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Les boiteries de l’enfant et le généraliste (S.SALANNE, H.REKHROUKH) Cas cliniques sur boiterie de l’enfant au cabinet du généraliste. Organigrammes décisionnels pour le généraliste dans les boiteries de l’enfant. Les quatre organigrammes suivants résument la conduite à tenir au cabinet devant une boiterie de l’enfant en fonction de son caractère fébrile ou non fébrile et de l’âge de l’enfant.

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Les boiteries de l’enfant et le généraliste

(S.SALANNE, H.REKHROUKH)

• Cas cliniques sur boiterie de l’enfant au cabinet du

généraliste.

• Organigrammes décisionnels pour le généraliste dans

les boiteries de l’enfant.

Les quatre organigrammes suivants résument la conduite à tenir au

cabinet devant une boiterie de l’enfant en fonction de son caractère

fébrile ou non fébrile et de l’âge de l’enfant.

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(1) BOITERIE DE L'ENFANT

FEBRILE NON FEBRILE

Douleur articulaire et limitation amplitude articulaire.

→ Souvent fièvre élevée, très algique avec impotence totale.

Douleur osseuse plutôt métaphysaire des os longs.

Fièvre supérieure à 38° mais moins marquée par rapport à

l'arthrite septique.

- Anamnèse (durée, infection virale antérieure, notion de trauma, nature mécanique ou inflammatoire. - examen clinique complet → recherche point d'appel infectieux → caractéristiques de la boiterie

De 0 à 3 ans (2) De 3 à 8 ans (3) De 8 à 15 ans (4)

Pathologies différentes à rechercher en fonction de l'âge

Quel que soit l'âge

SUSPICION D'ARTHRITE SEPTIQUE

= urgence thérapeutique (ponction – lavage articulaire).

SUSPICION D'OSTEOMYELITE

= nécessité d'investigations complémentaires rapidement.

→ bilan biologique (syndrome inflammatoire) → scinti osseuse ou IRM

Laisser à jeûn. Adresser aux urgences de proximité

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(2) Boiterie chez les enfants de 0 à 3 ans

Notion de traumatisme sans intervalle libre avec la boiterie

Pas d'étiologie évidente Maladie neurologique ou neuromusculaire

Luxation congénitale de hanche. Rarement révélée par boiterie ou forme tardive (pas de ressaut)

Consultation neuropédiatre rapidement

Radiographie bassin + hanche

Consultation ortho à prévoir

Suspicion de fracture, notamment fracture en cheveu du tibia.

Sur le plan clinique : - Rechercher douleur exquise + douleur à la compression-torsion entre genou et cheville pour le tibia. - examen passif + à la marche

Radiographie : - Soit de la zone douloureuse face et profil - Soit bassin face + membre inférieur en totalité face et profil (si pas de localisation évidente à l'examen).

ATENTION : RISQUE MALTRAITANCE SI PAS DE NOTION DE TRAUMATISME

Fracture confirmée

Normale

Bilan biologique (NFS, CRP, +/-CPK, LDH)

Adresser aux urgences pour immobilisation plâtrée 3 semaines (le plus souvent cruropédieux pour les fractures de jambe) et suivi ultérieur Conseils plâtre à expliquer. Location de fauteuil roulant ou poussette – Pas de béquille avant 5 ou 6 ans.

Suspicion d'arthrite ou ostéomyélite. = adresser

aux urgences.

Positive

Pas de fracture ou étiologie évidente. Pas de critère de gravité.

- Possible contusion ou fracture non vue radiologiquement surtout si notion de traumatisme initial. - Possible myosite ou boiterie réactionnelle à un contexte viral.

Négative

Mise en décharge/repos. Traitement antalgique.

Reévaluation par médecin traitant d'ici une semaine. Radio de contrôle (J 8 à 10), si suspicion de

fracture sous jacente (trauma initial).

Si fièvre ou aspect inflammatoire local, reconsulter en urgence.

Si boiterie persistante sans étiologie retrouvée à 8~10 jours, nécessité d'investigations

complémentaires (scinti ou IRM) = Consultation ortho ou urgences

Fracture confirmée

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(3) Boiterie chez les enfants de 3 à 8 ans

Rhume de hanche ou synovite aiguë

transitoire. => diagnostic d'élimination

Ostéochondrite primitive de hanche

(OPH) ou maladie de legg Perthès Calvé

Ostéochondrite du naviculaire ou

maladie de Khöler-Mouchet

Mono arthrites inflammatoires et arthrites juvéniles

idiopathiques

Clinique : - Boiterie brutale sans notion de traumatisme et sans fièvre - Douleur et limitation de hanche - Contexte viral ORL antérieur

Radiographie : bassin de face + hanche de

profil

Radiographie Bilan bio (NFS, CRP)

Probable rhume de hanche: - Échographie de hanche en ville à prévoir (le lendemain ou surlendemain). - Repos strict =>mise en décharge avec fauteuil roulant/poussette. - Cannes anglaises si > à 5~6ans. - Traitement paracétamol et AINS - Contrôle dans 8 à 10 jours par médecin traitant. - Conseil de consulter en urgence si fièvre associée - Radiographie systématique dans 6 à 8 semaines pour éliminer OPH

- Diagnostic radiologique à la phase d'état : aspect condensé, irrégulier voir fragmenté naviculaire. - Repos +/- botte platrée → Urgences - Consultation orthopédie à 1 mois

Négatif

Adresser aux urgences si besoin. Sinon, repos strict (+++) → fauteuil roulant.

→ consultation ortho dans 15 jours à 1 mois.

→ programmation IRM+/- scinti

Stade de condensation ou fragmentation

Stade initial aplatissement minime, image en coup d'ongle

Suspicion d'arthrite ou d'ostéomyélite. Adresser aux urgences

Positif

Clinique : - Souvent oligoarticulaire (1 à 4 articulations) avec œdème +/- douleur - Boiterie ou défaut d'utilisation du membre - Toujours évoquer pathologie infectieuse (+++)

- Radiographie face et profil +/- échographie - Bilan biologique en ville : CRP, VS, formule numération avec lecture manuelle de lame, ACAN, sérologies (Lyme, EBV, CMV, parvo B19) électrophorèse des protéines, dosage pondéral des Ig. - Initier traitement anti-inflammatoire (Ibuprofène en 3 prises par jour au lieu de 4) - Prévoir consultation rhumatopédiatre à 1 mois. - Consultation ophtalmologique systématique pour éliminer uvéite asymptomatique tous les 3 mois. - Kinésithérapie précoce - IRM éventuel pour éliminer diagnostic différentiel - +/- attelle sur mesure la nuit - Infiltration intra-articulaire en fonction de l'évolution clinique

- Hémopathie - Tumeurs osseuses - Inégalité de longueur des membres inférieurs - Synostoses congénitales du tarse. - Apophysite de croissance - Facture (motte de beurre / sous périostée) - Infections ostéoarticulaires

Diagnostics différentiels

Normale

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(4) Boiterie chez les enfants de 8 à 15 ans

Suspicion Epiphysiolyse

Fémorale Supérieure (EFS)

Apophysite et épiphysite de

croissance

Algodystrophie

- Douleur de hanche sans traumatisme (parfois aiguë dans formes instables) - Plutôt adolescent en surpoids

Radiographie bassin de face + profil (ligne de Klein sur

la face à chercher)

EFS confirmée : - Traitement chirurgical - Transfert urgences pédiatriques - A jeûn

Positive

Négative

Douleur mécanique reproduite à la palpation. Différentes formes cliniques : - Épines iliaques antérieures - Maladie d'Osgood Schlatter - Maladie de Scheuermann - Maladie de Sinding-Larsen - Maladie de Sever - Ostéochondrite disséquante du genou

Radiographie de la zone concernée face + profil

Parfois aspect irrégulier, fragmenté du noyau épiphysaire pour éliminer diagnostic différentiel.

- Repos / mise en décharge. - Parfois immobilisation plâtrée (maladie de Sever) - Consultation orthopédique à 1 mois

- Douleur souvent disproportionnée associée souvent à une allodynie, œdème, hyperalgésie cutanée - Critères diagnostiques cliniques modifiés de Harden & Brueh. - Forme d'emblée froide chez les enfants le plus souvent.

- Pas d'indication à nouvelle immobilisation (majoration des phénomènes douloureux) - Balnéothérapie / Kinésithérapie adaptées - Thérapeutique médicamenteuse souvent inefficace (antalgique palier 1 ou 2 / AINS) pas de Neurontin ou biphosphonate) - Explication à la famille que prise en charge longue et pluridisciplinaire (notamment psychologique pour répercussions de la douleur, thérapeutique du miroir) - Prévoir consultation en rhumatologie pédiatrique ou avec équipe douleur.

Découverte radiologique Parfois dans le cadre de douleurs chroniques non étiquetées. - Ostéome ostéoïde (+++) - Ostéoblastome - Autres tumeurs osseuses bénignes - Tumeurs osseuses malignes (ostéosarcome...) → Avis ortho rapidement.

Adresser aux urgences pour prise en charge : - Manifestations douloureuses lors des crises vasooclusives. - Ostéonécrose diaphysaire - Ostéonécrose épiphysaire - Complication intra articulaire aseptique - Infections ostéoarticulaires (Ostéomyélites aiguës/chroniques)

Diagnostics différentiels :

- Monoarthrite ou AJI - Hémopathie - infection ostéoarticulaire - Parfois rhume de hanche

Tumeurs osseuses Manifestations ostéo-articulaires

de la drépanocytose

Pas d'examen

complémentaire à diagnostic clinique

évident.

Forme atypique ou doute diagnostique :

- Prévoir IRM ou scintigraphie osseuse. - bilan biologique en fonction clinique

Diagnostic confirmé

d'algodystrophie.