Mise au point

Les fractures de l’extrémité distale du radius chez l’enfant

Distal radius fractures in children

S. Otayek, M. Ramanoudjame, F. Fitoussi *

Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’enfant, hôpital Trousseau, université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 26, rue du Dr-Arnold-Netter,75012 Paris, France

Reçu le 9 septembre 2015 ; reçu sous la forme révisée le 14 février 2016 ; accepté le 19 février 2016Disponible sur Internet le 26 octobre 2016

Résumé

Les fractures de l’extrémité distale du radius sont les fractures les plus fréquentes chez l’enfant, se séparant en 2 types : les fractures physaires etmétaphysaires. Le traitement est le plus souvent orthopédique. Les résultats à long terme de ce traitement sont excellents lorsque les principes deréduction et d’immobilisation plâtrée sont respectés. Les indications du traitement chirurgical sont limitées aux fractures ouvertes, instables, auxfractures articulaires déplacées, aux fractures irréductibles et à la présence de complications nerveuses. Le brochage percutané est alors latechnique la plus utilisée. La connaissance des possibilités de remodelage est nécessaire afin d’adapter le traitement initial et la prise en charge desdéplacements secondaires. Les complications de type épiphysiodèse sont rares mais rendent nécessaire un suivi pendant un an des fracturestouchant le cartilage de croissance.# 2016 SFCM. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Enfant ; Extrémité distale du radius ; Fracture ; Épiphysiodèse

Abstract

Metaphyseal and physeal fractures of the distal radius are common in children. Most cases are best treated with closed reduction and castimmobilization. Long-term outcomes of these injuries are excellent when specific treatment principles of reduction and casting are followed.Surgical indications are limited and include open fractures, intra-articular fractures, non-reducible fractures, unstable fractures, and the presence ofassociated nerve injury. Closed reduction and percutaneous pin fixation is the most commonly used surgical option. The clinician should be awareof delayed complications such as growth disturbance of the distal radius, and understand how to manage these problems to ensure successful long-term outcomes. Epiphysiodesis is uncommon but growth plate injuries need to be followed for one year.# 2016 SFCM. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Pediatric; Distal radius; Fracture; Growth arrest

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Hand Surgery and Rehabilitation 35S (2016) S150–S155

1. Introduction

1.1. Épidémiologie et généralités

Les fractures de l’extrémité distale du radius (EDR) sont lesfractures les plus fréquentes de l’enfant, représentant 25 % des

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : franck.fitoussi@aphp.fr (F. Fitoussi).

http://dx.doi.org/10.1016/j.hansur.2016.02.0132468-1229/# 2016 SFCM. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

fractures [1]. Elles sont 1,5 fois plus fréquentes chez les garçonsque chez les filles [2]. Elles touchent souvent le côté nondominant et surviennent suite à une chute poignet enhyperextension. Selon Randsborg et al., le football est le sportqui induit le plus de fractures de l’EDR, avec une augmentationde l’incidence et de la sévérité durant l’été [3]. Leur prise encharge est souvent orthopédique et l’évolution en estglobalement favorable. Nous distinguerons [4] les fracturesmétaphysaires et les fractures physaires touchant le cartilage decroissance.

.

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1.2. Le remodelage osseux

Chez l’enfant, la réorientation progressive du cartilage decroissance (physe) sous l’effet de la croissance permet lacorrection des déformations à condition que les facteursinfluençant le remodelage osseux soient réunis. Ces facteurssont :

� l’âge, le potentiel de remodelage étant lié au potentiel decroissance restant ;� le siège de la fracture, le remodelage étant d’autant plus

important que la fracture est proche du cartilage de croissanceet que la physe est active. L’EDR est responsable de 80 % dela croissance du radius ;� le plan de la déformation, la possibilité maximale de

correction se situant dans le plan de fonction del’articulation ; il ne doit pas s’agir d’angulation rotatoire ;� la valeur de l’angulation résiduelle [4].

2. Les fractures métaphysaires

Les fractures métaphysaires sont les fractures les plusfréquentes, avec un pic à 12 ans chez les filles et 14 ans chez lesgarçons [1]. Elles sont associées dans 3 à 13 % des cas à unefracture membre supérieur ipsilatéral (par exemple une fracturesupracondylienne de l’humérus) [5]. Le type de fracture, ledegré de déplacement et d’angulation sont liés à la cinétique dela chute. Les fractures métaphysaires les plus fréquentes sont lafracture en motte de beurre (Fig. 1) et les fractures complètes,déplacées ou non. La déformation plastique et la fracture enbois vert sont surtout observées dans les fractures diaphysaires.

2.1. La fracture en motte de beurre

La fracture en motte de beurre survient suite à un mécanismeen compression à la jonction métaphyso-épiphysaire [2]. C’estune fracture stable, avec souvent un retard de consultation enraison de la faible intensité de la douleur. De ce fait, uneimmobilisation par attelle plâtrée ou attelle amovible estsuffisante pour une durée de 3 semaines quel que soit l’âge.Plusieurs études randomisées récentes ont démontré une

Fig. 1. Radiographies de face et de profil d’une fracture en motte de beurre.

efficacité identique avec une contrainte moindre des attellescomparées aux manchettes plâtrées dans le cadre des fracturesen motte de beurre de l’EDR [6–10]. L’attelle pourra être retiréepar les parents au domicile à la fin de la périoded’immobilisation. Un suivi radiologique et clinique n’est pasnécessaire, la fracture n’entraînant aucune séquelle.

2.2. Les fractures complètes

Les fractures complètes surviennent suite à un mécanismede compression, rotation et cisaillement [4]. Le traitement desfractures bicorticales dépend de l’âge du patient, du degré et dela direction de l’angulation. Une immobilisation simple par unplâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) bien moulé pourune durée de 4 à 6 semaines avec un suivi radiologique à 7–

10 jours [2,4,11] peut être proposée pour des patients présentantune angulation tolérable. Celle-ci se situe entre 10 et 35 degréspour les patients dont l’âge est inférieur à 5 ans, entre 10 et25 degrés pour les patients âgés de 5 à 10 ans et entre 5 et20 degrés pour les patients âgés de plus de 10 ans [4]. Lapratique montre que des angulations supérieures sont tolérableschez les moins de 10 ans (Fig. 2A–F).

Pour les fractures déplacées, le traitement de référence estorthopédique. La réduction est réalisée sous anesthésiegénérale ou sédation et sous contrôle scopique. Pour lesfractures désengrenées (Fig. 3), la réduction est parfois difficile,nécessitant d’accentuer la déformation afin de réduire lefragment distal. La présence d’un périoste postérieur intactfacilite la stabilisation la fracture. Un plâtre BABP, réalisé àl’aide de 3 jerseys sans coton, est moulé de façon ovalaire auniveau de l’avant-bras avec trois points d’appui autour de lafracture [12]. Le poignet est fléchi au maximum à 45 degrésavec légère inclinaison ulnaire dans le cas d’une fracture àdéplacement postérieur, et mis en rectitude ou en légèreextension dans le cas d’un déplacement antérieur [4]. Desétudes récentes ont démontré qu’une manchette plâtrée bienmoulée à 3 points d’appui était aussi efficace qu’un BABP chezles enfants de plus de 10 ans, avec un taux similaire dedéplacement secondaire mais avec une reprise des activités plusprécoce [13,14]. Le plâtre est maintenu 4 à 6 semaines avec unsuivi radiologique à 7 jours et à 14 jours, une réfection du plâtreen consultation pouvant être nécessaire en cas de début dedéplacement secondaire [2,4,11].

Malgré une réduction et une immobilisation initialementsatisfaisantes, un tiers des fractures de l’EDR se déplacentsecondairement [2,4,15]. Les facteurs impliqués dans cetteinstabilité sont : la présence d’un déplacement initialsupérieur à 50 % de la largeur de l’os dans le plan sagittalet d’une angulation supérieure à 308, un plâtre non moulé etla présence d’une autre fracture associée [2,16,17]. Devantl’important taux de déplacement secondaire, de rares auteursproposent d’emblée un traitement chirurgical [18,19]. Laplupart le réservent néanmoins pour les fractures irréducti-bles ou instables après réduction, les fractures avec œdèmemajeur empêchant la réalisation d’un plâtre dans debonne conditions, et les fractures avec compression nerveuseaiguë [4].

Fig. 2. Radiographies de face et de profil d’une fracture métaphysaire déplacée chez un enfant de 5 ans (A, B). Déplacement secondaire à j15 (C, D). Remodelagesous l’effet de la croissance à 6 mois du traumatisme (E, F).

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Le traitement chirurgical est habituellement réalisé parbrochage percutané sous contrôle scopique, en évitant sipossible le passage à travers la physe (Fig. 4). Une ou 2 brochessont utilisées, un plâtre BABP ou une manchette est mis enplace en postopératoire [20,21]. En cas de déplacementsecondaire dépisté tardivement, une ostéoclasie percutanéepar broches peut être réalisée. L’ablation du matériel estréalisée entre la 4e et la 6e semaine. Un abord chirurgical peutêtre nécessaire pour les fractures irréductibles, les fractures àdéplacement antérieur ou en cas de souffrance nerveuse. Uneplaque antérieure est utilisée dans ces cas, en veillant à ce queson extrémité distale reste en amont du cartilage de croissance.

3. Les fractures physaires

Le décollement épiphysaire est une lésion caractéristique del’enfant. Les lésions du cartilage de croissance sont le résultatde distraction ou de traumatismes en cisaillement. Le pic defréquence se situe au début d’adolescence [11–12 ans]. Lafracture de l’EDR représente 20 % des fractures physaires del’enfant, elle est associée dans 50 % des cas à une fracture de

l’ulna [2,4,11]. La classification utilisée est celle de Salter-Harris (SH) [20]. Les fractures les plus fréquentes sont lesfractures SH1 et 2 (Fig. 5) [2].

Pour les fractures non déplacées, une immobilisation par unemanchette plâtrée pour une durée de 3–4 semaines estsuffisante. Si un doute existe sur la stabilité de la fracture ousi l’enfant est jeune, un BABP bien moulé poignet en flexion estréalisé. Le contrôle radiologique ne doit pas être trop tardif,entre le 5e et le 7e jour [11], en raison de la consolidation rapidedes lésions physaires. Un déplacement secondaire constatéaprès le 10e jour doit faire discuter l’abstention thérapeutique,afin d’éviter qu’une manœuvre de réduction trop énergiquen’induise des lésions iatrogènes de la physe.

Les fractures SH1 et SH2 déplacées nécessitent uneréduction par manœuvres externes douces sous contrôleradioscopique et une immobilisation avec BABP à 3 pointsd’appui pour une durée de 3 ou 4 semaines relayée par unemanchette pour un total de 4 à 6 semaines. La tolérance desdéplacements secondaires est la même que pour les fracturesmétaphysaires. Un suivi est nécessaire à 6 mois et 1 an aprèsl’ablation du plâtre, afin de dépister la survenue d’une

Fig. 3. Fracture désengrenée nécessitant une réduction sous anesthésie généraleen accentuant la déformation.

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épiphysiodèse [4,11,22]. En cas d’instabilité ou de déplacementsecondaire, un brochage percutané, transphysaire, atraumatiqueavec un passage unique dans la physe est réalisé à l’aide d’unmoteur lent avec une broche d’un petit diamètre [4].

Les fractures SH3-SH4 sont des fractures articulaires rares,elles sont dues à une chute à haute énergie (Fig. 6). Si unemanœuvre externe ne permet pas d’obtenir une réduction

Fig. 4. Déplacement secondaire au 15e jour chez un garçon de 15 ans (A

anatomique, un traitement chirurgical est nécessaire. Unscanner ou une IRM préopératoire ainsi que l’arthroscopiepeuvent faire un bilan des dégâts articulaires et physaires. Undéfaut de réduction de 1 mm impose un traitement chirurgicalavec ostéosynthèse par broche [2,4,11].

4. Les fractures combinées

Les fractures combinées représentent 10 % des fractures duquart distal de l’avant-bras. Elles sont souvent appelées« intermédiaires », associant deux types de traits : l’unintéressant la métaphyse et l’autre intéressant le cartilage decroissance, comme les SH2. Selon le déplacement, elles sontclassées en fracture intermédiaire à bascule antérieure, etfracture intermédiaire à bascule postérieure.

Le traitement est orthopédique, les déplacements importantsnécessitant une réduction par manœuvre externe sousanesthésie générale ou sédation. Le membre sera immobilisédans un BABP pour une durée de 6 semaines. Compte tenu durisque de lésion du cartilage de croissance dans ce type defracture, un suivi à distance est nécessaire.

5. Lésions associées

Les fractures de l’EDR sont associées dans 50 % des cas àune fracture de l’ulna [2]. Trois types de fracture ulnaire sont àdistinguer : les fractures métaphysaires, les fractures physaire etles fractures du processus styloïde ulnaire.

Le traitement des fractures métaphysaires et des fracturesphysaires, qui sont souvent des SH1 et SH2, est orthopédique.En cas de fractures déplacées, la réduction de la métaphyse oude la physe du radius entraîne indirectement une réduction de

) ayant nécessité une ostéosynthèse par brochage percutané (B, C).

Fig. 5. Fracture physaire de type 2 de Salter et Harris.

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l’ulna. La consolidation radiologique est acquise simultané-ment pour le radius et l’ulna et peu de cas de pseudarthrose sontrapportés. Pour les fractures physaires, un suivi radiologique estnécessaire, le risque d’épiphysiodèse étant plus importantqu’au niveau de la physe radiale [2,11].

La fracture du processus styloïde ulnaire est observée dans33 % fractures de l’EDR [23]. Elles sont séparées en fracture del’apex et de la base styloïdienne. Leur traitement est celui de lafracture de l’EDR par BABP, sans réduction du processusstyloïde. L’évolution clinique est très souvent favorable malgréun taux de 80 % de non-consolidation du processus styloïde. Encas de gêne ou de douleurs persistantes, une déchirure du

Fig. 6. Fracture physaire de t

triangular fibrocartilaginous complex (TFCC) ou un instabilitéde la radio-ulnaire distale doit être cherchée [23].

6. Les complications

Certaines complications sont spécifiques de l’enfant :

� les cals vicieux sont favorisés par un traitement orthopédiqueinsuffisant (plâtre insuffisamment moulé avec un excès decoton, réduction imparfaite. . .). Ils se remodèlent dansl’immense majorité des cas et il faut souvent savoir attendrela fin de la croissance avant de proposer une ostéotomiecorrectrice. Lorsque le potentiel de croissance résiduel estfaible, une ostéoclasie percutanée à l’aide d’une broche peutpermettre la correction d’un déplacement secondaire dépistétardivement ;� l’épiphysiodèse (Fig. 7) concerne 4 % des fractures physaires

[4,24] et survient surtout dans les SH1. Elle peut être centraleou complète, entraînant un arrêt de croissance longitudinal,ou asymétrique induisant une désorganisation de la surfacecarpienne du radius. Des rares cas ont été décrits dans leslésions métaphysaires [25]. Sur le plan thérapeutique, pourles enfants âgés de moins de 10 ans, une désépiphysiodèseavec résection du pont osseux et mise en place d’un implanten ciment doit être discutée [26]. Pour les enfants plus âgés,plusieurs options thérapeutiques peuvent être combinées :complément d’épiphysiodèse de l’EDR, ostéotomie deréorientation de la surface carpienne du radius, allongementà l’aide d’un fixateur externe, épiphysiodèse de l’extrémitédistale de l’ulna associée ou non à un raccourcissement[24,26].

Une compression aiguë du nerf médian, favorisée par laposition en flexion du poignet, peut nécessiter une ouverture enurgence du canal carpien. La fracture devra alors être stabiliséepar ostéosynthèse.

ype 3 de Salter et Harris.

Fig. 7. Épiphysiodèse du radius suite à une fracture de type 2 de Salter et Harris traitée par brochage. Il existe cliniquement une déviation du poignet en main boteradiale (A, B). Traitement par ostéotomie de réorientation du radius, ostéotomie d’accourcissement et épiphysiodèse distale de l’ulna (C).

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7. Conclusion

Les fractures de l’EDR représentent les fractures pédia-triques les plus fréquentes. Leur traitement est souventorthopédique et leur évolution favorable. Le succès dutraitement orthopédique nécessite une grande rigueur dansl’analyse des fractures ainsi que dans la méthode de réduction etde réalisation du plâtre. Une attention particulière est à porterau suivi des fractures physaires, dont la surveillance prolongéeest nécessaire, afin de dépister des troubles de croissance.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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