Suivi postopératoire, contrôles de routine.

Claude Kouakam (CHU Lille)

L 'efficacité du défibrillateur automa- tique implantable (DAI) sur la pré- vention de la mort subite et le traite-

ment des arythmies ventriculaires malignes est actuellement bien établie. Les indications se sont considérablement élargies au cours de la dernière décennie grâce aux nombreuses évolutions tech- nologiques, et aux résultats des études prospectives randomisées comparant le DAI au traitement conventionnel [Il. Cette thérapeutique est, enfin, en train de ren- trer dans les mœurs si bien que, quel que soit leur mode d'exercice, les cardio- logues sont de plus en plus nombreux à avoir dans leur clientèle un ou plusieurs patients appareillés d'un défibrillateur.

Principes d'une prise en charge

La surveillance de ces patients associe étroitement le contrôle du DAI et I'équi- libre de la pathologie cardiaque sous- jacente. En effet, dans l'immense majorité des cas, ces patients ont une cardiopathie ischémique eVou dilatée, et l'insuffisance cardiaque est identifiée comme la princi- pale cause de décès [2]. Le rôle du car- diologue référent est fondamental, car le DAI n'est qu'un élément contingent de la prise en charge, si bien qu'une étroite collaboration entre le cardiologue référent et celui du centre d'implantation est indispensable. Par ailleurs, l'existence d'une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FE < 35 %), ou d'une dyslipidé- mie non corrigée constitue des facteurs de risque indépendants de survenue d'orage rythmique lors du suivi des patients implantés d'un défibrillateur [3].

1 contrôle tous les 4 à 6 mois

Cela souligne, d'une part la nécessité d'optimiser le traitement médical de I'in- suffisance cardiaque, et d'autre part de corriger les facteurs de risque cardiovas- culaire. Si l'intérêt des P-bloquants et des IEC n'est plus à démontrer, une diminu- tion significative des récidives d'aryth- mies ventriculaires chez des patients coronariens porteurs d'un DAI et traités par hypolipémiants a été rapportée [4].

Principes de suivi

À la suite de l'implantation, un carnet qui spécifie le type de DAI (simple, double ou triple chambre, DAI auriculaire et ventri- culaire) et le mode de programmation, est remis au patient. Les DAI actuels combinent les fonctions antitachycardique (traitement des TVEV par stimulation antitachycardique eVou chocs) et antibradycardique (pacemaker), et comportent des zones de programma- tion que l'on détermine au cas par cas en fonction de la tolérance et du type de l'arythmie clinique, de l'âge du patient, si possible la fréquence maximale à l'effort (fig.). Afin d'améliorer la spécificité des défibril- lateurs, certains algorithmes de discrimi- nation du trouble de rythme sont parfois utiles, faisant appel aux caractéristiques de I'arythmie (stabilité des intervalles RR, mode de démarrage, association AV, morphologie du signal).

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Fig. : Exemple de u zones r> de program- mation avec les différentes possibilités de traitement des DAI.

La surveillance d'un patient porteur d'un DAI peut se résumer comme suit :

- suivi postopératoire (de 1 à 3 mois) : surveillance de la cicatrice (ablation des fils au 106 jour), palpation boîtier I sonde, vérification par le médecin traitant eVou le cardiologue référent de l'acceptabilité du dispositif par le patient, recherche de symptômes (tachycardie, lipothymie, syn- cope, choc), ler contrôle technique au centre d'implantation ;

- contrôles de routine au centre d'im- plantation ou de surveillance : tous les 3 à 4 mois la première année, puis tous les 4 à 6 mois les années suivantes, au mieux précédées d'une consultation par le cardiologue référent qui informera son confrère rythmologue de l'état clinique du patient, de sa symptomatologie et du traitement en cours. L'ensemble des constructeurs proposent des contrôles automatisés de l'intégrité du système.

1 AMC p4+ No 127 - 25 mars 2004

Mise au point

Ces visites comportent : l'interrogatoire du patient (survenue de

tachycardie, notion de lipothymie etlou de syncope, ou de choc ;

la verification de I'etat de la pile (mesure de la tension de sortie de la pile I mesure du temps de charge), contrôle du circuit de stimulation (seuil de stimulation ventri- culaire I atrial), contrôle de la detection (ventriculaire I atriale), contrôle de I'inte- grité du circuit de stimulation (imp6- dances des sondes ventriculaire i atriale) et de défibrillation (impédance de choc) ;

l'interrogation des mémoires Holter : compteurs d'événements, contrôle de réduction des TVIFV. Les progrès dans ce domaine ont été considérables depuis quelques années. Actuellement, tous les constructeurs proposent pour chaque épisode mémorisé la date, I'heure et la durée de I'arythmie; les electrogrammes et la valeur des cycles RR (I PP) avant, pendant et aprhs I'arythmie. Une analyse attentive de tous les 6vénements détec- tes est indispensable, mQme si elle est parfois fastidieuse. En effet, certaines données, telles que la fréquence car- diaque avant démarrage de I'arythmie peuvent se revéler utile pour optimiser le couple traitement antiarythmiqueld6fibril- lateur. Dans notre expérience, lorsque qu'une tachycardie sinusale précede le d6but d'une TV, le taux de succes de la stimulation antitachycardique diminue et accro?t le risque de chocs [5]. Dans le contexte actuel d'indications prophylac- tiques, l'optimisation du traitement des TV par stimulation antitachycardique (thé- rapie indolore ' et de meilleure tolerance psychologique) doit Qtre un objectif majeur pour les praticiens qui prennent en charge les patients porteurs d'un defi- brillateur. Cette analyse permettra enfin de confirmer ou d'infirmer le caractdre

P approprie ou non des traitements délivrés et de proceder, le cas échéant, à la repro- grammation du DAI. En effet, la program- mation d'un DAI n'est pas immuable et s'affine avec le temps. . , . I " ICA

i!dr

- En fin de vie, un contrôle technique mensuel au centre d'implantation est recommande.

- Gestion des chocs : la surveillance des défibrillateurs inclut également la gestion des chocs par I'huipe médicale (centre de d6fibrillation I cardiologue). La plupart des patients souhaitent un contact avec le centre d'implantation, sinon ils se dirigent vers les urgences. Un contact teléphonique est le plus souvent suffisant pour rassurer le patient apres un choc (A I'exception du premier choc). En cas de chocs repétés, l'hospitalisation s'impose, de préférence au centre d'im- plantation ou de surveillance, car une reprogrammation du DAI est quelquefois utile.

- Conseils pratiques aux patients por- teurs d'un défibrillateur automatique implantable : la conduite automobile (à I'exception de la conduite profession- nelle) peut 6tre autorisée dès le 38 mois après l'implantation [6]. 11 y a peu ou pas d'interférences entre le DAI et la plupart des appareils ménagers. Certaines situations, telles que I'utilisa- tion du bistouri electrique, l'imagerie par résonance magnetique nucléaire, la radiotherapie peuvent entraîner des interf6rences avec le DAI et sont à eviter. Le teléphone portable placé à plus de 25 cm du boîtier, et les detecteurs anti- vols des grands magasins n'engendrent pas de risque. Concernant l'activité sportive, il n'existe pas de contre-indication, excepte pour les sports violents et de contact. Cappli- cation d'un aimant en regard d'un boîtier de defibrillateur provoque la suspension des fonctions diagnostiques automa- tiques et 11arr6t des fonctions thérapeu- tiques. L'application d'un aimant n'exerce aucun &et sur la fonction antibradycar- dique, à I'exception des DAI de maque ELA MEDICAL (94 coupdmin en debut de vie, 74 coupdmin en fin de vie).

Conclusion

A I'heure de l'extension des indications des d6fibrillateurs grElce aux resultats des grandes études et la simplification des techniques d'implantation et de surveillance, une rStroite collaboration entre cardiologue réferent et cardio- logue rythmologue est plus que jamais nécessaire pour optimiser la prise en charge des patients implantés d'un défibrillateur.

1. Bureau du groupe de rythmologie de la Sod6t6 hanoaise de cardiologie. Indica- tions du dbfibrillateur automatique implan- table ventriculaire. Arch Mal Cœur 2000 ; 93 : 1227-32.

2. Blangy H, Sadoul N, de Chillou C et al. CaractBristiques et causes de décès chez . . 283 patients implantés d'un d6fibrillateur automatique. Arch Mal Cœur 2003 ; 96 : 7-1 4.

3. Kouakam C, Brigadeau F, Klug Dl Maqui6 C, Lacroix D, Kacet S. Clinlcal predicton of electrical storm after ICD implantation (abstract). PACE 2002 ; 25 : 572.

4. De Sutter J, Tavernier R, De Buyzere M, Jordaens L, De Backer G. Upid lowering drugs and recurrences of life-threatening ventricular arrhythmias in high-risk patients. JACC 2000 ; 36 : 766-72.

5. Kouakam C, Lauwerier B, Klug D ei al. Effect of elevated heart rate preceding the onset of ventricular tachycardia on anti- tachycardia pacing effectiveness in patients with implantable cardioverter defibrillators. Am J Cardiol 2003 ; 92 : 26- 32.

6. Akiyama T, Powell JL, Mitchell LB, Ehlert FA, Baessler C. Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators Invesügaton. Resumption of driving after life-threatening ventricular tachvarrhvthmia. N Enal J Med

En pratique : Surveillance du DAI et de la pathologie sous-jacente.

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