Les hémorragies digestives

Les hmorragies digestivesDocteur G. BREYSACHERService de Mdecine A Hpitaux Civils de Colmar23 janvier 2009

Quels sont les modes de rvlation dune hmorragie digestive ?HmatmseMlnaRectorragiesChoc hmorragiqueAnmie hyposidrmique

Quels sont les modes de rvlation dune hmorragie digestive ?

Hmatmse : rejet de sang rouge vif par la bouche (vomissement). Elle caractrise une hmorragie dorigine haute (sophage, estomac, grle proximal). Elle est presque toujours suivie de mlna. Une hmorragie haute peut ne sextrioriser que par un mlna.

Quels sont les modes de rvlation dune hmorragie digestive ?Mlna : mission par lanus de sang digr noir et ftide (selles noires, liquides, gluantes et nausabondes). Lorigine de lhmorragie est situe en amont du clon droit. En cas dhmorragie haute trs abondante, le sang mis par lanus peut tre rouge et noir.

Rectorragie : mission par lanus de sang rouge non digr, avec ou sans caillots. Elle caractrise une hmorragie basse.

Quels sont les modes de rvlation dune hmorragie digestive ?tat de choc :Marbrures, pleur, tachycardie, hypotension artrielle, sensation de soif, cyanose, anurieDfaillance cardiaque, respiratoire, rnaleAnmie hyposidrmique :

Quels sont les modes de rvlation dune hmorragie digestive ?

Une hmorragie digestive haute : hmorragie qui survient en amont de langle duodno-jjunal (angle de Treitz)

Une hmorragie digestive basse : hmorragie qui survient en aval de langle duodno-jjunal (intestin grle, clon, rectum, anus).

Quelles sont les principales causes des hmorragies digestives ?

Hmorragies digestives hautes : 65000 cas/an en France80% des hmorragies digestives mortalit 10%les ulcres gastro-duodnaux (40%), les varices sophagiennes (hypertension portale dorigine cirrhotique) (30%) et les rosions gastriques aigus et duodnites (en gnral mdicamenteuses) (15%).Diagnostic diffrentiels : saignement ORL dgluti, hmoptysie, saignement bucco dentaireHmorragies digestives basses : les hmorrodes et les cancers rectocoliques.

tiologies des hmorragies digestives hautes

Contexte dHTPHors dHTPVarices oesophagiennesVarices gastriquesUlcres gastro-duodnauxGastropathie dHTPEctasies vasculaires antralesUlcres gastro-duodnauxCancerTumeur bnigneAngiomeMalformations vasculairesUlcre de DieulafoisMallory WeissGastriteOesophagiteUlcre oesophagienDiverticules duodnaux

tiologies des hmorragies digestives basses

GrleDiverticule de MeckelUlcre du grleUlcre infectieuxAngiodysplasieTumeursMaladie de CrohnFistule artrio-digestiveVarices


ClonDiverticuloseAngiodysplasieColite ischmiqueColite inflammatoireColite mdicamenteuseTumeurs bnignes et malignesPolypectomie endoscopiqueVariceEndomtrioseFistule artrio-digestive


AnusHmorrodesFissuresCancer du canal analRectumUlcration thermomtriqueRectite radiqueRectite ischmiqueTumeurPolypes

Quelles sont les principales causes des hmorragies digestives ?Dans le dtail, les causes des hmorragies digestives en fonction de lorgane et selon une incidence dcroissante : sophage : rupture de varices sophagiennes, syndrome de Mallory-Weiss, sophagites, cancer

sophagitesPeptiquesAlcalines (bile)CaustiquesMdicamenteusesInfectieuses (candidose, virale )Terrain : douleur, RGO, hernie hiatale, gastrectomie

Cancers de loesophageType pidemodeTerrain : alcool+tabac, dysphagie progressive, douleur, amigrissement

Type adnocarcinomeTerrain : RGO, endobrachyoesophage, dysphagie, douleur, amaigrissement

MALLORY-WEISS

5 % des hmorragies hautes

Hommes, ge moyen, souvent alcooliques

Squence vomissements puis hmatmse (inconstante)

Endoscopie : ulcration unique de la jonction oeso-cardiale (90 %)

Hmorragie active = 20 % (8/10 suintement diffus)

Quelles sont les principales causes des hmorragies digestives ? estomac : ulcres, rosions ou ulcrations gastriques mdicamenteuses (aspirine, AINS), cancers, rosions gastriques aigus sans cause apparente, varices gastriques et gastropathie de lhypertension portale et ulcres du collet des hernies hiatales, ulcre de Dieulafoy ; duodnum : ulcre, hmobilie et wirsungorragie (trs rares), fistule aorto-duodnale

Les ulcres gastro-duodnaux hmorragiquesEpidmiologie : pathologie frquente (nouveaux cas annuels: 1 3 franais sur 1000; 5 10 % des occidentaux)ge moyen de survenu: entre 55 et 65 ans ulcre duodnal plus frquent que lulcre gastriqueun ulcre se complique dhmorragie dans 20% des cas.la mortalit des HD ulcreuses se situe entre 3 et 15% (ge avanc des patients et comorbidits).Etiologie Helicobacter pylori (HP) et les AINS (principaux facteurs tiologiques). La prvalence de l'infection par HP chez les patients ayant une HDU est comprise entre 57 et 73 %.

LE DIEULAFOY

2 % des hmorragies hautes Hommes, gs > 60 ans Souvent abondante, avec parfois rectorragies

Saignement actif = 50 % des cas

Suintement diffus > micro pulsatile > en jet

LOCALISATIONS DIGESTIVES DIEULAFOYLee. GIE 2003 ; 58 : 236

ANOMALIES VASCULAIRES3 % des hmorragies hautes

angiodysplasiestlangiectasiesangiomes ectasies vasculaires antrales

Quelles sont les principales causes des hmorragies digestives basses?Dans le dtail, en fonction de lorgane et selon une incidence dcroissante : grle : diverticule de Meckel, diverticules du grle (trs rare), tumeurs (trs rares) et maladie de Rendu-Osler (trs rare)

clon, rectum et anus : hmorrodes, cancers rectocoliques, gros adnomes, ulcrations rectales thermomtriques, rectocolite hmorragique, diverticules du clon sigmode, colites ischmiques et angiodysplasies.

Quelle est la conduite tenir en urgence en cas d'hmorragie digestive ?

En dehors du cas des rectorragies de petite abondance, tout sujet ayant une hmorragie digestive, si minime soit elle, doit tre hospitalis.La mesure du pouls et celle de la pression artrielle doivent tre faites immdiatement et surveilles. La mise en place dune ou deux bonnes voies dabord doit tre faite en urgence, ds larrive.Une sonde naso-gastrique peut tre mise en place. On doit demander : NFS, groupe sanguin, rhsus, RAI, bilan prtransfusionnel, ionogramme sanguin, ure, cratinine, tude de lhmostase (temps de Quick, TCA), bilan hpatique.Oxygnothrapie voire une ventilation assiste aprs intubation

Quelle est la conduite tenir en urgence en cas d'hmorragie digestive ?La compensation de lhmorragie nest indique quen cas de retentissement hmodynamique culots globulaires si besoin prcds par des macromolcules; quantit et la dure de cette compensation sont fonction des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une frquence cardiaque infrieure 100 battements par minute, une pression artrielle suprieure 100 mm Hg, une diurse suprieure 30 ml/h et une hmoglobine suprieure 8 g/dl. La compensation est fonction de la persistance ou de larrt des signes dhmorragie et de lge du malade. Plus le malade est g, plus prcoce et lente (prudente) doit tre la compensation.

Quelle est la conduite tenir en urgence en cas d'hmorragie digestive ?CONDUITE PRATIQUE IMMDIATELhmorragie est active : Si lhmorragie est responsable dune instabilit circulatoire, le malade sera confi au chirurgien ou embolisation par voie radiologique. Lhmorragie est active mais son dbit est faible (tat circulatoire stable) : Traitement endoscopique. Lhmorragie sest arrte : ce qui est le cas de plus de 80% des HD hautes. Malade hospitalis en USI spcialise pour surveillance et explorations endoscopiques ou radiologiques.

Quelle est la conduite tenir en urgence en cas d'hmorragie digestive ?La dcision dune intervention chirurgicale est trs importante. Cette dcision doit viter deux risques : oprer un malade dont lhmorragie aurait pu cder spontanment ou aprs traitement mdical ; mais surtout ne pas oprer (ou oprer trop tard) un patient qui risque de mourir de son hmorragie. De manire gnrale, la dcision est fonction du dbit de sang transfus (la limite suprieure tolrable peut tre chiffre entre six et huit culots globulaire en 24 heures) et des facteurs de risque (ge, ).

Quels sont les examens habituellement faits en cas d'hmorragie digestive ?

Les examens sont orients par le diagnostic suspect, lintensit de lhmorragie Des explorations en urgence peuvent tre ncessaires pour prciser la lsion responsable de lhmorragie digestive. En cas dhmatmse ou de mlna, cest lendoscopie so-gastro-duodnale.En cas de rectorragie abondante, il faut faire une endoscopie haute en urgence et, si elle est normale, discuter lindication dun scanner, dune artriographie digestive, dune coloscopie. En cas de rectorragie peu abondante, une coloscopie peut tre faite dans les jours qui suivent aprs une prparation correcte.Certaines hmorragies digestives restent sans explications, mme aprs endoscopie et chirurgie.

Quels sont les principes du traitement tiologique d'une hmorragie digestive ?

Il existe des mesures spcifiques.1) Erosions gastriques aigus : inhibiteur de la pompe protons par voie orale ou intraveineuse selon le contexte et il faut surtout sefforcer de trouver et traiter la cause.


2) Ulcre gastro-duodnal : Endoscopie:Comment amliorer la qualit de l'examen : perfusion IV lente (15 30 min) d'rythromycine faible dose (3 mg/kg ou dose unique de 250 mg), anesthsie gnraleinjection hmostatique de srum sal adrnalin, clip, plasma dargon.Comment traiter : Sclrose endoscopique: injection hmostatique de srum sal adrnalin 1/10000. Une fois le saignement arrt : lectrocoagulation bipolaire ou mise en place d'un clip.Traitement mdicalIPP (Maintien du pH gastrique au del de 6 car la fibrinolyse est diminue)


2) Ulcre gastro-duodnal : Traitement chirurgicalUn traitement chirurgical dhmostase est finalement effectu dans 8 15% des cas. La chirurgie est indique en cas dhmorragie persistante ou rcidivante, particulirement en cas dulcre la face postrieure du bulbe qui peut souvrir dans lartre gastro-duodnale.

Quels sont les principes du traitement tiologique d'une hmorragie digestive ?2) Ulcre gastro-duodnal : Traitement chirurgicalEn cas dulcre gastrique, suture ou une rsection de lulcre associe une vagotomie ou une gastrectomie plus ou moins tendue.En cas dulcre duodnal, deux techniques sont utilisables: la premire consiste faire une gastrectomie ou une antrectomie avec vagotomie: la seconde comporte une suture de lulcre avec vagotomie tronculaire et pyloroplastie, ventuellement accompagne dune ligature de lartre gastroduodnale.


3) Hypertension portale : le traitement des varices sophagiennes est endoscopique (sclrothrapie ou ligature). On utilise aussi les agents vasoactifs par voie veineuse (sandostatine, glypressine) et le tamponnement par sonde hmostatique laisse en place au maximum 24 heures. La mise en place dun shunt porto-systmique par voie transjugulaire ou une intervention peuvent tre indiques, en cas dchec du traitement prcdent ou en cas de rcidive prcoce.

Sonde de tamponnement

Hmorragie du cirrhotiqueUne hmorragie digestive par rupture de VO sarrte spontanment dans 65% des cas. Mortalit du 1er pisode : 30 %Rcidive chez 25 40% des malades au cours des 7 premiers jours. Mortalit identique pour les rcidivesDeux facteurs prdictifs de mortalit : la gravit de la cirrhose et la rcidive hmorragique prcoce. 1/3 des dcs des cirrhotiquesLa survie moyenne aprs la rupture de VO est de 25 40% un an et de 0 20% 5 ans.

Hmorragie du cirrhotiqueObjectifs pratiques de la prise en chargeIls sont au nombre de 4:Compenser lhmorragie pour obtenir un taux dhmatocrite entre 25 et 30% et une pression artrielle moyenne > 80 mmHg (remplissage vasculaire prudent, lhypervolmie peut accrotre le risque de rcidive hmorragique par rupture de VO).Arrter lhmorragie avec un traitement spcifique.Prvenir la rcidive hmorragique.Prvenir et traiter les complications et facteurs favorisants associs: encphalopathie.infection bactrienne (mise en vidence chez 37 66% des malades): norfloxacine 400 mg 2 fois par jour pendant 5 7 jours . hpatite alcoolique.

Traitement endoscopiqueLigature lastique ou sclrose (polydocanol 1% , 2% / histoacryl)contrle du saignement initial quivalent: 85%complications sclrose+++: 30% ulcre oesophagien, stnose oesophagienne

Traitement endoscopique

Traitement vasoactif

Endoscopie

Gastropathie VO Varices gastriqueshypertensive

beta- Sclrose/Ligature Sclrose Colle

TIPS

HDH et HTPChirurgie Embolisation

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt= TIPSSaignement rfractaire au ttt maximal (10%)Saignement de varice gastrique Oprateur dpendant (perforation cardiaque,cave, portale, hmopritoine)Cessation immdiate du saignement 73-92%Morbi-mortalit de la procdure faibleEncphalopathie + + 22 - 50% Pas deffet sur la mortalit distance Affaissement des VO

Dure du jeune aprs lendoscopieLes lsions faible risque de rcidive hmorragique: Mallory Weiss, ulcre propre, sans vaisseau (le jour mme)

Vaisseau visible, saignement actif (3 jours)

Caillot?

ENDOSCOPIE HAUTE EN URGENCE Causes frquentes (80%): ulcre (30%) HTP (20%) rosions diverses (20%) sophagite (10%)Causes rares (10%): Mallory- Weiss Dieulafoy anomalies vasculaires fistules vasculo - digestives causes biliaires et pancratiques ...

Endoscopie sans diagnostic (10%)

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