Le traitement chirurgical de l hyperactivit© v©sicale .aff©rences sensitives Moelle ©pini¨re

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  • 1

    Pr. E. Chartier-Kastler emmanuel.chartier-kastler@psl.aphp.fr

    Service d!urologie, G.H. Piti-Salptrire, AP-HP

    Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, Paris VI

    Consultation de neurourologie,

    Service de mdecine physique et de radaptation, H. R. Poincar, AP-HP,

    Universit Versailles Saint Quentin en Yvelines, Garches

    Le traitement chirurgical

    de l!hyperactivit vsicale

    Types de mictions Involontaire

    (Rflexe de l !enfant)

    Volontaire

    (Adulte) Involontaire

    (Rflexe de l !adulte) Traitements

    Systme

    immature Systme

    mature

    Maladies, traumatismes,etc...

  • 2

    L!hyperrflexie vsicale

    ! Consquences

    !Haut appareil

    !Altration de qualit de vie (incontinence,)

    ! Infections

    ! Pas de traitement envisageable sans rflchir au

    mode mictionnel futur ! Contraction vsicale?

    Un quilibre permanent trouver

    ! Stockage

    ! Vidange

  • 3

    Les mthodes conventionnelles

    ! La miction rflexe:

    ! possible si urodynamiquement valable et contrl

    ! d !autant que le patient (homme) a eu un traitement de

    l !obstruction sous-vsicale

    !SUIVI +++

    ! Le Crede:

    ! potentiellement dangereux (obstruction pelvienne induite)

    ! exceptionnellement indiqu

    OMS, ICI 2001

    Les mthodes conventionnelles

    ! L !autosondage

    ! traitement de premire ligne pour la vidange vsicale

    ! permet d !obtenir vidange et continence

    ! efficace, sur

    ! apprentissage et suivi ncessaires

    OMS, ICI 2001

  • 4

    La sonde demeure et associs...

    ! Bannie

    ! Augmente le risque

    relatif de cancer par

    4,9 (TM) et la

    mortalit

    ! Impose surveillance

    cystoscopique et

    biopsique annuelle

    aprs 10 ans... Groah, Arch Phys Med Rehabil, 83, 2002

    OMS, ICI 2001

    L!hyperrflexie vsicale:

    les sites d!action chirurgicale

    ! Rservoir

    !Entroplastie

    !Toxine botulique

    !Myomectomies

    ! Voie neurologique

    !Neuromodulation sacre

    !Cystolyses, radicotomies, alcoolisations,

  • 5

    Objectifs de l'agrandissement vsical

    Protger le haut appareil

    ET

    Traiter un handicap fonctionnel

    ! En rtablissant un rservoir:

    !A basse pression

    !Normo-compliant

    !Normo-capacitif

    ! Objectif thrapeutique long terme et "sans retour"

    Hyperactivit vsicale et agrandissement

    vsical: principales pathologies

    !Mylomningocles

    ! Traumatiss mdullaires

    !Mylites

    !Neurognes non neurognes

    ! Autres "non neurologiques":

    !Cystopathies (interstitielles, parasitaires, tuberculeuses)

    !Cystites radiques

    ! Instabilit idiopathique du dtrusor

  • 6

    Indications dans le traitement de

    l'hyperactivit vsicale ! A valuer par rapport aux thrapeutiques non ablatives

    utilisables

    ! A proposer ( garder?) comme dernier recours

    ! Alternative chirurgicale discuter avec:

    ! Percussions +/- incontinentation (homme)

    ! Traitements par stimulation neurologique

    ! Traitements pharmacologiques autres que per-os (endovsicaux ou

    intrathcaux)

    ! Sonde demeure

    ! Drivation cutane (continente ou non)

    Bilan avant dcision

    d'agrandissement ! Vrifier les moyens de continence

    ! bilan de la filire urthrale et de la statique pelvienne (femme)

    ! bilan de la filire urthro-prostatique (homme)

    ! Vrifier le haut appareil

    !morphologie

    ! clairance de la cratinine

    ! Vrifier la capacit ultrieure assurer la vidange du rservoir:

    AUTOSONDAGES

  • 7

    L'agrandissement vsical en 5

    questions

    ! Devenir de la vessie native

    ! Etat du haut appareil

    ! Etat des mcanismes de continence

    ! Miction et no-vessie

    ! Comprhension et participation du patient

    Etude du haut appareil

    ! Fonction : clairance de la cratinine

    ! Dilatation des voies hautes:

    !Reflux

    !Stnose des bas uretres sur vessie hypertrophique

    ! Eliminer lithiases associes

    ! Au total faire:

    !Endoscopie

    !Urthro-cystographie rtrograde et mictionelle

    !Urographie intraveineuse

  • 8

    Etude de la vessie native

    ! Aspect du dtrusor

    !Hypertrophie, diverticules, lithiases

    !Aspect en sapin typiquement

    ! Trouble de compliance

    !Acquis ou neurologique pur?

    ! Aspect des orifices urtraux

    ! Au total faire:

    !Endoscopie (+/- anesthsie)

    !Bilan urodynamique (+/- preuves pharmacologiques)

    Etude de la continence

    ! Col vsical et son comportement

    ! Pressions urthrales

    ! Pathologie prostatique (homme)

    ! Statique pelvienne chez (femme)

    ! Au total faire:

    !Examen clinique et gyncologique

    !Examen urodynamique

    !Etude (vido)-urodynamique

    !Tests d'incontinence en cas d'incontinence l'effort

  • 9

    Etude du futur mode mictionnel

    ! L'auto-sondage est le mode mictionnel de choix:

    ! rgularit de la vidange

    ! qualit de la vidange

    !mictions sans hyperpressions

    ! ralisable en tous lieux quel que soit le handicap

    ! La pousse abdominale et la manoeuvre de Crede

    ne sont qu'exceptionnellement utilisables et

    recommandables

    Autosondages et agrandissement

    vsical ! Apprentissage propratoire impratif

    ! Prvenir de la prsence du mucus

    ! Utiliser des sondes de gros calibre (suprieur 14

    charrire si possible)

    ! Eduquer sur catalogue mictionnel (boissons)

    ! Raliser des mictions programmes

    ! Surveiller long terme et prvenir les carts lis

    l'habitude

  • 10

    Etude du comportement gnral du

    patient

    ! Il doit comprendre l'objectif thrapeutique:

    ! long terme

    ! tre continent et socialement intgr

    ! traitement dfinitif et sans retour

    ! Problmes

    !Hydrocphalies des spina bifida

    !Ttraplgies

    !Mylites au devenir neurologique incertain

    !Enfants duquer avec les parents

    Gestes urologiques discuter en

    association un agrandissement vsical

    ! Cystectomie partielle voire sus-trigonale

    ! Rimplantation urtrale

    ! Traiter une bance du col

    ! Traiter une insuffisance sphinctrienne

    ! Traiter un prolapsus associ (femme)

  • 11

    Bandelette

    aponvrotique

    sous cervicale

    chez la femme

    Quand poser l'indication d'un

    agrandissement vsical?

    ! Pas d'amlioration de la dilatation aprs trois mois de

    traitement conservateur bien conduit

    ! Apparition d'une dilatation sous traitement

    ! Infections urinaires rptition

    ! Capacit vsicale fonctionnelle < 100 cc

    ! Intolrance aux anticholinergiques

    Rf.: Confrence OMS 1998

  • 12

    Principes physiques de l'agrandissement

    vsical digestif

    ! Historique:

    !1888: Tizzoni et Poggi (chien)

    !1950: Couvelaire

    !1967: Cukier (rapport l'AFU)

    !1984: Camey

    ! diminution de la mortalit

    ! continence imparfaite (Camey 1)

    ! Dtubulation:

    !Augmentation de la capacit par l'augmentation du rayon

    du cylindre digestif

    !Annulation de l'effet des contractions digestives par

    prvention des contractions circulaires synchrones

    ! Elasticit paritale homogne

    ! Configuration anatomique dans le petit bassin

    Principes physiques de l'agrandissement vsical digestif

  • 13

    Principes de reconstruction et de

    dtubulation

    Longueur* Capacit Rayon Pression : p=T/r

    20 cm 360 cc 4,5 cm coeff. = 0,22

    40 cm 720 cc 5,5 cm coeff. = 0,18

    60 cm 1 100 cc 6,5 cm coeff. = 0,15

    * Longueur du segment ilal utilis

    Choix du segment digestif et forme

    du montage

    ! Estomac

    ! Wedge gastroplastie

    ! Gastroplastie de l'antre

    ! Ileon

    ! Hautmann, Studer, Koch, Camey 1,2,3,...

    ! Colon

    ! Ileocolon droit (Mainz)

    ! Sigmoide

    ! Autres

  • 14

    ! Poche ou patch ("clam")?

    !Longueur d'ilon prlev en dpend

    ! Quelle cystotomie?

    !Sagittale

    !Hmicirculaire postrieure du dme

    !Transversale

    ! Quelle cystectomie?

    !Partielle du dme

    !Sus-trigonale

    Choix du segment digestif et forme du montage

    Enterocystoplasties

    ! Cystectomie sus-

    trigonale acheve,

    uretres cathtriss

    ! Confection de la plastie

    et mise en place

  • 15

    Quelle rimplantation urtrale?

    ! Uretres fins ou dilats?

    ! Rimplantation

    ! directe sur la plastie

    ! sur une anse non dtubule interpose

    ! Intubations post-opratoires ncessaires

    ! AUCUNE rimplantation le plus souvent: le reflux disparaitra par le traitement du rservoir

    !Discuter la stnose par compression intra dtrusorienne

    Autres techniques

    ! Entro-cystoplasties sro-musculaires

    ! Urtro-cystoplasties

    ! Cysto-myotomies ou myomectomies

    ! Autres matriaux:

    ! Biodgradables

    ! Pritoine, grand piploon, muscle, sreuse

    ! Fascias autologues, dure-mre humaine, pricarde,...

    ! Bio engineering vsical (culture de cellules autologues)

    ! En voie d!essais cliniques internationaux

  • 16

    Rsultats fonctionnels des

    agrandissements de vessie

    ! Continence

    ! Disparition du reflux vsico-rnal

    ! Infections symptomatiques

    ! Complicat