L'endoscopie p6diatr ique en Afr ique (Exp6rience maghr6bine)

A. D E B B A B I *, M . A . M O N G A L G I *, H. K H A R R A T **

* S e r v i c e d e P ~ d i a t r i e e t d ' E x p l o r a t i o n F o n c t i o n n e l l e D i g e s t i v e - H O p i t a l d e s E n f a n t s d e T u n i s ** S e r v i c e d e P d d i a t r i e - H O p i t a l U n i v e r s i t a i r e R ~ g i o n a l d e K a i r o u a n

Pediatric endoscopy in Africa (The experience in north-Africa)

RI~SUMI~

L'autonomie de l'endoscopie p6diatrique n'est pas courante en Afrique. Nous rapportons l'exp6rience tunisienne qui couvre plus d'une d6cade et nous y ajoutons les rares donn6es de la litt6rature africaine.

Le mat6riel endoscopique utilis6 est du type p6diatrique. Les explorations hautes constituent la part pr6pond6rante de cette activit6. Les fibroscopies aesogastro-duod6nales sont pratiqu6es en urgence dans 12 ~ 46 % des cas scion les centres. Leurs indications sont les suivantes : l'ingestion de caustique dans 72 % des cas, les h6morragies digestives dans 27,2 % des cas, l'extraction d'un corps 6tranger dans 6 % des cas. La pratique 61ective de la fibroscopie haute concerne surtout les douleurs abdominales (56 %) et le reflux gastro-oesophagien (39 %). Les douleurs abdominales coincident avec la pr6sence d'Helicobacter pylori dans 60 % des cas et d'un ulc6re gastroduod6nal dans 4,5 % des cas. Le reflux gastro-cesophagien est compliqu6 d'oesophagite dans 40 % des cas. La pratique de la fibroscopie basse est moins fr6quente et sa principale indication est l'6tiologie d'une h6morragie basse. La fibroscopie intervention- helle concerne principalement l'extraction de corps 6trangers et la scl6rose des varices cesophagiennes.

En conclusion, l'endoscopie p6diatrique commence ~ s'imposer comme un moyen d'exploration indispensable dans les pays africains h niveau de d6veloppement interm6diaire comme la Tunisie, situation comparable /t celle des pays industrialis6s il y a quelques annees.

S U M M A R Y

Paediatric endoscopy as an autonomous entity, is not commonplace in Africa. We report our experience in Tunisia, which covers more than a decade and includes the rare data from the literature dealing with Africa.

The endoscopic equipment is o f the paediatric type. Examinations o f the upper digestive tract are the major part o f this activity. Esogastroduodenal fiberscopies are carried out in emergency in 12 to 46 % of the cases, depending o f the hospital. The indications are as follows : swallowing caustic substances in 72 % of cases ; digestive system haemorrhages in 2Z2 % o f cases and removal o f foreign objects in 6 % o f cases. The elective practice o f upper digestive tract fiberscopy concerns, in particular, abdominal pain (56 %) and the gastro-esophageal reflux (39 %). The abdominal pain coincides with Helicobacter pylori infection in 60 % o f the cases and a gastroduodenal ulcer in 4.5 % o f the cases. The gastro-esophageal reflux is complicated by oesophagitis is 40 % o f cases.

Fiberscopy o f the lower digestive tract is less frequent and its main indication is the determination o f the etiology o f a haemorrhage. Surgical endoscopy deals principally with the extraction o f foreign bodies and the sclerosis o f esophageal varices. In conclusion, paediatric endoscopy is beginning to develop as an indispensable means o f examination in the African countries o f intermediate development, like Tunisia, and the situation can be compared to that o f the industrialized nations some years ago.

La mise au p o i n t de f ib roscopes de fin ca l ibre a con t r ibu6 c o n s i d 6 r a b l e m e n t au d 6 v e l o p p e m e n t de l ' endoscop ie p6d i a t r i que .

E n A f r i q u e , h l ' i n s t a r de ce qui s 'est pass6 au d6bu t dans les pays occ iden taux , l ' endoscop ie p6dia t r ique a 6t6 l ' a p a n a g e des gas t roen t6 ro logues d ' adu l t e et a occup6 u n e place l imit6e dans l ' exp lo ra t ion diges t ive de l ' en fan t . Son d6ve loppe-

m e n t da te de la pr ise e n charge de ce type d ' e x p l o r a t i o n par les p6dia t res .

A no t r e conna i s sance , la Tun i s i e (1980) et le Ma r oc (1985) sont les deux seuls pays afr icains o~ l ' endoscop ie digest ive de l ' e n f a n t est assur6e pa r ies p6dia t res [11],

D a n s le p resen t ar t ic le , n o u s r a p p o r t o n s no t r e exp6r ience p e r s o n n e l l e , compl6 t6e par les rares d o n n 6 e s afr icaines repr ises dans la l i t t6rature .

Tir6s h part : A. DEBBABI, M.D., Service de P6diatrie et d'Explorations Fonctionnelles Digestives, H6pital d'Enfants de Tunis, Bab Saadoun 1007 Jebbari, Tunis (Tunisie),

Mots-cl~s : endoscopic, gastrite, h6morragie digestive, 0esophagite, p6diatrie, ulc6re gastroduod6nal, varices oesophagiennes. Key-words: digestive system haemorrhage, endoscopy, gastritis, gastroduodenal ulcer, esophageal varices, esophagitis, paediatrics.

Acta Endoscopica Volume 24 - N ~ 2 - 1994 95

M A T E R I E L E T M E T H O D E S I N C I D E N T S E T A C C I D E N T S

M a t d r i e l

Jusqu'a pr6sent, la fibroscopie haute est r6alis6e avec l'appareil Olympus P10 puis P20 de 9 mm de diam~tre.

Les endoscopies basses sont pratiqu6es chez le tout petit en utilisant le m6me mat6riel qu'en endoscopie haute. Chez les grands enfants (8- 10 ans), nous utilisons un coloscope d'adulte.

Ces explorations sont r6alis6es le plus souvent dans une unit6 autonome avec I'aide d'un person- nel param6dical form6 ~ cette fin. L'unit6 fait partie d'un service de p6diatrie g6n6rale h orienta- tion gastro-p6diatrique ; elle offre la possibilit6 d'explorations digestives non-endoscopiques (ma- nom6trie, pHm6trie 0esophagiennes).

M d t h o d e s

Apr~s avoir utilis6 plusieurs protocoles, nous pratiquons actuellement l'endoscopie haute sans pr6m6dication. La g6ne occasionn6e par l'examen est largement compens6e par le raccourcissement de la dur6e du jefine. Dans des cas s61ectionn6s, nous utilisons le Midazolam par voie intra-rectale (0,1 mg/kg) dans un but s6datif et amn6sique [9]. Chez le grand enfant, l'anesth6sie ~ la lidocaine est 6vit6e en raison de la g6ne h la d6glutition persistante au cours des heures qui suivent l'exa- men. L'exploration endoscopique a 6t6 possible dans chaque cas sauf chez une fille de 12 ans.

Chez le jeune nourrisson et le nouveau-n6, nous pratiquons par pr6caution, une oxyg6noth6rapie syst6matique par voie nasale (2 l/min) avant, pen- dant et apr~s l'examen.

L'anesth6sie g6n6rale est r6serv6e h l'endoscopie interventionnelle qui n6cessite un relfichement total, comme la dilatation cesophagienne ou la scl6rose des varices.

La d6sinfection du mat6riel [2, 3, 5, 12, 13, 15], apr~s nettoyage, est effectu6e par immersion dans une solution de glutaraldehyde ~ 2 % (Cidex* Lab. Surgikos) pendant 10 minutes pour des endoscopies hautes et pendant 24 heures apr~s endoscopie basse. Des pr61Evements bact6riologi- ques sont r6alis6s r6guliErement sur le mat6riel utilis6.

A la fin de chaque s6ance, le mat6riel est net- toy6 minutieusement avec 6couvillonnage, irriga- tion du canal op6rateur et d6montage des valves et pistons. La totalit6 de l'appareil est immerg6e dans la solution de glutaraldehyde pendant un minimum de 30 minutes. Un lavage et un s6chage terminent l'entretien. Les accessoires sont soumis au m6me traitement.

Deux perforations digestives ont compliqu6 l'endoscopie haute :

- - u n e perforation 0esophagienne par dilac6ra- tion au moment de l'introduction du fibroscope lors du contr61e au 6 e jour d'une ~esophagite caus- tique s6v6re (grade IV) avec n6crose gastrique. L'6volution a 6t6 simple apr6s mise au repos de l'~esophage, aspiration continue et gastrostomie d'alimentation associ6e ~ un traitement antibio- tique ;

- - l a seconde, gastrique, est survenue chez un nouveau-n6 explor6 pour h6mat6m6se; elle se situait au niveau de la grosse tub6rosit6 e t a 6t6 op6r6e d'urgence.

Ces deux accidents sont survenus entre les mains d'endoscopistes confirm6s (plus de 2 000 endoscopies). Quelques incidents de cyanose tran- sitoire malgr6 l'oxyg6noth6rapie sont survenus chez des nourrissons de moins de trois mois, le plus souvent hypotrophiques et nous ont oblig6s parfois ~ interrompre l'examen.

Au total, nous avons observ6 2 accidents graves sur pr6s de 8 000 endoscopies p6diatriques (0,25 %), qui sont survenus chez des sujets h risque.

F I B R O S C O P I E O ~ , S O - G A S T R O - D U O D E N A L E

Au cours des 4 derni~res ann6es (1990-1993), nous avons explor6 2 856 enfants, totalisant envi- ron 3 600 endoscopies, soit un rythme annuel de 900 fibroscopies/an, ce qui traduit un besoin important en fibroscopie p6diatrique.

L'fige des patients varie de 1 jour a 15 ans.

Figure 1 Age des patients.

96 Volume 24 - N ~ 2 - 19.94 Acta Endoscopica

I N D I C A T I O N S E T RI~SUL TATS

1. Fibroscopie haute en urgence

Cet examen est pratiqu6 en urgence, le plus souvent au cours des premieres 24 heures dans 46 % des cas /a l'H6pital d'Enfants de Tunis et dans 12 % des cas, dans le service de p6diatrie de Kairouan (province). Cette diff6rence entre les centres est li6e aux distances parcourues par le malade et au fait que dans le service de Kairouan, toutes les biopsies duod6nales sont pratiqu6es par voie endoscopique, ce qui accroit la proportion des examens effectu6s en dehors de l'urgence. Dans notre unit6, les biopsies intestinales sont pr61ev6es par sonde d'aspiration-section. Sur 1 259 endoscopies hautes en urgence, 74 % 6taient nor- males et 26 % ont montr6 des anomalies.

Les deux indications majeures de cette explora- tion sont : l'ingestion de caustique et l'h6morragie digestive.

L'ingestion de caustique :

Elle constitue un v6ritable probl~me dans les pays en voie de d6veloppement. Cette situation est due ~t la prolif6ration, en dehors des produits d'hygi6ne normalis6s et contr616s, d'un circuit de production mal contr616 dont le contenu et l e contenant ne sont pas normalis6s. Cette situation nous impose un examen endoscopique syst6mati- q u e e n pr6sence d'une ingestion de caustique ; 906 endoscopies sur 1 259 r6pondent ~ cette indi- cation (72 %). Le Tableau I r6sume les 16sions rencontr6es et fait apparaitre la pr6sence des 16sions orales.

TABLEAU I

DONNi~ES E N D O S C O P I Q U E S D A N S U N E SI~RIE D E 906 I N G E S T I O N S D E C A U S T I Q U E S

Stade Nombre de cas %

0 (e ~ 52) 819 90,4

1 (e ~ 10) 44 4,9

2 (e ~ 17) 23 2,5

3-4 (e ~ 15) 20 2,2

Total 906 100

e = presence de l~sion orale externe.

Le Tableau II d6taille les 16sions observ6es en fonction du caustique. L'eau de Javel ne provoque des 16sions s6rieuses (stade II-III) que dans un faible pourcentage (2,5 % des cas) contrairement aux autres caustiques et en particulier les alcali (23 % des cas). L'eau de Javel est cependant responsable de la moiti6 des oesophagites s6v6res observ6es (11/43).

Notre protocole th6rapeutique comporte, de faqon sch6matique, le maintien de l'alimentation

TABLEAU II

A S P E C T S E N D O S C O P I Q U E S S E L O N L A N A T U R E D U P R O D U I T

Stade

0

1

2

3

Total

Nature du produit

Eau de Javel Soude + divers Total

760 59 819

31 (c = 4) 13 44

1 2 ( c = 3 ) ( n = 1) 1 1 ( c = 2 ) 23

2,50 % 23 %

9 ( c = 5 ) ( n = 1) 11 ( c = 2 ) ( n = 4 ) 20

812 94 906

c = gastrite congestive. n = n6crose gastrique.

orale associ6e ~ une corticoth6rapie h tr6s forte dose (M6thyl Prednisolone). Ce protocole est en cours d'6valuation dans le cadre d'une 6tude au sein du Groupe Francophone de gastro-ent6rologie et de nutrition p6diatrique. Les r6sultats pr61imi- naires semblent encourageants (Tableau III).

TABLEAU III

P R O T O C O L E T H I ~ R A P E U T I Q U E UTILISI~ D A N S LE S E R V I C E S E L O N L ' A S P E C T E N D O S C O P I Q U E

D E L ' ( E S O P H A G E

Stade

0

I

II

III-IV

Endoscopie Tra i t ement

Pas de 16sion Pas de traitement

Congestion ced~me Pas de traiteraent

Alimentation liquide Ulc6ration et 6rosion et froide, contr61e

Iongitudinale endoscopique 6 jours plus tard

Erosion circonf6rentielle

N6crose cesophagienne

Alimentation liquide et froide ampicilline 100 mg/kg/j

antagonistes H2 15 mg/kg/j methyl prednisolone 1 g/1,73 m2/j

jusqu'~t gu6rison contr61e (contre indication = n6crose

gastrique)

Les hdmorragies digestives:

Elles repr6sentent 27,2 % des indications des fibroscopies hautes en urgence. La cause du sai- gnement a 6t6 identifi6e darts 55,4 % des cas. Les principales 6tiologies figurent dans le Tableau IV.

Au Maroc [10], l'endoscopie effectu6e pour h6morragie digestive de l'enfant objective des 16sions ou causes pathologiques dans 73 % des cas ; l'6tiologie est domin6e par les gastrites et gastroduod6nites. L'ulc6re duod6nal et les gastrites sont 6galement les principales causes d'h6morragie dans les publications africaines sud-sahariennes [7, ~ 11, 14].

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 24 - N ~ 2 - 1994 97

TABLEAU IV CAUSES DES HI~MORRAGIES DIGESTIVES

CHEZ L'ENFANT IDENTIFIt~ES PAR FIBROSCOPIE HAUTE

L ~ s i o n s ~ a s o p h a g i e n n e s ~ 3 5 %

* (Esophagite peptique du nourrisson 23 % * (Esophagite peptique du nouveau-n6 2,50 % * Syndrome de Mallory Weiss 2,50 % * Varices eesophagiennes 7 %

L 6 s i o n s g a s t r i q u e s 5 8 %

* Gastrite congestive * Gastrite ulc6r6e et 6rosive * Gastrite h6morragique

* Tumeur

l _~s ions b u l b a i r e s

30 % 22 % 4%

2%

7%

* Ulc~re 7 %

Autres indications en urgence :

- - st6nose du pylore 2 % ;

- - extraction de corps 6tranger 6 % ;

- - perforat ion gastrique 1 % .

2. Fibroscopie haute en routine (54 %)

L'aspect endoscopique des muqueuses est nor- mal dans 58 % des cas. Les indications sont domi- n6es par la mise au point d 'un reflux gastro- cesophagien ~ la recherche d 'une complication chez le nourrisson et les douleurs abdominales chez le grand enfant.

- - D o u l e u r s abdominales : (56 % des indica- tions)

L'indication concerne surtout l 'enfant ag6 de plus de 5 a ns : elle repr6sente 56 % des indica- tions en routine.

La recherche d'Hel icobacter py lor i par biopsie de la muqueuse antrale est positive dans 60 % des cas. A noter que le taux d ' infestat ion ~ 3 ans est de 30 %. L'aspect de gastrite micronodulaire n'est pas toujours retrouv6. Le taux se rapproche de celui rapport6 au B6nin chez l 'adulte [8].

La raise en 6vidence d 'un ulc6re gastrique est rare (0,5 % ) ; celle de l 'ulc6re bulbaire est plus fr6quente (4 %). Ce dernier est souvent ovalaire (50 %). Nous n 'avons pas trouv6 de corr61ation 6vidente entre l 'ulc~re duod6nal et l 'ingestion d'aliments Epic6s, cont ra i rement aux observations d 'autres auteurs africains [1, 4, 6].

Ref lux gastro-oesophagien : (39 % des indica- tions)

L 'endoscopie est rEalis6e avant tout pour recher- cher une complication 0esophagienne et/ou une malposition cardio-tubErositaire, h l 'occasion de vomissements ou de b ronchopneumopath ies ~ rE- petition.

Un aspect anormal de l'0esophage s 'observe dans 40 % des cas. Dans 35 % des cas, les 16sions sont s6v6res (stade II ou III) , parfois st6nosantes.

La pathologie 0esophagienne repr6sente le 1/3 des 16sions retrouv6es chez l 'adulte africain [1, 6, 8].

- - R e c h e r c h e de varices cesophagiennes : (3 % des indications)

Elle est pratiqu6e dans le cadre de la raise au point d 'une hyper tension portale . Des varices 0eso- phagiennes ont 6t6 observ6es dans 60 % des cas.

- - Autres indications : (4 %)

L'an6mie et la diarrh6e chronique repr6sentent les principales indications. Des 16sions de la muqueuse ont 6t6 retrouv6es chez le 1/4 de ces malades. Les biopsies intestinales pour diarrh6e chronique sont pr61ev6es de pr6f6rence ~ la sonde d'aspiration-section de Watson ; alors que dans la s6rie de Kairouan, cet te activit6 repr6sente une part importante des indications d 'endoscopie.

Endoscopie du tractus digest i f infdrieur

L'endoscopie basse repr6sente chez l 'enfant une activit6 mineure par rappor t ~ l 'endoscopie haute. Elle a 6t6 effectu6e 35 fois chez 29 malades.

L' indication majeure en est la rectorragie.

- - Rectocoli te h6morragique 1 (+ 2 contr61es)

Polypose 2

- - Recti te h6morragique 4 (+ 2 contr61es)

dont une associ6e h une intol6rance aux pro- t6ines du lait de vache

- - Tuberculose il6o-caecale 1 (+ 1 contr61e)

- - Examen normal 22

Endoscop ie interventionnelle

Elle s 'applique ~ 3 types d ' indications :

- - Corps dtranger

Des corps 6trangers ont 6t6 extraits par voie endoscopique chez 6 enfants. Le retrait a toujours 6t6 r6alis6 sans anesth6sie, sous simple s6dation ; l'hge variait de 2 heures de vie ~ 5 ans. Le nouveau-n6 avait aval6 un bouton-pression de la sage-femme au cours de l ' accouchement .

L 'endoscopie a non seulement permis d 'extraire le corps 6tranger, mais de d6couvrir une atr6sie de reesophage.

- - Scl~rose de varices oesophagiennes

Elle a 6t6 r6alis6e chez 4 malades sous anesth6- sie gdn6rale ; le t ra i tement a n6cessit6 en moyenne 3 s6ances.

- - Ab la t ion de p o l y p e

2 polypes solitaires ont 6t6 enlev6s, l 'un gastri- que et l 'autre rectal, sous s6dation simple chez des enfants de 6 et 8 ans.

98 Volume 24 - N ~ 2 - 1994 Acta Endoscopica

- - Dilatation oesophagienne Elle a 6t6 r6alis6e par bougies de Savary, en per

op6ratoire, au cours d'une op6ration de Nissen chez un nourrisson pour traitement d'une st6nose peptique n6onatale sur reflux gastro-oesophagien.

CONCLUSION

En Afrique, l'endoscopie p6diatrique en est ses d6buts. Elle s'est d6velopp6e de fa~on pr6pon-

d6rante au Maghreb du fait de sa prise en charge par les gastro-p6diatres. Elle s'est d6velopp6e lh o/1 elle s'est impos6e comme une sp6cialit6 p6dia- trique alors qu'elle est rest6e marginale lorsqu'elle 6tait assur6e par des endoscopistes d'adulte. Les pathologies rencontr6es sont semblables h celles rencontr6es en Europe. Cependant, l'ingestion de caustique constitue encore une source de morbi- dit6 importante, ce qui nous impose des fibroscopies syst6matiques m6me en cas d'ingestion d'eau de Javel.

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The development of small calibre fiberscopes has contributed considerably to the progress of paedia- tric endoscopy.

In Africa, similarly to what occurred initially in the Western World, paediatric endoscopy was the exclusivity o f adult gastroenterologists and had only a limited standing in the investigations o f the diges- tive system of children. Its development only began when this type o f examination was assumed by paediatricians.

To our knowledge, Tunisia (1980) and Morocco (1985) are the only two african countries where endoscopy o f the digestive system in children is carried out by paediatricians [11].

In the present article, we report our personal experience in paediatric endoscopy in North Africa

and supplement this with the rare data concerning Africa, available in the literature.

MATERIAL A N D METHODS

Material

Up to now, fiberendoscopy of the upper gastro- intestinal tract was carried out at first with an Olympus Plo, and then with a 9 mm diameter P2o instrument.

For endoscopy of the lower gastro-intestinal tract, the same material as for the upper GI endoscopies was used in very small children, whereas in older

Acta Endoscopica Volume 24 - N ~ 2 - 1994 99

children (8-10 years of age), the fibercolonoscope for adults was employed.

These examinations were mostly carried out in autonomous units with the assistance of a specially trained paramedical staff. The unit is part of a general paediatric service, specialized in gastro-pae- diatrics. This offers the possibility to perform other, non-endoscopic, investigations o f the GI tract (e.g. esophageal manometry and p H monitoring).

Methods

After trying out several protocols, we now carry out upper GI endoscopy without any premedica- tion. The discomfort caused by the examination is more than compensated by the shortening of the fasting period. In some specific cases, we use Mida- zolam by intrarectal route (0.1 mg/kg) for sedative and amnesic purposes [9]. In the older children, anesthesia with lidocaine is avoided because of the discomfort caused by the continuous swallowing. Endoscopic examination has been possible in all patients except in one 12-year old girl.

In the young infant and newborn, we systemati- cally use oxygenotherapy via nasal route (2 l/min) before, during and briefly after the examination as a prevention.

General anaesthesia is reserved for therapeutic endoscopy in such cases as esophageal dilatation or sclerosis of varices, which requires a total relaxa- tion.

After cleaning, the material is disinfected [2, 3, 5, 12, 13, 15] by immersion in a 2 % solution of glutaraldehyde (Cidex* Lab. Surgikos) for 10 minutes, after an upper GI endoscopy, and for 24 hours following lower GI endoscopy. Bacteriolo- gical examinations of the material are regularly carried out.

After each examination, the material is meticu- lously cleaned by thorough brushing, irrigation of the operating channel and dismantling of the valves and pistons. The entire equipment is soaked in glutaraldehyde solution for at least 30 minutes. A thorough rinsing and drying finishes of f the mainte- nance. The accessories undergo the same treatment.

- - the second perforation was gastric and occur- red in a newborn who was being examined for haematemesis ; it was located in the region of the fundus and the child had to undergo emergency surgery.

These two accidents occurred with a very expe- rienced endoscopist (more than 2 000 endoscopies). Some incidents o f transitory cyanosis, despite oxy- genotherapy, occurred in infants below the age of three months, mostly hypotrophic and so we were sometimes obliged to shorten the examination.

Overall we observed 2 serious complications in a series o f over 8 000 paediatric endoscopies (0.25 %), which occurred both in patients at risk.

ESO-GASTRO-DUODENAL FIBERENDOSCOPY

Over the past 4 years (1990-1993), we have exa- mined 2 856 children, with a total o f about 3 600 endoscopies (900 upper GI endoscopies/year) which suggests the great need for paediatric fiberscopy.

The age of the patients ranged from 1 day to 15 years.

INCIDENTS AND ACCIDENTS

Two perforations of the digestive tract have occurred as a complication o f a GI tract en- doscopy :

- - a n esophageal perforation by delaceration occurred at the moment of introduction of the endoscope during a check up on the sixth day after ingestion of a caustic substance inducing a severe esophagitis (grade IV) with a gastric necrosis. The evolution was favourable by putting the esophagus at rest and with continuous aspiration and feeding via gastrostomy, associated with an antibiotic the- rapy ;

1. Emergency upper GI fiberendoscopy

This examination was carried out in the emer- gency unit, usually within the first twenty-four hours after admission, in 46 % o f all upper GI endoscopies in the Children's Hospital (H6pital d'Enfants) in Tunis and in 12 % of cases in the Paediatric Department in the provincial town of Kairouan. This difference between both centres is related to the distances the patients have to travel and also due to the fact that in the department in Kairouan, all duodenal biopsies are carried out by endoscopy, which increases the proportion of exa- minations carried out outside the emergency unit.

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In the unit in Tunis, intestinal biopsies are made with an aspiration-excision probe. O f the 1 259 upper digestive tract endoscopies in the emergency unit, 74 % were normal, and 26 % revealed ano- malies.

The two major indications for an emergency pro- cedure are : the ingestion o f caustic substances and haemorrhages o f the digestive system.

Ingestion of caustic substances :

This poses a really serious problem in developing countries. The situation is caused by the prolifera- tion, alongside the normalized and regulated domestic cleaning products, o f hardly controlled manufacturers. As a consequence, numerous endoscopies have to be performed for << suspected >> ingestion of caustic products ; 906 endoscopies out o f 1 259 (72 %) were performed for this reason. Table 1 summarizes the lesions that have been seen and reveals the presence o f oral lesions.

TABLE 1

E N D O S C O P I C D A T A F O R A SERIES OF 906 CASES OF INGESTION O F C A U S T I C SUBSTANCES

Stage Number of cases %

0 (e = 52) 819 90.4

1 (e = 10) 44 4.9

2 (e = 17) 23 2.5

3-4 (e = 15) 20 2.2

Total 906 100

e = presence of external oral lesions.

TABLE II

E N D O S C O P I C ASPECTS A C C O R D I N G TO T H E N A T U R E OF T H E P R O D U C T

Stage

0

1

2

3

Total

Nature of the product

Bleach Alkali + others

760 59

31 (c = 4) 13

1 2 ( c = 3 ) ( n = 1) 11 ( c = 2)

2.50 % 23 %

9 ( c = 5 ) ( n = 1) 1 1 ( c = 2 ) ( n = 4 )

812 94

c = congestive gastritis. n = gastric necrosis.

Total

819

44

23

20

9O6

Table H gives the details o f the lesions observed in relation to the caustic substance ingested. Bleach is the cause o f serious lesions (stage H - III) only in a low percentage o f cases (2.5 %) contrary to other caustic substances, and alkalis in particular (23 % of cases). Bleach, nevertheless, is responsible

for half o f the acute cases of esophagitis which are observed.

Our treatment protocol includes the maintening of oral food intake, associated with very high dose corticotherapy (methyl-prednisolone). This protocol is now being assessed in the context of a study within the French-speaking Group of Paediatric Gastro-Enterology and Nutrition. The preliminary results appear to be encouraging (Table III).

TABLE III

T H E R A P E U T I C P R O T O C O L E M P L O Y E D IN T H E D E P A R T M E N T , A C C O R D I N G TO T H E E N D O S C O P I C ASPECT OF T H E E S O P H A G U S

Stage

0

I

II

III-IV

Endoscopy Treatment

No lesion No treatment

Congestion - Oedema No treatment

Ulceration and Cold, liquid feeding longitudinal endoscopic check-up

erosion 6 days later

Circumferential erosion

Esophageal necrosis

Liquid + cold feeding ampicillin 100 mg/kg/j

H2 antagonists 15 mg/kg/j methyl prednisolone 1 g/1.73 m2/j

until recovery is under control (contra-indication = gastric

necrosis)

Haemorrhages of the digestive tract :

These constitute 27.2 % of the upper digestive tract endoscopies. The cause o f the bleeding was identified in 55.4 % of the cases. The main etiolo- gies are shown in Table IV.

TABLE IV

C A U S E S OF D I G E S T I V E H E M O R R H A G E S IN C H I L D R E N D E T E C T E D BY H B E R S C O P Y

O F T H E U P P E R D I G E S T I V E T R A C T

Esophageal lesions 35 %

* Peptic esophagitis in the infant 23 % * Peptic esophagitis in the newborn 2.50 % * Mallory Weiss syndrom 2.50 % * Esophageal varices 7 %

Gastric lesions 58 %

* Congestive gastritis 30 % * Ulcerated and erosive gastritis 22 % * Hemorrhagic gastritis 4 %

* Tumour 2 %

Bulbar lesions 7 %

* Ulcer 7 %

In Morocco [10], endoscopy for haemorrhages in the digestive tract o f children to determine the lesion or the cause constitutes 73 % of the upper G! endoscopies ; gastritis and gastroduodenitis are the dominant etiology. Duodenal ulcer and gastritis are also the main causes of haemorrhage in the

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 2 4 - N ~ 2 - 1 9 9 4 101

publications dealing with Africa, south of the Sahara [7, 11, 14].

Other emergency indications :

- - pyloric stenosis 2 % ;

- - removal of foreign bodies 6 % ;

- - gastric perforation 1 % .

2. Routine upper GI tract endoscopy (54 %)

The endoscopic appearance of the mucosa was normal in 58 % of the cases. The major indications are gastro-esophageal reflux in infants and abdomi- nal pain in the older child.

- - Abdominal pain : (56 % of indications)

This indication concerns particularly the children above the age of five years ; it constitutes 56 % of the routine indications.

The search for Helicobacter pylori by biopsy of the antral mucosa is positive in 60 % of the cases. It should be noted that the infestation rate at three years of age is 30 %. The signs of micronodular gastritis are not always observed. This incidence is similar to that reported in adults in Benin [8].

The detection of a gastric ulcer is rare (0.5 %) but that of a bulbar ulcer more frequent (4 %). The latter is often oval-shaped (50 %). We have found no clear correlation between duodenal ulce- ration and the ingestion of highly spiced foods, contrary to the observations of other authors dea- ling with Africa [1, 4, 6].

- - Gastro-esophageal reflux : (39 % of indica- tions)

Endoscopy is carried out, above all, to look for esophageal complications and~or malposition of the cardia and fundus, when repeated vomiting or bronchopneumonia occur.

A normal appearance of the esophagus was observed in 40 % of cases. In 35 % of cases, the lesions were ,, serious, (stage II or III esophagitis) and sometimes a stenosis was observed. An esopha- geal pathology accounts for one third of the lesions found in the adult African [1, 6, 8].

- - Examination for esophageal varices : (3 % of the indications)

This is undertaken in the follow-up of portal hypertension. Oesophageal varices are observed in 60 % of these cases.

- - Other indications : (4 %)

Anaemia and chronic diarrhea are the other main indications. Lesions of the mucosa were found in a quarter of these patients. The intestinal biopsies for chronic diarrhoea were taken, preferably with a Watson capsule.

Endoscopy of the lower GI tract

The endoscopy of the lower GI tract is rather seldom if compared to upper digestive tract endoscopy. It was carried out 35 times in 29 pa- tients.

The major indication was proctorrhagia.

- - Haemorrhagic rectocolitis 1 (+ 2 check-ups)

- - Polyposis 2 - - Haemorrhagic rectitis 4 (+ 2 check-ups)

(one associated with an intolerance to cow's milk proteins)

- - Ileocaecal tuberculosis 1 (+ 1 check-up)

- - Normal results 22

Surgical endoscopy

This was applied in 3 types of cases:

- - Foreign bodies

Foreign bodies were removed endoscopically in 6 children. The removal was always carried out under simple sedation ; the age of the children ranged from 2 hours of life to 5 years. The new- born had swallowed one of the midwife's press studs during the delivery and the endoscopy allo- wed not only the removal of the foreign body but also revealed an atresia of the esophagus.

- - Sclerosis of esophageal varices

This was carried out in 4 patients under general anaesthesia ; the treatment required, on average, 3 sessions.

- - Ablation of polyps

Two isolated polyps, one gastric, the other rectal, were removed under simple sedation in 2 children : one was 6 years old, the other was 8.

- - Esophageal dilatation

This was carried out peroperatively, using Savary bougies, during fundoplication in an infant as part of the treatment for a peptic stenosis as a conse- quence of a gastro-esophageal reflux.

CONCLUSION

In Africa, ~ paediatric endoscopy is still in its infancy .. It has developed in North Africa, mainly due to its utilisation by gastro.paediatricians. It has generally developed where it was needed as a pae- diatric speciality whereas it has remained marginal when it was assumed by adult endoscopists. The pathologies which are encountered are similar to those in Europe. However the ingestion of caustic substances, is a considerable source of morbidity, which obliges us to perform endoscopies, even in cases of accidental bleach ingestion.

102 Volume 24 - N ~ 2 - 1994 Aeta Endoscopica