Le traitement des allergies

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Actualités pharmaceutiques n° 507 Juin 2011

L’éviction est la première étape dans le traite-ment anti-allergique, même si elle n’est pas toujours facile à réaliser.

L’évictionL’éviction consiste à tenter de supprimer les aller-gènes en cause de l’environnement du patient. Elle est d’autant plus efficace qu’elle est débutée précocement.

Allergie aux acariens

En cas d’allergie aux acariens, l’éviction doit compren-dre l’aération quotidienne de la chambre, de la literie à l’air et au soleil, avec une aspiration efficace au moins une fois par semaine, ainsi qu’un maintien de la température à 19-20 °C. Il convient aussi d’envelopper oreillers et mate-las dans des housses “anti-acariens”, de limiter le nombre de peluches dans la chambre des enfants (voire de les mettre au congélateur une fois par mois car les acariens ne supportent pas le froid), d’utiliser des sommiers à lattes ou à ressorts, ainsi que des couettes, oreillers et couvertures synthétiques lavés tous les 3 mois à température élevée. Les draps et les taies d’oreillers doivent être lavés à haute température toutes les semaines.Il est également conseillé de traiter la chambre, les tapis et la moquette à l’aide d’acaricides (Acardust®, Puressentiel®…) deux à trois fois par an. Enfin, il faut privilégier les revêtements de sol lavables, évi-ter les tentures au mur et les doubles rideaux non lavables.

Allergie aux pollens

En cas d’allergie aux pollens et devant l’impossibilité d’éviter totalement ces allergènes, quelques règles doivent être adoptées afin de faciliter le quotidien. Le patient allergique doit tout d’abord connaître les saisons polliniques des pollens incriminés. Il est éga-lement recommandé :– de porter des lunettes de soleil ;– de brosser ou laver ses cheveux avant de se coucher ;

– de dormir fenêtres fermées pour éviter que le pollen ne pénètre dans la pièce ;– d’éviter toute activité sportive pendant les périodes de pollinisation ;– de choisir ses lieux de vacances en fonction des calendriers polliniques régionaux (Réseau national de surveillance aérobiologie : www.rnsa.asso.fr) ;– de rouler dans un véhicule, fenêtres fermées, équipé d’un filtre pollinique ;– de ne pas faire sécher son linge à l’extérieur.

Allergie aux moisissures

En cas d’allergie aux moisissures, les sources d’humidité doivent être réduites dans la maison. Les pièces sombres, mal ventilées et humides (grenier , sous-sol, salle de bain, cuisine) doivent être régulièrement aérées, et les meubles, rideaux, papiers peints, stores, tapis être régulièrement nettoyés afin d’empêcher le développement des moisissures.L’installation, dans la maison, de filtres à air et de déshu mi di fi ca teurs peut contribuer à diminuer la proli fé ra tion de moisissures.

Le traitement des allergies

La prise en charge des allergies repose essentiellement sur trois grandes mesures,

comprenant notamment l’éviction des allergènes lorsqu’elle est possible, le traitement

pharmacologique et la désensibilisation.

Hygiène et aération quotidiennes sont requises pour prévenir les allergies aux acariens.

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Allergie aux animaux

En cas d’allergie aux animaux, il est préférable que ces derniers vivent à l’extérieur lorsque cela est possi ble. Il est aussi nécessaire de prévenir la dissé-mination des allergènes dans la maison, notamment en évitant d’y faire pénétrer les vêtements en contact avec l’animal, et en interdisant la chambre à coucher et le canapé à l’animal.

Le traitement pharmacologiqueLe traitement de l’allergie repose essentiellement sur trois grandes familles de médicaments bloquant différents niveaux du processus allergique : les anti-histaminiques H1, les antileucotriènes et les corticoï-des par voie orale, nasale ou dermique. Toutefois, le traitement symptomatique n’empêche pas la réappa-rition d’une nouvelle crise allergique puisqu’il n’agit en aucun cas sur l’allergène lui-même. Il n’a pas d’effet prolongé à l’arrêt du traitement et les médicaments doivent donc être pris de façon chronique ou sur des périodes prolongées chaque année.

Les antihistaminiques

Les antihistaminiques H1 bloquent les récepteurs à l’histamine H1 par antagonisme spécifique et compétitif. Ils ne s’opposent pas aux réactions antigène-anticorps, ni à la libération d’histamine.Ils sont utilisés en première intention dans le trai-tement de nombreuses manifestations allergiques cutanées (urticaire) ou muqueuses (rhinite allergi-que, conjonctivite…). Ils ne sont pas efficaces dans l’asthme.

Antihistaminiques par voie oraleLes antihistaminiques par voie orale sont segmentés, en fonction de leurs effets indésirables, en médica-ments de première génération (“classiques” ou “séda-tifs”) et en médicaments de deuxième génération (“nouveaux” ou “non sédatifs”), mieux tolérés.

Les antihistaminiques H1 sédatifs, anti-

cholinergiques (prométhazine, Phénergan® ; ali-

mémazine, Théralène® ; dexchlorphéniramine,

Polaramine®…)

Les antihistaminiques H1 per os sont particulièrement efficaces en cas de rhino-conjonctivite allergique saisonnière pour diminuer l’écoulement nasal, les éternuements et les démangeaisons au niveau du nez. Ils sont également indiqués dans le traitement symptomatique des dermatoses allergiques (urticaire, formes bénignes des œdèmes de Quincke…), des dermatoses prurigineuses (eczéma) et en prévention des réactions secondaires lors des traitements de désensibilisation spécifique.Ils ont tous des effets sédatifs et provoquent notam-ment une somnolence diurne assez fréquente avec une sensibilité individuelle majorée par l’alcool et les médicaments dépresseurs centraux. Il est important de prévenir les conducteurs de véhicules. Toutefois, cet effet peut être recherché afin de diminuer le grat-tage, notamment chez l’enfant. Ces médicaments possèdent également des effets anticholinergiques non négligeables (sécheresse buccale, constipation, tachycardie, troubles de l’accom modation avec risque de poussée aiguë de glaucome par fermeture de l’angle, rétention urinaire). Le kétotifène (Zaditen®) est également un antihistami-nique H1 sédatif, mais non anticholinergique. Les antihistaminiques H

1 non sédatifs, non

anticholinergiques

Les nouveaux antihistaminiques – cétirizine (Zyrtecset®, Actifed Allergie®, Alairgix®), lévocétirizine (Xyzaal®), méquitazine (Primalan®), loratadine (Clarityne®, Doli-allergie®, Humex allergie loratadine®), desloratadine (Aerius®), ébastine (Kestin®), mizo lastine (Mizollen®), fexofénadine (Telfast®), rupatadine (Wystamm®) – n’entraînent généralement pas de sédation en raison de leur faible diffusion vers le système nerveux central (mais l’effet sédatif dépend de la sensibilité indivi-duelle, et des précautions doivent être prises en cas de première administration), ni d’effets indésirables anticholinergiques. Ils ne nécessitent qu’une seule prise par jour, de préférence le matin, car l’exposition allergéni-que est souvent plus importante durant la jour-née (excepté pour les allergies aux acariens, où l’expo si tion est tout de même plus importante le soir et la nuit).

Certains antihistaminiques H1

sont utilisés localement, sous forme de collyres

par exemple.

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Les allergies : mécanismes, symptomatologie et prise en charge

Par ailleurs, la plupart ne provoquent pas, à la poso-logie habituelle, d’allongement de l’espace QT, responsable de torsades de pointe, bien qu’un tel effet reste possible en cas de surdosage. Des précau-tions sont nécessaires en cas d’association à des substances qui inhibent leur métabolisme comme le jus de pamplemousse, les antimycosiques imi-dazolés, certains macrolides et les inhibiteurs de la protéase.Les antihistaminiques H1 non sédatifs, non anti-cholinergiques restent particulièrement indiqués dans le traitement symptomatique des rhinites et conjonctivites allergiques périodiques, ainsi que dans le traitement des dermatoses allergiques ou prurigineuses.

Antihistaminiques par voie nasale et sous forme de collyreCertains antihistaminiques H1 sont utilisés localement, sous forme de solutions nasales ou de collyres. Les antihistaminiques H

1 par voie nasale (azé lastine,

Allergodil® ; phényltoloxamine, Biocidan® solution nasale), sont efficaces spécifiquement sur l’écoulement nasal et les éternuements. Les antihistaminiques présents sous forme de

collyres agissent sur le larmoiement et les déman-geaisons en cas de rhinoconjonctivite allergique avec forte prédominance de la conjonctivite : lévocabastine, Levophta®, Levofree® ; olopatadine, Opatanol® ; azélastine, Allergodil® ; épinastine, Purivist® ; kéto-tifène, Zaditen®. L’olopatadine et le kétotifène inhibent également la libération des médiateurs. Ils sont bien tolérés et ont peu d’effets secondaires.

Les corticoïdes

Les glucocorticoïdes agissent de façon très efficace dans le traitement des allergies. En effet, leur prin-cipal mécanisme d’action anti-inflammatoire réside en leur capacité à augmenter la synthèse des lipo-cortines, ces dernières étant capables d’inhiber l’activité des phospholipases A2, bloquant ainsi la formation membranaire des prostaglandines et les leucotriènes. Ils sont donc indiqués dans les diffé-rentes manifestations de l’allergie ainsi que dans le traitement de l’asthme.Dans la rhinite allergique, ils sont utilisés sous forme de pulvérisations nasales ou de compri-més, dans les formes sévères. Dans le traitement de l’urti cai re, ils le sont davantage sous forme de comprimés ou encore d’injection dans les formes aiguës. Dans le traitement de l’eczéma, ils sont prescrits sous forme de pommades ou, dans les formes plus sévères, de comprimés. Enfin, dans l’asthme, ils sont utilisés sous forme inhalée, en

comprimés ou encore en injection dans les formes graves de la maladie.

Corticoïdes par voie oraleLes corticoïdes par voie orale (prednisone, Cortancyl® ; prednisolone, Solupred®, Hydrocortancyl® ; méthyl-prednisolone, Medrol® ; bêtaméthasone, Celestène®, Celestamine®) sont indiqués en cas de réactions aller-giques sévères comme l’œdème de Quincke, l’urti-caire géante, des états allergiques sévères (rhinite ou asthme allergique) ou le choc anaphylactique, à dose élevée et en complément de l’adrénaline.Une corticothérapie de courte durée, de 1 à 2 mg/kg/jour de prednisone en une prise matinale, pendant moins de 10 jours, autorise l’arrêt brutal et ne nécessite pas de surveillance particulière.Les corticoïdes par voie orale doivent être utilisés avec prudence chez l’enfant et la femme méno-pausée, mais aussi en cas d’antécédents ulcéreux, d’hyper tension artérielle, de diabète, d’ostéoporose et d’infections bactériennes.En cas de traitement prolongé à fortes doses, un régime alimentaire riche en protides, calcium, potas-sium, pauvre en glucides et lipides, et désodé doit être suivi au-delà de 0,5 mg/kg/jour de corticoïdes ou en cas d’hypertension artérielle. Désormais, l’admi-nistration d’anti-acides (à intervalle de 2 heures des corticoïdes) ou d’antisécrétoires gastriques est deve-nue pratiquement systématique.

DermocorticoïdesLes dermocorticoïdes représentent l’un des traite-ments le plus actifs en cas de poussée d’eczéma ou d’urticaire géante. Il en existe une classification pharmaco logique basée sur des tests de vaso-constriction cutanée. Les dermocorticoïdes de classe I, très puissants :

clobé tasol, Dermoval® ; bêtaméthasone, Diprolène®. Les dermocorticoïdes de classe II, puissants :

désonide, Locatop® ; bêtaméthasone dipropionate, Diprosone® ; diflucortolone, Nerisone®… Les dermocorticoïdes de classe III, assez puis-

sants : désonide, Locapred®, Tridesonit®. Les dermocorticoïdes de classe IV, modé-

rés : hydrocortisone, Cortisedermyl®, Cortapaisyl®, Dermofenac®, etc., ne nécessitent pas de prescrip-tion médicale.Les dermocorticoïdes de classes I et II doivent être utili-sés pendant des périodes brèves et sur des zones cuta-nées limitées. Ils peuvent servir de traitement d’attaque, le relais étant assuré par un corticoïde de classe inférieure. Les dermocorticoïdes de classes III et IV sont préférés sur le visage, chez les nourrissons, les enfants et pour le traitement des lésions cutanées très étendues.

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L’application de dermocorticoïdes peut entraîner la survenue :– de surinfections cutanées ;– d’atrophie épidermique ;– de pseudo-cicatrices ;– de vergetures ;– de retard de cicatrisation ;– d’hypertrichose (excès de pilosité).Des effets généraux peuvent également être observés, au même titre qu’avec la corticothérapie par voie orale, notamment chez l’enfant où les corticoïdes peuvent traverser les téguments et passer dans la circulation générale :– syndrome cushingoïde ;– ralentissement de la croissance ;– insuffisance surrénalienne en cas d’arrêt brutal du traitement.

Corticoïdes par voie nasaleLes corticoïdes par voie nasale constituent les trai-tements de première intention des formes modérées à sévères de la rhinite allergique : béclométasone, Beconase® ; triamcinolone, Nasacort® ; mométasone, Nasonex® ; budésonide, Rhinocort®… Ils agissent sur les symptômes de la rhinite tels que la congestion nasale, le prurit, les éternuements. Les corticoïdes de nouvelle génération ne nécessitent plus qu’une seule prise par jour.

Corticoïdes injectablesLes corticoïdes injectables peuvent être adminis-trés en intramusculaire en cas d’allergies sévères ou d’asthme (méthylprednisolone, Solumédrol® ; bêta-méthasone, Celestène® ; triamcinolone, Kenacort®). La voie parentérale est réservée à l’urgence, aux fortes posologies et aux échecs de la voie orale. Toutefois,

les recommandations en vigueur ne préconisent pas l’emploi de corticoïdes injectables dans le traitement des rhinites allergiques.

Les antileucotriènes

Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes s’opposent donc aux effets des leucotriènes.Le montélukast (Singulair®) est utilisé en complément des corticoïdes ou des β2-mimétiques, dans le traite-ment chronique de l’asthme. Il peut en même temps apporter un soulagement symptomatique de la rhinite allergique saisonnière chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré. Son efficacité a été démontrée sur les exacerbations de la maladie qu’il diminue et sur la fonction respiratoire qu’il améliore. Il est également indiqué dans le traitement préventif de l’asthme induit par l’effort. Chez l’adulte de plus de 15 ans, la posologie est d’un comprimé à 10 mg par jour, à prendre de préférence le soir au coucher. Chez l’enfant de 6 à 14 ans, la poso-logie recommandée est d’un comprimé à croquer à 5 mg par jour. Le montélukast étant métabolisé par le cytochrome CYP3A4, une interaction est possible en cas d’administration concomitante d’inducteurs de CYP3A4 comme la phénytoïne, le phénobarbital ou la rifampicine.

Les stabilisateurs de membrane

Les stabilisateurs de membrane comportent les cromo nes (cromoglicate de sodium et nédocromil) et le kétotifène (Zaditen®). Ils inhibent la dégranu-lation des mastocytes par un effet stabilisateur de la membrane lié à une action sur les canaux calciques. Ces médicaments sont indiqués dans le traitement prophylactique de l’asthme allergique, notamment de l’enfant ou de l’adulte jeune, de la rhinite et de la conjonctivite allergiques, ainsi que dans le traitement des manifestations de l’allergie alimentaire. Le cromoglicate de sodium est administré par

voie locale au niveau de l’œil (collyres Ophtacalm®, Cromadoses®, Opticron®…), de la muqueuse nasale (pulvérisations nasales : Lomusol®), mais également par voie orale, sous forme d’ampoules buvables, dans les allergies alimentaires (Nalcron®). Le nédocromil de sodium (Tilavist collyre®)

présen te des propriétés antiallergiques et anti-inflammatoires dans les conjonctivites allergiques. Il prévient également la libération de médiateurs de l’inflammation. Le kétotifène se distingue des cromones par son

effet antihistaminique puissant et prolongé.Les stabilisateurs de membrane sont bien tolérés et apportent peu d’effets secondaires.

Une ou deux applications par jour suffisent en règle générale, en évitant

des traitements supérieurs à 8-10 jours.

les phénomènes de rebond.

molécule et à la dose utilisée. Ceci est donc un argument supplémentaire en faveur

manifeste par une corticorésistance de la dermatose à traiter, avec une persistance

ou une aggravation des effets secondaires.

crèmes sont plutôt destinées à des lésions suintantes et les gels, lotions ou sprays

aux affections des plis, du cuir chevelu, des régions pilaires et des muqueuses.

Au comptoir, délivrer des dermocorticoïdes

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Les allergies : mécanismes, symptomatologie et prise en charge

Les traitements de l’asthme

L’allergie est à la fois un facteur étiologique et un facteur d’aggravation de l’asthme. Le traitement mis en place a pour but de prévenir l’apparition des symptômes et des épisodes aigus, de réta-blir au mieux la fonction respiratoire et permettre de mener une activité aussi normale que possible. Les principaux médicaments se présentent sous forme inhalée. Les bronchodilatateurs β2-mimétiques utili-

sés par voie inhalée sont les bronchodilatateurs de première intention. Ils possèdent une action directe sur le muscle lisse bronchique, immédiate pour traiter la crise (salbutamol, terbutaline), ou une action prolongée en traitement de fond (salmétérol, formotérol). Les corticostéroïdes inhalés (béclométhasone,

budésonide, fluticasone), indiqués dans le traite-ment de fond, se présentent sous différentes formes galéniques : poudre, suspension en flacon pressurisé, suspension pour inhalation, seuls ou associés aux β2-mimétiques. Les bronchodilatateurs anticholinergiques sont

prescrits en 2e intention comme traitement adjuvant ou comme traitement alternatif aux β2-mimétiques (ipratropium, Atrovent®, Bronchodual®). La théophylline et ses dérivés ont des proprié-

tés bronchodilatatrices, mais sont désormais de moins en moins utilisés en raison de leur mauvaise tolérance. Les antileucotriènes et les inhibiteurs de la dégra-

nulation des mastocytes (voir précédemment).

Les antibiotiques

En cas d’allergie cutanée, une antibiothérapie locale est parfois nécessaire s’il existe une surinfection locale. Elle est utilisée en alternance avec un dermo-corticoïde pendant 8 à 10 jours.Une antibiothérapie per os peut, dans certains cas, être prescrite par le médecin traitant. Il en est de même en cas d’allergies respiratoires et de surinfec-tions bronchiques.

L’homéopathie

En cas de rhinites allergiques, les principaux médi-caments sont Pollens 15 CH 5 granules les jours pairs + Apis mellifica 15 CH 5 granules les jours impairs + Poumon histamine 15 CH 5 granules le soir au coucher. En fonction des symptômes, il peut être conseillé :– Allium cepa 9 CH 5 granules, 3 à 4 fois par jour en cas d’écoulement nasal irritant et brûlant ;– Euphrasia officinalis 9 CH 5 granules, 3 à 4 fois par jour en cas de larmoiement corrosif et conjonctivite ;

– Sabadilla 9 CH 5 granules, 3 à 4 fois par jour en cas d’éternuements, d’hypersensibilité à l’odeur des fleurs et de démangeaison du voile du palais. Une association fixe de type Rhinallergy® peut éga-lement être proposée. En cas d’allergies cutanées (urticaire allergique,

alimentaire, toxique ou de contact), les principaux médicaments sont Apis mellifica 9 CH et Urtica urens 5 CH à raison de 5 granules de chaque 4 à 5 fois par jour.

Autres mesures

Des séances de kinésithérapie respiratoire sont souvent prescrites afin d’aider les patients, et notam-ment les jeunes enfants, présentant des épisodes de surinfections bronchiques. Elles permettent d’édu-quer le patient asthmatique.

L’hygiène : en cas d’allergies cutanées, il est impor-tant de lutter contre la xérose (sécheresse cutanée), qui est responsable de l’apparition de certaines pous-sées de dermatite atopique.La toilette doit être effectuée avec un pain derma-tologique surgras ou un gel sans savon. Lors d’un bain, une huile peut être ajoutée (Lipikar® huile de bain, Stelatopia® huile de bain…), ou encore de l’amidon de maïs ou un sachet Aveeno® à base d’avoine, douée de propriétés émollientes et adou-cissantes. La durée des douches et des bains ne doit pas dépasser 5 à 10 minutes et la température de l’eau ne doit pas excéder 33 °C. Enfin, le séchage doit être réalisé par tamponnement de la peau,

Le pharmacien peut conseiller certaines souches homéopathiques au patient allergique.

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sans frotter. L’hydratation doit également être privi-lé giée en utilisant des émollients comme Lipikar®, Xeramance®, Topicrem®, Dexeryl®… Ces produits peuvent être appliqués sur les zones de peau sèche et sur les zones d’eczéma en voie d’amélioration, en relais des dermocorticoïdes. Il est préférable d’utiliser une crème dermato logique sans parfum, ni conservateur, et il vaut mieux éviter la vaseline, trop occlusive, et la lanoline, trop allergisante.

Les cures thermales visent à améliorer la symp-tomatologie et à réduire ou espacer les traitements médicamenteux, notamment chez l’enfant.Pour les affections respiratoires allergiques : La Bourboule, Cauterets, Cambo les bains, Jonzac…Pour les dermatites allergiques : Saint-Gervais, Uriage, Font-Romeu, La Roche Posay…

La désensibilisationEncore appelée immunothérapie spécifique, la désen-sibilisation consiste à administrer de façon disconti-nue des doses croissantes d’un extrait allergénique standardisé à un patient allergique, dans le but de diminuer les symptômes et les besoins en médica-ments symptomatiques, et ainsi améliorer sa qualité de vie. Elle se pratique essentiellement pour la rhino-conjonctivite et l’asthme allergiques aux pneumal-

lergènes (pollens et acariens principalement, poils d’animaux, venin d’hyménoptères). Il existe deux principales voies d’administration.

La voie injectable sous-cutanée où les allergè-nes sont en solution aqueuse ou bien adsorbés sur phosphate de calcium ou hydroxyde d’aluminium, afin de diminuer les réactions locales immédiates : l’immunothérapie injectable est pratiquée par un allergologue ou un médecin traitant disposant d’une trousse d’urgence en cas de réaction anaphylactique ou d’asthme. Les fréquentes consultations chez le médecin, les désagréments liés aux injections et les effets secondaires rares, mais graves, ont conduit à la recherche d’autres voies d’administration.

La voie sublinguale où les allergènes sont en solution glycérinée ou bien encore sous forme de compri més sublinguaux (Grazax®) : bien que les doses d’aller gè nes soient 50 à 100 fois plus élevées que dans l’immunothérapie injectable, la sécurité est renforcée puisque la plupart des effets indésirables sont des réactions locales (prurit ou œdème buccal) ou gastro-intestinales (nausées, vomissements, diar-rhées, “maux d’estomac”). La sécurité apportée par la voie sublinguale permet au patient de gérer son traitement à domicile, tout en ayant été correctement informé des modalités d’administration et des possi-bles survenues d’effets secondaires.Deux phases de traitement sont toujours distinguées :– la phase d’induction est caractérisée par une augmentation progressive des doses sur 3 mois, par voie injectable (une par semaine), et sur une période plus brève pour la voie sublinguale (30, 11 ou même 3 jours) ;– la phase d’entretien dure 3 à 5 ans et vise à éviter une rechute.Les principales contre-indications à l’immunothérapie spécifique sont :– les maladies immunodéficientes ;– le cancer ;– les désordres psychologiques sévères ;– l’utilisation de β-bloquants ;– les maladies cardiovasculaires ;– un mauvais suivi du traitement de la part du patient ;– l’asthme sévère non contrôlé ;– l’enfant de moins de 5 ans.La grossesse n’est pas une contre-indication mais l’on évitera tout de même de démarrer une désensi-bilisation pendant cette période. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien, Royan (17)

[email protected]

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

La désensibilisation consiste à administrer de façon discontinue des doses croissantes d’un extrait allergénique standardisé à un patient allergique, dans le but de diminuer les symptômes.

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