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Les Addictions du sujet âgé
DU de Psychogériatrie
Ph. NubukpoToulouse le 4/02/2011
PlanIntroductionI - Généralités sur les addictionsII- Addictions du Sujet âgé –TDD : alcoolisme du sujet
âgéIII- Autres formes cliniques :
– Tabagisme du sujet âgé– Addiction aux médicaments chez le sujet âgé– « Toxicomanies » du sujet âgé
IV- Psychopathologie des Addictions du sujet âgéV – Prise en charge des Addictions du sujet âgé
IntroductionLes substances psychoactives consomméesrégulièrement par les personnes âgées entre 60 et 75ans sont : alcool, tabac, médicaments psychotropes (anxiolytiques,
hypnotiques, antidépresseurs).
L’enjeu est le dépistage des addictions tardives (après60 ans) pour une prise en charge précoce évitant lesnombreuses complications (Fernandez et al, 2010)
Une nouvelle clinique à construire :En Suisse, 46% de joueurs pathologiques auraient plus de 55 ans
(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)
lien entre stress et addictions des seniors
I - Généralités sur lesaddictions
Les conduites addictives
En matière d’usage de toxique, on distinguait lescomplications suivantes :
• Intoxication aiguë
• Utilisation nocive pour la santé
• Dépendance
• syndrome de sevrage
Ancienne conception de la dépendanceou addiction selon le DSM
Dépendance psychique :– recherche compulsive avec perte de contrôle
(craving),– poursuite de la consommation malgré les
dommages causés,– exclusivité de la conduite addictive dans la vie du
sujet
Dépendance physique :– processus adaptatif en réponse à l’administration
répétée d’une substance : tolérance– sevrage
L’addiction dans le DSM-IV
Dépendance• Tolérance• Sevrage
• Quantité ou durée plus fréquentequ’initialement prévue d’unesubstance
• Désir persistant ou effortsinfructueux pour diminuer oupour arrêter l’usage
• Temps important passé à obtenir,consommer ou récupérer lasubstance
• Retentissement social etprofessionnel
• Changements dans l’usage
• Perte decontrôle
Abus• Relation
pathologique…• Sous estimation et
sous verbalisation• Banalisation et
prosélytisme• Absence de
corrélation avec laquantité consommée
• Usage à risque
La co-morbidité ou double diagnostic
– « Co-occurrence chez un même individu, d’un troublelié à la consommation d’une substance psycho activeet d’un autre trouble psychiatrique »
– Le diagnostic de chaque trouble doit pouvoir être portéindépendamment selon le DSM IV,
– et ne pas résulter simplement d’un cluster desymptômes de l’autre trouble
Regier et al, 1990. JAMA ; OMS,1995
La co-morbidité ou double diagnostic
– Fréquence élevée :
Dans la National Comorbidity Survey (NCS),• la moitié des sujets avec un trouble psychiatrique
« vie entière »,• cotent pour un trouble addictif « vie entière »• et vice-versa
Kesler, 2004; The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-737
Le double diagnostic Psychiatrie et addiction
Troubles psychiatriques pour lesquels un troubleaddictif est le plus souvent retrouvé :
– Personnalité antisociale : 84%– TBPI:61%– Schizophrénie :46%– EDM: 25%
kessler et al, 2003. JAMA
Le double diagnostic ou troubles co-occurrents(TCO)
– la manie est associée à un Rx6 d’addiction
– la dépression est associée à un Rx3d’alcoolisme
(Lukassen et Beaudet, 2005)
Lukassen et Beaudet, 2005 Soc Sci med 61 :807-816
II- Addictions du Sujet âgéTDD : alcoolisme du sujet
âgé
Alcoolisme du sujet âgé
La plus fréquente des addictions du sujetâgé (Griner-Abraham et Bodenez, 2007)
A nuancer par :
20% des patients traités pour alcoolismechronique décèdent avant l’âge de laretraite
40% de sujets âgés ne consomment pasd’alcool contre 10% d’adulte en France
Alcoolisme du sujet âgé
• Aux USA, le mésusage d’alcool est considérécomme la 3e affection psychiatrique des sujetsâgés
• Seuls 25% des sujets âgés addicts sontidentifiés comme tel
• 10% seulement sont adressés aux structuresspécialisées
(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)
Épidémiologie de l’ alcoolisme dusujet âgé
• il existe une consommation d’usage socialementréglé
• il existe un usage à risque en association avec despsychotropes à visée auto-thérapeutique
• l’abus ou usage nocif : les ivresses du sujet âgés’accompagnent de complications particulières
• la dépendance : chez le sujet âgé, à consommationégale, ce sont des phénomènes plus rares que chezl’adulte et plus tardifs
Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé
Deux formes d’alcoolisme du sujet âgé : alcoolisme ancien (avant 65 ans) : 2/3
buveurs anciens qui ont augmenté leurconsommation
alcoolisme à début tardif (après 60ans) :
souvent réactionnel à des facteurssituationnels (isolement, retraite, maladieinvalidante, conjoint infirme ou grabataire,difficulté d’adaptation à l’institution)
Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé
Prévalence alcoolisme:2à 14% en Population générale20 à 25 % en institution gériatrique
L’abus d’alcool toucherait 2à 10% de la pop âgée
Dans l’enquête PAQUID : chez des sujet âgés de 65 anset plus vivant au domicile :
40,1 à 42,8% de sujets consomment ¼ de l de vin parjour
15,1 à 15,4% de sujets consomment ½ l de vin parjour
Prévalence en augmentation
Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé
Même si la prévalence est plus faible quedans la pop jeune, les conséquences sontplus graves : polypathologie,
polydépendance
chez le sujet âgé la tolérance est moins bonnecar la réduction du compartiment hydrique
de moindres quantités déclenchent de groseffets
Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé
sex-ratio : 1,3moins d’homme alcoolique âgé (par rapport
aux âges plus jeunes) et plus de femmesalcooliques âgées
Le retentissement social : d’autant plusimportant que la consommation augmenteavec l’âge
Diagnostic d’alcoolisme chez lesujet âgé
Ecueils :
Déni
Ambivalence
intolérance vis-à-vis du sujet âgé alcoolique
certains critères diagnostics de l’alcoolisme dans leDSM-IV ne sont pas valables chez le sujet âgé :retentissement professionnel, tolérance
Diagnostic d’alcoolisme chez le sujet âgé
Signes d’alerte : déclin des aptitudes fonctionnelles, négligence
corporelle, isolement socio familial
accidents de la voie publique
inquiétude de l’entourage
dépression avec déficit cognitif
chutes à répétition
présentation atypique d’une maladie aiguë
Diagnostic d’alcoolisme chez le sujet âgé infections récidivantes
résistance aux antibiotiques
Malnutrition
syndrome confusionnel impropre au décours d’unehospitalisation
crise d’épilepsie tardive
anxiété croissante
insomnie
Diagnostic d’alcoolisme chez le sujet âgé
Deux critères très pertinents :
consommation solitaire d’alcool : présent chez 70% des buveurs excessifs
consommation matinale d’alcool :s’observe chez 90% de buveurs excessifs
Questionnaires
• Questionnaires d’hétéro- évaluation :– FACE : formule pour évaluer la consommation
par entretien (dépistage)
• Questionnaires d’autoévaluation :– AUDIT(Alcohol Use Disorder Identification test; OMS)– CAGE (Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye Opener) ou
DETA (Diminuer, entourage, Trop, Alcool)
Le questionnaire AUDIT
• Mésusage probable Si >7 chez Homme Si >6 chez femme
• Dépendance probable Si > 12 chez homme Si > 11 chez femme
Bilan et recherche de complicationsd’alcoolisme chez le sujet âgé
certaines études en Pop générale ontsouligné :
un effet bénéfique pour des consommationsraisonnables modéréesde vin surtout,
permettant de diminuer le risque d’accidentsvasculaire cérébral et de démence
certaines étude :conclusions inverses
Complications somatiques del’alcoolisme chez le sujet âgé
cardiovasculaire : myocardiopathie ; HTA systolique
digestives : dyspepsies, pancréatite, cirrhose
neurologiques :-polynévrite des membres inférieurs, névrite optique,
-encéphalopathie de Gayet Wernicke (W), maladie de Korsakoff (K),
- démence alcoolique (DA) (pb. du diagnostic différentiel entre DAet MA)
nutritionnelles : carences d’apport, malabsorption,troubles métaboliques
Complications somatiques del’alcoolisme chez le sujet âgé
ORL : cancers surtout si tabagisme associé
Orthopédique : fracture par chute (dues à destroubles de l’équilibre) ;
Ostéporose
Syndrome de sevrage retardé ou prolongé
Hallucinations : plus fréquentes que chez le sujetjeune
Epilepsie
Complications psychiatriques del’alcoolisme chez le sujet âgé
anxiété :attention aux BZD qui aggravent la confusion
dépression :l’alcoolisme féminin est plus souvent secondaire àune dépression
risque suicidaire
Alcool et vieillissementcérébral
Alcool et vieillissement cérébral :épidémiologie
• une corrélation entre consommation modérée de vin et diminutiondes démences et de la MA
• données épidémiologiques en faveur du fait que le vieillissement aun rôle dans l’apparition des déficits cognitifs permanents liés àl’alcoolisme
• Fréquence des troubles cognitifs associés à l’alcool :Études imprécises– 19% de troubles cognitifs– Chez des hommes buvant plus d’un litre de vin par jour et– Chez des femmes buvant plus d’un ½ litre de vin par jour
• la prévalence des troubles cognitifs atteint 50 à 80%
Fréquence des troubles cognitifs associés àl’alcool en institution
24% de démence alcoolique33% de MA19%DV22% autres causes
Chez 158 résidents de Maison de retraite : DA : 10% MA : 16,5% DV : 29,1% D mixte : 44%
Alcoolisation chronique sévère etdémence
• L’alcool est reconnu comme facteur contributif à ladémence dans 21 à 24 % des cas
• Le mécanisme avancé :– importance et durée de l’alcoolisation comme FDR de survenue
de lésions cérébro vasculaires
– diminution des réserves cognitives
– NB : l’action favorisante de l’alcool sur les lésions spécifiquesMA n’a pas été démontrée
Alcoolisation chronique sévère et MCI
• Une consommation modérée d’alcool pourrait réduire lesdéficits cognitifs et ralentir la progression du MCI
Démontrée à partir d’une méta analyse de 15 étudesprospectives portant sur 14646 participants suivis pendant 2 à 8ans
Souvent il s’agit de consommation de vin
Hypothèse explicative de ce facteur protecteur : pas clair antioxydant dans le tanin du vin,
réduction de lésions cérébrovasculaires,
psychosocial
Alcool et lésions cérébrales
• Mécanismes physiologiques variées :
– carences en vitamines :• B1 : Wernicke ; Korsakoff• Pp : Pellagre
– Diminution du volume du cerveau (ex : atrophie cérebelleuse ;maladie de Marchiafava Bigmani)
– Troubles électrolytique : myélinose centrale du pont
– Toxicité neuronale directe de l’alcool (Démence alcoolique)
– moyens d’étude : anatomopathologie post mortem, IRM
Alcool et lésions cérébrales• des lésions diverses :
– diminution du volume du cerveau :• ne pas utiliser le terme d’atrophie car les lésions sont
partiellement réversibles après sevrage• plus fréquentes après 40 ans• corrélée à la durée et l’importance de l’alcoolisation
– les altérations de la substance blanche• atteinte de la microstructure par augmentation de
l’eau et diminution de la myéline
• atteinte de la macrostructure : nette au niveau ducorps calleux (fréquent chez les alcooliques WK)
Alcool et lésions cérébrales
• les altérations corticales– l’intoxication aigu chez l’homme et l’intoxication
chronique chez l’animal (laboratoire) :• à l’origine de lésions plus marquées chez l’âgé et les
alcooliques WK
– ces lésions siègent surtout au niveau du cortexpréfrontal, du lobe temporal et de l’insula.
– L’atteinte hippocampique , du thalamus et des corpsmamillaires est plus fréquente chez les alcooliquesWK
Alcool et lésions cérébrales
• les altérations du fonctionnement des neurones outroubles de la neurotransmission :
– inhibition de la transmission glutamatergique etaugmentation des récepteurs au glutamate (visiblechez l’animal) :
• provoque une hyperexcitabilité
– augmentation de la transmission GABA en lien avecune sensibilité génétique
– stress oxydatif
– phénomènes immunologiques
Alcool et lésions cérébrales : synthèse
• les altérations cérébrales liées à l’alcoolismechronique paraissent relever d’une double vulnérabilité :
– toxicité de l’alcool
– carence en thiamine
• Il existe un continuum en imagerie et à l’examenanatomopathologique entre :
– les lésions liées à un alcoolisme chronique non compliqué
– et celles d’un alcoolisme compliqué de WK
Données neuropsychologiques des troublescognitifs dans l’alcoolisme
• troubles des habiletés visuospatiales– fonctions exécutives– mémoire épisodique (rappel libre)– capacités langagières conservées
• le déficit mnésique disparaît avec les procédures de facilitation durappel (indiçage, reconnaissance…)
On distinguait deux tableaux :• le syndrome de Korsakoff
– Sd. amnésique sévère– conservation des capacités intellectuelles globales– apparition suite à un syndrome confusionnel
• la démence alcoolique (DA) : atteinte globale et progressive detoutes les fonctions intellectuelles
Diagnostic différentiel avec les déficits cognitifsde la MA et des affections neurodégénératives
• les déficits cognitifs de l’alcoolisme sont :– stables– Partiellement réversibles après sevrage
• Récupération en deux ans environ : moins bonne chez sujetâgé
• Diagnostic des troubles cognitifs dans l’alcoolisme2 circonstances :
– dépister un trouble cognitif chez un alcoolique et en préciser lemécanisme
– Devant un tableau de démence dégénérative ou vasculaire,rechercher la part éventuelle due à une alcoolisation
Moyens :– obtenir un sevrage complet avant toute exploration– évaluer le type de trouble de la mémoire
Diagnostic différentiel avec les déficits cognitifsde la MA et des affections neurodégénératives
Résultats :
• alcoolisation non compliquée : troubles de l’encodage et du rappel
• alcooliques WK : troubles identiques à ceux de la MA ; mais dans les WK il n’y a pas de trouble du langage
• Diagnostic différentiel difficile : DA et DFT ou DV
III- Autres formes cliniquesdes addictions du sujet âgé
Addiction aux médicaments
Tabagisme du sujet âgé
Toxicomanies du sujet âgé
3.1-Addictions aux médicaments chezl’âgé
42,931,9BZD
66,439,1Psychotropes
5640,4Plus de 4 médicaments
94,989Au moins 1 médicament
Institution (%)Domicile (%)
Contenu des ordonnances/ PAQUID
3.1-Addictions aux médicaments chezl’âgé
Fréquence des conduites addictivesmédicamenteuses :
3,5% chez des sujet âgés non alcoolo-dépendants
18% chez des sujet âgés alcoolo-dépendants
Enquête PAQUID :– les BZD sont les plus utilisés
– par des sujets ayant des ATCDTS de pathologiementale surtout la dépression
– par les femmes
3.1-Addictions aux médicaments chezl’âgé
Enquête auprès de sujet âgé vivant au domicile :
contenu des ordonnances 61% antalgiques 49% de traitement cardiovasculaire 35 % de psychotropes dont :
– BZD : 67% – AD : 20%– NLP : 10%
2% des patients majoraient les posologies
(Fernandez et Cassagne-Pinel, 2001)
3.2- Addictions au tabac chez l’âgé
Epidémiologie 5,5% de la Pop de sujets âgés en France est
dépendante du tabac
Dans 6 cas sur 10 ce sont des hommes
La consommation moyenne quotidienne de tabac estde 20 cigarettes par jour
84% des individus ont des signes de dépendance autabac
il existe souvent un alcoolisme associé :• en moyenne plus de 3 verres par jour• 16% sont potentiellement dépendants
3.2- Addictions au tabac chez l’âgé
Tabagisme des séniors de 65 à 75 ans en France
7%9,2%8,3%Femmes12,7%18,4%17,3%Hommes200420011999
Symptômes associés au tabagisme chez les 60 à 75 ans :
difficultés cardiorespiratoiresSd. anxieux et dépressifsfaible sociabilité les 8 derniers mois :
26% n’ont pas d’amis ; 56% n’ont pas d’activité
3.2- Addictions au tabac chez l’âgéComplications du tabagisme chez les seniors
Le tabac est l’une des principales causes de décèschez les seniors homme en France :
décès des suites d’une maladie attribuable au tabac
décès après des maladies chroniques pourlesquelles le rôle néfaste du tabac est reconnu
(Menecier et al, 2010)
3.2- Addictions au tabac chez l’âgé
Questionnaires d’autoévaluation :
• Fagerström– Autoquestionnaire : 6 questions dans la
version longue ; 2 dans la courte– Mesure la probabilité d’être dépendant au
tabac:• Score <2 ; 3-4 ; 5-6 ; 7-10
• Test de dépendance psychologique etcomportemental au tabac (TDPC)
3.2- les toxicomanies du sujet âgé• Le problème va s’amplifier avec le vieillissement de la
génération du baby-boom• Aux USA:
– 2002-2006 : 2,8 millions de sujets de 50 ans et plusavec un problème d’addiction
– Projections pour 2020 : 5,7 millions– Le pourcentage d’abuseurs de drogues illicites ou de
mauvais utilisateurs de médicaments prescrits aaugmenté alors que celui d’alcooliques a baissé
– Les drogues les plus utilisées : cocaïne et héroïne– La demande de soins de cette catégorie d’âge est
moins importante que celle des plus jeunes
(Wu et Blazer, 2010; J Aging Health) revue1990-2010
3.2- les toxicomanies du sujet âgé• Facteurs associés à l’abus de substance chez le sujet
âgé :– Genre féminin– Isolement social– antécédents d’abus de substance– Troubles mentaux– Exposition aux médicaments à potentiel addictogène : 1sujet
âgé sur 4 abuse de sa prescription de psychotrope
• Prise en charge : doit tenir compte des co-morbidités àcet âge
(Simoni-Wastila et yang, 2006; Am J Geriatr Pharmacother) revue
IV- PSYCHOPATHOLOGIEDES ADDICTIONS DU
SUJET AGE
IV- Psychopathologie des addictions dusujet âgé
Impératifs liés au vieillissement :gérer la séparation : dialectique indépendance
/dépendancegérer les transformations corporellesgérer les pertes et les changements de statut
socio-familialConséquences :
soit apparition brutale d’une addiction
soit chez le sujet âgé addict vieillissant, une transformation del’addiction (au sport, au travail, au conjoint…) : addiction aux produits
IV- Psychopathologie des addictions du sujetâgé
La séparation : aperçu psychopathologique– le NRS a l’illusion de la création de l’objet
séparation = perte de l’objet– processus d’intériorisation progressive de l’objet, ce
qui permet d’attendre son retour– espace potentiel dans lequel s’anime l’objet
transitionnel– 4 types de relation d’attachement chez l’enfant :
sécure, évitant, désorganisé, ambivalent
la séparation peut être aussi considérée au sens decloisonnement :
• physique, sensoriel, géographique, émotionnelle…(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)
IV- Psychopathologie des addictions dusujet âgé
– l’âgé doit désinvestir ses objets d’amour
– la perte n’est pas compensée par un gain
– sauf si le sujet s’inscrit dans le transgénérationnel
– ou se retourne vers le passé pour se donner uneraison d’être
IV- Psychopathologie des addictions du sujet âgé
la conduite addictive comme tentative de dégagementpar rapport à l’objet
– l’addiction transforme le manque à être en manque àavoir
– au cours des addictions, il existe des zonesd’indistinction entre objet et sujet
– ceci rend compte du vécu de dépendanceinsupportable vis-à-vis des proches
– la dépendance à une conduite concrète ou à unesubstance se substitue à cette dépendance première
– lorsque la séparation met en péril ce 1er attachement,il est difficile de construire une confiance en soi
– la violence de l’agir de l’addict est une formed’autosabotage pour attaquer les représentations del’objet à l’intérieur du sujet.
Prise en charge de l’alcoolismesevrage; abord du mésugage
Cas particulier du sujet âgé
Les grands principes du sevrage
• hospitalisation : sevrage ; recherche decomplications
• BZD (oxazepam*) à dose dégressiveou Tiapride *
• Hydratation
• vit B1, B6, PP…
Le sevrage• Benzodiazepines:
– Seresta10mg (cp) 1-0-1 (ou 1-1-1-1)– (A préférer au diazepam (valium) 10mg (cp) 1-0-1 (ou 1-1-1-1 indiqué
chez le sujet plus jeune)– surtout si insuffisance hépatique, respiratoire ou sujet agé
– Si symptômes marqués : 50mg x3 le premier jourAssocié au tiapridal100mgx3/jjusqu’à l’atténuation des symptômes
• Hydratation: 2 litres/jour (eau +jus de fruits)• Vitamines B1B6: 2-1-0
– Nicobion 500: 1-1-0
• Aotal*: 2-1-1 (+60 kgs) 1-1-1 (-60 kgs)
Le sevrage
• Si dépendance aux BZD prévoir augmentation de laposologie; le sevrage des BZD se fera ultérieurement
• Si dépendance aux Carbamates (Equanil*) les laisserdans un premier temps; leur sevrage se feraultérieurement
• Si phénomènes hallucinatoires:– 100 gouttes de Loxapac– ou 50 gouttes d’Haldol per os à renouveler 30 mn plus tard.– ou 10mg de zyprexa velotab
Le sevrage• Si forte dénutrition, vomissements, troubles de déglutition,
signes trop importants (sueurs +++)– IV de Sérum glucosé 5% + 4 g NaCl + 2 g KCl par litre +
B1(1g/24h)+B6(0,5g/24h)+PP(0,5g/24h)– 1,5 à 2l max par jour– durant 3 jours voire plus.
• Les médicaments réducteurs d’appétence alcoolique :– Aotal: 1an– Revia : 1 /jour 3 mois– Baclofène ?
• les échelles dans le sevrage :– La CIWA– La Cushman
Echelle de Cushman : index de gravité du sevrage
Traitement médicamenteux• Score <5 => Sevrage simple
• Seresta 50 cps (2/2/2) à dose dégréssive pendant 6 jours• Aotal (2/2/2 si poids >à 60 kg ou 2/1/1 si <60 kg)• Vitamines B1/B6 (2/2/2 pendant 10 jours)• Hydratation per os : 2 L / 24h (eau et jus de fruits)
Surveillance toutes les 8 h des critères de Cushman
• Score 5 ≥ et ≤ 10 => Sevrage modéré ou pré DT
• Seresta 50 cps (2/2/2/2) à dose dégréssive pendant 6 jours• Aotal (2/2/2 si poids >à 60 kg ou 2/1/1 si <60 kg)• Vitamines B1/B6 (2/2/2 pendant 10 jours)• Hydratation per os : 2 L / 24h (eau, jus de fruits et bouillon salé)
Surveillance toutes les 4 h des critères de Cushman
• Score ≥ 10 => Sevrage sévére
• Mise en chambre individuelle, éclairée, contention physique (4 membres et ceinture)• Seresta 50 cps 2cp toutes les 4 heures si traitement per os possible
Si traitement per os impossible Tranxene 20 une ampoule dans 125 cc SG 5% en 20 mn toutes les 4 heures• Aotal (2/2/2 si poids >à 60 kg ou 2/1/1 si <60 kg) si traitement per os possible• Vitamines : dans 250 cc de SG 5% une fois par jour en 30 mn
1 ampoule Vitamine B1 (Bevitine ou Benerva 500mg)1 ampoule Vitamine B6 (Becilan 250 mg)
• Hydratation parentérale : Osmotan 5% : 3 L / 24h + 2 ampoules de Tiapridal si agitation.
Surveillance toutes les 4 h des critères de Cushman (ou 2 heures si Tranxene)
• Score ≥ 15 => Avis médecin Anesthésite / Réanimateur pour passage en service de réanimation, surveillancetoutes les heures et passage à Hypnovel
Feuille de surveillance
Stratégies d’intervention
Interventions brèves Entretiens motivationnels
Durée: 5 à 15 mn Durée: 30 a 45 mn
Mésusages Alcoolo dépendances
Par tout professionnel Équipe spécialisée
L’intervention brève
- une évaluation (CDA , Audit)
- une information des effets à court et longterme
- des recommandations sur les seuils
- des tactiques pour réduire
- une valorisation du rôle du patient
Déni ou ambivalence?
• Entre le produit et le patient se sont tissé des liens fortschargés d’émotion
• C’est comme un coup de foudre amoureux suivi d’unerelation à problèmes
• Le sujet a des avantages et des inconvénients à stoppercomme à continuer =ambivalence
• On va substituer le terme d’ambivalence à celui de déni– Quitter le produit a un « coût »pour le sujet– Il faut l’aider à faire pencher la balance pour quitter le produit
en travaillant sur son ambivalence : aider à changer
L’approche motivationnelle
• La probabilité pour qu’une personne effectue unchangement est fortement influencée par la qualité de larelation thérapeutique (à la hausse ou à la baisse)
• Le manque de motivation n’est pas un trait immuabled’une personne
• l’Entretien Motivationnel :Un entretien directif centré sur le patient pourl’encourager à changer de comportement en l’aidant àexplorer et à résoudre son ambivalence
(MILLER & ROLLNICK 1991)
Etapes du traitement
J360
II Sevrage III Post sevrageI Pré-Sevrage
Obtenir Maintenir Préparer
Le changementJ0
Modèle de PROCHASKA etDICLEMENTE
RECHUTE« ce que j ’ai fait ne
sert à rien »
CONTEMPLATION« je bois mais je n ’y peux
rien »
PRECONTEMPLATION« tout va bien avec
l ’alcool »
MAINTIEN« J’ai arrêté mais
j ’ai besoind ’aide »
ACTION« J’en ai assez de boire, je
suis prêt à faire ce qu’ilfaut… »
DETERMINATION« J’en ai assez de boire…
Je veux m’arrêter… »
Attitudes pour activer la roue
Aider à retourner au stade decontemplation en évitant laparalyse de la culpabilité
rechute
Aider à identifier les stratégiesde prévention de rechute
maintien
Accompagner le patient dansles étapes du changement
action
Planifier un programmed’action
détermination
Créer une balance décisionnellecontemplationFaire naître le douteprécontemplationAttitudes thérapeutiquesStades
Les Entretiens Motivationnels
Ont pour but d ’accroître la motivation du sujet en
Ont une durée de 30 à 45 minutes
Nécessitent un mode relationnel basé sur l ’écoute, les reformulations et l’empathie
l ’amenantà une réflexion
créant unebalance
décisionnelle
le responsabilisantquant à ses choix
Les clés du premier entretien (EM)• Questions ouvertes ( Comment votre consommation a
évolué? Que pensez vous de votre consommation? )
• Ecoute active
• Implication du thérapeute(« je vais essayer decomprendre votre consommation d’alcool »)
• Reformulations/Résumés
• Évaluer le niveau de motivation
• Importance des mots
Principes de l’EM
1.Eviter l’argumentation; Informer
2.Faire preuve d’empathie
3.Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle
4.Se mettre du côté des résistances
5.Développer les contradictions
l’entretien alcoologique• Mesurer le degré du lien: dépendance ?
• Quelle consommation ? Combien ? Comment ?
• Evaluer la prise de conscience: quel lien est fait entreconsommation et pathologie ?
• Evaluer la motivation
• Existe-t-il une comorbidité psychiatrique ?
• Autres addictions ? (tabac, cannabis ?opiacés?)
• Faire des propositions
Conclusion
• Les addictions du sujet âgé sont moinsdiagnostiquées que celles de l’adulte plus jeune
• L’alcoolisme est la plus fréquente• D’autres apparaissent : génération du baby-
boom• Une clinique spécifique : co-morbidités, gravité,
moins de demande d’aide• Qu’est ce qui aide ?
Qu’est ce qui aide ?• L’approche motivationnelle• Les TCC: gestion des envies et programme de
prévention des rechutes• Groupes néphalistes• L’hospitalisation de jour• Les médicaments réducteurs d’appétence :
– Aotal: 1an– Revia : 1 /jour 3 mois– Baclofène ?
• Les post-cures ?
Références
• Clément et al.2009 Psychiatrie de la Personne âgée. Flammarion• Desrouené 2010. alcool et vieillissement cérébral. Alcoologie et
addictologie; 32(4):299-306• Fernandez et al 2010. Le tabagisme des seniors. Alcoologie et
addictologie; 32(4):279-289• Griner-Abraham et Bodenez, 2007. evitement de la séparation et
addictions ches le sujet âgé. NPG. Elsevier• Wu et Blazer, 2010; J Aging Health• Kesler, 2004; The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry
56:730-737• Lukassen et Beaudet, 2005 Soc Sci med 61 :807-816• Simoni-Wastila et yang, 2006; Am J Geriatr Pharmacother