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Revue du rhumatisme 80 (2013) 541–543

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es anti-inflammatoires non stéroïdiens sont-ils un traitement de fond despondyloarthrites ?�

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ots clés :pondyloarthritesINSssificationraitement d’action lente

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent leraitement pharmacologique de base, de référence et de premièreigne dans la prise en charge des spondyloarthrites, et cet élémentonforté par la pratique avec une efficacité clinique dans 60 à 80 %es cas [1], se retrouve dans les recommandations d’experts [2].ette efficacité clinique est fréquente et se manifeste rapidementen 48 heures), avec récidive rapide des symptômes à l’arrêt desINS. Cette cinétique de réponse cadre bien avec un traitement de

ype symptomatique, et fait partie des éléments de critères de clas-ification (critères d’Amor, et critères récents de spondyloarthritexiale). Il n’y a pas de recommandation de hiérarchie entre les dif-érentes classes d’AINS. L’efficacité est démontrée sur les signest symptômes de la maladie (douleur, fonction) [3], mais pas deacon significative sur les marqueurs biologiques de l’inflammation.’effet thérapeutique est plus marqué en cas de CRP élevée à la misen route des AINS [4]. Les traitements de fond des rhumatismesnflammatoires chroniques sont caractérisés par leur capacité à

odifier le cours de la maladie, cela est souvent rattaché à un effettructural.

. Quantification de la consommation’anti-inflammatoires non stéroïdiens

Afin de pouvoir tenir compte de la différence de puissance anti-nflammatoire et donc de l’efficacité des diverses molécules AINS,l a été proposé un score de consommation des AINS intégrant laosologie moyenne quotidienne, le nombre de jours de consomma-ion par semaine, et appliquant un coefficient d’équivalence entrees divers AINS basé sur l’avis des experts du groupe Assessmentn Spondyloarthritis international Society (ASAS) [5]. Cet outil per-

et de quantifier de facon homogène et reproductible et de facon

étrospective la consommation d’AINS, quelle que soit la moléculetilisée.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.06.003.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.

169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.04.016

2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : un effetstructural dans les spondyloarthrites ? Les donnéesd’imagerie

Après les résultats des études anciennes suggérant que la phé-nylbutazone (molécule retirée du commerce par le laboratoire)puisse ralentir la progression de l’ossification rachidienne dans laspondylarthrite ankylosante [6], des études plus récentes, avec desschémas divers et utilisant le score radiographique rachidien modi-fied Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) semblentconfirmer cette constatation. Ainsi Wanders et al. [7] dans un essairandomisé contrôlé a comparé la progression radiographique depatients atteints de SA et traités par AINS soit de facon conti-nue (données complètes pour 76 patients), soit à la demande, enfonction de l’existence de symptômes (n = 74), sur une périodede deux ans. Le score moyen de progression radiographique estde 0,4 ± 1,7 unités mSASSS dans le groupe traitement continu et1,5 ± 2,5 unités dans le groupe à la demande (p = 0,002). Même sila différence de consommation effective d’AINS est peu importanteentre les deux groupes, la différence de progression radiographiquereste significative après ajustement au score radiographique àl’inclusion et à l’activité de la maladie. Il faut relever que cetteprogression radiographique est faible dans les deux groupes et àla limite de la détection, et qu’il n’y a pas de différence cliniqueen termes d’activité de la maladie et de fonction entre les deuxgroupes. Une analyse post-hoc de cette étude [8] a stratifié lesrésultats en fonction du niveau d’inflammation biologique (VS etCRP moyenne) et du niveau d’activité (BASDAI et ASDAS moyens)et a montré que l’effet de ralentissement de la progression radio-graphique sous prise continue d’AINS était plus marqué chez lespatients ayant des taux de VS, de CRP et un score ASDAS moyen éle-vés (la différence n’est pas observée pour un score BASDAI élevé).Poddubnyy et al. [9] a étudié l’influence de la consommation d’AINSsur la progression radiographique rachidienne sur deux ans chez164 SpA de la cohorte GESPIC (88 SA et 76 SpA axiale non radio-graphique) à l’aide du score mSASSS et du score de consommationd’AINS. Une consommation élevée d’AINS (index ≥ 50) est associéeà une moindre progression radiographique (définie par une aggra-vation du score mSASSS d’au moins deux unités)(après ajustementau mSASSS initial, la CRP et le tabagisme) par rapport aux patientsà faible consommation d’AINS. La différence est particulièrementnette pour les patients avec SA ayant des syndesmophytes à l’entrée

de l’étude et une CRP élevée dans le temps. Dans les formes despondyloarthrites axiales non radiographiques, il n’y a pas de dif-férence de progression radiographique en fonction du niveau deprise d’AINS. Dans le cadre d’une étude non randomisée, Haroon

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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t al. [10] a comparé l’évolution du score mSASSS sur deux anshez 40 patients traités par anti-TNF ; 20 d’entre eux continuaienta prise d’AINS, les 20 autres non. À deux ans, la progression est

oindre dans le groupe anti-TNF + AINS (0,2 + 3,4 unités mSASSS)ar rapport au groupe anti-TNF seul (3,1 + 2,7).

Ces résultats sont à mettre en balance avec l’absence d’effettructural démontré pour les anti-TNF dans les spondyloar-hrites axiales [11], et le peu de données concernant l’effet desINS sur les modifications des signaux inflammatoires en IRM.ne étude d’efficacité de l’etoricoxib chez 22 patients atteintse spondylarthrite ankylosante répondant aux critères modi-és de New York a évalué en parallèle les modifications entre

0 et S6 de l’IRM [12]. À la sixième semaine, 60 % des patientséveloppent une réponse ASAS20, sur 60 lésions inflammatoiresctives axiales, seules 13 sont améliorées, alors que cinq lésions’aggravent ou apparaissent sous-traitement. Dans l’étude INFAST13] comparant chez des patients atteints de spondyloarthritexiale récente l’association infliximab + naproxène à naproxèneeul. Après 28 semaines, une rémission partielle est observée chez2 % des patients du groupe anti-TNF + AINS et 35 % dans le groupeaproxène seul, avec une absence complète de lésions inflamma-oire en IRM des sacro-iliaques chez 5,9 % de ces derniers (contre7,6 % dans le groupe associé à l’anti-TNF). Ces résultats illustrent

’absence de corrélation entre réponse clinique, d’une part, et évo-ution des signaux IRM, d’autre part.

. Mécanismes physiopathologiques potentiels

Les mécanismes de l’ossification dans les spondyloarthrites sontomplexes [11] et positionnent l’inflammation à la phase initialeu processus. Le faible impact apparent des AINS sur la CRP,’une part, et sur les lésions inflammatoires IRM, d’autre part,deux éléments associés à une progression radiographique axiale)oivent faire envisager d’autres mécanismes. L’effet osseux desINS et leur effet potentiel de retard de consolidation des fractures

14,15] ou encore l’action des AINS sur les ossifications hétéro-opiques [16] sont des arguments à prendre en compte. D’autresistes biologiques sont à explorer, telles les bone morphogeneticroteines (BMP), les metalloprotéases ou encore les gènes codantour les récepteurs des prostaglandines [17]. Les AINS pourraientar ailleurs interférer avec la voie Wnt/beta catenine, impliquéeans l’ostéoformation [18,19], ou la néo-angiogénèse nécessaire à

’ostéogénèse [1].

. Commentaires

Dans ces conditions, si l’on considère les AINS comme un traite-ent de fond (un DMARD) dans les spondyloarthrites, sur la foi de

a mise en évidence d’une moindre progression radiographique enas de prise continue et/ou à doses élevées, faut-il revoir leur stra-égie d’utilisation au quotidien ? Les dernières recommandationse l’ASAS, élaborées en 2010, préconisent [2] d’utiliser les AINS enontinu tant que les symptômes sont présents de facon persistante.ne telle utilisation correspond plutôt à un traitement symptoma-

ique qu’à un traitement de fond. Si l’on veut préserver un effettructural, il faudrait envisager une utilisation continue et prolon-ée des AINS dans les spondyloarthrites. Une telle attitude soulève’emblée le problème de la tolérance à long terme des AINS, diges-ive haute et basse bien sûr (en rappelant le rôle d’helicobacter pilori,t de l’intérêt de son éradication dans la réduction du risque gas-roduodénal des AINS), mais également rénale et cardiovasculaire

20].

Il convient donc d’évaluer précisément la balance béné-ce/risque dans cette situation, et la pertinence clinique d’unespérance de non apparition d’un syndesmophyte en deux ans (ce

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qui correspond à une progression de deux unités du score mSASSS)au prix d’un traitement continu, sans bénéfice clinique ou fonc-tionnel particulier [21]. Il serait nécessaire d’envisager des étudesévaluant de facon prospective et randomisée anti-TNF + AINS sys-tématique versus anti-TNF et AINS à la demande, avec évaluationde la tolérance à long terme. Dans l’attente de tels résultats, le bonsens semble devoir prévaloir et faire proposer un traitement adaptéen fonction des signes et symptômes de la maladie.

Déclaration d’intérêts

Daniel Wendling effectue des recherches cliniques pour SanofiAventis, Novartis et Roche ; du conseil pour Abbott, MSD, Pfizer,Roche Chugai, Sobi ; donne des cours et formations pour Abbott,MSD, Pfizer, Roche Chugai, Amgen ; aide aux recherches d’Abbott,Pfizer, Roche Chugai.

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Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr

Éditorial / Revue du rhu

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Daniel Wendling a,∗,b

a Service de rhumatologie, CHRU de Besancon,boulevard Fleming, 25030 Besancon, France

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b EA 4266 (agents pathogènes et inflammation),université de Franche-Comté, 25000 Besancon, France

∗ Service de rhumatologie, CHRU de Besancon,boulevard Fleming, 25030 Besancon, France.

Accepté le 27 avril 2013Disponible sur Internet le 12 septembre 2013