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Figure 1. Noms et territoires de 6 équipes mobiles de réadaptation et de réinsertion. Les 2 autres équipes sont basées à Provins et à Magny-en-Vexin.
EM BOBIGNY
EM RAYMOND [email protected]
Tél. : 06 29 27 29 82
Tél. : 01 40 45 55 55
EM Fernand [email protected]
Tél. : 01 40 05 41 99
Tél. : 01 42 16 11 12
Tél. : 01 40 18 00 38
Nanterre
Rueil-Malmaison
Puteaux
La Courneuve
Aubervilliers
Noisy-le-Sec
Drancy
BobignyBondyPantin
Suresnes
GarchesBoulogne
Vaucresson St Cloud
Sèvres
MeudonChaville
Ville-d’Avray
Marnesla Coquette Issy-
les-Moulineaux
15e
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17e18e
19e
10e
11e
12e
20e
13e
Villejuif
KB
Vitry s/Seine
Ivry s/Seine
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74 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIX - no 3 - mars 2015
VIE PROFESSIONNELLE
L’équipe mobile de réadaptation et de réinsertion de l’hôpital de la Pitié-SalpêtrièreC. Jourdan*
* Service de médecine physique et de réadaptation, équipe mobile de réadaptation et de réinsertion, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Pour les patients de neurologie et leurs médecins, l’un des principaux défi s est parfois de trouver une réponse adéquate aux diffi -
cultés qui surviennent au domicile. Que ce soit au moment de la transition hôpital/ville ou plus tard, il est parfois diffi cile de préciser les besoins des personnes, et surtout de les mettre en relation avec le service adéquat. Beaucoup de possibilités existent − milieu sanitaire et hospitalier, services sociaux et médicosociaux, aides humaines, aides techniques, fi nancements, etc. −, mais faire le
lien avec celles-ci relève bien souvent du parcours du combattant pour les patients, leurs proches ou leurs soignants.
Ce chaînon manquant dans le parcours de soins a été particulièrement remarqué lors de la mise en place du plan AVC et du rapport ministériel sur les traumatismes crâniens et médullaires. La nécessité de bénéfi cier d’équipes de coordination intervenant au domicile pour le handicap d’origine neurologique a été pointée, comme il existe déjà de multiples
Figure 2. Plaquette d’information.
La Lettre du Neurologue • Vol. XIX - no 3 - mars 2015 | 75
VIE PROFESSIONNELLE
équipes et réseaux pour les soins palliatifs ou les populations gériatriques. Un fi nancement du plan AVC a permis à l’agence régionale de santé d’Île-de-France de monter, en décembre 2013, un projet pilote de 8 équipes mobiles de réadaptation et de réinsertion en Île-de-France pour remplir ces objec-tifs. La fi gure 1 présente les territoires d’interven-tion de 6 d’entre elles. Cette expérience n’est pas nouvelle : dans la région de Tours, par exemple, une équipe mobile de ce type est en place depuis 1998.
L’équipe mobile de réadaptation et de réinsertion de la Pitié-Salpêtrière
L’équipe mobile de la Pitié-Salpêtrière a ainsi vu le jour en septembre 2014. Sa constitution et ses missions sont résumées sur la plaquette d’infor-mation (figure 2). Il s’agit d’une équipe multi-disciplinaire, qui a pour objectifs d’évaluer les besoins avec le patient dans son milieu de vie, de conseiller et d’aider à mettre en place les préconisations. À la différence d’un service d’hospitalisation à domicile, cette équipe n’apporte pas directement des soins médicaux ou de rééducation. L’équipe mobile ne réalise pas de suivis prolongés, mais peut intervenir
ponctuellement à plusieurs reprises. Une réévalua-tion systématique des préconisations est planifi ée à 3 mois de l’intervention.
Débuts d’activité
Une première description de l’activité clinique de l’équipe mobile a pu être obtenue à partir des 21 premiers patients pour lesquels elle est inter-venue. Ces patients avaient en moyenne 55,2 ans ; 11 (52 %) avaient des séquelles d’AVC, 3 (14 %) d’un traumatisme crânien, 5 (24 %) présentaient des pathologies dégénératives ou des tumeurs cérébrales et 2 (10 %) une sclérose en plaques (SEP). La grande majorité avait été adressée par des soignants des services de neurologie et de médecine physique et de réadaptation de la Pitié-Salpêtrière. Dix d’entre eux (48 %) avaient été hospitalisés moins de 3 mois avant, les autres étaient suivis en ambulatoire.
Pour un même bénéfi ciaire, plusieurs problématiques étaient en général à l’origine de la demande d’inter-vention. Les motifs principaux étaient les évaluations cognitives, fonctionnelles et d’autonomie en milieu écologique, des informations ou conseils pour le patient ou ses proches, l’aide au maintien au domi-cile ou l’accompagnement du retour à domicile,
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64 - PYRÉNÉES-ATLANTIQUES
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VIE PROFESSIONNELLE
le suivi de travaux d’aménagement, l’évaluation sociale pour des problématiques spécifi ques. En incluant tous les types d’intervention relatifs à l’équipe mobile, la majorité (50 %) étaient des actions de recherche et de coordination (prise d’in-formation auprès des correspondants, contact des revendeurs de matériel, des partenaires sociaux ou juridiques, d’autres réseaux, etc.), un tiers (35 %) étaient des contacts téléphoniques avec les patients ou leurs proches, enfi n, 11 % étaient des visites dans le lieu de vie. Ces visites au domicile étaient les actions qui requéraient le plus de temps pour le soignant, le temps passé étant à 55 % dédié aux visites à domicile, à 32 % aux actions de coordination et à 11 % aux contacts téléphoniques.
Conclusion : intérêts de ces unités et enjeux futursS’il est bien entendu trop tôt pour évaluer quantita-tivement l’activité de l’équipe et juger du bénéfi ce de celle-ci pour le patient, il est néanmoins possible d’envisager les multiples potentiels qu’elle repré-sente. Outre l’aide au patient lui-même, l’équipe a pour objectifs de soutenir les aidants, en proposant des solutions ou en rediscutant du projet de vie. Les proches subissent souvent le plus lourd fardeau de soins et de responsabilités lorsqu’ils accompagnent une personne présentant une pathologie neurolo-gique. L’équipe a également pour objectif d’aider les médecins, en particulier en milieu libéral, à trouver des solutions à certains problèmes complexes
que ces personnes peuvent avoir. En relation avec l’agence régionale de santé, une des fonctions de ces équipes mobiles va être de fournir un retour sur les besoins exprimés par les soignants, les malades et leurs proches. Enfi n et surtout, une mission essen-tielle de ces équipes réside dans les prises de contact avec les structures, dans la création de liens entre les secteurs sanitaires, médicosociaux et sociaux. Lors de la constitution des équipes mobiles, de nombreuses réunions ont été réalisées avec les maisons départe-mentales des personnes handicapées, les services de soins infi rmiers à domicile, divers réseaux de soins, les services hospitaliers, des lieux de vie institution-nels, etc. Ces structures ont souvent des objectifs et des méthodes de travail différents, et le manque de communication entre elles est souvent un frein à la continuité des soins du patient, qui, lui, est supposé pouvoir passer d’un secteur à un autre au cours de sa maladie, alors qu’il n’en connaît pas les rouages.
L’enjeu majeur de ce projet est d’en démontrer l’utilité et d’en assurer la pérennité. Le fi nancement de ces équipes mobiles n’est pour le moment garanti que pour 2 ans, renouvelable une fois. D’autres projets d’équipes mobiles de soins de suite et de réadaptation sont en cours, mais pour couvrir un champ plus vaste de pathologies, et il sera sans doute nécessaire de conserver des équipes mobiles spécifi ques pour les pathologies neurologiques, en particulier pour les pathologies vasculaires cérébrales. ■
Contact : [email protected]. Jourdan déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
