LÉPISTAXIS Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation Journal Club/ Urgence UMF Jardins-Roussillon 20/03/2012.

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    03-Apr-2015

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  • LPISTAXIS Milad Beglari R1 en mdecine familiale Prsentation Journal Club/ Urgence UMF Jardins-Roussillon 20/03/2012
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  • Contenu 1. Introduction 2. Anatomie 3. Causes de lpistaxis 4. valuation 5. Conduite initiale 6. Algorithme de traitement
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  • Introduction Urgence frquente en ORL 60% des gens auront une pisode au cours de leur vie 10 % auront une pistaxis rcidivante 10% de la population gnrale consultera Incidence bimodale : Enfants de 2 10 ans Adultes de 50 80 ans Anxiogne, mais habituellement pas dangereux Majorit des cas peuvent tre traits lurgence ou au cabinet Par contre, les pts gs peuvent ncessiter des traitements vigoureux et une hospitalisation (maladies cardiorespiratoires concomitantes )
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  • Anatomie Nez trs vascularis afin de permettre lhumidification de lair inspir Ramifications des carotides externes donnent lieu 2 plexus : Plexus de Kiesselbach (rgion de Little) : source de 90 % des saignements antrieurs facilement accessible pour examen et Tx Plexus de Woodruff (rgion postrieure) : plus rarement lorigine dpistaxis saignement peut tre plus important et plus difficile traiter
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  • Fig. 1: Anatomie nasale. Source: [2] Woodruffs plexus
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  • Causes de lpistaxis Tableau 1: Causes de lpistaxis. Source: [1]
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  • valuation anamnse cibl Questionner aprs lvaluation hmodynamique et mesures initiales pour pistaxis ATCD pistaxis antrieure Trouble de coagulation Maladies chroniques HTA? Lien causal controvers mais peut prolonger pistaxis Trouble hpatique MPOC, MCAS (risque dexacerbation avec anmie) Rx Anticoagulants ou antiplaquettaires Dcongestionnant Corticostrodes inhals Habitudes Cocane ou ROH
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  • valuation anamnse cibl (suite) HMA Frquence et svrit dpisodes antrieures Dbut du saignement actuel Contexte (trauma, ternuement) ou facteur dclenchant Saignement uni- ou bilatral Qt de sang perdue Pression locale appliqu? Post-nasal drip sanguineux? IVRS rcent? Sx dorthostatisme, lipothymie, palpitations?
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  • valuation examens E/P tat gnral ABC Lorsque pt stable et saignement matris, localiser source de saignement par rhinoscopie (noubliez pas anesthsie locale!) Examen ORL, R/O Tlangiectasies et hmangiomes muco-cutans Tumeur nasale Corps tranger Rhinite (infectieuse ou allergique) Angiofibrome juvnile (surtout chez adolescents mles)
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  • valuation examens (suite) E/P Signes danmie (ex: conjonctives & muqueuses ples) Signes de trouble hmatologique (ex: adnopathie, splnomgalie, ecchymoses, ptchies) Signes de maladie hpatique (ex: ictre, hpatomgalie)
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  • valuation examens (suite) Labos: FSC, crossmatch, et garder accs IV si saignement important Autres examens selon anamnse (ex: frottis, bilan hpatique, coagulogramme)
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  • Conduite initiale Stabiliser ABC Pression locale : Pt pench vers lavant Pincer narines (portion antrieure du nez) Garder pour 10 min Efficace pour la majorit des cas Autres mesures : ? diminuer TA (seulement si trs leve) ? dcongestionnant (ex. : 2 vaporisations oxymetazoline*)
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  • Source: [1]
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  • Tableau 2: quipement pour la matrise de lpistaxis. Source: [1]
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  • Figure 2: quipement pour la matrise de lpistaxis. Source: [1]
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  • Rhinoscopie Examen avec spculum nasal fait lorsque pt stable et saignement matris But est de localiser source du saignement Technique: 1. Avant lexamen, appliquer un mlange danesthsique local et de dcongestionnant sur une ouate (ex. : lido 2% avec oxymetazoline), suivi dune pression de 5-10 min 2. En insrant le spculum, lorienter de sorte quune des lame est en suprieur tandis que lautre est en infrieur 3. Demander le pt de fixer tout droit devant lui, et de mettre le cou en flexion ( sniffing position ) 4. Inspecter le plexus de Kiesselbach en premier lieu 5. Les caillots peuvent tre enlevs par aspiration ou en demandant au pt de se moucher vigoureusement
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  • Cautrisation Tx de 1 ire ligne pour saignement discret et visible Cautrisation chimique ou lectrique Pas efficace sur les surfaces recouvertes de sang! Peut causer rhinorrhe ou crotes nasales Prcautions: viter de cautriser une trop grande surface Ne pas cautriser les 2 cts du septum nasal durant la mme sance (risque de perforation septale)
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  • Cautrisation (suite) Cautrisation chimique (nitrate dargent) Anesthsie locale Appliquer btonnet en priphrie du site qui saigne Cautriser de priphrique centrale, de proximale distale Enlever nitrate dargent excessif avec de la ouate Cautrisation lectrique Anesthsie locale Appliquer jusqu lapparition de tissu blanchtre (max. 10 secondes) Aussi efficace que le nitrate dargent
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  • Cautrisation (suite) Si succs avec cautrisation Cong aprs qqes hres dobservation Conseils (cf. tableau 5) Suivi ORL en externe Pas tjrs ncessaire surtout si cautrisation simple Si source de saignement pas visible, mais arrt du saignement pendant qqes hres dobservation Conduite idem (cf ci-haut)
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  • Paquetage nasal antrieur Envisager paquetage si Source de saignement difficile visualiser et pistaxis persiste* Source de saignement ne peut tre cautris, ou chec de la cautrisation Trs inconfortable donc envisager anxiolytiques/ opiacs PRN Taux de succs de 90-95% Complications (surtout aprs > 72hres avec paquetage): Ncrose septale Syndrome de choc toxique Infection sinusales ou nasolacrimales Dlogement du paquetage
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  • Paquetage nasal antrieur (suite) Types de paquetage nasal Mche vaselline Technique difficile matriser Tampon nasal Moyen le plus facile Aussi efficace que la mche vaseline Ex.: Merocel Cathter-ballon nasal Aussi efficace que les mthodes ci-haut Peut tre utilis pour paquetage antrieur et postrieur Ex.: Epistat, Storz T-3100, Rapid Rhino Gel et mousse thrombogniques Peuvent tres utiliss seuls pour saignements peu abondants Pour saignements importants, utiliss en combinaison avec les mthodes ci-haut Ex.: Quixil, Surgicel, Gelfoam
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  • Figure 3: Mche vaselline Source: [1]
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  • Figure 4: Gel et mousse thrombogniques, tampon nasal. Source: [1]
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  • Figure 5: Technique dinsertion du Merocel. Example de Merocel gonfl. Source: [1]
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  • Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]
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  • Tableau 3: Types de paquetage nasal antrieur et leurs caractristiques. Source: [1]
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  • Saignement persistant que faire? Tableau 4: Mesures pour saignement persistant. Source: [1]
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  • Si succs avec paquetage Examen de loropharynx R/O saignement postrieur Pt peut gargariser et cracher pour enlever caillots Cong aprs qqes hres dobservation N.B. Hospitaliser pts avec paquetage bilatral et maladie cardiorespiratoire Ex.: SAS, MPOC O2 dpendent Abx pour couvrir staph & strep* Prophylaxie pour sinusite et syndrome de choc toxique Choix possibles: Amoxicillin-Clavulanate Cphalo 2 e generation Mupirocin topique Suivi ORL en externe en moins de 72 hres pour Examen dtaill (R/O tumeur, etc.) Enlever paquetage Suivi
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  • Si succs avec paquetage (suite) Conseils au patient: Revenir si signes de complications du paquetage nasal Choc toxique: fivre, hypotension, desquamation, hypermie mucosale Cf. tableau 5
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  • Tableau 5: Conseils au patient. Source: [1]
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  • Si chec avec paquetage Si saignement persiste ou est localis ds loropharynx suite au paquetage antrieur Envisager Tx pour pistaxis postrieur et hospitalisation Multiples techniques, mais avec risques daspiration et dhypoxie Consultation urgente en ORL indiqu! Option possible: Epistat Ballon gonflable 2 chambres (remplir avec NS) Facile installer Trs inconfortable pour pt Ne pas garder >24hres (risque de ncrose septale) Protger les appuis de pression au niveau des ailes du nez avec une gaze Options chirurgicales (dernier recours): Ligature endoscopique des artres sphnopalatines ou ethmodales Langio-embolisation slective des artres faciales et maxillaires internes
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  • Figure 6 : Ballon Epistat. Source: [1]
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  • Figure 7 : Rsum de la prise en charge de lpistaxis. Source: [2]
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  • Rfrences [1] Pagliarulo, G. Docteur, je saigne du nez! Le Mdecin du Qubec, volume 42, numro 5, mai 2007. P 41-48. [Internet]. [cit le 20 mars, 2012]. Disponible au: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Q u%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/041-048DrPagliarulo0507.pdf http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Q u%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/041-048DrPagliarulo0507.pdf [2] Harrison, A. Approach to adults with epistaxis. [Internet]. [Mise--jour le 12 septembre, 2011; cit le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with- epistaxis?source=preview&anchor=H36#H18 http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with- epistaxis?source=preview&anchor=H36#H18 [3] Messner, AH. Evaluation of epistaxis in children. [Internet]. [Mise--jour le 26 septembre, 2011; cit le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-epistaxis-in- children?source=see_link&anchor=H5#H5 http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-epistaxis-in- children?source=see_link&anchor=H5#H5 [4] Messner, AH. Management of epistaxis in children. [Internet]. [Mise--jour le 20 janvier, 2011; cit le 20 mars, 2012]. UptoDate.com. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in- children?source=preview&anchor=H19#H19 http://www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in- children?source=preview&anchor=H19#H19
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  • Source: [2]

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