Les anévrismes cérébrauxUne revue humble de la connaissance médicale pour réduire les maux de tête en tarification d’assurance-vie

Dr Tuong Minh NguyenMédecin-conseil

OPTIMUM RÉASSURANCE

Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux?

Cas 1: homme non-fumeur 55 ans

a passé une IRM cérébrale pour des vertiges il y a 3 ans

IRM = N sauf pour anévrisme 7 mm sur l’artère communicante antérieure

il a été vu en neurochirurgie : ‘rien à faire sauf suivi’

il passe des angio-IRM aux années: stable 7 mm

Question 1: mérite-t-il une surprime?

si oui, à combien s’élève cette surprime?

Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux?

Cas 2: pendant qu’il attend votre décision….

il a une hémorragie sous-arachnoïdienne!

traité avec procédure en neuroradiologie interventionnelle

1 an (+) tard: RMT: excellente évolution, aucune séquelle

Question 2: mérite-t-il encore une surprime?

si oui à combien s’élèverait maintenant cette surprime?

Comment tarifer des cas d’anévrismes cérébraux?

Cas 3: pendant qu’il attend à nouveau votre décision….

devant ces problèmes d’assurabilité

son frère de 57 ans veut maintenant s’assurer à son tour!

Question 3: Allez-vous surprimer le frère?

si oui à combien?

Le manuel dit: RMD

Vous soumettez les cas au directeur médical

c’est lui qui a mal à la tête maintenant…

On commence par se gratter les méninges

Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral?

Tiré de Brisman et al. NEJM 2006; 355:928-39

Le danger avec un anévrisme cérébral:

l’hémorragie sous-arachnoïdienne

Le danger avec un anévrisme cérébral:l’hémorragie sous-arachnoïdienne

SOUS-ARACHNOIDIENNE INTRA-PARENCHYMATEUSE

Qu’est-ce qu’un anévrisme cérébral?

Image d’un anévrisme de l’artère cérébrale postérieure par angiographie

Les ruptures d’anévrisme causent 80% des HSAVeltius et al. Radiology 1998; 208:423-430

Des ruptures d’anévrismes intracrânien ont été la cause de 75 sur 100 HSA consécutives dans cette série

Les HSA sont très léthales et invalidantesRinkel et al. Stroke 1997; 28(3):660-664

Environ 50% des patients avec HSA en meurent

Environ 50% des survivants (25% des HSA) seront en perte d’autonomie

Les HSA sont très léthales Broderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347

45% (36/80) décès après 30 jours

Les HSA tuent très rapidementBroderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347

Incidence des HSAVan Rooij et al. J Neuro Neurosurg Psych 2007; 78(12):1365-72

Taux d’incidence planétaire = 10-20 par 100 000 personnes/année

Âge moyen de HSA = 55 ans

Les anévrismes cérébraux ne sont pas raresVernooij et al. NEJM 2007; 357:1821-8

Environ 2% de la population générale asymptomatique présente un anévrisme cérébral

Anévrismes cérébraux: anatomie 101

Anévrismes cérébraux: anatomie 101

Anévrismes cérébraux: anatomie 101

Principaux sites d’anévrisme cérébral

Distribution des anévrismes: taille et site Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Taux de rupture des anévrismes cérébrauxWiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Étude d’anévrismes non rupturés

cohorte prospectif

suivi = 4.1 années

1692 patients recrutés 1990-1998

âge moyen = 55 ans

1077 sans ATCD HSA

615 avec ATCD (+)

74% F 26%M

51 nouvelles HSA = 3% ou 0.74%/an

193 décès

SMR = 2.88 USA population 1995

MR = 347% SOA 1990-1995

Population de ISUIA 2: représentatif? Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Rupture des anévrismes: impact de la tailleWiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

5% / an

3% / an

1.6% / an

0.07% /an (suspect?)

0.5% /an

Taux de rupture des anévrismes cérébrauxWiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Type pt # pts # pts

< 7 mm

(estimé)

#

ruptures

< 7 mm

% annuel rupture

< 7 mm

#

ruptures

7-9 mm

#

ruptures

> 9 mm

# total

ruptures

Sans

ATCD

HSA

1077 667 2 0.073%(2.3% si

> 7 mm)

5 34

(83% total)

41

Avec

ATCD

HSA

615 382 7 0.45%

(0.3% si> 7 mm)

1 2 10

Total 1692 1049 9 0.21% 6 36 51

Loi de Laplace (1749-1827)

La tension de la paroi de l’artère est proportionnelle à son rayon

Mais les petits anévrismes rupturent aussiKassell et Torner Neurosurgery 1983; 12:291-297

Taille de 676 anévrismes rupturés: plus de 50 % < 7.5 mm

Mais les petits anévrismes rupturent aussiJuvela et al. J Neurosurg 2000; 93:379-387

Étude rétrospective

142 pts

suivi 18.1 ans

âge médian = 41 ans

131 avait ATCD HSA (92%)

taux ruptures (+) que ISUIA

% rupture < 7 mm = 1.1% /an

MR = 359%

table Finlande

population 1961-1965

Taux de rupture des anévrismes cérébraux Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410

taux moyen = 1.2%/an

Qui a plus de chances de rupturer?Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410

Quel anévrisme a plus de chances de rupturer?Wermer et al. Stroke 2007; 38:1404-1410

Traitement des anévrismesBroderick et al. Stroke 1994; 25:1342-1347

Traitement des anévrismes

clipping chirurgical

coiling endovasculaire

Traiter les anévrismes? ça donne mal à la tête Wiebers et al. Lancet 2003; 362:103-110

Groupe traité (+) difficile: 7.4mm observ vs 9.6mm Cx vs 13mm vasc

11% observ vs 9% Cx vs 23% vasc vertébro-basilaire

Mortalité à long terme post-rupture d’anévrismeRonkainen et al. Stroke 2001; 32:2850-2853

Rétrospectif

sous-cohorte 1 an bonne récup.

N = 900 tous traités

suivi = 8.2 ans

SMR = 2.02 (auteurs)

60% décès = cardiovasculaire

environ 15% du à HSA

sous-cohorte sans MCAS sans égard au statut fonctionnel

SMR = 1.86

Mortalité à long terme post-rupture d’anévrisme Molyneux et al. Lancet Neurol. 2009; 8(5): 427-433

2143 patients ayant survécu > 1 an post-HSA

âge moyen = 52 ans

suivi = 9 ans

SMR = 1.57 (auteurs) table UK and Wales

HSA traitée: 2ème saignement à long termeMolyneux et al. Lancet Neurol. 2009; 8(5): 427-433

% 2ème endovasc = 0.02%/an (1/5000 par an)

% 2ème opérés = 0.004%/an (1/25000 par an)

% 2ème post-Tx = 0.008%/an (1/12500 par an)

Donc traiter post-HSA diminue resaignements de 99%?

Anévrisme dans la familleTeasdale et al. Brain 2005; 128:1677-1685

Anévrisme dans la familleThe Mars Study Group NEJM 1999; 341:1344-1350

1 membre famille 1er degré HSA ont doublé les chances d’avoir un anévrisme chez les autres membres (25 anévrismes sur 625 parents)

Par contre traiter les autres membres n’a pu eu de bénéfice

Tarifer les anévrismes: conclusions

Environ 2% de la population adulte a un anévrisme cérébral

Il n’y pas d’évidence que les dépister pour les traiter améliore le pronostic

Le taux de rupture global est d’environ 1% par année

Ce taux est influencé par plusieurs facteurs dont la taille et le site

Différer 1 an post-hémorragie sous-arachnoïdienne et bien en surveiller les séquelles

Même quand bien traité post-HSA ne semble pas standard

La présence de HSA et/ou anévrisme chez un membre de la famille augmente peu la mortalité chez les autres membres

Anévrismes et mortalité: retour sur les cas

Cas 1: H 55 en bonne santépas HSA avantpas d’autres facteurs de risque‘bon’ anévrisme: 7 mm, stable, antérieuron peut présumer comportement tel ISUIA 2donc taux rupture annuel = 0.50%/an

(conservateur)mortalité reliée = 0.50% * 50% = 0.0025 décès de +MR = 138%donc possiblement STD si pas de conditions CV

si on décide de prendre taux de rupture 1% /analors MR = 176%donc +75 ou surprime fixe

Anévrismes et mortalité: retour sur les cas

Cas 2: post-HSA depuis 1 an

excellente récupération

MR = environ 150%

donc +50

cas atypique car souvent les gens ont des co-morbidités

Anévrismes et mortalité: retour sur les cas

Cas 3: candidat n’a qu’un (1) frère avec HSA

risque de HSA en 10 ans = 1.5% (balise supérieure)

ou 0.15% /an de HSA

ou 0.075% de décès /an additionnel

MR = 109%

donc STD

QUESTIONS?