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L’épaule, une articulation l i lifiécomplexe … simplifiée.

MICHEL BERNIERProfesseur de cliniqueMD, CMFCDiplômé en Médecine du Sport

Forum de Médecine FamilialeUniversité Laval20-21 mai 2010

Objectifs

Au terme de cet atelier, le participant pourra mieux maîtriser:

• l’anatomie fonctionnelle orientant le questionnaire ainsi que l’examen physique ffi t idefficace et rapide.

• la prescription des diverses modalités radiologiques d’investigation.

• les étapes thérapeutiques usuelles et les infiltrations des «4 principales conditions» de l’épaule.

Anatomie de l’épauleAnatomie de l’épaule

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Vue en plongée de l’épaule droiteVue en plongée de l’épaule droite

Vue antérieur de l’épaule droiteVue antérieur de l’épaule droite

Vue postérieur de l’épaule droiteVue postérieur de l’épaule droite

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Vue latérale de l’épaule droiteVue latérale de l’épaule droite

Articulation gléno-huméraleArticulation gléno-humérale

• Elle est particulièrement instable, elle a le défaut de ses qualités … donc à risque de luxation ou de blessure.

• Elle n’est pas statique mais dynamique !p q y q

Les angles de l’omoplate vs thoraxLes angles de l’omoplate vs thorax

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*** Suggestions de procédure,tant pour QX que pour E/P ***

Approche d’un «DX différentiel dirigé»

• QX et E/P organisés et systématiques qui sont dirigés par la plainte du patient.U li i i d’ é i f h• Un clinicien d’expérience .. «go for the money» sans toutefois appauvrir son DX diff et manquer des Dx plus subtiles.

• Donc rechercher un Dx diff dès le début plutôt qu’à la fin et avec une haute suspicion … qui sera vérifié, (confirmé ou infirmé) au cours du QX et E/P.

Questionnaire de l’épaule

• Sexe, âge, D/G,

occupation / loisir / sport ?

• ATCD personnel de blessure ?

• HMA= Quel a été l’élément déclencheur ?

• Apparition subite vs progressive des s/s ?

• Où est la douleur / provenance / irradiation ?

• Quel mouvement de l’épaule ou du cou provoque ou intensifie la douleur ?

• Degré d’incapacité = impact fonctionnel

(AVQ/D, loisirs, travail) ?

• Arrêt complet de loisir / travail (CSST)?

• Consultation, examens et DX ?,

• Traitements et la réponse ?

– AINS (durée, fqce)

– Physiothérapie (modalités / fqce et durée) ?

– Infiltrations (où, quand, combien) ?

• Spécialiste rencontré (consultation-expertise) ?

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Origines possibles de la douleur

irradiant à l’épaule

• cervicale possible• Le plus souvent de

l’épaule même…

Où est la douleur?

• Douleur face externe

– Syndrome d’accrochage

– Tendinite de la coiffe des rotateurs

Localisation de la douleur et son irradiation

Tendinite de la coiffe des rotateurs

– Bursite olécranienne

• Douleur face postérieure

– Face postérieure ou omoplate, avec ou sans irradiation au-delà du coude, suggérant une origine cervicale

Où est la douleur?

• Douleur face antérieure

– Tendinite de la longue portion du biceps

– Atteinte acromioclaviculaire

I bili é é i

Localisation de la douleur et son irradiation

– Instabilité antérieure

• Douleur profonde

– Capsulite rétractile

– Arthrose /PAR

– Labrum (bourrelet glénoïdien)

– Instabilité de la coiffe (déchirure)

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Les « Red flag »

• Aide à identifier les conditions potentiellement sérieuses:

– Patient âgé de plus de 50 ansg p

– Traumas significatifs

– Signes B

(perte de poids, sudation nocturne, fatigue)

– Douleurs de nuit

– Histoire de cancer

– Usage de drogues intraveineuses

L’examen de l’épaule 101 !

• L'épaule vieillit le plus souvent par ses tendons et non par son articulation contrairement à la hanche (coxarthrose).

Inspection

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Test de Spurling / Mouvements de la colonne

Provocative cervical discography symptom mapping,

C3-C4 et C5-C6

Provocative cervical discography symptom mapping,

C3-C4 et C5-C6

The Spine Journal 5 (2005) 381–388

Arc douleureux (accrochage)

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Arc douloureux (+)

• Douleur est spécifique pour accrochage

• Faiblesse est spécifique pour déchirure

• Attention faiblesse causé par la douleur ou déchirure ?

Test à la xylocaïne serait à faire pour différencier

ABD résisté (sus-épineux)

Manœuvre de SPEED / palm test (longue portion du biceps)

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Manœuvre de Yergason(longue portion du biceps)

Test de JOBE (empty can)(sus-épineux)

Test de YOCUM(sus-épineux)

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Bear Hug test vs Napoléon test(sous-scapulaire )

Test de GERBER (sous-scapulaire)

Test de GERBER / lift-off test(sous-scapulaire résisté)

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Sus-épineux

Sous-épineux

Sous-scapulaire

Jobe (empty

can)

Jobe(full can)

Sous-épineuxrotation

externe (45°)

Lift-off(Gerber)

Lift-off résisté

Bear hug

Sensibilité 44 %¹ 42 %¹100 %²

60 %¹

Sensibilité et spécificité des testsSensibilité et spécificité des tests

Sensibilité 44 % 42 %18 %¹

60 %

Spécificité 90 %¹ 90 %¹100 %²100 %¹

92 %¹

EMG X X X1 = rupture partielle2 = rupture complèteEMG = électromyogramme

Bergeron et al. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, Edisem Inc. 2e édition, 2008. p. 573-575; Barth et al. The Bear-Hug test. Arthroscopy, vol. 22, No 10 (octobre), 2006, p. 1076-1084

Test du FOULARD (acromio-clav)

Manœuvre de NEER (accrochage)

88.7% sensible pour accrochage

85% sensible pour déchirure coiffe

Très peu spécifique

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Manœuvre de HAWKINS (accrochage)

92% sensibilité à accrochage

88% sensibilité à déchirure de coiffe

Manœuvre de HAWKINS (accrochage)

Très peu spécifique

Le PATRON CAPSULAIRE

(coiffe des rotateurs)

1- ROT EXTERNE PASSIVE (parton capsul #1)

2- ABD PASSIVE (arc)- (patron capsul #2)

3- ROT INTERNE PASSIVE(patron capsul #3)

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1 ier parton capsulaireRotation externe

2 ieme patron capsulaireABD passif

3 ieme patron capsulaireRotation interne

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Palpations

PALPATION DES STRUCTURES =

– LONGUE PORTION DU BICEP

– INSERTION DU SUS-ÉPINEUX

sur grand trochanter de l'humérus

(point de CODMAN)

– ACROMI-CLAVICULAIRE

– PALPATION SUS-EPINEUX

Insertion du sus-épineux(point de Codman)

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Autre citation …

Plus je pédale moins vite, moins je vais plus vitemoins je vais plus vite.

Résumé de ma séquence de l’E/P …

• 3 étapes (devant celui-ci)

– Éloigné du patient : mvts actifs et résistés

– Proche du patient : mvts passifs (bras) et résistés

– Palpation des structures de l’épaule

1- Éloigné du patient

• Inspection

• Colonne cervicale +/- spurling

• Arc douloureux résisté +/- pouceArc douloureux … résisté / pouce en arrière

• Rot ext et interne … résisté

• Speed, +/- Yergason

• Empty +Full can

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2- Proche du patient

• Abd passif

• Hawkins

• Foulard (Scarf test)( )

• Yocum

• Bear Hug test +/- Gerber / Lift off test

• Neer

3- Palpations des structures

– LONGUE PORTION DU BICEP

– INSERTION DU SUS-ÉPINEUX

d t h t d l'h ésur grand trochanter de l'humérus

(point de CODMAN)

– ACROMI-CLAVICULAIRE

– PALPATION SUS-EPINEUX

Examen de l’ ÉPAULE (201) !!Examen de l ÉPAULE (201) !!

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MANOEUVRE VÉRIFIANT L'INSTABILITE : (coiffe ou le labrum)

– TEST DU SILLON (SULCUS)– O'BRIEN TEST– CRANK TEST (TEST DE COMPRESSION )( )– MANOEUVRE D’APRÉHENSION– MANOEUVRE DE RELOCALISATION– INSTABILITÉ POSTÉRIEUR– TEST DE GLISSEMENT ANTÉRIEUR– INSTAB UNIDIRECT ANT/POSTERIEUR

C’est une abréviation de 4 lettres : SLAPSuperior Labrum from Anterior to Posterior.

S/S = claquement et ressaut …

SLAP

• Caractéristiques

– Douleurs profondes au QX

A h ( ) t / d d l l bl– Accrochage (-) et +/- de douleurs palpables

– Manœuvres d’instabilité (+)

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Déchirure de la coiffe

• Caractéristiques

– Douleurs spécifiques au tendon atteint

A h ( ) t / d d l l bl– Accrochage (+) et +/- de douleurs palpables

– Manœuvres d’instabilité (+)

Test du SILLON / SULCUS

Test de O’Brien

Sensibilté haute Ce test est (+) chez

95% des SLAP

Spécificité faibleSpécificité faible et

(+) dans le syndrome d’accrochage et lésion acromi-

claviculaire

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CRANK testTest de compression

Manœuvre d’appréhension

Manœuvre de relocalisation

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Instabilité postérieur

Test de glissement antérieur

Instabilité unidirect : ant-post

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Investigationradiologique

Radiologie standard

• Assez rapidement

• On voit l’arthrose (gléno-hum et ac-clav)

• les calcifications…

• On peut deviner l’épaisseur de la coiffe– dégénérescence

Tendinite calcifiée sus-épineux D

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Athrose gléno-humérale D(Omarthrose)

Arthrose acromi-claviculaire D

Radiographie R-X (vue en Y de l’épaule)

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Anatomie ( Vue en Y )

Coracoacromial ligament

Coracoid process

Coracohumeral ligament

Biceps brachii tendon(long head)

Acromion

Supraspinatus tendon(joined to capsule)

Subdeltoid bursa

Superior glenohumeralligament

Subscapularis tendon(joined to capsule)

Middle glenohumeralligament

Inferior glenohumeralligament

Infraspinatus tendon(joined to capsule)

Glenoid cavity (cartilage)

Teres minor tendon(joined to capsule)

Synovial membrane (cut edge)

Opening of subscapular bursa

Acromion en crochet 1-2-3 / 3

Classification de BIGLIANI

BIGLIANI 1-2-3 ième degré

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Acromion en crochet - type3

Dégénérescence de la coiffe

Tomodensitométrie TDM

Indications:

1. lésions osseuses complexes / guérison

2. Risque fx pour lésion lytique

3. Lésions osseuses dans les tissus mous

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Échographie de l’épaule

1 Examen dynamique1. Examen dynamique

2. Se limite aux déchirures

et à leur importance

1. Radiologiste dépendant

2. Peu de disponibilité

Résonance magnétique IRM

A supplanté le TDM car :• Tissus mous (labrum, ligament, neuro-vasculaire)• Suivi post op (coiffe, greffon et descellement)• Arthro-IRM = meilleur pour labrum p

Avantages : précis, sécuritaireInconvénients : 20-60min, $$, peu dispo,

difficile voir impossible si obèseou claustrophobe.

Résonance magnétique IRM

Aussi utile soit-elle…Une épaule asympto présente des anomalies IRM

ainsi 34% des gens ont des anomalies IRM• 79% des lanceurs asymto ont des labrums (+) IRM• Finalement 44% des patients ont des lésions nonFinalement 44% des patients ont des lésions non

visibles à IRM

• DONC – Un bon Qx et E/P sont plus valables que l’IRM !– QX + E/P + IRM = DX

• Il doit y avoir une corrélation clinico-radiologique– Arthroscopie est thérapeutique

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Traitementmultimodalmultimodal

Recommandations et plan de traitement !!

• Comment approcher le traitement:– Multimodal d’emblée à considérer…

– Poursuivre un traitement sans le cesserPoursuivre un traitement sans le cesser

– Et ajouter des modalités de thx

• DONC une escalade thérapeutique

pourrait apporter le succès !

En phase aigue …

• D’abord penser repos!

– Arrêt travail

– Arrêt sport / hobby

– Travaux légers (CSST)

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• GLACE

– Phase inflammatoire 2-5jrs

– Diminution inflammation et douleur (spasmes)

– 10-15 min q 2-3 hres

• CHALEUR

– Active la circulation

– Diminution douleur (spasmes)

Modalités analgésiques

• AINS

• Relaxants musculaires

• Analgésiques (opioïdes)

• Physiothérapie – courant interférentiel / ultrasons

• Autres:– massothx / ostéopathie / acupuncteur …

Enseignement d’exercices / Code RAMQ 0670 = $10.90

Élastique ou Tera-band- Rot Int et Ext résistés- ABD résisté- 3 séries de 15, bid x 6-8 sem

Abaisse la tête humérale =

limite le syndrome d’accrochage!

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Physiothérapie

– Ok si pas de douleurs très aigues … sinon cortico

– Qd = 2 sem ou 1 mois si pas d’assurance ou de $

– Durée= 4-8 semaines de thx minimum

– Faire une prescription de physiothx:

• Leur donner un diagnostic

• Modalités analgésiques

• Reconditionnement par exercices fonctionnels

Physio (2 phases)

• Aigue (4-6 jours)

– Gestion de dlr et inflam.

(glace, AINS, narco)

– Restaurer amplitude articul. et flexibilité

– Mvts et exercices sans douleur

• Sub-aigue (6-12 sem)

– Stress sur tissus

– Progressif, indolore et stimulant

– De … faible/+fqt… à …fort/-fqt

– Proprioception et spécifique au sport / travail

4 infiltrations de cortisone à connaître …

1. Sous-acromiale

2. Acromio-claviculaire

3. Gléno-humérale

4. Longue portion du biceps

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– Qd= d’emblée si douleur +++

– Option à 6-8 sem si l’évolution

est non favorable (thx de base)

Infiltrations de cortico

– Bien informer le patient

– Désinfection ++ et injection doit être facile

– Contre-indiqué si le DX = ? ou infection

– Précaution en présence de diabète ?

– Précaution avec prise de warfarine. Cesser ?

Infiltrations de cortico

• Avantages– Facile

– Pas $

Bien toléré

• Inconvénients– Augmente la dlr ?

– Pas miraculeux

Risque d’infection– Bien toléré

– Peu de risques

– Répétables 3/an

– Risque d infection

– Ajouté à autres thx

– Ostéoporose ?

– Diabète/ AVK ?

– Dépendance ?

• Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 3, mars 2003 p.54

• (Kenalog) = triamcinolone Tissus mous + articul.• 5- 40

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1- Infiltration sous-acromiale

• Approche postérieur+ latérale

Seringue 5cc– Seringue 5cc

– Kenalog 20?-40 mg / Xylo 1-2%, 4cc

– Total = 5cc

– Aiguille 25G (1.5pouce)

• Approche latérale et postérieure

1- Infiltration sous-acromiale

2- Infiltration acromio-claviculaire

• Bien localiser l’articulation !!

– Seringue 3 cc Kenalog 10mg /– Kenalog 10mg /Xylo 1-2% ¾ cc

– Total = 1cc– Aiguille 25G

(1.5 pouce)

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3- Infiltration gléno-humérale

• Approche postérieure– 1pouce sous acromion

– En direction de l’apophyse coracoïde en oblique

– Ad tête humérale

• Même dose que 1

• Approche antérieur– Entre apophyse

coracoïde et petite tubérosité

3- Infiltration gléno-humérale

tubérosité

– Attention! Pt nous voit faire et il y a des structures neuro-vasc...

• Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 3, mars 2003 p.58

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4- Infiltration: longue portion du biceps

• Approche

– Palper tendon sur tête humérale et infiltrer

_____________

• Kenalog 20mg

• Xylo 1-2%, 2cc

• Total = 3cc, Seringue 5cc

• Aiguille 25G 1.5pouce

• NB: repousser coude en postérieur pourrait aider

4- Infiltration: longue portion du biceps

Conseils post cortico

• Dlrs augmentées pour 24-72hres

• Tylenol +/- glace x qlqs jrs

• Repos complet 3 à 7 jrs

• Reprendre physiothx passive après 3jrs• Reprendre physiothx passive après 3jrs– Modalités analgésiques , mvts de pendule

• Reprendre physiothx active après 7-10 jrs– Modalités de reconditionnement

• Revoir rapidement si dlrs importantes ou fièvre

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• Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms

Dx conflit sous acromial / gléno humérale– Dx conflit sous-acromial / gléno-humérale

– 37 pts (infilt cortico + contraste) = vue r-x stat

– Réponse stat et à 2 semaines (cote de -1à3)

• J A Eustace, D P Brophy, R P Gibney, B Bresnihan, O FitzGeraldAnnals of the Rheumatic Diseases 1997;56:59–63

• 14/38 (37%) procédures bien placées

– 4/14 (29%) sous-acromiale

10/14 (42%) gléno humérale– 10/14 (42%) gléno-humérale

• Grandement aidé chez

– 4/14 (28%) bien placés

– Et seulement 1/24 (7%) des mal injectés

Pourquoi le cortico n’a pas aidé ?

• Bon diagnostic ?

• Bonne technique ?

• On aurait dû répéter 2 ième?

• Variations selon MD/Patient ?

• Repos +/- respecté?

• Progrm d’exercises fait ?

• Choix du stéroïde / dose ?

• Si pas de succès … envisager référer à un autre médecin ou en radiologie pour être infiltré sous fluoroscopie.

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En phase sub-aigue (8-12 sem)

• Critères de Yellow Flag

– ATCD lourds locomoteur– Kinésiophobie / CatastrophismeKinésiophobie / Catastrophisme– Gains secondaires– Conflits au travail (Hres / $ / Boss)– Stress personnels/ familiaux– Éléments dépressifs

• (SAAQ / CSST / Cie Ass) = $

Critères de retour au jeu / travail

• Absence de douleur• Mouvements complets• Force normale (» que 90%)

B f d• Bonne force, endurance • Bonne proprioception• Plyométrie (mvts explosifs)• Psychologiquement prêt• Tester le sport / travail réel.

Références

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« Docteur... je fais de l'arthrite ! » August 2006, volume 41, issue 8

Le monde fascinant de l'épaule March 2003 volume 38 issue 3March 2003, volume 38, issue 3

Traumatismes du membre supérieur, l'essentiel July 2002, volume 37, issue 7

Internet

• Up to date

• Emedecine

• The physician and sportsmedecine

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MERCI

Démonstration !