LE(S) DIABETE(S) SUCRE(S)

Pr S Christin-Maitre Saint-Antoine

« Le diabète consiste en une liquéfaction des chairs et des parties solides du corps dans

l’urine. .. Les reins et la vessie ne cessent d’émettre de l’urine, comme si les aqueducs étaient

grands ouverts. »

Arétée de Capadoce 80-200

LE DIABETE SUCRE N’ EST PAS LE DIABETE

INSIPIDE

• L’hyperglycémie et donc la glycosurie crée

une hyperosmolarité urinaire et donc une augmentation de la

diurèse avec déshydratation

DEFINITION DU DIABETE

• Glycémie à jeûn > 1,26 g/l (7 mmol/l)

Et/ou Glycémie postprandiale ou au hasard> 2g/l (11 mmol/l)

A DEUX REPRISES

DEFINITION DU DIABETE

• Glycémie à jeûn > 1,26 g/l (7 mmol/l)

Et/ou Glycémie postprandiale ou au hasard> 2g/l (11 mmol/l)

A DEUX REPRISES

• Pas de nécessité d’Hyperglycémie provoquée orale pour le diagnostic

ADA 1997

DEFINITION DU DIABETE

• PAS DE NECESSITE D’HbA1C dans la définition du diabète (hémoglobine glycosylée, reflet de la moyenne de la glycémie sur 3 mois)

DEFINITION

Glycémie Normale• Glycémie à jeûn < 1,1g/l • (Glycémie 2h de l’Hyperglycémie

provoquée orale avec 75 g<1,40 g/l )

DEFINITION

Intolérance aux hydrates de carbone• Glycémie à jeûn > 1,1g/l et <1,26g/l• Glycémie 2h de l’HGPO >1,40 g/l <

2g/l (11 mmol/l)

1/3 deviendront diabétiques

300 millions de personnes dans le monde

> 10 formes de diabètes sucrés

10 formes de diabètes sucrés

Ne plus parler de Diabète « insulinodépendant »Diabète « non insulinodépendant »

MAIS TYPE 1 ET TYPE 2

•Diabète de type 1: 5 à 10% des

diabètes

DU A UNE CARENCE EN INSULINE

• Diabète de type 1: 5 à 10% des diabètes

DU A UNE CARENCE EN INSULINE type 1A : destruction des cellules

d’origine autoimmune : 95% ++++

type 1B : non autoimmun : 5%

D’après Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971

Cellule pancréatique

GLUT 1GLUT 2

•Diabète de type 1 = AUTO-IMMUN

anticorps anti-ilôts de Langheransanticorps anti-GAD

(décarboxylase de l’acide glutamique)anticorps anti- IA2

(Insulinoma associated protein 2 = tyrosine phosphatase IA-2 )anticorps anti-insuline

•Diabète de type 1 =

Un taux positif d’anticorps signe le diabète de type 1

Un taux négatif n’exclut pas le diagnostic de diabète de type 1

•Diabète de type 1 = auto-immun

Chez un sujet génétiquement prédisposé

Déclenché par des facteurs environnementaux

Progression sur quelques mois

•Diabète de type 1 = auto-immun

« sujet jeune » mais tout âge possibletypiquement avant l’âge de 40 ans

•Diabète de type 1 = auto-immun

« sujet jeune » mais tout âge possibletypiquement avant l’âge de 40 ans

sujet mince

évolution souvent rapide

pas de cas dans la famille

•SYNDROME CARDINAL :

Syndrome polyuropolydipsique

(plus de 4 litres par 24 heures)

AmaigrissementAsthénie

•Diabète de type 1 : signes

cliniques

Augmentation de la diurèse diurne et nocturne souvent supérieure à 4 litres /24 heures

Sensation de soifVision trouble

•Diabète de type 1 : signes

cliniquesPerte de poids :

Initiale : déplétion hydrique, déplétion des stocks de glycogène et de triglycérides

Chronique : réduction de la masse musculaire car acides aminés se transforment en glucose et en corps cétoniques

•Diabète de type 1 : signes

cliniques

Diminution du volume plasmatique :

VertigesHypotension orthostatique

Asthénie conséquence de la perte de K et du catabolisme protidique

•Diabète de type 1 : signes

cliniques

Paresthésies au moment du diagnostic surtout au niveau des membres inférieurs

Par neurotoxicité de l’hyperglycémie chronique

Léonard Thompson1922

1er patient traité par insuline

•Diabète de type 1

Si le déficit en insuline est sévère et rapide : tableau plus brutal

Acidocétose augmente la déshydratation et l’hyperosmolarité

=> Anorexie, nausées, vomissements

=> Douleurs abdominales : tableau pseudo-appendiculaire

AU MAXIMUM ACIDOCETOSE :

•Hyperglycémie

• Accumulation de corps cétoniques

> 10 formes de diabètes sucrés

•Diabète de type 1 •Diabète de type 2 : le plus

fréquent ++

•Diabète de type 2 : le plus fréquent ++

135 millions de sujets dans le monde

> 90% des diabètes

5% de la population en France

Nombre de diabétiques diagnostiqués

• Diabète de type 2 : le plus

fréquent ++

- diagnostic sur prise de sang systématique âge en moyenne 60 ans

- le plus souvent surcharge pondérale

- ATCD familiaux de diabète

Depuis quelques années le diabète de type 2 atteintAussi les enfants et les adolescents….

•Diabète de type 2 :

•Diabète de type 2 :

- Anomalie du pic précoce d’insulinosécrétion- Insulinorésistance dans le muscle et le tissu adipeux- Anomalie de l’effet de l’insuline dans le foie qui augmente la production hépatique de glucose

•Diabète de type 2 :

modes de découverte

glycémie systématique lors d’un bilan de santé ++++

complication : rétinopathie, néphropathie, macroangiopathie, neuropathie

ATTENTION

• Diabète de type africainOrigine génétique ?

Acidocétose initiale Anticorps négatifs, échographie abdominale

normaleSevrage en insuline possible en quelques

semaines

•Diabète de type 1•Diabète de type 2•Diabète d’origine génétique

> 10 formes de diabètes sucrés

•Diabètes d’origine génétique :

monogénique diabète MODY

Maturity Onset Diabetes of the Young

1 à 5% de tous les diabètes

6 types différents identifiés à ce jour

autosomique dominantdébut avant 25 ans sans

acidocétose

Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971

1 HNF-4hepatic nuclear factor

2 Glucokinase

3 HNF-1

4 IPF-1 insulin promoter factor 1

5 HNF-1

6 Neuro D1

D’après Fajans SS N Engl J Med 2001; 345: 971

Cellule pancréatique

•Diabète de type mitochondrial

0.5-2.8 % diabète surdité neurosensorielletransmis par la mèremt DNA 3243 codant pour un tRNA Leu

Ann Intern Med 2001; 134: 721

myopathie, encéphalopathie, acidose lactique = syndrome MELAS

•Diabète par défaut génétique de

l’action de l’insuline exceptionnel

Mutation du gène du récepteur de l’insuline

Mutation du gène de l’insuline

•Diabète de type 1•Diabète de type 2•Diabète d’origine génétique•Diabète secondaire à une anomalie exocrine du pancréas

> 10 formes de diabètes sucrés

•Diabètes secondaires à une

anomalie du pancréas exocrine :pancréatite chronique calcifiantepancréatectomieK pancréasmucoviscidose

hémochromatose (diabète présent 50% des sujets au moment

du diagnostic)

•Diabète de type 1•Diabète de type 2•Diabète d’origine génétique•Diabète secondaire à une anomalie exocrine du pancréas•Diabète secondaire à une pathologie

endocrinienne

> 10 formes de diabètes sucrés

Diabètes secondaires à une pathologie endocrinienne

• acromégalie (GH)• maladie de Cushing (cortisol)• phéochromocytome (catécholamines)

• glucagonome (glucagon)• hyperthyroïdie..

•Diabète de type 1•Diabète de type 2•Diabète d’origine génétique•Diabète secondaire à une anomalie exocrine du pancréas•Diabète secondaire à une pathologie

endocrinienne•Diabète secondaire à des traitements

> 10 formes de diabètes sucrés

Diabètes secondaires à des traitements

• corticoïdes• diurétiques thiazidiques• inhibiteurs de protéases• béta bloquants• cyclosporine, tacrolimus …

CONCLUSIONS

• Type 1 autoimmun : 5-10% ++• Type 2 90 % ++++• origine génétique 2 à 3%• origine pancréatique• origine endocrinienne• origine médicamenteuse

COMPLICATIONS AIGUES DU DIABETE

• Acidocétose• Hyperosmolarité• Acidose lactique

• Hypoglycémie secondaire au traitement

Complications aigues du diabète : coma potentiel

• Elle peut être révélatrice du diabète de type 1

• Elle peut survenir lors d’une complication quelque soit le type de diabète

(ex: Infarctus du myocarde)• Elle est mortelle dans 5% des cas• Toujours rechercher un facteur de

décompensation (infection, problème de compliance)

Acidocétose

• Précédée d’1 ou 2 jours de polyurie, soif, asthénie, nausées, vomissements

• Odeur cétonique de l’haleine +++• Dyspnée, polypnée, tachypnée ( Kussmaul)

• Hypotension, tachycardie

• Douleurs abdominales ++++

Acidocétose

• Troubles de conscience, coma (seuil variable)

Acidocétose : coma potentiel

• Hyperglycémie• Glycosurie +++• Cétonurie à la bandelette +,++,+++

NE PAS CONFONDRE AVEC LA CETOSE DE JEÛNE

• Cétonémie

• Bicarbonates bas (5-15 mmol/l)• Potassium normal ou plutôt élevé (5 à 8

mmol/l) malgré la déplétion globale en K

Acidocétose

• pH < 7,2• pCO2 basse par hyperventilation

(15 à 20 mm Hg)

• Amylase peut être élevée, non spécifique

Acidocétose

• C’est une urgence thérapeutique :• INSULINE +++

Acidocétose

• Hyperglycémie sévère, hyperosmolarité, déshydratation MAIS Pas d’acidocétose

• Sujet âgé, porteur d’un diabète de type 2

• Léthargie, confusion, coma si osm>330

Hyperosmolarité : coma potentiel

• Survenue d’une Insuffisance rénale

• Survenue d’une Insuffisance cardiaque

Hyperosmolarité : circonstances déclenchantes

• Pas d’acidocétose car résidu d’insuline sécrété

• Pas de lipolyse• Pas d’accumulation de corps

cétoniques

Hyperosmolarité

• Début insidieux• Notion de déficit d’apports

hydriques

• Déshydratation profonde +++

Hyperosmolarité

• Hyperglycémie sévère : 8 à 24 g/l

• Dans les formes peu sévères : Hyponatrémie de dilution et de perte urinaire (120-125 mmol/l)

• Dans les formes sévères :Na > 130 mmol/L

Hyperosmolarité : coma potentiel

• Accumulation de lactates > 5 mmol/l• Trou anionique > 15 mmol/l

(Na-(bicar + Cl))

• Métabolisme du glucose en anaérobie

• Sous traitement par biguanides

Acidose lactique : coma potentiel

• Hyperventilation confusion mentale

• Glycémie normale, basse ou élevée• Bicarbonates et pH bas

• Mortel dans 20 à 30% des cas

Acidose lactique : coma potentiel

Hypoglycémie : coma potentiel

glycémie < 0,5 g/l (2,2 mmol/l)

secondaire à un traitement par insuline ou par sulfamides

hypoglycémiants

CONCLUSIONS

1. Acidocétose souvent révélatrice d’un diabète de type 1 = carence aigue en insuline

2. Hyperosmolarité le plus souvent chez sujet agé avec un diabète de type 2, déshydratation

3. Acidose lactique : lors d’un traitement par biguanides, rare mais mortelle

4. Hypoglycémies chez sujet sous insuline ou sous sulfamides