Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures

Pierre Breton, Alain Cosmidis, janvier 2003

Rappel anatomieLésions précancéreuses et facteurs de risquesCancer pelvi-glosseCancer du pharyngo-larynxLe bilanGrands principes du traitementSurveillance

Anatomie des V.A.D.S

1 fosses nasales 2 cavum 3 cavité buccale 4 oropharynx 5 hypopharynx 6 larynx 7 œsophage 8 trachée

La cavité buccale

LèvresGencivesLangue mobilePlancherTrigonePalais durJoue

Le pharynx

RhinopharynxOropharynxHypopharynx

L’oropharynx

Loge amygdalienne Sillon amygdalo-glosse Base de langue Vallécule Paroi pharyngée

postérieure Voile luette

L’hypopharynx

Sinus piriformes bouche oesophagienne

Paroi pharyngée postérieure

Mur pharyngo-laryngé Rétrocricoïde Paroi pharyngée latérale Trois replis

Le larynx

Os hyoïdeEpiglotteCartilage thyroïdeCartilage cricoïdeAryténoïdesCordes vocales

LE CANCER DE LA CAVITE BUCCALE ET DES V.A.D.S

GENERALITES (1)

Cancer fréquent : 10 % de l ’ensemble des cancers (20/100 000)

Cancer grave : 35 % de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas)

Cancer lié au tabac : tabagisme de + de 25 paquets/année retrouvé dans 90 % des cas

GENERALITES (2)

HISTOLOGIE: carcinome épidermoïde + ou - différencié

ETIOLOGIE : - 50 - 60 ans

- 6 H / 1 FSurvient dans 15 % des cas sur une

lésion pré-cancéreuse

GENERALITES (3)

Tabac Alcool : -souvent associé

- potentialise l ’action du tabac

Déficits vitaminiques (A, C, E) Hygiène bucco-dentaire Traumatismes chroniques Infection à Candida Infection à Human Papilloma Virus Soleil (lèvre)

LES LESIONS PRE-CANCEREUSES

CLINIQUE : les lésions « blanches » :

- leucoplasie

- lichen plan buccal

- papillomatose

HISTOLOGIE : la dysplasie (légère, moyenne, sévère)

LEUCOPLASIE (1)

« Lésion blanche qui ne peut être détachée par le grattage, sans cause identifiable autre que l ’usage éventuel du tabac » (OMS)

1 à 4 % de la population (H > F, tabagisme) commissure labiale, joues, plancher buccal,

lèvre inférieure

LEUCOPLASIE (2)

HOMOGENE : plaque circonscrite

plus ou moins fissurée

peu ou pas de dysplasie

LEUCOPLASIE (3) NON HOMOGENES : aspect érythémateux,

érosif ou verruqueux par endroits

dysplasie fréquente BIOPSIE

LEUCOPLASIE (4)

TRAITEMENT : ARRET DU TABAC

Surveillance (homogène)Exérèse chirurgicale

LICHEN PLAN BUCCAL (1)

Maladie inflammatoire chronique d’étiologie inconnue (immunologique ?)

0,5 à 2 % (F > H, peu de tabagisme)Face interne des joues, repli vestibulaire,

langue

LICHEN PLAN BUCCAL (2)

Forme hyperkératosique (« tache de bougie », réseau, « feuille de fougère  »..)

LICHEN PLAN BUCCAL

Forme érosiveForme atrophiqueRisque de dégénérescence dans les formes

érosives et atrophiques (dysplasie)

LICHEN PLAN BUCCAL (3)

TRAITEMENT Surveillance Corticothérapie locale (BETNEVAL) Exérèse dans les formes dysplasiques

« Toute lésion blanche qui s’infiltre, saigne, s’ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne »

PAPILLOMATOSE ORALE FLORIDE

Aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive

F > H, 60 - 70 ans Joue, gencive, palais Evolution vers un carcinome verruqueux

LE CANCER DE LA LANGUE MOBILE (1)

20 % des cancers des V.A.D.S Siège : bord libre (75 %)

pelviglosse Lymphophile

Cancer De La Langue (2)Le maître-symptôme : l ’ulcération bourgeon périphérique saignement au contact infiltration (+++) douloureuse à la palpation

CANCER DE LA LANGUE (3)

Symptômes associés : gêne à la déglutition et à la phonation otalgie hypersialorrhée mobilité linguale réduite (ankyloglossie) baisse de l ’état général adénopathie

CANCER DE LA LANGUE (4)

EXAMEN CLINIQUE (miroir, éclairage, abaisse-langue, doigtier) :

Cavité orale et oropharynx Evaluation de la protraction, de la mobilité

latérale, de l ’atteinte controlatérale Mesure centimétrique de l ’ulcération Examen de la denture Examen des aires ganglionnaires

CANCER DE LA LANGUE (5) Faire un dessin daté et orienté Rappel du T.N.M

CANCER DE LA LANGUET.N.M

CANCER DE LA LANGUE

CANCER DE LA LANGUE radio panoramique systématique :état dentaire

et envahissement osseux (T4)

CANCER DE LA LANGUE

CANCER DE LA LANGUE

CANCER DE LA LANGUE (6)

EVOLUTION NATURELLE : en arrière : base de langue puis

pharyngolarynx en bas : plancher buccal

(génioglosse, mylohyoïdien) : ankyloglossie

latéralement : sillon amygdaloglosse,mandibule

médialement : hémilangue controlatérale

seconde localisation et métastase

Les signes fonctionnels

Dysphonie persistante ou récidivanteDysphagieDouleur à la déglutitionAdénopathieOtalgie unilatérale

Dyspnée inspiratoire

Terrain évocateur

Signes accessoires

SaignementsVoix couverteHypersalivation

Examen clinique

DiagnosticDeuxième localisationOrientation thérapeutique

Examen clinique

Cavité buccaledeux abaisse-langueimportance de la palpation

Oropharynxpalpation de base de langueamygdales

Examen clinique

Pharyngo-larynxmiroirfibroscopemobilité cordes et aryténoïdes

Examen cliniquefibroscopie

Aires ganglionnaires

SiteMobilité

Le bilan

Commun à toutes les localisations Orientation thérapeutique Pronostic

Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Orthopantomogramme Bilan nutritionnel et général

La panendoscopie

Laryngoscopie en suspensionTrachéo-bronchoscopieOesophagoscopie

Deuxième localisationStade cliniqueIndication thérapeutique: totale ou partielle

La panendoscopie

Stade clinique: indication thérapeutique

totale ou partielle

Les biopsies

Diagnostic de certitudeCarcinome epidermoïde: 90%

Le scanner

Non systématiquePrécise l’envahissement localAdénopathiesCervico-thoracique

L’orthopantomogramme Préparation des dents à la radiothérapie Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx

Autres examens

Échographie hépatiqueScintigraphie osseuse

A la demande

Examens généraux

Bilan pré-anesthésiqueBilan nutritionnel

Préparation à la chirurgie

Au terme du bilan:les indications thérapeutiques

Chirurgie partielle ou mutilanteChimiothérapieRadiothérapie

Principe Du Traitement (1)La CHIMIOTHERAPIE

5 F.U et CIS-PLATINENéoadjuvante quand lésion de

grande dimensionPalliativeEn association avec la radiothérapie

(potentialisation)

PRINCIPES DU TRAITEMENT (2)LA CHIRURGIE

L ’exérèse tumorale : préservation de la fonction ?

(conservation mandibulaire, fonction de déglutition)

Le curage ganglionnaire de principe (N0) / de nécessité (N1,

N2, N3) fonctionnel (conservateur) / radical

PRINCIPES DU TRAITEMENT (3)LA RECONSTRUCTION

Simple suture Cicatrisation dirigée Les lambeaux

PRINCIPE DU TRAITEMENT (4)LA RECONSTRUCTION

Lambeau pédiculé (rotation) Lambeau libre (anastomose du pédicule

vasculaire) Lambeau cutané / musculo cutané / osseux Principaux sites utilisés :

• nasogénien (cutané)• grand pectoral / grand dorsal (musculo-cutané)• péroné (osseux)

LA RECONSTRUCTIONlambeau naso-génien

LA RECONSTRUCTIONlambeau de grand pectoral

LA RECONSTRUCTIONlambeau de grand pectoral

LA RECONSTRUCTIONlambeau osseux (péroné)

PRINCIPES DU TRAITEMENT (5)LA RADIOTHERAPIE

Externe / curiethérapieImportance de la mise en état bucco-

dentaire : soins, extractions des dents abîmées

PRINCIPES DU TRAITEMENT (6)COMPLICATIONS DE LA R.T

Radiomucite aigue

Sécheresse buccale (xérostomie)

Caries (prévention fluorée)

PRINCIPES DU TRAITEMENT (7)COMPLICATIONS DE LA R.T

L ’OstéoRadioNécrose (ORN) 5 à 9 %Douleur ++, infection, fistule, trismus

OstéoRadioNécrose (ORN) Rx : nécrose osseuse, fracture, séquestre

OstéoRadioNécrose (ORN)

Traitement: forme mineure : ATB, antalgiques

forme majeure : exérèse + ou - reconstruction

Surveillance

Évènements carcinologiquespoursuite évolutiverécidive localerécidive ganglionnaireseconde localisationmétastase

Complications de la radiothérapieradionécrose

Sevrage alcool-tabac