virologie | pratique

19OptionBio | Lundi 22 mars 2010 | n° 433

quantifiées [...] Les niveaux sériques d’ADN du VHB doivent être exprimés en UI/mL [...] Le même test doit être utilisé chez le même malade pour évaluer l’efficacité antivirale. »

Traitement des hépatites B chroniquesLes traitements utilisés sont l’interféron alpha pégylé (IFNα peg) et les analogues nucléos(t)idiques : lamivudine, emtricitabine, adéfovir, entécavir, clevudine, telbivudine.Les objectifs du traitement sont un ADN viral infé-rieur à 10-15 UI/mL, une amélioration clinique, biochimique et histologique, une séroconversion HBe chez les patients initialement Ag HBe+ et une négativation de l’Ag HBs (avec éventuelle séro-conversion en anti-HBs).Chez les patients Ag HBe+ (ayant le plus souvent une charge virale élevée), la séroconversion HBe est obtenue le plus souvent avec l’IFN pégylé (30 % des cas), mais l’indétectabilité de la charge virale, plus souvent avec les analogues (entécavir, ténofovir : 67 %, 74 %). Chez les patients Ag HBe– (charge virale souvent plus basse), les analogues sont généralement plus efficaces (indétectabilité de la charge virale obtenue dans 86 à 92 % des cas avec l’entécavir, la telbivudine ou le ténofovir). La négativation de l’Ag HBs à 1 an n’est obtenue que dans un petit nombre de cas (3 % avec l’IFN peg ou le ténofovir, 2 % avec l’entécavir, < 1 % avec les autres analogues).

Qui traiter ? Recommandations de l’EASL (2009)Doivent être traités les patients ayant un ADN VHB supérieur à 2 000 UI/mL et/ou des transaminases

anormales et une fibrose hépatique (évaluée par ponction-biopsie hépatique ou marqueurs sériques), score Métavir ≥ A2 F2. Les données cliniques doivent être prises en compte (âge, comorbidités, etc.). Cas particulier : les sujets ayant une cirrhose doi-vent être traités, même avec des transaminases normales.En revanche, le traitement sera différé si l’hépa-tite chronique B est en phase d’immunotolérance (avec transaminases normales, même si la charge virale est élevée), et les cas avec ALAT inférieures à deux fois la normale et fibrose/score Métavir < A2 F2. Ces patients seront étroitement surveillés.

Les facteurs prédictifs du succès thérapeutiqueAvant traitement, les facteurs prédictifs d’une réponse virologique (séroconversion HBe ou indé-tectabilité de l’ADN VHB) sont une charge virale < 7 log (10 millions UI/mL), des ALAT > 3N et un score Métavir > A2. Chez les patients traités par IFN peg, d’autres marqueurs prédictifs du succès thérapeutique semblent prometteurs, mais sont encore en éva-luation : la décroissance des taux d’Ag HBe et d’Ag HBs, ainsi qu’un génotype A ou B seraient des marqueurs d’évolution favorable.

Échec thérapeutique : la résistanceLes mutations de résistance aux antiviraux sont aujourd’hui assez bien décrites : toutes situées dans le gène de la polymérase et souvent croi-sées, elles sont détectées par PCR et séquençage de ce gène.

L’apparition de la résistance est principalement liée aux problèmes d’observance et à tout ce qui contribue à ce que le traitement soit suboptimal : molécule peu puissante, forte charge virale pré-traitement et faible barrière génétique (nombre de mutations nécessaires à la résistance primaire : par exemple, lamivudine, adéfovir = 1, entécavir = 3).Le changement de traitement sera effectué en fonction des résistances croisées connues, lorsqu’un seul médicament a été utilisé. Dès que plusieurs molécules ont déjà été prescrites, il faut faire un génotype pour déterminer quelles sont les mutations présentes, et quel traitement utiliser. Le génotype de résistance est effectué par PCR et séquençage (qui recherche toutes les muta-tions, y compris celles non encore décrites) ou par hybridation reverse (qui ne recherche que les mutations déjà décrites, mais avec une excellente sensibilité).Notons que toutes les mutations de résistance vont avoir une répercussion sur l’Ag HBs, le plus sou-vent sans conséquence pour le diagnostic, mais, dans de rares cas, elles peuvent entraîner de faux négatifs pour l’Ag HBs. Au moindre doute (patient infecté par le VHB, Ag HBs–), il conviendra donc de rechercher une mutation dans le gène S. |

CAROLE ÉMILE

Biologiste, CH de Montfermeil (93)

carole.emile@dbmail.com

SourceAtelier animé par J.-D. Poveda, lors du 38e Congrès national des

biologistes hospitaliers (CNBH), Montpellier, octobre 2009.

Bibliographie1. European Association For The Study Of The Liver. EASL Clinical

Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2009 ; 50 : 227-42.

2. EASL. Gastroenterol Clin Biol. 2009 ; 33 : 539-54.

3. Chen CJ, Iloeje UH, Yang HI. Long-term outcomes in hepatitis B:

the REVEAL-HBV study. Clin Liv Dis. 2007 ;11(4) : 797-816, viii.

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