LES FRACTURES DE FATIGUE EN 2011

Mathieu Royer, Erick Legrand

Définitions

� Fracture de fatigue = fracture de contrainte :• Conséquence de l’application de contraintes

« anormales » sur un os dont la résistance élastique est normale

� Fracture par insuffisance osseuse = fracture ostéoporotique :• Conséquence de l’application de contraintes

« normales » sur un os dont la compétence mécanique est insuffisante

FRACTURE

Physiopathologie

Point final d’un spectre de réponses de l’os à son environnement

Une pathologie fréquente?

� Cause fréquente de consultation chez le sportif

� Large étude incluant 2002 lésions liées à la course à pied :

� fracture de contrainte : 7,6% des cas

� Étude prospective incluant 125 femmes jeunes pratiquant la course à pied en compétition :

� Fracture de contrainte : 13,6% des cas

Taunton et al, Br J Sports Med 2002;36:95-101

Nieves et al, PMR 2010;2(8):740-50

Trois sites préférentiels

Tibia :• Coureurs

Métatarsiens : 2ème et 3ème rayons• Marcheurs • Militaires• Danse

Bassin : Branches ischio et ilio pubiennes ++• Militaires• Gymnastique, cross (fémur), football, baseball• Danse

Mais aussi : calcanéum ++, sacrum, fibula et très rares humérus, ulna

Daffner et al, AJR 1992;159:245252

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs hormonaux et nutritionnels

� L’aménorrhée de la jeune femme sportive :• Apports caloriques bas + activités intenses et répétées

� prévalence élevée des troubles menstruels

• Aménorrhée � RR de fracture de stress : 2 à 4

� Vitamine D : 800 militaires finlandais : 22 fractures de contraintes (3% des cas)

< 75,8 nmol/l : RR fracture de stress : 3,6

Ruohola et al, JBMR 2006;21(9):1483-8

Warden et al, J Sports Med 2007;41(suppl1):38-43

Bennel et al, Clin J Sport Med 1995;5(4):229-35

� Régime :Riche en calcium, lait écrémé, produits laitiers

Pauvre en graisse

- 68% de risque de fracture de stress

� + 1 tasse de lait écrémé/jour- 62% de risque de fracture de stress !

Nieves et al, PMR 2010;2(8):740-50

Il existe un lien entre les apports alimentaires et le risque de fracture

Paramètres anthropométriques

� Les données de la littérature sont concordantes pour :

• Petit poids, petite taille et IMC bas (< 21kg/m2)

• Longueur tibiale basse

• Inégalité de longueur des membres inférieurs

� qui sont associés au risque de fracture

Beck et al, Bone 2000;27(3):437-44

Dixon et al, Clin Biomech 2006;21: 412-19

Bennell et al, Am J Sport Med 1996;24(6):810-8

Paramètres anthropométriques

� En revanche, certaines données scientifiques sont moins claires :

• Arche plantaire importante

• Varus de cheville important

• Dorsi flexion de cheville limitée

� qui seraient associés au risque de fracture

Beck et al, Bone 2000;27(3):437-44

Dixon et al, Clin Biomech 2006; 21: 412-19

Paramètres osseux

� DMO : étude incluant 663 militaires femmes :

37 fractures de contrainte (6% des cas)

� Diminution de 5,2 % de la DMO tibiale chez les femmes fracturées en comparaison aux femmes non fracturées

� Diminution de 4,4 % de la DMO fémorale chez les femmes fracturées en comparaison aux femmes non fracturées

Beck et al, Bone 2000;27(3):437-444

Paramètres bio-mécaniques

� Temps passé en éversion maxi de cheville c’est-à-dire le fait de courir avec une pronation excessive

Pied « pronateur »

Pied « supinateur »

Dixon et al, Clin Biomech 2006; 21: 412-19

Pohl et al, Journ Biomech 2008;41:1160-65

Paramètres sportifs

� Augmentation brutale de la quantité d’entraînement (kilométrage hebdomadaire pour la course à pied)

� Augmentation du nombre des compétitions

� Changement de terrain d’entraînement

� Chaussures uséesGardner et al, Am J Public Health 1988

En pratique

� Entraînement excessif ou inadapté

� Aménorrhée

� Régime pauvre en Calcium, en protéines

� Carence en vitamine D

� IMC bas

� Masse musculaire faible

� Inégalité de longueur des membres

� DMO basse chez les femmes

� Diamètre osseux bas

Diagnostic clinique

� Douleurs mécaniques

� Soit brutale, intense très évocatrice

� Soit plus modérée, reproduite seulement par l’activitésportive… retard diagnostique possible

����L’imagerie est toujours indispensable

Quelle imagerie choisir ?

Radio standard

� Les radiographies sont souvent normales au début• Aspect flou de la corticale

� Puis apparaissent des anomalies inconstantes• Chez environ 50% des patients

• Apposition périostée fusiforme

• Trait de fracture parfois visible dans l’apposition

(« cheveu sur la porcelaine »)

• Condensation traduisant l’apparition du cal

Daffner et al., Radiology 1982;142:174-8

Dixon et al., Curr Probl Diagn Radiol 2011 40(1):29-44

Scinti au 99mTc

� Hyperfixation :• Précoce (dans les 48 à 72h suivant la fracture)

• Prolongée

• Intense

� Si la scintigraphie montre des fixations multiples ou bilatérales, il faudra rechercher une pathologie osseuse sous jacente

Dixon et al., Curr Probl Diagn Radiol 2011 40(1):29-44

IRM

� Œdème osseux + œdème structures musculaires adjacentes +/- trait de fracture visible

� Fredericson : 5 stades IRM• 0 : normale• 1 : œdème périosté• 2 : œdème périosté + médullaire en T2• 3 : œdème périosté + médullaire en T1 et T2• 4 : idem + trait de fracture visible

Fredericson et al., Am J Sports Med 1995;23:472-81

Dixon et al, Curr probl diagn radiol, 2011;40(1):29-44

Hebert et al, AJR 2008;190(6):1487-91

Kiuru et al, Eur Radiol 2003;13:605-611

Quelle imagerie?

� Radiographie� Disponibilité, facile à interpréter� Mais la sensibilité est faible au départ : 15% à 56% selon les études

Greaney et al, Radiology 1983;146:339-46, Anderson et al, Radiology 1996;199:1-12, Kiuru et al, Acta Radiol 2002;43:207-12

� Scintigraphie� Sensible mais peu spécifique� Irradiation� Utile pour des localisations multiples

� IRM� Examen gold standard� Utile pour le diagnostic différentiel� Mais problème de disponibilité donc retard diagnostic

Dixon et al, Curr probl diagn radiol 2011;40:29-44, Bergman et al, AJR 2004;183:635-8

Fracture cliniquement typique (sportif, douleur très localisée,

site évocateur)

Scintigraphie

RADIO

IRM

1ère intention

Si -

Si -

Fracture cliniquement atypique (nocturne,

inflammatoire, site articulaire

IRM

RADIO

Scintigraphie

1ère intention

Si -

Si -

Diagnosticdifférentiel

� L’objectif de l’enquête clinique est de comprendre les causes possibles

• Age, Sexe• Poids, IMC et leur évolution depuis 12 mois• Cycles menstruels, période d’aménorrhée• Contexte nutritionnel : protéines, glucides, calcium • Modalités de l’entraînement : volume , intensité, évolution au

cours des 6 derniers mois• Modifications du rythme de compétitions• Morphotype, longueur des membres inférieurs, trouble statique

des pieds• Examen des chaussures

Quelle enquête clinique?

Faut-il faire un bilan biologique?

� Devant une fracture de contrainte typique, dans un contexte sportif évident : non hormis la Vitamine D

� Devant une fracture de contrainte atypique

- Absence d’activité déclenchante

- Site inhabituel (col fémoral)

- Répétitions des fractures

- Maigreur, anorexie

� les examens biologiques sont utiles

Quel bilan biologique?

� Calcémie, phosphorémie, créat, Vitamine D

� Albumine, préalbumine, paramètres ferriques, folates

� Electrophorèse des protéines, Hémogramme

� En fonction des signes cliniques :

Hyperthyroïdie possible : TSH

Aménorrhée persistante : FSH/LH, estradiolémie

Faut-il faire une DPX au décours d'une fracture de fatigue chez un sportif?

� Chez l’adulte jeune, avant 50 ans : non

� Chez la femme ménopausée : oui� Chez l’homme de plus de 65 ans : oui

� Dans un contexte particulier pouvant évoquer une ostéoporose secondaire (anorexie, aménorrhée prolongée, corticothérapie..) : oui

Quelle durée pour l’arrêt du sport?

En fonction de la localisation- Métatarsiens : 6 semaines- Tibia, fémur, bassin : 12 semaines

Critères de reprise du sport- Indolence dans la vie courante - Cal sur la radio- Compréhension par le médecin et le patient des causes de la fracture

Quelles précautions lors de la reprise du sport?

� Amélioration quantitative du régime alimentaire pour atteindre au minimum

Environ 2000 à 2500 calories chez les femmes sportivesEnviron 2600 à 3500 calories chez les hommes sportifs

� Amélioration qualitative du régime alimentaire : 3 produits laitiers par jour, 0.8 à 1 g/kg/jour de protéines

� Doser, supplémenter et normaliser la vitamine D sérique (> 75 nmol/l)

Quelles précautions lors de la reprise du sport?

� Chaussures récentes adaptées au sport pratiqué

� Corriger une inégalité de longueur de membre inférieur

(si elle est > 1 cm)

� Modifications des contraintes sportives

- réduction des volumes (-25%)

- réduction du travail à haute intensité

- allègement du programme de compétitions

- programmation annuelle comportant des semaines de récupération

- travail de musculation spécifique (?)