Les anticorps monoclonaux et protéines de fusion thérapeutiques

Pr Renato MONTEIRO

Service d’Immunologie

Hôpital Bichat

G. Köhler (1946-1995) et C. Milstein (1927-2002)

Travaux sur les myélomes– Protéine de Bence Jones

Publication en 1975– Les hybridomes

Prix Nobel de médecine en 1984 avec N.K. Jernes– "for theories concerning the specificity in development and control

of the immune system and the discovery of the principle for production of monoclonal antibodies"

Définition

Anticorps monoclonal– Population homogène

d ’anticorps issus d ’un « seul et unique » clone de cellules B

Avantage– Spécificité– Affinité– Production massive et

constante

Différence entre sérum polyclonal et anticorps monoclonal

Voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques

Hypoxanthine Orotic acid

Orotidine MP

Uridine MP

Cytidine MP

Cytidine DP

UPD

CTP dCTP UTP dUMP

PRPP

Inosine-5 P

Guanosine MP Adénosine MP

Guanine

AICR

FICR

GDP ADP

GTP dGTP ATP dATP

RNA DNA dTTP dTDP TK

HGPRT

HGPRT

DHFR

Aminoptérine

Aminoptérine

Les hybridomes

Synopsis

Primo immunisation

Rappel

Saignée Tests

Développer et testerla méthode de cribblage

2 semaines

10 jours

1 - 3 mois

La production

Dernier rappel

Fusion

Cribblage

Expandre et congeler

Clonage en cellule unique

Cribblage et expansiondes clones positifs

3 jours

1 semaine

Production des anticorps monoclonaux

L'immunisation– Les sources d'antigènes

degré de pureté:élimination des contaminants

haptènes, protéines porteuses

– L'immunisation de l'animal dose et forme de

l ’antigène adjuvants voie et nombre d ’injection

Dose antigène

ImmunogenAntigen Quantity of immunogen per injection & per mouse

Protein lyophilized protein 2 - 50 µg

in solution 2 - 50 µg

included in polyacrylamide gel slices 1 - 10 µg

Hapten Peptide 1 - 10 µg

Nucleotide

Carbohydrate and related compounds

Chemicals (natural and synthetic compounds)

Adjuvants

Augmentation de l ’intensité de la réponse immunitaire

Accroissement de l ’effet mémoire Stimulants non spécifiques de la réponse

immunitaire 3 composantes principales:

– huile minérale/eau : protection de l ’antigène, transport de l ’antigène

– particules : agrégation de l ’antigène, dépôt antigénique– parois de bactéries : réaction inflammatoire

Les animaux

Nombre d’injections

day 0 7 15 21 28 35 Fusion

injection 1st 2nd 3rd 5th4th

sera pre-immune

Lapin : 120 à 200 µgPoulet : 40 à 80 µgSouris : 8 à 200 µg

6th

Exemple : Immunisation d’une souris pour la fusion des lymphocytes des ganglions

Exemple de calendrier de production

General Procedure

Step Time (month)

1 2 3 4 5 6

Develop and test screening method

Immunisation

Fusion, selection and screening

Cloning and isotyping

Delivery of clones

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome

Les partenaires de fusion– cellules B extraites d ’organes lymphoïdes secondaires

(rate, ganglions)– cellules myélomateuses : cellules MOPC de souris Balb/c

HGPRT-

Méthode de fusion– Chimique– Physique

Sélection, clonage Expansion

Lignées cellulaires (myélomes)

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (2)

Fusion chimique: Poly Ethylène Glycol (PEG)– fusion des membranes cytoplasmiques– rendement de fusion de l ’ordre du % (1/10-5 cellules)– DMSO renforce la viabilité cellulaire– utilisation de facteurs de « rencontre »

Fusion physique : Electrofusion– Ouverture de pores dans la cellule par des pulses

électriques– technique onéreuse– moins destructrice

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (3)

Sélection sur milieu sélectif HAT– Hypoxanthine Aminopterine Thymidine

– facteurs de croissance : IL6 mercaptoethanol

– sérum de veau fœtal– fibroblastes– sous atmosphère CO2

– seuls les hybridomes se développent– 1 x 105 cellules/ml

Méthodes de criblage ou screening

Reproductible Fiable Rapide Bon marché Automatisable Versatile

Méthodes de criblage ou screening

Immuno précipitation

– Ouchterlony, Mancini Réactions d ’agglutination

– Hématies– Particules de latex

Radio immunologie (RIA)

– radio isotope Immuno enzymologie (EIA)

– enzyme (ELISA) Compteur de cellules (Cell sorter) Western Blot

Immuno Analyse Enzymatique

2 techniques– Compétition– Sandwich : la plus utilisée pour ce propos

« l ’antigène » est pris en sandwich entre deux anticorps:

– l ’anticorps de capture immobilisé en excès sur la plaque solide

– le conjugué enzymatique Utilisé pour le dosage d ’antigènes multivalents Poids moléculaire élevé de l ’antigène étapes de séparations nécessaires

ELISA sandwich

1ère étape d ’incubation immunologique

Anticorps de captureimmobilisés

Antigènes à doser

Elimination des antigènes non retenus

ELISA sandwich

2ème étape d ’incubation immunologique

Conjugué immuno-enzymatique

ELISA sandwich

S

P

S

PProduit coloré

Enzymes et substrats

Phosphatase alcaline

P-nitrophényl Phosphate ELISA

5-bromo-4-chloro-3-indolyl phosphatenitro blue tetrazolium

Naphtol AS-TR phosphateFast red RC

BlottingHistologie

BlottingHistologie

Peroxidase

2,2 ’-azino-bis (3-ethylbenzthiazoline-6-sulfonic acid)

ELISA

BlottingHistologie

3,3 ’-5,5 ’ teramethylbenzidine baseor dihydrochloride (TMB)

O-phenylenediamine ELISA

ELISA

4-chloro-1-naphtol (4ClN)

3-amino-9-ethylcarbazole (AEC)

3,3 ’-diaminobenzidine

BlottingHistologie

BlottingHistologie

Sélection du clone producteur

Sélection d ’une seule cellules et mise en culture.– Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose– Clonage sur méthyle cellulose– par dilution limite– par micromanipulation– par trieur de cellules

Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome

Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose– on visualise directement les colonies cellulaires dans

l ’agar, que l ’on remet en culture après dilution.

Clonage par dilution limite– la plus utilisée dans les laboratoires.– Réalisée directement dans une plaque de microtitration– peu onéreuse– longue, fastidieuse, laborieuse.

Production des anticorps monoclonaux en grande quantité

Production en en batch– flacons, ou plaques de cultures cellulaires– 40 à 100ml– rendement de de l ’ordre du µg/ml– production relativement pure– contaminant par les substituts de sérum

Techniques de microencapsulation– flacons– rendement de de l ’ordre de 0,1g/ml– exemple du procédé de la société DAMON corporation

Production en micro particules

Capture des hydridomes dans des billes d ’alginate

pas de contamination purification simplifiée

Production en micro particules (2)

100 mg à 1g/ml

Production industrielle possible

Production en ascites

Injection des hybridomes dans le péritoine de souris Développement d ’une tumeur : ascite Prélèvement des anticorps par ponction de liquide

d ’ascite Purification du liquide d ’ascite nécessaire Rendement élevé 20 g/l C’est la souris qui régule les conditions de culture !

Production par les bio réacteurs

Basé sur la technologie des fibres creuses. Diminution des coûts, du temps. Augmentation de la production 3 à 5 g/l, de la pureté Éthiquement acceptable Pas ou peu de contaminant (6 x moins)

Réacteur à fibres creuses : principe

Capillaire qui forme des fibres avec un seuil de dialyse bien calibré.

Circulation du milieu nutritif

les cellules se développent dans le milieu extra capillaire

Seuls les nutriments peuvent passer d ’un milieu à l ’autre.

Réacteur à fibres creuses

Métabolites

Nutriments

Oxygène

Cellules

Anticorps

Tec No Mouse

200 mg à qq g/moishttp://www.integra-biosciences.com/e-ftecnomouse.html

Biovest

Primer HFProduction de petitequantité d’anticorps

XCellDe 60 à 200 g/mois

http://www.biovest.com/

Cellex Biosciences

Maximizer production de l’ordre de 5 g/mois

Production in vitro

Avantages– Pas d’utilisation d ’animal– Production de grandes

quantité d’anticorps– Pas de contraintes légales

à l’utilisation d’animaux– Pas de personnel

d’animalerie– Pas de contaminant

Inconvénients– Tous les hybridomes ne

prolifèrent pas en réacteur– Nécessite l’utilisation de sérum

de veau fœtal– Problèmes lorsque les

glycosylations sont nécessaires

– Productions moins concentrées.

– Contamination par les hybridomes morts

– Mab de plus faible affinité– Plus chère pour de petites

production

Production in vivo

Avantages– Concentration élevée en

Mab– Pas d’intermédiaire

industriels

Inconvénients– Utilisation de l’animal– Présence de protéines

murines– Contaminants– Stress de la souris

Purification des liquides contenant les anticorps.

Préparation de l’échantillon Purification principale

– Chromatographie d’affinité Affinité immunologiques

– spécifique du Fc.– spécifique de l’antigène.

– Chromatographie échangeuses d’ions

Chromatographie échangeuse d’anion.

– L’échange de cation Hydroxylapatite

Ligand

AnalyteImpuretés

Chromatographie d’affinité

Fixation

Elution

Chromatographie d’affinité

Elution par déplacementavec l’antigène libre

Elution par déplacementavec un analogue

Critères de qualité

Spécificité– Reconnaissance d ’un seul motif épitopique– Réactions croisées, non-spécifiques.– Maintient de l ’activité après modification chimique

L'affinité– Élevée– Constante et contrôlée

Avantages de ce type de production– Constante– reproductible– Utilisation de la souris

Limites de ce type de production

La souris ne reconnaît pas tous les motifs antigéniques Répertoire immunologique limité Manifestations secondaires

– Inflammation– Nécrose tissulaire …

Difficulté pour obtenir des anticorps monoclonaux humains– Immortalisation des cellules B humaines très difficile– Volet éthique de la manipulation de cellules humaines

Qualité des plasmocytes humains très variable– 109 cellules B par immunisation

Les anticorps recombinants

Anticorps coliclonaux

Les moyens actuels

Immunologie fondamentale– Connaissance du génome des immunoglobulines

Génie génétique, clonage, systèmes d ’expression – E.coli sécrétion périplasmique– Levure Pichia pastoris– Cellules d’insectes

Création de banques de données de gènes d’immunoglobulines

– Phage display Library Développement de techniques d’indentification performantes Industries pharmaceutiques et sociétés biotechnologies

– Sanofi Aventis, Genovac, FDA, AFFSAPS

Production des anticorps monoclonaux.

Nouvelles technologies dans la production d'anticorps monoclonaux

– Système d’anticorps à partir de phage recombinant– exemple du kit Pharmacia(Voir cours sur les anticorps recombinants)

Principe d’obtention d’une « Phage Display Library »

Méthode

Extraction de l’ARNm d’un plasmocyte ou d’une cellule B : matrice– Hybridomes pour des anticorps murins– Cellules de la rate chez des souris immunisées– Cellules du sang, Tissus lymphoïdes humains

Obtention du cDNA par action de la transcriptase reverse Amplification du cDNA par Polymerase Chain Reaction (PCR) Sélection des gènes codant pour les chaines lourdes et légères. Construction d’un plasmide avec les deux gènes Intégration dans un phage pour expression Sélection du bactériophage pour introduction dans le système

d’expression Mise en culture Extraction des anticorps sécrétés

Obtention par électroporation

Gènes des immunoglobulines

Avantages

Fragment de liaison minimal– taille variable et adaptable, minimise la clearance– Facilite la pénétration dans les cellules tumorales– Taux de dissémination plus rapide

Augmentation de la valence– valence supérieure à 2

Liaison à deux antigène différents Augmentation de l’avidité

– vitesse de réaction augmentée Flexibilité augmentée

– facilitation de la liaison avec l ’antigène

Nouvelles molécules

Monovalents– Fragments Fv (30 kDa)

Multivalents, Multispécifiques

– ScFv (60 kDa)– diabodies (60 kDa)– triabodies (90 kDa)– tétrabodies

Synopsis

Cellule B

ARNm

Transcriptase reverse

cDNA

PCR

Plasmide

clonage

Bactériophage

L

H

Sélection

Infection

Expression

Sécrétion

Extraction

Sélection du phage

Immobilisation de l’antigène sur colonne

Fixation de ou des anticorps spécifique parmi la banque

Élution par le système CysDisplay™

Élution par agent réducteur– Réduction chimique

Indépendance de l’affinité Spécificité de la sélection Test du phage élué par

ELISA

Structures des anticorps

Anticorps humanisés

Heavy chainCDR 1 = Light blueCDR 2 = CeriseCDR 3 = Yellow

Light ChainCDR 1 = RedCDR 2 = GreenCDR 3 = Blue

Définition

Parties variables d’origine murine (5 à 10 % de la structure)

Parties constantes d’origine humaine– Spécificité et affinité murine– Immunogénicité humaine

Production d’anticorps humanisés

Immunisation in vitro– immunisation des cellules immunocompétentes directement

in vitro

L'électrofusion– augmentation des rendements de fusion

Fusion dirigée– Utilisation d ’agent de couplage chimiques : avidine/biotine,

ac/ag.

Production d’anticorps humanisés

Vecteurs rétroviraux– Immortalisation de la cellule par des virus

Milieux conditionnés– Augmentation de l ’efficacité de culture des cellules

Recombinaison génétique– Aeres Biomédical : ABC-48, anticorps humanisé dirigé

contre les plaquettes activées– Prévention des thromboses– ABC-120, anticorps humanisé anti malaria, inhibition de

l’invasion des parasites du globule rouge Prophylaxie et traitement

Applications

Immunologie fondamentale– Etude des lignées cellulaires– Etude des marqueurs des cellules non lymphocytaire– Etudes des cellules pathologiques– Protéomique– Drug discovery

Thérapie– Traitement de cancer (cancer du sein)– Traitement des rejets de greffes– Anticorps catalytiques : enzymothérapie– Vaccin ?

Applications

Fusion avec de nombreux ligands– Radioisotopes Imagerie médicale (RAIT)– Enzymes Thérapie– Toxines Destruction de cellules (Immuntoxines)– Virus Thérapie génique– Lipides Libération de médicaments– Biocapteurs Détection en temps réel

Diagnostic Chromatographie– Phénotypage– Cytométrie en flux– Imagerie médicale– Ligands pour la chromatographie

Terminologies des mAbs:

Anticorps monoclonaux: mAbs

- omab: Ac murin- ximab: Ac chimérique- zumab: Ac humanisé- (m) umab: Ac humain

- tu-: cible= tumeur- ci-: cible=cardio-vasculaire

Répartition par pathologie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ca

nce

rA

llogr

aft

reje

ctio

nP

sori

asis

Rh

eum

atoi

d A

rthrit

isA

sthm

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Mul

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HIV

Aut

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mu

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l Inf

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ion

Cro

hn's

Anticorps thérapeutiques : anti-cancer

Utiliser le système immunitaire pour détruire des tumeurs– Antigènes tumoraux trop peu immunogènes– Anticorps agents thérapeutiques

L’anticorps doit atteindre les cellules tumorales dans tout l’organisme

– Problème des tumeurs volumineuses– Problème des antigènes circulants

L’hôte ne doit pas développer d’anticorps contre l’anticorps thérapeutique

– Anticorps humanisés : très faible immunogénicité Demie-vie et activité longue Meilleure mobilisation du système immunitaire de l’hôte (cytotoxicité

cellulaire, médiée par le complément)

Aspects industriels défavorisant

Faible marché– Très grande variabilité des cancers– Investissement très important pour la recherche clinique– Plusieurs anticorps pour une même pathologie– Besoin de grandes quantité de réactifs– Propriété intellectuelle

Thérapie passive

Un immun sérum pour protéger l’individu de l’infection Un anticorps monoclonal

– Plus efficace– Reproductible– Absence de contaminants

Exemple :– Mab anti cytomégalovirus (agent pathogène responsable de pneumonie)

– Mab anti synticial virus (responsable de maladie chez les jeunes enfants)

– Mab anti rhésus

Transplantation de moelle osseuse

Transplantation– OKT3 Mab anti cellule T

CAMPATH-1M (IgM de rat)– Élimination des cellules T du donneur et du receveur– Éviter les phénomènes de destruction cellulaire de l’hôte.

Rituximab IDEC-C2B8

Anticorps anti CD 20– Régions variables murines– Régions constantes humaines

Spécifique des cellules B, par intermédiaire du CD 20

Activité importante dans les lymphomes B folliculaires

Activation de l’ADCC et CDC* Toxicité faible Simplicité d’administration

– 100 000 patients traités Très prometteur

Cellule B

CD 20

http://www.rituxan.com/rituxan/professional/pro_index.htm*Complément Dépendant Cytotoxicité

Leucémie et lymphome

CAMPATH-1G (IgG2a rat)– Destruction des lymphocytes après injection intraveineuse

CAMPATH-1H (IgG1 humanisé) Anti CD3/CD19 bispécifique

– Activation des cellules T et ciblage des cellules B

Mode d’action Rituximab

http://www.rituxan.com/rituxan/professional/e_product_info/mode_of_action.htm

Autres Acm thérapeutiques

Centocor http://centocor.com– Reopro anticorps antithrombotique, inhibition de la formation de

caillots– Remicad, traitement de la maladie de Crohn, maladie gastro

intestinale. Genentech, http://gene.com

– Herceptin, anticorps humanisé utilisé dans le traitement des métastases dans le cancer du sein.

– Anticorps humanisé anti IgE, utilisé dans le traitement de certaines allergies.

Proteins Design Labs– Production par des cellules végétales

•Herceptin,•Anticorps humanisé IgG1

•(human/mouse)•mode d’action proposé•HER2 récepteur membranaire de facteur de croissance

Maladies auto-immunes

Diabète Arthrite rhumatoïde Sclérose en plaque

Arthrite rhumatoïde

Anti CD25– Spécifique des cellules T activées

Anti CD4– Blocage des cellules T helper

Anti CD18– Inhibition de la migration des leucocytes du sang vers les

zones d’inflammation Ig récepteur au TNF

– Chimère :récepteur membranaire du TNF associé à un Fc d’IgG1

– Blocage du TNF dans les phénomènes d’inflammation

Nouveautés thérapeutiques des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI)

Comment prescrire un anti-TNF dans les MICI ? Quel anti-TNF choisir en 2006 dans la maladie de

Crohn Quel est le rapport bénéfice/risques pour les anti-

TNF dans les MICI ?

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…

5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…

Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis

perfusions à la demande

1999

2003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis

traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines)

2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)

5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…

Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis

perfusions à la demande

1999

2003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis

traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines)

2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)

?

5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate

Autres anti-TNF : adalimumab, certolizumab

(Natalizumab, visilizumab…)

< 1999

Anti-TNF

Infliximab

Adalimumab

Certolizumab

Autres biothérapies

Natalizumab

Visilizumab

Crohn

RCH

Anti-TNF

Infliximab

Adalimumab

Certolizumab

Crohn

RCH

Ac monoclonal chimérique

InfliximabmAb

Ac monoclonal

humain

AdalimumabmAb

FcIgG1

PEGPEG

VL VH

CH1C

Fragment Fab’

humanisé

Certolizumab (CDP870)Fab’

3 anti-TNF sont efficaces dans la maladie de Crohn

Rémicade®Isotype IgG1

75% humain

Humira®Isotype IgG1

100% humain

Cimzia® Isotype IgG4

95% humain

Modes d’action Mode d’administrati

on

Demi-vie

(jours)

Intervalle entre les

injections(semaines)

Neutralisation du TNF

Apoptose Autres*

Infliximab + + CD40/

CD40L *, ADCC,

CDC **

i.v. 8-

9.5

8

Adalimumab + + ADCC,

CDC **sc 12-14 2

Certolizumab + No (?) No sc 14 4

Caractéristiques des anti-TNF

* Blocage de la voie CD40/CD40L impliquée dans l’inflammation et l’immunité innée

**** Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) and complement dependent cytotoxicity (CDC)

Anti-TNF et maladie de Crohn:11 larges essais randomisés contrôlés !

Nom de l’essai Référence But principal

Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale)

Rutgeerts et al.

Gastroenterology 1999

Maintien (MC luminale)

ACCENT I Hanauer et al.

Lancet 2002

Maintien (MC luminale)

Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante)

ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante)

Adalimumab CLASSIC I Hanauer et al.

Gastroenterology 2006

Induction

CLASSIC II Sandborn et al.

UEGW 2005

Maintien

CHARM Colombel et al.

DDW 2006

Maintien

Certolizumab Schreiber et al.

Gastroenterology 2005

Induction

Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintien

Precise 2 Sandborn et al.

UEGW 2005

Maintien

Nouveautés dans la maladie de Crohn:Adalimumab et certolizumab

Nom de l’essai Référence But principal

Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale)

Rutgeerts et al.

Gastroenterology 1999

Maintien (MC luminale)

ACCENT I Hanauer et al.

Lancet 2002

Maintien (MC luminale)

Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante)

ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante)

AdalimumabAdalimumab CLASSIC ICLASSIC I Hanauer et al.Hanauer et al.

Gastroenterology 2006Gastroenterology 2006

InductionInduction

CLASSIC II Sandborn et al.

UEGW 2005

Maintien

CHARMCHARM Colombel et al.Colombel et al.

DDW 2006DDW 2006

MaintienMaintien

CertolizumabCertolizumab Schreiber et al.Schreiber et al.

Gastroenterology 2005Gastroenterology 2005

InductionInduction

Precise 1Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintienInduction et maintien

Precise 2Precise 2 Sandborn et al.Sandborn et al.

UEGW 2005UEGW 2005

MaintienMaintien

Quels objectifs thérapeutiques dans les MICI ?

- Mise en rémission de la maladie (induction)

- Maintien de la rémission

- Sevrage en corticoïdes

- Cicatrisation muqueuse endoscopique

- Amélioration de la qualité de vie

- Réduction du recours à la chirurgie et du taux d’hospitalisations

- Rapport bénéfices > risques

Peut-on comparer ces 3 anti-TNF dans la maladie de Crohn ?

Induction (mise en rémission)

Essai randomisé

contre placebo Objectif :4 ou 12

semaines Randomisation

1:1:1:1 (3 doses pour l’anti-TNF)

Réponse ( 70 ou 100 points du CDAI)

Rémission (CDAI < 150)

Maintien de la rémission

Essai ouvert puis randomisation des répondeurs contre placebo

Objectif:6 ou 12 mois Réponse ( 70 ou

100 points du CDAI) Rémission (CDAI <

150)

ACCENT I, CHARM, PRECISE 2

Targan, CLASSIC I, Schreiber

Targan et al. N Engl J Med 1997

Schreiber et al.

Gastroenterology 2005 Hanauer et al.

Gastroenterology 2006(CLASSIC I)

48

12

48

2318

2521

2425 22

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Infliximab Certolizumab Adalimumab

Pa

tie

nts

en

Ré

mis

sio

n (

%)

N=25 N=73N=27 N=74N=28 N=74 N=72 N=70

10 mg/10 mg/kgkg

5 5 mg/mg/kgkg

80/80/4040mgmg

160/160/8080mgmg

20 mg/20 mg/kgkg

40/40/2020mgmg

100 100 mgmg

200 200 mgmg

400 400 mgmg

N=28 N=72N=72 N=74

400 mg p=0.019

5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05100 mg p=0.014

200 mg p=0.0031

Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF

Placebo

Targan et al. N Engl J Med 1997

Schreiber et al.

Gastroenterology 2005

48

12

48

2318

2521

2425 22

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Infliximab Certolizumab Adalimumab

Pa

tie

nts

en

Ré

mis

sio

n (

%)

N=25 N=73N=27 N=74N=28 N=74 N=72 N=70

10 mg/10 mg/kgkg

5 5 mg/mg/kgkg

80/80/4040mgmg

160/160/8080mgmg

20 mg/20 mg/kgkg

40/40/2020mgmg

100 100 mgmg

200 200 mgmg

400 400 mgmg

N=28 N=72N=72 N=74

400 mg p=0.019

5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05100 mg p=0.014

200 mg p=0.0031

Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF

Placebo

18-35%

Hanauer et al. Gastroenterology 2006

(CLASSIC I)

Cicatrisation endoscopique à S8, S30 et S54

0

20

40

60

80

100

S 8 S 30 S 54

Placebo

Infliximab 5 mg/kg (n=121)

Infliximab 10 mg/kg (n=122)

* P < 0.001 vs placebo

62*

50*

59*

49*46* 47*

% P

atie

nts

ACT 1

Amélioration de la qualité de vie :

16

00

23*27*

36*

05

10152025

3035404550

S 8 S 30 S 54

PlaceboCombined Infliximab

Mo

dif

icat

ion

méd

ian

e vs

val

eur

à l’

incl

usi

on

*P < 0.001

Evolution du score IBDQ jusqu’à la semaine 54

ACT 1

Réduction du nombre d’hospitalisations

ACT 1 & 2

En dehors du risque infectieux (3-4 % d’infections sévères) et du risque de tuberculose qui est à présent bien « maîtrisé », le risque de lymphomes doit faire l’objet d’une attention particulière:

Rapport bénéfices/risques

des anti-TNF dans les MICI

Centocor on file.

6 cas de lymphome T hépato-splénique chez des jeunes patients avec une maladie de Crohn (âge:12-31 ans); tous recevaient également un traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine

Pronostic effroyable: 5/6 décès

120 cas reportés dans la littérature mais aucun cas chez les sujets avec PR, SPA, psoriasis, RCH