LE RENOUVEAU DES

TRACEURS OUBLIES: DE LA

LYMPHOSCINTIGRAPHIE AU

GANGLION SENTINELLE

71ième Réunion scientifique de l’ACOMEN

Montpellier 28-29 mars 2014

F Rezungles, B Nicol

introduction

La médecine nucléaire regroupe les applications

médicales diagnostiques et expérimentales des radio-

éléments en sources non scellées.

Les actes diagnostics in vivo nécessitent

l’administration d’un radiopharmaceutique,

permettant d’étudier, par comptage externe, sa

distribution dans l’organisme, son transit dans

l’organe étudié, la valeur fonctionnelle de l’organe

étudié.

Renouveau d’anciens

traceurs

Quelques exemples de scintigraphies courantes pour

illustrer l’évolution de l’utilisation de

radiopharmaceutiques anciens.

Évolution liée aux pratiques médicales.

Évolution liée à la technologie de détection ou de

reconstruction.

Évolution liée aux progrès des connaissances

médicales.

Des radiopharmaceutiques invariables.

lymphoscintigraphie

Exploration du drainage du système lymphatique

fondée sur l’étude du drainage de particules injectées

en sous-cutané sans passage dans le réseau des

capillaires sanguins.

Méthode développée dès les années 70

Les premiers traceurs peu performants et irradiants :

- Au198 colloïdal, sérum albumine-I131, puis le

phytates-Tc99m

Lymphoscintigraphie 2

Indications multiples des lymphoedèmes, par obstruction

veineuse, obstacle lymphatique propre, post-traumatique,

héréditaire (maladie de Milroy), secondaire radiothérapie

ou chirurgie oncologique, perméabilité (test de Landis),…

Et déjà évoqué l’envahissement ganglionnaire dans le

cancer du sein, mais avec des résultats peu probants,

mauvaise qualité de détection et connaissances médicales

mal afirmées.

À tel point que le précis de médecine nucléaire en 1988, la

lymphoscintigraphie est classée parmi «autres examens

scintigraphiques » et qualifié de « très peu

d’intérêt………surtout avec la montée en charge des

scanner X…… »

Lymphoscintigraphie et

ganglion sentinelle

De fait si l’idée d’utiliser la lymphoscintigraphie

germe dès la fin des années 70, la formalisation du

ganglion sentinelle, premier relais, s’impose dans les

années 2000-2001 (Cox, Guilano, Verosini,…)

comme une méthode de référence dans la stratégie de

traitement des cancers de petite taille

Lymphoscintigraphie « moderne

»

Sulfure de rhénium colloïdal marqué par le

Technétium99m (nanocolloïdes)

Particules de nanocolloïdes d’albumine humaine

marquées par le Tc99m

Diamètre suffisant grand pour ne pas passer dans

le réseau vasculaire, suffisamment petit pour une

migration rapide (de 80 à 100 nanomètres), selon

le traceur utilisé les temps d’acquisition seront à

adapter, mais aussi selon l’indication

(antécédents, agressivité)

Indications ganglions

sentinelles

Cancers mammaires

Mélanome

Prostate

Pénis

Vulve

Cancers tête et cou

…

Ganglion sentinelle cancer

mamaire

Imagerie du ganglion

sentinelle

Imagerie importante…ou pas…

Plusieurs protocoles sont utilisés

quotidiennement avec succès, que soit utilisé une

détection sous caméra, hybride ou non,

l’utilisation de caméra au bloc ou seulement de

la sonde per-opératoire, …(expertise Clermont-

Ferrand en France)

Seul est important la qualité des relations et

apprentissage des équipes de médecine nucléaire

et chirurgicales

Tout repose sur la qualité physiologique de la

méthode

métaiodométhylguanidine

Développement à la fin des années 70 et introduite

en en clinique en 1981 pour la recherche des

Phéochromocymes (marqué par Iode 131 puis I 123)

Visualisation des tumeurs adrénergiques

(paragangliome, carcinoïdes, médullaire

thyroïdien,…)

À partir des années 80 en thérapie pour les

neuroblastomes

Analogue de la noradrénaline, mécanisme de fixation

medullaire adrénergique et transporteur épiphérine

mibg

Très rapidement, utilisation pour des pathologies

non tumorale, à l’étude de dysinnervation

sympathique, en neurologie et cardiologie

Dès 1992 étude de Merlet, puis Nakata et autres

japonais, jusqu’aux résultats de l’étude ADMIRE,

qui évalue la valeur pronostic de la dysinnervation

sympathique dans l’insuffisance cardiaque.

Mibg cardio

Ce qui a changé en cardiologie entre les années 1990

et 2010:

- les succès de la prise en charge des

cardiopathies ischémiques aigues

(USIC,thrombolyse, angioplasties, éducation

thérapeutique,…)

- la survie des patients

- détournement du pôle d’intérêt du

vasculaire vers les aspects arythmogène

- les connaissances médicales des

cardiologues

- et…

Mibg dans l’insuffance

cardiaque

Insuffisance cardiaque

Des critères bien connus par les équipes cardiologiques,

FEV G < 35%, score NYHA

Mais patients dans la zone grise

Mais patients avec un risque arythmogène particulier

Mais faible nombre de déclenchement des boitiers

implantés

Mais coût élevé des DAI

=> intérêt d’une meilleure évaluation du risque

MIBG et insuffisance

cardiaque

Tout repose sur un rapport

MYOCARDE/MEDIASTIN

Réalisation d’acquisition tomographique seule pour

l’évaluation de discordance avec la perfusion

myocardique chez les antécédents d’IDM

Mebrofenine généralités hépato-

biliaires

Explorations hépato-biliaires utilisées dès la

naissance de la médecine nucléaire

Premier traceur : rose bengale I131 dès les années 60

avant l’apparition des dérivés amino-acides marqués

par le Tc99m en 1972

La Mébrofénine s’installe dans les années 80

Longuement utilisés avant les progrès de l’imagerie

Mebrofenine et dysfonction

du sphincter d’oddi

Nombreuses indications théoriques :

-recherche de tumeur, cholestase

chronique,cholecystite aiguë,dystonie

vésiculaire,post-traumatisme,…

Mais l’intérêt clinique s’est perdu, ou jamais installé

en France

Regain d’intérêt chez les patients traités, avec une

imagerie normale qui souffrent, notamment

dysfonction du sphincter d’Oddi

Dysfonction ODDI

Mebrofenine et dysfonction

sphincter d’oddi

Mebrofenine

Mebrofenine et hybride: reflux

duodeno-gastrique

Mebrofenine en oncologie

Renouveau de l’utilité de ce traceur en oncologie

depuis les années 2010, avec les publications

hollandaise (de Graff..) et japonaise (Ymoto…) en

particulier, montrant l’intérêt de la technique dans

l’évaluation en cas d’hépatectomie majeure, travail

proposé également en France par l’équipe lilloise

S’inscrit dans une démarche de médecine

personnalisée qui est particulièrement d’actualité en

oncologie

Se rapproche de la quantification avant chirurgie

thoracique

Leucocytes marqués

Méthode très ancienne, développée dès le début des années 80

Toujours réputée comme « élitiste », marquage difficile et long

(pas de notion de radiopharmacie)

Débat sans fin sur « inflammation-infection »

Débat sur la technique avec ou sans séparation lymphocytaire

Le recours « facile » au Gallium67

Les progrès des TDM et des IRM versus la mauvaise

localisation spatiale de la scintigraphie

Au total: autant de technique que de centre, une conviction

limitée de la part des médecins nucléaires, peu de centre, et

donc une faible diffusion de cette scintigraphie

Leucocytes marqués

Renouveau de l’intérêt diagnostic grâce à l’évolution

des techniques de détection hybride tant en

infectiologie ostéo-articulaire que les foyers

profonds, vasculaires et les localisations sur matériel

(prothèses et matériels implantés)

TEP-FDG est extrêmement sensible (trop?)

Granulocytes marqués par le FDG…

Réactualisation du citrate de Gallium 67->68 ?

Leucocytes marqués en

infectiologie

Leucocytes marqués et MICI

Méthode utilisée dans les années 70 à visée

diagnostic

Mais très mauvaise détection et analyse d’image

difficile

Apparition et progrès de la coloscopie qui

s’impose logiquement comme « gold standard »

Demeure les diagnostics difficiles, les

surveillances d’efficacité thérapeutique par

méthode non invasive

Les progrès de détection hybride sont décisifs

Patient de 35 ans porteur d’une MICI; acquistion Tc99m-HMPAO planaire (A) montre

une accumlation iliaque droite, la TEMP-TDM (B) révèle une fixation supplémentaire

sigmoïdienne supra-vésicale (Scillachi et coll, Sem Nucl Med 2007)

INFECTIONS ABDOMINO-PELVIENNES

• n =12 maladies de Crohn, images 30 min et 2h, SPECT-CT à 2 h

• 11 + ; précision anatomique ++ ; 3/11 identification de foyers peri-vésicaux ou proche

de la moelle

Sérum albumine marquée et

MICI

Autre traceur efficace dans la détermination des MICI,

connu également depuis les années 80, AMM en 1986

Fait partie de la longue liste des colloïdes, dont le choix

dépend du compartiment à étudier, de sa diffusion et de la

taille de la molécule(nanocolloïdes, magroagrégats,

albumine,…)

Inconvénient de la traçabilité (dérivés d’albumine

humaine)

Indications identiques aux leucocytes

Profite de la même façon de la meilleure détection et

localisation grâce au TEMP-TDM

MICI sérum albumine-

Tc99m

Les « intemporels »

Iode : à tout seigneur tout honneur

131,123

Premier vecteur-traceur de la MN

Bientôt 70 ans et toujours incoutournable en

diagnostic différentiel hyperthyroïdie et thérapie

hyperfonctionnel et oncologique

Représente toute la valeur de l’étude

physiopathologique in vivo

thyroidite

Thyroide ectopique I 123 en

hybride

diphosphonate

AMM en 1983

La « scinti osseuse » utilisée de façon multiple et

variée, toujours en concurrence (ou

complémentarité) avec l’évolution des imageries,

toujours annoncée comme perdue et qui se

renouvelle sans cesse dans ses indications, grâce à

l’hybride mais aussi aux points d’intérêt des

traitements

Diphosphonates-Tc99m et

détection hybride

diphosphonate

Image hybride os

Valeur fondamentale de

l’exploration fonctionnelle in

vivo

Le Ioflupane marqué par l’I123, ou DatSCAN,

traceur de la fonction dopaminergique pré-

synaptique

Récent, AMM en 2000 pour la perte de terminaisons

neuronales fonctionnelles du striatum

Très rapide diffusion auprès des neurologues qui

adoptent la technique en routine clinique dans des

délais particulièrement court

Grand succès de la médecine nucléaire

Et pourtant au niveau de la qualité d’image….

Datscan: seule la fixation

importe

P NP N

P NP N

Datscan en hybride

Irm fonctionnelle cerveau

1< rCBV < 2

Croise la ligne de base

CONCLUSIONS 1

La pratique de la médecine nucléaire est

éminemment pluridisciplinaire où la biologie,la

radiopharmacie, la radiophysique et la médecine,

dans sa culture et son expertise, sont strictement

indissociables.

Il n’y a pas de place pour la séparation des

équipes ou l’opposition entre le temps

biologique et le temps de détection.

L’amélioration de la détection (hybride) sublime

la biodistribution du radiopharmaceutique, ne le

remplace en aucun cas.

CONCLUSIONS 2

La médecine nucléaire, dans sa composante imagerie, scintigraphie, ne se résume pas au temps de traitement d’image dans la salle d’interprétation

La « vie » d’un radiopharmaceutique peut-être longue, chaotique, mais son potentiel de renseignement médical fondamental reste important

CONCLUSIONS 3

La recherche, les nouveaux pôles d’intérêt en

médecine, l’importance du risque fonctionnel, le

développement d’une médecine personnalisée

(oncologie et…,) font que la place de l’exploration

fonctionnelle in vivo (médecine nucléaire) demeure

fondamentale et évolutive, à partir du moment où

elle reste forte sur ses fondamentaux et son esprit

Commentaire perso et

mégalo…

Un médecin nucléaire est un cocktail assez

particulier, un fond de physiologie, un zest de

biologie, une pincée de physique, une cuillère

d’informatique, une dose d’imagerie et un grand

volume de culture médicale….. Au total un médecin

moderne, et le radiopharmaceutique est sa raison

d’être

merci

À Michel Zanca

Pensée à Roger-Paul Lenet