Lépidémiologie 24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique

L’épidémiologie

24 mars 2014

Adrien GuilloteauInterne en Santé Publique

L’épidémiologie Présentation de l’épidémiologie :

Quelques définitions

Historique

Objectifs

Mesure de l’état de santé dans la population

Les indicateurs

Les outils : l’enquête

L’état de santé : les déterminants

L’épidémiologie : notions de base

L’épidémiologie : définitions

Pour vous la santé c’est

Un concept difficile à définir

La santé au cours des âges :

Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état

Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « l’accord naturel, la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, ou peut se faire d’une maniere durable, avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins, à l’âge, au sexe, au tempérament de l’individu qui est dans cette disposition, & au climat dans lequel il vit. »

R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes »


L’épidémiologie : définitions Définition de l’OMS (1946) :

« La santé est un état

de complet bien-être physique,

mental

et social,

et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

L’épidémie

Épi- du grec « epi » : sur

-démie du grec « demos » : le peuple

Ce qui s’abat sur le peuple

Propagation rapide du nombre de cas d'une maladie dans la population

A longtemps concerné que les maladies infectieuses contagieuses (peste, choléra) mais s’est récemment élargie


L’épidémiologie

-logie du grec « logos » : parole, discours

La science qui analyse ce qui s’abat sur le peuple

Mot apparu récemment (1855) définit comme l’ensemble des « recherches sur les causes et la nature des épidémies »

Comme pour le mot « épidémie » il ne caractérise plus uniquement les maladies infectieuses


Définition récente :

« Étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans des populations humaines ; cette approche scientifique ayant pour but la prévention et le contrôle des problèmes de santé » (Mac Mahon, 1970)


Le XVIIe siècle : les pionniers

John Graunt, William Petty

Trait d’union entre démographie et santé

Analyse des tables de mortalité (1662)

Thomas Sydenham

L’approche observationnelle des épidémies

Histoire de l’épidémiologie

Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses

John Snow et le choléra (1845-1853)

Relevé cartographique des cas de choléra

La source d'eau comme facteur de risque


Source : wikimedia



F. Nightingale et les soins infirmiers

Popularisation de l’hygiène

Formation « scientifique » pour les infirmières


Source : wikimedia


Source : wikimedia


Contemporains « fondateurs » :

I. Semmelweis : la fièvre puerpérale

L. Pasteur, R. Koch : la fin de la génération spontanée


Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline

1950-57 : Richard Doll, Austin Hill et le cancer du poumon

Le tabac comme facteur de risque

1948-1978 : la cohorte de Framingham

Les maladies cardio-vasculaires



Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline

1995 : INSERM

Evaluation d’une intervention en milieu professionnel (information et modification ergonomique)

Sur les rachialgies

Permis de voir une efficacité de l’intervention (non plaignants 73% contre 59%)

Décrire : l'importance des problèmes de santé

Analyser : les causes et facteurs de risque des

problèmes de santé

Evaluer : l'efficacité des actions de santé

L’épidémiologie : objectifs

Mesure de la santé

Les taux : mortalité, incidence

Les ratios

Les proportions : la prévalence

L’espérance de vie

Mesure de la santéQuelques définitions

Les taux en épidémiologie :

Notion très importante

Correspond à un rapport entre le nombre de personne atteinte par un événement (ex : maladie, décès)

Dans un temps donné (ex : 1 an)

Sur une population donnée, générale ou limitée

=> probabilité de survenue d’un évènement

S’exprime en événement x individu -1 x durée -1

Souvent multiplié pour faciliter la lecture

Avantage : permet la comparaison de différentes populations à différentes périodes


Les taux :

Le taux de mortalité brut dans une période donnée :

nombre de décès par an

nombre moyen d’habitants

Exemple de la France en 2012 : 571 000 décès*

65 280 867 habitants*

Soit 8,7 décès pour 1 000 habitants en 2012 en France


= taux de mortalité

= 0,0087 décès x hab-1 x an-1

*Source : INSEE

Les taux :

Le taux d’incidence brut : nombre de nouveaux cas sur un an

nombre moyen d’habitants

L’exemple de l’infection au VIH en 2011 : 6 088 nouveaux cas **


Soit 9,6 pour 100 000 habitants en France en 2011


= taux d’incidence

*Source : INSEE **Source : InVS

= 0,000096 cas x hab-1 x an-1

Les proportions :

Nombre de personnes ayant une caractéristique

Sur l’ensemble de la population dont elles sont issues

Souvent exprimé en %, ou ‰

Pas de notion de durée


Les proportions :

La prévalence : nombre de cas total observé

nombre d’habitants

L’exemple de l’infection au VIH estimée à 134 000 en 2005**


Soit 2,1 ‰ habitants infectés par le VIH en France en 2005


= prévalence

= 0,0021

*Source : INSEE **Source : InVS

Les ratios :

Rapport entre deux mesures issues de populations différentes

L’exemple le plus connu : le sexe-ratio Nombre d’hommes

Nombre de femmes

En France en 2012 : 31 612 453 hommes*

33 668 404 femmes*

Soit 0,94 homme par femme en France en 2012


= sexe-ratio

= 0,94

*Source : INSEE

L’espérance de vie :

D'une génération : durée moyenne de vie de l'ensemble des personnes nées une même année (incalculable avant la mort de toute la génération)

Du « moment » : durée moyenne de vie d'une génération fictive vivant aux mêmes conditions qu'au « moment » de l'estimation

Repose sur la probabilité de survie d'une année à l'autre

Peut se calculer à la naissance comme à un autre âge


Comparaison entre deux populations :

La standardisation

Source : UN

Taux brut de mortalité : 2

Taux brut de mortalité : 4

La standardisation

Sans standardisation : plus de cas dans A que dans B

Standardisation avec comme référence B :

- 80 x 0,5 / 0,8 = 50

- 2 x 0,5 / 0,2 = 5

Après standardisation autant de cas dans A que dans B

80 % - 80

20 % - 2

50% - 50

50% - 5

=> 82 => 55

A B

La standardisation :

Permet la comparaison de plusieurs populations

De structures différentes

En les rapportant à une structure de référence

On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts

La standardisation

La notion d’indicateur de santé : Mesures quantitatives ou qualitatives

D'une dimension de l'état de santé de la population

Répondant à différents critères de qualité :

Validité (capacité à refléter un état de santé)

Fiabilité (reproductibilité, concordance)

Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

Les indicateurs

Les indicateurs

Quelques exemples d'indicateurs : Liés aux conditions de vie :

Proportion de la population exposée à un facteur de risque

Ex : Nbr de buveurs dans une population

Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population

Ex : Part du PIB national alloué à la santé

Humain : Professionnels par habitants :

Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

Les indicateurs

Quelques exemples d'indicateurs : Morbidité :

Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie)

Prévalence

Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) :

Ex : Nbr de consultations dans une population (ou taux)

Conséquences de la maladie :

Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

Les indicateurs

Source : Univ-lyon1.fr

Les indicateurs

Quelques exemples d'indicateurs : Mortalité :

Taux de mortalité brut

Taux de mortalité standardisé

Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP)

Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre moyen de personnes malades par an (spécifique d’une maladie)

Définir une enquête : Un objectif : « décrire, analyser, évaluer »

Une méthode de recueil des données :

prospectif (Ve) / rétrospectif (B)

Un temps de recueil des données

transversal (Vi) / longitudinal (R)

Les enquêtes

Les enquêtesEnquêtes en épidemiologi

e

Descriptives

Transversales

Longitudinales

Analytiques

Cas témoin

Cohorte

Autres

Evaluatives

Les enquêtes descriptives Transversales :

Déterminent la prévalence, ou la proportion de la population exposée à un facteur de risque

Importance de la représentativité

Longitudinales : Déterminent l’incidence d’une maladie, la mortalité

sur une population, la létalité

Les enquêtes : descriptives

Les enquêtes de cohortes (ou exposés-non exposés):

Les enquêtes : analytiques

Source : INSERM

Les enquêtes cas-témoin :


Source : INSERM

Autres types d’enquêtes : La méta-analyse :

Regroupe un ensemble d’études sur un sujet donnée

Agrège les données afin de tirer une conclusion solide

L’essai expérimental :

Répartition d’un échantillon dans deux groupes exposés/ non exposés de façon aléatoire

Pose des questions éthiques (exposition à des FDR potentiels)

Peu utilisé en épidémiologie (beaucoup plus en recherche clinique)


Les enquêtes évaluatives : Un exemple l’enquête coût-utilité :

Basée sur un indicateur à deux dimensions le QALY : le nombre d’année de vie, la qualité de vie

Une intervention permettant de gagner 1 QALY peut correspondre à :

– Une intervention permettant de gagner 2 années de vie dans un état de santé de 0,5

– Une intervention permettant de gagner 1 année de vie dans un état de santé de 1

Permet d’élaborer la stratégie d’intervention la plus « rentable »

Les enquêtes : évaluatives

Lecture des enquêtes : La notion de biais :

Sélection Classement Confusion

Les résultats : Le degré de significativité « p » et l’IC à 95%

L'OR et le RR

Les enquêtes

Lecture des enquêtes : La notion de biais :

Erreur systématique (non liée au hasard)

Fausse les estimations (descriptif)

Compromet l’interprétation (analytique)

Les enquêtes

Lecture des enquêtes Le biais de sélection :

Limite la population à laquelle s’applique les conclusions de l’enquête

Ex : le « healthy worker effect »

- Pour travailler il faut être en bonne santé

- L’apparition d’une maladie peut entrainer l’inactivité

- Les travailleurs sont généralement en meilleur santé que la population générale

=> On ne peut conclure que pour la population des travailleurs

Les enquêtes

Lecture des enquêtes : Le biais de classement

Peut entraîner une mauvaise estimation d’un indicateur, une mauvaise interprétation d’une étude analytique :

Ex : la mesure du poids

- Une balance est décalé de 1kg

- L’ensemble des mesures est faussée

Les enquêtes

Lecture des enquêtes : Le biais de confusion

Fausse l’interprétation : association ≠ causalité

Ex : le tabac

Les enquêtes

Cancer Broncho-

Pulmonaire

Tabac

Personnes fréquentant

les bars-tabac

Cancer Broncho-

Pulmonaire

Tabac

Personnes fréquentant

les bars-tabac

Lecture des enquêtes : les résultats, prise en compte de l'aléa Le degré de significativité « p » :

Résultats d'une comparaison de moyenne ou de proportion

Risque maximal accepté 0,05 ou 5%

→ Si p < 0,05 on considère que le résultat est statistiquement significatif

L'intervalle de confiance : Mesure la précision

Souvent exprimé au risque 0,05

→ IC 95% [borne inf ; borne sup]

Les enquêtes

Lecture des enquêtes : Les Odd-Ratio (OR) et Risque Relatif (RR) :

RR ou OR = 1 : pas d'association entre exposition et maladie

RR ou OR > 1 : association entre exposition et maladie

→ « facteur de risque » RR ou OR < 1 : association entre exposition et

maladie

→ « facteur protecteur »

Prise en compte de l’aléatoire : IC 95%

Ex : RR = 2 ( IC95% : 1,5 - 3 )

Les enquêtes

Les critères de causalité définis par Hill (1965) : 9 critères qui permettent d'orienter une simple

association vers une relation de causalité 5 jugés principaux : : la force de l’association,

l’existence d’une relation dose-effet, la reproductibilité de l’association, la plausibilité et la cohérence biologiques

1 seul nécessaire : temporalité de l'association

Une aide mais pas un absolu

Les enquêtes

Le niveau de preuve et grade de recommandation (HAS) :

Grade A : Preuve scientifique établie

Grade B : Présomption scientifique

Grade C : Faible niveau de preuve

Les enquêtes

La santé de la population

La transition démographique

Évolution de l'état de santé

Source : INSEE

La transition épidémiologique :

Période de baisse de la mortalité

Liée à des progrès dans l’hygiène, la nutrition, le système de santé, les traitements

Passage d’une mortalité majoritairement liée aux maladies infectieuses à une mortalité liée au maladies chroniques



Source : NEJM (New England Journal of Medicine)


Source : INSEE – (1) SIDA compris

Causes de décès en France pour l’année 2009 (taux de mortalité : 8,9 pour 100 000 habitants)

La notion de déterminant : Caractéristique

Individuelle ou collective

Susceptible d'influer sur l'état de santé

Les déterminants

Des idées de déterminants

Les déterminants

Le modèle de Lalonde (1974):

Les déterminants

Santé

Comporte-ments

Environne-ment

Système de soins

Biologie individuel

Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):

Les déterminants

Source : INPES

Les déterminants

Les déterminants

Année

Espérance de vie à la naissance Hommes

Espérance de vie à la naissance Femmes

Espérance de vie à 60

ans

Hommes

Espérance de vie à 60

ans

Femmes

2003 75,9 82,9 20,8 25,6

2004 76,7 83,8 21,5 26,5

2005 76,8 83,8 21,4 26,8

2006 77,2 84,2 21,8 26,7

2007 77,4 84,4 21,9 26,9

2008 77,6 84,4 22,0 26,9

2009 77,8 84,5 22,2 27,0

2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1

2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3

2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2

Source : INED, INSEE

6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart

Les déterminants

Les déterminants

Source : NIH

Les déterminantsÉvolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton (TSM pour 100 000 hab)

1991-1997 : 168,8 2001-2007 : 132,8

Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

Les déterminantsÉvolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton (TSM pour 100 000 hab)

1991-1997 : 72,7

Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

2001-2007 : 52,5

Les déterminants

Les déterminants

Sources : ELSA, Aparna Shankar – 2004-08

Les déterminants

02/04/2013

Les déterminants

Source : InVS

Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP

Les déterminants

Les déterminants

Les déterminantsS

ource : InVS

,AP

HE

KO

M

Les déterminants : courbe de Preston

Source : OMS

Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): 5 niveaux de déterminants interagissant entre eux

Basé sur l'équité/l'inéquité en matière de santé

Permet d'établir des actions de promotions de la santé propre à chaque niveau

Suggère l'importance des facteurs structuraux par rapport aux facteurs comportementaux (confirmé par des études ultérieures )

Les déterminants

Quelques exemples :

Sources de données

- Données de mortalité (Inserm, Insee)(paradoxe : mesurer la santé des vivants à travers les morts, limitée aux causes fatales…, omission des problèmes qualité de vie)

- Données des exonérations du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD)(des différences peut être pas toujours de nature épidémiologique)

- Données des établissements

de santé à travers les départements d’information médicale (PMSI)(population en établissement, notion de séjours & de personnes, qualité de l’information)

- Données de l’Assurance maladie (médicaments traceurs de pathologies à travers le SNIR-AM)

- Données des certificats de santé (8e jour, 9e mois et 24e mois) PMI(harmonisation territoriale, obligatoire mais pas toujours suivi )

Quelques exemples :

Sources de données

- Données concernant les établissements (EHPA, ES)

- Données des établissements scolaires (primaire) et des services santé travail, à partir d’examens de santé(harmonisation nécessaire)

- Données des centres d’examens de santé(représentativité globale ?, mais mesures surtout / situations de précarité)

- Données auprès des professionnels de santé(ponctuelles mais indispensables tant pour les patients que pour les pratiques et… l’alerte/surveillance ; le cas particulier d’EVREST)

- Données en population générale ou auprès de population spécifique(Ex : Baromètre santé)

- Données OND, Préfecture, Conseils généraux sur les violences

Quelques exemples :

Sources de données

- Escapad (Enquête sur la santé et les comportements lors de l'appel de préparation à la défense)(17 ans)

- Des mesures environnementales (INERIS, MEDDE, RNSA, Alterre, Atmosfair)(nationales, régionales)

- Fichier national des accidents corporels (Onirs)(fréquence des accidents en fonction des situations)

- Système de déclarations obligatoires (DO) (surveillance et alerte)

- Base de données de l’InVS, de la Drees(VIH-Sida, enquêtes en milieu scolaire)

- Système autour des urgences (Oscour)(urgences hospitalières, SOS médecins, mortalité toutes causes, en devenir)

Quelques exemples :

Sources de données

Source : http://www.scoresante.org/

Implications et synthèse

Le rôle de l’infirmier

Influence sur les pratique :

Très importante

Mais cachée -> évolution des pratiques

Nombreux domaines : en particulier l’hygiène hospitalière

En établissement de santé (CH – clinique – EHPAD):

Surveillance des cas-croisés d’infections (transmission d’un patient à un autre)

Surveillance des cas d’infections associées aux soins

Mesures de prévention des infections !

Prise en charge des épidémies

Le rôle de l’infirmier

En recherche :

Possibilité de participer activement à la recherche en tant qu’infirmier(e) de recherche clinique

Participations aux actions de promotion/ prévention de la santé :

Education thérapeutique

Description des problèmes de santé (PMI, médecine scolaire, médecine du travail)

Participation à la recherche

1 1

5

N

2 T M N

G

7 H G

3 T

T 4 P D

G

6 V L C

8 Q

1 1

I 5

N N

2 D E T E R M I N A N T

I G

C 7 H Y G I E N E

3 S A N T E T

T 4 E P I D E M I E

E N

U G

R 6 P R E V A L E N C E

L

8 E N Q U E T E

Synthèse

L’épidémiologie c’est :

l’étude de la santé de la population dans ses différentes dimensions

soit par la description :

Quoi : indicateurs (prévalence, incidence, mortalité…)

Comment : enquête

soit par l’analyse :

Quoi : déterminants de la santé

Comment : enquête, critère de causalité

soit par l’évaluation

dans le but d’améliorer l’état de santé de la population

Merci de votre attention !

Documents

Lépidémiologie 24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique