LES BACTERIEMIES A BACILLES GRAM NEGATIFPR MAHDJOUBService des Maladies Infectieuses de Batna

INTRODUCTION

-Les BBGN constituent un chapitre important de la pathologie infectieuse.-Elles ralisent une vritable urgence mdicale.-Les plus graves dentre elles sont nosocomiales et iatrognes: ranon des progrs mdicaux.Leur gravit est lie: - la rsistance des germes aux antibiotiques. -au risque et la frquence dune complication redoutable: le choc septique.

DEFINITIONS * la bactrimie est dfinie par la prsence de bactries viables dans le sang, affirme par lisolement dun ou plusieurs germes dans les hmocultures. * Le syndrome de rponse inflammatoire systmique: SRIS Cest la rponse inflammatoire systmique certaines agressions cliniques graves, avec prsence dau moins 2 de ces signes:T> 38 ou90p/mn.Rythme respiratoire >20 p / mnLeucocytes >12.000 ou < 4000/mm3. * Sepsis: cest la rponse inflammatoire systmique une infection.: SRIS + syndrome infectieux. * Sepsis grave: cest un sepsis associ une dysfonction dun organe, une hypotension ou une hypoperfusion. * Choc septique: cest un sepsis associ une hypotension persistante malgr un remplissage vasculaire adapt qualitativement et quantitativement, accompagn ou non de signes dhypoperfusion

ETIOLOGIES 1 Les germes en cause:Les principaux germes responsables appartiennent la famille des entrobactries (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Protus,) ou dautres familles: Pseudomonas, Citrobacter,En milieu hospitalier, les germes sont slectionns par leur rsistance aux antibiotiques et frappent des malades fragiliss par une affection sous jacente plus ou moins grave.

LES PORTES DENTRES 1Les portes dentre : La majorit des entrobactries sont des htes normaux du tube digestif: cela explique lorigine digestive ou urinaire des bactrimies communautaires. Les moyens actuels dinvestigation et de traitement ont multipli les portes dentre des SBGN.Les plus frquentes sont: Urinaires: interventions urologiques septiques ou non, manuvres instrumentales notamment effectues sur des voies urinaires pralablement infectes.Digestives: secondaires des ulcrations intestinales, infections du tube digestif, lchage post opratoire des sutures. - Les bactrimies dorigine biliaire: reconnaissent leur origine une angiocholite lie habituellement une lithiase du choldoque ou une obstruction extrinsque.Chez le cirrhotique linfection peut tre spontane ou provoque par une ponction dascite. Le passage des germes intestinaux dans la grande circulation est favoris par lexistence de shunts porto-cave.

LES PORTES DENTRES 2-Portes dentres nosocomiales: voies dinoculation multiples(cathter, sonde vsicale, trachotomie, sonde dintubation,).

-Les portes dentres gyncologiques: ABRT provoqus, intervention sur le petit bassin, manuvres instrumentales sur des voies gnitales infectes.

- Autres portes dentre: cutanes (escarres, brlures), pulmonaires, dentaires.

FACTEURS FAVORISANTS

Antibiothrapie large spectre.Transmission croise de ces germes dun malade un autre par le personnel de sant lorigine de redoutables pidmies.La dficience du terrain: malades immunodprims, thrapeutique immuno- suppressive.

MANIFESTATIONS CLINIQUES 1Manifestations communes aux bactrimies thrombophlbtiques: sepsis, sepsis grave localisations secondaires et choc septique.Le sepsis: -Habituellement facile reconnatre: fivre leve, frissons altration de ltat gnral, SPM; Noter la relative frquence de la diarrhe et de lhyper ventilation. -Le frisson : gnralis: sensation intense de froid avec tremblement musculaire et horripilation cutane et de dure variable. Il saccompagne de pleur dangoisse de tachycardie parfois de vomissements.

MANIFESTATIONS CLINIQUES 2-La fivre: symptme essentiel peut revtir tous les aspects: oscillante, en plateau, irrgulire, rmittente, intermittente...atteignant 40 ou plus avec tachycardie et altration de ltat gnralprostration obnubilation et parfois dlire.

En dehors des circonstances tiologiques particulires, seule la mise en vidence du germe affirmera le diagnostic; celui-ci sera difficile reconnatre chez un malade grave (laffection primitive peut induire de la fivre, le dcalage thermique est peu marqu parfois remplac par une hypothermie paradoxale).Aprs avoir constat lexistence de vocateurs de la maladie on recherchera les portes dentres et les localisations secondaires.

LES LOCALISATIONS SECONDAIRES 1les localisations secondaires: Comme toute bactrimie thrombophlbtique les BBGN peuvent engendrer des localisations viscrales septiques, soit prcoces et rvlatrices ou secondaires au cours de lvolution.Les manifestations pulmonaires: soit embolies pulmonaires secondaires une thrombophlbite du territoire cave (origine utrine); plus rarement on observe un foyer de pneumonie ou de broncho-pneumonie.Les endocardites: elles peuvent se greffer sur un cur sain ou antrieurement ls.Manifestations hpatiques: le foie peut tre atteint soit par voie veineuse lorsque le foyer infectieux sige sur le territoire porte; soit par voie canaliculaire lors des angiocholites

LES LOCALISATIONS SECONDAIRES 2

Manifestations neuro-mninges: souvent difficiles reconnatre en raison de la gravit de ltat de ces malades type dabcs du cerveau ou de mningites purulentes.Les localisations osto-articulaires: spondylodiscites de sige surtout lombaire; arthrites purulentes.Localisations cutanes: apanage des septicmies Pyocyanique au cours desquelles on observe une lsion caractristique: lecthyma gangrneux de Ehlers.Localisations gnitales: -Prostatites -Epididymites.Les manifestations rnales: elles peuvent tre secondaires latteinte du parenchyme rnal par le germe lui mme (nphrite interstitielle); souvent elles relvent de mcanismes complexes et sintgrent dans le cadre des manifestations lies au choc septique.

LES FORMES CLINIQUES 1Les Formes Cliniques: a- le choc septique:-Associe un processus infectieux confirm au moins cliniquement et une TA systolique < 90 mm HG ou une TA rduite de plus de 40 mm Hg par rapport la TA habituelle, malgr un remplissage vasculaire adapt qualitativement et quantitativement. Il sy associe une hypoperfusion cellulaire (acidose lactique, altration aigu de ltat de conscience).-Lvolution se fait vers la dfaillance multiviscrale.-La gravit de ltat de choc est fonction de la virulence du germe et de la rponse de lhte.

LE CHOC HYPERKINTIQUELa phase initiale ou choc chaud:- Aprs un clocher thermique et des frissons intenses, le malade prsente une polypne superficielle, il est prostr ou angoiss, son pouls est rapide, la TA est lgrement diminue ou pince; la peau est normale ou chaude.- PVC diminue, dbit cardiaque augment, rsistances artrielles priphriques diminues.

LE CHOC HYPOKINTIQUEStade hypokintique ou choc froid: - Le choc est le plus souvent diagnostiqu ce stade. -Le malade prsente des marbrures au niveau genoux, les extrmits sont froides et cyanoses; TA effondre, pouls rapide petit et filant, diurse horaire < 20ml/h.-Les signes dorgane de choc apparaissent: tubulonphrite aigu, syndrome de dtresse respiratoire aigu, diarrhes profuses et tendance aux hmorragies cutano-muqueuses.-PVC augmente, dbit cardiaque diminu, rsistances artrielles priphriques augmentes.

PHYSIOPATHOLOGIEla phase hyper kintique: effondrement des rsistances vasculaires priphriques par vasodilatation des capillaires et augmentation de leur permabilit avec importante fuite liquidienne dans linterstitium. Ces effets sont essentiellement lis laction des LPS ces derniers agissent en outre sur le complment, les facteurs de la coagulation et les plaquettes lorigine dune CIVD.La phase hypokintique: lhypovolmie et lhypocontractilit myocardique engendrent un effondrement du dbit cardiaque; il se produit une puissante raction adrnergique avec augmentation des rsistances artrielles priphriques, il en rsulte une aggravation de lanoxie cellulaire et tissulaire.

LES AUTRES FORMES CLINIQUES 2 b-formes selon le terrain: -Chez le sujet g: T modre ou absente ou hypothermie. Les signes daccompagnement sont modestes. -Chez le nourrisson il faut signaler la prsence de diarrhes.c-les formes selon le germe: *groupe K E S: klebsielle, entrobacter, serratia.Ce sont des formes particulires des services de ranimation. Avec le pseudomonas elles sont responsables dune lourde mortalit du fait de leur rsistance aux antibiotiques.

DIAGNOSTIC POSITIF 1Notion dune porte dentre.Signes gnraux graves (fivre, frissons, altration de ltat gnral, SPM, choc septique).Des signes rvlant des localisations secondaires.

DIAGNOSTIC POSITIF 2Biologie:-Isolement du germe: intrt capital des hmocultures; Prlvements au niveau de la porte dentre et des localisations secondaires accessibles.

- FNS: hyper leucocytose polynuclaires neutrophiles qui peut tre remplace par une leucopnie.Etat de choc: hyperglycmie, hypoalbuminmie, alcalose respiratoire puis acidose mixte. CIVD(diminution du taux de prothrombine, du facteur V, du fibrinogne et des plaquettes).- Insuffisance rnale: augmentation de lure et de la cratinine.- Souffrance tissulaire: augmentation des TGO, TGP, CPK, LDH. Examens radiologiques: Rx du thorax, chographie, TDM.

TRAITEMENT 1Antibiotiques: thoriquement actifs sur les BGN en tenant compte du terrain et de la porte dentre.

Lantibiothrapie initiale est empirique, elle doit tre massive, bactricide, synergique, parentrale, prolonge (3 semaines) et doit tre contrle laide du laboratoire.

TRAITEMENT 2- Antibiothrapie probabiliste des SBGN communautaires: -Cphalosporine (C1G ou C3G) + aminoside (gentamicine); fluoroquinolone + aminoside.- Antibiothrapie probabiliste des SBGN nosocomiales: -C3G +aminoside (amikacine), fluoroquinolone + aminoside, aztronam + aminoside. -Suspicion de P.aeruginosa: ceftazidime + aminoside (amikacine ou tobramicine), ciprofloxacine + aminoside, imipnem + aminoside, aztronam+aminoside,

TRAITEMENT 32. mesures associes: traitement de la porte dentre (ablation des cathters, sondes, drainage des collections suppures) sous antibiotiques.

3. Traitement du choc septique: Le choc septique est une urgence thrapeutique dont la prise en charge ncessite lhospitalisation en milieu de ranimation. - Le traitement vise dune part: a- A lutter contre le processus infectieux (destruction des germes et radication de la porte dentre); lantibiothrapie doit dbuter au maximum dans lheure qui suit la constatation clinique du choc; la pratique dhmocultures ne doit pas tre une source de perte de temps.

TRAITEMENT 4 b- Le deuxime volet du traitement consiste en la restauration de loxygnation tissulaire: * Correction de lhypovolmie: remplissage vasculaire appropri base de macromolcules, aprs mise en place dune voie veineuse centrale. *Amines vasopressives (Dopamine): le recours ces produits se fait quand tout remplissage supplmentaire naugmente pas le dbit cardiaque.

*Autres moyens: - traitement du syndrome de dtresse respiratoire aigu: ventilation assiste. - Correction dune acidose mtabolique par les bicarbonates. - Traitement de linsuffisance rnale: utilisation de diurtiques, puration extra rnale.

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