Les allergies alimentaires multiples de l’enfant · Les allergies alimentaires multiples de l’enfant Agnes JUCHET Anne CHABBERT-BROUE 8ème CFA Avril 2013 8e Congr s Francophone

Les allergies alimentaires multiples de l’enfant Agnes JUCHET Anne CHABBERT-BROUE 8ème CFA Avril 2013

8e Congrès Francophone d'Allergologie

A. Juchet (Toulouse)

Généralités  Définition?

 Fréquence: 30 à 80%....

  Dans enquête épidémiologique portant sur 38480 enfants aux USA: 30,4% des enfants AA (Gupta, Pediatrics 2011)

  Dans une population très atopique ( DA et 50% asthme ou rhinite) (Sampson, JACI 1997):   57% réagissent à 2 ou 3 aliments au TPODA   5 aliments (lait, œuf, arachide, blé, soja) responsables de 60% des TPO positifs

  Dans un centre de référence pour AA (Park, JACI 2010):   78% enfants évitent en my 3 à 4 aliments ou groupes d’aliments

 Caractéristiques cliniques:   DA sévère   Asthme souvent associé, FR d’AAG



Les erreurs à éviter: •  Confondre sensibilisations et AA multiples:

•  Selon les études: en cas de sensibilisation, 30 à 50% de TPO positifs •  Etude de Sampson: 1/3 des sujets ayant des PT positifs ont un TPO positif

•  Faire des évictions alimentaires abusives: •  Devant une AA isolée à l’arachide:

•  Pas d’éviction des FAC •  Pas d’éviction des traces d’arachide et de l’huile d’arachide

•  Dans l’AA aux poissons: •  Pas d’éviction des mollusques et des crustacés

•  Ne pas poursuivre une éviction alimentaire dans la DA en l’absence d’amélioration sous régime d’éviction



Exploration par les prick-tests

• Avantages: •  On peut en faire autant qu’on veut!! •  Ça ne coute pas cher!! •  Bonne VPN (> 95%)

•  Avec les extraits pour les allergènes animaux •  Avec les aliments natifs pour les allergènes végétaux

•  Plus le diamètre des PT est important, plus la réactivité clinique est probable

• Inconvénients: •  Mauvaise VPP (< à 50%):

•  Une positivité signe la sensibilisation qui n’est confirmée par le TPO dans moins de 50% des cas

•  Persistance de la positivité quand la tolérance est acquise



Exploration par les IgE spécifiques • Avantages:

•  Pas besoin d’arrêter les AH1 •  Plus le taux est élevé, plus la réaction clinique est probable •  Peut permettre le suivi des AA:

•  Diminution en faveur de l’acquisition de la tolérance •  Suivi parallèle de l’augmentation des IgG4 spécifiques?

•  Inconvénients: •  Coût •  Nomenclature actuelle: 5 pneumallergènes/ 5 trophallergènes / 1 latex

donc difficile d’explorer les AA multiples… •  Taux non corrélé à la gravité de la réaction •  Fausse positivité liées aux CCD pour les allergènes végétaux



Les allergènes moléculaires

•  Aide à la différenciation entre polysensibilisation et polyallergie

•  Mais prescription limitée à 5 trophallergènes

•  Intérêt pour l’arachide •  Seuls 22% des sujets sensibilisés à l’arachide sont réellement

allergiques (Nicolaou, JACI 2010) , •  Arah2 positif: allergie vraie dans 90% des cas (USA, UK, Suède,

France)

•  Arah1, 2 , 3 positifs: allergie grave (USA, UK, France) •  Monosensibilisation à Arah8 et pollinose au bouleau: sensibilisation, pas

d’allergie (Suède) (Asarnoj, JACI 2012) •  Arah9 positif en Espagne: allergie vraie (Vereda, JACI 2011)



Les microarrays •  ImmunoCap ISAC°:

•  112 allergènes moléculaires, 51 sources

•  Intérêt dans l’ exploration des AA multiples: •  à l’arachide avec rAra h1, 2, 3, 8 et 9 et nArah6

•  à la noisette avec rCora1 et 8 et nCora9 et de l’allergie à la noix avec nJugr1 et 2 et nJugr3

•  aux crustacés avec nPen m1 (tropo), nPenm2 (arg kinase) et nPenm4 (prot sarcop)

•  aux LTP alimentaires (noix, arachide, blé, pêche, noisette) •  au kiwi: nActd1, nAct d2 (TLP), nActd5, rActd8 (PR-10) •  Au soja: rGlym4 (PR10), nGlym5 et nGlym6 (PS)



Les microarrays .. •  Intérêt +++ dans les polysensibilisations alimentaires chez l’enfant

et dans les Sd Pollens/aliments

•  Orienter sur le profil de sévérité de l’AA:

•  PS>LTP>PR10>Profilines

•  Autoriser des TPO : positivité des Profilines, PR10, LTP

•  Annuler des TPO: positivité multiple des PS

•  Adapter la trousse d’urgence et le PAI

•  Doit toujours être interprété en fonction de l’histoire clinique du patient+++

•  Découverte de LTP non symptomatiques…



Le TPO • Ne pas trop attendre!!

•  Démarrer à: •  1 an pour le lait, •  2 ans pour l’œuf •  3 ans pour l’arachide

•  But: •  Affirmer l’AA •  Fixer la dose réactogène •  Mettre en place une induction de tolérance orale

• Ne pas hésiter à le répéter tous les 6 à 12 mois pendant l’ITO

•  Si taux élevé d’IgE et PT très positifs: •  Tenter l’introduction de lait et d’œuf cuits industriellement (Nowak-

Wegrzyn, JACI 2008) •  TPO petits beurre, TPO madeleine…



Pourquoi une ITO? •  Toutes les AA de l’enfant ne guérissent pas spontanément

(G. Lack, NEJM 2008).

• Réduction du risque de réaction accidentelle sévère

• Amélioration de la qualité de vie

• Résultats très prometteurs: tolérance obtenue dans 36 à 100% des cas (Nowak-Wegrzyn A, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 214-9)

Motivation de l’enfant et des parents indispensable+++



D’autres ttt d’avenir? • Quand le seuil réactogène est très bas:

•  IT par patchs: études en cours pour le lait et l’arachide (Dupont, JACI 2010)

•  DS sub-linguale: succès pour le kiwi (Mempel 2003), la noisette (Enrique, 2008), la pêche (Fernandez-Rivas, Allergy 2009); le lait (De Boissieu, 2006), l’arachide (Kim 2011)

•  Association des 3 méthodes? •  Ttt additionnel par Xolair°?

•  bonne efficacité en pré ITO au lait ( démarré 9 sem avant) au lait chez 11 enfants atteints d’APLV sévère ( Nadeau, JACI 2011)



Education thérapeutique •  PolyAA: cible privilégiée de l’ETP •  Objectifs de sécurité:

•  Enfants: •  Nommer ses allergies •  Refuser un aliment suspect •  Reconnaître les premiers signes de la réaction •  Arrêter l’ingestion de l’aliment suspect •  Prévenir un adulte référent •  Inhaler correctement son BD •  Utiliser son stylo d’adrénaline

•  Parents: •  Interpréter un étiquetage •  Repérer les premiers signes d’allergie •  Administrer les médicaments adaptés en fonction de la réaction •  Connaître les indications de l’Adrénaline •  Savoir injecter l’Adrénaline •  Demander la mise en place d’un PAI à l’école

(Référentiel de compétence du GRETAA)



La PEC multidisciplinaire • Diététique:

•  Contrôler les apports caloriques •  ne pas hésiter à rajouter de l’huile, de la Maltodextrine..

•  Contrôler les apports calciques •  Attention aux évictions alimentaires abusives •  Remettre un document écrit pour l’ITO

•  Avec des aliments faciles à trouver •  Que l’enfant a envie de consommer (Vlieg-Boerstra , Allergy 2008)

•  Etre facilement joignable pour répondre aux questions des parents

• Psychologique: •  Retentissement considérable des AA multiples sur la qualité de vie

de l’enfant et de sa famille (Le Bovidge, JACI 2009)

•  Lutter contre les phobies alimentaires



Les causes: retard à la diversification? •  Recommandations en cas de terrain atopique (Med et Enfance, 2001)



Retard à la diversification ? •  Les résultats:

  Augmentation importante des AA malgré les recommandations   Augmentation X5,5 anaphylaxies alimentaires en Australie entre

1993/94 et 2004/2005 surtout chez les moins de 5 ans (Pollous, JACI 2007)

•  Les études •  Diminution du risque d’eczéma si introduction œuf avant 8 mois

(Zutavern, 2004) •  Diminution du risque d’AA à l’œuf si introduction de l’œuf entre 4 et 6

mois (Koplin, 2010) •  Diminution du risque d’AA au poisson en Suède et en Thaïlande si

introduction précoce du poisson avant 6 mois (Van Bever, 2005; Kull 2006; Romieu, 2007)

•  Introduction du blé après 6 mois: augmente le risque allergique et favorise la maladie coeliaque (ESPGHAN 2008)

•  Etude sur l’Arachide entre Israel et UK (Du Toit, 2008)



Comment nous rattraper? •  Introduction des aliments solides dans une « fenêtre de

tolérance » entre 4 et 6 mois (Prescott, PAI 2008) •  Légumes et fruits à partir de 4 mois •  Viandes, poissons et œufs à partir de 5 mois •  Gluten entre 4 et 7 mois

•  Les rêgles de diversification sont les mêmes chez l’enfant « normal » et chez l’enfant atopique

•  En cas de DA sévère: •  Traitement local+++ •  Bilan allergo si ttt insuffisant •  En cas de sensibilisation: régime d’épreuve pendant 4 à 6 semaines •  Si pas d’amélioration: réintroduction de l’aliment •  Si amélioration: poursuite de l’éviction, et introduction ultérieure, sous

forme de TPO, sans trop attendre •  Car danger de l’éviction prolongée!! (Barbi, 2008)



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