Les cancers de la Les cancers de la thyroïdethyroïde

parparDr Diego BellabarbaDr Diego BellabarbaProf. Titulaire Prof. Titulaire Service d’endocrinologieService d’endocrinologieDépartement de médecineDépartement de médecineFaculté de médecine et des sciences de Faculté de médecine et des sciences de la santé et CHUSla santé et CHUSSherbrookeSherbrooke

Caractéristiques d’un Caractéristiques d’un cancer de la thyroïdecancer de la thyroïde

Tumeur qui se présente comme un Tumeur qui se présente comme un nodule dans le corps de la thyroïdenodule dans le corps de la thyroïde

Seule tumeur endocrinienne qui peut Seule tumeur endocrinienne qui peut être facilement palpéeêtre facilement palpée

Facile d’accès pour le diagnostique et le Facile d’accès pour le diagnostique et le traitementtraitement

Croissance lente et indoloreCroissance lente et indolore

Prévalence des nodules Prévalence des nodules thyroïdiensthyroïdiens

Palpation : 4-7% - Minimum 1.5 cmPalpation : 4-7% - Minimum 1.5 cm Échographie : 50% - Quelque millimètreÉchographie : 50% - Quelque millimètre Autopsie : 50% - 0,5 – 1 cmAutopsie : 50% - 0,5 – 1 cm 50% des patients avec un seule nodule 50% des patients avec un seule nodule

palpable ont, à l’échographie, un autre ou palpable ont, à l’échographie, un autre ou plusieurs nodulesplusieurs nodules

Maladie de la thyroïde se Maladie de la thyroïde se présentant par un nodule présentant par un nodule thyroïdienthyroïdien

Nodules et kystes colloïdesNodules et kystes colloïdes Goitres multinodulairesGoitres multinodulaires Thyroïdites auto-immuneThyroïdites auto-immune Thyroïdite subaiguëThyroïdite subaiguë Hémiagénésie de la glandeHémiagénésie de la glande Adénome ou kyste de la parathyroïdeAdénome ou kyste de la parathyroïde Ces maladies causent 95% des Ces maladies causent 95% des

nodulesnodules

TerminologieTerminologie FolliculeFollicule : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de

cellules dites folliculaires disposées en cerclecellules dites folliculaires disposées en cercle ColloïdeColloïde : Substance qui est à l’intérieur du follicule : Substance qui est à l’intérieur du follicule GoitreGoitre: Augmentation diffuse du volume de la thyroïde : Augmentation diffuse du volume de la thyroïde

Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou plusieurs nodules (Multinodulaire)plusieurs nodules (Multinodulaire)

ThyroïditeThyroïdite : maladie inflammatoire qui cause souvent une : maladie inflammatoire qui cause souvent une hypothyroïdie. Peut être d’origine auto-immune, virale ou hypothyroïdie. Peut être d’origine auto-immune, virale ou bactériennebactérienne

HémiagénésieHémiagénésie: Développement d’une seule moitié de la : Développement d’une seule moitié de la thyroïdethyroïde

AdénomeAdénome : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires CarcinomeCarcinome : Cancer qui origine des cellules épithéliales : Cancer qui origine des cellules épithéliales

TerminologieTerminologie Types de cancers Types de cancers PapillairePapillaire : Formé par des papilles – amas de cellules : Formé par des papilles – amas de cellules

disposées en ligne avec des excroissancesdisposées en ligne avec des excroissances FolliculaireFolliculaire : Formé des follicules et des cellules : Formé des follicules et des cellules

folliculairesfolliculaires MédullaireMédullaire : Formé des cellules C, un autre type de : Formé des cellules C, un autre type de

cellules de la thyroïdecellules de la thyroïde AnaplasiqueAnaplasique : Formé des cellules anormales qui : Formé des cellules anormales qui

remplacent la structure de la thyroïderemplacent la structure de la thyroïde LymphomeLymphome : Formé des cellules du système : Formé des cellules du système

lymphatiquelymphatique

Tumeurs de la thyroïdeTumeurs de la thyroïde

BénignesBénignes Adénomes folliculairesAdénomes folliculaires MalignesMalignes Carcinome papillaire (Différencié) 85%Carcinome papillaire (Différencié) 85% Carcinome folliculaire (Différencié) 11%Carcinome folliculaire (Différencié) 11% Carcinome médullaire(Cellule C) 2%Carcinome médullaire(Cellule C) 2% Carcinome anaplasique (Indifférencié) Carcinome anaplasique (Indifférencié)

0.8% 0.8% Haute mortalitéHaute mortalité Lymphome et autres tumeurs 1.2%Lymphome et autres tumeurs 1.2% Incidence : 5% de tous les nodulesIncidence : 5% de tous les nodules

Éléments cliniques d’un Éléments cliniques d’un nodule suggérant un nodule suggérant un carcinome de la thyroïdecarcinome de la thyroïde Accroissement rapideAccroissement rapide Antécédents familiaux d’un cancer thyroïdienAntécédents familiaux d’un cancer thyroïdien Antécédents d’irradiation cervicaleAntécédents d’irradiation cervicale Age (<20 ans ou >70 ans)Age (<20 ans ou >70 ans) Présence de ganglions cervicaux hypertrophiésPrésence de ganglions cervicaux hypertrophiés Symptômes de compression cervicale Symptômes de compression cervicale

(Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor)(Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor) Nodule très dur et adhérant aux tissus voisinsNodule très dur et adhérant aux tissus voisins

Exploration biologique Exploration biologique des nodules thyroïdiensdes nodules thyroïdiens

Tests de la fonction thyroïdienne. Tests de la fonction thyroïdienne. Dosages hormonaux qui servent pour Dosages hormonaux qui servent pour dépister une dysfonction glandulairedépister une dysfonction glandulaire

Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui servent pour diagnostiquer les cas de servent pour diagnostiquer les cas de thyroïdite auto-immunethyroïdite auto-immune

Ces tests sont normaux dans la grande Ces tests sont normaux dans la grande majorité des carcinomes thyroïdiensmajorité des carcinomes thyroïdiens

Ils sont la responsabilité du MD de familleIls sont la responsabilité du MD de famille

Techniques d’imagerieTechniques d’imagerie ÉchographieÉchographie : : Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut

révéler certains aspects (Marge irrégulière, révéler certains aspects (Marge irrégulière, augmentation de la vascularisation, calcifications) augmentation de la vascularisation, calcifications) qui font augmenter la suspicion de malignité ou la qui font augmenter la suspicion de malignité ou la diminuer (Kyste)diminuer (Kyste)

Échographie pour guider la cytoponctionÉchographie pour guider la cytoponction À faire quand le nodule est trop petit ou situé À faire quand le nodule est trop petit ou situé

dans une position qui rend la technique habituelle dans une position qui rend la technique habituelle difficile ou impossibledifficile ou impossible

ScintigraphieScintigraphie Utile seulement dans les cas des nodules Utile seulement dans les cas des nodules

hyperfonctionnels qui sont rarement malinshyperfonctionnels qui sont rarement malins

Échographie d’un nodule Échographie d’un nodule solidesolide

Échographie d’un nodule Échographie d’un nodule kystiquekystique

Échographie au doppler en couleurÉchographie au doppler en couleur

Cytoponction du noduleCytoponction du nodule

La technique principale utilisée pour faire un La technique principale utilisée pour faire un diagnostique préopératoire du nodule et éviter diagnostique préopératoire du nodule et éviter des chirurgies inutiles dans 95% des casdes chirurgies inutiles dans 95% des cas

Permet de diagnostiquer la structure d’un Permet de diagnostiquer la structure d’un nodule avec une sensibilité, spécificité et nodule avec une sensibilité, spécificité et précision qui varient entre 70 et 100%. Faux précision qui varient entre 70 et 100%. Faux négatif ou positif sont raresnégatif ou positif sont rares

Ces résultats dépendent de l’expérience de Ces résultats dépendent de l’expérience de l’opérateur et surtout de celle du cytologiste qui l’opérateur et surtout de celle du cytologiste qui doit décider de la qualité du prélèvementdoit décider de la qualité du prélèvement

Préparation des lames Préparation des lames pour la cytologiepour la cytologie

Description des résultatsDescription des résultats

Echantillon inadéquatEchantillon inadéquat : Absence ou nombre : Absence ou nombre insuffisant des cellules pour faire un diagnostiqueinsuffisant des cellules pour faire un diagnostique

Nodule béninNodule bénin: Nodule colloïde ou kyste: Nodule colloïde ou kyste Lésion folliculaireLésion folliculaire : diagnostique indéterminé. Peut : diagnostique indéterminé. Peut

être un adénome ou un carcinome folliculaire. être un adénome ou un carcinome folliculaire. Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie, Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie,

carcar environ 15% sont des carcinomesenviron 15% sont des carcinomes Suspicion de malignitéSuspicion de malignité Echantillon nettement malinEchantillon nettement malin

TSH

Cytoponction

Investigation du nodule thyroïdienNormale

Scintigraphie 99mTcCaptation 24hr 131I

Diminuée ou supprimée

Chirurgie

malin

inadéquat bénin

Répétercytoponction

inadéquat

ÉchographieSuivi annuel

ÉchographieSuivi q 6 moisRépéter cyto

Traitement à l’131I

Hypofonctionnel(‘froid’)

Hyperfonctionnel(‘chaud’)

IndéterminéNéo. Foll.

? * Echo/scan

* La conduite en présence d’une lésion de nature indéterminée

Adénome folliculaireAdénome folliculaire

Cytologie (G) et histologie Cytologie (G) et histologie (D) d’un carcinome (D) d’un carcinome folliculairefolliculaire

Cytologie (G) et Histologie Cytologie (G) et Histologie (D) d’un carcinome (D) d’un carcinome papillairepapillaire

Thérapie des carcinomes Thérapie des carcinomes thyroïdiensthyroïdiens

Thyroïdectomie totale d’emblé ou en deux Thyroïdectomie totale d’emblé ou en deux temps si le diagnostique est fait après temps si le diagnostique est fait après l’examen histologique de la tumeurl’examen histologique de la tumeur

Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel et éventuellement des métastases déjà et éventuellement des métastases déjà présentes par l’administration d’iode radioactif présentes par l’administration d’iode radioactif ((131131I) en dose de 150-200 mCiI) en dose de 150-200 mCi

Le Le 131131I n’est pas administré dans le cas de I n’est pas administré dans le cas de carcinome médullaire ou anaplasiquecarcinome médullaire ou anaplasique. Ces . Ces tumeurs sont résistantes à cette thérapietumeurs sont résistantes à cette thérapie

Préparation à la thérapie Préparation à la thérapie au au 131131II

Doit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomieDoit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomie Informer le patient d’éviter des médicaments contenant Informer le patient d’éviter des médicaments contenant

de l’iode et des aliments riches en iode.de l’iode et des aliments riches en iode. S’assurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit S’assurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit

assez élevé à 30-40 mUi/L (N= 0.3-3.5)assez élevé à 30-40 mUi/L (N= 0.3-3.5) Éviter que le patient devient franchement Éviter que le patient devient franchement

hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et traiter une fois la cible rejointetraiter une fois la cible rejointe

Utiliser chaque fois qu’il est possible L’administration Utiliser chaque fois qu’il est possible L’administration du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine recombinant, préparée par génie génétique.recombinant, préparée par génie génétique.

Complication de la Complication de la thérapie au thérapie au 131131II

SialoadéniteSialoadénite : Inflammation des glandes salivaires car : Inflammation des glandes salivaires car elles captent le elles captent le 131131I I

Syndromes cérébrauxSyndromes cérébraux s’il y a des métastases dans le s’il y a des métastases dans le cerveaucerveau

InfertilitéInfertilité : : Chez la femme Chez la femme : Aménorrhée temporaire, : Aménorrhée temporaire, irrégularités menstruelles, augmentation de fausses irrégularités menstruelles, augmentation de fausses couches pendant la première année post-traitement (4-couches pendant la première année post-traitement (4-20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. 20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. On recommande d’éviter la grossesse au moins dans On recommande d’éviter la grossesse au moins dans les 6 mois suivant le traitement les 6 mois suivant le traitement

Chez l’homme :Chez l’homme : Diminution temporaire de la Diminution temporaire de la spermatogenèsespermatogenèse

Suivi des patients après les Suivi des patients après les traitementstraitements

Faire une pancartographie au Faire une pancartographie au 131131I 6-12 mois après le I 6-12 mois après le traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les métastases ont été détruitsmétastases ont été détruits

Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4)Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4) La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH

entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des éventuels résidus tumorauxéventuels résidus tumoraux

Assurer le suivi à long terme pour la recherche Assurer le suivi à long terme pour la recherche d’éventuelles métastasesd’éventuelles métastases

Se préoccuper de la qualité de vie du patientSe préoccuper de la qualité de vie du patient

Recherche des Recherche des métastasesmétastases

Dosage de la thyroglobuline sériqueDosage de la thyroglobuline sérique. Il s’agit . Il s’agit d’une protéine synthétisée seulement par les d’une protéine synthétisée seulement par les cellules folliculairescellules folliculaires

Un taux qui est plus haut que 0 indique la Un taux qui est plus haut que 0 indique la présence de métastasesprésence de métastases

Détection des métastasesDétection des métastases par l’échographie, par l’échographie, la pancartographie au la pancartographie au 131131I ou par la I ou par la tomographie par émission des positrons (TEP) tomographie par émission des positrons (TEP) si la pancartographie est négativesi la pancartographie est négative

Suivi d’un cancer thyroïdienSuivi d’un cancer thyroïdienA Scintigraphie; B TEP; C TEP + TomographieA Scintigraphie; B TEP; C TEP + Tomographie

Traitement des métastasesTraitement des métastases Si les métastases sont évidentes à la Si les métastases sont évidentes à la

pancartographie, on administre une autre dose pancartographie, on administre une autre dose de de 131131I, qui peut être répétée 6 foisI, qui peut être répétée 6 fois

Si les métastases sont évidentes seulement au Si les métastases sont évidentes seulement au TEP ou à l’échographie on peut toujours les TEP ou à l’échographie on peut toujours les traiter à l’aveugle avec le traiter à l’aveugle avec le 131131I, par une ablation I, par une ablation chirurgicale ou en utilisant un médicament chirurgicale ou en utilisant un médicament expérimental expérimental

Environ 10% des métastases sont résistantes Environ 10% des métastases sont résistantes au 131I et dépendant de la nature de la tumeur au 131I et dépendant de la nature de la tumeur et leur localisation nécessitent des traitements et leur localisation nécessitent des traitements expérimentauxexpérimentaux

StatistiquesStatistiques

Augmentation de l’incidence Augmentation de l’incidence (3% par année)(3% par année)

Mortalité diminuée Mortalité diminuée

Récidives fréquentesRécidives fréquentes

Changement de la mortalité et de Changement de la mortalité et de l’incidence aux EUAl’incidence aux EUA

Survie des carcinomes Survie des carcinomes papillairespapillaires

Carcinomes différenciésCarcinomes différenciésPourcentage des récidives selon le Pourcentage des récidives selon le traitement donné après la traitement donné après la

thyroïdectomiethyroïdectomie

Carcinome médullaireCarcinome médullaire

MicrocarcinomesMicrocarcinomes

Carcinomes habituellement de Carcinomes habituellement de type papillaire qui mesurent type papillaire qui mesurent ≤≤ 1cm1cm

Nanocarcinome Nanocarcinome ≤≤1mm1mm

Incidence des cancer thyroïdien et Incidence des cancer thyroïdien et des microcarcinomes papillaires au des microcarcinomes papillaires au EUAEUA

Métastases ganglionnaires et récidives Métastases ganglionnaires et récidives locales dans 5607 cas de locales dans 5607 cas de microcarcinome papillairemicrocarcinome papillaire

Métastases à distance dans Métastases à distance dans 5607 cas de microcarcinoma 5607 cas de microcarcinoma papillairepapillaire

Mortalité dans 5607 cas de Mortalité dans 5607 cas de microcarcinome papillairemicrocarcinome papillaire

Carcinome thyroïdien Carcinome thyroïdien chez l’enfantchez l’enfant

Tumeurs plutôt rareTumeurs plutôt rare 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA

entre 1973 et 1987entre 1973 et 1987 Facteurs prédisposantsFacteurs prédisposants : Radiation, : Radiation,

antécédents familiauxantécédents familiaux Expérience de TchernobylExpérience de Tchernobyl : Augmentation x : Augmentation x

30 de l’incidence et d’un type histologique très 30 de l’incidence et d’un type histologique très agressifagressif

PronostiquePronostique : Meilleur que chez les adultes – : Meilleur que chez les adultes – Survie de >95% sur des périodes de 15-20 ansSurvie de >95% sur des périodes de 15-20 ans

Perspectives de Perspectives de rechercherecherche

Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la thérapie habituellethérapie habituelle

Cibles thérapeutiquesCibles thérapeutiques Augmentation de la captation du Augmentation de la captation du 131131II Inhibition de l’angiogenèseInhibition de l’angiogenèse Inhibition de certaines substances intracellulaires Inhibition de certaines substances intracellulaires

qui favorisent la réplication des cellules tumoralesqui favorisent la réplication des cellules tumorales Développement de médicaments cytotoxiques Développement de médicaments cytotoxiques

ciblésciblés Développement de médicaments qui feraient Développement de médicaments qui feraient

diminuer la résistance à la chimiothérapiediminuer la résistance à la chimiothérapie

ConclusionsConclusions

La grand majorité des carcinomes thyroïdiens La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente et bénigne et une ont une évolution plutôt lente et bénigne et une basse mortalité basse mortalité

Le moyens diagnostiques et les traitements Le moyens diagnostiques et les traitements disponibles nous permettent d’obtenir de très disponibles nous permettent d’obtenir de très bon résultatsbon résultats

Cependant il reste un 10% de patients pour Cependant il reste un 10% de patients pour lequel le défi est grand, vu que présentement lequel le défi est grand, vu que présentement nous avons peu à offrirnous avons peu à offrir

Ce défi risque de devenir encore plus important Ce défi risque de devenir encore plus important avec l’augmentation de l’incidence de ces avec l’augmentation de l’incidence de ces cancerscancers

BibliographieBibliographie

Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall-Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall-Taylor PTaylor P

PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID CANCER – A MULTIDISCIPLINARY CANCER – A MULTIDISCIPLINARY APPROACHAPPROACH

Springer 2006Springer 2006 Surveillance, Epidemiology & End Results Surveillance, Epidemiology & End Results

(SEER) Program (1973-2003), Nat Cancer Inst (SEER) Program (1973-2003), Nat Cancer Inst 20042004

Complications de la Complications de la thyroïdectomiethyroïdectomie

HémorragieHémorragie qui cause une dyspnée et qui cause une dyspnée et du stridordu stridor

Lésion du nerf laryngéLésion du nerf laryngé :: 2% 2% HypoparathyroïdieHypoparathyroïdie ::

Temporaire 30%Temporaire 30%

Permanent 2-10%Permanent 2-10%

Traitement avec Calcium et Vitamine DTraitement avec Calcium et Vitamine D

Scintigraphie d’un nodule Scintigraphie d’un nodule hyperfonctionnelhyperfonctionnel