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Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012

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Les Douleurs thoraciques

Dr Sana OualiAvril 2012

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Rappel

• Région richement innervée

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Rappel

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire

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Rappel

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux

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Rappel• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde

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Rappel• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage

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Rappel

• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage• Poumons

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• Région richement innervée• Revêtement cutané et paroi musculaire• Squelette osseux• Muscles intercostaux• Artères et veines• Cœur• Péricarde• Œsophage• Poumons• plèvre

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Revêtement cutané et paroi musculaire

Squelette osseux ParoisMuscles intercostaux

Artères et v eines Vaisseaux

CœurPéricarde Coeur

Œsophage Digestif

PoumonsPlèvresPlèvres

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Introduction• Objectif en urgence :

• éliminer l’une des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique

• Syndrome coronarien aigue (SCA)

• EP• Dissection aortique

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Introduction

• L’orientation diagnostique repose sur

–L’interrogatoire–L’examen clinique

–L’ECG

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Interrogatoire

• Antécédents• • Traitements suivis• • Type de douleur• • Siège de la douleur• • Irradiations• • Durée• • Signes d’accompagnement

• A envisager sous forme de check-list…

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Examen clinique

• Regarder• Palper• Percuter• Ecouter (Ausculter)

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ECG

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Introduction

Interrogatoireexamen clinique, ECG avis médical obligatoire

Sur les lieux du travail :

• Si possible avis du médecin du travail sur place

• Sinon possibilité d’un premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé…)

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Les 3 urgences vitales

• Infarctus du myocarde

• Embolie pulmonaire

• Dissection aortique

• Douleurs thoraciques urgences vitales

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Infarctus du myocarde etautres syndromes coronariens

• SCA ST+ et non ST-

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syndromes coronariens aigues

Interrogatoire et examen• • Antécédents personnels et familiaux: coronaropathie connue…• recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidémie, HTA, Diabète

Description de la douleur• Localisation : rétro-sternale• Irradiation : bras gauche, mâchoire• Type : constrictive• Circonstance de survenue : effort• Durée…

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Syndromes coronariens aigusECG: ST +, non ST+

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SCAObjectifs médicalisation pré-hospitalière

• Confirmer le diagnostic• Douleur thoracique généralement évocatrice• ECG typique

• Distinguer ST+ et non ST+

• Prévenir / Traiter les troubles du rythme• Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction

• Thrombolyse• Angioplastie

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SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé)protocole de prise en charge

• Transport médicalisé• VVP• Monitorage• Aspégic, Clopidogrel, Héparine• Morphine si douleur persistante• TNT surtout si douleur persistante• - Orientation vers une structure avec coronarographie• possible 24h/24• - Thrombolyse ?

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Embolie pulmonaire

• Définition: • Obstruction des artères

pulmonaires• Conséquences:• Hypoxémie, infarctus

pulmonaire, insuffisance VD• Facteurs de risques: âge, ATCD

thromboemboliques, obésité, anomalies de l’hémostase

• Facteurs déclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres

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Clinique• Pas de signe spécifique :• Début brutal• Douleur latéro-thoracique• Dyspnée, polypnée, toux sèche• Tachycardie• Hypotension, IVD (choc cardiogénique)• Cyanose• Lipothymie, malaise syncopal• Signes de phlébite• Hyperthermie modérée

• Y penser face à• douleur thoracique + dyspnée

• Et y penser c’est l’éliminer…

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Conduite à tenir

• Urgence vitale

• Demi-assis en l’absence de choc• Oxygénothérapie systématique• Surveillance FC, TA, SpO2• Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé)

Si diagnostic retenu :• Voie d’abord veineuse dès que possible et• Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL)• Médicalisation systématique par SMUR• Douleurs thoraciques - EP

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Puis• Diagnostic confirmé par• • Imagerie médicale• Angio-TDM• Scintigraphie pulmonaire• Angiographie pulmonaire

• Traitements• • Anticoagulation efficace• Héparinothérapie, relayée par AVK (3 à 6 mois)• Thrombolyse envisageable• Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration)• raitement du choc

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Dissection aortique

• Définition: rupture de l’intima artérielle (porte d’entrée) responsable d’un clivage de la média aortique

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ConséquencesLe chenal de dissection aortique peutatteindre :• d’autres artères

sous-clavière, fémorales (ischémies)Adamkiewicz (paraplégie)coronaires (IDM)Rénales (infarctus rénal)…

• la valve aortique (IA aigue)• aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)

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Facteurs de risque

• Altération des tissus élastiques

(Marfan, Ehler Danlos)

• HTA

• Traumatismes

• Iatrogénie(CCV, CPIA, CEC)

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Clinique

• Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes

• HTA• Manifestations des dissections artérielles efférentes :

– Asymétrie tensionnelle– Disparition des pouls– Ischémie de membre– Paraplégie, hémiplégie– Diarrhée, douleurs abdominales

• Tamponnade, collapsus

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Conduite à tenir

• Urgence vitale• Allonger• Oxygénothérapie• Surveillance FC, TA, SpO2• Contact SAMU

Si diagnostic retenu :• Voie d’abord veineuse dès que possible• Médicalisation systématique par SMUR

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Puis

Diagnostic confirmé parImagerie médicale• ETO• TDM

Traitements• Contrôle de la PA• Contrôle de la douleur• Chirurgie vasculaire

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• Pneumothorax• Fractures multiples • Pneumopathies et pleurésies • Péricardite• Douleurs digestives

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Pneumothorax

• Présence d’air entre les 2 plèvres.• Rétraction pulmonaire.

• Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation

• Dyspnée de gravité variable. Toux.

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Pneumothorax

• Anamnèse et examen clinique• (diminution MV et tympanisme).• Conduite à tenir :– Repos,– Oxygénothérapie,– (Avis SAMU si dyspnée majeure),– Consultation aux urgences pour– confirmation diagnostique.– Confirmation radiologique.

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Traitement du PNO

• Traitements : de l’abstention à la chirurgie, en passant par le drainage…

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Fractures multiples

• Contexte traumatique..!

• Douleurs électives à la palpation

• Bilan radiologique indispensable

• Degré d’urgence définit par anamnèse,• répercussion clinique et terrain

• Traitements : de l’antalgie à la• réanimation…

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Pneumopathies et pleurésies

• Infections pulmonaires +/- réactions pleurales• Douleurs latéralisées augmentées par la toux• Contexte infectieux (fièvre)• Tolérance variable selon clinique et terrain• Diagnostic au minimum radiologique

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Péricardite

• Inflammation péricardique

• Douleur atypique, accentuée par l’inspiration profonde

• Diagnostic au mieux échographique

• Évolution souvent simple

• Traitement : aspirine

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Douleurs d’origine digestive

Peuvent donner des douleurs thoraciques• Nombreuses étiologies possibles• Spasme oesophagien• RGO• Rupture oesophagienne• Pancréatite• Cholécystite…

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Les non urgences

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Douleurs « non urgentes »

• Contusions musculaires• Fracture costale unique• Chondrite costale• Zona• Douleurs neurotoniques (anxiété)

= douleurs pariétales

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Conclusion

• Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde,

Pas toujours moins graves, mais souvent…

• 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection• Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de

préciser l’étiologie,• Un avis médical est toujours nécessaire,• En attendant, surveillance et repos,• SMUR au moindre signe de gravité.

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Cas clinique

• Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03 le 12/09/2011 à 23h31 pour douleur thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très agité.

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Arrivée du SAMU à 00h 05

• Le patient présente des sueurs profuses• • Il décrit une douleur latéro-thoracique gauche, de

survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latéro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos

• • Céphalées inhabituelles depuis la veille• • Cette douleur est augmentée par l’’inspiration

profonde• • Le patient est agité, ne cesse de répéter « j’ai mal,

j’ai mal »

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ATCD

• • Surcharge pondérale: 120 kg pour 1m88

• • HTA traitée par lopril 50

• • Il ne fume pas

• • Pas d’ATCD familiaux particuliers

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l’examen du patient

• GCS 15• SaO2 air ambiant 93% • FR = 16/ min• FC= 72/min• PAS: 13 cmHg au membre supérieur gauche• 7 au membre supérieur droit• 16 aux 2 MI

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• Les pouls fémoraux sont perçus et bien frappés• • Les conjonctives sont colorées• • Pas de turgescence jugulaires• • Il existe un discret tympanisme thoracique• gauche• • MV +/+• • On note un souffle au foyer aortique, non connu

du patient, irradiant en carotide gauche• • La douleur est TNT résistante

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L’ECG

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Hypothèses diagnostiques

• SCA?• Dissection aortique?• Dissection carotidienne?• Pneumothorax gauche?• Autre?

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Traitement initial SMUR

• Oxygénothérapie MHC 9L/min(TNT 2 bouffées- cf. supra douleur résistante)• VVP + Na CL• Morphine titrée• Décision de transfert sur déchoquage

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Evolution pendant transport

• Arrivée à Sahloul à 01h22, soit près de 2 heures après l’appel du SAMU

• Stabilité hémodynamique avec toujours• une anisotension avec PAS 7 à droite et 11• à gauche• Douleur persistante malgré morphine titrée• ECG répétés non modifiés

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Arrivée au déchoquage à 01h30

• TA 78/43 MSD 142/44 MSG• 155/26 MID 160/30 MIG• Sa02 100% sous 9 L/min MHC• FR 13 FC 73 • RxP: ascension de la coupole G• Pas de pneumothorax• Discret épanchement pleural G Elargissement du

médiastin (cliché couché)

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Avis spécialisé en urgence

• Le cardiologue présent à l’arrivée du patient note « douleur thoracique à irradiation dorsale intense, souffle d’IA 4/4, altération état général et asymétrie tensionnelle »

• Angioscanner thoracique demandé en urgence• Complément thérapeutique• Perfalgan 1G, tranxène 20,• Eupressyl: 100mg/50 cc vit 10• Hypnovel 50 mg/50 cc vit 2• Bilan:• • NFS, coag, groupe, myoglobine, troponine

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Bilan sanguin

• • NFS: normale• • Bilan hémostase: normal• • Iono sanguin: normal• • Myoglobine: 24• • Troponine: 0,01

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Angioscanner réalisé en urgence

• Dissection aortique de l’aorte ascendante de la crosse aortique de type II de Bakey, se prolongeant dans le tronc artériel brachio-céphalique

• Aorte Asc: 51 mm• Aorte Desc: 35 mm• Aorte abdo sans anomalie

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Dissection aortique aorte ascendante avec atteinte TABC

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Transfert du patient

Sur unité de chirurgie cardiaque: arrivée à destination à 04h35 soit H+5 après appel C15

• Stabilité hémodynamique pendant transfert;• poursuite Eupressyl* PSE• Equipe chirurgicale sur place• Intervention de type Bentall :• Remplacement de l’aorte ascendante et RVAo

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Suites opératoires

Favorables sur lla pllan hémodynamiique avec absence de support inotrope

• • Extubation lle 19 septembre (J+6)• • Mono-parésie partiellement régressive du MSG du fait de

la dissection et de la sténose préthrombotique du TABC• • Anapath: dissection aortique sur dystrophie majeure de la

paroi artérielle prédominant au niveau de la média.• Quitte lle service de chiirurgiie cardiovasculaiire le• 02/10/2006 (J+20) avec traitement associant:• – Lovenox 0,6 X2 Fonzylane 300• – Cokenzen 16 mg Kardegic 75