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Bases chirurgicales des amputations des membres
F. DAPService de Chirurgie Plastique et
Reconstructrice de l’Appareil Locomoteur
Hôpital Jeanne d’Arc - SINCAL CHU Nancy
Amputations des membres
inférieurs
Amputations des membres inférieurs
• ÉtiologiesAmputations artéritiques
2/3 des amputations du membre inférieur= Artérite sénile, artérite diabétique
Amputation après ischémie prolongéeÉchec de pontage, plaie infectée, ostéo-arthrite
Amputations des membres inférieurs
• ÉtiologiesAmputations traumatiques
1/3 des amputations du membre inférieurAVP, accident de travail, brûlure, électrocution, gelure...en urgence ou secondairement
Mr L.: fracture ouverte de jambe stade III. Couverture par lambeau libre de grand dorsal. Amputation de jambe demandée devant la longueur du traitement
Mr J.: sauvetage à l’âge de 10 ans d’un fracas de jambe avec syndrome des loges par revascularisation et lambeau libre osseux. Pied insensible, douloureux, avec ostéite chronique du calcanéum. Demande d’amputation à l’âge de 22 ans
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Amputations des membres inférieurs• Le moignon
Importance psychologique Importance pour l’appareillage
Amputations des membres inférieurs• Les principes de base
Squelette: extrémités osseuses moussesMuscles: capitonnage osseuxNerfs: recoupe proximaleVaisseaux: ligature distalePeau
cicatrice décalée par rapport à l’appui maximall’appareillage du membre inférieur se faisant en compression, intérêt d’une couverture cutanée sensible et de qualitégreffes de peau et lambeaux cutanés insensibles àéviter en zone d’appui
Amputations des membres inférieurs• Les différents types d’amputation
En « saucisson »: à éviter
Le moignon ouvert: en cas d’infection
Le moignon maigre: chez les artéritiques
Le moignon étoffé ++
L’ostéomyoplastie ++++
Amputations des membres inférieurs• Le choix du niveau d’amputation
L’étiologieamputation en zone saineniveau imposé par les lésionsbilan pré-opératoire: artériographie, Doppler, oxymétrie trans-cutanée, IRM...
Les possibilités de l’appareillageL’âge du patient
Concertation chirurgien / médecin appareilleur +++
Amputations des membres inférieurs• Le choix du niveau d’amputation
LES AMPUTATIONS D’ORTEILS
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LES AMPUTATIONS TRANS-METATARSIENNES
Mr B.: amputation trans-métatarsienne
L’AMPUTATION DE LISFRANC
• Désarticulation tarso-métatarsienne
L’AMPUTATION DE LISFRANC
• Désarticulation tarso-métatarsienne
L’AMPUTATION DE CHOPART
• Désarticulation médio-tarsienne
L’amputationde CHOPART
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L’AMPUTATION DE CHOPART• Stabilisation de la
cheville par réinsertion tendineuse
• Stabilisation de la cheville par arthrodèse tibio- astragalo-calcanéenne
L’AMPUTATION DE CHOPART• Mme V.: équin malgré la réinsertion du jambier antérieur
L’AMPUTATION DE PIROGOFF• Astragalectomie et arthrodèse
tibio-calcanéenne
Mr M.: Amputation de Pirogoff
LA DESARTICULATION DE SYME• Désarticulation
tibio-tarsienne avec section des deux malléoles
L’AMPUTATION DE JAMBELimite inférieure
union 1/3 distal- 1/3 moyen de jambe pour permettre un matelassage osseux
Limite supérieure10 à 12 cm de longueur osseuse par rapport au plateau tibial
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L’AMPUTATION DE JAMBEPoints techniques essentiels
Éviter de placer la cicatrice en avant (sur la crête osseuseRésection large de l’angle de FaraboeufFibula sectionnée plus court que le tibia
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• Le temps cutané
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• Le temps nerveux et vasculaire
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• Le temps musculaire
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• Le temps osseux et périosté
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
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L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• La suture périostée
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe• La suture des plans musculaires
L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe
• La suture cutanée• Cathéter antalgique
Mr F.: fracas ouvert jambe gauche, dévascularisation. Amputation sur ischémie dépassée et infection.
Mr F.: reprise secondaire par ostéomyoplastie
Mr J.: amputation à l’âge de 22 ans
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LA DESARTICULATION DE GENOU L’AMPUTATION DE GRITTI= Arthrodèse
fémoro-patellaire après section sus-condylienne du fémur
1- section du tendon rotulien
2- section des ailerons
3- section du fémur (pas trop court, garder les condyles pour l’emboîture. Trop court = distale du fémur !)
L’AMPUTATION DE GRITTI L’AMPUTATION DE CUISSELimite inférieure
8 à 10 cm de raccourcissement osseux par rapport à l’interligne fémoro-tibial pour loger l’articulation mécanique du genouplus le moignon est long, meilleur sera le bras de levier
Limite supérieure10 cm de fémur par rapport au petit trochantersi moignon plus court, difficultés pour placer l’articulation prothétique
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• L’incision
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• Le temps cutané
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L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• La résection du nerf sciatique
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• La préparation des lambeaux musculaires
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse• Couverture de
l’extrémité osseuse par un lambeau périosté
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse• Suture des plans musculaires médial et
latéral, puis antérieur et postérieur
L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse
• La fermeture cutanée
Mr Mo.: amputation proximale des cuisses. Couverture par greffe et cicatrisation dirigée. Moignon très court à gauche
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LA DESARTICULATION DE HANCHE Amputations des membres inférieurs et microchirurgie
Confection d’un moignon de qualitéen urgence ou en chirurgie réglée resurfaçage d’un moignon défectueuxallongement d’un moignon trop court
Lambeaux libres microchirurgicauxLambeau de grand dorsal, de grand dentelé
Mr B.: amputation avant-pied. Couverture par lambeau libre grand dorsal. Ulcération chronique à la jonction peau saine-
peau du lambeau
Reprise d’amputation de membres inférieurs
• Impossibilité ou difficulté d’appareillageMoignon de longueur inadaptée, trop court ou trop longMoignon douloureux
• Pas de réintervention sans concertation avec l’équipe d’appareillage
• Nécessité absolue d’un contrat précis entre le patient, le chirurgien et l’équipe d’appareillage sur le but recherché et les délais prévisibles
La chirurgie des défauts osseux• Recoupe de l’angle de Faraboeuf• Recoupe du péroné
La chirurgie des névromes
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Mme Tho.: résection de deux névromes sur amputation de jambe Les défauts cutanés
Mlle L. : excès cutané majeur sur amputation de jambe.Geste cutané isolé.
L’ostéomyoplastie• Moignon idéal• Remodelage de tous les composants du moignon• Corrige un excès des parties molles, une cicatrice
vicieuse, un défaut osseux, un excès de longueur...
• Terrain idéal : reprise d’amputation traumatique du sujet jeune
Mlle B.: amputation en « saucisson ». Reprise globale du moignon
Mr C.: douleurs chroniques du moignon avec myoclonies. Résection d’un volumineux névrome nerf tibial postérieur,
raccourcissement fibula et tibia (angle de Faraboeuf)
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Les amputations majeures du membre supérieur
Amputationsde la désarticulation radio-carpienne à la désarticulation scapulo-thoracique
De l’adulte
Amputations majeures du membre supérieur
• Etiologie traumatique +++• Touchent une population jeune, active• Demandeuse d’un appareillage fonctionnel
Amputations majeures du membre supérieur
• Technique chirurgicaleDeux valves cutanéesCoupe osseuseRésection nerveuse proximaleLigature vasculaire distaleMatelassage musculaire
Amputations majeures du membre supérieur• La qualité du moignon dépend
Du niveau d’amputationDu revêtement et de sa sensibilité : facteurs moins primordiaux qu’au membre inférieur, la prothèse du membre supérieur travaillant en suspension-distraction
• Importance de la collaboration chirurgien et médecin appareilleur +++
LA DESARTICULATION RADIO-CARPIENNE
Excellent niveau si la prono-supination est normale
Le respect des reliefs latéraux des styloïdes permet l’accrochage de la prothèseUn moignon mince est souhaitable
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Mr L. : désarticulation radio-carpienne
Pronosupination « naturelle »correcte, transmise à la prothèse(main à commande motorisée)
AMPUTATIONS MOYENNES ET DISTALES DE L’AVANT-BRAS (1)
Plus l’amputation est distale, meilleure est la prono-supination «naturelle» de l’avant-brasPerte de 30 à 50% dans la transmission de la prono-supination entre le moignon et la prothèse
o le moignon d’avant-bras ayant une forme arrondie, l’accrochage de la prothèse est difficile
Mr Lu. : amputation 1/3 distal de l’avant-bras
La prono-supination «naturelle»est bonne
Le moignon permet un accrochage correct de la prothèse
La motorisation de la prono-supination est inutile
AMPUTATIONS MOYENNES ET DISTALES DE L’AVANT-BRAS (2)
Si la prono-supination de l’avant-bras est insuffisante ou bloquée (synostose…), il faut mettre en place une prono-supination motoriséeUn moteur de prono-supination nécessite un raccourcissement de 7 cm pour les parties molles et de 9 cm pour le squelette, par rapport à l’interligne radio-carpien controlatéral (pour que la longueur des deux membres soit égale)
Mr L. : désarticulation radio-carpienne avec blocage de la prono-supination par une synostose
Raccourcissementdu moignon, puis mise en place d’un moteur de prono-supination
Mr B. : amputation moyenne de l’avant-bras
Prothèse avec main motorisée (ouverture-fermeture desdoigts) et prono-supination motorisée. Déclenchementpar électrodes de contact double-seuil
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Amputation de Krukenberg
AMPUTATIONS PROXIMALES DE L’AVANT-BRAS
L’objectif fondamental est la conservation d’un coude fonctionnel et appareillableLa longueur minimale d’un avant-bras appareillable est de 5 à 6 cm par rapport au pli du coudeIntérêt de la conservation du biceps (flexion active)
Mme N.: amputation proximale de l’avant-bras
Moignon très court, accrochage sus-olécranien. Prothèse myoélectriqueavec motorisation de la prono - supination et de la main
Mr D. : amputation proximale de l’avant-bras (1)
Lambeau libre musculo-cutané de grand dorsal. La palette cutanée est disposée à l’extrémité du moignon, la mobilité
du coude est excellente
Mr D. : amputation proximale de l’avant-bras (2)
Prothèse mécanique ; accrochage sus-olécranien compte-tenu de la brièveté du moignon. Excellente fonction du coude.
En attente d’une prothèse myo-électrique
Niveaux d’amputation de l’avant-bras
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LA DESARTICULATION DU COUDEAvantages : bonne transmission de la rotation du bras
Inconvénients : la mise en place d’un coude prothétique, mécanique ou motorisée, sur une désarticulation de coude, entraîne une asymétrie inesthétique par rapport au côté opposé
Niveau à éviter
AMPUTATIONS MOYENNES DU BRASPlus l’humérus est long, plus la flexion d’un coude mécanique est facilitéeLa mise en place d’un coude prothétique, mécanique ou motorisée, nécessite un accourcissement de 11 cm par rapport à l’olécrane controlatéral pour la symétriePour une prothèse esthétique (avec manchon en silicone), accourcissement de 15 cm
Mr Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyen (1)
Ecrasement et dévascularisationde l’avant bras gauche imposantl’amputation avec sacrifice ducoude
Reprisepournévromes
Mr Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyen (2)
Prothèse mécanique : flexion-extension du coude et ouverture-fermeture de la main commandées par câbles
AMPUTATIONS PROXIMALES DU BRAS
La longueur minimale appareillable correspond à la conservation des insertions musculaires (grand dorsal, grand rond, grand pectoral), c’est-à-dire au plancher du creux axillaire
Une tête humérale non contrôlable (sans insertion musculaire) est inutile et gênante, empêchant la mise en place d’une articulation artificielle scapulo-humérale
Mr Du.: amputation proximale des deux bras (1)
Amputation proximale du bras droit : régularisation en urgence et greffe en filet ; la longueur du moignon permetun appareillage de qualité, avec une épaule fonctionnellemalgré sa mobilité réduite
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Mr Du.: amputation proximale des deux bras (2)
Prothèse du bras droit :Commande mécanique du coude par câbles et myo-électrique de
la main
Mr Du.: amputation proximale des deux bras (3)
Prothèses de bras bilatérales :double commande mécaniquedu coude et myo-électriquede la main
Mr A.: amputation proximale bras gauche
Amputation par prise de force de tracteur. Moignontrop court pour un appareillage fonctionnel
Prothèse bloquant l’épaule, avec câbles pour le coude et le poignet
Mr M.: amputation proximale du bras droit
Amputation proximale, têtehumérale mobile, nonappareillable. Articulation scapulo-humérale artificielle, coude et main myo-électriques
NIVEAUX D’AMPUTATION DU BRAS DESARTICULATION SCAPULO-HUMERALE
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DESARTICULATION INTER-SCAPULO-THORACIQUE
CONCLUSIONSImportance de la collaboration entre chirurgien etmédecin appareilleur pour le niveau d’amputation
