Rdsultats " Dans le groupe 7-14 j, il n'y a pas de mucus dans les espaces intervillositaires qui sont remplis par du F ITCD plac6 directement au contact de la muqueuse intestinale. Dans le groupe 28-42 j., en revanche, le mucus tapisse de fagon continue toute la muqueuse intestinale, y compris les espaces intervillositaires qui ne contiennent pas de FITCD. Les concentrations plasmatiques du F ITCD signifi- cativement plus 61ev6es dans le groupe 7-14 j, t6- moins de l 'augmentation de perm~abilit6 intestinale, sont rattachbes par les auteurs fi la distribution incompl6te de mucus dans ce groupe. Chez les ani- maux trait6s par NAC, la perm6abilit6 intestinale est significativement alt6r6e rnais l'effet n'est pas dose d6pendant . Les concent ra t ions plasmatiques du FITCD augmentent entre 0 et 1 500 mg/kg de NAC puis diminuent de 1500 fi 3 000 mg/kg.

Commentaires : Les auteurs montrent que la r6parti- t ion du mucus sur la muqueuse intestinale et le passage plasmatique du FITCD d~pendent du stade de d~veloppement des animaux. Ils font le lien, sans le d~montrer de fagon irr6futable, entre ces deux r~sultats, concluant que le film de mucus est 1'616- ment d~terminant de la perm6abilit6 intestinale. Ils ne discutent pas le r61e des autres modifications morpholog iques qui surviennent au cours du d~veloppement : hauteur et largeur villositaires, ma- turation des cryptes, densit~ de cellules 6pith61iales, facteurs importants de la perm6abilit~ intestinale chez le rat [31. I1 n'y a pas dans ce travail d'6tude ultrastructurale des jonctions cellulaires qui influen- cent ~galement la perm6abilit~ [4] et le rble 6ventuel jou6 par la motricit6 intestinale n'est pas 6voqu6 [5]. L'action de la NAC sur la perm6abilit~ est int6res- sante, mais les interpr6tations avancbes par les au- teurs peu convaincantes. Pour expliquer que l'effet n'est pas dose d6pendant, ils postulent qu'aux plus

fortes concentrations, la NAC stimulerait la s6cr6- tion de mucus. Ceci s'appuie sur une 6tude compl6- mentaire montrant qu'en bloquant la s6cr6tion de mucus par la colchicine, le passage sanguin du F ITCD est plus important que quand la NAC est administr6e seule. La NAC induirait la production de mucus soluble, ~limin6 d'entre les villosit~s, mais aucune coupe histologique n'est pr6sent6e et les ca- ract6ristiques du mucus sous N A C ne sont pas communiqu6es dans cet article.

Conclusion : I1 s'agit d 'un travail int6ressant qui, malgr~ des in terpr6ta t ions parfois excessives, plaide en faveur du r61e important jou6 par le film de mucus insoluble tapissant la muqueuse dans la perm6abilit6 intestinale. Les auteurs ne discutent pas les autres m6canismes possibles.

Michel Hasselmann

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A double-blind, prospective, randomized study of glutamine-enriched compared with standard peptide-based feeding in critically ill patients

Lensen GL, Miller RH, Talabiska DG, Gianferante L. Am J Clin Nutr 1996; 64: 615-21.

La glutamine, acide amin~ condi t ionnel lement essentiel, diminue rapidement dans les tissus et la circulation des patients agress6s. L'6tude pr6sent6e ici a eu pour but de comparer les aminogrammes plasmatiques de patients de r6animation soumis ~i un r6gime enrichi en glutamine pendant 10 jours. Cette 6tude randomis6e, conduite en double aveugle, a inclus des adultes non immunod~prim6s, ayant un

score de gravit6 APACHE > 10 et pouvant recevoir une nutrition ent6rale d+s la 48 e heure apr~s l'admis- sion pour une dur6e d'au moins 5 jours et ne souf- frant d'aucune d6faillance visc6rale. Les produits polym6riques 6taient comparables pour la concen- tration en lipides (15,5 g/L), en hydrate de carbone (165 g /L) et en prot6ines (52 g/L). Le produit enrichi en glutamine contenait six fois plus de glutamine

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que le produit contr61e (289 versus 50 g/kg de pro- t~ines). Les produits ont 6t6 administr6s par une sonde naso@junale permet tan t d 'at teindre en 72 heures le niveau ~nerg6tique pr6vu. Un contr61e a p o s t e r i o r i des quantit6s r6ellement administr6es a 6t6 r6alis6. Les aminogrammes art6riel et veineux ont 6t6 mesur6s avant et aux jours 1, 3, 5, 7 et 10. Les valeurs de r~f~rence ont 6t6 ~tablies chez 6 volon- taires sains. Ont 6t6 6galement mesur~s : l'albumin6- mie, la C - r e a c t i v e p r o t e i n plasmatique, le compte des lymphocytes, la r6ponse des lymphocytes/t un mito- g+ne et les sous-populations lymphocytaires, enfin la d6pense ~nerg~tique par calorim~trie indirecte et le bilan azot6.

R d s u l t a t s : Vingt-huit patients ont 6t~ inclus mais apr6s une sortie pr6coce de 4 patients du groupe experimental et 5 du groupe contr61e, seuls 19 pa- tients ont 6t6 analys6s. Les patients avaient tous un polytraumatisme ou un traumatisme cr~nien avec un score APACHE moyen/ t 18 et ne souffraient d'au- cune malnutrition pr~alable (BMI : 29,1 + 2 versus 25,8 + 2,1). La balance azot6e, l'albumin6mie, la pr6albumin6mie et la d~pense ~nerg6tique n'6taient pas diff6rentes entre les groupes. La glutamin6mie 6tait diminu6e dans les deux groupes fi l'inclusion et s'61evait en parall61e au cours de l'6tude. Les acides amin6s essentiels (AAE) augmentaient plus rapide- ment dans le groupe contr61e ainsi que les acides amines ramifies (AAR) fi j + 3. Le rapport ph6nyla- lanine/tyrosine ~tait 61ev6 ~ l'admission mais dimi- nuait plus vite dans le groupe trait& Le rapport CD4/CD8 6tait significativement plus ~lev6 dans le groupe trait& Les autres param~tres n'btaient pas diff6rents.

D i s c u s s i o n s e t r e m a r q u e s : La plus grande concentra- tion plasmatique d'AAE et d 'AAR dans le groupe contr61e refl~te probablement l'existence, dans ce groupe, d 'un catabolisme musculaire plus important. La difference observ~e pour le rapport ph6nylala- nine/tyrosine entre les groupes peut t6moigner d'un stress moins marqu6 dans le groupe trait& L'absence de diff6rence entre les deux groupes pour la concen- tration en glutamine peut s'expliquer par la clairance plasmatique rapide de la glutamine (environ deux heures), et par son int6gration dans les tissus gluta- mine-d6pendants (intestin, syst~me immunitaire, rein, poumon). Les biopsies musculaires auraient peut-~tre permis de comprendre le devenir de la glutamine administr6e.

Une 6tude parue simultan6ment semble d6montrer qu'il est difficile de maintenir ou de restaurer la concentration musculaire en glutamine chez les pa- tients agress6s avec un apport parent6ral de 25 g de glutamine [1]. Cependant, le retour vers une valeur quasi normale, en 5 jours, du rapport ph~nylalanine/ tyrosine dans le groupe trait6 t6moigne d'un effet incontestable de l'enrichissement th6rapeutique en glutamine sans toutefois pouvoir apporter un ~clair- cissement sur le m6canisme d'action. Les ~tudes Cliniques d6montrant le b6n6fice d'une administration de glutamine en pathologie humaine sont encore peu nombreuses, comme le precise Zie- gler dans l'6ditorial qui accompagne cet article. L 'administrat ion de 40 g de glutamine par voie veineuse r~duit la dur6e de s6jour chez les transplan- t6s de moelle [1], augmente l'absorption du D-xylose chez les patients de r~animation [2] et r6duit la dur6e de ventilation chez les pr~matur6s [3]. L'administra- tion par voie ent6rale r6duit le taux de complications septiques en n6onatologie [4]. Chez l'adulte, les ~tu- des comportant une administration isol6e par voie ent~rale de glutamine sont inexistantes ou de mau- vaise qualit6 m6thodologique. L'6tude pr6sent6e ici apporte une ~bauche de r6ponse sans permettre toutefois de d6gager un b6n~fice clinique qu'il sera toujours difficile d'6tablir chez ces malades complexes dont le pronostic vital et la morbidit6 sont multifactoriels et non n6cessairement li6s /t l'6tat nutritionnel ou/ t l'~tat immunitaire.

Jean-Fabien Zazzo

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