire se réunissent physiquement pour obtenir un consensus. Au terme d’une deuxième cotation, les recommandations amendées sont soumises à un groupe multidisciplinaire plus large. Cette dernière phase, dite de lecture, permet d’ajuster encore quelques amendements sur les recommandations qui sont ensuite définitivement validées par le comité de pilotage (cf. schéma). Le guide comprend 400 items (chaque item représente un symptôme ou une pathologie) rédigés par 14 groupes spécialisés (spécialité d’organe). Pour chaque item, les différentes méthodes d’imagerie proposées sont assorties d’un niveau d’indication (indiqué, examen spécialisé,

indiqué seulement dans des cas particuliers, non indiqué initialement, non indiqué), d’un niveau de preuve (A, B, C), de commentaires, et enfin d’un niveau de dose pour les modalités délivrant des radiations ionisantes (0-IV selon l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire). Plus de 800 médecins auront été impliqués dans la rédaction de ce document, non seulement des experts radiologues et médecins nucléaires, mais aussi tous les experts cliniciens désignés par les sociétés savantes sollicitées pour participer aux phases de cotation et de relecture. Initialement créé pour répondre à une obligation réglementaire de radioprotection des patients (principe de justification de la Directive EURATOM 97/43, transposée

Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicaleP Grenier • Coordonnateur du Guide

Guide du bon usage des examens d’imagerie

14 groupes de lecturemultidisciplinaires

14 groupes de travailmultidisciplinaires

3ème phase

14 groupes rédactionnels

2ème phase

1ère phase

Novembre 2009

Les trois phases de la méthode du « consensus formalisé » pour larédaction du guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

Octobre 2012

- Radiologues et médecins nucléaires- Liste des items- Base de données - Analyse de la littérature - Rédaction (recommandations et argumentaires)

- Radiologues et médecins nucléaires + cliniciens- Cotation itérative des recommandations- Réunions plénières

- Radiologues et médecins nucléaires + cliniciens- Cotation par correspondance- Consensus �nal validé par comité de pilotage

Sommaire

Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

1

La Société Française de Physique Médicale 2

Guide des bons usages en sénologie interventionnelle 3

La SFR Honore Roger Husson 4

JFR 2012, une communication scientifique sous l’angle de l’interventionnel

5

Le radiologue doit aussi être un interventionnel 5

Nouvelles techniques d’imagerie en RI 6

Les métastases hépatiques 7

Analyse du regard du radiologue 8

Reportages 11– 12

AtelierAtelier Radiologie interventionnelle en sénologie Aujourd’hui 08h30 - Salle 364

Séance thématiqueLes recommandations actuelles en sénologie interventionnelle Aujourd’hui 10h30 - Salle 252

Pour

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Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012

Suite de la page 1 Guide des bons usages en sénologie interventionnelleCompte-rendu du groupe de travail de la Société Française de Mastologie et d’Imagerie du SeinR Plantade • Nice

Fig. 1 – Macrobiopsie sous guidage stéréotaxique. Le geste est effectué chez une patiente installée en procubitus sur table dédiée.

www.supersonicimagine.fr / [email protected]

Foie - Prostate - Thyroïde - VasculaireMusculo-tendineux - Abdomen - Gynécologie

Sein - Sein 3D - Pédiatrie

Niveau 2

Stand217

Qualité d’image exceptionnelle

•Innovations :

Élastographie ShearWaveTM

et Doppler UltraFastTM

en droit français en 2003), ce guide est devenu un véritable référentiel de bonnes pratiques à l’usage des médecins qui sont amenés à demander ou à réaliser des examens d’imagerie médicale. Très attendu par les tutelles, le guide devrait faire l’objet prochainement d’une labellisation par la HAS. Cette version a reçu, comme la première, un fort support de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) qui voit dans ces recommandations une évolution de plus en plus marquée de l’utilisation des méthodes non irradiantes.Tel qu’il est conçu, ce guide du bon usage pourra être utilisé comme référentiel dans le cadre de programmes d’évaluation des pratiques professionnelles, voire de programmes de développement professionnel continu, dont certains sont actuellement en préparation à la HAS. Enfin, rien n’empêche que ce guide soit aussi utilisé pour la formation des jeunes médecins. C’est aux universitaires d’en trouver l’usage. Disponible en ligne et téléchargeable, le guide pourra être régulièrement mis à jour et, à très court terme, accessible sur tablettes et smartphones. La conception du logiciel qui porte le guide devrait permettre à terme une connexion, voire une intégration dans des systèmes d’aide à la décision.

En résumé, grâce à l’effort important fourni par tous les contributeurs, le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale sera très prochainement disponible, facilement accessible et adaptable au fil des changements de pratique. On ne peut qu’ espérer que cette nouvelle

version connaîtra une large diffusion et que tous les professionnels n’hésiteront pas à l’utiliser. ■

V Marchesi • Vice-président de la SFPM en lien avec la formation et l'enseignement

La Société Française de Physique Médicale

La Société Française de Physique Médicale (SFPM) est une société savante regroupant

les spécialistes en radiophysique médicale (PSRPM), appelés plus souvent « physiciens médicaux ». Ces physiciens médicaux interviennent dans les domaines où la physique est associée à la pratique de la médecine, principalement dans les secteurs mettant en œuvre les rayonnements ionisants à visée thérapeutique et diagnostique.Ce sont des scientifiques spécialistes des rayonnements ionisants qui mettent leurs connaissances au service des patients, des professionnels et du public. Les missions des physiciens médicaux sont de s’assurer que les équipements, les données et procédés de calculs utilisés pour déterminer et délivrer les doses, dans toutes les procédures d’exposition aux rayonnements ionisants, sont appropriés. Leur domaine de compétence concerne la dosimétrie des patients, le développement et l’utilisation de techniques et d’équipements complexes, l’optimisation et l’assurance de qualité incluant le contrôle de qualité des dispositifs médicaux. Tout cela dans une démarche de qualité, de gestion des risques et de sécurité du patient. La radioprotection des patients est le cœur du métier des physiciens médicaux, quel que soit le domaine d’utilisation des rayonnements ionisants.

Les techniques d’imagerie médicale deviennent de plus en plus performantes, mais aussi complexes, et peuvent conduire parfois à délivrer des doses de rayonnement importantes. L’utilisation d’installations radiologiques nécessite de plus en plus de faire appel à des physiciens médicaux à des fins d’optimisation des procédures, d’assurance de qualité des équipements et de formation/conseil des praticiens et paramédicaux. À ce titre, réuni depuis fin 2010, un groupe de travail ASN/SFPM publiera bientôt un rapport concernant l’identification des tâches de physique médicale en imagerie, en y associant des recommandations en termes de dimensionnement des effectifs.

La SFR et la SFPM participent ensemble à de nombreux groupes de travail sous l’égide de l’ASN, l’IRSN, la HAS, l’ANSM dans l’objectif commun de renforcer la radioprotection du patient en radiologie. Les liens se renforcent entre la SFR et la SFPM : d’une part la SFPM a été conviée par la SFR pour la mise à jour du Guide du bon usage des examens d’imagerie, notamment pour la cotation du niveau de dose efficace de tous les examens, d’autre part la SFR invite les membres de la SFPM aux JFR 2012.

site internet : www.sfpm.asso.fr ■

La détection croissante de lésions infracliniques par le dépistage a favorisé

le développement de gestes interventionnels guidés par l’imagerie, pour lesquels la SOFMIS a rédigé les recommandations suivantes.

Environnement, points communs, prérequis

À l’exception des destructions tumorales, il s’agit de procédures légères (niveau 1), réalisées en ambulatoire dans un environnement médicalisé simple, chez des patientes dénuées de risque particulier. Une formation initiale de 20 procédures par type de guidage sous contrôle d’un spécialiste puis la réalisation de 25 procédures annuelles sont souhaitables au maintien de compétence. En plus de cela, pour les biopsies sous IRM, 3 procédures de formation initiale puis 10 procédures annuelles par site sont jugées suffisantes. Les indications du type de geste et de guidage seront validées en amont de la procédure par une révision du dossier :• clinique en recherchant d’éventuels

traitements anticoagulants, allergies, séroconversion, insuffisance rénale ;

• radiologique en s’appuyant sur un référentiel validé, éventuellement lors d’une consultation clinique par le radiologue ou d’une RCP (macrobiopsies ou destruction tumorale).

Une information claire, orale et écrite, est délivrée à la patiente sur le déroulement de la procédure, les limites et les risques, et son consentement éclairé sera obtenu avec traçabilité de cet accord dans son dossier clinique et/ou le compte-rendu de la procédure interventionnelle. Lors du geste interventionnel, le radiologue doit disposer de l’ensemble des renseignements cliniques et du dossier radiologique, contrôler les différents points de sécurité (identification du patient, validation du geste, topographie, contre-indications) et respecter des règles d’asepsie rigoureuse.Communiquer avec la patiente avant, pendant et après le geste facilite la procédure et limite le risque de complications.L’anesthésie locale est inutile pour les ponctions, souvent utilisée pour les repérages et indispensable pour les biopsies.Chaque fois que possible seront privilégiés le guidage échographique (coût, absence d’irradiation, contrôle en temps réel du geste) et le trajet le plus court.Les foyers de calcifications et les clips seront généralement abordés sous mammographie tandis que le guidage IRM (ou TDM) sera réservé aux anomalies sans traduction mammo-échographique formelle.En fin de procédure, un pansement sera mis en place et des consignes orales et écrites seront données à la patiente (gestion des complications et communication des résultats).Dans le compte-rendu seront décrits la lésion (taille, aspect) et sa localisation (rayon, distance par rapport au mamelon, profondeur), le mode de guidage, la voie d’abord, la dose éventuelle et les références du matériel utilisé (sonde, fil, clip, marque, lot, date de péremption). Leurs étiquettes pourront être collées dans un dossier conservé par la structure où le geste a été effectué

(double traçabilité).Les complications consistent essentiellement en des saignements, généralement mineurs. Un exceptionnel pneumothorax peut survenir pour des lésions profondes avec une voie d’abord non parallèle à la paroi thoracique.En cas de prélèvement, la synthèse des résultats, leur degré de concordance et la conduite à tenir seront consignés dans un compte-rendu écrit par le radiologue ou lors d’une RCP et adressés aux médecins prescripteur et référent. Ces résultats pourront être expliqués à la patiente, notamment par le radiologue lors d’une visite post-procédure. En cas de malignité, elle sera rapidement orientée (<7j) vers une structure spécialisée.

Macrobiopsies

Technique de référence pour les foyers de microcalcifications, les macrobiopsies permettent d’éviter un geste chirurgical pour des lésions finalement bénignes, et d’obtenir un diagnostic histologique préopératoire des lésions malignes (Fig. 1). Elles sont indiquées pour des lésions infracliniques indéterminées (BI-RADS4) ou très suspectes (BI-RADS5), voire probablement bénignes (BI-RADS3) en cas de contexte à risque.Réalisées avec une sonde de 7-12G assistée par le vide, elles fragmentent la cible par prélèvements successifs de 0,1-0,3g. Parallèlement, les macrobiopsies monobloc ramènent, avec un panier de 1-2cm, un prélèvement unique de 1-3g.Des clichés de la sonde (échographie, stéréotaxie) ou du coaxial (IRM) en place sont effectués.Pour les foyers, une radiographie des prélèvements est indispensable afin de confirmer leur échantillonnage. Les microcalcifications doivent y être visibles et ressembler aux calcifications visées.Le nombre de prélèvements doit s’adapter à la taille lésionnelle, au calibre utilisé et à la qualité du ciblage. Ainsi pour des foyers de microcalcifications< 15mm, 6 prélèvements avec un calibre ≤10G et 12 prélèvements avec un calibre >10G, permettraient un échantillonnage optimal. Un clip doit être déposé en cas d’exérèse complète ou subtotale de la lésion, de doute topographique ou de guidage IRM.Deux clichés orthogonaux de mammographie sont requis au décours du geste (dans la même session ou de préférence lors de la remise des résultats) pour apprécier le pourcentage de microcalcifications prélevées et/ou contrôler le positionnement correct d’un clip (risque de déplacement lors de la décompression du sein).

Repérage préopératoire

L’ objectif étant d’aider le chirurgien à prélever une lésion mammaire infra-clinique, la précision et la stabilité dans le temps du repère conditionnent le succès de l’intervention, c’est-à-dire l’obtention de marges saines en un seul acte chirurgical. Pratiqué dans les 24h précédant l’intervention, il associe volontiers plusieurs des repères suivants :• le marquage cutané consiste à dessiner au

feutre non lavable la projection sur la peau à l’aplomb de la lésion, chez une patiente en position chirurgicale (décubitus dorsal strict, bras homolatéral à 90°) ;

• le repère métallique correspond à un fil, repositionnable ou pas, coulissant dans une aiguille tutrice de 18-21G. Son extrémité est recourbée pour assurer son ancrage dans le tissu mammaire. Le repère doit être situé à moins de 10mm de la cible sur deux vues orthogonales, avec un taux d’échec inférieur à 1%. Il est ensuite immobilisé à son point d’entrée cutané, enroulé sur lui-même puis protégé par un pansement sans coller à celui-ci. Si le positionnement est incorrect, un repositionnement ou la pose d’un second repère doit être réalisé. Plusieurs repères sont parfois nécessaires pour circonscrire une plage étendue de microcalcifications ou des lésions multifocales ;

• l’injection intra- ou péri-lésionnelle de colorant (bleu, charbon) ou de colloïde marqué (technetium), éventuellement associé à un produit de contraste iodé, n’est utilisable qu’en cas de lésion unifocale. L’utilisation du bleu patenté nécessite un environnement capable de prendre en charge un choc anaphylactique (risque 1-3%).

Certains documents iconographiques sont requis : • si un repère radio-opaque a été déposé (fil,

iode, clip), 2 clichés mammographiques orthogonaux sont réalisés au décours de la procédure (avec marquage radio-opaque du mamelon ou du point d’entrée cutané pour certains chirurgiens). Ces clichés sont facultatifs en cas d’injection de colloïde seul, recommandés pour les lésions visibles seulement à l’échographie et indispensables dans tous les autres cas ;

• une radiographie orientée de la pièce opératoire (type faxitron) pour les calcifications ou les clips est nécessaire. Pour les masses, une radiographie ou une échographie de la pièce peuvent parfois être utiles. Cette radiographie sera, chaque fois que possible, interprétée par un radiologue.■

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Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012

Les progrès technologiques incessants que connaît l’imagerie médicale ont

comme conséquence un rôle de plus en plus important de la radiologie diagnostique, mais favorisent également l’explosion de la radiologie interventionnelle (RI). L’image, qui est notre « cœur de métier », permet en effet d’apporter des informations diagnostiques incomparables pour beaucoup de pathologies, mais elle permet aussi au radiologue de se guider à l’intérieur de l’organisme, de façon suffisamment précise pour traiter ces pathologies et s’assurer de l’efficacité thérapeutique à court et à long terme. Ainsi la place de la RI, son rôle au sein de la discipline, sa perception par notre communauté, sont en train de changer de façon spectaculaire : aujourd’hui et enfin, la radiologie « marche sur ses deux jambes », diagnostique et interventionnelle. La dénomination « diagnostique et interventionnelle » retenue, à partir de 2012, pour les futures JFR, en est le témoin essentiel. À cette occasion, de nombreuses manifestations donnent un éclat exceptionnel à notre activité :• la « Route de l’interventionnel » illustre toutes

les possibilités, tous les aspects de la prise en charge des patients par la RI ;

• le « Village interventionnel » a rassemblé le vendredi et le samedi, dans un espace unique et autour de deux « parcours » de formation, endovasculaire et percutané, du « simple au complexe », tous ceux qui veulent se familia-riser avec ces activités. Ce Village a été un lieu de rencontre, de discussion et de confrontation des expériences, dans une atmosphère particu-lièrement conviviale ;

• environ une vingtaine de sessions scientifiques consacrées à la RI, un cours thématique sur les destructions tumorales percutanées ;

• le lancement d’un Guide pratique en ligne ;• le démarrage du projet « EPIFRI », base de

données épidémiologiques de la RI, véritable registre exhaustif de l’activité.

Cette perception positive de l’importance de notre activité par la communauté radiologique est en grande partie liée au développement des techniques de traitement percutané guidé par l’imagerie, qui sont de fait potentiellement accessibles à beaucoup de radiologues. Alors que la formation aux techniques endovasculaires nécessite une longue pratique de la « navigation endovasculaire », l’apprentissage de la « gestuelle » de la ponction percutanée est beaucoup plus facile pour l’ensemble d’entre nous qui utilisons en permanence l’imagerie en coupes : dans la plupart des services, les internes ont l’occasion, pendant leur cursus, de se familiariser avec les « fondamentaux » de l’abord percutané. En outre, on voit apparaître des techniques thérapeutiques couplées à l’imagerie : ultrasons focalisés, thermothérapie, guidés par IRM. Cette évolution donne au radiologue de nouvelles responsabilités, qu’il ne connaissait pas jusqu’ici. Ces nouvelles responsabilités de radiologue « invasif » et/ou « thérapeute », nous devons les assumer, tant au plan individuel que collectif :• au plan individuel, le radiologue doit prendre

conscience de l’évolution obligatoire de son comportement vis-à-vis du patient : le radio-logue doit assumer, tel le clinicien, tous les aspects nécessaires à la prise en charge du patient, autour de l’acte qu’il réalise. Pour cela, il a un devoir de formation et de com-pétence spécifiques, sachant qu’au-delà de la « gestuelle » propre de l’intervention, si simple soit-elle, la maîtrise des indications et la bonne connaissance des éléments cliniques du patient à traiter sont des points essentiels. Ce niveau de connaissances acquis, le devoir du radio-

logue interventionnel est de le maintenir et de l’améliorer par son implication dans le développement professionnel continu et sa participation à la démarche de l’accréditation des pratiques à risque.

• au plan collectif : le dévelop-pement de la RI et sa large expansion à l’ensemble de la communauté radiologique passent par l’amélioration de l’attractivité, de son organisa-tion et de sa promotion :- l’ attractivité : La RI, pour répondre à une demande sans cesse croissante, a besoin d’opérateurs. Il est essentiel de faire comprendre à notre communauté radiologique et aux futurs radiologues que c’est une faute stratégique de n’utiliser l’image que pour le diagnostic alors qu’elle peut tant nous apporter pour la réalisation d’actes thérapeutiques. Il faut séduire les futurs médecins, en leur montrant les multiples possibilités et le champ d’action de notre activité. Il faut, dans les services universitaires, illustrer par l’exemple des plus anciens, la double valence diagnostique et thérapeutique de notre spécialité. Cette attractivité passe aussi par une meilleure structuration de la formation : celle-ci doit être adaptée au niveau d’exercice de la RI. Elle repose en partie sur le compagnonnage auprès des maîtres de stage, mais devra faire appel à tous les outils modernes de « training » (manipulations sur animaux, ateliers de simulation...), l’apprentissage sur le patient n’étant pas acceptable. Une valorisation des actes, optimisée et largement justifiée par le service rendu et le coût réel, est également de nature à séduire les jeunes générations.- l’ organisation de l’activité : nous devons améliorer la prise en charge de nos patients, que ce soit pour des gestes simples (niveau 1) ou plus complexes (niveau 2-3). Cela passe par la progressive mais nécessaire adaptation de nos structures à des impératifs de qualité de guidage, de radioprotection et d’hygiène. Cela passe aussi par la mise en place d’un parcours de soins spécifique pour les patients, incluant la possibilité de consultation et si besoin de lits d’hospitalisation. Les structures de RI doivent être réparties harmonieusement, en tenant compte de l’existant, afin de proposer un maillage régional voire territorial de « Centres de RI ». Ces centres devront permettre une accessibilité facile, pour l’ensemble de la population, à toutes les possibilités thérapeutiques que nous sommes susceptibles de proposer. Ceci inclut la prise en charge 24/24 des urgences de radiologie interventionnelle et en particulier les embolisations d’hémostase, avec comme impératif un nombre suffisant d’opérateurs, en passant si besoin par un partenariat privé-public ;- la promotion de l’activité. La discipline doit continuer à se mobiliser (elle le fait déjà de façon exemplaire), pour mettre en avant nos possibilités de contribuer au traitement et souvent à la guérison de beaucoup de patients. Le Conseil professionnel de la Radiologie, la société savante et son « bras armé », la Fédération de radiologie interventionnelle, doivent en permanence avoir le souci de mettre en avant ce message :

« le radiologue détecte les maladies et peut souvent les traiter et les guérir ». L’ensemble de la discipline devra réfléchir, dans les mois qui viennent, à l’opportunité de la mise en place d’un décret d’activité de RI lourde, à l’instar des décrets d’activité de neuro-RI vasculaire et de cardiologie interventionnelle. Ce type de décrets, malgré ses contraintes organisationnelles, a un effet structurant indéniable. Il favorise la visibilité et la reconnaissance de l’activité.L’expansion de la RI est une chance pour la discipline, au même titre que l’imagerie fonctionnelle ou moléculaire. Rapprochant le radiologue du patient et de l’ensemble de la communauté médicale, elle valorise notre profession, ouvrant la voie, selon la formule chère à Jean-Pierre Pruvo, vers une véritable « médecine radiologique », reposant sur un double socle, diagnostique et interventionnel. ■

« Le radiologue doit aussi être un interventionnel »

F Joffre • Président du groupe SFR-Fédération de Radiologie interventionnelle

« La remise de la médaille d’honneur de la SFR, si elle m’honore, met en exergue toute la profession de manipulateur et témoigne du rôle qu’elle a su prendre auprès des radiologues. Mes 35 ans d’exercice, dont 25 ans d’action au sein de l’AFPPE, me permettent de mesurer l'évolution de notre profession. évolution à travers les textes législatifs, avec l’inscription de notre profession au Code de la santé publique qui définit l’exercice illégal de la profession de manipulateur. évolution de la formation, que les manipulateurs ont su prendre en charge en élaborant les référentiels d’activité, de compétence et de formation qui vont permettre la mise en application de la réforme LMD. évolution de la compétence des professionnels qui ont su s’adapter aux nouvelles technologies et prendre leur place dans toutes les nouvelles techniques de soins. Reconnaissance, enfin, de la profession à travers celle de son association, l’AFPPE.L’avancée principale pour notre profession est sans doute la reconnaissance du manipulateur comme soignant à part entière dans son domaine : actuellement, la prise en charge du patient durant l’examen radiologique est une réalité reconnue. La deuxième avancée est l’arrivée à maturation de la profession nécessaire à la prise en charge de son avenir. La mise en place du protocole

de coopération en échographie, issu de l’article 51 de la loi HPPST, en est le plus bel exemple. Elle préfigure des possibilités d’évolution de la profession.De nombreuses tâches restent à accomplir : mon successeur Fabien Voix et son équipe ne vont pas s’ennuyer ! Il va falloir s’atteler à la refonte des textes législatifs qui nous régissent et qui sont obsolètes ; développer la culture de la radioprotection ; inscrire la profession dans le développement professionnel continu ; participer à la mise en place de l’évaluation des pratiques professionnelles ; anticiper l’avenir de la profession en radiologie interventionnelle, recherche... Enfin, pérenniser et développer l’AFPPE afin d’apporter le maximum d’aide au manipulateur, et lui donner une visibilité au regard des institutions et des autres professionnels.De nombreux professionnels sont associés aux réflexions qui guident l’évolution de notre métier et de la radiologie : ASN et IRSN pour la radioprotection, HAS pour les guides de bonne pratique, SFR pour les guides de bonne réalisation. De nombreuses manifestations, qu'elles soient régionales ou nationales, Journées scientifiques, Journées IRM, et bientôt Journées Scanner sous l’égide de l’AFPPE, permettent également d'enrichir

cette réflexion et rassemblent chaque année plus de 5000 professionnels. La participation des manipulateurs aux JFR leur permet en outre d’être acteurs d'un événement important de la radiologie. Je tiens d'ailleurs à profiter de cet événement pour souligner la qualité des relations que nous avons mis en place avec le G4, avec une mention particulière à Jean-Pierre Pruvo, Secrétaire général de la SFR, que je remercie chaleureusement pour cette médaille et tout le travail commun accompli. » ■

La SFR honore Roger Husson

JFR 2012, une communication scientifique sous l’angle de l’interventionnel

M-H Coste • Directeur de l’agence MHC Communication spécialisée en communication médicale et scientifique, conseil de la SFR.

Quelles étaient vos priorités pour la communication

des JFR ?

Marie-Hélène Coste : Tout d’abord refléter la grande diversité de la radiologie, du diagnostic au suivi des traitements bien sûr et, pour la première fois cette année, valoriser l’imagerie interventionnelle au cœur des JFR 2012. Il s’agissait de montrer que le radiologue dépiste, pose un diagnostic mais aussi soigne, traite et sauve des vies.

Comment avez-vous traduit ces spécificités ?

M-H C. : Nous avons choisi d’organiser la conférence de presse de lancement des JFR au sein du Congrès, à proximité du Village Interventionnel, afin que les journalistes puissent profiter des démonstrations réalisées sur mannequins ou simulateurs. Nous avons traité surtout de thématiques qui illustrent le rôle croissant de l’imagerie interventionnelle et des équipes de radiologie dans la prise en charge de pathologies fréquentes qui « parlent à tout le monde » :

• Anne Tardivon a ainsi fait le point sur les macro-biopsies mammaires sous guidage IRM; • Louis Boyer et Jean-Michel Bartoli ont montré le rôle clé du radiologue dans la prise en charge des poly-traumatisés de la voie publique, aussi bien en termes de diagnostic que de traitement, au sein d’équipes multi-disciplinaires et synergiques; • Afshin Gangi a présenté aux journalistes les techniques de vertébroplastie et de stentoplastie qui permettent de traiter des fractures ostéoporotiques et traumatiques du rachis avec des bénéfices individuels et collectifs majeurs : le patient sort de l’hôpital rapidement et retrouve presque immédiatement toute son autonomie;

• Après l’interventionnel mis ainsi en lumière, les journalistes ont découvert, avec Alain Luciani, les derniers développements de l’imagerie hybride et les promesses de l’imagerie moléculaire, fruit d’une colla-boration soutenue entre radiologues et spécialistes de médecine nucléaire;• Enfin, Philippe Grenier a présenté la nouvelle édi-tion du Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale. C’était l’occasion de démontrer l’engagement permanent de la société savante et de ses experts pour une sécurité et une qualité des soins optimisées, quelle que soit l’évolution des pratiques et des technologies.

20 journalistes ont participé à cette conférence de presse : une assistance équilibrée entre médias grand public, parmi lesquels France Info, Top Santé, Femme Actuelle, Sciences et Avenir, et les grands titres des médias professionnels, dont certains ont déjà décidé d’accorder une place de choix au Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale pour une diffusion la plus large possible aux médecins prescripteurs. Bien sûr, un dossier de presse pédagogique a été réalisé pour relayer ces messages auprès de tous les journalistes santé de la France entière. ■

Vendredi 19 octobre, lors de l'ouverture des 60èmes Journées Françaises de Radiologie, la SFR a décerné pour la première fois sa médaille d'honneur à un manipulateur. Roger Husson, ancien président de l'AFPPE, a reçu cette récompense des mains des Pr. Jean-François Meder, secrétaire général adjoint, et Jean-Pierre Pruvo, secrétaire général de la SFR. Il a réagi à cette reconnaissance à l'issue d'une cérémonie chargée d'émotion.

Objet mystère N° 4 Ampoule radiogène

Utilisée avec le statif radiologique du matériel de santé des Armées (1914)

expositionPour célébrer cet évènement, un aperçu des ses fabuleuses archives, comprenant des maquettes d’appareil de radiologie, des instruments médicaux anciens ainsi que des manuscrits ou objets ayant appartenu à Antoine Béclère feront l’objet d’une exposition.

niveau 1

Réponse au jeu de lundi 60 ANSCentre antoine BéClère

SÉANCE PROFESSIONNELLE

RELATIONS INDUSTRIE / PROFESSIONNELS DE SANTÉ :QU’A CHANGÉ LA LOI DU 29.12.2011 ?

Mardi 23 octobre : 14h00 – 15h30, Salle 342

Le guidage par l’imagerie est un des fondements en radiologie interventionnelle.

Des avancées technologiques considérables ont eu lieu dans tous les domaines de l’imagerie interventionnelle ou thérapeutique, notamment dans le domaine du matériel et des dispositifs médicaux implantables, parallèlement au développement des techniques d’imagerie diagnostique. Ces derniers ont amélioré le diagnostic et le bilan anatomique et lésionnel des patients. Plus récemment, l’amélioration de la qualité de l’imagerie et l’accès à la multi-modalité en salle d’interventionnel a amélioré la qualité et la précision du geste et a permis un nombre croissant d’interventions. Les thérapeutiques guidées par l’image deviennent de plus en plus des traitements de choix dans beaucoup de domaines, permettant de se substituer à la chirurgie classique tout en diminuant la morbi-mortalité. Grâce à l’apparition de la technologie des capteurs plans associés à un arceau mobile, l’angiographie rotationnelle en 3D a pris une place centrale en salle de radiologie interventionnelle. Plus récemment, le cone-beam computed tomography (CBCT), permettant l’acquisition d’images volumiques de type scanner, complète l’angiographie habituelle en 2 dimensions (2D). De nos jours, un large choix de modalités d’images, encore sous-exploitées, est offert aux radiologues interventionnels pour une grande variété d’interventions. Ces modalités d’images permettent trois étapes indispensables en radiologie interventionnelle, que sont : voir et planifier, guider et atteindre, et enfin traiter et contrôler. Les différents types de nouvelles modalités d’imagerie disponibles pour chacune de ces étapes vont être détaillés ci-dessous pour différents types d’interventions.

Voir et planifier

En plus de l’habituelle fluoroscopie 2D et de l’échographie en salle de radiologie interventionnelle, les images de CBCT, pouvant être acquises sans et avec injection de produit de contraste, offrent des images volumiques des tissus mous et des structures osseuses de haute qualité. Ces images représentent un volume de 25 × 25 × 19 cm avec une taille de pixel d’un millimètre. Elles permettent entre autres de visualiser la cible et de planifier l’intervention. Ces images peuvent être une « baseline prétraitement » qui servira à confronter les images initiales aux images finales. Ainsi, les images de CBCT avant chimioembolisation des tumeurs hépatiques, par exemple, peuvent être acquises avec une injection intra-artérielle rendant les carcinomes hépatocellulaires quasiment aussi bien visibles en CBCT qu’en imagerie par résonance magnétique (IRM), le gold standard.

Atteindre la cible pour les abords

transcutanés

Les gestes en radiologie interventionnelle par abord transcutané, comme les ponctions, biopsies, drainages et ablations, sont classiquement réalisés en utilisant des modalités d’imagerie diagnostique (échographie, tomodensitométrie, IRM). Certaines de ces interventions sont difficiles, longues, voire impossibles à réaliser par ces moyens de repérage mobilisant personnel et matériel non dédiés à la radiologie interventionnelle. Les possibilités d’acquisition d’images de CBCT permettent de simplifier la planification du geste en créant une cartographie 3D avec les marquages du point d’entrée, du trajet de ponction et de la distance à la cible. La fluoroscopie en temps réel est alors projetée

sur la cartographie 3D et synchronisée aux mouvements de l’arceau. Cette technologie offre la possibilité de réduire le temps d’intervention et la dose d’exposition aux rayons X avec des positions ergonomiques optimales du patient et de l’opérateur. Ces types de modalités d’imagerie offrent de larges applications, en particulier pour les pathologies ostéoarticulaires, oncologiques et digestives.

Guider lors des cathétérismes et

cibler l’embolisation

Les gestes d’embolisation sont courants en radiologie interventionnelle, et notamment en oncologie (chimioembolisations hépatiques, embolisations de tumeurs rénales et osseuses) et en vasculaire (embolisations d’anévrysmes viscéraux). Celles-ci sont de plus en plus sélectives afin de préserver les tissus sains adjacents. La fluoroscopie présente des limites dans le cas d’artères tortueuses et dans le repérage des lésions et des artères nourricières. Celle-ci nécessite des injections de produit de contraste répétées responsables de l’effet néphrotoxique connu. L’intérêt des acquisitions 3D des images de CBCT et de la fusion d’images permet de faciliter les repérages des lésions cibles et la navigation endovasculaire. La fusion d’image consiste en l’obtention d’une cartographie artérielle 3D sur la fluoroscopie suite à la projection de « l’arbre » artériel 3D de l’angioscanner ou de l’angio-IRM pré-intervention sur la fluoroscopie en utilisant les images de CBCT sans injection pour pouvoir calquer les images. L’intervention est ainsi facilitée et offre la possibilité de contrôle 3D en temps réel. Cette cartographie est synchronisée aux mouvements de l’arceau, permettant un choix approprié de positionnement du capteur plan. En cas de mouvement du patient ou de « déformation » des artères liée au matériel introduit, la cartographie 3D peut être manuellement ajustée.

Guider lors de la navigation et cibler le

traitement en pathologies vasculaires

Les techniques endovasculaires des pathologies anévrysmales ou athéromateuses se complexifient et impliquent des temps d’intervention longs, de grandes quantités de produit de contraste injectées et une exposition prolongée aux rayons X. Les endoprothèses aortiques fenêtrées, branchées sont des alternatives récentes au traitement chirurgical des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. L’utilisation de techniques d’imagerie modernes (CBCT, angiographie rotationnelle 3D, fusion d’images d’angioscanner ou d’angio-IRM pré-intervention) permet d’obtenir une cartographie artérielle 3D sans injection de produit de contraste. La fluoroscopie est ensuite projetée sur les reconstructions artérielles 3D des images d’angioscanner ou d’angio-IRM per-intervention. Ces reconstructions sont synchronisées aux mouvements de la table et de l’arceau ; ceci permettant un contrôle continu du cathétérisme en fluoroscopie du volume sélectionné, et ce sans nécessiter d’injection de produit de contraste (Fig. 1). Cette technique, comparée à un traitement conventionnel utilisant l’angiographie 2D, permet de réduire l’exposition aux rayons X et le volume de produit de contraste injecté sans augmenter la durée opératoire. La fusion d’image trouve des

applications multiples comme les angioplasties de sténoses athéromateuses artérielles iliaques, rénales, mésentériques....

Contrôle per-intervention du succès

thérapeutique

Le contrôle du succès de la procédure est le point clé de toute intervention. Le contrôle angiographique 2D et l’imagerie CT-like de CBCT offrent la possibilité d’évaluer en salle d’angiographie l’efficacité thérapeutique et l’absence de complication immédiate, et ce pour beaucoup de types d’intervention : en radiologie interventionnelle vasculaire (par exemple : endoprothèse perméable, sans fuite péri-prothétique), mais aussi en oncologie (résultats immédiats prédictifs du contrôle par IRM en fin de chimioembolisation). Beaucoup de ces applications sont encore des voies de recherche pour encore mieux améliorer leurs performances en termes d’amélioration des 3 étapes en radiologie interventionnelle : mieux voir et cibler, mieux traiter, mieux contrôler.

Références 1. Hakime A, Deschamps F, De Carvalho EG, Teriitehau C, Auperin A, De Baere T. Clinical evaluation of spatial accuracy of a fusion imaging technique combining previously acquired computed tomography and real-time ultrasound for imaging of liver metastases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:338-44. 2. Racadio JM, Babic D, Homan R, et al. Live 3D guidance in the interventional radiology suite. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W357-64. 3. Kobeiter H, Nahum J, Becquemin JP. Zero-contrast thoracic endovascular aortic repair using image fusion. Circulation 2011;124:e280-2.4. Loffroy R, Lin M, Rao P, et al. Comparing the detectability of hepatocellular carcinoma by C-arm dual-phase cone-beam computed tomography during hepatic arteriography with conventional contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 ;35:97-104.5. Loffroy R, Lin M, Yenokyan G, et al. Intra-procedural C-arm dual-phase cone beam CT imaging to predict response to drug-eluting beads transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Radiology. 2012; In Press.6. Lin M, Pellerin O, Bhagat N, et al. Quantitative and volumetric EASL and RECIST: Feasibility of a semi-automated software method to assess tumor response after transcatheter arterial chemoembolization (TACE). J Vasc Intervent Radiol. 2012; Accepted. ■

Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012

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P J Valette • CHU Lyon

Les métastases hépatiques : données actuelles pour une prise en charge multidisciplinaire

Le bilan radiologique des métastases hépatiques conduit schématiquement à répondre à trois types de questions : 1) la détection et la caractérisation de la maladie métastatique, 2) le bilan d’extension hépatique en vue d’une éventuelle hépatectomie ou d’une résection locale, 3) la mise en œuvre d’une méthode de suivi standardisé en cours de chimiothérapie.

La détection et la caractérisation lésionnelle

Ces deux points indissociables font appel à l’en-semble des techniques d’imagerie : le scanner et l’IRM qui doivent être réalisés selon des proto-coles d’injection adaptés au type de métastase recherchée, éventuellement l’échographie avec injection de contraste. L’IRM tend néanmoins à s’imposer dès lors qu’il est question de s’assurer de la détection et de la caractérisation de toutes les lésions, avant chirurgie notamment. Ainsi, en présence de lésions hypodenses infracentimétriques non spécifiques au scanner par exemple, les séquences T2 et les séquences de diffusion permettent de faire la part des banals petits kystes et des micrométastases. Ces séquences améliorent également la détection des lésions indiscernables au scanner parce qu'isodenses au foie, en cas de stéatose notamment. La confirmation diagnostique par des biopsies dirigées reste enfin de règle avant la mise en œuvre de toute chimiothérapie.

Le bilan préopératoire des métastases

hépatiques

La chirurgie de résection hépatique répond à des règles précises fondées sur la segmenta-tion anatomique du foie selon Couinaud (Fig. 1). Le volume global de la résection est égale-ment un point essentiel, toute réduction du volume du foie à moins de 30% du volume fonc-tionnel initial exposant le patient à un risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire. Les conditions de réalisation des métastasecto-mies et des gestes d’ablation tumorale doivent également faire l’objet d’une analyse précise en termes de calcul des marges de résection péri-lésionnelle nécessaires pour éviter les récidives locales, à proximité de structures vascu-laires ou biliaires qui doivent être épargnées, et enfin de choix du matériel et des paramètres de traitement en cas d’utilisation de la RF ou des micro-ondes. La réponse à ces questions est maintenant apportée par la mise en œuvre de logiciels permettant d’identifier les limites des segments hépatiques, de calculer leurs volumes, et de localiser ainsi de manière précise chaque métas-tase selon ses rapports vasculaires et selon son volume réel au sein de chaque segment. Toutes ces données morphologiques peuvent faire l’objet de représentations 3D associant contours du foie, segments, structures veineuses hépatiques et tumeurs. Ces outils permettent également de simuler les conséquences anatomiques et volu-métriques de toute forme d’hépatectomie ou de résection locale, pouvant ainsi être utiles pour établir la faisabilité de gestes extrêmes.

L’approche multidisciplinaire

Il faut rappeler que, quelle que soit l’efficacité toujours meilleure des chimiothérapies et des traitements anti-angiogéniques, la guérison définitive ne peut être obtenue que par l’exérèse de toutes les lésions. Cette approche, qui peut donc être chirurgicale et/ou percutanée, ne se conçoit toutefois maintenant qu’en association avec le traitement médical. La chimiothérapie, lorsqu’elle est efficace, permet de diminuer le volume des lésions, rendant ainsi accessibles à la résection des cas jugés inopérables en première instance. Mais il a surtout été montré pour les métastases des cancers colorectaux que l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante s’accompagnait de meilleurs résultats à moyen

terme par la diminution des récidives après chirurgie. Cette stratégie permet ainsi de sélec-tionner les patients répondeurs avant une chirurgie extensive. Elle peut aussi comporter une emboli-sation portale préopératoire qui permet d’envisager des hépatecto-mies élargies après hypertrophie compensatrice du foie opposé non tumoral. La pose de clips de repérage par ponction percu-tanée de lésions susceptibles de disparaître sous chimiothérapie peut enfin être envisagée, ceci afin de pouvoir en assurer la résec-tion de principe dès lors qu’elles sont situées dans des segments hépatiques ne relevant pas d’une hépatectomie réglée à venir.On voit ainsi se mettre en place une approche multidisciplinaire de la prise en charge des métas-tases hépatiques nécessitant la coordination de différents spécia-listes. Chaque lésion doit notamment faire l’objet d’une décision concernant le moment et la technique de résection envisagés. De fait, elle doit aussi être identifiée sans ambiguïté sur les images radiologiques afin d’éviter toute erreur de ciblage, notamment lors des gestes percutanés préopératoires. Idéalement, le projet thérapeutique ainsi défini en RCP oncologique doit être accessible à tout intervenant pendant toute la durée de prise en charge du patient, ce qui suppose la mise à disposition d’outils logi-ciels adaptés à cette description structurée, documentée et séquencée de chaque phase du traitement.

Le suivi sous chimiothérapie

L’évaluation objective et reproductible de la réponse à une chimiothérapie ou à un traitement ciblé devient un objectif majeur des explora-tions radiologiques réalisées dans le cadre du suivi des métastases hépatiques. Elle se conçoit actuellement selon 3 approches différentes : 1) les méthodes purement dimensionnelles, de type RECIST, qui se sont déjà imposées en recherche pharmaceutique et qui seront de plus en plus demandées en pratique clinique, 2) les méthodes fondées sur une estimation de la nécrose tumorale après injection de contraste, 3) les méthodes fonctionnelles qui recherchent des modifications métaboliques, tissulaires ou microvasculaires précoces permettant d’anti-ciper l’issue d’un traitement.Alors que le concept du suivi RECIST est rela-tivement simple, son application en routine se heurte à de nombreux problèmes pratiques : repérage difficile a posteriori des scanners de référence (baseline, nadir) parmi les nombreux examens présents sur le PACS, identification ambiguë des cibles choisies pour établir les variations de volume lésionnel, règles de calcul et algorithme permettant d’obtenir la réponse au traitement pas toujours connus des radiologues. Dans ce domaine, là encore, la généralisation et la qualité des suivis RECIST ne seront possibles que par la mise à disposition de logiciels spéci-fiquement dédiés à cette activité, comme en proposent maintenant plusieurs fournisseurs.Les méthodes cherchant à estimer la réponse au traitement par la mesure de la nécrose tumorale tendent à s’imposer devant le constat

de l’inadaptation des critères RECIST au suivi des tumeurs hypervasculaires, notam-ment sous traitement antiangiogénique. Les critères m-RECIST, comme ceux proposés par l’EASL ou encore Choi, permettent en effet de retenir une réponse positive en cas de diminution du rehaussement lésionnel après injection de contraste traduisant une nécrose totale ou partielle, alors que le volume tumoral reste inchangé, voire augmenté. Différentes études montrent que ces critères sont effective-ment mieux corrélés à l’évolution secondaire des lésions concernées, mais leur utilisation pratique reste problématique en raison de la difficulté à mesurer dans le volume les proportions de tumeur résiduelle encore active à la périphérie des lésions.Les méthodes fonctionnelles cherchent à anti-ciper la réponse tumorale de manière aussi précoce que possible. L’enjeu est celui des nouveaux traitements ciblés, et notamment des antiangiogéniques dont l’efficacité peut être remarquable mais qui posent en même temps le problème de leur coût et de possibles effets collatéraux négatifs. L’imagerie de perfusion par scanner ou par IRM est ainsi proposée. Les variations précoces du flux sanguin tumoral selon différents paramètres de quantification sont à l’étude avec des résultats prometteurs. La complexité de la double vascularisation hépa-tique et l’absence de standardisation des modèles de perfusion étudiés nécessitent toutefois de poursuivre les recherches dans ce domaine. ■

Fig. 1. - Vue axiale et 3D d’un foie comportant plusieurs métastases avec représentation de la segmentation de Couinaud et tableau des volumes segmentaires.

Nouvelles techniques d’imagerie en radiologie interventionnelle (angiographie 3D, fusion…)

H Kobeiter, V Tacher • CHU Henri Mondor, Créteil

Fig.1 - Pose d’une endoprothèse aortique abdominale en utilisant la recontruction 3D en volume rendering (VR) de l’angio-MR pré-intervention après l’avoir fusionné grâce à une console de traitement avec le CBCT sans injection de contraste réalisé en salle d’angiographie. Ce VR 3D est utilisé comme repérage des artères rénales en remplacement de l’angiographie traditionnelle 2D lors du positionnement de l’endoprothèse afin d’éviter les injections répétées de produit de contraste.

Séance thématiqueNouvelle imagerie vasculaire (3D, fusion…)Aujourd’hui 10h30 - Salle 252

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L’imagerie mammaire de A à ZCours organisés par le CERF

Retransmission en direct de 8h00 à 17h15Hall Passy, niveau 1

Ces courssont retransmis

sur écran

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Le Quotidien des JFR • Vendredi 19 octobre 2012 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012

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Le métier du radiologue a considérablement évolué au cours des dernières décennies.

Le développement de l’imagerie en coupes a fait passer l’interprétation de quelques clichés simples à l’analyse de centaines d’images successives par patient. La vue est cependant restée le sens le plus important du praticien, « l’art » de la radiologie consistant tout d’abord à détecter les anomalies avant de raisonner pour aboutir au diagnostic. Et si cette détection peut s’avérer facile lorsque les lésions sont évidentes, nous avons tous été confrontés à des anomalies cachées dans des zones « pièges » peu visibles du scanner, menaçant de passer entre les mailles de notre balayage visuel.Or, si l’étape de détection radiologique a déjà été étudiée sur l’interprétation des radiographies simples, l’analyse du regard sur les examens d’imagerie en coupes n’a été que très peu explorée. Le nombre important d’images, leur défilement rapide et interactif ont été autant de freins à l’enregistrement de la position des yeux sur l’image.La technique d’analyse du regard, ou « eye-tracking », s’est progressivement améliorée, permettant actuellement d’enregistrer la position du point visuel central à des intervalles réguliers de quelques millisecondes, que ce soit sur des images fixes ou des vidéos. Les systèmes enregistreurs, ou « trackers », se présentent comme des émetteurs-récepteurs infrarouges se fixant sur les écrans d’ordinateur, sans qu’il soit nécessaire de porter de « casque » ou autres « lunettes » souvent peu ergonomiques (Fig. 1). La première phase de nos travaux était donc d’adapter ces systèmes d’enregistrement aux logiciels de lecture d’images radiologiques. Une collaboration entre le milieu radiologique universitaire (Hospices Civils de Lyon, France), les professionnels de SIR (Systèmes d’information radiologiques), PACS (société Actibase, France) et d’outils eye-tracking (société Tobii, Suède), a permis le développement d’un système d’analyse du regard du radiologue lorsqu’il interprète un scanner.La seconde phase a consisté en la réalisation d’une étude de faisabilité, utilisant le système « eye-tracking » sur l’interprétation de scanners thoraco-abdomino-pelviens (TAP). Il s’agit de la première étude de ce type à notre connaissance. 74 radiologues y ont participé, et

leur regard a été enregistré sur un total de 190 interprétations de scanners TAP. L’objet principal d’étude était la détection de métastases subtiles de mélanome, considérées comme difficiles à détecter, soit par leur localisation atypique, soit par leur faible contraste avec le tissu sain alentour. Ces métastases, au nombre de 9, étaient réparties sur 6 scanners TAP différents, inclus dans un pool de 10 scanners contenant également 3 scanners normaux et 1 contenant de multiples métastases évidentes. Les radiologues tiraient au sort 1 à 3 scanners parmi le pool des 10, et devaient l’interpréter avec pour indication la recherche de métastases de mélanome dans le cadre d’un suivi systématique.Les 9 métastases étaient détectées en moyenne dans 66,2% des cas. Cinq de ces lésions étaient détectées par plus de 75% des radiologues. Quatre avaient par contre un pourcentage de détection inférieur à 60%, avec pour les deux métastases les plus difficiles un pourcentage de détection inférieur à 35%. Les lésions les moins détectées étaient situées au niveau sous-cutané thoracique postérieur, dans l’angle cardio-phrénique gauche, au niveau iliaque externe gauche et dans le lobe pulmonaire inférieur droit.Première constatation : les métastases non détectées n’étaient pas forcément non vues. La plupart du temps, les métastases non détectées étaient situées dans des zones non balayées par le regard du radiologue. Il s’agissait donc de lésions non vues, qualifiées d’ « erreurs de détection » (Fig. 2). Cependant, dans 27,8% des cas, le regard du radiologue était enregistré dans la zone de la lésion, sans que celui-ci ne la détecte. Le faible contraste de la lésion par rapport au tissu sain alentour expliquait probablement pourquoi le radiologue ne la reconnaissait pas comme pathologique : il s’agissait là d’ « erreurs d’interprétation » (Fig. 3).Afin de mieux comprendre les mécanismes de détection ou d’erreur, nous nous sommes ensuite intéressés à l’interprétation des scanners normaux. Deuxième constatation : le regard du radiologue ne couvre qu’une faible partie des images de l’examen. En effet, le point de vision central du regard ne balaie pas chaque image de

T Sanzalone • CHU de Lyon

Analyse du regard du radiologue : une approche originale en imagerie en coupes

long en large, mais se focalise sur les zones les plus importantes du scanner. Et pourtant, une métastase pouvait très bien être correctement détectée alors qu’elle était située dans une zone peu regardée sur un scanner normal. C’est donc la vision périphérique qui permet de « rattraper » la lésion, à la condition qu’elle soit assez contrastée avec le tissu alentour. Alors que la vision centrale se pose sur les zones correspondant aux sites « habituels » de lésions secondaires, la vision périphérique présente un rôle important « d’alerte » pour diriger le regard sur les lésions situées en dehors de ces zones habituelles.D’autres analyses des résultats de l’étude sont en cours, notamment l’extraction d’une « cartographie » du balayage visuel moyen, mettant en évidence les zones les plus vues et donc par soustraction les moins regardées en moyenne sur un scanner TAP. D’autres caractéristiques pourront également être étudiées par la suite : la méthode d’interprétation des scanners (balayage visuel précis organe par organe ou global), l’ordre d’interprétation des images, le temps pour détecter les lésions, les différences suivant l’expérience du radiologue, suivant l’examen ou la question posée, suivant l’heure de la journée, etc. Il est probable que le système mis au point permettra de nouvelles découvertes sur notre façon de travailler. Enfin, il est également assez facile d’imaginer qu’un jour ce genre de système puisse équiper nos écrans d’ordinateur, intégrés dans les consoles à la façon des CAD, pour nous indiquer les zones à risque non regardées, et ainsi contribuer à l’amélioration de nos performances de détection. ■

Fig. 2 - Images en « nuages de points ». Les points verts correspondent à un point de vision centrale de 16msec enregistré par le « tracker ». (a) Nodule sous-cutané thoracique postérieur gauche correctement visualisé. (b) Aucun point de vision centrale n’est relevé sur le nodule, qui n’a pas été vu et donc n’a pas été détecté. On constate ici la présence des trois zones les plus visualisées sur un scanner thoracique en fenêtre médiastinale : le médiastin et les aires axillaires.Fig. 3 - Images en « nuages de points ». (a) Adénopathie nécrotique de l’angle cardio-phrénique gauche non détectée et non visualisée. (b) L’adénopathie est bien visualisée et a été correctement détectée par le radiologue. (c) L’adénopathie a été ici visualisée, mais le radiologue ne l’a pas relevée au cours de son interprétation.

Fig. 2bFig. 2a

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c

Fig.1 - Système d’enregistrement du regard pour l’interprétation d’un scanner. Le « tracker » est placé sous l’écran radiologique, tolérant une amplitude de mouvements d’environ 20 cm de la tête du radiologue.

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Séance scientifiqueBilan d’extension et suivi par imagerie en oncologie Aujourd’hui 16h00 - Salle Maillot

Prix Louis Delherm

Poumon systémique gauche avec shunt systémo-pulmonaire gauche rétrograde

Agénésie du péricarde

Carcinome hépatocellulaire (CHC)

Tumeur desmoïde

Pneumopathie nécrosante à Staphylococcus Aureus producteur de leucocidine de Panton-Valentine

Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

Maladie d’Erdheim-Chester

Cirrhose biliaire primitive

Réponses et gagnants aux cas du jour

GROUPES SFRTECHNOLOGIQUES

GROUPE SFRRECOMMANDATIONS ET BONNES PRATIQUES

GROUPE SFRAFFAIRES PROFESSIONNELLES

GROUPE SFRQUALITÉ, SÉCURITÉ, GESTION DES RISQUES

SFR-ManagementElisabeth Schouman-Claeys, Laurent Verzaux

Coopération inter-professionnelleLaurent Brunereau

TéléradiologieJean-Philippe Masson, Alain Rahmouni

Compte rendu radiologiqueSylvia Neuenschwander

Nomenclature - Tari�cationJacques Niney, Alain Rahmouni

RadioprotectionHubert Ducou Le Pointe

Agents de contrasteOlivier Clément

HygièneFrancis Joffre

AmianteFrançois Laurent

Information au patientLiliane Ollivier

Echographie anténatalePhilippe Devred

Radiologie standardValérie Bousson

UltrasonsMichel Claudon

ScannerOlivier Vignaux

IRMStéphane Lehéricy

InformatiqueIvan Bricault, Philippe Puech

Guide du bon usage des examens d’imagerie médicalePhilippe Grenier

Guides des pratiques radiologiques diagnostiques et interventionnelles

Gérard Morvan, Francis Joffre, Denis Krausé

Bi-radsJoël Chabriais, Anne Tardivon

Les groupes sont constitués de représentants de la radiologie, de CHU, de CH et du secteur libéral, auxquels sont associés des experts non radiologues choisis pour leurs compétences.

Les JFR sont possibles grâce à la contribution des groupes de travail :


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Le Quotidien des JFR 2011 • Vendredi 21 octobre 2011 Le Quotidien des JFR • Mardi 23 octobre 2012

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La session a commencé par l’exposé d’une étude préliminaire sur une tomographie

par émission de positons (TEP) dédiée au sein (P. Siles, Marseille). Chez les patientes avec une indication déjà posée de TEP corps entier, l’examen a utilisé la même injection de technétium sur un prototype dédié, avec une meilleure résolution spatiale sur le plan mammaire de 1,3mm. Les résultats ont été comparés ceux de l’IRM (Fig. 1). Pour les premiers cas, il existe certaines limites comme les lésions très postérieures et l’absence d’étude sur le creux axillaire.

A. Loshkajian (Creil) nous a ensuite présenté les résultats d’une étude sur l’utilisation pratique de l’angiomammographie dans un cabinet de ville. Les indications restent à définir.

La session s’est poursuivie par le traitement des fibroadénomes par ultrasons focalisés de haute fréquence (HIFU). Cette technique non invasive, déjà utilisée pour la prostate, a montré une efficacité moyenne de 64% sur la réduction du volume à 6 mois ainsi qu’une bonne tolérance. Sous réserve d’un suivi plus prolongé, elle pourrait devenir une alternative aux techniques invasives (R. Kovatcheva, Sofia).

L’équipe de l’IGR (A. Medjhoul) a présenté l’évaluation du système de macrobiopsie par radiofréquence Intact™ pour des lésions ACR 4 et 5, en majorité des foyers de microcalcifications. La tolérance de l’examen a été bonne, avec une sous-estimation qui serait moins importante par rapport aux macrobiopsies classiques.

Dans la continuité de nos biopsies radiologiques, E. Russ (Paris), pathologiste propose un mode de standardisation des comptes rendus de biopsie mammaire suivant les recommandations de l’INCa et de l’AFAQAP. Cet aspect sera utile pour la communication entre les différents intervenants des RCP.

Un retour d’expérience concernant la gestion du dépistage des prothèses PIP montre l’insuffisance de sensibilité de l’échographie (17 %). Il ouvre le débat sur la nécessité d’une IRM mammaire systématique avec séquences « silicone » chez ces patientes (Q. Monzani, Paris).

Par la suite, F. Malchair, physicienne chargée du contrôle qualité en Belgique (Liège) montre l’insuffisance des clichés CR non à aiguilles en termes de rapport détection/dose à travers une étude menée sur fantôme. Sa conclusion pose la question d’un avenir « tout DR ».

Enfin, M. Boisserie-Lacroix (Bordeaux) souligne le rôle primordial du radiologue dans la consultation d’annonce du résultat de biopsie mammaire, avec la nécessité d’un apprentissage et d’une connaissance de la gestion psychologique de ces patientes.

A. Jalaguier (Marseille) conclut cette séance par la revue de posters JFR 2012 parmi les plus informatifs de la section sénologie :- Guide pratique du radiologue face à la maladie de Paget du mamelon (D. Geffroy, Nantes) ;- Guide pratique de l’invagination récente du mamelon chez une femme adulte (D. Geffroy) ;- Mon implant mammaire est-il rompu ?

(V. Juhan, Marseille) ;- Les lésions superficielles du sein en échographie (S. Bossé, Montréal) ;- Classification histologique et moléculaire des carcinomes mammaires infiltrants et in situ : vers une approche personnalisée ? (SM. Leblanc , Montréal).Vous n’avez plus qu’aujourd’hui mardi pour les visionner au Palais des Congrès ! Sinon, de la maison sur http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/default.aspx ■

Fig. 1 - Si le TEP détecte le cancer mammaire droit (a), La mammographie par émission de positrons montre la même image (b) plus le carcinome controlatéral (c). Confirmation de l’image en IRM (d).

Cette session, animée par O. Eker (Montpellier) et F. Clarençon (Paris),

sous l’égide de la SFNR, a abordé les dernières évolutions de l’imagerie diagnostique et interventionnelle dans le diagnostic et la prise en charge des malformations vasculaires cérébrales.

JC. Gendric (Brest) a présenté les résultats de l’étude multicentrique SENAT, qui a évalué le traitement des anévrysmes non rompus à collet large par stent Neuroform™ et coiling. En termes d’efficacité, il faut souligner que le taux de recanalisation (10%) est inférieur à ceux observés dans la littérature, tout comme la morbi-mortalité per-procédure.

Les anévrismes distaux complexes étant difficiles à traiter, R. Blanc (Paris) a exposé l’expérience de l’utilisation de « flow diverters (FD) » (avec ou sans coiling) et rapporté un taux d’occlusion satisfaisant (environ 80 %) et la possibilité de survenue d’une sténose du vaisseau porteur. La mise en place des FD dans ces topographies distales semble plus aisée qu’au niveau du siphon carotide.

Une enquête nationale sur la prise en charge du vasospasme lors des hémorragies méningées par rupture anévrismale, devant l’absence de consensus, a été menée par C. Gakuba et l’équipe de Caen. L’outil principal pour la détection et la surveillance et de cette complication est le Doppler transcrânien au lit, réalisé dans 76% des cas par le réanimateur. L’angioscanner du polygone de Willis est réalisé une fois sur deux, rarement en association avec un scanner de perfusion. L’utilisation de l’IRM est anecdotique. Le traitement préventif suit

les recommandations, avec de la nimodipine IV. Sans surprise, le traitement curatif est très hétérogène, utilisant nimodipine, milrinone, angioplastie au ballon. Cet état des lieux incite à une initiative multicentrique afin d’uniformiser les pratiques.

A. Lecler (Paris) a évalué de manière prospective à 10 ans l’efficacité du traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens. Le traitement endovasculaire est efficace, avec un taux annuel de resaignement de 0.08% mais près de 14% des anévrismes se recanalisent (grade III de Montréal) au-delà de 10 ans, alors que le dernier contrôle dans les cinq ans après traitement était rassurant. Une surveillance à très long terme doit donc être envisagée sur certains anévrismes sélectionnés (>10mm, grade II initial).

A. Machet (Reims) a étudié à 3T l’angio-IRM 4D en comparaison avec l’artériographie pour la caractérisation des malformations vasculaires cérébrales (MAV). L’ARM 4D identifie et caractérise correctement les MAV dans 17/19 cas. La résolution temporelle (1.4s) fait manquer deux shunts artério-veineux et la résolution spatiale (0.68²×1 mm) imparfaite ne permet pas d’identifier l’ensemble des afférences.

De fait, de nouvelles séquences tentent d’améliorer ces paramètres à 3T. R. Dautry (Paris) a comparé la séquence d’angio-IRM 4D TRICKS à une nouvelle venue, la séquence HYPERFLOW. Cette dernière propose une meilleure résolution spatiale et temporelle, et classe mieux l’ensemble des facteurs classiquement étudiés (afférences, drainage profond, taille nidale, anévrismes) en cas de MAV.

Dans l’étude de M. Edjlali (Paris), l’angio-IRM par contraste de phase et la tractographie de flux (Fig. 1) ont permis de réaliser un pseudo-cathétérisme virtuel de fistule durale crânienne. Cette technique offre, de manière préliminaire chez 7 patients, une classification selon Cognard similaire à celle trouvée en artériographie.

H. Redjem (Paris) a étudié l’intérêt de la fusion IRM-angiographie 3D lors des procédures d’embolisation des MAV, permettant une étude de l’environnement parenchymateux diminuant ainsi le risque d’embolisation de parenchyme sain. Cet outil servant de « road map » s’est aussi révélé utile à la neuronavigation.

Tant en matière d’anévrisme que de malformation artérioveineuse, la neuroradiologie est une des disciplines les plus innovantes en radiologie diagnostique et interventionnelle. ■

Fig. 1 - Fistule durale de type III en tractographie de flux (M. Edjlali). Shunt transverse, reflux cortical (bleu), afférences méningée moyenne (rouge), postérieure (orange) et occipitale (rouge). Comparaison avec l’artériographie sélective carotide externe montrant l’afférence méningée moyenne.

Cette session, organisée par la SIGU et animée par O. Hélénon et L. Lemaitre,

a commencé par développer les avancées de l’imagerie dans la détection des récidives du cancer de la prostate.C. Roy (Strasbourg) a montré que la performance des séquences fonctionnelles en IRM pour identifier une récidive locale variait selon le type de traitement initial, radiothérapie ou chirurgie. Il faut privilégier la séquence de perfusion avec injection en cas de traitement initial par prostatectomie. Son analyse doit être couplée à celle de la séquence de diffusion en cas de radiothérapie externe. La spectroscopie n’apporte pas à ce jour de bénéfice dans cette indication.A. Pluvinage (Paris) a comparé la TEP à la fluorocholine à l’IRM en cas de récidive biologique après radiothérapie. Cette technique est moins sensible pour les rechutes locales, mais permet le diagnostic des rechutes à distance.

L’utilisation combinée de l’IRM et de la TEP permet le diagnostic de récidive dans plus de 90% des cas, avec une meilleure concordance pour des valeurs de PSA élevées.Ensuite, les études ont porté sur l’amélioration de la reproductibilité de l’interprétation de l’IRM de prostate. G. Khoury (Paris) a évalué l’IRM 1.5T endorectale dans la caractérisation des tumeurs prostatiques. Une valeur d’ADC obtenue par ROI inférieure à 0.75 permet, avec une spécificité de 86%, la détection des tumeurs ayant un contingent Gleason 4 supérieur à 20%. Un volume tumoral inférieur à 0.2 ml est prédictif d’une tumeur non significative. Le volume tumoral optimisé permet de minimiser la sous-estimation. Ainsi, l’IRM aide à la sélection des patients candidats à une surveillance active ou à une thérapie focale (Fig.1).M. Ben Arfi (Paris) a évalué le score IRM Pi-Rads dans le diagnostic des cancers de la zone de transition. La diffusion n’ améliore pas la performance diagnostique du T2 pour les tumeurs de plus de 0.5cc. La perfusion apporte des informations concernant l’extension tumorale.O. Rouvière et E. Niaf (Lyon) ont évalué l’apport d’un système CADx pour la caractérisation des zones suspectes en IRM. Ce type de système améliore la caractérisation des anomalies focales en IRM multiparamétrique, et permet des diagnostics plus « tranchés », notamment vers le bénin. Cette amélioration est constatée quelle que soit l’expérience du lecteur en imagerie prostatique, retrouvée tant pour les radiologues juniors que seniors.E. Bruguière (Toulouse) a étudié la reproductibilité de l’IRM multiparamétrique, avec le score ESUR (séquence T2, diffusion

et perfusion) et a retrouvé une bonne concordance interobservateur pour les différents paramètres, surtout pour la diffusion. L’IRM multiparamétrique semble donc être un bon outil de prédiction de la positivité des biopsies.JM. Corréas (Paris) a étudié l’apport dans la détection du cancer prostatique d’une nouvelle technique d’imagerie ultrasonore, l’élastographie par ondes de cisaillement, qui étudie l’élasticité du tissu prostatique. Cette étude a montré la faisabilité de la technique et son apport diagnostique additionnel, notamment pour la caractérisation des anomalies détectées en IRM, et pour la détection de nodule isoéchogène dur. De plus, cette technique présente un intérêt dans la prise en charge des patients pour guider les biopsies.Cette session s’est achevée par deux présentations sur les avancées de l’IRM dans la caractérisation des masses rénales. C. Roy (Strasbourg) et F. Agnello (Italie) ont étudié la diffusion pour les masses rénales de moins de 3 cm. La plupart des petites tumeurs rénales solides sont hyperintenses en diffusion à b élevé, et les différents types de tumeurs ont des valeurs d’ADC différentes. Ceci est notamment intéressant pour la caractérisation des oncocytomes de petite taille et des angiomyolipomes pauvres en graisse.Enfin, F. Cornélis (Bordeaux) a clôturé cette session en illustrant l’apport du rehaussement tardif IRM et du déplacement chimique dans la caractérisation des oncocytomes. L’IRM avec imagerie de phase et séquence dynamique tardive permet d’orienter la prise en charge des tumeurs rénales présentant une cicatrice centrale, soit vers la biopsie, soit d’emblée vers la chirurgie. ■


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Rédacteurs en chef : Jean-Pierre Laissy, Samuel Merran Rédacteurs adjoints : Myriam Edjlali-Goujon, Olivier Naggara, Isabelle Thomassin

Comité éditorial : Louis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani, Jean-François Méder, Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni

Directeur de la publication : Jean-Pierre Pruvo

Tirage : 5 000 exemplaires Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

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Imagerie prostatique et rénale : le point sur les dernières avancées

S Sillou • Paris

Fig. 1 - Comparaison de l’étude anatomopathologique et de l’IRM multiparamétrique dans un cancer de la zone périphérique, Gleason 7 (G. Khoury).

Recherche en radiologie interventionnelle : les tumeurs n’ont qu’à bien se tenir !J Frandon • Grenoble

Fig. 1 Fig. 2Fig. 2 - Reformation volumique après mise en place de sondes d’électroporation avec illustration du résultat à l’échelle moléculaire.

La Fédération de Radiologie Interven-tionnelle et le groupe de travail SFR/

CERF-Recherche nous font le plaisir d’or-ganiser cette année une séance destinée aux nouvelles techniques et aux avancées en radio-logie interventionnelle.Sous la présidence de G. Soulez et N. Grenier, nous découvrons d’abord les évolutions du versant diagnostique de la radiologie interventionnelle avec un nouveau système de guidage des biopsies qui ne laissera pas indifférents les jeunes opérateurs. A. Barah (Paris) nous démontre l’efficacité d’un guidage électromagnétique des biopsies hépatiques sous échographie avec un système plus rapide, plus précis et réduisant significativement le nombre de ponctions par rapport au guidage conventionnel (Fig. 1).La séance a ensuite traité des avancées thérapeutiques et des nouveautés dans les techniques et les matériaux d’ablation tumorale :

• par des drogues : B Guiu (Dijon) apporte un

peu de lumière dans le flou pharmacologique des drogues utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires (CHC). Il met en avant l’absence de surtoxicité et surtout une réponse et une survie encourageante en cas d’utilisation d’idarubicine lors des chimioembolisations lipiodolées. A. Thomé (Paris) s’intéresse quant à lui aux métastases hépatiques de CHC et montre une réponse intéressante au DEBIRI (Drug Eluting Bead IRInotécan) dans les envahissements hépatiques modérés ;• par la chaleur : A. Kastler (Clermont-Ferrand) présente une utilisation très intéressante et efficace des micro-ondes dans la destruction antalgique des métastases osseuses ;• par le froid : l’équipe bordelaise, avec F. Cornélis, s’est intéressée à la cryoablation percutanée des tumeurs récidivantes des parties molles. Ils démontrent l’efficacité de cette technique prometteuse, indolore et

contrôlée et nous annoncent ainsi, peut-être, l’arrivée d’une nouvelle ère glaciaire ;• par électroporation irréversible : cette nouvelle technique d’ablation non thermique permet une destruction tumorale avec préservation des structures canalaires et vasculaires. M Abel-Rehim (Paris), dans une étude préliminaire multicentrique (France, Allemagne, Italie, Espagne), montre de bons taux de réponse complète dans la prise en charge des CHC au stade précoce. J. Joskin (Paris) nous présente même une bonne tolérance dans le traitement des tumeurs pulmonaires (Fig. 2).

La radiologie interventionnelle oncologique se montre donc très active dans le développement de techniques innovantes de destruction tumorale et dans l’évaluation de nouveaux protocoles médicamenteux. ■

Fig. 1 - Un transmetteur électromagnétique (flèche) placé à moins de 50 cm du patient. Deux récepteurs électromagnétiques (flèches) fixés à la sonde d’échographie.

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Le quotidien du mardi 23 octobre 2012