Lecordier Julien Noirez Véronique Fabié Nathalie · Cibler les actions critiques du processus de préparation : • Vidéo en continue et logiciel capable de cibler les actions

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Restitution du Restitution du GerpacGerpac 20102010

Lecordier JulienNoirez Véronique

Fabié Nathalie

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Contrôles microbiologiques dans le Contrôles microbiologiques dans le cadre des prcadre des prééparations stparations stéérilesriles

-Viabilité des microorganismes dans les médicaments cytotoxiques et les antiviraux-Tests de stérilité-Contrôles microbiologiques de l’environnement (air et surfaces)-Les nouvelles méthodes microbiologiques pour les préparations stériles: quelles applications pour l’hôpital?

http://www.gerpac.eu

http://www.gerpac.eu/spip.php?article16

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ViabilitViabilitéé des microorganismes dans les des microorganismes dans les mméédicaments anticancdicaments anticancééreux et antiviraux reux et antiviraux (I. (I. KrKräämermer--Johannes, Gutenberg Johannes, Gutenberg UniversityUniversity, Mainz, Germany), Mainz, Germany)

1 préparation sur 1000 contaminéeMéthode de test :

Etude sur de faibles concentrations dans NaCl O,9 %ou G5%Contamination par 104 microorganismes/mLMicroorganismes (infection nosocomiales) : S. aureus, E. faecium, P. aeruginosa, C. albicansStockage à température : 22 ou 37 °C

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ViabilitViabilitéé des microorganismes dans les mdes microorganismes dans les méédicaments dicaments anticancanticancééreux et antivirauxreux et antiviraux

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ViabilitViabilitéé des microorganismes dans les mdes microorganismes dans les méédicaments dicaments anticancanticancééreux et antiviraux reux et antiviraux

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Anticancéreux avec activité antimicrobienne :Busulfan, carboplatine, cisplatine, oxaliplatine, dacarbazine, 5-Fu, streptozocine,

Anticancéreux avec activité antifongique :Amsacrine, carmustine, epirubicine, 5-Fu, mitoxantrone, streptozocine

Peu d’activité antimicrobienne ou antifongique des anticancéreux seuls ou diluésPas de liens entre structure moléculaire, PH, excipients et activité antimicrobienne

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En pratique :La stabilité microbiologique doit définir la date limite d’utilisation Utilisation extemporanée ou réfrigérer dès que possible les préparationsMise en place de test de stérilité des préparationsLes anticancéreux sont peu antimicrobiens, par contre en raison de milieux peu nutritifs, on peut attendre une stabilité du nombre de microorganismes

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LL’’image dans le contrôle de qualitimage dans le contrôle de qualitééL’enregistrement vidéo pour le contrôle de qualité des préparations cytotoxiques (expérience française)

Télépharmacie et technologie code à barres pour la préparation des cytotoxiques (expérience américaine)

Enregistrement vidéo pour le contrôle qualité des préparations pédiatriques (expérience canadienne)

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LL’’image dans le contrôle qualitimage dans le contrôle qualitéé : diverses : diverses expexpéériencesriences

Expériences :Française (CH La Rochelle) :

• Enregistrement de toutes les préparations (conservés 3 semaines) avec webcam

• Couplage alarme Multispec• Reconnaissance des étapes critiques des préparations par

traitement de l’imageAméricaine :

• Télépharmacie (validation à distance)• Appareillage sous PSM : prise de photos :

• Lecture codes barres• Visualisation produits utilisés (PA et solvant)• Validation dose prélevée

• Facilite la lecture des petites écritures sur flacons, ampoules, …

• Sous PSM : pas de contamination extérieure à l’UCPC

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LL’’image dans le contrôle qualitimage dans le contrôle qualitéé : diverses exp: diverses expéériencesriences

Canadienne :Matériel lourd : caméra HD, ordinateurs, supports …Documentation des étapes de préparation : capture d’image lors de la préparation déclenchée par pédale USBCode barre unique sur préparation (avancement de la préparation consultable par les services des soins)

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Intérêts :Remplacer (compléter ?) les contrôles analytiques :

• simplicité,• reproductibilité, • exhaustivité, • intégrité de la dose préparée, • absence totale d’effluents cytotoxiques.

FMC (bien accepté par les équipes)Médico-légal (importance des sauvegardes informatiques)Gain de temps ?

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Méthodes et matériels :Cibler les actions critiques du processus de préparation :

• Vidéo en continue et logiciel capable de cibler les actions à vérifier (traitement d’images)

• Ciblage des actions critiques : instantané vidéo ou photo

De la webcam (20€) à la caméra HD avec serveur intégré (> 2000€) … en passant par un dispositif d’enregistrement dans le PSM !Prévoir un support informatique +++ (ordinateurs, serveurs, sauvegardes …

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Conclusions :Technique en voie de démocratisation en raison de la diminution des coûts (technique développée en routine aux EU)L'efficacité de la technique repose avant tout sur le traitement d'image qui permet la reconnaissance automatique des étapes-clé de la préparation (sinon la technique est trop lourde)

À suivre … (présentation expérience CH La Rochelle à la prochaine réunion)

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Communications orales courtesCommunications orales courtes- Doses standardisées, sous-traitance, coût de production,

indicateurs d’activité Détermination d’un indicateur d’activité pertinent pour les préparations en pharmacie hospitalière

- Contaminations croisées: Passage de l’agent stérilisant dans les poches: méthode simplifiée d’évaluation en routine Analyse préliminaire pour la validation des contaminations croisées Mesure de la contamination chimique croisée lors de la préparation des cytotoxiques injectables

- Contrôles analytiques: développement de la spectroscopie Raman

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DDéétermination dtermination d’’un indicateur dun indicateur d’’activitactivitéé pertinent pour les prpertinent pour les prééparations en pharmacie parations en pharmacie hospitalihospitalièère re (C. (C. MalbrancheMalbranche –– CHU Dijon)CHU Dijon)

Travail collaboratif :CHUV LausanneCHU LiègeCHU DijonCH Nevers

But : élaborer et valider un indicateur d’activité de production

Intégrer les aspects quantitatifs mais aussi techniques et temporelsApplicable (et adaptable à toutes les PUI)Outil fiable et adapté

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DDéétermination dtermination d’’un indicateur dun indicateur d’’activitactivitéé pertinent pour les pertinent pour les prprééparations en pharmacie hospitaliparations en pharmacie hospitalièèrere

Séparation préparations stériles ou nonCotation des différentes étapes d’une préparation (brainstorming, subjectif, chronophage !)

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Exemple d’indicateur de préparation :

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Conclusions :Permet l’identification de préparations à fort indicateur d’activité

Amélioration des process, sous-traitance, automatisation, …Suivi de l’évolution des préparations, comparaisons inter-établissements, …Limite : la cotation des différentes étapes d’une préparation est subjective

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Analyse prAnalyse prééliminaire pour la validation des liminaire pour la validation des contaminations croiscontaminations croisééeses (M.N. (M.N. GuerraultGuerrault--Moro, Saint Germain en LayeMoro, Saint Germain en Laye))

Utilisation de marqueurs pour simulation contamination croisées :

Critères à risques pour contamination croisée :• Capacité de nettoyage : faible solubilité dans l’eau +

[PA] élevée• Dissémination facilitée : haute volatilité

Sélection des molécules les plus à risques : • Solubilité : paclitaxel• Concentration élevée : 5-Fu• Haute volatilité : chlorméthine

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Analyse prAnalyse prééliminaire pour la validation des contaminations liminaire pour la validation des contaminations croiscroiséées (2)es (2)

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Analyse prAnalyse prééliminaire pour la validation des contaminations liminaire pour la validation des contaminations croiscroiséées (3)es (3)

Conclusion pour la mise en évidence de contaminations croisées

Étape indispensable pour la validation des contaminations croiséesChoix de la méthode analytique : seuil de détection < 1 µg/LSimulation représentative de la pratique

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Mesure de la contamination chimique croisMesure de la contamination chimique croiséée e lors de la prlors de la prééparation des cytotoxiques paration des cytotoxiques injectablesinjectables (J. Ramseyer, Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Gen(J. Ramseyer, Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genèève)ve)

Par :Diffusion de la contamination chimique de la surface des fioles (= contamination externe) sur et dans les poches finales, Transmission du contenu de la fiole à prélever (= contamination interne) sur la surface de la poche finale, sont évaluéesTraceur : quinine dichlorhydrateQuantifiées par fluorimétrie

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Mesure de la contamination chimique croisMesure de la contamination chimique croiséée lors de la e lors de la prprééparation des cytotoxiques injectables (2)paration des cytotoxiques injectables (2)

Méthode /Contamination externe : Trempage de flacons d’eau PPI dans une solution de quinine 0.25M (contamination : 7 mg/flacon). Contamination interne est estimée par manipulation des flacons de quinine à reconstituer (quantité finale : 198 mg/flacon). Contamination croisée : une série de deux préparations successives, la première avec un flacon contaminé par la quinine, la deuxième sans quinineAccumulation de la contamination : une série de dix préparations consécutives avec de la quinine.

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Contamination externe :

Contamination interne :

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Analyse :Les entités analysées sont l’extérieur des poches, leur contenu (uniquement pour la contamination externe) et la surface des différentes paires de gantsContamination externe :

• Pas de phénomène de passage de la contamination à l’intérieur des poches, mais présence de quinine sur les poches des préparations finales sans quinine

• Le phénomène d’accumulation n’apparaît pas sur les poches ni dans leur contenu, mais sur les gants de préparation

Contamination interne : • Absence de quinine sur la surface des poches finales et

faible quantité de traceur retrouvé sur les gants• Pas d’accumulation sur les poches, mais sur les gants de

préparation

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ChimiothChimiothéérapies oralesrapies orales

Risques iatrogènesExemple d’observance: TamoxifèneEducation thérapeutique

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Enjeux :Risques iatrogènes :

• liés à la molécule (effets indésirables, index thérapeutique souvent étroit, variation de biodisponibilité)

• liés au patient (observance : compliance de l’ordre de 40 à 50 %)

• liés à la prescription ou à la délivrance du médicament (erreur de prescription, dispensation, doses inadaptées, …)

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Enjeux :Risques iatrogènes (exemples) :

• Xeloda et déficit en dihydropyrimidine déhydrogénase (DPD) ayant entrainé un décès toxique

• erreur de prescription de temodal à 10 fois la dose ou du renouvellement (à tord... par un médecin en long séjour d'une autre cure de témodal)

Surveillance du traitement (dépister les « surobservances » ou non déclaration d’EI – autogestion des EI)Démarche anticipative d’ETP et de formation de l’ensemble des professionnels concernés

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Expérience CH Roanne :Conduite de la CT orale identique à celle des CT injectablesModèles d’ordonnances pré-imprimésDoses standardisées de thérapies cibléesFormation des professionnels de santé à la surveillance du patientRevues de morbi-mortalité

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Etude irlandaise : observance Tamoxifène®

Données littérature : 16 à 32 % d’arrêt de traitement à 5 ansÉtude menée (données caisses remboursements) sur les femmes de plus de 35 ans :

• 22% arrêtent le traitement après 1 an• 35% arrêtent le traitement à 3,5 ans !

Non observance :• Touche les âges « extrêmes » : 35 à 44 ans et plus de

75 ans• Accrue si traitement antidépresseur associé• Diminuée si traitements pour pathologies annexes

sont associés

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ChimiothChimiothéérapies orales : rapies orales : Education thEducation théérapeutique (F. rapeutique (F. LemareLemare, IGR) , IGR)

Le contexteChimiothérapies orales : confort pour le patientmais toxicité des produits et index thérapeutique étroitnécessitant une parfaite observance

Les objectifs1. Apprendre aux patients à Détecter, Evaluer, Prendre

en charge certaines situations iatrogènes2. Eviter la sur-observance (liée à la symptomatologie)

et la sous-observance (liées aux effets indésirables) bien que le patient soit sensibilisé (mise en jeu du pronostic vital perçue)

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Education thEducation théérapeutique (2)rapeutique (2)

Accompagner dans une mutation :Phases de diagnostic éducatif : 1.Diagnostic – 2.Contrat thérapeutiquePhases d’action : 3.Transmissions de connaissances, 4.Evaluation, 5.Rappel(s)

Cibler les domaines d’interventionLe bon usage du médicamentLa prévention des interactions médicamenteusesL’autosurveillance (ex :tension artérielle)La gestion des effets indésirables par la connaissance des grades : quoi faire?qui alerter?

grade I : autogestion, conseils hygiéno-diététiquesgrade II : conseils pharmaceutiquesgrade III : consultation médicalegrade IV : prise en charge hospitalière

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Education thEducation théérapeutique (3)rapeutique (3)

L’éducation thérapeutique est une activité chronophage pour les soignants et pour les patients

Education individuelle lors de séances d’HDJ (un mi- temps requis)Appel hebdomadaire du patient par l’infirmière pour s’assurer qu’il prend convenablement son traitementRéalisation de supports vidéo (idée à développer car optimise le temps passé…)

Conclusion et perspectivesIntérêt évident de l’éducation thérapeutiqueLes formes sous lesquelles la réaliser (individuel, collectif, multidisciplinaire…) restent à définir

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AteliersAteliers

Atelier 1 : Principaux problèmes sur les données de stabilité : débat avec l’industrieAtelier 2 : Audit et Autoévaluation des unités de préparation des cytotoxiques : évaluez votre unitéAtelier 3 : Quelles sont les ressources documentaires pour la préparation des médicaments stériles ? Atelier 4 : Méthodes de détermination des besoins en personnel pour la préparation des cytotoxiques

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Principaux problPrincipaux problèèmes sur les donnmes sur les donnéées de es de stabilitstabilitéé : d: déébat avec lbat avec l’’industrie industrie Denis Brossard, Pascal Denis Brossard, Pascal HildHild, Sylvie , Sylvie CrausteCrauste--MancietManciet

Le contextePeu de recommandations

• pas de réglementation européenne• variabilité d’interprétation des agences nationales liées aux

risques microbiologiques et physicochimiques• les RCP répondent aux exigences des agences de santé

d’avoir un risque minimal pour le patientPeu de sources

• RCP, données du dossier d’AMM• Etudes complémentaires faites par les pharmaciens

hospitaliers à leur initiative ou éventuellement en partenariat avec l’industrie (cf. Stabilis : http://www.stabilis.org/)

Diffusion limitée par le risque juridique et réglementaire (publications, informations médicales)

http://www.stabilis.org/

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Principaux problPrincipaux problèèmes sur les donnmes sur les donnéées de stabilites de stabilitéé : d: déébat avec bat avec ll’’industrie (2)industrie (2)

« Quelles sont les demandes ? » : le point de vue des laboratoires

Demandes diffuses dans la majorité des appels d’offresEléments de réponse parfois indisponibles car questionnaires des AO parfois très (trop) spécifiques

Quelles sont les attentes des pharmaciens hospitaliers?Données complémentaires adaptées aux pratiques hospitalièresDurée supérieure à 72 heuresUtilisation de systèmes de prélèvements sécurisésDonnées après reconstitution puis dilutionDonnées sur la compatibilité contenu/contenantDonnées sur la compatibilité entre produits (ex : cetuximab/irinotecan)Données spécifiques des produits sensibles (ex : anticorps monoclonaux)

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Principaux problPrincipaux problèèmes sur les donnmes sur les donnéées de stabilites de stabilitéé : d: déébat avec bat avec ll’’industrie (3)industrie (3)

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

La standardisation des besoins des pharmaciens hospitaliers permettrait aux laboratoires de mieux adapter les protocoles des études de stabilité

Vers une recommandation homogène émise par une société savante et/ou autorité de santé ?

NB: au Royaume-Uni, recommandation du NHS sous forme de protocole standard sur le type d’études de stabilité à présenter lors d’une candidature à un AO

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RendezRendez--vous lvous l’’annannéée prochaine !!e prochaine !!

Documents

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