Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012

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  • Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012
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  • Rappel Rgion richement innerve
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  • Rappel Rgion richement innerve Revtement cutan et paroi musculaire
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  • Rappel Rgion richement innerve Revtement cutan et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux
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  • Rappel Rgion richement innerve Revtement cutan et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artres et veines Cur Pricarde
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  • Rappel Rgion richement innerve Revtement cutan et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artres et veines Cur Pricarde sophage
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  • Rappel Rgion richement innerve Revtement cutan et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artres et veines Cur Pricarde sophage Poumons
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  • Rgion richement innerve Revtement cutan et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artres et veines Cur Pricarde sophage Poumons plvre
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  • Revtement cutan et paroi musculaire Squelette osseux Parois Muscles intercostaux Artres et v eines Vaisseaux Cur PricardeCoeur sophageDigestif PoumonsPlvres
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  • Introduction Objectif en urgence : liminer lune des 3 urgences vitales rvles par une douleur thoracique Syndrome coronarien aigue (SCA) EP Dissection aortique
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  • Introduction Lorientation diagnostique repose sur Linterrogatoire Lexamen clinique LECG
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  • Interrogatoire Antcdents Traitements suivis Type de douleur Sige de la douleur Irradiations Dure Signes daccompagnement A envisager sous forme de check-list
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  • Examen clinique Regarder Palper Percuter Ecouter (Ausculter)
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  • ECG
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  • Introduction Interrogatoire examen clinique, ECG avis mdical obligatoire Sur les lieux du travail : Si possible avis du mdecin du travail sur place Sinon possibilit dun premier avis tlphonique (contact SAMU ECG fax)
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  • Les 3 urgences vitales Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleurs thoraciques urgences vitales
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  • Infarctus du myocarde et autres syndromes coronariens SCA ST+ et non ST-
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  • syndromes coronariens aigues Interrogatoire et examen Antcdents personnels et familiaux: coronaropathie connue recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidmie, HTA, Diabte Description de la douleur Localisation : rtro-sternale Irradiation : bras gauche, mchoire Type : constrictive Circonstance de survenue : effort Dure
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  • Syndromes coronariens aigus ECG: ST +, non ST+
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  • SCA Objectifs mdicalisation pr-hospitalire Confirmer le diagnostic Douleur thoracique gnralement vocatrice ECG typique Distinguer ST+ et non ST+ Prvenir / Traiter les troubles du rythme Si ST+, mettre en route la stratgie de dsobstruction Thrombolyse Angioplastie
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  • SCA ST+ (ou non ST+ risque lev) protocole de prise en charge Transport mdicalis VVP Monitorage Aspgic, Clopidogrel, Hparine Morphine si douleur persistante TNT surtout si douleur persistante - Orientation vers une structure avec coronarographie possible 24h/24 - Thrombolyse ?
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  • Embolie pulmonaire Dfinition: Obstruction des artres pulmonaires Consquences: Hypoxmie, infarctus pulmonaire, insuffisance VD Facteurs de risques: ge, ATCD thromboemboliques, obsit, anomalies de lhmostase Facteurs dclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolong, pltres
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  • Clinique Pas de signe spcifique : Dbut brutal Douleur latro-thoracique Dyspne, polypne, toux sche Tachycardie Hypotension, IVD (choc cardiognique) Cyanose Lipothymie, malaise syncopal Signes de phlbite Hyperthermie modre Y penser face douleur thoracique + dyspne Et y penser cest lliminer
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  • Conduite tenir Urgence vitale Demi-assis en labsence de choc Oxygnothrapie systmatique Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU (au mieux avec ECG fax) Si diagnostic retenu : Voie dabord veineuse ds que possible et Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL) Mdicalisation systmatique par SMUR Douleurs thoraciques - EP
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  • Puis Diagnostic confirm par Imagerie mdicale Angio-TDM Scintigraphie pulmonaire Angiographie pulmonaire Traitements Anticoagulation efficace Hparinothrapie, relaye par AVK (3 6 mois) Thrombolyse envisageable Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration) raitement du choc
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  • Dissection aortique Dfinition: rupture de lintima artrielle (porte dentre) responsable dun clivage de la mdia aortique
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  • Consquences Le chenal de dissection aortique peut atteindre : dautres artres sous-clavire, fmorales (ischmies) Adamkiewicz (paraplgie) coronaires (IDM) Rnales (infarctus rnal) la valve aortique (IA aigue) aboutir la rupture artrielle complte (hmorragie massive)
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  • Facteurs de risque Altration des tissus lastiques (Marfan, Ehler Danlos) HTA Traumatismes Iatrognie (CCV, CPIA, CEC)
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  • Clinique Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes HTA Manifestations des dissections artrielles effrentes : Asymtrie tensionnelle Disparition des pouls Ischmie de membre Paraplgie, hmiplgie Diarrhe, douleurs abdominales Tamponnade, collapsus
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  • Conduite tenir Urgence vitale Allonger Oxygnothrapie Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU Si diagnostic retenu : Voie dabord veineuse ds que possible Mdicalisation systmatique par SMUR
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  • Puis Diagnostic confirm par Imagerie mdicale ETO TDM Traitements Contrle de la PA Contrle de la douleur Chirurgie vasculaire
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  • Pneumothorax Fractures multiples Pneumopathies et pleursies Pricardite Douleurs digestives
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  • Pneumothorax Prsence dair entre les 2 plvres. Rtraction pulmonaire. Classiquement (PNO spontan) douleur brutale en coup de poignard, rythme par la ventilation Dyspne de gravit variable. Toux.
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  • Pneumothorax Anamnse et examen clinique (diminution MV et tympanisme). Conduite tenir : Repos, Oxygnothrapie, (Avis SAMU si dyspne majeure), Consultation aux urgences pour confirmation diagnostique. Confirmation radiologique.
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  • Traitement du PNO Traitements : de labstention la chirurgie, en passant par le drainage
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  • Fractures multiples Contexte traumatique..! Douleurs lectives la palpation Bilan radiologique indispensable Degr durgence dfinit par anamnse, rpercussion clinique et terrain Traitements : de lantalgie la ranimation
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  • Pneumopathies et pleursies Infections pulmonaires +/- ractions pleurales Douleurs latralises augmentes par la toux Contexte infectieux (fivre) Tolrance variable selon clinique et terrain Diagnostic au minimum radiologique
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  • Pricardite Inflammation pricardique Douleur atypique, accentue par linspiration profonde Diagnostic au mieux chographique volution souvent simple Traitement : aspirine
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  • Douleurs dorigine digestive Peuvent donner des douleurs thoraciques Nombreuses tiologies possibles Spasme oesophagien RGO Rupture oesophagienne Pancratite Cholcystite
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  • Les non urgences
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  • Douleurs non urgentes Contusions musculaires Fracture costale unique Chondrite costale Zona Douleurs neurotoniques (anxit) = douleurs paritales
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  • Conclusion Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde, Pas toujours moins graves, mais souvent 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de prciser ltiologie, Un avis mdical est toujours ncessaire, En attendant, surveillance et repos, SMUR au moindre signe de gravit.
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  • Cas clinique Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03 le 12/09/2011 23h31 pour douleur thoracique irradiant la mchoire; il est hypertendu trait et trs agit.
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  • Arrive du SAMU 00h 05 Le patient prsente des sueurs profuses Il dcrit une douleur latro-thoracique gauche, de survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos Cphales inhabituelles depuis la veille Cette douleur est augmente par linspiration profonde Le patient est agit, ne cesse de rpter jai mal, jai mal
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  • ATCD Surcharge pondrale: 120 kg pour 1m88 HTA traite par lopril 50 Il ne fume pas Pas dATCD familiaux particuliers
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  • lexamen du patient GCS 15 SaO2 air ambiant 93% FR = 16/ min FC= 72/min PAS: 13 cmHg au membre suprieur gauche 7 au membre suprieur droit 16 aux 2 MI
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  • Les pouls fmoraux sont perus et bien frapps Les conjonctives sont colores Pas de turgescence jugulaires Il existe un dis