Le sein Samah Chiry, RII

•Le cancer de sein est la forme de cancer la plus répandue chez les canadiennes.

•Une femme sur 9 risque d’avoir un cancer de sein dans sa vie, et Une femme sur 28 en mourra.

•Le cancer de sein touche les hommes aussi (0.7% de tous les cancers de sein).

•Mme Tremblay, 45 ans, vient dans votre cabinet vous consulter, car elle a trouvé une bosse en palpant son sein droit. Elle vous demande : Est-ce un cancer?

Est-ce un cancer?•Au Canada, entre 2003 et 2007, 100

000 canadiennes ont recu un diagnostic de cancer de sein. Pendant cette même période les médecins de famille se sont vu assigner une part des soins des patientes atteintes de cancer de sein dans 39% des dossiers qui se trouvent devant la justice ou les ordres des medecins.

L’évaluation clinique

• changements dans l’apparence du sein

• changements cutanés nouveaux ou persistents

• présence ou non d’écoulement mammaire

• présence ou non de mastalgie, sa caractéristique, relation avec le cycle menstruel, localisation, la durée, aggravation ou diminution avec les activités ou les médicaments

• la présence de la masse et son évolution: les circonstances ayant mené à la decouverte de la masse, la durée, changement de la taille, son emplacement précis, la variation de la masse avec le cycle menstruel.

L’examen physique

• l’examen des seins inclut l’examen de la région cervicale, la région thoracique et axillaire.

• inspection: assymétrie, changements cutanés (rétraction, oedème, érythème, apparence eczémateuse), mamelons (symétrie, inversion ou rétraction, écoulement, ou ulcération)

• palpation: - examen des ganglions (cervical, supra/infraclaviculaire, axillaire) - examen des seins: en cas de masse : documentation de sa taille en cm, localisation, mobilité, consistence, contours de la masse, douloureuse ou non.

Maligne vs Bénigne

Caractéristique

CancerLésion

bénigne

Molle 38% 61%

Unique 91% 91%

Mobile 61% 84%

Régulière 41% 67%

< 2 cm 28% 63%

Fibroadénome

• lésion ronde ou ovale, discrète, assez mobile, non tendue.

• diamètre varie entre 1 à 5 cm.

• constitué de tissu glandulaire et/ou fibreux.

• Fréquente chez les femmes dans la vingtaine, rare chez les femmes ménopausées.

• influence hormonale : augmentation de la grosseur de la masse lors de la grossesse ou avec la prise d’oestrogènes

Maladie fibrokystique (dysplasie mammaire)

• changements fibrokystiques associés à de la douleur, un écoulement ou un aspect ‘bosselé’ des seins

• kyste, papillomatose, adénose, fibrose, hyperplasie canalaire

• maladie bénigne du sein la plus fréquente

• chez les femmes de 30 à 50 ans

• incomfort maximal en phase prémenstruelle

Le cancer de sein

• Seulement 50% des femmes ayant un diagnostic de cancer de sein ont des facteurs de risque identifiables à l’histoire autre que leur âge.

• l’âge moyen au diagnostic est de 62 ans.

• probabilité de cancer de sein selon l’âge:

•

• probabilité de cancer selon l’histoire familiale positive de cancer avant la ménopause

30 ans 1/2525

40 ans 1/217

50 ans 1/50

60 ans 1/24

70 ans 1/14

mere 1.8

soeur 2.5

mere et soeur

5.6

Impression diagnostique

• Apres l’anamnèse et l’examen, le clinicien peut estimer le risque global de cancer de sein de sa patiente.

• VPP de l’examen clinique dans l’évaluation d’une masse au sein quant à la présence d’un cancer = 73%

• VPN = 87%

La mammographie

• Elle n’est pas sensible à 100%, son taux de faux negatifs varie de 4% à 12%.

• la sensibilité est plus faible chez les femmes qui ont les seins denses à la mammographie (les jeunes femmes), mais aussi chez certaines patientes de plus de 35 ans.

• lors de la mammographie diagnostique, un radiologiste est présent pour faire des clichés supplémentaires (compression, agrandissement)

Classification radiologique de BIRADS

Categorie Probabilite de cancer

Recommendations

0: incomplet autre imagerie nécessaire

1: négatif0%

retour au depistage de routine

2: aspect benin0%

retour au depistage de routine

3: probablement bénin < 2%contrôle mammographie et clinique (EP) à 6-12-24 mois

4: indéterminé ou suspect

2-75% référence, biopsie

5: très suspect de malignité

> 75% référence, biopsie

L’échographie

• Elle peut faire la différence entre une masse solide et un kyste.

• Quand les critères d’un kyste sont présents, elle a une sensibilité de 89% et une spécificité de 78%.

• plus sensible que la mammographie chez les femmes avec les seins denses.

• utile pour différencier entre une masse solide maligne vs bénigne.

• supérieure à la mammographie pour le diagnostic des masses bénignes palpables (97% vs 87% pour la mammographie)

Algorithme diagnostique chez les femmes ayant une masse palpable au sein

Biopsie à l’aiguille fine

• facilement réalisée en cabinet

• elle donne un échantillon cellulaire et non histologique

• sa sensibilité (65% à 98%) et sa spécificité dépendent de plusieurs facteurs

(l’expérience technique du médecin, l’expertise du cytologiste).

• elle permet de conclure à un kyste s’il y a aspiration d’un liquide

caractéristique verdâtre ou clair .

• la patiente doit être revue de 4 à 6 semaines plus tard pour vérifier s’il y a

récidive de la masse.

Le triple test

• la combinaison des résultats de l’examen clinique, d’imagerie (échographie ou mammographie), et d’histologie, chacun exprimé sur une échelle de 1 (lésion bénigne) à 3 (cancer).

• Quand les 3 examens sont exécutés selon les normes et que leurs résultats concordent (score total de 3 à 9), la précision quant au dignostic de cancer approche les 100%.

• un score de 4 = lésion bénigne

• un score > 6 = malignité possible et requiert une intervention chirurgicale

• un score de 5 nécessite une biopsie excisionnelle.

Le cancer de sein

• carcinome canalaire infiltrant ou invasif (70-80%)

• carcinome lobulaire infiltrant ou invasif (6-8%)

• carcinome canalaire in situ (2-3%)

• Maladie de Paget (1%)

• carcinome inflammatoire (3%)

Bilan d’extension

• les sites métastatiques de prédilection du cancer de sein sont les os, les poumons, le foie et le cerveau.

• examen physique complet

• FSC, Bilan hépatique, phosphatase alcaline, Rx poumons, scinti osseuse, CT scan Abdomino-pelvien

• en cas de signes d’appels, CTscan cérébral.

Risque de cancers chez les porteurs des gênes de BRCA1et BRCA2

• BRCA1: cancer de sein 47% - 66%, controlatéral jusqu’à 65%, cancer de pancréas <10%, cancer de l’ovaire 35% - 46%

• BRCA2: cancer de sein 40% - 57%, controlatéral jusqu’à 50%, cancer de pancréas <10%, cancer de l’ovaire 13% - 23%

Suivi des patientes porteuses d’une mutation du gêne BRCA1ou BRCA2

• examen clinique des seins tous les six mois

• une mammographie et un examen par IRM des seins chaque année à partir de l’âge de 25 ans ou plutôt si les antécédants familiaux contiennent des cas précoces

• un examen pelvien, une échographie endovaginale et un dosage des marqueurs tumoraux (CA125, CEA, CA19.9) tous les six mois à partir de 30 ans.

• une chirurgie prophylactique mammaire ou ovarienne est proposée lors du suivi medical.

critères pour savoir à quelles patientes offrir le dépistage génétique

• Further genetic risk assessment is recommended for women who have more than a 20%-25% chance of having an inherited predisposition to breast or ovarian cancer. These women include:

1 Women with a personal history of both breast cancer and ovarian cancer

2 Women with ovarian cancer and a close relative—defined as mother, sister, daughter, grandmother, granddaughter, aunt—with ovarian cancer, premenopausal breast cancer, or both

3 Women of Ashkenazi Jewish decent with breast cancer who were diagnosed at age 40 or younger or who have ovarian cancer

4 Women with breast cancer at 50 or younger and who have a close relative with ovarian cancer or male breast cancer at any age

5 Women with a close relative with a known BRCA mutation

• Genetic risk assessment may also be appropriate for women with a 5%-10% chance of having hereditary risk, including:

1 Women with breast cancer by age 40

2 Women with ovarian cancer, primary peritoneal cancer, or fallopian tube cancer or high grade, serous histology at any age

3 Women with cancer in both breasts (particularly if the first cancer was diagnosed by age 50)

4 Women with breast cancer by age 50 and a close relative with breast cancer by age 50

5 Women with breast cancer at any age and two or more close relatives with breast cancer at any age (particularly if at least one case of breast cancer was diagnosed by age 50)