Les cibles glycémiques

Les cibles glycémiquesLes cibles glycémiques

21.04.23 Dr Roger WIRION

Quel est le but global du Quel est le but global du traitement « glycémique » du traitement « glycémique » du

diabète ?diabète ?

Réduire les complications dégénératives tardivesen évitant les accidents hypoglycémiques sévères


Est-ce que la personne âgée a le même risque de développer des

complications micro- et macrovasculaires que les

patients plus jeunes ?


Oui, mais le risque absolu pour une complication cardio-vasculaireest beaucoup plus élevé.

Le traitement « glycémique » du Le traitement « glycémique » du diabète 1 permet-il de réduire diabète 1 permet-il de réduire l’apparition des complications l’apparition des complications

micro-vasculaires ?micro-vasculaires ?oui

Diabetes Control and Complications Trial: HbA1c 7,2 vs. 9,1 % /9 ans

Rétinopathie: - ~50%Incidence: 1/100 patients-années (HbA1c 5,5 %) 9,5/100 p-a (HbA1c 10,5%)


DCCTDCCT

Néphropathie:Microalbuminurie : - 39 %Macroalbuminurie: - 51 %

Neuropathie: - 64 %


Doit-on commencer le Doit-on commencer le traitement intensif dès le traitement intensif dès le

diagnostic du diabète ou peut-on diagnostic du diabète ou peut-on tolérer quelques années de tolérer quelques années de

laxisme ?laxisme ?DCCT: fin 1993 EDIC 2005HbA1c 7,4 /9,1 7,9/7,8 %

- 53 % de rétinopathie dans le groupe initialement « intensif »

Le traitement intensif sur ~6,5 ans pendant DCCT réduit le risquede rétinopathie sur une durée d’au moins dix ans: = « mémoire glycémique ».


Le traitement « glycémique » du Le traitement « glycémique » du diabète 1 permet-il de réduire la diabète 1 permet-il de réduire la

survenue des complications survenue des complications macro-vasculaires ?macro-vasculaires ?

oui

Pas de différence significative dans l’étude DCCT, mais – 57 % d’évènements cardio-vasculaires graves ( IM non fatal, AVC, mort C-V) dans EDIC, malgré des HA1c presque identiques:« mémoire métabolique »


Et dans le diabète 2 ?Et dans le diabète 2 ?

UKPDS: 7 / 7,9%

-24 % (MF: -29%) de complications microvasculaires.Effet persistant 10 ans après la fin de l’étude malgré convergence des HbA1c


Et dans le diabète 2 ?Et dans le diabète 2 ?

UKPDS: Pas de différence significative pendant l’étude initialemais 10 ans après la fin, différence significative-15 % pour IM-13 % pour mortalité toute cause

Groupe metformine: - 33 % IM- 26 % mortalité toute cause


Qui bénéficie le plus du Qui bénéficie le plus du traitement « glycémique » traitement « glycémique »

intensif pour réduire le risque intensif pour réduire le risque cardio-vasculaire ?cardio-vasculaire ?

Les patients diabétiques de type 1


Peut-on voir des complications Peut-on voir des complications micro-vasculaires pour des micro-vasculaires pour des

valeurs d’HbA1c considérées valeurs d’HbA1c considérées comme normales ?comme normales ?

oui

Dans le Diabetes Prevention Program, parmi les patients intolérants au glucose, qui n’ont pas évolué vers le diabète,7,9 % ont présenté des signes de rétinopathie.Les valeurs d’HbA1c des personnes atteintes de rétinopathie étaient 5,9 – 6,1 %.


La normalisation de l’HbA1c La normalisation de l’HbA1c permet-elle de faire régresser permet-elle de faire régresser

des complications micro-des complications micro-vasculaires vasculaires sévèressévères ? ?

non

La transplantation pancréatique ne permet pas d’améliorer la rétinopathie avancée, et d’éviter la progression vers la cécité.Elle n’améliore pas les lésions glomérulaires malgré 5 ans de normo-glycémie, mais permet d’éviter la progression de l’atteinterénale.


Est-ce que la normalistion de Est-ce que la normalistion de l’HbA1c permet de faire l’HbA1c permet de faire

régresser les complications régresser les complications macrovasculaires établies ?macrovasculaires établies ?


non

La mise en commun des données UKPDS, ACCORD. ADVANCE et VADT montre que le contrôle glycémique strict ( HbA1c < 6,5%)sur 5 ans n’a pas d’effet sur le risque cérébro-vasculaire, ne modifie ni la mortalité globale ni la mortalité cardio-vasculaire.Hétérogénéité: risque neutre pour UKPDS et ADVANCE, accru pour ACCORD et VADT.

Existe-t-il un plancher pour Existe-t-il un plancher pour l’HbA1c en-dessous duquel on l’HbA1c en-dessous duquel on

n’obtient plus d’amélioration des n’obtient plus d’amélioration des complications micro-complications micro-

vasculaires ?vasculaires ?

non

Mais le nombre d’hypoglémies dans les groupes intensifs des études n’a pas permis de maintenir des HbA1c < 7 %.


Quelle est la valeur d’HbA1c Quelle est la valeur d’HbA1c recommandée pour la recommandée pour la

prévention des complications prévention des complications micro-vasculaires dans le micro-vasculaires dans le

diabète de type 1 ?diabète de type 1 ?

< 7 %


Quelle est la valeur d’HbA1c Quelle est la valeur d’HbA1c recommandée pour la recommandée pour la

prévention des complications prévention des complications micro-vasculaires dans le micro-vasculaires dans le

diabète de type 2 ?diabète de type 2 ?

< 7 %, en général, mais pour les diabètes récentson conseille plutôt < 6,5 %.


Connaissez- vous des situations Connaissez- vous des situations où on doit revoir la cible où on doit revoir la cible

glycémique ?glycémique ?

• Considérations psycho-sociales: motivation adhérence au traitement connaissances autonomie

• Disponibilité de ressources et d’aides• Risque d’hypoglycémies• Durée d’évolution du diabète• Espérance de vie• Complications micro-vasculaires ou cardio-vasculaires• Co-morbidités



Diabetes Care , june 2012

Facteurs psycho-sociaux: dépression fréquente dans le D2L’hypoglycémie sévère chez des patients atteints de maladie C-Vpourrait favoriser l’IM, les troubles du rythme et la mort subite.Il est recommandé d’augmenter les glycémies moyennes de 50 mg/dl (HbA1c + 1,5%) après un accident hypoglycémique grave et inexpliqué.«Hypoglycemia unawareness»¨.Chez la personne agée, particulièrement à risque d’hypo sévère,la survenue d’hypos augmente le risque de démence.Plus le patient est âgé, plus la durée du diabète est longue,plus les altérations vasculaires sont installées, moins le traitement intensif procure de bénéfice.Chez les patients avec co-morbidités sévères le but du traitementglycémique est la prévention des symptomes cliniques, glucosurie, déshydratation, coma hyperosmolaire, infection..


La personne âgéeLa personne âgée


peut être autonome, vivre à domicile

en forme, vivre en home pour personnes âgées

dépendante et vivre en centre intégré

Il faut donc distinguer le «fit» du « frail»

La personne âgéeLa personne âgée


Supporte des glycémies plus élevées avant de développer une diurèse osmotique.Supporte moins bien les hypoglycémies: ( exacerbation de co-morbidités, chutes avec traumatismes..)

L’hyperglycémie aggrave la déshydratation, altère la vue, et lesfonctions cognitives

Diabète de longue durée


L’étude ACCORDsuggère que, pour les personnes à haut risque cardio-vasculaire,il est plus sûr de cibler des HbA1c entre 7 et 7,9 %.

La cible glycémique chez les personnes fragiles, avec des co-morbidités, et celles dont l’espérance de vie est < 10 ans est: ?

< 8 %

Eviter l’hypoglycémie


Les risque d’hypo est accru chez la personne âgée.Les manifestations neuroglucopéniques sont plus nombreuses:sensation vertigineuse, faiblesse, délire, confusion, alors queles signes adrénergiques sont estompés.

L’hypo augmente le risque de complication cardio-vasculaire.

L’hypoglycémie grave, surtout à répétition, est associée à la démence.

Même une hypo modérée peut avoir des suites:étourdissement et faiblesse entraînent chute et fracture.


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