Les accidents dexposition au sang Les accidents dexposition au sang Épidémiologie Épidémiologie Prévention Prévention Conduite à tenir Conduite à tenir

Les accidentsLes accidents

d’exposition au sang d’exposition au sang • ÉpidémiologieÉpidémiologie

• PréventionPrévention

• Conduite à tenirConduite à tenir

• Réparation médico-légaleRéparation médico-légale

Préparation concours IADE Esquirol 2011 - 2012Préparation concours IADE Esquirol 2011 - 2012

Dr Olivier ROBERTDr Olivier ROBERT

Définition de l’accident Définition de l’accident d’exposition au sang d’exposition au sang (A.E.S.)(A.E.S.)« Tout accident « Tout accident survenant en contact survenant en contact avec du sang ou avec du sang ou un produit biologique un produit biologique contaminé par du sang et contaminé par du sang et comportant une comportant une effraction cutanée effraction cutanée (piqûre, coupure), ou une (piqûre, coupure), ou une projection sur muqueuse projection sur muqueuse (yeux, bouche) ou peau (yeux, bouche) ou peau lésée ».lésée ».

Incidence des A.E.S Incidence des A.E.S (données du GERES)(données du GERES)

Taux d’incidence des A.E.S.Taux d’incidence des A.E.S.– 1990 : 0,43 / IDE / an1990 : 0,43 / IDE / an– 1992 : 0,27 / IDE / an1992 : 0,27 / IDE / an– 2000 : 0 ,12 / IDE / an2000 : 0 ,12 / IDE / an

Taux d’incidence des piqûresTaux d’incidence des piqûres– 1990 : 0,32 / IDE / an1990 : 0,32 / IDE / an– 1992 : 0,21 / IDE / an1992 : 0,21 / IDE / an– 2000 : 0,08 / IDE / an2000 : 0,08 / IDE / an

Incidence des AESIncidence des AES

• Cette décroissance est liée en partie Cette décroissance est liée en partie à une meilleure à une meilleure application des application des précautions standard :précautions standard :

En 1990, En 1990, 53%53% des piqûres étaient des piqûres étaient jugées jugées évitablesévitables par le respect des par le respect des précautions standard.précautions standard.

En 2000, seulement En 2000, seulement 39%.39%.


• La décroissance est La décroissance est également liée à également liée à l’utilisation du l’utilisation du matériel matériel de sécuritéde sécurité, qui a , qui a divisé par 5divisé par 5 le nombre le nombre d’AES en rapport direct d’AES en rapport direct avec un abord avec un abord intraveineux.intraveineux.


• L’incidence des AES L’incidence des AES en 2005 est de en 2005 est de 8,88,8 AES pour 100 lits AES pour 100 lits d’hospitalisation d’hospitalisation ( ( 1717 dans les CHU dans les CHU où le nombre de où le nombre de gestes invasifs par gestes invasifs par lit est plus lit est plus important).important).

Hépatites B et C, VIH : 3 Hépatites B et C, VIH : 3 risques majeurs de risques majeurs de transmissiontransmission

Hépatite B :Hépatite B : Risque : 20 à 40 % (50 % Risque : 20 à 40 % (50 %

si Antigène HBe +)si Antigène HBe +) Hépatite CHépatite C : :

Risque : 2 à 3% (10 % si la Risque : 2 à 3% (10 % si la PCR VHC est positive)PCR VHC est positive)

VIHVIH : : Risque : Risque :

0,32% par voie 0,32% par voie percutanée,percutanée,

0,04% par projection 0,04% par projection cutanéo-muqueusecutanéo-muqueuse

Etude de mortalité sur cohorte Etude de mortalité sur cohorte (250.000 soignants) USA. (250.000 soignants) USA. 2009.2009.

•Hépatite BHépatite B

•Hépatite CHépatite C

• Infection VIHInfection VIH

Etude de mortalité sur cohorte Etude de mortalité sur cohorte (250.000 soignants) USA. (250.000 soignants) USA. 2009.2009.

•Hépatite CHépatite C

• Infection VIHInfection VIH

Autres contaminations Autres contaminations rapportées lors d’AESrapportées lors d’AES

•DengueDengue : : transmise par piqûre transmise par piqûre avec cathlon souillé avec cathlon souillé (Besançon) ou simple (Besançon) ou simple contact cutanéo- contact cutanéo- muqueux (Boston) .muqueux (Boston) .


•Chikungunya :Chikungunya : Une infirmière Une infirmière

contaminée par contaminée par simple contact simple contact cutané avec le sang cutané avec le sang d’un patient, après d’un patient, après une prise de sang une prise de sang effectuée sans effectuée sans gants.gants.


•SyphilisSyphilis : :

Un cas de Un cas de séroconversion chez séroconversion chez une infirmière de une infirmière de Naples, 3 mois après s Naples, 3 mois après s ‘être piquée avec une ‘être piquée avec une aiguille qui avait servi aiguille qui avait servi pour un patient atteint pour un patient atteint de neurosyphilis.de neurosyphilis.

PaludismePaludisme

• 22 cas de 22 cas de transmission du transmission du paludisme lors paludisme lors d’AES ont été d’AES ont été décrits dans la décrits dans la littérature, dont 19 littérature, dont 19 en Europe: 19 à en Europe: 19 à P.P. falciparum falciparum et 3 à et 3 à PP. . vivax.vivax.

PaludismePaludisme

• Dans un de ces Dans un de ces cas, une cas, une infirmière infirmière contaminée lors contaminée lors d’un AES a d’un AES a secondairement secondairement contaminé un contaminé un autre patient.autre patient.

PaludismePaludisme• Les cas concernaient des infirmières Les cas concernaient des infirmières

en majorité, des médecins, un en majorité, des médecins, un biologiste et un chercheur.biologiste et un chercheur.

• Si une piqûre avec aiguille creuse Si une piqûre avec aiguille creuse était le plus souvent en cause, on était le plus souvent en cause, on connaît au moins 5 cas de connaît au moins 5 cas de transmission par simple contact transmission par simple contact cutané.cutané.

Herpes simplexHerpes simplex

• En dehors de la En dehors de la transmission classique transmission classique par contact, par contact, transmission aux transmission aux soignants par piqûre et soignants par piqûre et contact du sang sur contact du sang sur une peau lésée.une peau lésée.

Virus zona varicelleVirus zona varicelle

• En dehors de la contamination classique, En dehors de la contamination classique, cas avéré de transmission aux soignants cas avéré de transmission aux soignants par piqûrespar piqûres

Contamination tuberculeuse Contamination tuberculeuse par AESpar AES

• En Colombie, un En Colombie, un chirurgien se coupe chirurgien se coupe avec un scalpel en avec un scalpel en opérant un empyème opérant un empyème pulmonaire pulmonaire tuberculeux.tuberculeux.

Contamination tuberculeuse Contamination tuberculeuse par AESpar AES• 15 jours plus tard 15 jours plus tard

apparaît une apparaît une papule papule suintante à suintante à l’endroit de la l’endroit de la coupure, puis une coupure, puis une adénopathie adénopathie douloureuse du douloureuse du creux axillaire.creux axillaire.

Contamination tuberculeuse Contamination tuberculeuse par AESpar AES

• Le liquide de Le liquide de suintement de la suintement de la papule met en papule met en évidence des BK à évidence des BK à l’examen direct.l’examen direct.

• Régression des lésions Régression des lésions après 3 semaines de après 3 semaines de traitement traitement antituberculeux.antituberculeux.

Anecdotes…Anecdotes…

• Lors d’une Lors d’une intervention sur intervention sur un un adénocarcinome adénocarcinome colique, un colique, un chirurgien se chirurgien se pique avec une pique avec une aiguille à suture.aiguille à suture.

3 mois plus tard…3 mois plus tard…

• Une lésion Une lésion verruqueuse se verruqueuse se développe au point développe au point de piqûre, et une de piqûre, et une biopsie est effectuée.biopsie est effectuée.

L’anatomopathologie L’anatomopathologie constate :constate :

• La présence de cellules La présence de cellules malignes… de type malignes… de type adénocarcinome adénocarcinome coliquecolique. .

• On connaît au moins 3 On connaît au moins 3 cas d’une telle « cas d’une telle « xénogreffe » dans la xénogreffe » dans la littérature.littérature.

Hiérarchie du risque de piqûre Hiérarchie du risque de piqûre selon les procédures invasives selon les procédures invasives

(Étude GERES 2000)(Étude GERES 2000) Prélèvement capillairePrélèvement capillaire Prélèvement intra tubulairePrélèvement intra tubulaire InjectionInjection Prélèvement intraveineux Prélèvement intraveineux

(hors hémoculture)(hors hémoculture) HémocultureHémoculture Pose et dépose de perfusionsPose et dépose de perfusions Prélèvement artérielPrélèvement artériel Plaie peropératoire avec Plaie peropératoire avec

instrument chirurgicalinstrument chirurgical Intervention sur chambre Intervention sur chambre

implantéeimplantée

+

-

Hospices Civils de LyonHospices Civils de Lyon

Surveillance des Surveillance des

Accidents d’Exposition au Accidents d’Exposition au SangSang

20062006

Distribution des AES déclarés Distribution des AES déclarés selon le secteur d’activité selon le secteur d’activité

0,5%

0,5%

1,5%

1,5%

5,5%

6,0%

6,5%

18,0%

23,0%

37,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0%

Autres (1)

Obstétrique (5)

Techniques (11)

Imagerie (13)

Réanimation (43)

Urgences (47)

Laboratoires (51)

Chirurgie (147)

Bloc (181)

Médecine (290)

AES 2006

Distribution des personnels Distribution des personnels accidentés selon la fonction accidentés selon la fonction

0,5%

1,0%

3,0%

2,5%

1,5%

11,0%

8,5%

29,5%

42,5%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

O.P. (5)

Autres paramédicaux (9)

Labo et radio (22)

ASH (20)

Sages-femmes (12)

Elèves (90)

ASD (68)

Personnel médical (238)

IDE (342)

AES 2006

Distribution des personnels Distribution des personnels accidentés selon l’ancienneté accidentés selon l’ancienneté professionnelle professionnelle

21,0%

15,0%

24,0%

40,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0%

[15ans et plus[(172)

[7 - 15 ans[ (125)

[3 - 7 ans[(197)

[0 - 3 ans[(332)

AES 2006

Distribution des personnels Distribution des personnels accidentés selon l’ancienneté dans le accidentés selon l’ancienneté dans le

service service

24,0%

24,0%

52,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

[5 ans et plus[(199)

[2 et 5 ans[ (198)

[0 et 2 ans[(429)

AES 2006

Distribution des AES selon les tâchesDistribution des AES selon les tâches

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

3,0%

3,0%

4,0%

12,0%

13,0%

12,0%

26,0%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

Maintenance etRangement (13)

Procédures médico-techniques (15)

Aide - procédure (21)

Hygiène Nursing (23)

Tâches delaboratoire (26)

Nettoyage sol -surfaces -

instruments (23)

Conditionnementdéchets -

manipulations sacspoubelles (32)

Pose de VVC -cathéter -

installation -ablation perfusion

(97)

Injections (111)

Prélèvements (101)

Travail de chirurgie- Instrumentation (ycompris autopsie,biopsie, pose de

drain) (215)

AES 2006

Répartition des AES en fonction Répartition des AES en fonction de l’heure de survenue de l’heure de survenue

513

43

65

1025

8360

92115

89454544

3024

3021

3416

814

0 20 40 60 80 100 120 140

00 H 00 - 01 H 00

01 H 00 - 02 H 00

02 H 00 - 03 H 00

03 H 00 - 04 H 00

04 H 00 - 05 H 00

05 H 00 - 06 H 00

06 H 00 - 07 H 00

07 H 00 - 08 H 00

08 H 00 - 09 H 00

09 H 00 - 10 H 00

10 H 00 - 11 H 00

11 H 00 - 12 H 00

12 H 00 - 13 H 00

13 H 00 - 14 H 00

14 H 00 - 15 H 00

15 H 00 - 16 H 00

16 H 00 - 17 H 00

17 H 00 - 18 H 00

18 H 00 - 19 H 00

19 H 00 - 20 H 00

20 H 00 - 21 H 00

21 H 00 - 22 H 00

22 H 00 - 23 H 00

23 H 00 - 24 H 00

Nombre d'accidents

Distribution des principaux Distribution des principaux mécanismes de survenue de mécanismes de survenue de

l’AESl’AES

1,0%

3,0%

3,0%

3,0%

3,0%

4,0%

11,0%

42,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0%

Intervention surappareil (7)

Endesadaptant/adaptant

(23)

Manipulationprélèvements (25)

Manipulationconteneurs (25)

Manipulation seringue(26)

Manipulation lame (35)

Manipulationinstrument souillés

(93)

Maniulations aiguilles(346)

AES 2006

Dont :• Recapuchonnage : 3.5 % • Suture : 9 %• Introduction et retrait d’un bouchon : 15 %

Dont :• Ramassage d’objets pour les éliminer : 2,8 % • Objets non protégés dans champs, compresses, plateaux : 2,5 %

Dont :• introduction du matériel : 2,5 %

Lieux où les accidentsLieux où les accidents surviennent le surviennent le plus plus fréquemmentfréquemment

47,0%

27,0%

10,0%

3,0%

5,0%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0%

Chambre

Bloc

Salle de soins

Couloir

Laboratoire

AES 2006

Distribution des principaux Distribution des principaux matériels en cause les plus matériels en cause les plus souvent retrouvéssouvent retrouvés

18,0%

13,0%

7,0%

7,0%

7,0%

2,5%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0%

Aiguille sous cutanée

Aiguille à suture

Bistouri/scalpel

Aiguille vacutainer à ailette

Cathéter

Matériel chirurgicalAES 2006

Contexte de travailContexte de travail

Contrainte de tempsContrainte de temps 10 %10 %

Urgence médicaleUrgence médicale 6 %6 %

Effectif incompletEffectif incomplet 3 %3 %

Malade difficile à piquerMalade difficile à piquer 7 %7 %

Malade agitéMalade agité 5.5 %5.5 %

Surcharge de travailSurcharge de travail 9 %9 %

Respect des précautions Respect des précautions standard standard (alors que les (alors que les circonstances du geste l’exigeaient)circonstances du geste l’exigeaient)

Port de lunettes 28 %

Port de masque 70 %

Port de gants 76 %

Container à proximité 74 %

Année Année constatation constatation

11erer symptômes symptômes

Nombre Nombre de de cascas

Année Année constatation constatation

11erer symptômes symptômes

Nombre Nombre de de cascas

19671967 33 19841984 1818

19681968 1313 19851985 77

19691969 2020 19861986 1616

19701970 88 19871987 1212

19711971 2323 19881988 44

19721972 4949 19891989 55

19731973 3636 19901990 88

19741974 3333 19911991 33

19751975 4040 19921992 77

19761976 3434 19931993 88

19771977 3737 19941994 44

19781978 3333 19951995 77

19791979 2020 19961996 33

19801980 2626 19971997 22

19811981 3030 19981998 22

19821982 3232 20012001 11

19831983 2121 20022002 11

Hépatites Virales aux Hospices

Civils de Lyon

Années de constatation des premiers symptômes

Hépatite virale BHépatite virale B

L’HEPATITE VIRALE BL’HEPATITE VIRALE B

Hépatite virale BHépatite virale B

• Responsable de la majorité des cancers du Responsable de la majorité des cancers du foie dans le mondefoie dans le monde

• Entre 150.000 et 300.000 porteurs de l’Ag Entre 150.000 et 300.000 porteurs de l’Ag HBs en FranceHBs en France

• Hépatite fulminante :1 sur 1000Hépatite fulminante :1 sur 1000

• Chez l’adulte :guérison dans 90 % des cas Chez l’adulte :guérison dans 90 % des cas et passage à la chronicité dans 10 % des et passage à la chronicité dans 10 % des cas (évolution vers la cirrhose et le cancer cas (évolution vers la cirrhose et le cancer du foie) .du foie) .

Le diagnostic sérologique de Le diagnostic sérologique de l’hépatite Bl’hépatite B

• Ag HBsAg HBs : sa positivité indique une : sa positivité indique une affection en cours ,aigue ou chronique.affection en cours ,aigue ou chronique.

• Ac anti-HBsAc anti-HBs : leur positivité témoigne de : leur positivité témoigne de l’immunisation par la vaccination ,mais l’immunisation par la vaccination ,mais également par une infection naturelle.également par une infection naturelle.

• Ac anti HbcAc anti Hbc : leur positivité témoigne : leur positivité témoigne d’une ancienne infection naturelle .d’une ancienne infection naturelle .

Étiologies des hépatites Étiologies des hépatites BB

Recommandations pour la Recommandations pour la vaccination contre vaccination contre l’hépatite Bl’hépatite B

Primo-vaccinationPrimo-vaccination :: – schéma unique en 3 dosesschéma unique en 3 doses– (0 - 1 - 6 mois)(0 - 1 - 6 mois)

Population généralePopulation générale :: – pas de rappel ultérieurpas de rappel ultérieur

Immunisation contre l’hépatite Immunisation contre l’hépatite virale Bvirale B

• Obligatoire dans les milieux de soinsObligatoire dans les milieux de soins,, si activité susceptible de mettre en si activité susceptible de mettre en contact avec des patients, des contact avec des patients, des produits biologiques, du linge ou des produits biologiques, du linge ou des déchets à risque infectieux .déchets à risque infectieux .

(Article L 3111-4 du code de la (Article L 3111-4 du code de la santé publique et arrêté du 6 mars santé publique et arrêté du 6 mars 2007).2007).

Sont considérés comme Sont considérés comme immunisés contre l’hépatite B :immunisés contre l’hépatite B :• Les personnes remplissant au moins une de Les personnes remplissant au moins une de

ces conditions:ces conditions: 1°)Vaccination complète effectuée avant 1°)Vaccination complète effectuée avant

l’âge de 13 ans l’âge de 13 ans OU :OU : 2°)Attestation de vaccination complète 2°)Attestation de vaccination complète

+taux d’Ac anti-HBs >100 UI/l (même ancien) +taux d’Ac anti-HBs >100 UI/l (même ancien) OU:OU: 3°)Attestation de vaccination complète + 10 3°)Attestation de vaccination complète + 10

UI/l <Ac anti-HBs < 100 UI/l +Ag HBs négatif.UI/l <Ac anti-HBs < 100 UI/l +Ag HBs négatif.

Si aucune de ces conditions Si aucune de ces conditions n’est remplie et si Ac anti-HBs n’est remplie et si Ac anti-HBs < 10 U/L< 10 U/L• Si Si Ag HBs négatifAg HBs négatif ,entreprendre ou ,entreprendre ou

refaire une vaccination jusqu’ à détection refaire une vaccination jusqu’ à détection d’Ac anti-HBs (max. 6 injections au total).d’Ac anti-HBs (max. 6 injections au total).

• Si Si Ag HBs positifAg HBs positif, pas de vaccination., pas de vaccination.

• Si échec à produire des Ac anti-HBs, Si échec à produire des Ac anti-HBs, maintien au poste de travail, mais maintien au poste de travail, mais surveillance annuellesurveillance annuelle de : Ac anti-HBs et de : Ac anti-HBs et Ag HBs. (arrêté du 6 mars 2007).Ag HBs. (arrêté du 6 mars 2007).

Vaccination contre l’HVB et Vaccination contre l’HVB et sclérose en plaquessclérose en plaques

•Les études en défaveur d’un lien.Les études en défaveur d’un lien.

•L’étude qui n’exclut pas la L’étude qui n’exclut pas la possibilité d’un lienpossibilité d’un lien

•Les décisions de justiceLes décisions de justice

Vaccination contre Vaccination contre l’hépatite virale B et l’hépatite virale B et sclérose en plaques sclérose en plaques chez l’adolescent :chez l’adolescent : == absence de absence de corrélationcorrélation

Vaccination contre l’HBV et Vaccination contre l’HBV et sclérose en plaques.sclérose en plaques.

Etude canadienne Etude canadienne (Sadovnick (Sadovnick et coll. Lancet 12.02.2000) et coll. Lancet 12.02.2000) comparant deux populations comparant deux populations d’enfants en classe de d’enfants en classe de sixième : sixième :

• l’une l’une non vaccinéenon vaccinée (1986 à (1986 à 1992) 1992)

• l’autre l’autre vaccinéevaccinée (1992 à (1992 à 1998).1998).


Adolescents non vaccinés 288 648

Adolescents vaccinés267 412

Scléroses enplaques

9 5

Encéphalomyélites infectieuses 29 31*

* dont aucune dans l’année de vaccination.


•Vaccin contre l’HBV et poussées Vaccin contre l’HBV et poussées de SEP de SEP

== absence de corrélationabsence de corrélation

(Confavreux et coll.NEJM 01 02 2001)(Confavreux et coll.NEJM 01 02 2001)

Étude sur 643 patients atteints Étude sur 643 patients atteints dede SEP, suivis entre 1993 et SEP, suivis entre 1993 et 1997.1997.• Pour les patients ayant été vaccinés Pour les patients ayant été vaccinés

durant cette période, les auteurs ont durant cette période, les auteurs ont comparé la date de vaccination et la date comparé la date de vaccination et la date de survenue des poussées.de survenue des poussées.

• Le risque relatif de poussée associée Le risque relatif de poussée associée à une vaccination quelconque, dans à une vaccination quelconque, dans les deux mois précédant la poussée a les deux mois précédant la poussée a été calculé à été calculé à 0.71,0.71, celui spécifique lié celui spécifique lié au vaccin contre l'hépatite B étant de au vaccin contre l'hépatite B étant de 0.670.67..

Vaccination contre Vaccination contre l’HBV et survenue l’HBV et survenue d'une sclérose en plaquesd'une sclérose en plaques== absence de corrélationabsence de corrélation

(ASCHERIO et al. NEJM - (ASCHERIO et al. NEJM - 1/02/2001)1/02/2001)

Hépatite B et SEPHépatite B et SEP (ASCHERIO et al. NEJM - (ASCHERIO et al. NEJM - 1/02/2001)1/02/2001)

• Les auteurs ont étudié Les auteurs ont étudié deux cohortesdeux cohortes d'infirmièresd'infirmières aux aux U.S.A. (respectivement U.S.A. (respectivement 121 700 femmes 121 700 femmes suivies depuis 1976 et suivies depuis 1976 et 116 671 femmes 116 671 femmes suivies depuis 1989).suivies depuis 1989).


• 192 femmes atteintes 192 femmes atteintes de sclérose en plaques de sclérose en plaques ont été comparées à ont été comparées à des témoins, en des témoins, en recherchant les recherchant les antécédents et les antécédents et les dates de vaccination dates de vaccination contre l'hépatite B.contre l'hépatite B.


• Il n'existe pas de corrélation : Il n'existe pas de corrélation : vaccination HVB/sclérose en plaques.vaccination HVB/sclérose en plaques.

• le risque relatif : vaccin HVB/SEP quel que le risque relatif : vaccin HVB/SEP quel que soit le délai d'antériorité du vaccin est de soit le délai d'antériorité du vaccin est de 0.9.0.9.

• le risque relatif : vaccin HVB dans les 2 le risque relatif : vaccin HVB dans les 2 années précédent l'affection/SEP est de années précédent l'affection/SEP est de 0.7.0.7.

• il n'y a pas de corrélation entre le nombre il n'y a pas de corrélation entre le nombre de doses de vaccin reçues et le risque de de doses de vaccin reçues et le risque de survenue d'une SEP.survenue d'une SEP.

Étude épidémiologique en Étude épidémiologique en faveur d’une association faveur d’une association SEP/Vaccination contre l’HVBSEP/Vaccination contre l’HVB

((Herman M, Jick S et coll. Neurology – Herman M, Jick S et coll. Neurology – Sept. 2004)Sept. 2004)

Les auteurs comparent 163 cas de Les auteurs comparent 163 cas de sclérose en plaques (SEP) et 1604 sclérose en plaques (SEP) et 1604 contrôles appariés non malades.contrôles appariés non malades.

• Ils déterminent, en analysant les 3 Ils déterminent, en analysant les 3 années précédant l’apparition des années précédant l’apparition des symptômes, qu’il existe une symptômes, qu’il existe une surreprésentation des cas de surreprésentation des cas de patients vaccinés contre l’HVB, avec patients vaccinés contre l’HVB, avec un OR estimé à un OR estimé à 3.1 3.1 (95 % IC).(95 % IC).

•C’est la seule étude mettant en C’est la seule étude mettant en évidence une telle corrélation. Mais évidence une telle corrélation. Mais elle est critiquable en raison de son elle est critiquable en raison de son manque de puissance.manque de puissance.

Vaccination contre Vaccination contre l’hépatite B l’hépatite B et sclérose en plaques et sclérose en plaques

•Les Les décisions de décisions de justice.justice.

Vaccination HBV et sclérose en Vaccination HBV et sclérose en plaques. plaques.

• Depuis quelques Depuis quelques années, les décisions de années, les décisions de justice successives justice successives peuvent apparaître peuvent apparaître contradictoirescontradictoires, , indemnisant ou non les indemnisant ou non les patients atteints de patients atteints de sclérose en plaques, sur sclérose en plaques, sur des critères variables.des critères variables.

Vaccination HBV et sclérose en Vaccination HBV et sclérose en plaques.plaques.

• Certaines juridictions Certaines juridictions ont reconnu un ont reconnu un lienlien de causalitéde causalité entre la vaccination entre la vaccination et la survenue ultérieure d’une et la survenue ultérieure d’une sclérose en plaques , (TA de sclérose en plaques , (TA de Marseille, 5 nov 2002), en se fondant Marseille, 5 nov 2002), en se fondant essentiellement sur l’existence d’un essentiellement sur l’existence d’un délai courtdélai court entre l’injection et le entre l’injection et le début des symptômes.début des symptômes.


• A l’inverse, devant des délais A l’inverse, devant des délais d’apparition trop longs, les d’apparition trop longs, les juridictions juridictions n’ont pasn’ont pas reconnureconnu la la responsabilité du vaccin.(C.A.A de responsabilité du vaccin.(C.A.A de Paris, 15 mai 2006 ).Paris, 15 mai 2006 ).


• Il est vraisemblable que 2 critères devront Il est vraisemblable que 2 critères devront exister pour une telle reconnaissance :exister pour une telle reconnaissance :

• Un Un « délai bref »« délai bref » entre le vaccin et le entre le vaccin et le début des symptômes (2 ou 3 mois ,en début des symptômes (2 ou 3 mois ,en pratique)pratique)

• L’absence L’absence de toute pathologie ou de toute pathologie ou antécédents neurologiques à la date du antécédents neurologiques à la date du vaccin.vaccin.


• Mais le Conseil d’Etat a rendu le 9 mars Mais le Conseil d’Etat a rendu le 9 mars 2007 un jugement en faveur d’une 2007 un jugement en faveur d’une patiente en considérant que « les patiente en considérant que « les rapports d’expertise, si ils ne l’ ont pas rapports d’expertise, si ils ne l’ ont pas affirmé, affirmé, n’ont pas exclun’ont pas exclu l’existence d’un l’existence d’un tel lien de causalité tel lien de causalité ».».

• Le doute profitait au laboratoire et au Le doute profitait au laboratoire et au médecin; il profite dorénavant au médecin; il profite dorénavant au patient.patient.

Hépatite virale CHépatite virale C

HEPATITE VIRALE CHEPATITE VIRALE C

• FREQUENTEFREQUENTE : 3 % de la population : 3 % de la population mondiale mondiale 170 millions de porteurs 170 millions de porteurs chroniques du viruschroniques du virus

• EUROPEEUROPE : 0.5 à 2 % de la : 0.5 à 2 % de la population population 5 millions de porteurs 5 millions de porteurs chroniques du viruschroniques du virus

• FRANCEFRANCE : : 0,6 % de la population 0,6 % de la population 350 000 à 400. 000 porteurs 350 000 à 400. 000 porteurs chroniques du virus.chroniques du virus.

Prévalence de l’infection Prévalence de l’infection VHC en FranceVHC en France

• Environ 0,6 % de la populationEnviron 0,6 % de la population

• Soit 350. 000 à 400. 000 sujetsSoit 350. 000 à 400. 000 sujets

• Dont la moitié IGNORENT leur Dont la moitié IGNORENT leur statut sérologique.statut sérologique.

Le diagnostic de l’HVC est fait en Le diagnostic de l’HVC est fait en moyenne moyenne 10 ans après la date de 10 ans après la date de contamination supposéecontamination supposée..

EVOLUTION DE L’HEPATITE EVOLUTION DE L’HEPATITE CC • Primo-infection asymptomatique dans Primo-infection asymptomatique dans

80 % des cas. 80 % des cas.• Évolution très fréquente vers la Évolution très fréquente vers la

chronicité (80 % des cas).chronicité (80 % des cas).• Retard moyen au diagnostic : 10 ans.Retard moyen au diagnostic : 10 ans.• Risque de cirrhose dans le décours Risque de cirrhose dans le décours

d’une hépatite C chronique : 30 %.d’une hépatite C chronique : 30 %.• Risque d’hépatocarcinome dans le Risque d’hépatocarcinome dans le

décours d’une cirrhose 3 à 5 % par décours d’une cirrhose 3 à 5 % par an, 50 % à 10 ans.an, 50 % à 10 ans.

Etiologie des hépatites C Etiologie des hépatites C (1)(1)



TRANSMISSION TRANSMISSION NOSOCOMIALE DU VHCNOSOCOMIALE DU VHC

• La transmission nosocomiale du VHC La transmission nosocomiale du VHC est probablement est probablement à l'origine de à l'origine de nombreuxnombreux cas de contaminationcas de contamination sans cause évidente.sans cause évidente.

TRANSMISSION TRANSMISSION NOSOCOMIALE DU VHCNOSOCOMIALE DU VHC

• La transmission du VHC se faitLa transmission du VHC se fait essentiellementessentiellement par contact du par contact du sang d'un sujet indemne avec le sang d'un sujet indemne avec le sang d'un sujet infecté.sang d'un sujet infecté.– Soit contact direct par transfusions, Soit contact direct par transfusions,

greffes d'organes ou de tissus,greffes d'organes ou de tissus,– Soit contact indirect par du matériel Soit contact indirect par du matériel

médico-chirurgical contaminé.médico-chirurgical contaminé.

HEPATITE C et PROCEDURES HEPATITE C et PROCEDURES MEDICO-CHIRURGICALES MEDICO-CHIRURGICALES INVASIVES . INVASIVES .

• L’accent a été mis sur L’accent a été mis sur le rôle possible joué le rôle possible joué par les par les endoscopies endoscopies digestivesdigestives (O.R.=2,7) (O.R.=2,7) du fait d’une du fait d’une décontamination décontamination imparfaite des imparfaite des canaux opérateurs et canaux opérateurs et des pinces à biopsie des pinces à biopsie (U.U. obligatoire ).(U.U. obligatoire ).

HEPATITE C et PROCEDURES HEPATITE C et PROCEDURES

MEDICO-CHIRURGICALES MEDICO-CHIRURGICALES .INVASIVES .INVASIVES• En anesthésie, En anesthésie,

réutilisation chez réutilisation chez plusieurs patients plusieurs patients consécutifs de la consécutifs de la même seringuemême seringue pour pour économiser le produit économiser le produit d’anesthésie ,et rôle d’anesthésie ,et rôle potentiel des circuits potentiel des circuits de respiration au bloc de respiration au bloc opératoire.opératoire.

HEPATITE C et HEPATITE C et TRANSPLANTATIONTRANSPLANTATION

• Les malades greffés Les malades greffés particulièrement particulièrement soumis au soumis au risque HVC :risque HVC :– par les transfusions par les transfusions

multiples (greffés avant multiples (greffés avant 1991);1991);

– par transmission par transmission nosocomiale nosocomiale (hospitalisations (hospitalisations réitérées et réitérées et nombreuses procédures nombreuses procédures invasives).invasives).

HEPATITE C et TRANSFUSIONHEPATITE C et TRANSFUSION

• 1 ère étiologie 1 ère étiologie reconnue des HVC en reconnue des HVC en France :entre France :entre 100.000 et 400.000 100.000 et 400.000 contaminations avant contaminations avant la mise au point du la mise au point du dépistage(1990).dépistage(1990).

• Risque résiduel :1 Risque résiduel :1 pour 6,5 millions de pour 6,5 millions de dons (2004).dons (2004).

Risque résiduel de transmission Risque résiduel de transmission virale par transfusion sanguine en virale par transfusion sanguine en

France.France.

• VIHVIH = =1 sur 2.5 millions de dons1 sur 2.5 millions de dons = 1 = 1 cas par an potentiellement.cas par an potentiellement.

• VHC VHC = = 1 sur 6.5 millions de dons1 sur 6.5 millions de dons = 1 = 1 cas tous les 2.5 ans potentiellement.cas tous les 2.5 ans potentiellement.

• VHBVHB = = 1 sur 400 000 dons1 sur 400 000 dons = 6 cas par = 6 cas par an potentiellement.an potentiellement.

HEPATITE C et HEMODIALYSEHEPATITE C et HEMODIALYSE

• La prévalence de La prévalence de l’HVC est l’HVC est importante chez importante chez les patients les patients dialysés:10 à 40 % dialysés:10 à 40 % en France,24 % en France,24 % dans le sud-est.dans le sud-est.


• Ceci est expliqué Ceci est expliqué en partie par les en partie par les antécédents de antécédents de transfusion et de transfusion et de greffes ,mais il greffes ,mais il existe une réelle existe une réelle transmission transmission nosocomiale.nosocomiale.


• Transmission Transmission horizontale horizontale manuportéemanuportée par le par le personnel de soinspersonnel de soins

• Liée à l’utilisation Liée à l’utilisation partagée d’objets ou partagée d’objets ou flacons multi-dosesflacons multi-doses

• Par le générateur ou Par le générateur ou le moniteur de le moniteur de dialyse,plus dialyse,plus rarement.rarement.

HEPATITE C et UNITE de SOINS HEPATITE C et UNITE de SOINS INTENSIFS .INTENSIFS .

• On a décrit une On a décrit une prévalence plus prévalence plus élevée des HVC en élevée des HVC en milieu de réanimation milieu de réanimation ,et la survenue ,et la survenue d’épidémies d’épidémies localisées lors de localisées lors de l’hospitalisation d’un l’hospitalisation d’un patient infecté par le patient infecté par le VHC.VHC.

HEPATITE C et UNITE de SOINS HEPATITE C et UNITE de SOINS INTENSIFS .INTENSIFS .

• La transmission La transmission manuportée par le manuportée par le personnel de soins personnel de soins et l’utilisation et l’utilisation partagée de partagée de matériels ou matériels ou d’appareils d’appareils contaminés contaminés semblent en cause.semblent en cause.

HEPATITE C et SOINS HEPATITE C et SOINS DENTAIRESDENTAIRES

• Dans 9 % des HVC Dans 9 % des HVC aigues ,le seul aigues ,le seul facteur de risque facteur de risque retrouvé dans les 6 retrouvé dans les 6 mois mois précédents ,est la précédents ,est la réalisation de soins réalisation de soins dentaires (étude dentaires (étude italienne).italienne).

HEPATITE C et SOINS HEPATITE C et SOINS DENTAIRES.DENTAIRES.

• Expérimentalement Expérimentalement ,le sérum d’un ,le sérum d’un patient HVC + patient HVC + pulvérisé sue une pulvérisé sue une surface est encore surface est encore virémique 20 virémique 20 heures plus tard.heures plus tard.

HEPATITE C et SOINS HEPATITE C et SOINS DENTAIRES.DENTAIRES.

• La transmission La transmission pourrait se faire par pourrait se faire par la dispersion la dispersion d’aérosols ou de d’aérosols ou de gouttelettes de salive gouttelettes de salive infectées sur les infectées sur les instruments.instruments.

HEPATITE C et SOINS HEPATITE C et SOINS DENTAIRESDENTAIRES

• L’application stricte L’application stricte des précautions des précautions standard et l’usage standard et l’usage systématique systématique d’autoclaves d’autoclaves devraient devraient pratiquement pratiquement annuler ce risque.annuler ce risque.

CONCLUSION :CONCLUSION :

• La maîtrise du risque de contamination La maîtrise du risque de contamination nosocomiale par le VHC passe donc par :nosocomiale par le VHC passe donc par :

– L'hygiène et la qualité des L'hygiène et la qualité des soins soins vasculairesvasculaires

– La La désinfectiondésinfection des dispositifs médico- des dispositifs médico-chirurgicaux non stérilisables chirurgicaux non stérilisables (endoscopes, matériel dentaire…).(endoscopes, matériel dentaire…).

CONCLUSION :CONCLUSION :

La maîtrise du risque de contamination La maîtrise du risque de contamination nosocomiale par le VHC passe également par :nosocomiale par le VHC passe également par :

La généralisation de l'usage uniqueLa généralisation de l'usage unique (pinces à biopsie, cathéters cardiaques, (pinces à biopsie, cathéters cardiaques, dispositifs d'injections).dispositifs d'injections).

La préventionLa prévention des accidents d'exposition des accidents d'exposition au sang.au sang.

Infection par Le VIHInfection par Le VIH

Transmission du VIHTransmission du VIH

Séroconversions professionnelles Séroconversions professionnelles VIH : VIH : le point au 31 décembre 2005 le point au 31 décembre 2005

En France : 48 cas de contamination En France : 48 cas de contamination professionnelle VIH professionnelle VIH (1er cas en 1984, dernier cas en (1er cas en 1984, dernier cas en 2001)2001)– 14 cas avec séroconversion professionnelle 14 cas avec séroconversion professionnelle

prouvée.prouvée.– 34 34 cas présumés :cas présumés : antécédents d’AES, ou soins antécédents d’AES, ou soins

prodigués à des patients séropositifs sans notion prodigués à des patients séropositifs sans notion d’AES précis.d’AES précis.

2 autres cas en France :2 autres cas en France : 1 éboueur, 1 chauffeur de 1 éboueur, 1 chauffeur de collecte de déchets d’activité de soins.collecte de déchets d’activité de soins.

Séroconversions Séroconversions professionnelles VIH :professionnelles VIH : le point au 31 décembre 2005 le point au 31 décembre 2005

Sur les 48 casSur les 48 cas : :25 IDE25 IDE (55% : profession la plus à risque), (55% : profession la plus à risque), 2 médecins anesthésistes, 2 médecins anesthésistes, 3 étudiants en médecine,3 étudiants en médecine,2 chirurgiens2 chirurgiens1 dentiste, 1 dentiste, 1 assistant dentaire, 1 assistant dentaire, 1 chirurgien, 1 chirurgien, 1 médecin, 1 médecin, 1 aide opératoire, 1 aide opératoire, 2 laborantines, 2 laborantines, 2 biologistes, 2 biologistes, 2 ASD, 2 ASD, 3 ASH, 3 ASH, 2 non documentés.2 non documentés.

Séroconversions Séroconversions professionnelles VIH :professionnelles VIH : le point au 31 décembre 2005le point au 31 décembre 2005

30 piqûres, 30 piqûres, 7 coupures, 7 coupures, 2 contacts cutanés sur peau lésée, 2 contacts cutanés sur peau lésée, 2 contacts cutanés passés inaperçus, 2 contacts cutanés passés inaperçus, 7cas non circonstanciés.7cas non circonstanciés.

Quelques séroconversions Quelques séroconversions documentéesdocumentées

• 1996 : piqûre d’une IDE lors d’une hémoculture à un 1996 : piqûre d’une IDE lors d’une hémoculture à un patient en phase de séroconversion.patient en phase de séroconversion.

• 1996 : piqûre d’un interne en médecine après un GDS 1996 : piqûre d’un interne en médecine après un GDS (recapuchonnage) chez un patient VIH (recapuchonnage) chez un patient VIH +asymptomatique non traité. Prophylaxie par une +asymptomatique non traité. Prophylaxie par une bithérapie puis AZT seul.bithérapie puis AZT seul.

• 1997 : piqûre d ’une IDE avec une aiguille montée sur 1997 : piqûre d ’une IDE avec une aiguille montée sur seringue à travers un sac poubelle, provenant d’un seringue à travers un sac poubelle, provenant d’un patient SIDA sous trithérapie avec une charge virale patient SIDA sous trithérapie avec une charge virale basse. Prophylaxie par trithérapie. basse. Prophylaxie par trithérapie.

Facteurs de risque de la Facteurs de risque de la contamination VIHcontamination VIH

• Profondeur de la blessure.Profondeur de la blessure.• Quantité de virus circulant chez le sujet Quantité de virus circulant chez le sujet

infecté (primo-infection, stade SIDA).infecté (primo-infection, stade SIDA).• Matériel souillé : aiguille creuse Matériel souillé : aiguille creuse

contenant du sang (micro inoculation).contenant du sang (micro inoculation).• Absence de prophylaxie par les anti-Absence de prophylaxie par les anti-

rétroviraux.rétroviraux.

Facteurs de risque de la Facteurs de risque de la contamination VIHcontamination VIH

• Absence de protection (gant) : le Absence de protection (gant) : le gant protège contre les projections gant protège contre les projections cutanées de sang, et en cas de cutanées de sang, et en cas de piqûre, il retient plus de la moitié de piqûre, il retient plus de la moitié de l’inoculum.l’inoculum.

• Long temps de contact dans les Long temps de contact dans les projections.projections.

Les gants réduisent le risque Les gants réduisent le risque de contamination virale.de contamination virale.

• Une étude américaine Une étude américaine (2008) vient de confirmer (2008) vient de confirmer que le port de gants que le port de gants réduisait de manière très réduisait de manière très importante le passage d’ importante le passage d’ agents contaminants lors agents contaminants lors d’un AES.d’un AES.

Gants et protection lors d’un Gants et protection lors d’un AES.AES.

• Une paire de gants Une paire de gants nettoie nettoie 65% du65% du contaminantcontaminant sur sur une aiguille à une aiguille à suture standard et suture standard et 97 %97 % sur une sur une aiguille à bout aiguille à bout mousse.mousse.

Gants et protection lors d’un Gants et protection lors d’un AES.AES.

• Deux paires de gants Deux paires de gants nettoient nettoient 91 91 % du% du contaminantcontaminant sur une sur une aiguille à suture aiguille à suture standard.standard.

• Un triple gantage Un triple gantage n’offre pas de n’offre pas de protection protection supplémentaire.supplémentaire.

Survie du VIH dans Survie du VIH dans l’environnementl’environnement

• Dépend de la Dépend de la quantité de sang et quantité de sang et de la température de la température ambiante.ambiante.

• Le séchage à l’air Le séchage à l’air réduit de 90 à 99 réduit de 90 à 99 %% la concentration la concentration de virus dans les de virus dans les heures qui suivent.heures qui suivent.

Survie du VIH dans Survie du VIH dans l’environnementl’environnement

• Le VIH est viable à Le VIH est viable à 4°C4°C dans dans la moitié des seringues la moitié des seringues témoins au bout de témoins au bout de 42 jours.42 jours.

• A A 20 °C20 °C, il est viable , il est viable 21 21 joursjours dans une seringue de dans une seringue de 2 ml, 2 ml, 4242 jours jours dans une dans une seringue de 20 ml.seringue de 20 ml.

Survie du virus de l’hépatite B Survie du virus de l’hépatite B dans l’environnementdans l’environnement

• Le VHB peut survivre Le VHB peut survivre dans le sang séché dans le sang séché pendant pendant des semainesdes semaines

• Il reste stable sur des Il reste stable sur des surfaces de surfaces de l’environnement l’environnement pendant au moins pendant au moins 7 7 jours à 25 °C.jours à 25 °C.

Survie du virus de l’hépatite C Survie du virus de l’hépatite C dans l’environnementdans l’environnement

• Mal connue.Mal connue.

• La survie du VHC serait La survie du VHC serait comparable à celle du comparable à celle du VHB, de VHB, de 7 jours à 4 °C,7 jours à 4 °C, un un peu moins à température peu moins à température ambiante.ambiante.

• Mais on en a retrouvé des Mais on en a retrouvé des traces dans une traces dans une seringueseringue au bout de au bout de 63 jours63 jours..

Un accident d’exposition au Un accident d’exposition au sang est une urgence sang est une urgence médicalemédicale

• Arrêt de l’activité en coursArrêt de l’activité en cours• Lavage (eau, savon)Lavage (eau, savon)• Antisepsie : Antisepsie : • Javel diluée au 1/10eJavel diluée au 1/10e• Bétadine,...Bétadine,...• Enquête sur le malade-sourceEnquête sur le malade-source• Décision éventuelle d’un traitement Décision éventuelle d’un traitement

antirétroviral à titre prophylactiqueantirétroviral à titre prophylactique• Déclaration de l’AESDéclaration de l’AES

Tests de dépistage du VIH : Tests de dépistage du VIH : arrêté arrêté

dudu 28 mai 201028 mai 2010 (J.O. du 7 juin) (J.O. du 7 juin)

• Fin du double test de dépistage, remplacé Fin du double test de dépistage, remplacé par un par un test unique de 4 ème générationtest unique de 4 ème génération, , détectant simultanément les Ac anti VIH 1 et détectant simultanément les Ac anti VIH 1 et 2, et l’Ag P 24.2, et l’Ag P 24.

Utilisation des tests rapides Utilisation des tests rapides (TROD)(TROD)

• Immunochromatographie ou filtration Immunochromatographie ou filtration sur membranesur membrane

• Réaction colorimétrique (< 30 minutes)Réaction colorimétrique (< 30 minutes)• Existence d’un contrôle de réactionExistence d’un contrôle de réaction• Sensibilité : 95 % à 99 %Sensibilité : 95 % à 99 %• Spécificité : > 99 %Spécificité : > 99 %• TROD de 4 ème génération : dépiste Ac TROD de 4 ème génération : dépiste Ac

anti VIH et Ag P 24.anti VIH et Ag P 24.


Quand ?Quand ?

• AES (patient AES (patient source)source)

• Exposition sexuelleExposition sexuelle

• AccouchementAccouchement

• Symptômes Symptômes cliniquescliniques


Qui ?Qui ?

• BiologistesBiologistes

• Médecins en cabinet ou à l’hôpitalMédecins en cabinet ou à l’hôpital

• Sages-femmesSages-femmes

• Infirmières et techniciennes de laboratoire Infirmières et techniciennes de laboratoire sous la responsabilité d’un biologiste ou sous la responsabilité d’un biologiste ou d’un médecind’un médecin

Circulaire Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91

du du 13 mars 200813 mars 2008

Relative aux recommandations de Relative aux recommandations de prise en charge des personnes prise en charge des personnes

exposées à un risque de exposées à un risque de transmission du VIH.transmission du VIH.

Statut sérologique du patient Statut sérologique du patient source.source.

• Il Il fautfaut demander en urgence la demander en urgence la sérologie du PS, avec son sérologie du PS, avec son accordaccord ((saufsauf dans les cas où le consentement dans les cas où le consentement ne peut pas être exprimé).ne peut pas être exprimé).

• Si le PS n’est pas identifié ou qu’il Si le PS n’est pas identifié ou qu’il refuse la sérologie, le médecin refuse la sérologie, le médecin référent –VIH déterminera référent –VIH déterminera au cas par au cas par cascas l’indication ou non de TPE. l’indication ou non de TPE.

Trithérapie précoce.Trithérapie précoce.

• Le traitement post exposition (TPE) Le traitement post exposition (TPE) doitdoit être réservéêtre réservé aux situations à aux situations à risque identifiable de transmission du risque identifiable de transmission du VIH. Une grille d’aide à la décision VIH. Une grille d’aide à la décision existe en annexe (expositions existe en annexe (expositions accidentelles, sexuelles, et chez les accidentelles, sexuelles, et chez les usagers de drogues) .usagers de drogues) .

Proposition de traitementProposition de traitement post exposition (2009) post exposition (2009)

TRUVADA TRUVADA + + KALETRAKALETRA Emtricitabine / Tenofovir Lopinavir/RitonavirEmtricitabine / Tenofovir Lopinavir/Ritonavir

1 cp 2 cp x 1 cp 2 cp x 22

Suivi sérologique post AESSuivi sérologique post AES

• Si le patient source (PS) est négatif Si le patient source (PS) est négatif pour le VIH, il est pour le VIH, il est inutileinutile d’effectuer d’effectuer une surveillance, sauf en cas de une surveillance, sauf en cas de primo-infection chez le PS.primo-infection chez le PS.

• Si la sérologie du PS pour le VHC est Si la sérologie du PS pour le VHC est négative, il est négative, il est inutileinutile d’effectuer une d’effectuer une surveillance.surveillance.

Suivi sérologique post AESSuivi sérologique post AES

• Si le PS est séropositif pour le VIH ou Si le PS est séropositif pour le VIH ou de statut inconnu, une surveillance de statut inconnu, une surveillance sérologique sera poursuivie jusqu’au sérologique sera poursuivie jusqu’au 3 ème mois (si pas de TPE) ou 4 ème 3 ème mois (si pas de TPE) ou 4 ème mois si TPE.mois si TPE.

• Si le PS est séropositif pour le VHC, la Si le PS est séropositif pour le VHC, la surveillance sera poursuivie jusqu’au surveillance sera poursuivie jusqu’au 6 ème mois.6 ème mois.

La conduite à tenir en cas d’Accident La conduite à tenir en cas d’Accident d’Exposition au Sang (A.E.S.) doit :d’Exposition au Sang (A.E.S.) doit :

• être CONNUE DE TOUSêtre CONNUE DE TOUS

• faire l’objet de consignes faire l’objet de consignes ECRITES AFFICHEESECRITES AFFICHEES

Il est indispensable que toute personne Il est indispensable que toute personne victime d’un A.E.S. puisse consulter victime d’un A.E.S. puisse consulter RAPIDEMENT 24 HEURES/24 pour :RAPIDEMENT 24 HEURES/24 pour :

• EVALUATION du RISQUEEVALUATION du RISQUE

• CONSEILSCONSEILS

• PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

• PRESCRIPTION EVENTUELLE PRESCRIPTION EVENTUELLE D’UNE PROPHYLAXIE D’UNE PROPHYLAXIE ANTIRETROVIRALE.ANTIRETROVIRALE.

Pourquoi faut-il déclarer Pourquoi faut-il déclarer tous les AES ?tous les AES ?

Pour êtrePour être

MEDICALEMENT MEDICALEMENT

protégé.protégé.

Pour être Pour être

MEDICO-LEGALEMENT MEDICO-LEGALEMENT protégé.protégé.

Pour qu’une politique Pour qu’une politique cohérente et exhaustive des cohérente et exhaustive des AES soit instaurée :AES soit instaurée :

Étude épidémiologique des Étude épidémiologique des conditions de survenues des AES.conditions de survenues des AES.

Recherche de leurs causes.Recherche de leurs causes.

Mise en œuvre d’actions Mise en œuvre d’actions curatives (matériels de curatives (matériels de sécurité,organisation du travail…)sécurité,organisation du travail…)

La prévention des AESLa prévention des AES

La vaccination du personnel soignantLa vaccination du personnel soignantLe respect des précautions « standard »Le respect des précautions « standard »L’utilisation rationnelle d’un matériel adaptéL’utilisation rationnelle d’un matériel adaptéLa prévention des AES dans les blocs opératoiresLa prévention des AES dans les blocs opératoiresLa mise en place d’un dispositif de prise en La mise en place d’un dispositif de prise en

charge des AEScharge des AESL’interprétation des données de surveillanceL’interprétation des données de surveillanceL’information et la formation du personnelL’information et la formation du personnelL’évaluation des actions entreprises.L’évaluation des actions entreprises.

La prévention des AES (1)La prévention des AES (1)

• La vaccination du La vaccination du personnel personnel soignant ,en soignant ,en particulier contre particulier contre l’hépatite virale l’hépatite virale B :elle est sous la B :elle est sous la responsabilité de responsabilité de l’employeurl’employeur


• La vaccination La vaccination contre l’hépatite contre l’hépatite virale B est encore virale B est encore négligée par une négligée par une partie du corps partie du corps médical :un effort médical :un effort de sensibilisation de sensibilisation demeure nécessaire demeure nécessaire ..


• Le respect des Le respect des précautions précautions standardstandard

• et l’utilisation d’un et l’utilisation d’un matériel adaptématériel adapté

Se protéger Se protéger systématiquement systématiquement

La prévention des La prévention des projections de projections de liquides biologiques liquides biologiques

Repérer les situations à Repérer les situations à risquerisque

• Le champ opératoireLe champ opératoire• La salle d’accouchementLa salle d’accouchement• L’hémodialyseL’hémodialyse• Les aspirations trachéo-Les aspirations trachéo-

bronchiquesbronchiques• ……

Précautions standardPrécautions standard

Précautions standardPrécautions standard

Respect des précautions Respect des précautions standard aux HCL standard aux HCL (alors que les (alors que les circonstances ducirconstances du geste l’exigeaient) en 2006. geste l’exigeaient) en 2006.

Port de lunettes 28 %

Port de masque 70 %

Port de gants 76 %

Container à proximité 74 %

Audit des pratiques CCLIN Sud-Audit des pratiques CCLIN Sud-est est 2006 2006

• Audit par observation Audit par observation directe des pratiques directe des pratiques concernant le lavage concernant le lavage simple, le lavage simple, le lavage hygiénique et la friction hygiénique et la friction avec un PHA.avec un PHA.

• Actes dans la chambre du Actes dans la chambre du patient et dans la salle de patient et dans la salle de soins. soins.

Audit des pratiques CCLIN Sud-Audit des pratiques CCLIN Sud-est est 2006 2006

ObservanceObservance

de de l’hygiènel’hygiène

Utilisation des PHAUtilisation des PHA

InfirmièreInfirmière 78 %78 % 52 %52 %

Aide-Aide-soignantesoignante

72 %72 % 52 %52 %

MédecinMédecin 59 %59 % 66 %66 %


• La prévention dans La prévention dans les blocs les blocs opératoiresopératoires lieux lieux les plus à risque les plus à risque d’AES, est d’AES, est prioritaire.prioritaire.

Projections de sang : repérer Projections de sang : repérer lesles situations à risque situations à risque

• Le bloc Le bloc opératoireopératoire

• La salle La salle d’accouchementd’accouchement

• L’hémodialyseL’hémodialyse

• Les aspirations Les aspirations trachéo-trachéo-bronchiquesbronchiques


• La mise en place La mise en place d’un dispositif de d’un dispositif de prise enprise en charge charge et et d’enregistrement d’enregistrement des AES.des AES.


• L’interprétationL’interprétation des données de des données de surveillance pour surveillance pour orienter les axes orienter les axes de prévention.de prévention.


• L’informationL’information et et la formationla formation des des personnels aux personnels aux risques risques professionnels est professionnels est obligatoire.obligatoire.


• L‘évaluationL‘évaluation des des actions actions entreprises ,annuelentreprises ,annuellement ,doit être la lement ,doit être la règle.règle.

Prise en charge médico-légale Prise en charge médico-légale des hépatites viralesdes hépatites virales

• Les hépatites virales d’origine Les hépatites virales d’origine professionnelles peuvent être prises professionnelles peuvent être prises en charge :en charge :

• soit au titre soit au titre d’un accident du travaild’un accident du travail (si il y a eu déclaration de l’AES )(si il y a eu déclaration de l’AES )

• soit en soit en maladie professionnellemaladie professionnelle . .

Prise en charge des Prise en charge des contaminations contaminations professionnelles par le VIHprofessionnelles par le VIH

• Il n’y a pas de reconnaissance en maladie Il n’y a pas de reconnaissance en maladie professionnelle (le tableau n’existe pas)professionnelle (le tableau n’existe pas)

• La prise en charge se fait au titre des La prise en charge se fait au titre des accidents du travail (nécessité d’avoir accidents du travail (nécessité d’avoir déclaré l’AES initial) ;une IPP est allouée déclaré l’AES initial) ;une IPP est allouée dès reconnaissance de la dès reconnaissance de la séropositivité ;elle est révisable en séropositivité ;elle est révisable en fonction de l’évolution de l’affection.fonction de l’évolution de l’affection.

Tableau des Maladies Tableau des Maladies Professionnelles n° 45Professionnelles n° 45

• Hépatite A et E (aigue, subaigüe)Hépatite A et E (aigue, subaigüe)

• Hépatite B (aigue, chronique, Hépatite B (aigue, chronique, cirrhose, carcinome hépato-cellulaire cirrhose, carcinome hépato-cellulaire manifestations extra-hépatiques, manifestations extra-hépatiques, coinfection avec le virus D )coinfection avec le virus D )

• Hépatite C (aigue, chronique, Hépatite C (aigue, chronique, cirrhose carcinome hep., cirrhose carcinome hep., manifestations extra-hépatiques.)manifestations extra-hépatiques.)

COÛT DIRECT DU SUIVI SEROLOGIQUECOÛT DIRECT DU SUIVI SEROLOGIQUEPOST A.E.S.POST A.E.S.

• Prescriptions conformes à la circulaire du 8 Prescriptions conformes à la circulaire du 8 décembre 1999.décembre 1999.

• Malade-sourceMalade-source sans facteurs de risque : sans facteurs de risque : 190 €190 €

• Malade-source inconnu ou HIV+/VHC+Malade-source inconnu ou HIV+/VHC+ : : 305 €305 € (hormis suivi sérologique du (hormis suivi sérologique du traitement préventif éventuel)traitement préventif éventuel)

• Sérologies malade-sourceSérologies malade-source : : 57 €57 €

COÛT POUR LES VICTIMESCOÛT POUR LES VICTIMES

• HEPATITE B : HEPATITE B : 10 % d'évolution vers la 10 % d'évolution vers la chronicité.chronicité.

• HEPATITE C :HEPATITE C : 50 à 70 % d'évolution vers 50 à 70 % d'évolution vers la chronicité.la chronicité.

• INFECTION PAR LE VIH :INFECTION PAR LE VIH : ……• RESTRICTION DE L'APTITUDE RESTRICTION DE L'APTITUDE

PROFESSIONNELLEPROFESSIONNELLE• RECLASSEMENTRECLASSEMENT• INVALIDITEINVALIDITE

COÛT POUR L'INSTITUTIONCOÛT POUR L'INSTITUTION

• HEPATITE A : HEPATITE A : 2 500 € 2 500 €

• HEPATITE B :HEPATITE B : 25 000 € 25 000 €

• HEPATITE C : 250 000 €HEPATITE C : 250 000 €

INFECTION PAR LE VIH :INFECTION PAR LE VIH :

• IPP 40 % dès la séroconversionIPP 40 % dès la séroconversion

• Taux évolutif avec l'affectionTaux évolutif avec l'affection

• Coût des nouveaux traitements.Coût des nouveaux traitements.

Transmission virale d’unTransmission virale d’unsoignant VIH+ à un patientsoignant VIH+ à un patient

Risque de transmission soignant Risque de transmission soignant patient très patient très faiblefaible

Pas de dépistage systématique des patients Pas de dépistage systématique des patients exposés à un soignant VIH+exposés à un soignant VIH+(sauf si le soignant est à un stade (sauf si le soignant est à un stade d’immunodéficience avancé et qu’il réalise des d’immunodéficience avancé et qu’il réalise des gestes invasifs)gestes invasifs)

3 soignants 8 patients contaminés

1 dentiste (Floride) : 6 patients1 chirurgien orthopédiste (St Germain en Laye) : 1 patiente1 IDE (Noisy le Sec) : 1 patiente

(GERES – 13/09/2002)

47 soignants environ 500 patients contaminés

38 chirurgiens dont 9 cardio-thoraciques)8 obstétriciens8 généraux5 ORL4 dentistes3 orthopédistes

et 9 non chirurgiens

Transmission virale d’un Transmission virale d’un soignant VHB+ à un soignant VHB+ à un patientpatient

(GERES – 13/09/2002)

Risque de transmission soignant Risque de transmission soignant soigné important soigné important

Contaminations des patients Contaminations des patients par les soignantspar les soignants• Il y a au moins 50 cas Il y a au moins 50 cas

publiés de soignants publiés de soignants HVB + ayant HVB + ayant contaminé environ 500 contaminé environ 500 patients identifiés.patients identifiés.

• Dans tous les cas Dans tous les cas expertisés, ces expertisés, ces soignants sont soignants sont porteurs d’une porteurs d’une charge charge virale élevéevirale élevée..

Contaminations des patients Contaminations des patients par les soignantspar les soignants

• Parfois, l’hépatite Parfois, l’hépatite active est méconnue, active est méconnue, masquée par une masquée par une vaccination. La vaccination. La présence d’Ac anti HBs présence d’Ac anti HBs fait oublier qu’ un Ag fait oublier qu’ un Ag HBs peut coexister…si HBs peut coexister…si on ne l’a pas on ne l’a pas expressément dépisté.expressément dépisté.

Contaminations des patients par Contaminations des patients par lesles soignants soignants


• Chirurgien vacciné en Chirurgien vacciné en 1985,non répondeur : 1985,non répondeur : doses additionnelles : doses additionnelles : non-réponse non-réponse persistante.persistante.

• Charge virale élevée > Charge virale élevée > 1milliard de copies/ml.1milliard de copies/ml.

• Contamination d’un Contamination d’un patient en 1998.patient en 1998.


• Chirurgien vacciné en 1990, Chirurgien vacciné en 1990, non répondeur : doses non répondeur : doses additionnelles :additionnelles :

• Ac anti-HBs = 232 UI/L.Ac anti-HBs = 232 UI/L.

• ADN VHB> 1 million de copies ADN VHB> 1 million de copies /ml./ml.

• Contamination de 3 patients Contamination de 3 patients en 2001. en 2001.


• En février 2005, une En février 2005, une patiente de 35 ans patiente de 35 ans subit une double subit une double saphènectomie.saphènectomie.

• 11 semaines plus 11 semaines plus tard, elle présente tard, elle présente une une hépatite B hépatite B aiguëaiguë..

Contaminations des patients Contaminations des patients parpar les soignants les soignants• L’investigation a déterminé que l’IADE présente L’investigation a déterminé que l’IADE présente

ce jour là était porteuse d’une hépatite B active ce jour là était porteuse d’une hépatite B active répliquante, qu’elle piquait les voies veineuses répliquante, qu’elle piquait les voies veineuses sans gants, et qu’elle ne déclarait pas ses AES.sans gants, et qu’elle ne déclarait pas ses AES.


• LaLa comparaison des comparaison des génotypes des virus génotypes des virus de la patiente et de de la patiente et de l’infirmière ont montré l’infirmière ont montré qu’il s’agissait de la qu’il s’agissait de la même souche virale.même souche virale.

10 soignants 234 patients contaminés

1 chirurgien cardiaque (Londres) : 1 patient1 chirurgien cardiaque (Espagne) : 5 patients1 anesthésiste (Espagne) : 275 patients (injections de morphine)1 chirurgien obstétrique (Boston) : 1 patient1 membre équipe chirurgicale (Londres) : 1 patient1 anesthésiste (Birmingham) : 1 patient1 anesthésiste (Allemagne) : 5 patients1 anesthésiste (USA) : 1 patient1 chirurgien obstétrique (Allemagne) : 1 patient1 chirurgien orthopédique (Allemagne) : 1 patient

Transmission virale d’un Transmission virale d’un soignant VHC+ à un soignant VHC+ à un patientpatient

(GERES – 13/09/2002)

Risque de transmission soignant Risque de transmission soignant patient faible patient faible Dépistage souhaité des patients exposés à un soignant VHC+ Dépistage souhaité des patients exposés à un soignant VHC+

qui serait impliqué dans une transmissionqui serait impliqué dans une transmission


• Un médecin anesthésiste Un médecin anesthésiste de Valence (Espagne) a de Valence (Espagne) a été condamné en 2008 été condamné en 2008 pour avoir contaminé pour avoir contaminé 275 patients275 patients dont 4 sont dont 4 sont décédés - avec le virus de décédés - avec le virus de l’hépatite Cl’hépatite C dont il était dont il était porteur.porteur.


• En salle de réveil, il En salle de réveil, il s’injectait la moitié des s’injectait la moitié des ampoules de morphiniques ampoules de morphiniques prescrits pour les opérés et prescrits pour les opérés et vidait le reste de la seringue vidait le reste de la seringue en l’injectant au patient en l’injectant au patient (sans changer l’aiguille…).(sans changer l’aiguille…).

• Il a été condamné à 1.933 Il a été condamné à 1.933 années de prison.années de prison.

Transmission de l’hépatite C par Transmission de l’hépatite C par unun anesthésiste australien anesthésiste australien

• 44 patientes venues 44 patientes venues entre juin 2008 et entre juin 2008 et décembre 2009 décembre 2009 dans une clinique dans une clinique de Melbourne pour de Melbourne pour subir une IVG ont subir une IVG ont été contaminées été contaminées par le virus de par le virus de l’hépatite Cl’hépatite C

Transmission de l’hépatite C Transmission de l’hépatite C par unpar un anesthésiste australien anesthésiste australien• L’anesthésiste présent lors des L’anesthésiste présent lors des

interventions a été retrouvé porteur interventions a été retrouvé porteur d’un virus génotypiquement d’un virus génotypiquement identique à celui des 44 patientes.identique à celui des 44 patientes.

• Le mode exact de contamination Le mode exact de contamination n’est toujours pas connu à ce jour.n’est toujours pas connu à ce jour.

LEGISLATIONLEGISLATION

1. Circulaire DGS/DH du 3 août 1989. – 1. Circulaire DGS/DH du 3 août 1989. – «« Prévention de la Prévention de la transmission du VIH chez les personnels de santé ».transmission du VIH chez les personnels de santé ».

(Premières précautions universelles sang, premier (Premières précautions universelles sang, premier protocole à appliquer en cas d'A.E.S).protocole à appliquer en cas d'A.E.S).

2. Circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998.2. Circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998.

Relative à la prévention de la transmission d’agents Relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques, infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques, lors de soins dans les établissements de santé. lors de soins dans les établissements de santé.


33. Circulaire DH/S12/DGS/VS3 n°554 du 1er septembre . Circulaire DH/S12/DGS/VS3 n°554 du 1er septembre 1998. 1998.

Relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés.Relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés.

4. Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 4. Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999.1999. Relative aux recommandations à mettre en œuvre Relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. sang et les liquides biologiques.


5. Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n° 2003/165 du 2 avril 5. Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n° 2003/165 du 2 avril 2003.2003. - - Relative aux recommandations de mise en œuvre Relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission VIH.transmission VIH.

6. Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de 6. Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France - section maladies transmissiblesFrance - section maladies transmissibles. - . - Relatif à la Relatif à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale B (VHB) aux patients par les professionnels de santé (séances (VHB) aux patients par les professionnels de santé (séances du 27 juin et du 7 novembre 2003). du 27 juin et du 7 novembre 2003).

7. Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de 7. Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France- section maladies transmissiblesFrance- section maladies transmissibles. - . - Relatif à la Relatif à la prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale C prévention de la transmission du virus de l’hépatite virale C (VHC) aux patients par les professionnels de santé (séance (VHC) aux patients par les professionnels de santé (séance du 26 septembre 2003).du 26 septembre 2003).


• 8.Arrêté du 6 mars 2007 8.Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions fixant les conditions d’immunisation des personnes visées à l’article d’immunisation des personnes visées à l’article L.3111-4 du code de la santé publique.L.3111-4 du code de la santé publique.

• 9. Arrêté du 1 er août 2007 9. Arrêté du 1 er août 2007 fixant les modalités de fixant les modalités de suivi sérologique des personnes victimes d’accidents suivi sérologique des personnes victimes d’accidents du travail entraînant un risque de contamination par du travail entraînant un risque de contamination par le virus de l’immunodéficience humaine.le virus de l’immunodéficience humaine.


• 10.Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 10.Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 , 13 mars 2008 , relative aux recommandations de relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIHrisque de transmission du VIH

• 1111. . Arrêté du 28 mai 2010 Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l'infection à réalisation du diagnostic biologique de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) virus de l'immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide et les conditions de réalisation du test rapide d'orientation diagnostique dans les situations d'orientation diagnostique dans les situations d'urgence .d'urgence .

Documents

Les accidents dexposition au sang Les accidents dexposition au sang Épidémiologie Épidémiologie Prévention Prévention Conduite à tenir Conduite à tenir