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Les antiarythmiques
LEFEBVRE Maximilien
Pharmacien
CH de Saint-Quentin
24/09/2019 1
Rappels anatomie et activité
électrique du coeur
2
Anatomie cardiaque Le cœur est un muscle creux composé de quatre cavités :
◦ les oreillettes gauche et droite,
◦ les ventricules gauche et droit.
Ses parois se contractent rythmiquement pour faire circuler le sang
dans le corps.
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Rythme cardiaque
Le rythme cardiaque possède deux
composantes :
◦ une composante mécanique : le cycle cardiaque,
qui est la succession des phases :
de contraction (systole) éjectant le sang hors du
ventricule gauche
de relaxation (diastole) permettant le remplissage
de la cavité cardiaque,
◦ une composante électrique, directement
responsable de la phase mécanique avec laquelle
elle est parfaitement synchronisée.
4
Le circuit électrique
Le courant électrique naît en un point précis appelé nœud sinusal, situé au sommet de l'oreillette droite.
Le courant se propage dans le muscle cardiaque.
Il circule dans les 2 oreillettes jusqu'à leur base, provoquant leur contraction.
5
Le circuit électrique
Il converge vers la cloison séparant oreillettes et ventricules, au niveau du nœud auriculo-ventriculaire.
Ensuite, l'influx progresse simultanément dans les 2 ventricules, le droit et le gauche.
En empruntant des voies conductrices très rapides :
◦ le faisceau de His
◦ le réseau de Purkinje
Il progresse jusqu'à la pointe du cœur, provoquant la contraction des ventricules.
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Evaluation de l’activité électrique du
coeur L'examen permettant de mesurer l'activité
électrique du cœur est l'électrocardiogramme, ou
ECG.
7
Evaluation de l’activité électrique du
coeur
8
Potentiel d’action cardiaque
Le potentiel d’action d’une cellule cardiaque est lié aux
variations des courants ioniques qui traversent la
membrane cellulaire
Au travers de pores constitués de protéines spécifiques
qui fonctionnent comme des canaux et qui laissent
passer sélectivement les ions Na+, K+ ou Ca2+
9
Potentiel d’action cardiaque
10
Potentiel d’action cardiaque
Phase 0 = dépolarisation :Entrée de Na+ : création d’un potentiel de membrane positif (-90mV→+20mV).
Phase 1 = repolarisation initiale :inactivation du courant sodique rapide par une légère entrée de chlore et sortie de potassium
Phase 2 = plateau : La repolarisation est ralentie par l’entrée d’un courant calcique (nécessaire à la contraction).
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Phase 3= repolarisation : Les canaux potassiques s’activent et permette
la sortie massive de K+.
Phase 4= potentiel de repos : Retour au potentiel de repos initial.
Potentiel d’action cardiaque
L’ECG de surface est la résultante de la somme instantanée de tous les potentiels d’action de la masse du cœur
12
Les troubles du rythme cardiaque
13
Troubles du rythme cardiaque
Définition :◦ Les troubles du rythme cardiaque, ou «arythmies»,
sont définis par :
l'existence de battements irréguliers, trop lents ou trop rapides,
sans que ces modifications du rythme soient liées à une cause dite « physiologique » (par exemple, un effort physique).
◦ De gravité variable, ils sont fréquents, en particulier chez les personnes âgées.
◦ Des traitements existent pour éviter que ces arythmies gênent la vie quotidienne ou entraînent de graves complications.
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Troubles du rythme cardiaque
Les troubles du rythme cardiaques sont classés selon leur effet sur les battements du cœur :
◦ accélération,
◦ ralentissement,
◦ irrégularité
et selon la zone du cœur qu’ils affectent :
◦ oreillettes,
◦ ventricules
◦ zones de jonction entre les deux.
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Troubles du rythme cardiaque
Symptômes :
◦ Dans la plupart des cas, les arythmies cardiaques sont asymptomatiques.
◦ Lorsqu’elles sont ressenties, les arythmies cardiaques se traduisent :
par une sensation de coups dans la poitrine
d’emballement du cœur
de malaise avec sueurs soudaines et pâleur, pouvant aller jusqu’à une perte de connaissance temporaire.
◦ Lorsqu’elles sont anciennes, les arythmies fatiguent le cœur et le patient se plaint :
d’essoufflement à l’effort,
de fatigue modérée,
d’anxiété,
de ressentir comme un voile noir sur les yeux. 16
Troubles du rythme cardiaque
Ces symptômes ne sont pas très caractéristiques et seuls des examens complémentaires approfondis permettent de confirmer l’existence d’un trouble du rythme cardiaque.
Les palpitations ne sont pas considérées comme des troubles du rythme cardiaque au sens propre.
◦ Ces accélérations fugaces du cœur sont liées à la production d'adrénaline sous l'effet du stress ou de l'anxiété.
◦ Les palpitations sont donc une réaction normale du cœur à une cause physiologique, comme cela se passe lors d'un effort.
◦ Le traitement des palpitations ne vise pas à régulariser le cœur mais à contrôler la nervosité du patient.
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Complications
Complications cardiaques :
◦ lorsqu’elles durent et ne sont pas prises en charge, les arythmies cardiaques
finissent par fatiguer le cœur.
◦ À terme, une insuffisance cardiaque peut s’installer.
◦ Elle se traduit par une incapacité du cœur à assurer sa fonction et à s’adapter
aux activités quotidiennes du patient.
Complications vasculaires :
◦ la mauvaise circulation du sang dans les cavités du cœur y favorise la formation
de caillots.
◦ Des fragments de caillots peuvent se détacher et partir dans la circulation
sanguine, provoquant
des accidents vasculaires cérébraux (AVC),
des troubles de la rétine
des embolies pulmonaires
◦ c’est le risque thrombo-embolique.
◦ La prise d’anticoagulants oraux (AVK, AOD) au long cours permet d’éviter ces
complications.18
Causes
Souvent, une cause précise ne peut pas être identifiée et l’on parle alors de troubles du rythme cardiaque « idiopathiques ».
Dans les autres cas, les causes des arythmies cardiaques peuvent être :
◦ l’âge.
◦ une maladie des artères coronaires (athérosclérose).
◦ les séquelles d’un infarctus du myocarde.
◦ un mauvais fonctionnement des valves du cœur.
◦ le stress.
◦ la consommation excessive de substances excitantes (caféine, tabac, drogues, alcool, etc.).
◦ des maladies respiratoires comme l’asthme, l’œdème aigu du poumon, l’embolie pulmonaire.
◦ un trouble thyroïdien.
◦ la prise de certains médicaments.
◦ des troubles congénitaux ou génétiques.19
Troubles du rythme cardiaque
Les troubles du rythme cardiaques
peuvent être de différents types :
◦ Extrasystoles
◦ Tachycardies
◦ Bradycardies
◦ Fibrillation auriculaire
◦ Troubles de la conduction
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Troubles du rythme cardiaque
Les extrasystoles :
◦ survenue occasionnelle de battements
irréguliers.
◦ Ressenties comme un coup dans la poitrine
◦ Ce sont des contractions prématurées des
oreillettes ou des ventricules, le plus souvent
suivies d’une période de repos un peu plus
longue que la normale.
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Troubles du rythme cardiaque
Les tachycardies :
◦ se traduisent par une augmentation de la fréquence des battements du cœur.
◦ bénignes ou graves selon leur origine et leurs conséquences potentielles en termes de complications.
◦ Ex: tachycardie sinusale, tachycardie supra-ventriculaire, torsades de pointe, tachycardie ventriculaire
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Troubles du rythme cardiaque
Les bradycardies :◦ rythme cardiaque anormalement lent.
◦ inférieur à 50 battements par minute.
◦ Mais certaines personnes ont un rythme cardiaque lent sans en être gênées.
◦ Seules les bradycardies invalidantes (qui provoquent une fatigue anormale) ou pouvant entraîner des complications sont considérées comme pathologiques.
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Troubles du rythme cardiaque
La fibrillation auriculaire :
◦ trouble du rythme cardiaque le plus fréquent
◦ trouble lié à l'âge :10% des personnes de plus de 80 ans en souffrent.
◦ La fibrillation auriculaire se traduit par une accélération importante du rythme de contraction des oreillettes : de 300 à 500 battements par minute.
◦ Seuls certains de ces battements parviennent à se transmettre aux ventricules : ceux-ci battent à un rythme compris entre 40 et 200 pulsations par minute, souvent de manière irrégulière.
◦ Lorsque la tachycardie touche aussi les ventricules, on parle de TAC/FA : tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
◦ La complication principale de la fibrillation auriculaire est l’embolie.
Diminution de l’efficacité des oreillettes, entrainant une stagnation du sang, favorisant la formation de caillots sanguins dans les oreillettes,
qui risquent d’être emportés dans les artères et de boucher les plus petites d’entre elles, par exemple dans le cerveau (AVC) ou dans la rétine.
24
Troubles du rythme cardiaque
Les troubles de la conduction :
◦ arythmies cardiaques dues à une propagation anormale des influx électriques au sein du cœur.
◦ Les blocs de conduction : la propagation de l’activité électrique est ralentie.
Lorsque l’anomalie de la conduction se situe entre les oreillettes et les ventricules, ces blocs, appelés blocs auriculoventriculaires, désynchronisent les mouvements du cœur : les ventricules se contractent avec retard ou, parfois, pas du tout.
Lorsqu’un bloc touche l’une des branches du faisceau de His, on parle de « bloc de branche »
◦ Les conductions anormales le tissu de conduction de l’activité électrique au sein du cœur
présente des anomalies qui accélèrent ou dédoublent l’activité électrique. (maladie de Bouveret et syndrome de Wolff-Parkinson-White)
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Diagnostic Le diagnostic des troubles du rythme cardiaque repose essentiellement sur
des examens complémentaires à l'examen médical.
L’électrocardiogramme (ECG) :
◦ tracé représentant l’activité électrique du cœur.
Le Holter :
◦ est un dispositif portable proche de l’ECG qui permet d’enregistrer l’activité cardiaque pendant 24 heures en continu.
L’épreuve d’effort :
◦ consiste à pédaler sur un vélo stationnaire tout en enregistrant un ECG et en mesurant la pression artérielle.
◦ Cette épreuve permet de voir si l’effort entraîne des troubles du rythme cardiaque, un état de pré-infarctus ou une hypertension artérielle.
L’échocardiographie du cœur :
◦ permet de visualiser le flux de sang dans les cavités du cœur et le comportement des oreillettes, des ventricules et des valves.
◦ Dans le cadre des troubles du rythme, cet examen est plutôt pratiqué pour dépister d’éventuels caillots.
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Les antiarythmiques
27
Classification des antiarythmiques
Classification de Vaughan Williams :
◦ Elle est constituée de 4 classes en fonction de l'action
sur la cinétique trans-membranaires des ions ( Na+,
K+, Ca++) ou de l'effet sur le système nerveux
autonome.
Classe I : inhibent le canal sodique entrant
Classe II : bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines
Classe III : inhibent le canal potassique sortant
Classe IV : inhibent le canal calcique lent
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Classe I :
◦ inhibent le courant entrant sodique rapide ce
sont des stabilisants de membrane.
◦ On différencie 3 sous-groupes :
Classe Ia : allongent le potentiel d'action
Classe Ib : raccourcissent la durée du potentiel
d'action
Classe Ic : ne modifient pas la durée du potentiel
d'action
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Classification des antiarythmiques
Classe Ia : ◦ Quinidine et ses dérivés (Disopyramide)
◦ Spécialités : Hydroquinidine = Serecor®
Disopyramide = Rythmodan®, Isorythm®
◦ Posologie : Hydroquinidine : 1gel 2x/jr
Disopyramide : 300-600mg/jr, LP 200-500mg/jr, IV 1.5mg/kg puis 25mg/h
◦ Indications : Réduction des arythmies auriculaire éventuellement
jonctionnelle ou ventriculaire
Prévention des récidives d'arythmies auriculaire ou ventriculaire
30
Classification des antiarythmiques
Classe Ia :
◦ Effets indésirables :
Troubles digestifs : D, N, V
Hypersensibilité ou idiosyncrasie
Photosensibilité
Troubles du rythme : ESV, TV, FV, TdP
Cinchonisme (surdosage) : vertiges acouphènes, diplopie, photophobie
Effets atropiniques (disopyramide)
◦ Precautions d’emploi :
Surveiller kaliémie
Prudence en cas d’insuffisance cardiaque
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Classification des antiarythmiques
Classe Ia :
◦ IM :
CI : médicaments torsadogènes (amiodarone,
sotalol, erythromycine IV, sultopride), Cibenzoline
AD : antiarythmique, hypokaliémiants, sels et
hydroxydes de Mg2+
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Classification des antiarythmiques
Classe Ib :
◦ Spécialités :
Lidocaïne = Xylocard®
◦ Posologie :
Bolus : 1 à 1.5mg/kg
Perfusion continue : 20 à 50µg/kg/min
◦ Indications :
Prévention et traitement des troubles du rythme
ventriculaire menaçant le pronostic vital,
notamment en phase aigüe de l’IDM
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Classification des antiarythmiques
Classe Ib :
◦ Effets indésirables :
Effets allergiques
effets centraux indésirables : sensations
vertigineuses, troubles visuels, somnolence,
paresthésies, convulsions ou délire.
◦ Precautions d’emploi :
Prudence en cas d’insuffisance cardiaque : réduction
posologie de 50%
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Classification des antiarythmiques
Classe Ib :
◦ IM :
AD : antiarythmique, hypokaliémiants, sels et
hydroxydes de Mg2+
A associer avec précautions : beta bloquant,
cimetidine
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Classification des antiarythmiques
Classe Ic : ◦ Spécialités : Flecaïnide = Flécaïne®
Propafenone = Rythmol®
Cibenzoline = Cipralan®, Exacor®
◦ Posologie : Flecaïnide : 100-200mg/jr, IV 1-2mg/kg
Propafenone : 2-3 cp/jr
Cibenzoline : 260mg/24h en 2 prises
◦ Indications : Tachycardies supraventriculaires
Fibrillation auriculaire syndrome de Wolff-Parkinson-White
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Classification des antiarythmiques
Classe Ic :
◦ Effets indésirables :
Effets centraux indésirables; sensations vertigineuses, troubles visuels, somnolence, paresthésies, convulsions ou délire.
Effets digestifs indésirables; gastralgies, nausées, diarrhée ou constipation.
Augmentation des transaminases ou ictère cholestatique
◦ Precautions d’emploi :
Arrêter le Ttt en cas de BAV
Prudence en cas d’insuffisance cardiaque : réduction posologie
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Classification des antiarythmiques
Classe Ic :
◦ IM :
CI : médicaments torsadogènes
AD : halofantrine, antiarythmique, hypokaliémiants
A associer avec précautions : beta bloquant
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Classification des antiarythmiques
Classe II :
◦ Groupe des bêta-bloquants
◦ inhibent l'action des catécholamines sur les
récepteurs beta-adrénergiques, impliquées
dans la survenue de certaines arythmies
◦ Les récepteurs beta-adrénergiques : stimulant
cardiaque : effets inotrope, chronotrope,
dromotrope et bathmotrope positif.
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Classification des antiarythmiques
Classe II :
◦ Spécialités :
Propranolol = Avlocardyl®, Celiprolol = Célectol®,
Nadolol = Corgard®, Acebutolol = Sectral®,
Metoprolol = Seloken®, Atenolol = Ténormine®,
Pindolol = Visken®
◦ Indications :
Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas
de TSV
Prévention des récidives d'arythmies jonctionnelle
ou ventriculaire
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Classification des antiarythmiques
Classe II : ◦ Effets indésirables : bradycardie excessive,
BAV,
insuffisance cardiaque,
syndrome de Raynaud,
bronchospasme,
insomnies
cauchemars
◦ Precautions d’emploi : Effet rebond
BPCO, cardiomégalie, BAV,
Hypoglycémie
IR, IH
Myasthénie41
Classification des antiarythmiques
Classe II :
◦ IM :
CI : floctafénine
A associer avec précautions : amiodarone,
antiarythmiques, torsadogènes, AINS, corticoides,
neuroleptiques
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Classification des antiarythmiques
Classe III :
◦ Spécialités :
Amiodarone = Cordarone®
◦ Posologie :
PO : 1cp/48h à 2cp/jr (1cp 5jr/7)
IV : 5mg/kg 2-3x/jr dans G5 puis 10-20mg/kg/jr
◦ Indications :
PO : récidives des fibrillations ventriculaires, tachycardies
ventriculaires et supraventriculaires
IV : troubles du rythme graves ventriculaires,
jonctionnels ou auriculaires
43
Classification des antiarythmiques
Classe III :
◦ Effets indésirables :
Photosensibilisation
Dépôts cornéens (halos colorés)
Troubles thyroïdiens
◦ IM :
CI : médicaments torsadogènes, cibenzoline, iode radioactif
AD: beta bloquants, diltiazem, hypokaliémiants, verapamil, halofantrine
A associer avec précautions : AVK, anesthésiques, antithyroïdiens, ciclosporine, digitalliques, phénytoine, simvastatine
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Classification des antiarythmiques
Classe IV :
◦ Spécialités :
Verapamil = Isoptine®
Diltiazem = Tildiem®
◦ Indications :
Réduction des tachycardies par réentrée intra
nodale ou préventions des récidives
Ralentissement de la fréquence ventriculaire en cas
de TSV
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Classification des antiarythmiques
Classe IV :
◦ Effets indésirables :
Hypotension
Oedeme périphérique
Bradycardie
BAV
◦ Precautions d’emploi :
Insuffisance cardiaque
IH
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Classification des antiarythmiques
Classe IV :
◦ IM :
CI : Dantrolene IV, sultopride
AD : Amiodarone, antiarythmiques
A associer avec précautions : antihypertenseur,
AINS, corticoides, neuroleptiques, baclofene, ATD
imipraminiques.
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Classification des antiarythmiques
Antiarythmique non classé :
◦ Spécialités :
Adénosine = Krenosin®, Striadyne®
◦ Posologie :
10 mg (une demi ampoule) en I.V directe
◦ Indications :
Tachycardies par réentrée intra nodale
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Classification des antiarythmiques
Antiarythmique non classé :
◦ Effets indésirables :
Troubles du rythme et de la conduction
Bronchospasme
◦ Precautions d’emploi :
Surveiller ECG
◦ IM :
Potentialisation du dipyramidole (diminuer doses)
Antagonisme caféine, théophylline,
anticholinergiques
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Classification des antiarythmiques
Les traitements non
médicamenteux
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Les stimulateurs cardiaques
Les stimulateurs cardiaques = pacemakers
◦ destinés à suppléer à l’activité électrique spontanée du cœur lorsque celle-ci est insuffisante ou irrégulière :
cœur trop lent (bradycardie)
cœur désynchronisé
◦ Ils agissent « en silence », le patient n’étant pas conscient des impulsions électriques.
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Les stimulateurs cardiaques
Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI)
◦ stimulateurs cardiaques qui ont, en plus, la capacité d’administrer un choc électrique dit « de défibrillation » ou « de cardioversion »
◦ lorsqu’ils détectent une fibrillation auriculaire ou ventriculaire.
◦ Ce choc régularise l’activité cardiaque et prévient les aggravations.
◦ Les chocs de défibrillation sont ressentis par le patient.
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Les stimulateurs cardiaques
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La chirurgie des troubles du
rythme cardiaque Le traitement des troubles du rythme cardiaque peut passer
par la réalisation d’interventions chirurgicales
destinées à détruire les parties du système électrique du cœur à l’origine des troubles observés appelées « ablations endocavitaires par radiofréquence »
se font en introduisant une sonde fine dans le cœur via une veine (comme pour les sondes des pacemakers).
L’extrémité de cette sonde est capable de « brûler » une zone très précise (deux à trois millimètres) du tissu de conduction de l’activité électrique du cœur.
La zone choisie est fonction de la nature du trouble du rythme diagnostiqué.
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La chirurgie des troubles du
rythme cardiaque
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Merci de votre attention !
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